WORKSHEETS (LEMBAR KERJA)

A. Skrining
Formulir MUST (Malnutrition Universal Screening Tools)
1. BMI pasien (kg/m2)
a. >20 (>30 obese) a. Skor 0
b. 18,5-20 b. Skor 1
c. <18,5 c. Skor 2

2. Persentase penurunan berat badan secara tidak sengaja

(3-6 bulan yang lalu)
a. <5% a. Skor 0
b. 5-10% b. Skor 1
c. >10% c. Skor 2

3. Pasien menderita penyakit berat dan/atau tidak a. Skor 0

mendapatkan asupan makanan > 5 hari b. Skor 1
c. Skor 2

Total Skor MUST (Malnutrition Universal Screening Tools) 1

Interpretasi skor :
0 = resiko rendah
1 = berisiko sedang
>2 = berisiko tinggi

Kesimpulan Skrining :
Dari hasil skrining menggunakan form MUST (Malnutrition Universal Screening Tools) didapatkan skor
1 sehingga diinterpretasikan bahwa Ny. ZZ beresiko sedang malnutrisi

B. ASSESSMENT
1. Identitas Pasien
Nama : Ny..ZZ No RM : (-)
Jenis Kelamin: perempuan Ruang/Kamar : (-)
Umur : 54 tahun Diagnosa : Hepatitis Akut
Agama : (-)
Pekerjaan : (-)
Tgl masuk RS : (-)

2. Data Riwayat Pasien/Klien (Client History/CH)

- CH.1.1 Data Personal
Kode IDNT Jenis Data Hasil
CH-1.1.1 Umur 54 tahun
CH-1.1.2 Jenis kelamin perempuan
CH-1.1.6 Bahasa (-)
CH-1.1.9 Peran dalam keluarga (-)
CH-1.1.10 Penggunaan rokok (-)
CH-1.1.12 Mobilitas t.a.d
 - CH.2. 1 Riwayat Medis/Kesehatan Pasien/Klien dan Keluarga
Kode IDNT Jenis Data Hasil
CH-2.1 Keluhan utama pasien sakit pada RUQ (Right-
Upper Quadrant),
mengeluh nyeri jika
mengkonsumsi banyak
KH), mual, pusing, dan
jaundice
Riwayat penyakit sekarang hepatitis akut
Riwayat penyakit dahulu (-)
Riwayat penyakit keluarga (-)

- CH.2.2 Perawatan/Terapi Medis/Pengobatan

Kode IDNT Jenis Data Hasil
CH-2.2.1 Terapi medis yang pernah dilakukan (-)
CH-2.2.2 Perawatan bedah (-)
CH-2.2.3 Perawatan paliatif (-)

- CH.3.1 Riwayat Sosial Pasien/Klien

Kode IDNT Jenis Data Hasil
CH-3.1.1 Faktor Sosio Ekonomi (-)
CH-3.1.2 Situasi rumah (-)
CH-3.1.6 Pekerjaan (-)
CH-3.1.7 Agama (-)

Kesimpulan Riwayat Sosial Pasien/Klien:

Ny. ZZ didiagnosa hepatitis akut dengan resiko keparahan mengeluh sakit pada RUQ (Right-
Upper Quadrant), mengeluh nyeri jika mengkonsumsi banyak karbohidrat, mual, pusing, dan
terdapat jaundice.

