BAB I.

PENDAHULUAN

A. SKRINING
(lampirkan dan jelaskan hasil skrining pasien)
1. FormulirNutrition Risk Screening (NRS-2002)

Nama : Nona R (P) Usia : 20 tahun

Bangsal : Diagnosis :
TanggalmasukRS : TanggalSkrining : 25-04-2020

1) SkriningAwal

No. Kriteria Jawaban (ya/tidak)

1. Apakah IMT <20,5? Ya -
2. Apakahpasienkehilangan BB dalam 3 bulanterakhir? - Tidak
3. Apakah asupan makan pasien menurun 1 minggu - Tidak
terakhir?
4. Apakah pasien dengan penyaki tberat? (ICU) - Tidak
- Jika tidak untuk semua kriteria → skrining diulang 1 minggu kemudian
- Jika ada 1 atau lebih kriteria dengan jawabanya → dilakukan skrining lanjut.

1) Skrininglanjut I

RisikoGizi
Absen (Skor = 0)
Ringan (Skor = 1)
Sedang (Skor = 2)
Berat (Skor = 3)
Kriteria
Status gizi normal
Kehilangan BB > 5% dalam 3 bulanatauasupan 50-
75% darikebutuhan
Kehilangan BB > 5% dalam 2 bulanatau IMT 18.5-
20.5 atau asupan25-50% darikebutuhan
Kehilangan BB > 5% dalam 1 bulan (>15% dalam 3
bulan) atau IMT< 18.5 atauasupan 0-25%
darikebutuhan

2) Skrininglanjut II

RisikoGizi
Absen (Skor = 0)
Ringan (Skor = 1)
Sedang (Skor =2)
Ringan( Skor = 3)
Kriteria
Kebutuhangizi normal
Fraktur, pasienkronik (sirosishati, COPD, HD rutin,
DM, Kanker.
Bedah mayor, stroke, pneumonia berat, kankerdarah.
Cederakepala, transplantasisumsum, pasien ICU

Skrininglanjut I Skrininglanjut II Usia>65 Total Skor

tahun
SKOR 0 0 0

Tidak berisiko
B. ASSESSMEN
IDENTITAS PASIEN/KLIEN
Nama : Nona R
Tanggal kasus : 25 April 2020
Penyakit penyerta : Maag dan Anemia

DATA RIWAYAT PASIEN/KLIEN (CLIENT HISTORY/CH)

(informasi saat ini dan masa lalu terkait riwayat personal, medis, keluarga, dan social)
CH.1.Riwayat Personal
CH.1.1 Data Personal
Kode Jenis Data Hasil
IDNT
CH-1.1.1 Umur 20 tahun
CH-1.1.2 Jenis Kelamin Perempuan
CH-1.1.5 Suku/etnik Maluku
CH-1.1.7 Kemampuan membaca/literacy Bisa Membaca
(bisa membaca atau tidak)
CH-1.1.8 Pendidikan terakhir SMA
CH.1.1.9 Peran dalam keluarga Anak
(sebagai kepala
keluarga/istri/anak/cucu, dll.)
CH-1.1.10 Merokok Tidak
(ya /tidak, bila ya berapa
banyak konsumsinya per hari
dan sudah berapa lama?)
CH-1.1.11 Keterbatasan fisik -
(misalnya apakah ada
gangguan
pendengaran/penglihatan/dll.)
CH-1.1.12 Mobilitas Bisa berjalan sendiri
(bed rest/kursi roda.bisa
berjalan sendiri, dll.)

Kesimpulan Data Personal Pasien/Klien:

Berdasarkan data personal, disimpulkan pasien berumur 20 tahun, berjenis kelamin
perempuan berasal dari suku maluku dengan pendidikan terakhir SMA (Sekolah Menengah
Atas) pasien tidak merokok dan bisa berjalan sendiri tanpa bantuan kursi roda dan
sebagainya.

CH.2. 1 Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga (tuliskan di hasil apabila ada)
Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
CH-2.1 Keluhan utama pasien/klien Pengen gemuk
yang berkaitan dengan gizi
 Riwayat Penyakit Sekarant Maag dan Anemia
Riwayat Penyakit Dahulu -
Riwayat Penyakit Keluarga Anemia dan Kista

CH.2.2 Perawatan/Terapi Medis/Pengobatan (tuliskan di hasil apabila ada)

Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Terapi medis yang pernah
dilakukan
(chemotherapy, dialysis,
CH-2.2.1 Penggunaan oksigen
penggunaan ventilator/oksigen,
radiasi, obat-obatan untuk
terapi dll)
Perawatan bedah
(coronary artery bypass, gastric
CH-2.2.2 bypass, bedah saluran -
pencernaan, transpanlantasi
organ, dll.)
Perawatan paliatif/end life care
CH-2.2.3 (pasien/klien dengan kondisi -
terminal atau mengancam jiwa)
Kesimpulan Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga :
Berdasarkan riwayat medis pasien pernah menggunakan oksigen setelah kecelakaan motor
CH.3 Riwayat Sosial Pasien/Klien
CH.3.1 Riwayat Sosial Pasien/Klien
Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Faktor sosio ekonomi/penghasilan
keluarga
Rp. 2.500.000 (Beasiswa)
(tuliskan berapa penghasilan Cukup untuk sebulan
CH-3.1.1
keluarga/bulan, apakah sekiranya Untuk pembayaran kost 3 bulan
cukup untuk makan 1 keluarga, Rp. 1.800.000
apakah ada pengalihan uang
makan untuk kebutuhan lain?)
CH-3.1.2 Situasi rumah/hidup
Tinggal Sendiri
(tinggal sendiri/bersama
keluarga/tunawisma)
CH-3.1.3 Issue/masalah di rumah (bila ada) Ada
CH-3.1.4 Dukungan sosial dan kesehatan Asuransi berupa BPJS , mengikuti
(bila ada) organisasi, keluarga peduli
terhadap kesehatan.
(apakah ada asuransi kesehatan?
Apakah tergabung dalam
komunitas kesehatan atau
komunitas soasial? apakah
keluarga peduli dengan
 kesehatan?apakah ada pengasuh
bila anak/lansia)
CH-3.1.5 Letak geografis rumah
Terletak di perkotaan, memiliki
ventilasi, jendela dan cahaya yang
(perkotaan/pedesaan/pencahayaa
baik.
n dan sanitasi rumah)
CH-3.1.6 Pekerjaan/kesibukan Mahasiswa
CH-3.1.7 Agama Katolik
CH-3.1.8 Riwayat krisis terakhir (bila ada)
Kehilangan anggota keluarga
(kehilangan pekerjaan/kehilangan (Oma)
anggota keluarga/trauma/bedah)
CH-3.1.9 Tingkat stres sehari-hari (bila ada)

