ASUHAN KEPERAWATAN

PADA LANSIA
Pengertian asuhan keperawatan lansia
Kegiatan memberikan bantuan, bimbingan,
pengawasan, perlindungan dan pertolongan
kepada lanjut usia secara individu maupun
kelompok, seperti di rumah/ lingkungan
keluarga, panti wreda maupun Puskesmas
yang diberikan oleh perawat
TUJUAN UMUM

Agar lansia dapat melakukan kegiatan sehari-

hari mandiri dengan :
 Peningkatan kesehatan
 Pencegahan penyakit
 Pemeliharaan kesehatan
hidup tenang dan produktif akhir hidupnya.
TUJUAN KHUSUS

1. Mempertahankan kesehatan serta kemampuan

lanjut usia dengan jalan perawatan dan
pencegahan
2. Membantu mempertahankan serta
membesarkan daya hidup klien lanjut usia
3. Menolong dan merawat klien lanjut usia dgn
penyakit / gangguan tertentu (kronis maupun
akut)
4. Meningkatkan kemampuan perawat dalam
melakukan proses keperawatan
lanjutan

5. Melakukan kegiatan sehari-hari secara

mandiri dengan upaya promotif, preventif
dan rehabilitatif
6. Membantu lansia menghadapi kematian
dengan damai dan dalam lingkungan yang
nyaman
 FOKUS ASUHAN KEPERAWATAN

1. Peningkatan kesehatan ( health promotion )

2. Pencegahan penyakit ( preventif )
3. Mengoptimalkan fungsi mental
4. Mengatasi gangguan kesehatan yang
umum
DEFINISI PENGKAJIAN
KEPERAWATAN LANSIA
 Tahapan Proses Keperawatan

Pengkajian
Suatu tindakan untuk memperoleh data dengan
maksud menegaskan situasi penyakit, diagnosis
masalah, penetapan kekuatan dan kebutuhan promosi
kesehatan lansia. Data yang dikumpulkan mencakup
data subyektif dan data obyektif meliputi data bio, psiko,
sosial, dan spiritual, data yang berhubungan dengan
masalah lansia serta data tentang faktor-faktor yang
mempengaruhi atau yang berhubungan dengan
masalah kesehatan lansia seperti data tentang keluarga
dan lingkungan yang ada.
Aspek yang dikaji

 Fisik :
 Psikologis
 Sosial ekonomi
 Spiritual

Pengumpulan data : wawancara,observasi,

pemeriksaan fisik (Comprehensive
Geriatricb Assessment/CGA)
ASPEK PENGKAJIAN :
 1. Fisik :

Wawancara
 Pandangan Lansia tentang
kesehatannya
 Kegiatan yang mampu dilakukan
Lansia
 Kebiasaan Lansia merawat diri sendiri
 Kekuatan fisik Lansia: otot, sendi,

penglihatan dan pendengaran

 Kebiasaan makan, minum,
istirahat/tidur, BAK/BAB
¨Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan dengan

cara inspeksi, palpasi, perkusi
dan auskultasi untuk mengetahui
perubahan system tubuh
Pendekatan yang digunakan dalam
pemeriksaan fisik yaitu :
* Head to toe
* Sistem tubuh
Psikologis

•Apakah mengenal masalah-masalah utamanya

•Bagaimana sikapnya terhadap proses penuaan
•Apakah dirinya merasa dibutuhkan atau tidak

• Apakah optimis dalam memandang suatu

kehidupan
•Bagaimana mengatasi stress yang dialami
•Apakah mudah dalam menyesuaikan diri
Psikologis, lanjutan

• Apakah Lansia sering mengalami kegagalan

• Apakah harapan pada saat ini dan akan datang
• Perlu dikaji juga mengenai fungsi kognitif :
daya ingat, proses pikir, alam perasaan,
orientasi dan kemampuan dalam penyelesaian
masalah
Memori

