FORMAT ASUHAN GIZI

I. DATA PERSONAL (CH)

Kode Jenis Data Data Personal
IDNT
CH.1.1 Nama Bp. It
CH.1.1.1 Umur 53 tahun
CH.1.1.2 Jenis Kelamin Laki-laki
CH.1.1.3 Suku/etnik Jawa
CH.1.1.6 Pendidikan SLTA
CH.1.1.7 Peran dalam Keluarga Kepala keluarga
Diagnosis Medis DM Uncontroled, Fatigue,
Asthenia, Dislipidemia

II. RIWAYAT PENYAKIT (CH)

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
CH.2.1 Keluhan Utama Badan lemas
Riwayat Penyakit
Sekarang dan Keluhan badan lemas, faringitis (29-02-
Dahulu 2014), febris, thypoid, dan viral infection
(13-03-2014).
Ruang Perawatan : EG 415C
Tanggal MRS : 28-03-2016
Tanggal Pengambilan kasus : 29-03-2016

III. RIWAYAT KLIEN YANG LAIN

Kode Jenis Data Keterangan
IDNT
CH.2.1.5 Gastrointestinal -
CH.2.1.8 Imun -
CH.2.2 Perawatan -
CH.3.1 Riwayat sosial Sosial ekonomi kelas menegah
Kesimpulan : Pasien datang dengan keluhan badan lemas. Selain itu pasien memiliki
riwayat penyakit faringitis, demam, thypoid dan viral infection. Pasien didiagnosis
medis diabetes mellitus, fatigue, asthenia, dan dislipidemia.

IV. RIWAYAT MAKAN (FH)

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
FH.2.1 Riwayat Diet Makanan Pokok : nasi 2x/ hari @1
(pola makan) centong, bubur 1x/hari, lontong
 1x/hari, nasi goreng 3x/minggu @1
centong.
Lauk hewani : Ikan bakar 1x/hari @ 1
potong, daging rendang 1x/hari @1
potong, ayam goreng 1x/hari @1
potong, cumi 1x/bulan 1 porsi.
Lauk nabati : tahu dan tempe 1x/hari
@ 1 potong sedang digoreng.
Sayuran : kangkung 1x/hari @ ¼
mangkok, jengkol 1x/hari @ ¼
mangkok, tauge 1x/ hari @ ¼
mangkok, bayam 1x/hari @ ¼
mangkok.
Buah : Anggur 1x/hari @ 250 gr,
duku 1x/hari @250 gr, pisang 1x/
hari @4 buah, manggis 1x/hari @4
buah.
Selingan : Energen 1x/hari @1
bungkus, craker oat 1x/hari @100 gr.
Minuman : Susu 2x/minggu @1
gelas, Teh botol 1x/hari @ 1 botol.
FH.2.1.1 Pemesanan diet -
FH.2.1.2 Pengalaman Diet -
FH.2.1.3 Lingkungan Makan -
FH 4.1 Pengetahuan tentang -
makanan dan gizi
Kesimpulan : Kebiasaan makan pasien sudah baik karena pasien mengkonsumsi
makanan yang bervariasi
SQFFQ
Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) KH (g)
Asupan Oral 2188,7 78,2 71,1 381,9
Kebutuhan 2325 65 65 349
% Asupan 94,1% 120,3% 109,3% 109,4%
Intepretasi Baik Lebih Baik Baik
Kesimpulan: Asupan oral pasien menurut pola makan selama dirumah dalam kategori
baik (80-110%), namun berlebih pada asupan protein karena lebih dari 110% asupan.
Klasifikasi tingkat kecukupan energi, protein, lemak, dan karbohidrat sebagai berikut
(WNPG, 2004):
a. Kurang : <80% AKG
b. Baik : 80 – 110 % AKG
c. Lebih : >110% AKG
 V. Recall 24 jam (FH.7.2.8)
Energi Protein Lemak KH
Asupan Oral 1129 40,8 32 168,1
Kebutuhan 2325 65 65 349
% Asupan 48,5% 62,7% 49,2% 48,1%
Intepretasi Kurang Kurang Kurang Kurang
Kesimpulan: Asupan pasien di rumah pasien dalam kategori kurang pada semua
asupan karena dibawah 80%.
Klasifikasi tingkat kecukupan energi, protein, lemak, dan karbohidrat sebagai berikut
(WNPG, 2004):
a. Kurang : <80% AKG
b. Baik : 80 – 110 % AKG
c. Lebih : >110% AKG