(apakah ada tekanan mental, Ringan

termasuk kategori
rendah/sedang/tinggi)

Kesimpulan Riwayat Sosial Pasien/Klien:

Berdasarkan riwayat sosial pasien keuangan cukup untuk makan sebulan namun ada
keperluan lain berua membayar uang kost, pasien tinggal sendiri dan memiliki masalah di
rumah memiliki Asuransi berupa BPJS , mengikuti organisasi, keluarga peduli terhadap
kesehatan lokasi tempat tinggal pasien terletak di perkotaan, memiliki ventilasi, jendela dan
cahaya yang baik. Pasien berstatus sebagai mahasiswa, beragama katolik, baru kehilangan
anggota keluarga dan memiliki tingkat stres yang ringan.

BERKAITAN DENGAN RIWAYAT MAKAN/GIZI (FH)

FH.1 Asupan makanan dan zat gizi
FH.1 Asupan makanan dan zat gizi
Hasil Recall 24 jam diet : Rumah
Tanggal : 25-04-2020.

Implementasi Energi Protein Lemak KH ............. .............

(kcal) (g) (g) (g) (isi dengan zat (isi dengan zat
gizi lain yang gizi lain yang
berkaitan berkaitan
dengan dengan
penyakit pasien, penyakit pasien,
bila ada) bila ada)
Asupan oral 2.519,7 57 54,86 447,98
kkal gram gram gram
Kebutuhan 2.250 56 75 309
(comparative kkal gram gram gram
standard)
% Asupan 111,9% 101,7% 73,14% 144,97
%
Kesimpulan Asupan Makanan dan Zat Gizi:
Berdasarkan data di atas asupan oral Energi 2.219,7 kkal, Protein 57 gram, Lemak 54,86 gram dan
Karbohidrat 447,98 gram. Kebutuhan Energi pasien 2.250, Protein 56 grm, Lemak 75 gram dan
Karbohidrat 309 gram. %Asupan Energi pasien 111,9% (lebih), Protein 101,7% (cukup), Lemak
73,14% (kurang) dan Karbohidrat 144,97%(lebih)

FH 2 Pemberian Makanan dan Zat Gizi

FH.2.1 Riwayat Diet
(Gambaran makanan minuman yang biasa disediakan atau dikonsumsi, diet masalalu yang dijalani
atau preskripsi diet/konseling yang pernah diterima, serta lingkungan makan)
Kode Data Hasil
IDNT
FH-2.1 Riwayat Diet Frekuensi makan 2 kali/hari (tanyakan rata-rata frekuensi
(riwayat pola
makan harian)
makan selama 1
bulan terakhir) Nasi 2x/hr 2 centong nasi
Mie 2x/mg satu bungkus
Lauk hewani :
daging ayam 4 x/mg, Goreng
Telur 4x/mg, Dadar
Daging sapi 1x./mg, Se’i, Rendang dan panggang.
Ikan 21x./mg, Goreng
Udang 1x/mg, Goreng tepung
Cumi-Cumi 1x./mg, Saos asam manis
dll.

Lauk nabati :
tempe 2x/mg, Goreng
Tahu 2x/mg, Goreng

Sayur :
Daun ubi 1x/mg, Tumis
Kangkung 1x/ mg, Tumis
Kacang panjang 1x/mg, Rebus
Sawi 1x/mg, Tumis
Buncis 1x/mg, Tumis
Nangka 1x/mg, Santan
Toge 1x/mg, Campuran, rebus
 Wortel 1x/mg, Campuran, rebus

Buah -

Minuman
Air putih : Air putih, Susu, Jus dan Thai tea.

Snack : Cookies, Muffin, Pie susu, Puding, Cake.

Kesimpulan Riwayat Diet

Berdasarkan riwayat diet disimpulkan pasien memiliki frekuensi makan 2x sehari sebanyak da
centong nasi, sudah mengonsumsi berbagai macam lauk hewani yang di goreng, rendang dan
panggang. Mengonsumsi lauk nabati berupa tempe dan tahu yang di goreng, sudah mengonsumsi
berbagai macam sayuran dengan pengolahan rebus, tumis, santan. Tidak memakan buah karena
sedang isolasi. Tidak hanya minum air putih tetapi juga susu, jus dan thai tea dan memakan berbagai
jenis snack.
FH.2.1.2 Pengalaman Diet
Kode IDNT Jenis Data Hasil
FH-2.1.2.1 Pernah mendapatkan preskripsi diet di -
masa lalu
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
FH-2.1.2.2 Pernah mendapat edukasi/konseling -
diet pada masa lalu
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
FH-2.1.2.4 Upaya diet yang pernah dilakukan Menaikan berat badan
FH-2.1.2.5 Alergi makanan Udang
FH-2.1.2.6 Intoleransi makanan Kopi
Kesimpulan Pengalaman Diet:
Berdasarkan pengalaman diet pasien, pasien melakukan upauya menaikan berat badan, alergi
terhadap udang dan intoleransi terhadap kopi.

FH.2.1.3. Lingkungan Makan.