 Pengkajian memori klien meliputi

kemampuan menyebut nama, benda-benda,
percakapan dan kejadian yang baru terjadi
 Memori jangka panjang lebih mudah
bertahan
 Memori jangka panjang lebih mudah
dilupakan
 Tools yang digunakan adalah IMCT
(Information Memory Concentration test)
Kognitif
 Pada lansia biasanya terjadi penurunan
kemampuan kognitif
 Kemampuan kognitif dikategorikan :
 Keterampilan intelektual
 Kemampuan psikomotor
 Kemampuan kognitif diperiksa :
 Menggunakan SPMSQ (Short Portable
Mental Status Quisioner untuk mendeteksi
adanya tingkat kerusakan intelektual
Status Afektif
 Diperiksa tingkat depresi, menggunakan tool
Beck depression inventori untuk mengukur
tanda dan gejala depresi

Proprioreception
 Kaji kemampuan keseimbangan dan stabilisasi
postur
 Kekuatan otot
 Refleks
 Cara jalan
3. Sosial Ekonomi
 Darimana sumber keuangan Lansia
 Apakah kesibukan Lansia dalam mengisi waktu
luang
 Dengan siapa dia tinggal
 Kegiatan organisasi apa yang diikuti Lansia
 Bagaimana pandangan Lansia terhadap
lingkungannya
 Berapa sering Lansia berhubungan dengan orang
lain diluar rumah
 Siapa saja yang biasa mengunjungi
 Seberapa besar ketergantungannya
 Apakah dapat menyalurkan hoby atau keinginanya
dengan fasilitas yang ada
4. Spiritual
 Apakah secara teratur melakukan ibadah
sesuai dengan keyakinan agamanya
 Apakah secara teratur mengikuti atau
terlibat aktif dalam kegiatan keagaman,
misalnya pengajian dan penyantunan anak
yatim atau fakir miskin
 Bagaimana cara Lansia menyelesaikan
masalah, apakah dengan berdoa
 Apakah Lansia terlihat sabar dan tawakal
PENGKAJIAN DASAR
1. Temperatur
 Mungkin rendah 35 0C (hipotermy)
 Lebih teliti diperiksa di sublingual
2. Pulse (denyut nadi)
 Kecepatan irama,frekuensi
 Apikal, radial, pedal
3. Respirasi (pernafasan)
 Kecepatan, irama dan kedalaman
 Tidak teraturnya pernafasan
4. Tekanan darah,periksa saat berbaring,
duduk dan berdiri  hipotensi akibat
posisi tubuh
5. Berat Badan (perlahan hilang)
 Pengkajian Sistem Tubuh

§ Sistem Neurologis
Keluhan Umum :
 Keluhan nyeri kepala, pusing, rasa berputar
 Penurunan keseimbangan

Pengkajian Tingkat kesadaran

 GCS
 Orientasi waktu,tempat dan orang
Fungsi sensoris motoris
 Penurunan fungsi penglihatan : Presbiopi
 Penurunan fungsi pendengaran : Presbiscusis
 Penurunan kemampuan bicara : Aphasia
 Penurunan kemampuan motorik : Kelemahan
fisik (KATZ Indeks)
 Sistem Sensory
1.Kesimetrisan raut wajah
2.Tingkat kesadaran adanya
perubahan dari otak
3.Mata : pergerakan, kejelasan
melihat,adanya katarak
4.Pupil : kesamaan, dilatasi
 Tidak semua orang menjadi snile
 Kebanyakan mempunyai daya
ingatan menurun atau melemah
5. Ketajaman penglihatan menurun karena menua :
 Jangan di test didepan jendela
 Pergunakan tangan atau gambar
 Cek kondisi kacamata

6. Sensory deprivation (gangguan sensorik)

7. Ketajaman pendengaran :
 Apakah menggunakan alat bantu dengar :
tinutis
 Serumen telinga bagian luar, jangan
dibersihkan
8. Adanya rasa sakit/nyeri
 Sistem Kardiovaskuler

1. Sirkulasi periper, warna dan kehangatan

2. Auskultasi denyut nadi apical (denyut
jantung)
3. Periksa adanya pembengkakan vena
jugularis
4. Pusing
5. Sakit/ nyeri
6. Edema
§ Sistem Gastrointestinal

