LAPORAN KASUS

DIETETIK PENYAKIT DEGENERATIF

Dosen pengampu : Fery Lusviana Widiany., S.GZ.,M.P.H.,RD

DISUSUN OLEH :

NABILA RAIHAN AFANI (18120047)

EVITA SEPTRIANI (18120048)

ANISA TARTI ANGGRAENI (18120053)

NIATIKA WINDARI (18120079)

DESY RIANITA TARIGAN (18120080)

PROGRAM STUDI GIZI PROGRAM SARJANA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
2021
 FORMULIR KASUS

A. ASSESSMEN
IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
No Rekam Medis : 01 03 16 65
Ruang : Bangsal Mawar I
Tanggal masuk : 14 Mei 2011
Tanggal kasus : 21 Mei 2011
Diagnosis medis : Ca Cervix IIA bulky tumor lost of follow dengan
hipertensi dan insuf renal

DATA RIWAYAT PASIEN/KLIEN (CLIENT HISTORY/CH)

(informasi saat ini dan masa lalu terkait riwayat personal, medis, keluarga, dan social)
CH.1.Riwayat Personal
CH.1.1 Data Personal
Kode Jenis Data Hasil
IDNT
CH-1.1.1 Umur 44 tahun
CH-1.1.2 Jenis Kelamin Perempuan
CH-1.1.5 Suku/etnik -
CH-1.1.7 Kemampuan membaca/literacy -
CH-1.1.8 Pendidikan terakhir SD
CH.1.1.9 Peran dalam keluarga -
(sebagai kepala
keluarga/istri/anak/cucu, dll.)
CH-1.1.10 Merokok -
(ya /tidak, bila ya berapa
banyak konsumsinya per hari
dan sudah berapa lama?)

CH-1.1.11 Keterbatasan fisik -

(misalnya apakah ada

gangguan
pendengaran/penglihatan/dll.)
CH-1.1.12 Mobilitas -
(bed rest/kursi roda.bisa
berjalan sendiri, dll.)
Kesimpulan Data Personal Pasien/Klien:
Berdasarkan data personal pasien Ny. S berumur 44 tahun, berjenis kelamin
perempuan dan pendidikan terakhir adalah SD.

CH.2. 1 Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga

Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Keluhan utama pasien/klien
-
yang berkaitan dengan gizi
Riwayat Penyakit Sekarang Ca Cervix IIA bulky tumor lost of
follow dengan hipertensi dan
insuf renal
CH-2.1
Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi sejak 2 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga -

CH.2.2 Perawatan/Terapi Medis/Pengobatan

Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Terapi medis yang pernah
NaCl 0,9 % 20 tpm
dilakukan
Injec kalnex 1 amp/8jam
(chemotherapy, dialysis,
CH-2.2.1 Injec antalgin 1 amp/12
penggunaan ventilator/oksigen,
Captopril 2x1/2 12,5 mg
radiasi, obat-obatan untuk
Transfusi darah 2 kolf
terapi dll)
Perawatan bedah
(coronary artery bypass, gastric
CH-2.2.2 bypass, bedah saluran -
pencernaan, transpanlantasi
organ, dll.)
Perawatan paliatif/end life care
CH-2.2.3 (pasien/klien dengan kondisi -
terminal atau mengancam jiwa)
Kesimpulan Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga :
Berdasarkan riwayat medis pasien memiliki riwayat penyakit sekarang Ca Cervix IIA
bulky tumor lost of follow dengan hipertensi dan insuf renal dan penyakit terdahulu
ipertensi sejak 2 tahun yang lalu, terapi medis yang dilakukan adalah NaCl 0,9 % 20
tpm, Injec kalnex 1 amp/8jam, Injec antalgin 1 amp/12, Captopril 2x1/2 12,5 mg,
Transfusi darah 2 kolf.