Kode Jenis Data Hasil
IDNT
FH-2.1.3.1 Lokasi Kost
FH-2.1.3.2 Suasana/atmosfir (bising, Memiliki cahaya yang baik dan
pencahayaan, temperature ruang, memiliki temperatur yang
kenyamanan meja makan) normal.
FH-2.1.3.3 Pengasuh/teman -
(pengaruh pengasuh atau teman
dalam pemilihan makanan, apakah
 sering ditemani, dll.)
FH-2.1.3.4 Ruang/fasilitas menyusui yang -
memadai (bila menyusui)
FH-2.1.3.5 Makan sendirian Sering makan sendiri namun
terkadang bersama dengan
teman kost.
Kesimpulan Lingkungan Makan:
Berdasarkan lingkungan makan, lokasi pasien makan di kost yang memiliki cahaya yang
baik dan temperatur yang baik. Pasien sering makan sendirian namun terkadang bersama
dengan teman kot.
FH.3 Penggunaan Obat-obatan/Obat alternative/pelengkap (apabila mengonsumsi obat)
Kode Data Hasil
IDNT
FH-3.1.1 Penggunaan obat yang diresepkan Neuralgin
(sebutkan)
FH-3.1.2 Penggunaan obat bebas -
(sebutkan)
FH-3.2 Penggunaan obat alternative -
(sebutkan)
Kesimpulan Penggunaan obat-obatan/obat alternative/pelengkap
Berdasaran penggunaah obat-obatan pasien mendapatkan obat yang diresepkan berupa
neuralgin.

FH.4 dan FH.5, Pengetahuan, Kepercayaan dan Perilaku

Kode Data Hasil
IDNT
FH-4.1 Pengetahuan/keterampilan Sudah mengetahi banyak tentang gizi
terkait makanan dan zat gizi

(ukur tentang pengetahuan gizi

sebelumnya)
FH-4.2 Kepercayaan dan perilaku Obsesi menaikan berat badan.
terkait makanan dan zat gizi

(apakah ada kepercayaan

tentang makanan tertentu,
obsesi pada makanan tertentu,
obsesi tentang berat badan,
kepercayaan yang tidak ilmiah
tentang makanan, kesukaan
pada makanan tertentu saja,
kesiapan untuk mengubah
perilaku yang berhubungan
dengan makanan)
FH 5 Perilaku -
 (kebiasaan makan berlebihan,
kebiasaan memuntahkan
kembali makanan, penggunaan
obat laxative, puasa
berlebihan, olah raga
berlebihan, perilaku saat
makan, durasi makan terlalu
lama/pendek)

Kesimpulan Pengetahuan/kepercayaan/perilaku
Berdasarkan pengtahuan pasien terhadap gizi, pasien sudah cuput tau banyak tentang gizi dan
memiliki obsesi untuk menaikan berat badan.
FH 6 Faktor yang Mempengaruhi Akses Makanan dan Terkait Suplai Makanan/Gizi
Kode Data Hasil
IDNT
FH 6 Faktor yang mempengaruhi Cukup mudah mengakses makanan karena
akses makanan dan terkait memesan di grab food.
suplai makanan/gizi

(keikutsertaan dalam program

makanan/gizi di
komunitas/lingkungan,
ketersediaan makanan dan
yang aman bersih dan sehat,
akses dalam menyiapkan
makanan termasuk fasilitas
alat persiapan makanan, alat
penyimpanan makanan, alat
makan, dll)

Kesimpulan faktor yang mempengaruhi akses makanan dan terkait suplai makanan/gizi
Berdasarkan data di atas, pasien mudah dalam mengakses makanan karena memesannya melalui
Grab food.
FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik
Kode Data Hasil
IDNT
FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik Memiliki kemampuan makan sendiri,
mempersiapkan makan sendiri, aktifitas fisik
(Kemampuan makan sendiri, berupa workout dengan durasi 20 menit, setaip
kemampuan mempersiapkan hari memainkan hp untuk kuliah, kerja tugas
makan sendiri, riwayat aktifitas dan menghubungi keluarga.
fisik, tipe aktifitas fisik, frekuensi,
durasi, intensitas, lama menonton
TV/HP/games, ada tidaknya
sedentary life style)
Kesimpulan Aktivitas dan fungsi fisik
Berdasarkan data di atas pasien memiliki kemampuan makan sendiri, mempersiapkan makan sendiri,
aktifitas fisik berupa workout dengan durasi 20 menit, setaip hari memainkan hp untuk kuliah, kerja
tugas dan menghubungi keluarga.

FH 8. Nilai Pasien/Klien terkait Gizi

Kode Data Hasil
IDNT
FH 8 Kualitas hidup terkait gizi Menganggap gizi sangat bermanfaat bagi
kesehatan.
(persepsi pandangan pasien/klien
terhadap intervensi gizi dan
dampaknya pada kualitas
kehidupan)

Kesimpulan Nilai Pasien/Klien terkait Gizi

Berdasarkan data di atas pasien menganggap bahwa gizi sangat bermanfaat bagi kesehatan.

PENGUKURAN ANTROPOMETRI (AD)

AD 1.1 Komposisi tubuh/pertumbuhan/riwayat berat badan (sesuaikan data yang diambil
dengan keadaan klien, apabila tidak ada alat antropometri maka boleh dengan estimasi/data
terakhir)
Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
- Panjang Badan/Tinggi badan (cm)
- Panjang Badan lahir (cm), pada Tinggi Badan : 160 cm
AD-1.1.1 anak
- Rentang lengan (cm)
- Tinggi lutut (cm)
AD-1.1.2 - Berat Badan Aktual (kg) Berat badan aktual :48
- Berat Badan lahir (cm), pada anak BBI = 90% × (TB-100)
- Berat Badan Ideal (kg) = 90% × ( 160 – 100)
- Adjusted Body Weight (kg) = 90% × 60
= 54 kg

AD-1.1.4 -Perubahan Berat Badan

-Perubahan Berat Badan gestasional Tidak ada perubahan berat
(pada kehamilan) badan dalam waktu enam
bulan terakhir.
 (naik/turun, disengaja/tidak, hitung
dalam kilogram dan persentase,
berapa lama perubahan berat
badan tersebut terjadi)

AD-1.1.5 Indeks Massa Tubuh (kg/m2) IMT = BB (kg)/TB (m)2

= 48 kg/ (1,6)2
= 48 kg/ 2,56 m2
= 18,75 kg/m2(Normal)

AD-1.1.6 Pola pertumbuhan

-koreksi usia untuk bayi prematur
-IMT/U -
-lingkar kepala (cm), bandingkan
dengan usia
-TB/U
-BB/TB
-BB/U
AD-1.1.7 Estimasi kompartemen tubuh
- Persentase lemak tubuh (%), bisep, -
tricep
- Lingkar Lengan Atas (cm)
- Lingkar pinggang (cm)
- Lingkar pinggul (cm)
- Rasio RLPP (cm)

Kesimpulan pengukuran antropometri

Berdasarkan pengukuran antropometri di ketahui tinggi badan 160 cm, berat badan aktual
pasien 48 kg dengan BBI 54 kg, tidak ada perubahan berat badan dalam waktu enam bulan
terakhir dan IMT 18,75 termasuk dalam kategori normal.

