FIK UNIPDU Jombang

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

I. BIODATA
Keterangan jelas
II. KELUHAN UTAMA
 Keluhan alasan masuk Rumah Sakit dan
 Keluhan yang paling dirasakan saat dilakukan pengkajian
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Kaji :1)saat kejadian,2) sifat-sifat terjadinya, 3)lamanya, 4) gejalanya (dengan menggunakan
teknik PQRST, 5)faktor-faktor yang memperberat timbulnya gangguan, 6) faktor-faktor yang
memperringan gangguan 7) tindakan yang dilakukan, 8) hasil yang dicapai, 9) pelayanan
kesehatan
Keterangan :
P: Provocative /Palliative
 Apa penyebab keluhan
 Apa yang dapat membuatnya bertambah baik /ringan
 Apa yang membuatnya bertambah berat
Q : Quality / Quantity
 Bagaimana keluhan dirasakan, dilihat, didengar
 Sejauh mana sakit dirasakan
R : Region /Radiation
 Dimana letak sakitnya
 Dimana area penyebarannya
S : Severity Scale
 Apakah mempengaruhi aktifitas
 Seberapa jauh skala ringan sampai berat (1-10)
T : Timing
 Kapan mulai terjadi
 Berapa sering terjadi
 Apakah terjadinya mendadak atau perlahan-lahan

Hal : 1
IV. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU
Kaji penyakit 1)masa kanak-kanak, 2)penyakit yang terjadi secara berulang-ulang, 3)
Perawatan /Operasi yang pernah dijalani, 4) Riwayat alergi, 5) kebiasaan-kebiasaan (merokok,
minum kopi, alcohol, makan obat tidur)
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Kaji : 1) Orang tua, 2) Saudara kandung, 3)Anggota keluarga yang lain yang mempunyai resiko
kesehatan (kanker, hipertensi, DM, penyakit jantung, TBC, epilepsy dan lain-lain)
VI. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI :
Untuk pola aktifitas sehari-hari dikaji sebelum Masuk rumah sakit (sebelum sakit) dan setelah
sakit (saat MRS) adapun pola aktifitasnya sebagai berikut:
1. Pola tidur/Istirahat :
a. kaji lamanya tidur dan istirahat sehari (siang/malam)
b. Penggunaan obat tidur
c. Suasana lingkungan
d. Keluhan verbal
e. Apakah merasa nyaman saat tidur
f. Upaya-upaya yang dilakukan untuk mengatasi gangguan tidur

2. Pola Eliminasi :
a. Kebiasaan defekasi sehari ,
Berapa frekwensinya sehari, adakah kesulitan defekasi dan bagaimana konsistensinya
(warna dan bau ) dan upaya yang dilakukan untuk mengatasi defekasi
b. Kebiasaan miksi
Berapa miksi sehari, kualitas dan jumlahnya, konsentrasi, warna, dan bau, kesulitan miksi
upaya mengatasi kesulitan

3. Pola makan/minum (nutrisi dan metabolism) :

a. Pemenuhan nutrisi : waktu, jenis makanan dan cairan, jumlah
b. Minum berapa liter sehari
c. Kaji kesulitan makan/minum ada atau tidak
d. Kaji keadaan yang mengganggu nutrisi, termasuk adanya alergi, nausea, pantangan,
anoreksia, kelelahan, vomiting, nyeri kronis dan stomatitis.
e. Kaji status gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh
Postur tubuh (gemuk atau kurus ), keadaan rambut, perkembangan berat badan, BB,
TB,diit , pengetahuan tentang nutrisi.
4. Pola Kebersihan diri :
a. Kaji kebiasaan mandi, gosok gigi, keramas
b. berapakali sehari

Hal : 2
 c. kaji keadaan yang mengganggu kebersihan sendiri
d. kaji upaya yangh dilakukan untuk mengatasi gangguan