CH.3 Riwayat Sosial Pasien/Klien

CH.3.1 Riwayat Sosial Pasien/Klien
 Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
Faktor sosio ekonomi/penghasilan
keluarga
CH-3.1.1 -
(apakah ada mengalihkan uang
makan untuk kebutuhan lain)
CH-3.1.2 Situasi rumah/hidup
-
(tinggal sendiri/bersama
keluarga/tunawisma)
CH-3.1.3 Issue/masalah di rumah (bila ada) -
CH-3.1.4 Dukungan sosial dan kesehatan
Keluarga pemegang ASKES
(keluarga/pengasuh/komunitas)
CH-3.1.5 Letak geografis rumah
-
(perkotaan/pedesaan/pencahayaa
n dan sanitasi rumah)
CH-3.1.6 Pekerjaan/kesibukan -
CH-3.1.7 Agama -
CH-3.1.8 Riwayat krisis terakhir
-
(kehilangan pekerjaan/kehilangan
anggota keluarga/trauma/bedah)
CH-3.1.9 Tingkat stres sehari-hari
-
(apakah ada tekanan mental,
rendah/sedang/tinggi))

Kesimpulan Riwayat Sosial Pasien/Klien:

Berdasarkan riwayat sosial pasien dapat disimpulkan bahwa keluarga pemegang
ASKES.

BERKAITAN DENGAN RIWAYAT MAKAN/GIZI (FH)

FH.1 Asupan makanan dan zat gizi
FH.1 Asupan makanan dan zat gizi

Hasil Recall 24 jam diet* : Rumah sakit

Tanggal :-
Diet RS (bila sudah mendapat makanan di RS) : -

Implementasi Energi Protein Lemak KH Fe Na

(kcal) (g) (g) (g)
Asupan oral 1613,3 59 37,8 266,3 9,6 859,8
AKG 1800 50 40 360 26 500
% Asupan 89,62% 118% 94,5% 73,97% 36,92% 171,96%
Keterangan Asupan Asupan Asupan Asupan Asupan kurang Asupan lebih
baik lebih baik kurang
*bisa juga menggunakan metode SQFFQ
** Tulis standar pembanding (CS) asupan menggunakan metode apa

Kesimpulan Riwayat Asupan Makanan dan Zat Gizi:

Berdasarkan data asupan makan pasien dapat dilihat dari rata-rata asupan recall 24 jam di
bandingkan dengan AKG sesuai umur pasien di dapatkan hasil presentase asupan terdapat
pada kategori baik pada zat gizi energi dan lemak, asupan kurang pada zat gizi karbohidrat
dan Fe dan asupan lebih pada zat gizi protein dan Na. Di katakan baik apabila mencapai
80%-110%, buruk apabila <80% dan asupan berlebih apabila > 110%. (WNPG , 2004).

FH 2 Pemberian Makanan dan Zat Gizi

FH.2.1 Riwayat Diet
(Gambaran makanan minuman yang biasa disediakan atau dikonsumsi, diet masalalu yang
dijalani atau preskripsi diet/konseling yang pernah diterima, serta lingkungan makan)
Kode Data Hasil
IDNT
FH-2.1 Riwayat Diet Frekuensi makan 3 kali/hari (tanyakan rata-rata frekuensi
(riwayat pola
makan harian)
makan)
Makanan Pokok
Nasi @2 centong
Lauk hewani
Ayam, ikan, daging dan telur @5x/minggu 1 potong sedang
Lauk nabati
Tempe tahu @2 potong sedang
Sayur
Wortel, sawi, bayam, Kc. Panjang, kubis @hampir setiap
 hari 1-2 sendok sayur
Buah
Pisang, pepaya, jeruk,apel @2kali/minggu 1 buah sedang
Minum
Air putih, @2 kali sehari

Kesimpulan Riwayat Diet

Berdasarkan riwayat diet pola makan pasien kurang bervariasi dan kuantitasnya kurang
sesuai dengan kebutuhan pasien.

FH.2.1.2 Pengalaman Diet

Kode IDNT Jenis Data Hasil
FH-2.1.2.1 Preskripsi diet masa lalu -
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
FH-2.1.2.2 Pernah mendapat edukasi/konseling -
diet pada masa lalu
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
FH-2.1.2.3 Mengikuti diet yang dipilih sendiri -
FH-2.1.2.4 Upaya diet yang pernah dilakukan -
FH-2.1.2.5 Alergi makanan -
FH-2.1.2.6 Intoleransi makanan -
Kesimpulan Pengalaman Diet:
Tidak terdapat data pengalaman diet pasien.

