ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA

Dr. SITI NUR KHOLIFAH, SKM, M. Kep.Sp.Kom

Asuhan keperawatan

Proses Keperawatan
 Pengkajian

TAHAPAN Diagnosa Keperawatan

PROSES
KEPERAWATAN
Perencanaan

Pelaksanaan
Evaluasi
TUJUAN ASUHAN
KEPERAWATAN LANJUT USIA
A. Agar lanjut usia dapat melakukan kegiatan
sehari-hari secara mandiri.
B. Mempertahankan kesehatan serta
kemampuan lansia melalui perawatan
dengan pencegahan:
- Membantu mempertahankan serta
membesarkan daya hidup / semangat
hidup lansia.
- Menolong dan merawat klien yang
menderita sakit.
- Menstimulasi petugas kesehatan agar
dapat mengenal dan menegakkan
diagnosa secara dini.
- Mempertahankan kebebasan yang
maksimal tanpa perlu pertolongan pada
lansia.
 4 ciri yang dapat dikategorikan sebagai
Klien Geriatri & Psikogeriatri

1. Keterbatasan fungsi tubuh yang berhubungan

dengan makin meningkatnya usia.
2. Adanya akumulasi dari penyakit-penyakit
degeneratif
3. Lanjut usia secara psikososial yang dinyatakan
krisis bila : a) Ketergantungan pada orang lain
b) Mengisolasi diri atau menarik diri dari
kegiatan ke masyarakatan karena masa
pensiun, setelah sakit cukup berat dan lama,
setelah kematian pasangan hidup dan lain-lain.
4. Hal-hal yang dapat menimbulkan gangguan
keseimbangan (homeostasis) sehingga
membawa lansia kearah kerusakan /
kemerosotan yang progresif terutama aspek
psikologis yang mendadak, misalnya bingung,
panik, depresif, apatis dsb.
 bersumber dari munculnya stressor
psikososial yang paling berat, misalnya
kematian pasangan hidup, kematian sanak
keluarga dekat, terpaksa berurusan dengan
penegak hukum, atau trauma psikis.
 FOKUS ASUHAN KEPERAWATAN
LANJUT USIA
1. Peningkatan kesehatan (health
promotion)
2. Pencegahan penyakit (preventif)
3. Mengoptimalkan fungsi mental.
4. Mengatasi gangguan kesehatan yang
umum.
Pendekatan proses pengumpulan data:
1. Pendekatan fisik
Perawatan fisik secara umum bagi klien
lanjut usia ada 2 bagian yaitu :
- Klien lanjut usia yang masih aktif, yang
masih mampu bergerak tanpa bantuan
orang lain.
- Klien lanjut usia yang pasif atau tidak
dapat bangun yang mengalami
kelumpuhan atau sakit.
2. Pendekatan psikis
Perawatan mempunyai peranan yang
penting untuk mengadakan
pendekatan edukatif pada klien lanjut
usia, perawat dapat berperan sebagai
supporter, interpreter terhadap segala
sesuatu yang asing, sebagai
penampung rahasia pribadi dan
sebagai sahabat yang akrab.
3. Pendekatan sosial
Mengadakan diskusi, tukar pikiran, dan
bercerita merupakan upaya perawatan
dalam pendekatan sosial. Memberi
kesempatan berkumpul bersama dengan
sesama klien lanjut usia untuk
menciptakan sosialisasi mereka.
4. Pendekatan spiritual
Perawat harus bisa memberikan
ketenangan dan kepuasan batin dalam
hubungannya dengan tuhan atau agama
yang dianutnya, terutama jika klien dalam
keadaan sakit atau mendekati kematian.
 Pengkajian

 Faktor yang mempengaruhi pengkajian pada

lansia :
a. Interelasi antara aspek fisik dan psikososial :
terjadi penurunan kemampuan mekanisme thd
stres, masalah psikis meningkat dan terjadi
perubahan fisik
b. Adanya penyakit dan ketidakmampuan status
fungsional
c. Kurangnya standart untuk norma kesehatan
cont

