PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
Jalan Lingkar Selatan Desa Suka Damai Kecamatan Labangka
No Rekam Medik :
PENGKAJIAN AWAL PASIEN
Nama Pasien : L/P
RAWATJALAN
(diisi pada saat pasien pertama kali Tanggal Lahir :
datang ke Puskesmas)
NIK :
Alamat :

Status : Umum / BPJS (No...................................)

Unit Pelayanan : Hari/Tanggal : Jam :
1. SUBJECTIVE
ANAMNESA
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Alergi :
Tindakan / Terapi yang pernah :
dijalani
Obat yang sering digunakan :
Obat yang sedang dikonsumsi :
2. OBJECTIVE
A. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Lemah
2) Kesadaran ( GCS ) : E…………. . V…………… M……………
3) Tanda-Tanda Vital :
Tekanan Darah : .......... mmHg Nadi :……x/menit Frek nafas :……x/menit Suhu : ..…oC

4) Antropometri :
Berat Badan : ........ Kg Tinggi Badan ....…cm IMT (BB/TB2) : .................

5) Malnutrition Screentools Test (MST)

Pasien Usia > 18 tahun Pasien usia 1 bulan – 18 tahun
Pasien Skor Pasien Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB 1. Apakah Pasien tampak
yang tdk diinginkan selama 6 bulan terakhir? kurus?
Tidak Ada Penurunan BB (Skor 0)  Tidak (Skor 0)
Tdk yakin / tdk tahu / baju longgar (skor 2)  Ya (Skor 1)
Ya, BB turun:
 1– 5kg (Skor 1)  6–10kg (Skor 2)
 11–15kg (Skor 3)  >15kg (Skor 4)
2. Apakah asupan makanan berkurang 2. Apakah ada penurunan BB selama 1 blan
karena tidak ada nafsu makan? terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif
Tidak (skor 0) BB di KMS / pernyataan obyektif orangtua
Ya (skor 1) pasien). Untuk bayi <1 tahun, apakah BB
tidak naik selama 3 bulan terakhir?
Tidak (skor 0) Ya (skor 1)
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi:
a. Diare > 5x/hari dan/atau muntah
>3x/hari dalam seminggu terakhir
b. Asupan makanan berkurang selama
1 minggu terakhir
Tidak (skor 0) Ya (skor 1)
TOTAL SKOR (1+2) TOTAL SKOR (1+2+3)
3. Apakah terdapat penyakit atau keadaan Tidak 4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan Tidak
yang mengakibatkan pasien berisiko Ya yang mengakibatkan pasien beresiko Ya
mengalami malnutrisi? mengalami malnutrisi?
Antara lain: Antara lain:
DM/ CKD Diare kronik TBC
Infeksi kronis suspect PJB suspect kanker
Gangguan fungsi tiroid Kelainan bawaan (bibir sumbing, dsb)
Kanker lainnya……………………………..
Lainnya………………............………
Bila skor > 2 atau terdapat penyakit tertentu dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi
6) Status Generalis
Kepala/Leher :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
Jalan Lingkar Selatan Desa Suka Damai Kecamatan Labangka
Thorax :
Abdomen :
Ekstremitas :
Lainnya :
7) Status Psiko–Sosiokultural & Spiritual
Status Mental : orientasi baik disorientasi tidak
Respon Emosi : tenang takut marah sedih menangis gelisah
Hub. Pasien dgn keluarga : baik tidak baik
Ketaatan menjalankan ibadah : baik tidak Baik
Bahasa : Indonesia Sasak Sumbawa Mbojo Lainnya ...........
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Hasil selengkapnya terlampir)

Laboratorium : EKG :
………………………………………………………… ……………………………………………………………
…….......................................................... ……................………..………………....
…………………………………………………………
Pemeriksaan Penunjang Lainnya:
…………………………………………………….........
……………………………………………………………
........................................................
…………………….............……………..

3. ASSESMENT
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
a. (ICD X )
b. (ICD X )
4. PLANNING
Rencana Pelayanan Medis Rencana Asuhan Keperawatan
A. Rencana Tindakan / Pengobatan :

B. Rencana Edukasi :

C. Rencana Diagnostik :

D. Rencana Monitoring :
 Kontrol kembali tanggal :
 Lainnya:

E. Rencana Rujukan :

F. Rencana Pelayanan lainnya :

Dokter Perawat
Penanggung Jawab Pelayanan

.............................................................. ......................................................