FH.2.1.3. Lingkungan Makan

Kode Jenis Data Hasil
IDNT
FH-2.1.3.1 Lokasi -
FH-2.1.3.2 Suasana/atmosfir (bising, -
pencahayaan, temperature ruang,
kenyamanan meja makan)
FH-2.1.3.3 Pengasuh/teman -
(pengaruh pengasuh atau teman
dalam pemilihan makanan, apakah
sering ditemani, dll.)
FH-2.1.3.4 Ruang/fasilitas menyusui yang -
memadai (bila menyusui)
FH-2.1.3.5 Makan sendirian -
Kesimpulan Lingkungan Makan:
Tidak terdapat data lingkungan makan pasien.
FH.3 Penggunaan Obat-obatan/Obat alternative/pelengkap
Kode Data Hasil
IDNT
FH-3.1.1 Penggunaan obat yang diresepkan NaCl 0,9 % 20 tpm
(sebutkan) Injec kalnex 1 amp/8jam
Injec antalgin 1 amp/12
Captopril 2x1/2 12,5 mg
FH-3.1.2 Penggunaan obat bebas -
(sebutkan)
FH-3.2 Penggunaan obat alternative -
(sebutkan)
Kesimpulan Penggunaan obat-obatan/obat alternative/pelengkap
Berdasarkan penggunaan obat yang diresepkan pasien adalah NaCl 0,9 % 20
tpm untuk penambahan elektrolit, Injec kalnex 1 amp/8jam fibrinolisis dan epistakis
lokal, prostatektomi, konisasi servic, pendarahan abnormal, Injec antalgin 1 amp/12
penahan rasa sakit, Captopril 2x1/2 12,5 mg untuk hipertensi ringan, sedang, berat,
yang resistensi terhadap pengobatan lain.

FH.4 dan FH.5, Pengetahuan, Kepercayaan dan Perilaku

Kode Data Hasil
IDNT
FH-4.1 Pengetahuan/keterampilan -
terkait makanan dan zat gizi

(ukur tentang pengetahuan gizi

sebelumnya)
FH-4.2 Kepercayaan dan perilaku -
terkait makanan dan zat gizi

(misalnya kepercayaan
tertentu tentang makanan,
obsesi pada makanan tertentu,
obsesi tentang berat badan,
kepercayaan yang tidak
ilmiah, kesukaan pada
makanan tertentu, kesiapan
untuk mengubah perilaku yang
berhubungan dengan
makanan)
FH 5 Perilaku -
(binge behavior, kebiasaan
memuntahkan kembali
makanan, penggunaan obat
laxative, puasa berlebihan,
olah raga berlebihan, perilaku
saat makan, durasi makan.)
Kesimpulan Pengetahuan/kepercayaan/perilaku
Tidak terdapat data pengetahuan atau kepercayaan terhadap gizi.

FH 6 Faktor yang Mempengaruhi Akses Makanan dan Terkait Suplai Makanan/Gizi

Kode Data Hasil
IDNT
FH 6 Faktor yang mempengaruhi -
akses makanan dan terkait
suplai makanan/gizi

(keikutsertaan dalam program

makanan/gizi di
komunitas/lingkungan,
ketersediaan makanan dan
yang aman, akses dalam
menyiapkan makanan
termasuk fasilitas alat
persiapan makanan, alat
makan, dll)

Kesimpulan faktor yang mempengaruhi akses makanan dan terkait suplai

makanan/gizi
Berdasarkan faktor yang mempengaruhi akses makanan dan suplai makanan tidak terdapat
data.

FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik

Kode Data Hasil
IDNT
FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik -

(Kemampuan makan sendiri, ,

kemampuan mempersiapkan
makan sendiri, riwayat aktifitas
fisik, tipe aktifitas fisik, frekuensi,
durasi, intensitas, lama menonton
TV/HP/games, ada tidaknya
sedentary life style)
Kesimpulan Aktivitas dan fungsi fisik
Tidak terdapat data aktivitas dan fungsi fisik.

FH 8. Nilai Pasien/Klien terkait Gizi

Kode Data Hasil
IDNT
FH 8 Kualitas hidup terkait gizi -

(persepsi pasien/klien terhadap

intervensi gizi dan dampaknya
pada kehidupan , respon terhadap
kualitas hidup terkait gizi)

Kesimpulan Nilai Pasien/Klien terkait Gizi

Tidak terdapat data terkait nilai pasien terkait gizi

PENGUKURAN ANTROPOMETRI (AD)

AD 1.1 Komposisi tubuh/pertumbuhan/riwayat berat badan
Kode
Jenis Data Hasil
IDNT
- LILA (cm)
AD-1.1.1 27 cm
- Tinggi lutut (cm)
43 cm
AD-1.1.2 - Estimasi berat badan TB = (1,83 × TL)–(0,2 ×u) +84,44
- Estimasi tinggi badan = (1,83×43)- (0,24×44) +84,88
= 78,69 – 10,56 + 84,88
= 68,13 + 84,88
- BBI = 153,01
BBI
90% x (TB-100)
90% x (100-153,01)
= 47 kg
-
-Perubahan Berat Badan
-Perubahan Berat Badan gestasional -
(pada kehamilan)

(naik/turun, disengaja/tidak, hitung

dalam kg dan persentase, berapa
lama perubahan berat badan tsb
terjadi)

AD-1.1.5 Indeks Massa Tubuh (kg/m2) -

AD-1.1.6 Pola pertumbuhan

-koreksi usia untuk bayi prematur -
-IMT/U
-lingkar kepala (cm), bandingkan
dengan usia
-TB/U
-BB/TB
 -BB/U
AD-1.1.7 Estimasi kompartemen tubuh
- Persentase lemak tubuh (%), bisep, LLA = 27
tricep 27
- Lingkar Lengan Atas (cm) %LILA = standar LILA x 100%
- Lingkar pinggang (cm) perempuan
- Lingkar pinggul (cm) = 94,74%
- Rasio RLPP (cm)

Kesimpulan pengukuran antropometri

Berdasarkan pengukuran antropometri pasien %LLA = 94,74% yang menunjukkan status gizi
pasien normal.

Kode
Data Fisik Hasil
IDNT
PD- Penampilan keseluruhan Pusing, lemah, CM
1.1.1 (keadaan umum)
PD- Cardiovascular-pulmonary -
1.1.3 (edema pulmo, sesak napas dll.)
PD- Ekstremitas, otot, tulang -
1.1.4 (edema ekstrimitas, penampakan
lemak subkutan, massa otot,
penampakan kuku/tangan,
ada/tidaknya gangguan otot dan
sendi)
PD- Sistem pencernaan -
1.1.5 (gangguan gigi, stomatitis,
kesulitan mengunyah, menelan,
perubahan pengecapan dan
penciuman, nafsu makan, nyeri
ulu hati,
mual,muntah,diare,konstipasi,dll
.)
PD- Kepala dan mata -
1.1.6 (pusing, penampakan rambut,
sklera ikterik,bintik bitot,
conjunctiva anemis dll.)
PD- Saraf dan kognitif -
1.1.7 (gangguan sistem saraf cranial
tertentu, loss of consentration,
dizziness, gangguan motoric)
PD- Kulit -
1.1.8 (dermatitis, kulit kering bersisik,
erythema, kuning (jaundice),
terdapat luka, ulcer, gangren,
dll)
PD- Vital sign Tekanan darah = 140/100 mmHg
1.1.9 - Tekanan darah (mmHg) Nadi = 84kali/menit
 - Nadi (kali/menit) Respirasi = 20kali/menit
- Suhu (0C) Suhu = 360C
- Respirasi (kali/menit)
DATA FISIK YANG BERKAITAN DENGAN GIZI (PD)

PD-1.1. Data fisik yang berhubungan dengan gizi

Kesimpulan Pemeriksaan Fisik/Klinis:

Berdasarkan pemeriksaan fisik klinis pasien dalam keadaan pusing, bingung dan
kesadaran composmentis, hasil vital sign tekanan darah pasien tergolong hipertensi.