DATA BIOKIMIA, TES MEDIS, DAN PROSEDUR (BD) (apabila ada)

Pemeriksaan urin/darah Satuan/ Hasil Interpretasi

Nilai Normal

Kesimpulan Data Biokimia

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
DATA FISIK YANG BERKAITAN DENGAN GIZI (PD) (apabila ada, sesuaikan data yang
diambil dengan keadaan klien)
PD-1.1. Data fisik yang berhubungan dengan gizi
Kode
Data Fisik Hasil
IDNT
PD-1.1.1 Penampilan keseluruhan Tinggi, tidak terlalu kurus, daya
(keadaan umum) tangkap dan pola pikir cepat.
PD-1.1.3 Cardiovascular-pulmonary -
(edema pulmo, sesak napas dll.)
PD-1.1.4 Ekstremitas, otot, tulang Sedikit memiliki lemak
(edema ekstrimitas, penampakan subkutan, jari dan kuku tangan
lemak subkutan, massa otot, bersih dan tidak nampak kurus.
penampakan kuku/tangan,
ada/tidaknya gangguan otot dan
sendi)
PD-1.1.5 Sistem pencernaan Sistem pencernaan baik
(gangguan gigi, stomatitis, kesulitan
mengunyah, menelan, perubahan
pengecapan dan penciuman, nafsu
makan, nyeri ulu hati,
mual,muntah,diare,konstipasi,dll. )
PD-1.1.6 Kepala dan mata Memiliki rambut yang tidak
(pusing, penampakan rambut, kering dan mata yang bercahaya.
sklera ikterik,bintik bitot,
conjunctiva anemis dll.)
PD-1.1.7 Saraf dan kognitif Tidak memilik gamgguan
(gangguan sistem saraf cranial terhadap sistem saraf.
tertentu, loss of consentration,
dizziness, gangguan motoric)
PD-1.1.8 Kulit Memiliki keluhan gatal pada saat
(dermatitis, kulit kering bersisik, alergi sehingga menimbulkan
erythema, kuning (jaundice), luka.
terdapat luka, ulcer, gangren, dll)
PD-1.1.9 Vital sign Tekanan darah : 90/60 mmHg
- Tekanan darah (mmHg) Nadi : 69 kali/menit
- Nadi (kali/menit) Suhu : 37 ˚C
- Suhu (0C) Respirasi : 12 kali/menit
- Respirasi (kali/menit)
Kesimpulan Pemeriksaan Fisik/Klinis:

Berdasarkan data di atas penampilan keseluruhan pasien tinggi, tidak terlalu kurus, daya
tangkap dan pola pikir cepat, Sedikit memiliki lemak subkutan, jari dan kuku tangan bersih
dan tidak nampak kurus, sistem pencernaan baik, memiliki rambut yang tidak kering dan
mata yang bercahaya, Tidak memilik gamgguan terhadap sistem saraf, Memiliki keluhan
gatal pada saat alergi sehingga menimbulkan luka. Tekanan darah pasien 90/60 mmhg,
denyut nadi 69x / menit,dengan suhu tubuh 37 derajat celcius dan respirasi 12x / menit.
C. DIAGNOSIS GIZI

DOMAIN INTAKE (NI)

1). NI.5.1 → Peningkatan kebutuhan lemak berkaitan dengan keluhan ingin gemuk ditandai
dengan asupan lemak kurang (73,14%)
2). NI-5.8.2 → Karbohidrat berlebih ditandai dengan asupan karbohidrat lebih (144,97%)

DOMAIN CLINIS (NC)

1). NC.3.1 → BB kurang  berkaitan dengan riwayat penyakit pasien (anemia) ditandai
dengan BBA (48 kg) <BBI (54 kg), IMT pasien 18,75 kg/m2
2). NC-2.4 → Interaksi makanan-obat yang diprediksi ( karena dari data pasien yang di liat
bahwa pasien telah mengkonsumsi obat yang di resepkan berupa obat Neuralgin)

DOMAIN BEHAVIOR (NB)

1). NB-1.2 → Keyakinan / sikap yang tidak didukung tentang makanan- ( pasien ingin
menaikkan berat badan di dapat dari data klinis)

INTERVENSI GIZI
1. Meningkatkan asupan makanan sumber Fe sehingga tidak terjadi anemia
2. Mengurangi makanan sumber Karbohidrat
3. Meningkatkan asupan lemak sesuai dengan kebutuhan
4 Mencapai BB ideal dan status gizi yang optimal sehingga tidak terjadi malnutrisi
5. Memberikan edukasi pemahaman pentingnya diet anemia pada pasien untuk
penyembuhan.
6.Menetralkan kelebihan asam lambung dengan cara mengontrol pemberian menu nya

BAB I. PENDAHULUAN
A. SKRINING

2. FormulirNutrition Risk Screening (NRS-2002)

Nama : Tn. A (L) Usia : 20 tahun

Bangsal : Diagnosis :
TanggalmasukRS : TanggalSkrining : 23-04-2020

3) SkriningAwal

No. Kriteria Jawaban (ya/tidak)

1. Apakah IMT <20,5? - Tidak
2. Apakahpasienkehilangan BB dalam 3 bulanterakhir? ya -
3. Apakahasupanmakanpasienmenurun 1 - Tidak
mingguterakhir?
4. Apakahpasiendenganpenyakitberat? (ICU) - Tidak
- Jikatidakuntuksemuakriteria → skriningdiulang 1 minggukemudian
- Jikaada 1 ataulebihkriteriadenganjawabanya → dilakukanskrininglanjut.

