Program Studi S1 Gizi

Universitas Alma Ata

2018

FORM ASUHAN GIZI

A. ASSESMENT
I. DATA PERSONAL (CH.1.1)
Kode IDNT Jenis Data Data Personal
CH-1.1.0 Nama Ny. Sg
CH-1.1.1 Umur 28 tahun
CH-1.1.2 Jenis Kelamin Perempuan
CH-1.1.3 Suku/Etnik -
CH-1.1.4 Bahasa -
CH-1.1.6 Pendidikan -
CH-1.1.7 Peran dalam keluarga -
CH-1.1.8 Kebiasaan merokok -
CH-1.1.9 Keterbatasan fisik -
CH-1.1.10 Mobilitas -

II. RIWAYAT PENYAKIT (CH.2.1)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan
CH-2.1.1 Keluhan Utama Kelahiran dengan penyulit (posisi
bayi memanjang)
Riwayat penyakit sekarang Post op SC

Riwayat penyakit terdahulu -

Riwayat penyakit keluarga -
Kesimpulan ;

Berdasarkan data tersebut pasien masuk rumah sakit dengan dengan keluhan
kelahiran dengan penyulit dengan riwayat post op SC.

III. PERAWATAN/TERAPI (CH.2.2)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan
CH-2.2.1 Terapi Medis (obat-obatan)
CH-2.2.2 Tindakan Operasi Post op SC
Kesimpulan :
Berdasarkan data tersebut pasien memiliki riwayat tindakan operasi SC.

IV. RIWAYAT SOSIAL (CH 3.1)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan
CH-3.1.1 Sosial ekonomi Pekerjaan : -
Pendapatan : -
Jumlah anggota keluarga : -
 Program Studi S1 Gizi
Universitas Alma Ata
2018

CH-3.1.3 Klasifikasi tempat tinggal -

(pedesaan/perkotaan)
CH-3.1.7 Agama -
Kesimpulan : -

V. BERKAITAN DENGAN RIWAYAT DIET (FH)

a. Asupan Makan
Kode IDNT Jenis Data Keterangan
FH.2.1 Riwayat Diet Frekuensi makan 3 x sehari. Makanan yang
biasa dikonsumsi :
- Makanan pokok : nasi -
- Lauk nabati : tempe, tahu
- Lauk hewani : telur, ayam,ikan
- Sayur : kubis, kacang
panjang, oyong, sawi, buncis,
bayam, wortel
- Buah : pisang, apel
- Minuman : teh 2-3 x / hari,
air putih
FH-2.1.1 Pemesanan diet -
FH-2.1.2.1 Diet yang pernah -
dijalani sebelumnya
FH-2.1.2.5 Lingkungan makan -
FH-2.1.3 Alergi makanan -
Kesimpulan :

Berdasarkan data tersebut kebiasaan makan Ny Sg sudah dapat dikatakan baik namun
karena kurangnya informasi terdapat kebiasaan makan yang salah yaitu kebiasaan
pasien mengkonsumsi teh setelah makan bahkan mengkonsumsi tablet Fe bersamaan
dengan teh.

b. SQFFQ
Energi Protein Lemak KH
Asupan Oral
Kecukupan gizi
% Asupan
Kategori
Kesimpulan :
 Program Studi S1 Gizi
Universitas Alma Ata
2018

c. Recall 24 jam (FH.7.2.8)

Energi Protein Lemak KH
Asupan Oral 1367 48,6 37,5 204,1
Kebutuhan 2419,2 84 67,2 369,5
% Asupan 56,51 57,86 55,80 55,23
Kategori Defisit Defisit Defisit Defisit
berat berat berat berat
Kesimpulan :

Berdasarkan hasil recall 24 jam diketahui %asupan makan pasien dalam kategori defisit
berat (< 80%) yaitu energi (56,51%), protein (57,86%), lemak (55,80%) dan
kerbohidrat (55,23%)

d. Asupan Energi (FH.1.1) dan Asupan Zat Gizi Makro (FH.1.5) dan lainya
Kode IDNT Jenis Data Keterangan
FH-1.1.1.1 Asupan Energi
FH-1.5.1.1 Asupan lemak
FH-1.5.2.1 Asupan Protein
FH-1.5.3.1 Asupan
Karbohidrat

VI. STANDAR PEMBANDING (CS)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan
CS-1.1.1 Estimasi kebutuhan energi
CS-2.1.1 Estimasi kebutuhan lemak
CS-2.2.1 Estimasi kebutuhan
protein
CS-2.3.1 Estimasi kebutuhan
karbohidrat
Rekomendasi
BB/IMT/pertumbuhan