DATA BIOKIMIA, TES MEDIS, DAN PROSEDUR (BD)

KODE Pemeriksaan urin/darah Satuan/ Hasil Interpretasi

IDNT Nilai Normal
Hb 13 – 16 g/dl 10,8 g/dl Rendah
Kreatinin <1,5 mg/dl 2,1 mg/dl Tinggi
Ureum 10 – 50 mg/dl 60 mg/dl Tinggi

Kesimpulan Data Biokimia

Berdasarkan hasil data biokimia pasien mengalami anemia Hb 10,8 g/dL, terdapat gangguan
ginjal dengan kadar kreatinin 2,1 mg/dL dan ureum 60 mg/dL.

B. DIAGNOSIS GIZI

DOMAIN INTAKE (NI)

NI-5.1 Peningkatan kebutuhan zat gizi spesifik (protein) berkaitan dengan katabolisme
jaringan ditandai dengan asupan protein 118% dan pasien di diagnosis Ca Cervik.
NI-5.5 Ketidakseimbangan zat gizi berkaitan dengan adanya gangguan metabolisme zat gizi
ditandai dengan asupan protein lebih 118%, karbohidrat kurang 73,97%, Fe rendah 36,92%,
Na tinggi 171,96%.

DOMAIN CLINIS (NC)

NC-2.2. Perubahan nilai lab terkait gizi yang berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal
ditandai dengan kadar kreatinin 2,1 mg/dl, ureum 60 mg/dl dan Hb 10,8 g/dl.

C. INTERVENSI GIZI
I. PLANNING
PEMBERIAN MAKAN DAN ATAU ZAT GIZI (NUTRITION
DELIVERY/ND)
a. Tujuan
1. Memberikan makanan yang tidak memperberat kerja ginjal.
2. Mempertahankan status gizi pasien agar tetap normal.
3. Mengurangi atau mencegah gejala uremia.
4. Mencegah terjadinya komplikasi lebih lanjut.
b. Prinsip/syarat Diet
1. Energi 35 kkal/kgBB/hari
2. Protein 1 g/kgBB/hari
3. Lemak 25% dari kebutuhan total
 4. Karbohidrat 65% dari kebutuhan total
5. Natrium 1500 mg/hari
6. Memberikan protein cukup

c. Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi

Energi = 35 kkal x 47kg
= 1.645 kcal
Protein = 1 x 47 kg
= 47 g
Lemak = 25 % x 1.645 kcal
= 411,25 : 9
= 45 g
Karbohidrat = 1.645 – 188 – 411,25
= 1.045,75 : 4
= 261,44 kkal
Natrium = 1500 mg/hari

d. Preskripsi Diet
NP – 1.1 Preskripsi Diet
Jenis Diet : tinggi energi rendah garam
Bentuk Makanan : Lunak
Rute/cara pemberian : Oral
Jadwal Pemberian : 3x makan utama dan 2x selingan

Bahan Penukar Energi Protein Lemak Kh

makanan
Karbohidrat 4 700 16 - 160
Protein 1 50 7 5 -
hewani
sedang
Protein ½ 75 3,5 6,5 -
Hewani
tinggi lemak
Lauk nabati 1 75 5 3 7
Buah 5 250 - - 60
 Gula 3 100 - - 36
Sayur 2 50 2 50
Susu rendah 1 150 7 7 10
lemak
Minyak 4 200 - 20 -
Jumlah 1605 36,5 41,5 300
Kebutuhan 1645 35,3 45 273,13
% kebutuhan 97% 104% 92% 109%