3. Berkaitan Dengan Riwayat Makan/Gizi (FH)

- FH.1 Asupan makanan dan zat gizi
Hasil Recall 24 jam :
Tanggal : Diet RS :
Implementasi Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) KH (g)
Asupan oral 1628 kkal 32 g 40 g 120 g
Kebutuhan 1813, 63 kkal 73,5 g 50,3 g 266,5 g
%Asupan 89,8% 43,5% 79,5% 45%
Kategori Cukup Kurang Kurang Kurang

Kesimpulan Riwayat Asupan Makanan dan Zat Gizi:

Dari hasil wawancara recall 24 jam diketahui asupan karbohidrat, protein, dan lemak pasien
masih <80% sesuai dengan Angka Kecukupan Gizi (AKG) pemenuhan asupan makan terdapat
beberapa kategori Lebih (>110%), Baik (80-110%), dan kurang (<80%). (Loliana & Siti, 2015),
hal tersebut berhubungan adanya keluhan pasien mengalami sakit pada RUQ (Right-Upper
Quadrant) dan mual sehingga dapat mengganggu asupan makan pasien.

- FH.2.1 Riwayat Diet

Kode IDNT Data Hasil
FH-1.2 Asupan makan dan Frekuensi makan :
minum
Lauk Hewani :

Lauk Nabati :

Sayuran :

Buah :

Minuman :

Kesimpulan Riwayat Diet :

- FH.2.1.2 Pengalaman Diet

Kode IDNT Jenis Data Hasil
FH-2.1.2.2 Pernah mendapatkan (-)
edukasi/konseling diet pada masa
lalu
FH-2.1.2.5 Alergi makanan (-)

Kesimpulan Pengalaman Diet:

t.a.d

- FH.3 Penggunaan Obat-obatan

Kode IDNT Jenis Data Hasil
FH-3.1.1 Penggunaan obat yang diresepkan (-)

- FH.4 dan FH.5, Pengetahuan, Kepercayaan dan Perilaku

Kode IDNT Jenis Data Hasil
FH-4.1 Pengetahuan/ keterampilan terkait -
makanan dan zat gizi
FH- 5 Perilaku -

- FH 6 Faktor yang Mempengaruhi Akses Makanan dan Terkait Suplai

Makanan/Gizi
 Kode IDNT Jenis Data Hasil
FH-6 Faktor yang mempengaruhi akses -
makanan dan terkait suplai
makanan/gizi

- FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik

Kode IDNT Jenis Data Hasil
FH-7 Aktivitas dan fungsi fisik Bedrest

4. Pengukuran Antropometri (AD)

Kode IDNT BB (kg) TB (cm)
AD-1.1.1 56 kg 150 cm
AD-1.1.4
IMT = 56/1,5x1,5 = 24,8 kg/m2 (Normal)

Kesimpulan pengukuran antropometri :

Dari pengukuran antropometri diatas diketahui bahwa pasien memiliki BB 56 kg dan
TB 150 cm dan di dapatkan IMT 24,8 kg/m2 yang tergolong kategori normal menurut
kemenkes.

5. Data Biokimia, Tes Medis, Dan Prosedur (BD)

Pemeriksaan Status/Nilai Hasil Interpretasi

Normal

ALT 0-35 IU/mL 1.520 IU/mL Tinggi

AST < 35 IU/mL 1.230 IU/mL Tinggi

ALP 0-120 IU/mL 220 IU/mL Tinggi

Bilirubin 0,1 – 1,3 mg/dl 17,2 mg/dl Tinggi

INR < 1,5 1,8 Tinggi

Platelets 150.000 - 450.0000 265.000/mm3. Normal

mm3

HBsAg + Positif terinfeksi

Hepatitis B

Anti-HBs - Negatif
Surfacehepatitis B
 Anti HBc IgM + Infeksi akut Virus
Hepatitis B

Anti-HCV - Negatif terhadap

Virus Hepatitis C

Kesimpulan :
Pada pemeriksaan biokimia menunjukkan hasil ALT, AST, ALP, Bilirubin tinggi yang mana
hal tersebut menunjukkan adanya gangguan fungsi hati. Pasien juga positif terinfeksi akut
virus hepatitis B.