Hal-hal yang perlu diperhatikan saat

pengkajian:
 Ruang yang adekuat
 Kebisingan minimal
 Suhu cukup hangat
 Hindari cahaya langsung
 Posisi duduk yang nyaman
 Dekat dengan kamar mandi
 Privasi yang mutlak
 Bersikap sabar, relaks, tidak tergesa-gesa
 Beri kesempatan pada lansia untuk berpikir
 Waspada tanda-tanda keletihan
 PENGKAJIAN
1.FISIK
► Wawancara: kebiasaan, kegiatan,
perubahan fungsi tubuh, masalah seksual
► Pemeriksan fisik  perubahan fisiologis
2. PSIKOLOGIS
 Mengenal masalah
 Sikap terhadap penuaan
 Perasaan dibutuhkan
 Cara mengatasi stres
 Penyesuaian diri
 Harapan
 Fungsi kognitif, daya ingat dst
 5. PERUBAHAN PSIKOSOSIAL
 Adanya post power syndrome
 Isolasi sikap, tjd krn nilai pribadi/budaya yang
menentang dan menolak lansia
 Isolasi penampilan: penampilan yg tdk dpt
diterima/faktor lain yang termsk menampilkan diri
sendiri pada org lain. Faktor lain yang berpengaruh
adalah citra tubuh, hygiene, tanda penyakit yang
terlihat dan kehilangan fungsi
 Isolasi perilaku : o/k perilaku yang tdk dpt diterima pdb
semua klp usia, menyebabkan sesorg menarik diri
 Isolasi geografis: tjd krn jauh dari keluarga
Komponen Pengkajian Psikososial
 Kemampuan mental atau kognitif
 Dukungan sosial
 Fungsi afektif dan status emosi
 Perubahan peran
 Mekanisme koping yang biasa digunakan
 Pola keluarga dan struktur
 Sumber yang digunakan di lingkungan atau
perkumpulan
Perubahan Aspek Psikososial
 penurunan fungsi kognitif dan psikomotor
 lansia juga mengalami perubahan aspek
psikososial yang berkaitan dengan keadaan
kepribadian lansia:
5 tipe kepribadian lansia
1. Tipe Kepribadian Konstruktif
(Construction personalitiy),
biasanya tipe ini tidak banyak
mengalami gejolak, tenang dan
mantap sampai sangat tua.
2. Tipe Kepribadian Mandiri
(Independent personality), pada
tipe ini ada kecenderungan
mengalami post power sindrome,
apalagi jika pada masa lansia tidak
diisi dengan kegiatan yang dapat
memberikan otonomi pada dirinya.
3. Tipe Kepribadian Tergantung (Dependent
personalitiy), dipengaruhi kehidupan
keluarga:
♥ apabila kehidupan keluarga selalu harmonis
maka pada masa lansia tidak bergejolak,
tetapi jika pasangan hidup meninggal maka
pasangan yang ditinggalkan akan menjadi
merana, apalagi jika tidak segera bangkit dari
kedukaannya.
4. Tipe Kepribadian Bermusuhan (Hostility
personality), pada tipe ini setelah memasuki
lansia tetap merasa tidak puas dengan
kehidupannya, banyak keinginan yang
kadang-kadang tidak diperhitungkan secara
seksama sehingga menyebabkan kondisi
ekonominya menjadi morat-marit.
5. Tipe Kepribadian Kritik Diri (Self Hate
personality), pada lansia tipe ini umumnya
terlihat sengsara, karena perilakunya sendiri
sulit dibantu orang lain atau cenderung
membuat susah dirinya.
Faktor yang berpengaruh
terhadap kesehatan jiwa lansia

1. Penurunan Kondisi Fisik

 adanya kondisi fisik yang bersifat patologis
berganda (multiple pathology)
 mengalami penurunan secara berlipat
ganda
Penurunan Fungsi dan Potensi Seksual