5. Pola Kegiatan/kebiasaan lain ,persepsi dan tata laksana hidup sehat

a. Kaji kebiasaan klien merokok, penggunaan tembakau, obat-obatan, alcohol, olahraga, gerak
badan berapa kali sehari
b. Kaji persepsi klien tentang sakitnya dan harapannya.
c. Pola aktivitas, latihan dan rekreasi
d. Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja, dll)

6. Pola Hubungan Peran ( Konsep Diri ) :

a. Body Image
 Kaji respon verbal dan non verbal yang negative disebabkan perubahan fungsi dan struktur
tubuh
 Apakah pasien mau melihat badannya atau tidak
 Apakah pasien menyentuh bagaian badannya atau tidak
 Apakah pasien mau menyembunyikan/overaxpousing bagaian badannya atau tidak
 Apakah ada perubahan dari kegiatan sosialnya
 Apakah ada perasaan yang negative seperti ketidakberdayaan atau merasa tidak punya
harapan
b. Self Esteem/harga diri
 Kaji bagaimana verbalisasi perasaan negative pada dirinya
 Apakah ada ekspresi rasa malu, bagaimana evaluasi diri bahwa dirinya tidak cakap
melakukan sesuatu
 Bagaimana pasien merealisasikan diri bahwa dirinya tidak cakap melakukan sesuatu
 Bagaimana klien merasionalisasi diri dan menolak feedback yang positif tentang
kelemahan dirinya
 Apakah pasien merasa canggung untuk mencoba hal-hal baru atau situasi baru
 Apakah terdapat riwayat seringnya ketidaksuksesan didalam hidupnya atau pekerjaannya
 Apakah pasien banyak bergantung pada orag/pendapat orang lain
 Bagaimana kontak mata pasien apakah jarang /sering , bagaimana perilaku tidak asertif dan
apakah terlalu banyak meminta perlindungan orang lain

c. Peran
 Tanyakan tentang tugas/peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/masyarakat
 Tanyakan tentang kemampuan dalam melakukan peran tersebut

Hal : 3
 d. Identitas diri
 Status dan posisi klien sebelum dirawat
 Kepuasan klien sebagai laki-laki atau perempuan
 Kepuasan klien terhadap statusnya ditempat kerja/sekolah/kelompok
e. Ideal diri
 Harapan terhadap tubuh, peran, status tugasnya
 Harapan pasien terhadap penyakitnya
 Harapan klien terhadap lingkungannya
7. Pola Seksual :
a. Kaji status pernikahan pasien
b. Kaji berapa jumlah anak pasien
c. Kaji bagaimana status reproduksi (menstruasi, kehamilan apakah klien menggunakan
kontrasepsi ataukah tidak dan bila menggunakan jenisnya apa
d. Mengkaji fungsi seksual, apakah ada masalah dengan hubungan seksualnya
8. Pola Penanggulangan Stress :
a. Kaji penyebab stress klien
b. Bagaimana mekanisme klien terhadap stressor
c. Bagaimana klien bisa beradaptasi terhadap sters (pertahanan diri sementara serta ppemecahan
masalah)
VII. DATA PSIKOSOSIAL
a. Tanyakan hubungan klien yang paling menonjol (takut, khawatir, kecemasan)
b. Kaji ekspresi emosi klien apakah sesuai dengan perasaannnya
c. Kaji masalah-masalah yang mengganggu stress psikologis yang berhubungan dengan lingkungan
(pendidikan, pekerjaan rumah, ekonomi, pelayanan kesehatan)
VIII. DATA SPIRITUAL
a. Nilai dan keyakinan tanyakan tentang :
 Pandangan dan keyakinan, norma atau budaya yang dianut
 Pandangan masyarakat terhadap keyakinan, norma dan budaya yang dianut
b. Kegiatan Ibadah
 Tanyakan tentang kegiatan ibadah yang dilakukan
IX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum :
 Observasi secara keseluruhan penampilan umum klien meliputi kondisi sakitnya kesesuaian
usia, gizi cara berpakaian /penampilannya
 Kesadaran :
1. Compos mentis : sadar penuh
2. Apatis :pasien tampak segan berhubungan dengan sekitarnya tampak acuh takacuh