VI. STANDAR PEMBANDING (CS)

Kode Jenis Data Keterangan
IDNT
CS.1.1.1 Estimasi Kebutuhan Kalori Basal : 30 kcal/Kg BB
Energi : 30 x 65,3Kg BBAdj= 1959 kkal
Faktor Aktifitas : 20% x 1959 kcal = 391,8 kkal
Faktor usia : 5% x 1959 = 97,95 kkal
Faktor Stress : 10% x 1959 = 195,9 kkal
Berat badan : -20% x 1959 = -391,8 kkal
Total kebutuhan : 2252,8 kkal
CS.2.1.1 Estimasi Kebutuhan Lemak = 20% x 2252,8 kcal = 450,5 kkal = 50 g
Lemak
CS.2.2.1 Estimasi Kebutuhan Protein = 1g/kgBB = 1x65,3kg = 65,3gram
Protein
CS.2.3.1 Estimasi Kebutuhan KH = 60% x 2252,8 kkal = 1351,6 kkal = 337,9 g
Karbohidrat
CS.5.1.1 Rekomendasi BB/ IMT = BB/TB2
IMT/ pertumbuhan = 18,5 – 22,9 kg/m 2  normal
(WHO, 2000)

VII. ANTROPOMETRI (AD.1.1)

Kode
Jenis Data Keterangan
IDNT
AD.1.1.1 Panjang Badan/TB 169,4 cm (estimasi RL)
AD.1.1.2 Berat Badan 75 kg
AD.1.1.5 IMT = BB(kg)/TB(m²)
= 75/(1,694²)
 = 75/2,869
= 26,14 kg/m² (Obesitas I)
Kategori indeks masa tubuh
International Obesity Task Force (IOTF), WHO
2000 (For Asian)
IMT
Kurus ≤18.5
Normal 18.5 – 22.9
Kegemukan ≥23
Pre Obese 23 – 24.9
Obese I 25 – 29.9
Obese II ≥ 30
Kesimpulan Status Gizi: Berdasarkan hasil perhitungan IMT, status gizi pasien berada