1. Status gizi
2. Pemasukan diet
3. Anoreksia, tidak dicerna, mual dan
muntah
4. Mengunyah dan menelan
5. Keadaan gigi, rahang dan rongga mulut
6. Auskultasi bising usus
7. Palpasi apakah perut kembung ada
pelebaran kolon
8. Apakah ada konstipasi (sembelit), diare
dan inkontenensia alvi
§ Sistem Genitourinarius

1. Warna dan bau urine

2. Distensi kandung kemih, inkontenensia
(tidak dapat menahan untuk buang air kecil)
3. Frekuensi, tekanan atau desakan
4. Pemasukan dan pengeluaran cairan
5. Disuria
6. Seksualitas :
Kurang minat untuk melaksanakan
hubungan seks
Adanya kecacatan sosial yang mengarah
ke aktivitas seksual
Sistem Endokrin
 Kaji intoleransi terhadap panas dan dingin
 Kaji adanya goiter
(pembengkakan pada leher oleh
karena pembesaran kelenjar tiroid
akibat kelainan glandula
tiroid/gondok)
 Pigmentasi kulit atau tekstur
 Kaji tanda adanya polifagia, polidipsi,
poliuri
 Sistem Kulit
1. Kulit
 Temperatur, tingkat kelembaban
 Keutuhan luka, luka terbuka, robekan
 Turgor (kekenyalan kulit)
 Perubahan pigmen
2. Adanya jaringan parut (bekas luka)
3. Keadaan kuku
4. Keadaan rambut
5. Adanya gangguan-gangguan umum
§ Sistem Muskuloskeletal

1. Kontraktur
 Atrofi otot
 Mengecilkan tendo
 Ketidakadekuatannya gerakan sendi

2. Tingkat mobilisasi
 Ambulasi dengan atau tanpa bantuan/peralatan
 Keterbatasan gerak
 Kekuatan otot
 Kemampuan melangkah atau berjalan

3. Gerakan sendi
4. Paralisis
5. Kifosis
Psikososial
1. Menunjukan tanda-tanda meningkatnya
ketergantungan
2. Fokus-fokus pada diri bertambah
3. Memperlihatkan semakin sempitnya perhatian
4. Membutuhkan bukti nyata akan rasa kasih sayang
yang berlebihan
 Pengkajian Fungsional Klien
1. KATZ Indeks :
Termasuk/katagori yang manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang
lain.
F. Mandiri, kecuali mandi berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan
aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan
suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia
anggap mampu.
 2. Modifikasi dari Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
NO KRITERIA DGN BANTUAN MANDIRI KETERANGAN

1. Makan 5 10 Frekuensi , Jumlah

& Jenis:
2. Minum 5 10 Frekuensi, Jumlah,
Jenis :
3. Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15
tempat tidur, sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi :
menyisir rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet (menyeka 5 10
tubuh, menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi :
7. Jalan di permukaan datar 0 5
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi & Warna :
12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi & Jenis :
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu 5 10 Jenis :
luang Frekuensi :
 Lanjutan Barthel Indeks
 Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan
sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
 Pengkajian Kognitif
1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban . Catat jumlah
kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.

BENAR SALAH NO PERTANYAAN

01 Tanggal berapa hari ini ?

02 Hari apa sekarang ini ?

03 Apa nama tempat ini ?

04 Dimana alamat Anda ?

05 Berapa umur Anda ?

06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)

07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

09 Siapa nama ibu Anda ?

10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka

baru, semua secara menurun.

Score total :
 Lanjutan SPMSQ

Interpretasi hasil :
 Salah 0 –3 : Fungsi intelektual utuh.

 Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan

 Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual

sedang
 Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
 2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan
menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

 Meliputi : Orientasi, Registrasi, Perhatian, Kalkulasi, Mengingat kembali, & Bahasa

NO ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKS KLIEN
1A Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun

Musim

Tanggal

Hari

Bulan

1B Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?

Negara Indonesia

Propinsi Jawa Barat

Kota ……

PSTW ……

Wisma …….
 Lanjutan MMSE (1)

NO ASPEK NILA NILAI KRITERIA

KOGNITIF I KLIEN
MAKS
2. Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1
detik untuk mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan )
Obyek..……

Obyek …….

Obyek …….

3. Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100

Kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat.
93

86

79

72

65
 Lanjutan MMSE (2)
NO ASPEK NILA NILAI KRITERIA
KOGNITIF I KLIEN
MAKS
4 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada No 2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point
untuk masing-masing obyek.
5 Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien.
(misal jam tangan)

 (misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata berikut :

“tak ada jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar,
nilai satu point.
Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi.

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut

yang terdiri dari 3 langkah :
“Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan
taruh di lantai”.
Ambil kertas di tangan Anda

Lipat dua

Taruh di lantai
 Lanjutan MMSE (3)

5 Bahasa Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
“Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan menyalin
gambar.
Tulis satu kalimat

Menyalin gambar

Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
 Pengkajian Keseimbangan

 Dinilai 2 komponen yaitu : perubahan posisi dan

gaya berjalan
1 Perubahan poisisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di
bawah ini:
 Bangun dr tempat duduk ( dimasukan dlm analisis)
Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali
gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke
atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan
kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri
pertama kali.
 Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis)
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah
kursi
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan
 Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa
mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-
hati)
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya

 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi
klien disuruh menutup mata

 Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk
dukungan kaki: Keluhan vertigo, pusing atau
keadaan tidak stabil
 Pengkajian Keseimbangan (2)

 Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan
bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada
ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang
sesuatu untuk dukungan.

 Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil
objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai,
memegang sesuatu objek untuk bisa berdiri lagi,
dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk
bangun.
 Pengkajian Keseimbangan (3)

2. Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi
dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukan
salah satu dari kondisi di bawah ini :
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang
ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk
dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat
melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten
( Menggeser atau menyeret kaki), mengangakt kaki
terlalu tinggi (> 5 cm)
 Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik diobservasi
dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak
konsisten, memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai

 Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari

samping klien)
Langkah kaki tidak simetris, terutama pada
bagian yang sakit.
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih
baik diobservasi dari samping kiri klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang
dari sisi ke sisi.

 Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan
sempoyongan, bergoyang, memegang objek
untuk dukungan.
Interpretasi Hasil Pengkajian Keseimbangan

Jumlahkan semua nilai yang diperoleh

klien, kemudian interpretasikan sebagai
berikut :
 0-5 resiko jatuh rendah

 6-10 Resiko jatuh sedang

 11-15 Resiko jatuh tinggi

Konsep Diagnosis Keperawatan
Gerontik
 adalahkeputusan klinis yang
berfokus pada respon lansia
terhadap kondisi kesehatan atau
kerentanan tubuhnya baik lansia
sebagai individu, lansia di keluarga
maupun lansia dalam kelompoknya
 KATAGORI DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
 Diagnosis keperawatan actual
 Diagnosis keperawatan risiko atau
risiko tinggi
 Diagnosis keperawatan promosi
kesehatan
 Diagnosis keperawatan sindrom
 Rumusan diagnosis
keperawatan
1. Katagori aktual,
contoh : a) Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan tubuh, b)
gangguan pola nafas,
c) gangguan pola tidur

2. Katagori risiko,
contoh : a) Risiko kekurangan volume
cairan b) Risiko terjadinya infeksi c) Risiko
intoleran aktifitas
 Cont..
3. Promosi kesehatan,
contoh : a) Kesiapan meningkatkan
nutrisi b) Kesiapan meningkatkan
komunikasi c) Kesiapan
meningkatkan pembuatan keputusan
4. Sindrom
Contoh : a) Sindrom kelelahan
lansia b) Sindrom tidak berguna
 Perencanaan Keperawatan
Gerontik
 Perencanaan keperawatan gerontik adalah
suatu proses penyusunan berbagai
intervensi keperawatan yang berguna
untuk untuk mencegah, menurunkan atau
mengurangi masalah-masalah lansia.

 Prioritas Masalah Keperawatan :

berdasarkan tingkat kegawatan
(mengancam jiwa), berdasarkan
kebutuhan Maslow
 Tugas individu
Buat laporan asuhan keperawatan
pada lansia dengan dengan 1 kasus
fiktif  Tulis secara lengkap hasil dari
pengkajian, rumusan diagnose dan
perencanaan keperawatannya
 SELESAI
ALHAMDULILLAH