Hal : 4
 3. Delirium:ketidaksadaran terhadap sekitarnya serta kacau motorik
4. Konfusi : pasien tampak bingung dan bengong, respon psikologi lambat pertanyaan yang
diajukan dijawab dengan tidak tepat dan sering jawaban mengacau.
5. Supor, somnolen/ letargi/hypersomnia : pasien dapat dibangunkan dengan rangsangan dan
dapat membuat respon motorik dan verbal yang layak, pasien akan tidur lagi bila
rangsangan dihentikan
6. Stupor / semikoma : keadaaan tidak sadar menyerupai koma tetapi respon terhadap
rangsangan nyeri masih ada. Reflek-reflek masih ditimbulkan
7. Koma : keadaan tidak sadar terendah, tidak ada respon terhadap rangsang nyeri, reflek
tendon, kornea, pupil, batuk menghilang, terdapat inkontinensia uri dan alvi.
 Pengukuran BB dan TB
B. Tanda-tanda vital :
1. Nadi :
 menghitung nadi sekurang-kurangnya selama 0-5 menit
 Perhatikan frekwensi, volume, kekuatan tekanan
2. Pernafasan
 Perhatikan : frekwensi, kecepatan, kedalaman, jenis pernafasan, hambatan pernafasan, alat
bantu nafas, ekspansi dada, nafas cuping hidung, nafas dada, nafas perut
3. Tekanan darah
 Perhatikan : lokasi pembuluh nadi/arteri dan ukuran manset (dewasa
/anank-anak)
 Alat : tensimeter dan stetoskop
4. Suhu tubuh
 Perhatikan tempat pengukuran, catat waktu pengukuran
C. Pemeriksaan kepala dan leher :
1. Kepala
 Rambut (warna , kualitas, distribusi dan alopesia)
 Kulit kepala (ketombe, seborrhea, benjolan dan lesi)
 Bentuk kepala (simetris, hematoma, ukuran)
2. Leher
 Kulit leher
 ROM
 Kelenjar lympe
 Trachea
 Kelenjar thyroid
 Vena jugularis
D. Mata :
Hal : 5
  Bulu mata (warna, distribusi, posisi, peradangan)
 Kelopak mata (warna, edema, lesi, posisi (ektropion dan endopuon)
 Bola mata (dalam cekung (dehidrasi), menonjol (hyperthyroid))
 Konjungtiva : peradangan, warna
 Sklera : warna, normal putih
 Cornea dan iris ( normal licin, transparan)
E. Hidung :
 Struktur luar (ukuran, bentuk, simetri, faring)
 Struktur dalam :
 Membrane mukosa : warna normal merah muda ( inflamasi :kemerahan,
alergi;keabuabuan)
 Septum : normal ditengah-tengah
F. Telinga :
 Tes Rinne : membandingkan hantaran udara dengan hantaran tulang
 Rinne + = HU>HT
 Rinne - =HU≤ HT
 Test weber : memerikasa hantaran tulang lateralisasi suara
Suara terdengar pada telinga negative = tuli konduktif
Suara terdengar pada telinga positif = tuli persepsif
G. Mulut :
1. Bibir (warna, simetris,kelembaban, lesi (ulser, fisura)
2. Mukosa : (warna, kelembaban, lesi)
3. Gigi :(carries, letak, warna, posisi, perdarahan, lesi)
4. Lidah (warna, posisi, ukuran, tekstur, fisura, palila, pergerakan)
5. Bau
6. Reflek (menelan, GAG)
7. Pharinx (mukosa membrane (warna, odema, ulserasi, eksudat), ovula, tonsil)
H. Integumen :
1. Warna(cyanosis/kebiruan, flushing/kemerahan,icterus/kuning, pallor/pucat)
2. Tekstur (halus,licin dan fleksibel)
3. Turgor (kaji tentang kemampuan kulit untuk kembali kekeadaan semula setelah
ditekan/dicubit)
4. Pigmentasi
5. Temperature
6. Lesi
7. Eksoriasi dan abrasi
I. Thorak/dada :