6. Data Fisik Yang Berkaitan Dengan Gizi (PD)

- PD-1.1. Data fisik yang berhubungan dengan gizi
Kode Data Hasil
IDNT Fisik tgl tgl tgl
PD-1.1.1 Penampilan Hepatomegaly,
keseluruhan Penebalan dinding
Gallbladder,Warna
kelenjar empedu
PD-1.1.5.13 Nyeri epigastrium pasien mengeluhkan
sakit pada RUQ
PD-1.1.5.24 Mual pasien mengeluhkan
mual
PD-1.1.16.12 Pusing pasien mengeluhkan
pusing
PD-1.1.17.16 Jaundice kulit tampak kuning
Vital Sign
PD.1.1.9 Tekanan darah (-)
(mmHg)
Nadi (kali/menit) (-)
Suhu (˚C)
Respirasi (-)
(kali/menit)

Kesimpulan Pemeriksaan Fisik/Klinis:

Dari pemeriksaan fisik klinis pasien dapat disimpulkan bahwa pasien mempunyai
penampilan fisik keseluruhan jaundice atau Penyakit kuning, terdapat mual dan pusing,
merupakan suatu kondisi medis ketika terjadinya perubahan warna kulit menjadi
kekuningan seperti pada bagian tubuh, bagian putih dari mata, dan juga membran
mukosa seseorang. Penyakit kuning sendiri terjadi karena kadar bilirubin dalam sirkulasi
darah seseorang meningkat.
C. DIAGNOSIS GIZI
kode Kalimat diagnosis (jumlahnya mengikuti kasus)
NI-2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan hepatitis ditandai dengan asupan recall
24 jam karbohidrat, protein, dan lemak <80% dari kebutuhan, disertai mual dan
pusing.
NC-2.2 Perubahan nilai lab berkaitan dengan gangguan fungsi hati terkait hepatitis b
ditandai dengan nilai ALT 1.520 IU/mL, AST 1.230 IU/mL, ALP 220 IU/mL,
Bilirubin 17,2 mg/dl tinggi, HBsAg Positif terinfeksi Hepatitis B, Anti HBc
IgM Infeksi akut Virus Hepatitis B, serta adanya tampak kuning (jaundice).

D. INTERVENSI GIZI
Planning pemberian makan dan atau zat gizi (nutrition delivery/ND)
NP.Perencanaan
a) Tujuan :
● Meningkatkan asupan makan sesuai kebutuhan
● Mempertahankan status gizi
● Meningkatkan regenerasi jaringan hati dan mencegah kerusakan hati lebih
lanjut dan atau meningkatkan fungsi hati yang tersisa
● Mencegah terjadinya perdarahan
● Menurunkan kadar bilirubin, ALT, AST, ALP mendekati batas normal
b) Syarat :
● Memenuhi kebutuhan energi tinggi yaitu 25 – 35 kkal/kg BB/har
● Memenuhi kebutuhan protein yaitu sebesar 1-1,5 g/kgBB
● Memenuhi kebutuhan lemak yaitu sebesar 30% dari TEE
● Memenuhi kebutuhan karbohidrat by different
● Memberikan makanan frekuensi kecil tetapi sering
● Cukup vitamin dan mineral
● Makanan mudah dicerna dan tidak banyak memakai bumbu-bumbu yang
tajam seperti, cuka, merica, cabe, pala, dan lain-lain.
● Cairan cukup yaitu 1 – 1,5 L/hari
● Menghindari makanan ber gas

c) Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi :

Energi = 35 kkal x 56 kg
= 1960 kkal/hari

Protein = 1.2 – 1.5 gram/kg berat badan

= 1,5 x 49
= 73,5 gram ~ 294 kkal

Lemak = 30% total energi

= 30% x 1960
= 588 kkal
= 65,3 gram
 Karbohidrat = 1960 - (294 + 588)
= 1960 - 882
= 1078 kkal
= 269,5 gram

d) Preskripsi Diet
NP-1.1 Preskripsi Diet
Jenis Diet : Diet Hati III
Bentuk Makanan : Oral
Cara pemberian : Saring
Jadwal Pemberian : 3 x makan utama 3x selingan
Parenteral nutrisi : (-)