dalam kategori Obesitas I

VIII. PEMERIKSAAN FISIK/KLINIS (PD.1.1)

Kode
Data Biokimia Hasil
IDNT
PD.1.1.1 Penampilan Compos Mentis, pasien tampak rileks.
Keseluruhan
PD.1.1.9 Vital sign
Tekanan darah 120/70mmHg
Nadi 87x/mnt
Suhu 36,6℃
Respirasi -
Kesimpulan: Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik-klinik dapat diketahui tekanan
darah, nadi dan suhu pasien normal.
IX. BIOKIMIA (BD)
Kode
Data Biokimia Hasil Nilai Rujukan Ket
IDNT
BD.1.2.1 Ureum 27 mg/dL 10-50 mg/dL Normal
BD.1.2.2 Kreatinin 0,78 mg/dL 0,5-1,5 mg/dL Normal
Asam urat 5,7 mg/dL 3-7 mg/dL Normal
BD.1.5.2 GDS 252 g/dL <200 g/dL Tinggi
BD.1.5.3 HgbAlc 11% 4,5-6,5% Tinggi
BD.1.7.2 HDL 33 mg/dL >40 mg/dL Rendah
Cholesterol
BD.1.7.3 LDL 128 mg/dL <150 mg/dL Normal
Cholesterol
BD.1.7.5 Cholesterol 200 mg/dL <200 mg/dL Tinggi
Total
BD.1.7.7 Trigliserida 234 mg/dL <150 mg/dL Tinggi
BD.1.10.1 Hemoglobin 13,5 g/dL 13-16 g/dL Normal
BD.1.10.2 Hematokrit 39,8% 45-55% Rendah
BD.1.10.3 MCV 85,2 fl 80-96 fl Normal
MCH 28,8 pg 27-31 pg Normal
 MCHC 33,9 g/dL 32-36 g/dL Normal
6 6
BD.1.10.4 Eritrosit 4,67 10 /L 4,5-5,5 10 /L Normal
Trombosit 206 103/L 150-400 103/L Normal
BD.1.10.5 RDW-CV 13,2% 11,5-14,5% Normal
Leukosit 5,3 103/L 4-10 103/L Normal
Eosinofil 10% 1-3% Tinggi
Basofil 0,5% 0-1% Normal
Neutrofil 45,5% 55-7-% Rendah
Limfosit 31,7% 20-40% Normal
Monosit 12,3% 2-8% Tinggi
Kesimpulan : Dari hasil pemeriksaan biokimia dapat diketahui bahwa pasien
menderita diabetes mellitus, dislipidemia, dan infeksi.

X. TERAPI MEDIS DAN FUNGSI

Jenis Terapi Interaksi dengan
Fungsi
Medis makanan
Levemir Mengontrol gula darah pasien
diabetes mellitus
Cefotaxime Sebagai antibiotik (membunuh
bakteri penyebab infeksi)
Furosemid Obat golongan diuretik untuk
membuang cairan dalam tubuh
(eodema) melalui urin
Infus NS Untuk mempertahankan
tonisitas plasma, menggantikan
kehilangan air dan NaCl dalam
tubuh

DIAGNOSIS GIZI
DOMAIN INTAKE (NI)
NI.5.4 Penurunan kebutuhan energi lemak dan karbohidrat berkaitan dengan berat badan
berlebih, ketidakseimbangan kadar lemak darah dan kadar gula darah ditandai dengan hasil
IMT 26,14kg/m², hasil pemeriksaan cholesterol total dan trigliserida tinggi, serta hasil
pemeriksaan GDS tinggi.

INTERVENSI GIZI
1. Tujuan Diet
a. Membantu mengontrol kadar gula darah
b. Membantu mengontrol kadar lemak darah
c. Membantu menurunkan berat badan secara bertahap
d. Memenusi asupan harian pasien
e. Memberikan edukasi terkait makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan
2. Deskripsi Diet :
a. Jenis diet : DM 2300
b. Bentuk : Biasa
c. Route diet : Oral (ND.2.1.6)
d. Prinsip/syarat Diet :
1) Pemberian makan = 3x makanan lunak (pkl 07, 12, 18) dan 3 x makanan selingan
pk 10, 16 dan 21. (ND.2.1.5.)
2) Energi = 2252,8 kkal
3) Protein cukup = 65,3 gram (1g/KgBB/hari)
4) Lemak rendah = 50 gram
5) Karbohidrat rendah = 337,9 gram
e. Menghitung Kebutuhan Zat Gizi
1) Energi =
Kalori Basal : 30 kcal/Kg BB
: 30 x 65,3Kg BBAdj= 1959 kkal
Faktor Aktifitas : 20% x 1959 kcal = 391,8 kkal
Faktor usia : 5% x 1959 = 97,95 kkal
Faktor Stress : 10% x 1959 = 195,9 kkal
Berat badan : -20% x 1959 = -391,8 kkal
Total kebutuhan : 2252,8 kkal => 2300 kkal

2) Protein = 1g/kgBB = 1x65,3kg = 65,3 gram

3) Lemak = 20% x 2252,8 kcal = 450,5 kkal = 50 gram
4) Karbohidrat = 60% x 2252,8 kkal = 1351,6 kkal = 337,9 gram
Implementasi Diet Rumah Sakit (standar diet DM 2300)
Energi Protein Lemak Karbohidrat
(kkal) (gram) (gram) (gram)
Standar Diet RS
Infus
Kebutuhan/Planing 2300 65,3 50 337,9
%standar/kebutuhan