4) Skrininglanjut I

RisikoGizi Kriteria
Absen (Skor = 0) Status gizi normal
Ringan (Skor = 1) Kehilangan BB > 5% dalam 3 bulanatauasupan 50-
75% darikebutuhan
Sedang (Skor = 2) Kehilangan BB > 5% dalam 2 bulanatau IMT 18.5-
20.5 atau asupan25-50% darikebutuhan
Berat (Skor = 3) Kehilangan BB > 5% dalam 1 bulan (>15% dalam 3
bulan) atau IMT< 18.5 atauasupan 0-25%
darikebutuhan

5) Skrininglanjut II

RisikoGizi Kriteria
Absen (Skor = 0) Kebutuhangizi normal
Ringan (Skor = 1) Fraktur, pasienkronik (sirosishati, COPD, HD rutin,
DM, Kanker.
Sedang (Skor =2) Bedah mayor, stroke, pneumonia berat, kankerdarah.
Ringan( Skor = 3) Cederakepala, transplantasisumsum, pasien ICU

Skrininglanjut I Skrininglanjut II Usia>65 Total Skor

tahun
SKOR 0 0 0

Tidak berisiko
B. ASSESSMEN
IDENTITAS PASIEN/KLIEN
Nama : Tn.A
Tanggal kasus : Rabu,22 April 2020
Penyakit penyerta :-

DATA RIWAYAT PASIEN/KLIEN (CLIENT HISTORY/CH)

(informasi saat ini dan masa lalu terkait riwayat personal, medis, keluarga, dan social)
CH.1.Riwayat Personal
CH.1.1 Data Personal
Kode Jenis Data Hasil
IDNT
CH-1.1.1 Umur 20
CH-1.1.2 Jenis Kelamin Laki-laki
CH-1.1.5 Suku/etnik Banjar
CH-1.1.7 Kemampuan membaca/literacy Bisa membaca
(bisa membaca atau tidak)
CH-1.1.8 Pendidikan terakhir SMA
CH.1.1.9 Peran dalam keluarga Anak
(sebagai kepala
keluarga/istri/anak/cucu, dll.)
CH-1.1.10 Merokok Tidak merokok ( Cuma dahulu
(ya /tidak, bila ya berapa pernah mencoba)
banyak konsumsinya per hari
dan sudah berapa lama?)
CH-1.1.11 Keterbatasan fisik Mata Minus
(misalnya apakah ada
gangguan
pendengaran/penglihatan/dll.)
CH-1.1.12 Mobilitas Berjalan Sendiri
(bed rest/kursi roda.bisa
berjalan sendiri, dll.)

Kesimpulan Data Personal Pasien/Klien:

Berdasarkan data personal , disimulkan pasien berumur 20 tahun, berjenis kelamin laki-laki
berasal dari suku Banjar dengan pendidikan terakhir SMA . pasien tidak merokok dan bisa
berjalan sendiri.
CH.2. 1 Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga (tuliskan di hasil apabila ada)
Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Keluhan utama pasien/klien Merasa kegendutan/obesitas
yang berkaitan dengan gizi
CH-2.1 Riwayat Penyakit Sekarant Mata minus
Riwayat Penyakit Dahulu Hepatitis
Riwayat Penyakit Keluarga Maagh

CH.2.2 Perawatan/Terapi Medis/Pengobatan (tuliskan di hasil apabila ada)

Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Terapi medis yang pernah
dilakukan
(chemotherapy, dialysis,
CH-2.2.1 Bekam
penggunaan ventilator/oksigen,
radiasi, obat-obatan untuk
terapi dll)
Perawatan bedah
(coronary artery bypass, gastric
CH-2.2.2 bypass, bedah saluran Operasi ngeluarin batu di kaki
pencernaan, transpanlantasi
organ, dll.)
Perawatan paliatif/end life care
CH-2.2.3 (pasien/klien dengan kondisi -
terminal atau mengancam jiwa)
Kesimpulan Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga :
Berdasarkan data riwayat medis , pasien memiliki keluhan gizi seperti merasa kegendutan.
Mempunyai riwayat penyakit sekarang yaitu mata minus, riwayat pemyakit terdahulu yaitu
hepatitis dan riwayat penyakit keluarga yaitu maagh. Terapi yang pernah dijalani bekam
(bukan terapi medis) , perawatan bedah yang pernah dilakukan yaitu pengeluaran batu di kaki
dan pasien tidak mengalami kondisi yang mengancam jiwa.

CH.3 Riwayat Sosial Pasien/Klien

CH.3.1 Riwayat Sosial Pasien/Klien
Kode
Jenis Data
IDNT
CH- Faktor sosio ekonomi/penghasilan
3.1.1 keluarga
(tuliskan berapa penghasilan
keluarga/bulan, apakah sekiranya
cukup untuk makan 1 keluarga,
apakah ada pengalihan uang
Hasil
-penghasilan keluarga sebulan :
+rp. 5.000.000
- cukup untuk makan 1 keluarga
-tidak tau tentang pengalihan uang
makan untuk kebutuhan lain
karena, klient adalah anak
 makan untuk kebutuhan lain?)
CH- Situasi rumah/hidup
3.1.2
Bersama keluarga
(tinggal sendiri/bersama
keluarga/tunawisma)
CH-
Issue/masalah di rumah (bila ada) Ada
3.1.3
CH- Dukungan sosial dan kesehatan
3.1.4 (bila ada)
-memiliki asuransi kesehatan
(apakah ada asuransi kesehatan?
-tidak memiliki komunitas
Apakah tergabung dalam
kesehatan atau sosial
komunitas kesehatan atau
-keluarga sangat peduli
komunitas soasial? apakah
keluarga peduli dengan
kesehatan?apakah ada pengasuh
bila anak/lansia)
CH- Letak geografis rumah - Perkotaan
3.1.5 - Pencahayaan : bagus
(perkotaan/pedesaan/pencahayaa - Sanitasi rumah : Sering
n dan sanitasi rumah) melakukan bersih-bersih
CH-
Pekerjaan/kesibukan Mahasiswa
3.1.6
CH-
Agama Islam
3.1.7
CH- Riwayat krisis terakhir (bila ada)
3.1.8
Tidak ada
(kehilangan pekerjaan/kehilangan
anggota keluarga/trauma/bedah)
CH- Tingkat stres sehari-hari (bila ada)
3.1.9
(apakah ada tekanan mental, Ringan
termasuk kategori
rendah/sedang/tinggi)

