FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA
Nama : Tn.C…………………………………………………………………………....
Jenis Kelamin : Laki-laki………………………………………………………………………..
Umur : 45……………………………………………………………………………….
Status Perkawinan : Kawin…………………………………………………………………………..
Pekerjaan : Kurir…………………………………………………………………………….
Agama : Kristen………………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : SMP…………………………………………………………………………….
Alamat : Banyumas……………………………………………………………………...
No. Register : 21211xxx……………………………………………………………………….
Tanggal MRS : 1 April 2020…………………………………………………………………….
Tanggal Pengkajian : 1 April 2020…………………………………………………………………….

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

A. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit : Pasien mengatakan demam
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan demam setelah pulang kerja pada hari selasa 31 maret 2020 dan
bertambah parah setelah keesokan harinya pasien merasakan sesak nafas disertai batuk dan
pilek pada pagi hari tanggal 1 April 2020 masuk ke IGD RSUD Banyumas dan dipindahkan ke
ruang rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.
C. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Pasien mengatakan pernah punya riwayat penyakit asma.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan tidak punya riwayat penyakit keluarga seperti jantung, DM, HIV dan
penyakit lainnya.

PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi Kesehatan-Manajemen Kesehatan
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
Gambaran kesehatan secara umum
1
dan saat ini
2 Alasan kunjungan dan harapan,
Gambaran terhadap sakit dan
3 penyebabnya dan penanganan yang
dilakukan
4 Kepatuhan terhadap pengobatan
Pencegahan/tindakan dalam menjaga
5
kesehatan
6 Penggunaan obat resep dan warung
7 Penggunaan produk atau zat didalam
 kehidupan sehari-hari dan frekuensi
(misal : rokok, alkohol)
Penggunaan alat keamanan
8 dirumah/sehari-hari, dan faktor resiko
timbulnya penyakit
9 Gambaran kesehatan keluarga
Gambaran kesehatan secara umum
10
dan saat ini

2. Pola Nutrisi-Metabolik
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Pola makan

2 Intake dan jenis makanan

3 Intake dan jenis cairan

4 Nafsu makan

5 Diet dan riwayat alergi makanan

6 Kesulitan menelan

7 Mual/ muntah

8 Fluktuasi berat badan

9 Pantangan

10 Suplemen/ vitamin

3. Pola Eliminasi
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Frekuensi BAK

2 Frekuensi BAB

3 Karakteristik BAK

4 Karakteristik BAB

5 Gangguan Eliminasi
 6 Penggunaan Alat Bantu

4. Pola Aktivitas-Latihan
1. Aktivitas
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Makan/ minum

2 Mandi/ kebersihan diri

3 Berpakaian

4 Eliminasi

5 Perpindahan

6 Menjaga kebersihan rumah

7 Belanja

8 Penyiapan makanan

9 Laundry

10 Transportasi
Keterangan: 0 = mandiri, 1 = membutuhkan bantuan alat, 2 = membutuhkan bantuan dari
orang lain, 3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat, 4 = ketergantungan total

5. Pola Istirahat-Tidur
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Lama tidur

2 Jam Tidur-Jam Bangun

3 Kualitas tidur

4 Kebiasaan sebelum tidur

5 Kesulitan tidur

6. Pola Perseptual-Kognitif
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Kemampuan Penglihatan

2 Kemampuan Pendengaran

3 Kemampuan Penciuman

4 Kemampuan Pengecapan

5 Kemampuan Taktil

6 Status mental

7 Daya Pikir

8 Fungsi intelektual

9 Status emosional

10 Kemampuan bahasa
Nyeri
P
Q
11
R
S
T
 12 Pembuatan keputusan
Cara memutuskan masalah:
a.
mudah/ sedang/ sulit
Kecenderungan untuk membuat
b.
keputusan: cepat/ lambat/ bimbang
Kesulitan dalam menentukan
c.
pilihan: ya/ tidak
13 Level pengetahuan
Dapat mendefinisikan apakah
a. masalah yang dihadapi saat ini?
Ya/ tidak
Dapat mengungkapkan program
b. terapeutik yang sedang dijalani?
Ya/ tidak

7. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri

No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

Fokus perhatian saat ini?
1
Program perawatan saat ini dapat
2 menyebabkan perubahan gaya
hidup? Ya/ tidak
Program perawatan saat ini dapat
3 menyebabkan perubahan pada
tubuh? Ya/ tidak
Saya melihat diri saya adalah:
4
positif/ netral/ kadang negatif
Masalah terkait dengan
5 penerimaan status kesehatan saat
ini?

8. Pola Peran-Hubungan
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Peran dalam keluarga

2 Sistem pendukung
Pengambilan keputusan dan
3 penyelesaian konflik dalam
keluarga
4 Kondisi Keuangan

5 Dampak dirawat di rumah sakit

 6 Interaksi Sosial

7 Aktivitas/ pekerjaan yang disukai

Aktivitas/ pekerjaan yang tidak
8
disukai

9. Pola Seksualitas-Reproduksi
No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Hubungan Seksual

2 Pengguaan Alat dan Pelindung

Pemenuhan Kebutuhan
3
Seksualitas

10. Pola Koping-Toleransi Stress

No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit
1 Cara mengatasi stres/ masalah?
Baik/ biasa saja/ buruk
2 Jalan yang ditempuh untuk
mengatasi stres/ masalah

11. Pola Nilai-Kepercayaan

No Keterangan Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Ketaatan beribadah
Meminta rohaniawan untuk dapat
2 menjenguk/ mendoakan/
mendukung kesembuhan
Program kesehatan yang harus
dijalani, mengganggu atau
3
bertentangan dengan praktik
spiritual dan agama
Terdapat pembatasan/ pantangan
4 dari agama terhadap program
perawatan
Keyakinan terhadap sehat/ sakit
5
6 Keyakinan terhadap penyembuhan

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum / Keadaan Umum :
B. Tanda-Tanda Vital
Suhu tubuh : ………………………….... Nadi : …………………………........
Tekanan darah : ………………………….... Respirasi : …………………………….......
Tinggi badan : .………………………….... Berat badan : …………………………….......

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis :
……………………………………………………………...........................................................
B. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang Medis
1. Laboratorium :
……………………………………………………………......................................................
2. Rontgen :
……………………………………………………………......................................................
3. ECG :
……………………………………………………………......................................................
4. USG :
……………………………………………………………......................................................
5. Lain – lain :
……………………………………………………………......................................................

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.

2.
3.
RENCANA KEPERAWATAN
No
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Diagnosa
TINDAKAN KEPERAWATAN
No
Hari/ Tgl/ Jam Implementasi Paraf
Diagnosa
EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari/ Tgl/ Jam
Evaluasi Paraf
Diagnosa
S :

O :

A :

P :

S :

O :

A :

P :

S :

O :

A :

P :