Waktu Nama Bahan P Berat energi protein lemak Kh Natrium

makan makanan makanan
Makan Bubur Beras 1p 200 175 4 - 40 1
pagi nasi,sup gr
25%(E daging +
411,25 wortel, tahu
kkal, P goreng
11,75, L potongan
11,25 buah melon
dan Kh dan susu +
65,36) gula
Daging ½ 17,5 37,5 3,5 2,5 - -
sapi p
Tahu ¼ 25 18,75 1,25 0,75 1,75 -
Wortel ½ 50 gr 12,5 0,5 - 2,5 -
p
Melon 1 110 50 - - 12 -
p gr kkal
Susu ½ 100 75 3,5 3,5 5 19
p gr
Minyak 1p 5 gr 50 - 5 - -
Jumlah kalori makan pagi 418,75 12,75 11,75 61,25
Kebutuhan makan pagi 411,25 11,75 11,25 65,36
%pemenuhan 101% 108,5% 104% 93,7%

Waktu makan: selingan pagi

Persentase 10%
Energy = 10% x 1645 = 164,5 kcal
Protein = 10% x 47 = 4,7 g
Lemak = 10% x 45 = 4,5 g
Kh = 10 % x 261,44 = 26,144 g
Bahan Makanan Porsi Berat Energy Protein Lemak Karbohidrat
Penukar (BMP)
Karbohidrat/ ½ 20 g 87,5 2 - 20
roti
Susu tinggi 100 75 3 4,5 5
lemak g
( tepung susu
penuh cair )
Total ½ 162,5 5 25
porsi
Selingan pagi 164,5 4,7 4,5 26,144
Kebutuhan

% Pemenuhan 98% 106% 100% 95%

Makan Nasi tim Nasi 1 20 175 4 - 40

siang
30%
 Ayam Ayam 1 20 75 3,5 6,5 -
denngan kulit
suir
Tempe Tempe ½ 25 37,5 2,5 - 1,25
bacem
Minyak 1 5 50 - 5 -
Sup buncis Buncis ½ 50 12,5 0,5 - 2,5
Wortel ¼ 25 6,25 0,25 - 1,25
Jus mangga mangga 1 90 50 - - 12
Gula 1 13 50 - - 12
total 456,2 12,75 13 71,25
5
kebutuha 493,5 14,1 13,5 78,4
n
% 92,4 90 96,2 91,3

Waktu makan: selingan sore

Persentase 10%
Energy = 10% x 1645 = 164,5 kcal
Protein = 10% x 47 = 4,7 g
Lemak = 10% x 45 = 4,5 g
Kh = 10 % x 261,44 = 26,144 g
Bahan Porsi Berat Energy Protein Lemak Karbohidrat
Makanan
Penukar (BMP)
Karbohidra ½p 20 g 87,5 2 - 20
( biscuit )
Susu tinggi ½p 100 g 75 3 4,5 5
lemak
( tepung susu
penuh cair )
Total 162,5 5 25

Selingan pagi 164,5 4,7 4,5 26,144

Kebutuhan

% Pemenuhan 98% 106% 100% 95%

Waktu Nama Bahan P Berat energi protein lemak Kh Natrium
makan makanan makanan
Makan Bubur Beras 1p 200 175 4 - 40 1
malam nasi,sup gr
25% (E daging +
411,25 buncis ,
kkal, P tempe goreng
11,75, L potongan
11,25 buah
dan Kh semangka
65,36) dan susu +
gula
Daging ½ 17,5 37,5 3,5 2,5 - -
sapi p
Tempe ¼ 25 18,75 1,25 0,75 1,75 -
Buncis ½ 50 gr 12,5 0,5 - 2,5 -
p
Semangka 1 100gr 50 - - 12 -
p kkal
Susu ½ 100 75 3,5 3,5 5 19
p gr
Minyak 1p 5 gr 50 - 5 - -
Jumlah kalori makan pagi 418,75 12,75 11,75 61,25
Kebutuhan makan pagi 411,25 11,75 11,25 65,36
%pemenuhan 101% 108,5% 104% 93,7%

RENCANA EDUKASI GIZI (E)