Kesimpulan Riwayat Sosial Pasien/Klien:

Berdasarkan riwayat sosial pasien , secara faktor sosial ekonomi keluarga pasien memiliki
penghasilan +5.000.000 sebulan dan cukup untuk makan 1 keluarga. Pasien tidak mengetahui
pengalihan uang karena pasien hanya anak sedangkan keuangan dikelola orang tua. Pasien
tinggal bersama orang tua dan memiliki masalah di rumah. Pasien memiliki asuransi
kesehatan,tidak memiliki komunitas kesehatan tetapi keluarga pasien sangat peduli terhadap
kesehatan. Letak geografis rumah pasien diperkotaan dengan pencahayaan yang bagus dan
dirumah sanitasinya baik karena pasien dan keluarga sering melakukan bersih-bersih.
Kesibukan pasien saat ini adalah mahasiswa. Agama islam. Tidak memiliki riwayat krisis
terakhir. Tingkat stress pasien tergolong ringan.
BERKAITAN DENGAN RIWAYAT MAKAN/GIZI (FH)
FH.1 Asupan makanan dan zat gizi
FH.1 Asupan makanan dan zat gizi
Hasil Recall 24 jam diet : Rumah (via whatsapp)
Tanggal : 23-04-2020

Implementasi Energi Protein Lemak KH ............. .............

(kcal) (g) (g) (g) (isi dengan zat (isi dengan zat
gizi lain yang gizi lain yang
berkaitan berkaitan
dengan dengan
penyakit pasien, penyakit pasien,
bila ada) bila ada)
Asupan oral 2.150 50 206 316
kkal gram gram gram
Kebutuhan 2.725 62 91 375
(comparative kkal gram gram gram
standard)
% Asupan 78,89% 80,64% 226,37 84,26%
%

Kesimpulan Asupan Makanan dan Zat Gizi:

Pasien memiliki % asupan energi sebesar 78,89% (tidak normal) , protein 80,64% (normal) , lemak
226,37% (tidak normal) dan KH 84,26% (normal),
FH 2 Pemberian Makanan dan Zat Gizi
FH.2.1 Riwayat Diet
(Gambaran makanan minuman yang biasa disediakan atau dikonsumsi, diet masalalu yang dijalani
atau preskripsi diet/konseling yang pernah diterima, serta lingkungan makan)
Kode Data Hasil
IDNT
FH-2.1 Riwayat Diet Frekuensi makan 2-3 kali/hari (tanyakan rata-rata
(riwayat pola
frekuensi makan harian)
makan selama 1
bulan terakhir) Nasi 2-3x/hr @ gls
Lauk hewani :
daging ayam 1-2 mg, cara pemasakan : digoreng/bistik
Telur 2-3 x/hr, cara pemasakan : digoreng
Daging sapi - x.hr/mg, cara pemasakan : -
Ikan 2 x/hr, cara pemasakan : goreng
dll.

Lauk nabati :
 tempe 5 x/mg, cara pemasakan : goreng
Tahu 5 x/mg, cara pemasakan : goreng
Kacang-kacangan - x/hr/mg, cara pemasakan

Sayur : 3 x/hr/mg, cara pemasakan :

direbus menjadi sayur bening atau sayur sup

Buah 1-2 x/hr

Minuman airputih & teh

Snack jarang-jarang ( Ciki-ciki)

Kesimpulan Riwayat Diet

Riwayat diet pasien memiliki riwayat makan 2-3 kali sehari. Makanan yang dikonsumsi dalam 1
buln terakhir adalah nasi 2-3 kali sehari sekitar 2 centong atau 6/4 gls, lauk hewani daging ayam 1-2
minggu sekali dengan cara pemasakan digoreng atau dibistik ,telur 2-3 kali perhari dengan
pemasakan digoreng dan ikan 2 kali sehari dengan cara pemasakan di goreng. Lauk nabati tempe 5
kali seminggu dengan cara digoreng dan tahu 5kali seminggu dengan cara digoreng. Sayur-sayuran 3
kali sehari dengan cara direbus menjadi sayur bening atau sayur sop. Buah 1-2 kali sehari. Minuman
yang dikonsumsi air putih dan teh. Mengkonsumsi snack yaitu ciki-ciki tetapi jarang.
FH.2.1.2 Pengalaman Diet
Kode IDNT Jenis Data Hasil
FH-2.1.2.1 Pernah mendapatkan preskripsi diet di Ya , karena terlihat gendut dan
masa lalu merasa kelebihan lemak, jadi
(ya/tidak, beri penjelasan singkat) diet
FH-2.1.2.2 Pernah mendapat edukasi/konseling Tidak pernah , hanya lihat di
diet pada masa lalu youtube
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
FH-2.1.2.4 Upaya diet yang pernah dilakukan Seperti mengurangi jumlah
porsi makan, ngurangin
cemilan dan olahraga
FH-2.1.2.5 Alergi makanan -
FH-2.1.2.6 Intoleransi makanan daging babi, anjing, ular
Kesimpulan Pengalaman Diet:
Berdasarkan pengalaman diet, pasien memiliki preskripsi diet karena terlihat gendut dan merasa
kelebihan lemak, jadi ingin melakukan diet. Pasien mendapatkan edukasi/konseling hanya di
youtube. Pasien pernah melakukan upaya diet dengan mengurangi porsi makan dan cemilan seta
melakukan olahraga dan memiliki intoleransi seperti daging babi, anjing dan ular.
FH.2.1.3. Lingkungan Makan
 Kode Jenis Data Hasil
IDNT
FH-2.1.3.1 Lokasi Rumah (meja makan)
FH-2.1.3.2 Suasana/atmosfir (bising, Cahaya cukup, suhu sedang,
pencahayaan, temperature ruang, meja makan nyaman
kenyamanan meja makan)
FH-2.1.3.3 Pengasuh/teman Tidak ada
(pengaruh pengasuh atau teman
dalam pemilihan makanan, apakah
sering ditemani, dll.)
FH-2.1.3.4 Ruang/fasilitas menyusui yang -
memadai (bila menyusui)
FH-2.1.3.5 Makan sendirian Kadang sendiri tapi seringnya
sama keluarga
Kesimpulan Lingkungan Makan:
Berdasarkan lingkungan makan pasien , lokasi makan pasien berada dirumah lebih tepatnya
dengan fasilitas meja makan. Dengan suasana cahaya yang cukup, suhu sedang dan meja
makan yang nyaman. Pasien tidak ada terpengaruh dari siapapun dalam pemilihan makanan.
Pasien terkadang makan sendirian tetapi lebih sering dengan keluarga.
FH.3 Penggunaan Obat-obatan/Obat alternative/pelengkap (apabila mengonsumsi obat)
Kode Data Hasil
IDNT
FH-3.1.1 Penggunaan obat yang diresepkan Tidak ada
(sebutkan)
FH-3.1.2 Penggunaan obat bebas Vitamin c
(sebutkan)
FH-3.2 Penggunaan obat alternative -
(sebutkan)
Kesimpulan Penggunaan obat-obatan/obat alternative/pelengkap
Berdasarkan penggunaan obat-obatan yang pasien gunakan hanya obat bebas yaitu vitamin c
FH.4 dan FH.5, Pengetahuan, Kepercayaan dan Perilaku
Kode Data Hasil
IDNT
FH-4.1 Pengetahuan/keterampilan Makanan yg bergizi makanan yg mencukupi
terkait makanan dan zat gizi kebutuhan nutrisi tubuh