 Penurunan fungsi dan potensi seksual pada

lanjut usia sering kali berhubungan dengan
berbagai gangguan fisik
 Faktor psikologis yang menyertai, yaitu:
 Rasa tabu atau malu bila mempertahankan
kehidupan seksual pada lansia
 Sikap keluarga dan masyarakat yang kurang
menunjang serta diperkuat oleh tradisi dan
budaya.
 Kelelahan atau kebosanan karena kurang
variasi dalam kehidupannya.
 Pasangan hidup telah meninggal.
 Disfungsi seksual karena perubahan hormonal
atau masalah kesehatan jiwa lainnya misalnya
cemas, depresi, pikun dsb.
3. Sosial ekonomi

 Sumber keuangan
 Kesibukan
 Organisasi
 Hubungan dengan orang lain
 Yang mengunjungi
 hoby
Perubahan yang Berkaitan
Dengan Pekerjaan

 Pensiun sering diartikan sebagai kehilangan

penghasilan, kedudukan, jabatan, peran,
kegiatan, status dan harga diri.
 Reaksi setelah orang memasuki masa
pensiun lebih tergantung dari model
kepribadiannya.
Perubahan Dalam Peran Sosial
di Masyarakat

 Akibat berkurangnya fungsi indera

pendengaran, penglihatan, gerak fisik dan
sebagainya maka muncul gangguan
fungsional atau bahkan kecacatan pada
lansia.
4. Spiritual
 Ibadah
 Keterlibatan kegiatan agama
 Cara menyelesaikan masalah
 kesabaran
PENGKAJIAN
KHUSUS
1. Pengkajian Status Fungsional

INDEX KATZ

Menilai 6 fungsi : Mandi, berpakaian, toileting,

berpindah, kontinen dan makan
 INDEX KATZ

SKOR KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, minum, berpindah, ke kamar kecil, berpakaian
dan mandi
B Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
D Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian dan
satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan dan satu fungsi tambahan
G Kemandirian dalam aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
lain sebagai C, D, E atau F
cont

Aktivitas Hidup Sehari-Hari (ADL)

INDEX KATZ
Indeks Bartel
 PENILAIAN
 Nilai 130 : Mandiri
 Nilai 60 – 125 : Ketergantungan
sebagian
 Nilai 60 : Ketergantungan
total
 2. Perubahan Kognitif
 Dimensia : Alzheimer, multi infark
 Delirium : Sindrom otak menyerupai dimensia
irreversible, disertai perubahan perhatian dan
kesadaran
 Penyalahgunaan zat : alkohol
3. PENGKAJIAN STATUS KOGNITIF

• SPMSQ (Short Portable Mental Status

Questionaire)
• MMSE (Mini mental State Exam ) : menguji
aspek kognitif dari fungsi mental,
orientasi, registrasi, perhatian dan
kalkulasi, mengingat kembali dan bahasa
• Depresi Beck : Berisi gejala sikap yang
berhubungan dengan depresi. Setiap
pertanyaan direntang dengan
menggunakan skala 4 poin untuk
menandakan intensitas gejala
 SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESIONAIRE
(SPMSQ)

Penilaian untuk mengetahui fungsi intelektual lansia

 Keterangan
1. Kesalahan 0-2 Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3-4 kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5-7 kerusakan inteletual sedang
4. Kesalahan 8-10 kerusakan intelektual berat

Bisa dimaklumi bila lebih dari 1 kesalahan

apabila lansia hanya berpendidikan SD
 MINI MENTAL STATE EXAMINATION
(MMSE)

Menguji Aspek-Kognitif dari Fungsi Mental

 Nilai Pasien Pertanyaan
Maksimum

ORIENTASI
5 Tahun, musim, tgl, hari, bulan, apa sekarang? Dimana kita (negara bagian, wilayah,
kota ) di RS mana ? ruang apa

REGISTRASI
3 Nama 3 obyek ( 1 detik untuk mengatakan msg2) tanyakan pada lansia ke 3 obyek
setelah anda katakan. Beri i point untuk jawaban benar, Ulangi sampai lansia
mempelajari ke 3 nya dan jumlahkan skor yang telah dicapai