VII. PENGUKURAN ANTROPOMETRI (AD)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan
LILA 24,5 cm
AD-1.1.1 Tinggi badan 155 cm
AD-1.1.2 Berat Badan 42 kg
AD-1.1.4 Perubahan berat badan
AD-1.1.5 IMT 𝑏𝑒𝑟𝑎𝑡 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑘𝑔)
=
𝑡𝑖𝑛𝑔𝑔𝑖 𝑏𝑎𝑑𝑎𝑛 (𝑚)2
 Program Studi S1 Gizi
Universitas Alma Ata
2018

42
= 1,552
= 17,48 kg/m2
IMT menurut LILA
Kesimpulan :
Berdasarkan perhitungan status gizi menggunakan indikator IMT dapat diketahui
bahwa status gizi Ny Sg dalam kategori underweight atau kurus.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK KLINIS (PD)

Kode IDNT Jenis Data Keterangan
PD-1.1.1 Penampilan - Kesan :
Keseluruhan - Kesadaran :
PD-1.1.2 Bahasa Tubuh -
PD-1.1.3 Kardiovaskuler -
dan pulmonari
PD-1.1.4 Ekstremitas otot -
dan tulang
PD-1.1.5 Gangguan sistem -
pencernaan
PD-1.1.6 Kepala dan mata -
PD-1.1.7 Saraf dan Kognitif -
PD-1.1.8 Kulit -
Vital sign:
Nadi 80x/menit (normal)
PD-1.1.9 Suhu 36 C (normal)
Respirasi 20x/menit (normal)
TD 120/80 mmHg (normal)
Kesimpulan :

Berdasarkan hasil peneriksaan fisik klinis pasien diketahui nadi normal 80x/menit,
suhu normal 36 C, respirasi normal 20x/menit, tekanan darah normal 120/80 mmHg

IX. DATA BIOKIMIA, TES MEDIS DAN PROSEDUR (BD)

Kode Data Biokimia Hasil Nilai Rujukan Ket
IDNT
RBC 3,83,510 x 106 4,2 – 5,4 x 106 µL Rendah
Hb 11,5 12,0 – 16,0 gr/dl Rendah
HCT 33,8 40,0 – 54,0 % Rendah
Kesimpulan :
 Program Studi S1 Gizi
Universitas Alma Ata
2018

Berdasarkan hasil pemeriksaan biokimia diketahui RBC pasien rendah yaitu 3,83,510
x 106 µL, Hb rendah yaitu 11,5 gr/dl, dan HCT rendah 33,8%.

X. TERAPI MEDIS DAN FUNGSI (FH.3.1)

Kode Jenis Terapi Medis Fungsi Interaksi dengan
IDNT makanan
 Program Studi S1 Gizi
Universitas Alma Ata
2018

B. DIAGNOSIS GIZI
NI- 2.1 Intake oral tidak adekuat berkaitan dengan kurangnya pengetahuan dibuktikan
dengan %asupan recall defisit berat yaitu energi 56,51%, protein 57,86%, lemak 55,80%
dan karbohidrat 55,23%.

NI- 5.1 Peningkatan kebutuhan energi dan protein berkaitan dengan penyembuhan luka
pasca operasi dibuktikan dengan riwayat penyakit pasien yaitu post op SC.

C. INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet
a. Membantu meningkatkan asupan oral menuju >80%
b. Memenuhi kebutuhan energi dan protein yang meningkat untuk mencegah dan
mengurangi kerusakan jaringan tubuh serta menambah berat badan mencapai berat
badan normal.

2. Prinsip/syarat Diet
a. Energi diberikan sesuai dengan kebutuhan gizi pasien yaitu 2419,2 kkal
b. Protein tinggi diberikan 2 gr/kgBB yaitu 84 gram
c. Lemak tinggi diberikan 25% dari total energi yaitu 67,2 gram
d. Kerbohidrat cukup diberikan 61% dari total kebutuhan energi yaitu
369,5gram.
e. Vitamin dan mineral yang cukup sesuai dengan kebutuhan
f. Makanan diberikan dalam mudah cerna dan tidak merangsang.

