1. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Status Pernikahan :
Agama :
Alamat :
Pekerjaan :
Dx. Medis :
No RM :
2. KELUHAN UTAMA
3. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
D. Genogram
D. Pola Latihan-Aktivitas
Menggambarkan pola latihan,aktivitas,fungsi pernafasan dan sirkulasi.
Pentingnya latihan/gerak dalam keadaan sehat dan sakit,gerak tubuh dan
kesehatan berhubungan satu sama lain kemampuan klien dalam menata diri
Penilaian Aktifitas
INDEKS KATZ
NO Macam ADL SKORE
0 1 2 3 4
1 Makan
2 Kontinen ( BAB/BAK )
3 Berpindah
4 Mandi
5 Ke kamar kecil
6 Berpakaian
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dengan alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Semua dengan bantuan
Tahapan aktivitas diatas kemudian disebut dengan Indeks Katz secara beru-
rutan, sebagai berikut :
a. Indeks Katz A : mandiri untuk aktivitas 6
b. Indeks Katz B : mandiri untuk aktivitas 5
c. Indeks Katz C : mandiri, kecuali bathing dan 1 fungsi lain
d. Indeks Katz D : mandiri, kecuali bathing, dreesing dan fungsi lain
e. Indeks Katz E : mandiri, kecuali bathing, dreesing, toileting, dan 1
fungsi lain
f. Indeks Katz F : mandiri, kecuali bathing, dreesing, toileting, transfer-ring,
dan 1 fungsi 1 fungsi lain
g. Indeks Katz G : tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas
E. Pola Kognitif Perseptual
Menjelaskan Persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi sensori meliputi
pengkajian fungsi penglihatan,pendengaran,perasaan,pembau dan
kompensasinya terhadap tubuh. Sedangkan pola kognitif didalamnya
mengandung kemampuan daya ingat klien terhadap persitiwa yang telah
lama terjadi dan atau baru terjadi dan kemampuan orientasi klien terhadap
waktu,tempat, dan nama (orang,atau benda yang lain). Tingkat
pendidikan,persepsi nyeri dan penanganan nyeri.
Pengkajian Fungsi Kongnitif
NO ITEM PERTANYAAN BENAR SALAH
1 Jam berapa sekarang ?
Jawaban :
2 Tahun berapa sekarang ?
Jawaban :
3 Kapan bapak/ibu lahri ?
Jawaban :
4 Berapa umur bapak/ibu sekarang ?
Jawaban :
5 Di mana alamat bapak/ibu sekarang ?
Jawaban :
6 Berapa jumalah anggota keluarga yang tinggal
bersama bapak/ibu sekarang ?
Jawaban :
7 Berapa jumalah anggota keluarga yang tinggal
bersama bapak/ibu sekarang?
Jawaban :
8 Tahun berapa hari kemerdekaan indonesia ?
Jawaban :
9 Siapa nama Presiden RI sekarang?
Jawaban :
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1?
Jawaban :
JUMLAH BENAR
Keterangan :
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
F. Pola Istirahat-Tidur
Menggambarkan Pola Tidur,istirahat dan persepasi tentang energy.
Jumlah jam tidur pada siang dan malam, masalah selama tidur, insomnia atau
mimpi buruk, penggunaan obat, mengeluh letih.
I. Pola Reproduksi/Seksual
Menggambarkan kepuasan atau masalah yang actual atau dirasakan dengan
seksualitas. Dampak sakit terhadap seksualitas, riwayat haid,pemeriksaan
mamae sendiri, riwayat penyakit hub sex,pemeriksaan genital
5. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda – Tanda Vital
NO TANGGAL TANDA – TANDA VITAL
TD NADI RR SUHU
1
2
3