PERHATIAN DAN KALKULASI

5 Sei 7 s ( 1 ponit tiap jawaban benar, berhenti setelah 5 jawaban, berganti eje kata dari
belakang ) (7 kata dipilih eja dari belakang)

MENGINGAT
3 Minta untuk mengulangi ke 3 obyek di atas, beri 1 point untuk tiap kebenaran

BAHASA
9 Nama pensil dan melihat (2 point)

30
 4. PENGKAJIAN SOSIAL

A= Adaptation
P= Partnership KELUARGA

G= Growth
A= Affection
R= Resolve

Nilai < 3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi

Nilai 4-6 : disfungsi keluarga sedang
Nilai 7-10: tidak ada disfungsi
No Uraian Fungsi Skore

1 Saya puas bahwa saya dapat ADAPTATION

kembali pada keluarga (teman-
teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu
menyusahkan saya.

2 Saya puas dengan cara

keluarga (teman-teman) saya PARTNERSHIP
membicarakan sesuatu dengan
saya & mengungkap- kan
masalah dengan saya

3 Saya puas dengan cara keluarga

(teman-teman) saya menerima GROWTH
& mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas /

arah baru
No Uraian Fungsi Skore
4 Saya puas dengan cara AFFECTION
keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek &
berespons terhadap emosi-
emosi saya seperti marah,
sedih / mencintai.

5 Saya puas dengan cara

RESOLVE
teman-teman saya &
saya menyediakan waktu
bersama-sama.

6 PENILAIAN : TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang
di Jawab :
Selalu : Skore 2
Kadang-kadang : Skore 1
Hampir Tidak Pernah : Skore
0
 5. Pengkajian Keseimbangan pada
Lansia
 Beri nilai 0 (nol) jika tidak menunjukkan
kondisi dibawah ini atau beri nilai 1 (satu) jika
klien menunjukkan salah satu kondisi
dibawah ini.
 1. Perubahan posisi atau
gerakan keseimbangan
• Bangun dari kursi
• Duduk ke kursi
• Menahan dorongan
• Mata tertutup
• Perputaran leher
• Gerakan menggapai sesuatu
• Membungkuk
 2. Komponen gaya berjalan atau
gerakan
• Minta klien untuk berjalan ke tempat yang
ditentukan
• Ketinggian langkah kaki
• Kontinuitas langkah kaki
• Kesimetrisan langkah
• Penyimpangan jalur pada saat berjalan
• Berbalik
 Intervensi Hasil :

• 0–5 : resiko jatuh rendah

• 6 – 10 : resiko jatuh sedang
• 11 – 15 : resiko jatuh tinggi
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
PADA INDIVIDU
1. Fisik /biologis
 Gangguan mobilitas fisik b/d nyeri &
ketdknyamanan, kerusakan muskuloskeletal
 Kurang perawatan diri b/d penurunan kekuatan
sekunder, kerusakan muskuloskeletal
 Risiko cidera fisik b/d penurunan fungsi tubuh
 Gangguan persepsi sensori b/d adanya
hambatan penerimaan atau pengiriman
stimulus
2. Psikososial

Isolasi sosial b/d perasaan curiga

Harga diri rendah b/d perasaan ditolak
Cemas b/d sumber keuangan terbatas
Koping tidak adekuat b/d ketidakmampuan
mengemukakan perasaan secara cepat
3. Spiritual