(ukur tentang pengetahuan gizi

sebelumnya)
FH-4.2 Kepercayaan dan perilaku Tidak ada
terkait makanan dan zat gizi

(apakah ada kepercayaan

tentang makanan tertentu,
obsesi pada makanan tertentu,
obsesi tentang berat badan,
kepercayaan yang tidak ilmiah
tentang makanan, kesukaan
pada makanan tertentu saja,
 kesiapan untuk mengubah
perilaku yang berhubungan
dengan makanan)
FH 5 Perilaku Tidak ada (stabil)
(kebiasaan makan berlebihan,
kebiasaan memuntahkan
kembali makanan, penggunaan
obat laxative, puasa
berlebihan, olah raga
berlebihan, perilaku saat
makan, durasi makan terlalu
lama/pendek)

Kesimpulan Pengetahuan/kepercayaan/perilaku
Berdasarkan pengetahuan pasien mengenai gizi yaitu makanan yg bergizi makanan yg mencukupi
kebutuhan nutrisi tubuh. Pasien tidak memiliki kepercayaan dan perilaku terkait makanan dan zat
gizi dan pasien tidak memiliki perilaku seperti kebiasaan makan berlebihan, kebiasaan memuntahkan
kembali makanan, penggunaan obat laxative, puasa berlebihan, olah raga berlebihan, perilaku saat
makan, dan durasi makan terlalu lama/pendek.

FH 6 Faktor yang Mempengaruhi Akses Makanan dan Terkait Suplai Makanan/Gizi

Kode Data Hasil
IDNT
FH 6 Faktor yang mempengaruhi - makanan yg bersih dan sehat
akses makanan dan terkait - penyimpanan : kulkas
suplai makanan/gizi

(keikutsertaan dalam program

makanan/gizi di
komunitas/lingkungan,
ketersediaan makanan dan
yang aman bersih dan sehat,
akses dalam menyiapkan
makanan termasuk fasilitas
alat persiapan makanan, alat
penyimpanan makanan, alat
makan, dll)

Kesimpulan faktor yang mempengaruhi akses makanan dan terkait suplai makanan/gizi
Berdasrkan faktor yang mempengaruhi faktor yang mempengaruhi pasien dalam akses makanan dan
terkait suplai makanan/gizi yaitu makanan yg bersih dan sehat dan tempat penyimpanan : kulkas

FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik

 Kode Data Hasil
IDNT
FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik - mampu makan sendiri
- mampu menyiapkan makanan sendiri
(Kemampuan makan sendiri, - riwayat aktivitas fisik : olahraga
kemampuan mempersiapkan - tipe aktivitas fisik : ringan
makan sendiri, riwayat aktifitas - frekuensi : 15-20 menit
fisik, tipe aktifitas fisik, frekuensi, - lamanya menonton TV/HP/ games : 12
durasi, intensitas, lama menonton jam
TV/HP/games, ada tidaknya - ada sedentary life style
sedentary life style)
Kesimpulan Aktivitas dan fungsi fisik
Berdasarkan faktor aktivitas dan fungsi fisik pasien terdapat mampu makan sendiri dan menyiapkan
sendiri, aktivitas fisik olahraga dengan tipe aktivitas yang ringan dan frekuensi 15-20 menit, pasien
menpnton atau bermain hp selama 12 jam dan memiliki sedentary life style.
FH 8. Nilai Pasien/Klien terkait Gizi
Kode Data Hasil
IDNT
FH 8 Kualitas hidup terkait gizi - bagus
- dampak : Bisa lebih baik lagi dalam
(persepsi pandangan pasien/klien menjalani kehidupan, lebih tertata
terhadap intervensi gizi dan
dampaknya pada kualitas
kehidupan)

Kesimpulan Nilai Pasien/Klien terkait Gizi

Berdasrkan nilai kualitas hidup pasien diperoleh pandangan pasien terhadap gizi yaitu bagus dan
dampak nya pada kehidupan adalah bisa lebih baik lagi dalam menjalani kehidupan, lebih tertata.