Hal : 6
 Kaji bentuk thorax (normal, barel chest, dll)
Payudara (bentuk, simetris, warna aerola, papilla)
Paru-paru
1. Inspeksi
 Bentuk : simetris, pengembangan (depan, belakang, sebelah kanan , kiri), penarikan
 Pergerakan : simetris, tertingggal
2. Palpasi
 Pergerakan apakah simetris atau tertinggal
 Fremitus raba antara depan, belakang apakah sama, lebih keras atau lunak
3. Perkusi
 Bagaimanakah suara ketok : sonor, redup, hipersonor
4. Auskultasi
 Bagaimanakah suara nafas : vesikuler, bronkovesikuler, bronchial
 Suara tambahan : suara gerak pleura, (kalau ada dimana), suara bisik (kabur (normal)
tidak (dimana), suara percakapan, egofoni, ronchi (basah, kering, halus, kasar ),
wheezing
Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi
 Iktus : tak tampak, tampak letaknya dimana, terbatas, melebar
 Pulsasi jantung : tak tampak, kalau tak tampak dimana
2. Palpasi
 Iktus : teraba atau tidak teraba
 Getaran (thrill), tidak ada, ada (letak)
3. Perkusi
 Tentukan batas kanan dan kiri
4. Auskultasi
 Suara 1 ; tunggal , mendua (split)
 Suara 2 : tunggal, mendua, normal, paradoksal, fixed
 Suara 3 : tidak ada, ada ( letaknya)
 Suara 4 : tidaka ada , ada (letaknya)
 Lain-lain seperti mur-mur, ejection clik, bisisng pericard dll
J. Abdomen :
1. Inspeksi
 Bentuk ; membuncit, datar, penonjolan setempat
 Apakah ada periltastik
 Apakah tampak pulsasi
 Umbilikus : masuk kedalam, menonjol, caput medusa
 Kulit : cikatrik,kolateral, atrofis
Hal : 7
  Hernia : umbilikalis, inguinal, skrotal
2. Palpasi
 Turgor : normal, jelek
 Nyeri : local , menyeluruh
 Apakah ada fluktuasi, undulasi
 Hepar : teraba, tidak; Tepi, tumpul /tidak; permukaan rata/benkol;nyeri
tekan/tidak,konsistensi, lunak/keras/kenyal
 Kandung empedu (teraba ,tidak)
 Lien(teraba/tidak)
 Ginjal (teraba/tidak)
3. Perkusi
 Timpani, redup,pekak
 Apakah ada shifting dullness
 Batas timpanik:redup, teraba, takteraba
4. Auskultasi
 Peristaltik usus ; normal,mengurang, menghilang, meningkat, suara metalik
 Bising aurta ada/tidak
K. Kelamin dan daerah sekitarnya :
 Penis ; normal, phimosis, carcinoma, jaringan parut, secret, priaprismus
 Testis-scrotum : normal, kriptorchismus, edema, hidrokel
 Genetalia wanita : vuvitis, bartholinitis, edema, veruca, abces, secret, codyloma

L. Muskuloskeletal :
 Tulang belakang : normal, kiposis, skoliosis, lordosis
 Ekstremitas : apakah ada deformitas, eritema Palmaris, aracnoidactili
 Sendi : apakah ada pembengkaan, nyeri gerak
 Jari-jari : tremor halus, tremor kasar, clubbing
 Edema ; pretibial, ankle, dorsum pedis, pitting odema, bilateral , unilateral
 Tanda-tanda infeksi

M. Neurologi :
 Reflek fisiologis
 Reflek patologis : babinski, kernik
 Nervus cranial
 Rangsangan meningeal
 GCS
X. PEMERIKSAAN PENUNJANG :**
 Laboratorium
 Foto/USG/EKG dll
Hal : 8