 Reaksi berkabung/berduka b/d ditinggal

pasangan
 Penolakan terhadap proses penuaan b/d
ketidaksiapan menghadapi kematian
Pada Keluarga
 Resiko gangguan mobilisasi pada
lansia A keluarga B b/d
ketidakmampuan merawat anggota
keluarga dengan masalah mobilisasi.
Pada Komunitas
 Resiko terjadinya injury pada
kelompok lansia di wilayah desa
jambu b/d kurangnya pengetahuan
pada lansia
 Perencanaan Keperawatan
Gerontik
 Perencanaan keperawatan adalah
penyusunan rencana tindakan
keperawatan yang akan dilaksanakan
untuk mengatasi masalah sesuai
dengan diagnosis keperawatan yang
telah ditentukan dengan tujuan
terpenuhinya kebutuhan klien.
 Rencana keperawatan yang disusun
mencakup: (1) perumusan tujuan;
(2) rencana tindakan keperawatan
yang akan dilaksanakan; dan (3)
kriteria hasil untuk menilai
pencapaian tujuan.
 Tujuan tindakan keperawatan lansia
diarahkan untuk membantu lansia
berfungsi seoptimal mungkin sesuai
dengan kemampuan dan kondisi fisik,
psikologis, dan sosial dengan tidak
bergantung pada orang lain, sehingga
dapat memenuhi kebutuhan dasar
lansia.
kebutuhan Dasar Lansia
1. Pemenuhan kebutuhan nutrisi.
2. Meningkatkan keamanan dan
keselamatan.
3. Memelihara kebersihan diri.
4. Memelihara keseimbangan istrahat
atau tidur.
5. Meningkatkan hubungan interpersonal
melalui komunikasi efektif.
Intervensi Khusus Pada Lansia
 Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Lansia
1. Peran pemenuhan gizi pada lansia
untuk mempertahankan kesehatan,
kebugaran, dan menghambat
timbulnya penyakit degeneratif,
sehingga menjamin hari tua tetap
sehat dan aktif.
 Penyebab yang sering dihadapi lansia
adalah penurunan indra penciuman
dan pengecapan, pengunyahan
kurang sempurna, rasa kurang
nyaman saat makan karena gigi
kurang lengkap, rasa penuh di perut,
dan sulit buang air besar karena
melemahnya otot lambung dan usus,
sehingga nafsu makan berkurang.
Perencanaan makan pada lansia
a. Berikan makanan porsi kecil tapi
sering
b. Banyak minum dan kurangi makanan
yang terlalu asin.
c. Berikan makanan yang mengandung
serat.
d. Batasi pemberian makanan yang
tinggi kalori (gula, makanan manis,
minyak, dan makanan berlemak).
e. Membatasi minum kopi dan teh.
 Meningkatkan Keselamatan
dan Keamanan pada Lansia

Penyebab kecelakaan
 Kecelakaan sering terjadi akibat jatuh,
kecelakaan lalu lintas, kebakaran karena
fleksibilitas kaki mulai berkurang,
penurunan fungsi pendengaran dan
penlihatan, lantai licin dan tidak rata,
lingkungan yang kurang aman seperti
tangga tidak ada pengaman, serta tempat
tidur yang mudah bergerak.
Intervensi untuk mencegah
resiko kecelakaan pada lansia
a. Biarkan lansia menggunakan alat
bantu untuk meningkatkan
keselamatan.
b. Latih untuk mobilisasi dengan cara
pindah dari tempat tidur satu ke kursi
atau yang lain.
c. Bila mengalami masalah fisik
misalnya klien reumatik, latih klien
menggunakan alat bantu berjalan.
d. Bantu klien berjalan ke kamar mandi
terutama untuk lansia yang
menggunakan obat penenang atau
diuretik.
e. Biasakan untuk menggunakan
pengaman tempat tidur, jika sedang
tidur.
f. Menggunakan kacamata jika berjalan
atau melakukan aktivitas lain.
g. Usahakan ada yang menemani bila
bepergian.
Intervensi Pada Lingkungan
untuk Mencegah Kecelakaan
a. Tempatkan klien di ruang khusus dekat
dengan ruangan kantor sehingga mudah
di observasi.
b. Meletakkan bel di bawah bantal dan
ajarkan cara menggunakannya.
c. Gunakan tempat tidur yang tidak terlalu
tinggi
d. Letakkan meja kecil dekat tempat tidur
agar lansia dapat menepatkan alat-alat
yang selalu digunakan.
e. Upayakan lantai bersih, rata, dan tidak
licin/basah.
f. Peralatan yang menggunakan roda dikunci.
g. Pasang pengaman di kamar mandi atau beri
pegangan.
h. Hindari lampu yang redup dan menyilaukan
(sebaiknya lampu 70-100 Watt).
i. Jika pindah dari ruang terang ke ruang gelap,
ajarkan klien untuk memejamkan mata sesaat.
j. Gunakan sepatu dan sandal yang beralas karet.
k. Gunakan perabotan yang penting-pentingsaja di
ruang lansia.
Intervensi Kurangnya Kebersihan Diri
a. Penyebab kurangnya perawatan diri
pada lansia adalah karena penurunan
daya ingat, kurangnya motivasi,
kebiasaan di usia muda, kelemahan,
dan ketidakmampuan fisik.
b. Kecenderungan kebutuhan cairan dan
elektrolit yang berkurang sehingga
menyebabkan produksi keringat
berkurang, kulit lansia bersisik, dan
kering.
intervensi
1. Mengingat atau membantu lansia
untuk melakukan upaya kebersihan
diri.
2. Menganjurkan untuk menggunakan
sabun lunak dan gunakan pelembab
kulit.
3. Mengingatkan lansia untuk
membersihkan lubang telinga, mata,
dan gunting kuku klien secara teratur.
 Intervensi Pemenuhan Kebutuhan Istrahat
dan Tidur