3. Perhitungan energi dan gizi makro

BEE = 40 gr x BB
= 40 x 42
= 1680
TEE = MB x F.a x F.s
= 1680 x 1,2 x 1,2
= 2419,2 kkal
 Program Studi S1 Gizi
Universitas Alma Ata
2018

Protein = 2 x BB
= 2x 42
= 84 gram
25% 𝑥 2419,2
Lemak = 9

= 67,2 gram
61,1% 𝑥 2419,2
Karbohidrat = 4

= 369,5 gram

4. NP.1.1 Preskripsi Diet

Jenis diet : Diet TKTP 2400kkal

5. ND.1 Pemberian makan dan snack

a. Bentuk makanan : biasa
b. Frekuensi pemberian : 3 kali makan dan 3 kali selingan
a. Waktu pemberian : Makan pagi 06.00-07.00
Selingan 10.00
Makan siang 12.00-13.00
Selingan 15.00
Makan malam 17.00-18.00
Selingan 20.00

6. ND.2.1.6 Rute
Rute : Oral

D. IMPLEMENTASI DIET RUMAH SAKIT

Energi Protein Lemak Karbohidrat
Standar diet RS
Infus
Kebutuhan/Planing
%standar/kebutuhan
Kategori
Kesimpulan :
 Program Studi S1 Gizi
Universitas Alma Ata
2018

Rekomendasi Diet
Standar Diet RS Rekomendasi
Makan Pagi

Selingan Pagi

Makan Siang

Selingan Sore

Makan Malam

Selingan malam

Nilai Gizi E E
P P
L L
KH KH

E. EDUKASI GIZI
E.1.1 Tujuan Edukasi
Memberikan edukasi mengenai penetalaksanaan diet TKTP 2400 kkal

E.1.2 Proritas Masalah

- Meningkatkan asupan makan pasien
- Meningkatkan asupan energi dan protein

F. KOLABORASI DAN RUJUKAN GIZI (RC):

Kolaborasi antar tenaga kesehatan diperlukan guna memberikan terapi yang efektif
bagi kesembuhan pasien. Kolaborasi antar tenaga kesehatan disebut juga IPE
(Interprofessional Education). Menurut the Center for the Advancement of
Interprofessional Education (CAIPE, 2002), dan American College of Clinical Pharmacy
(ACCP, 2009), IPE merupakan suatu proses pendidikan dua atau lebih disiplin ilmu yang
 Program Studi S1 Gizi
Universitas Alma Ata
2018

berbeda untuk melaksanakan pembelajaran interaktif dalam meningkatkan kolaborasi dan

kualitas pelayanan, serta praktik disiplin ilmu masing-masing.
Kolaborasi dalam melakukan terapi diet pada pasien post op SC bisa dilakukan leh
dokter, perawat dan ahli gizi. Pembagian tugas setiap tenaga kesehatan adalah sebagai
berikut :
1. Dokter : memberikan diagnosis medis, meresepkan obat, menentukan aturan pemberian
terapi.
2. Perawat : melakukan skrining pasien, memeriksa dan memantau kondisi pasien (vital
sign dan keluhan)
3. Apoteker : memberikan penyediaan obat terkait penyakit pasien yang telah disetujui
oleh dokter.
4. Ahli gizi : Memberikan intervensi diet Gizi Seimbang Rendah Serat sesuai dengan usia
dan jenis kelamin.

G. RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target Terukur

Antropometri BB Setiap kali Naik
pengukuran
Biokimia RBC Sesuai dengan Normal
Hb jadwal
HCT pemeriksaan
Fisik/Klinis - - -

Asupan Zat Gizi E Setiap hari Asupan

P menggunakan meningkat secara
L food recall 24 bertahap.
KH jam Diharapkan
asupan minimal
memenuhi 80%
kebutuhan.

H. RENCANA KONSULTASI GIZI

Masalah Gizi :
- Peningkatan asupan makan sesuai dengan kebutuhan pasien
- Peningkatan kebutuhan energi dan protein sesuai dengan kebutuhan pasien
 Program Studi S1 Gizi
Universitas Alma Ata
2018

Tujuan :
- Memberikan informasi kepada keluarga pasien dan pasien tentang masalah yang
sedang dialami pasien
- Memberikan informasi kebutuhan gizi pasien, diet yang diberikan dan makanan
yang sebaiknya dikonsumsi
- Memotivasi pasien agar nafsu makan dan asupan cairan agar ditingkatkan.

Sasaran : Pasien dan keluarga pasien

Media : Leaflet Diet TKTP, Buku Foto Makanan, Bahan Penukar
Materi Konseling Gizi:

- Memberikan penjelasan mengenai post op SC, penyebab, tanda dan gejala, dan cara
penanganannya.
- Menjelaskan kebutuhan gizi pasien dan diet yang diberikan yaitu diet gizi seimbang
- Menjelaskan penerapan diet dalam pengaturan pola makan sehari-hari
- Motivasi pasien untuk meningkatkan asupan makanan lebih dari hari-hari biasanya
untuk pemulihan seperti makan porsi kecil tetapi sering yaitu 3 kali makan utama dan
2 kali selingan
- Motivasi pasien untuk memenuhi kebutuhan cairan lebih dari biasanya