(proses formal dalam melatih keterampilan atau membagi pengetahuan yang membantu
pasien/klien mengelola atau memofifikasi diet dan perialku secara sukarela untuk menjaga
atau meningkatkan kesehatan)
E-1. Materi/isi Edukasi
KODE Data Keterangan
IDNT
E-1.1 Tujuan Edukasi -Menjelaskan secara umum terapi diet
yang diberikan yaitu rendah protein dan
(misalnya untuk pencegahan, rendah garam
managemen penyakit) -Menjelaskan jenis-jenis bahan
makanan rendah protein
-Menjelaskan untuk mengurangi asupan
 natrium dan menjelaskan batasan
asupan natrium dalam sehari
E-1.2 Prioritas modifikasi Mengendalikan kondisi penyakit ginjal,
agar dapat mengendalikan gejala uremia
(masalah utama
pasien/klien) dan memberikan makanan rendah
natrium untuk mengendalikan hipertensi
Menormalkan kadar Hb

E-1.5 Rekomendasi modifikasi -Rekomendasi tentang diet tinggi

energi dan rendah garam
(penjelasan lebih banyak -Rekomendasi jenis-jenis bahan
tentang rekomendasi makanan tinggi energi
preskripsi gizi) -Rekomendasi jenis-jenis bahan
makanan rendah garam
E-1.6 Topik lain yang berkaitan -
(bila ada)

Waktu 15 menit
Sasaran Pasien dan keluarga
Metode Konseling
Alat bantu Leaflet, bahan makanan penukar (BMP)
dan food model

RENCANA KONSELING GIZI (C)

KODE Data Keterangan
IDNT
C-2.2 Penetapan tujuan konseling Memberikan makanan yang tidak
memperberat kerja ginjal.
Mempertahankan status gizi pasien agar
tetap normal.
Mengurangi atau mencegah gejala
uremia.
Mencegah terjadinya komplikasi lebih
lanjut.

C-2.3 Monitoring kemandirian Keluarga pasien

C-2.4 Pemecahan masalah Memberikan solusi dengan memberikan
diet sesuai dengan kondisi pasien yaitu
memberikan diet tinggi energi dan
rendah garam
C-2.5 Dukungan sosial keluarga pasien
C-2.6 Manajemen stress Memberikan motivasi kepada pasien
 C-2.9 Mencegah relaps/kambuh Pasien diharapkan makan sesuai dengan
perencanaan menu atau diet yang
diberikan
C-2.10 Reward Memberikan pujian saat pasien
menghabiskan makanannya
Waktu 15 menit
Sasaran Pasien dan keluarga pasien
C-2 Metode/Strategi Konseling
Alat bantu Leaflet, bahan makanan penukar (BMP)
dan food model

RENCANA KOORDINASI ASUHAN GIZI ( RC)

(kegiatan dietisien melakukan konsultasi, rujukan atau koordinasi pemberian asuhan
gizi dengan tenaga kesehatan/institusi/dietisieb lain yang dapat membantu dalam
merawat atau mengelola masalah yang berkaitan dengan gizi)
KODE Data Hasil
IDNT
(ya/tidak, beri penjelasan singkat)
RC-1.1 Koordinasi kegiatan dengan asuhan lain Ya, berkoordinasi dengan dokter
yang berkaitan dengan asuhan gizi yang dan perawat terkait kondisi dan
dilakukan perkembangan pasien, serta guna
menormalkan nilai laboratorium
dan menentukan diet yang sesuai
untuk pasien
RC-2 Pemulangan pasien dan merujuk/transfer Ya, berkoordinasi dengan tenaga
pasien ke unit/institusi baru atau distisien medis lainnya mengenai hal-hal
lain yang berakitan dengan pasien

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Anamnesi Hal yang Diukur Waktu Pengukuran Target
s
FH Asupan Fe Setiap hari Normal
Asupan natrium Setiap hari Normal
AD BB/status gizi 3 hari sekali Normal

BD Hb Pengecekan Normal
labolatorium
selanjutnya
Kreatinin dan Pengecekan Normal
Ureum labolatorium
 selanjutnya
PD Tekanan darah Pengecekan Normal
selanjutnya