e) Rencana monitoring dan evaluasi

Parameter Yang diukur Pengukuran Evaluasi Target
Antropometri BB 1x seminggu Mempertahankan BB
tetap normal
Fisik klinis pemeriksaan 3x seminggu warna tubuh
perubahan warna kembali normal
kulit, mual dan dan tidak
pusing kekuningan
Biokimia ALT, AST, ALP, Pemeriksaan Mencapai target
Bilirubin laboratorium setiap normal
minggu
Asupan makan energi, Recall 24 jam asupan pasien >
Karbohidrat,protei 80%
n,lemak

f) Rencana Menu :
a. Rekomendasi diet
- Menu makan hari ke 1 (jumlah hari menyesuaikan kasus)

Waktu Menu BM Porsi URT Berat (g)

Pagi Bubur ayam Nasi 1 porsi ¾ gls 100
saring + susu
Ayam 1 ptg 40
skim
Daun 1 btg 5
bawang
1 gls 150
Susu skim

Selingan Bubur tepung 1 porsi 8 sdm 50

sumsum beras
½ sdm 6
tanpa santan
Gula merah
+ buah 1ptg sdg 110
 pepaya
Buah
potong
pepaya
Siang Nasi tim + nasi 1 porsi ¾ gls 100
pepes tahu
Tahu 1 bj sdg 110
ikan patin
dan putih Ikan patin ⅓ ekor 40
telur + sup
Putih telur 1 btr 25
bayam + jus
melon Bayam ½ gls 50
Buah 1 ptg 190
melon
Selingan bubur kacang 1 porsi 10 sdm 100
kacang hijau hijau
2 sdm 26
saring + teh
Gula pasir
manis
Teh
Malam Bubur tim Nasi 1 porsi ¾ gls 100
saring + sapo
Tahu 2 ptg 200
tahu saring +
Banana juice Wortel ¼ gls 25
Sawi ¼ gls 25
Pisang 1 bh sdg 50

Selingan Stim roti Roti gabin 1 porsi 4 kpg 15

susu
Susu skim ¼ gls 25
Nilai Gizi dari Nutrisurvey Energi : 1.980,54 kkal (101%)

Protein : 290,8 (99%)

Lemak : 66,43 (101%)

Karbohidrat : 272,1 (101%)

g) Rencana Konsultasi Gizi → rendah lemak dihanti hati

Pelaksanaan Edukasi
Hari Minggu, 06 mei 2020
Jam 16.00 WIB
Tempat Ruang kamar pasien
Topic ★ Memberikan edukasi mengenai diet hati III
★ Memberikan edukasi mengenai makanan yang dianjurkan dan
dihindari oleh pasien
 ★ Memberikan contoh menu sehari untuk pasien hepatitis akut
Tujuan ★ pasien mengetahui mengenai diet hati III
★ pasien mengetahui kebutuhan dan zat gizi yang dibutuhkan.
★ pasien mengetahui bahan makanan yang dianjurkan dan yang
tidak dianjurkan
★ pasien mengetahui contoh menu sehari untuk pasien hepatitis
akut
Sasaran Pasien dan Keluarga pasien
Materi ★ menjelaskan tata laksana diet hati III
★ menjelaskan makanan yang dianjurkan dan dihindari oleh
pasien
★ menjelaskan contoh menu sehari untuk pasien hepatitis akut
★ menjelaskan kebutuhan gizi dalam sehari untuk pasien
hepatitis akut
Metode Ceramah,diskusi dan tanya jawab
Media leaflet diet hati III
Evaluasi ★ Pasien dan keluarga memahami apa itu diet rendah lemak
★ Pasien dan keluarga memahami dan mengetahui makanan
yang dianjurkan dan yang tidak dianjurkan
★ Pasien dan keluarga memahami contoh menu sehari untuk
pasien hepatitis akut