1. Menyediakan tempat atau waktu yang

nyaman untuk tidur.
2. Mengatur lingkungan yang cukup
ventilasi, bebas dari bau-bauan.
3. Melatih lansia melakukan latihan fisik
yang ringan seperti berkebun, berjalan
dan lain-lain untuk memperlancar
sirkulasi dan melenturkan otot.
4. Memberikan minum hangat sebelum
tidur seperti susu hangat.
Meningkatkan Hubungan Personal dan
Komunikasi
Masalah yang terjadi dikarenakan
penurunan daya ingat, pikun, depresi,
mudah marah dan tersinggung, serta
curiga.
 upaya yang dapat dilakukan perawat untuk
meningkatkan hubungan personal dan komunikasi
dengan lansia.

1. Ada kontak mata ketika berkomunikasi.

2. Memberikan stimulasi/mengingatkan
lansia terhadap kegiatan yang akan
dilakukan.
3. Menyediakan waktu untuk berbincang-
bincang dengan lansia.
4. Memberikan kesempatan kepada lansia
untuk mengekspresikan terhadap
respons nonverbal lansia.
5. Menghargai pendapat lansia.
6. Melibatkan lansia dalam kegiatan
sehari-hari sesuai dengan
kemampuan yang dimiliki.
 INTERVENSI KHUSUS PADA LANSIA
A. Intervensi Perilaku
1. Wandering : Yakinkan dimana keberadaan lansia,
berikan keleluasaan bergerak di dalam & luar
ruangan, beri gelang pengenal
2. Agitasi dan agresivitas : Hindari situasi yang
memprovokasi, hindari argumentasi, sikap tenang dan
mantap, alihkan perhatian ke hal lain
3. Sikap dan pertanyaan berulang : Bersikap tenang,
dengarkan, jwb dg penuh pengertian, bila msh
berulang, acuhkan dan alihkan perhatian
4. Perilaku seksual yang tidak wajar : Bersikap tenang
dan bimbing lansia ke tempat pribadinya, alihkan ke
hal yang menarik perhatiannya, bila didapatkan dalam
keadaan telanjang, bantu untuk mengenakan baju
kembali
B. Pencegahan menarik diri

 Berkomunikasi dg lansia hrs dengan kontak

mata
 Ajak lansia melakukan aktivitas sesuai
kemampuan fisiknya
 Menyediakan wkt untuk berbincang dg lansia
 Beri kesempatan lansia utk mengekspresikan
perasaannya
 Hargai lansia