A. SKRINING
(lampirkan dan jelaskan hasil skrining pasien)
B. ASSESSMEN
IDENTITAS PASIEN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
(tinggal sendiri/bersama
keluarga/tunawisma)
CH-3.1.3 Issue/masalah di rumah (bila ada) -
CH-3.1.4 Dukungan sosial dan kesehatan -
(keluarga/pengasuh/komunitas)
CH-3.1.5 Letak geografis rumah -
(perkotaan/pedesaan/pencahayaan
dan sanitasi rumah)
CH-3.1.6 Pekerjaan/kesibukan Bekerja (tidak disebutkan nama
pekerjaannya)
CH-3.1.7 Agama -
CH-3.1.8 Riwayat krisis terakhir -
(kehilangan pekerjaan/kehilangan
anggota keluarga/trauma/bedah)
CH-3.1.9 Tingkat stres sehari-hari -
Asupan Enteral
(bila ada)
Infus (bila ada)
Kebutuhan** ? ? ? ?
(Comparative
Standar-CS)
% Asupan
Kategori
*bisa juga menggunakan metode SQFFQ
** Tulis standar pembanding (CS) asupan menggunakan metode apa
Lauk nabati :
tempe x/hr/mg, cara pemasakan
Tahu x/hr/mg, cara pemasakan
Kacang-kacangan x/hr/mg, cara pemasakan
Buah x/hr/mg
Minuman
Kopi : 2-3 cangkir/hari
Snack
Kesimpulan Pengetahuan/kepercayaan/perilaku
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
FH 6 Faktor yang Mempengaruhi Akses Makanan dan Terkait Suplai Makanan/Gizi
Kode Data Hasil
IDNT
FH 6 Faktor yang mempengaruhi
akses makanan dan terkait
suplai makanan/gizi
Kesimpulan faktor yang mempengaruhi akses makanan dan terkait suplai makanan/gizi
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………….
FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik
Kode Data Hasil
IDNT
FH 7 Aktivitas dan fungsi fisik
- Ht
- MCV 80 - 100 fL. 65 fL Rendah
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
C. DIAGNOSIS GIZI
d. Preskripsi Diet
NP – 1.1 Preskripsi Diet
Jenis Diet :
Bentuk Makanan :
Modifikasi Zat Gizi (bila ada) :
Rute/cara pemberian :
Jadwal Pemberian : (kapan diberikan, berapa kali)
ND-4 Feeding assistance : (apakah pasien/klien
membutuhkan peralatan/bantuan khusus saat makan)
ND-5 Lingkungan makan : (apakah pasien/klien
membutuhkan suasana lingkungan khusus saat makan)
ND-6 Tata laksana gizi berkaitan dengan obat : (apakah apakah ada
obat yang berpengaruh pada pemberian makan dan status gizi)
FORMAT MENU (Boleh menggunakan Nutrisurvey)
Bahan Berat E P L …… ……
Menu URT KH (g)
Makanan (g) (kcal) (g) (g) …… ……
Bubur
Telur tomat
Tempe bacem
Semangka
URT : ukuran rumah tangga seperti buah, ikat, potong, butir dll
RENCANA EDUKASI GIZI (E)
(proses formal dalam melatih keterampilan atau membagi pengetahuan yang membantu
pasien/klien mengelola atau memofifikasi diet dan perialku secara sukarela untuk menjaga atau
meningkatkan kesehatan)
E-1. Materi/isi Edukasi
KODE Data Keterangan
IDNT
E-1.1 Tujuan Edukasi
(masalah utama
pasien/klien)
Waktu
Sasaran
Metode
Alat bantu
AD
BD
PD