PENGUKURAN ANTROPOMETRI (AD)

AD 1.1 Komposisi tubuh/pertumbuhan/riwayat berat badan (sesuaikan data yang diambil
dengan keadaan klien, apabila tidak ada alat antropometri maka boleh dengan estimasi/data
terakhir)
Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
- Panjang Badan/Tinggi badan (cm)
- Panjang Badan lahir (cm), pada
AD-1.1.1 anak TB : 170 cm
- Rentang lengan (cm)
- Tinggi lutut (cm)
AD-1.1.2 - Berat Badan Aktual (kg)
- Berat Badan lahir (cm), pada anak BBA : 78 kg
- Berat Badan Ideal (kg) BBI : 90% x {TB-100}
- Adjusted Body Weight (kg) : 90% x {70}
 : 63 kg

AD-1.1.4 -Perubahan Berat Badan

-Perubahan Berat Badan gestasional
(pada kehamilan) -

(naik/turun, disengaja/tidak, hitung

dalam kilogram dan persentase,
berapa lama perubahan berat
badan tersebut terjadi)

AD-1.1.5 Indeks Massa Tubuh (kg/m2) IMT = BB = 78 = 26,98 kg/m2

(TB)² (1,70)²
(obesitas I)
Pola pertumbuhan
-koreksi usia untuk bayi prematur
-IMT/U -
-lingkar kepala (cm), bandingkan
dengan usia
-TB/U
-BB/TB
-BB/U
AD-1.1.7 Estimasi kompartemen tubuh
- Persentase lemak tubuh (%), bisep,
tricep
- Lingkar Lengan Atas (cm) -
- Lingkar pinggang (cm)
- Lingkar pinggul (cm)
- Rasio RLPP (cm)

Kesimpulan pengukuran antropometri

Pasien memiliki TB 170 cm dan BB 78 kg. Bbi pasien yaitu 63 kg dan IMT pasien 26,98 kg/m2
memiliki status gizi yaitu obesitas I .

DATA BIOKIMIA, TES MEDIS, DAN PROSEDUR (BD) (apabila ada)

Pemeriksaan urin/darah Satuan/ Hasil Interpretasi

Nilai Normal

Kesimpulan Data Biokimia

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
DATA FISIK YANG BERKAITAN DENGAN GIZI (PD) (apabila ada, sesuaikan data yang
diambil dengan keadaan klien)
PD-1.1. Data fisik yang berhubungan dengan gizi
Kode
Data Fisik Hasil
IDNT
PD-1.1.1 Penampilan keseluruhan Sehat , tubuh gemuk , kulit putih ,
(keadaan umum) mata sehat dan bersih
PD-1.1.3 Cardiovascular-pulmonary -
(edema pulmo, sesak napas dll.)
PD-1.1.4 Ekstremitas, otot, tulang -
(edema ekstrimitas, penampakan
lemak subkutan, massa otot,
penampakan kuku/tangan,
ada/tidaknya gangguan otot dan
sendi)
PD-1.1.5 Sistem pencernaan nyeri ulu hati, mual, muntah, diare
(gangguan gigi, stomatitis,
kesulitan mengunyah, menelan,
perubahan pengecapan dan
penciuman, nafsu makan, nyeri
ulu hati,
mual,muntah,diare,konstipasi,dll
.)
PD-1.1.6 Kepala dan mata -
(pusing, penampakan rambut,
sklera ikterik,bintik bitot,
conjunctiva anemis dll.)
PD-1.1.7 Saraf dan kognitif -
(gangguan sistem saraf cranial
tertentu, loss of consentration,
dizziness, gangguan motoric)
PD-1.1.8 Kulit -
(dermatitis, kulit kering bersisik,
erythema, kuning (jaundice),
terdapat luka, ulcer, gangren,
dll)
PD-1.1.9 Vital sign - Tekanan darah ; 130/80
- Tekanan darah (mmHg) mm/hg
- Nadi (kali/menit) - Suhu : tidak tau
- Suhu (0C) - Nadi : 60-100 kali/menit
- Respirasi (kali/menit) - Respirasi : 18 kali/menit
Kesimpulan Pemeriksaan Fisik/Klinis:

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik/klinis penampilan fi sik pasien yaitu sehat , tubuh
gemuk, kulit putih , mata sehat dan bersih. Di sistem pencernaan terdapat nyeri ulu hati,
mual, muntah, diare, dan vital sign pasien terdapat tekanan darah 130/80 mm/hg, suhu yang
tidak diketahui pasien , nadi 60-100 kali/menit dan respirasi 18 kali/menit
C. DIAGNOSIS GIZI

DOMAIN INTAKE (NI)

 NI-2.2 asupan oral yang berlebihan dari hasil recall terdapat asupan oral lemak
226,37% (tidak normal)
 NI-5.6.2 asupan lemak berlebih dari asupan oral lemak 226,37% (tidak normal)
 NI-5.11.2 diprediksi asupan nutrisi berlebihan dari hasil recall terdapat asupan oral
lemak 226,37% (tidak normal)
DOMAIN CLINIS (NC)
 NC.1-4 fungsi GI yang berubah terdapat nyeri ulu hati, mual, muntah, diare pada
pasien.
 NC-3.3 Kegemukan/obesitas dilihat dari IMT pasien yaitu 26,98 kg/m2 (obesitas 1)
 NC-3.4 pertambahan berat badan yang tidak diinginkan pasien yang merasa sudah
kegemukan
DOMAIN BEHAVIOR (NB)
 NB-2.1 ketidakaktifan fisik pasien suka melakukan aktivitas fisik tetapi juga
terdapat sedentary life sytle

INTERVENSI GIZI
1. Memperbaiki pola makan pasien dan meningkatkan aktifitas fisik
2. Memberi pendidikan kepada pasien tentang pemberian pola makan seimbang
3. mengurangi asupan lemak dan memantau berat badan   sebulan sekali
4. Menurunkan berat badan menuju IMT normal

Form Kerja :
Nama Nim Kerja/Tugas
Nur Wahdah Rizqi 18120151 Mewawancara klien
Amaliah
Mengisi form screening NRS 2002

Mengisi form assassment

Mengisi ½ dari recall 24jam

Mengerjakan Diagnosis
Ayu Silvia 18120149 Mengerjakan recall 24 jam

Mengerjakan diagnosis
Rini Munir Tandipanga 18120152 Mengerjakan diagnosis

Mengisi Form Assassment

(bagian Kesimpulan)
Yunelse Wiwin Toda 18120153 Mengerjakan recall 24 jam

Mengerjakan diagnosis
Anna Andorra La Vella 18120150 Mewawancara klien
Parera
Mengisi form screening NRS 2002

Mengisi form assassment

Mengerjakan recall 24jam

Lampiran

Mencatat wawancara Pasien Menghitung denyut nadi

Hasil wawancaara Via Whatsapp