Rekomendasi Diet

Waktu Golongan Standar RS Rekomendasi Diet

Makan Bahan
Makanan
07:00 Nasi/Penukar 150
LH/Daging/P 50
LN/Tempe/P 50
 Sayuran A 100
Sayuran B 50
Minyak 5
10.00 Buah/Pisang 100
12.00 Nasi/Penukar 200
LH/Daging/P 50
LN/Tempe/P 50
Sayuran A 100
Sayuran B 50
Minyak 10
16.00 Snack DM 1 potong
18.00 Nasi/Penukar 200
LH/Daging/P 50
LN/Tempe/P 50
Sayuran A 100
Sayuran B 50
Buah 100
Minyak 10
21.00 Snack DM 1 potong
Nilai Gizi Energi = Energi =
Protein = Protein =
Lemak = Lemak =
Karbohidrat = Karbohidrat =

XI. EDUKASI GIZI (E.1)

E .1.1 Tujuan Edukasi
a. Meningkatkan kepatuhan diet penderita dan keluarga melalui peningkatan
pengetahuan dan pemahaman
b. Konten/Materi
1) Memberikan penjelasan tentang tujuan diet diabetes mellitus yang
diberikan
2) Menjelaskan prinsip atau syarat diet yang diberikan
3) Menjelaskan tentang bahan makanan yang dianjurkan dan dibatasi.
Domain Konseling (C)
a. Tujuan
1) Memberikan penjelasan terkait dengan pemberian diet diabetes mellitus
untuk mengontrol kadar gula darah
2) Memberikan penjelasan terkait dengan pemberian diet dengan rendah
lemak untuk mengontrol kadar lemak darah
 3) Memberikan edukasi kepada pasien agar mengkonsumsi makanan rendah
lemak agar membantu menormalkan kadar lemak darah
b. Preskripsi
1) Bangsal/Kamar : EG 415C
2) Waktu : 10.00-10.15 WIB
3) Sasaran : Pasien dan Keluarga
4) Metode : Diskusi dan Tanya Jawab
5) Media : Leaflet dan Bahan makanan Penukar
XII. KOLABORASI (RC):
No Tenaga Kesehatan Koordinasi
1 Ahli gizi Diskusi mengenai pasien untuk
diambil menjadi studi kasus dan
rencana asuhan gizi
2 Pasien dan keluarga pasien Meminta persetujuan keluarga
pasien untuk melakukan intervensi
terhadap pola makan dan asupan
pasien selama dirawat di Rumah
Sakit, menanyakan kondisi pasien
setiap hari, memberikan konseling
dan edukasi terkait gizi.
3 Perawat ruangan Meminta izin untuk melihat rekam
medis atas nama Bp. It dan
menanyakan perkembangan pasien
serta menginformasikan diet pasien.
4 Staf Penyaji Makanan Pemberian informasi tentang diet
pasien, perubahan diet, pemesananan
makanan, dan jadwal pemberian
makanan dan snack/ selingan/ ekstra
pasien

XIII. RENCANA MONITORING

Anamnesis Yang diukur Pengukuran Evaluasi/Target
Antropometri Berat badan Seminggu 3x Menurun
Biokimia Gula darah Menyesuaikan Menurun
mendekati nilai
normal
Kolestrol total dan Menurun
trigliserida mendekati nilai
normal
HDL Meningkat
mendekati nilai
normal
Eosinofil, Mencapai normal
monosit, netrofil
Klinis/fisik Tekanan darah Setiap hari Tetap normal
Nadi Tetap normal
Respirasi Tetap normal
Suhu Tetap normal
Dietary Asupan makanan Setiap hari Asupan tercapai
hingga 80-110%
asupan