ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN Ny.Y DENGAN CA .PAYUDARA

DI RUANG KEMUNING RS MEDIKA

I. PENGKAJIAN:
A. DENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

Nama Klien : Ny .Y Tanggal Masuk RS : 10-12-2019

Umur : 30 Thn Diagnosa Medis : Ca. Payudara
Jenis Kelamin : Perempuan (P) Sumber Informasi :-
Alamat : Tangerang
Jln.Cemara 8 no 9 cikokol Tanggal Pengkajian : 10-12-2019

Status Perkawinan : Sudah Menikah Ruang : Kemuning

Agama : Islam Keluarga dekat yang dapat-
segera dihubungi : Suami
Suku : Jawa Nama : Tn.R
Pendidikan : Sma Pekerjaan : Pegawai suasta
Pekerjaan : Ibu Rumahtangga Alamat : Tangerang,
Jln.cemara 8 no
9 ,cikokol
Telp : 089-005-963-10

B. ANAMNESA
- Alasan masuk RS : jelaskan kronologis apa yang terjadi, bagaimana kejadiannya, upaya
yang telah dilakukan sebelum masuk RS, sehingga membutuhkan perawatan/tindakan
medis

- Masuk dari: rumah/jalan, lainnya (sebutkan..)., sendiri/dibawa keluarga/org lain

Alat yang digunakan saat masuk :… kursi roda…ambulan…brankar

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama saat pengkajian : ( Keluhan yang dirasakan klien berupa data subjektif
yang paling prioritas /penting dan segera…)
DS :
1
 - Klien mengatakan merasa sudah putus asa dengan penyakitnya.
- Klien menganggap kalau tidak akan sembuh dan sebentar lagi meninggal.
- Klien mengeluh rasa nyeri di bagian payudarah dengan skala 8.

DO:
- Klien tampak murung dan sesekali menangis
- Klien tidak mau makan.
- Adanya luka pada payudarahpada klien semakin parah, Nampak keluar nanah di sertai
darah pada luka payu daranya.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang : ( PQRST dari keluhan utama , dan upaya untuk
mengatasinya baik oleh diri sendiri/orang lain )
Klien mengatakan sakit karena merasakan adanya benjolan yang menekan payudaranya,
adanya ulkus kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak dan nyeri

3. Riwayat Kesehatan Lalu : ……………………………………………………...........

- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami :
Klien hanya mengalami infeksi pada pernafasan seperti batuk dan pilek

- Imunisasi : Imunisasi klien lengkap

- Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak pernah mengalami kecelakaan

- Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit :

…………………………………………………………………………………….
- Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) : Tidak memiliki Allergi obat
ataupun makanan,dan sebagainya.
…………………………………………………………………………………….
- Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) , lamanya :

Obat-Obatan
Dosis Dosis Terakhir Frekuensi
(Resep/obat bebas)

4. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit yang pernah diderita :
Orang Tua : Orangtua klien tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit yang sama saat ini
Saudara kandung : Begitupun untuk saudara kandung klien
tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
yang sama
Anggota keluarga lain : .........................................

2
 Penyakit yang sedang diderita
Orang tua : …………………………………….
Saudara kandung : …………………………………….
Anggota keluarga lain : …………………………………….
Riwayat penyakit genetic/keturunan/herediter : Kemungkinan ada keluarga yang menderita
CA terutama ibu,anak perempuan serta saudara perempuan. Resiko meningkat dua kali jika
ibunya menderita CA pada usia kurang dari 60 Thn.

Genogram: (gambarkan silsilah keluarga 3 generasi)

……………………………………………………………………………………….

C. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN ( Model Gordon )

1. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN / MANAJEMEN KESEHATAN

a. Persepsi terhadap penyakit :
 Arti sehat dan sakit bagi pasien
Klien mengatakan menyesal karena sebelumnya dia tidak memperdulikan kesehatanya setiap
klien sakit selalu mengabaikannya

 Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini

Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini sangatlah kurang karena kurangnya informasi

 Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining, kunjungan ke pusat pelayanan

ksehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor ekonomi
- Klien sebelumnya tidak langsung memeriksakan dirinya ke pelayanyan kesehatan karena
benjolan yang ia derita klien menganggap bahwa benjolannya hanyalah benjolan biasa
- Kebiasaan diet buruk klien kadang klien sering anoreksia, muntah dan terjadinya
pernurunan bb
- Klien juga ada riwayat mengkonsumsi makana junk food siap saji dan makanan berlemak

 Pemeriksaan diri sendiri : Payudara, riwayat medis keluarga, pengobatan yang sudah
dilakukan.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……
 Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan

Tembakau : ( ) Tidak ( ) Ya Berhenti (Tanggal) : ( ) Pipa ( ) Cerutu

( ) <1 bks/hari ( ) 1-2 bks/hari ( ) >2 bks/hari Riwayat bks/tahun :
Alkohol : ( ) Tidak ( ) Ya Jenis/jumlah : /hari /minggu /bulan
Obat lain : ( ) Tidak ( ) Ya Jenis : Penggunaan : .
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) : .
Reaksi : .
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : .
3
2. POLA NUTRISI / METABOLISME

Kebiasaan jumlah makanan

Jenis dan jumlah (makanan dan minuman)

Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir, porsi yang dihabiskan, nafsu makan

Kepuasan akan berat badan

Persepsi akan kebutuhan metabolik

Faktor pencernaan : nafsu makan, ketidaknyamanan, rasa dan bau, gigi, mukosa mulut,
mual atau muntah, pembatasan makanan, alergi makanan

Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (berat badan saat ini dan SMRS)

Diet/Suplemen Khusus : ______________________________________

Instruksi Diet Sebelumnya : ( )Ya ( ✓ )Tidak
Nafsu makan : ( ) Normal ( )Meningkat ( ✓ ) Menurun
Penurunan Sensasi Kecap ( ) Mual (✓) Muntah ( ) Stomatitis
Perubahan BB 6 bulan terakhir : ( )Tak ada ( ✓ )Ada 5 kg (Peningkatan / Penurunan)
Kesulitan Menelan (Disfagia) : ( ✓ ) Tidak ( ) Makanan Padat ( ) Makanan Cair
Gigi : _____ Atas ( __ Parsial __ Lengkap) _____ Bawah ( __ Parsial __Lengkap)
Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan ( ) Tak ada ( ) Penyembuhan abnormal ( )
Ruam (✓) Kering ( ) Keringat Berlebihan ( )
Gambaran diet pasien dalam sehari
Makan pagi : ...........................................
Makan siang : ..........................................
Makan malam : ..........................................
Pantangan/Alergi : .................................

3. POLA ELIMINASI
-Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi…..x/hr, jumlah (cc), ……...warna, kuning
jernih bau, …………….nyeri/disuria,…………. nokturia,…………..,
hematuria…………. kemampuan mengontrol BAK,…………… Inkontinensia uri
……………… Tidak (✓) Ya ____ Total ____ Siang Hari ____ Malam Hari_____
Kadang-kadang _____ Kesulitan menahan berkemih /retensi_____ Kesulitan
mencapai toilet .....................

4
 Alat bantu _____ Kateterisasi intermitten _____ Kateter indwelling _____ Kateter
Eksternal _____ Jenis implantasi penis
Perubahan Lain-lain : …………………………………………………...

- Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi, jumlah …………..(cc), warna, …………
bau, …………nyeri,saat defekasi Incontinensia alvi/.kemampuan mengontrol
BAB,adanya melena .adanya perubahan lain kesulitan defekasi Tgl defekasi terakhir
_______ Konstipasi ____ Diare ...penggunaan obat pencahar._______ Ostomi ____
Jenis _____ Alat _____ karakteristik stoma...............
- Keyakinan budaya dan kesehatan………………………….
- Kemampuan perawatan diri : ke kamar mandi, kebersihan diri …………………..
- Penggunaan bantuan untuk ekskresi ……………………………………
- Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (abdomen, genitalia, rektum, prostat)

Pada pemeriksaan reproduksi dan seksual adanya gangguan seksualitas klien dan
perubahan pada tingkat kepuasan

4. POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA

 Aktivitas kehidupan sehari-hari
 Olahraga : tipe, frekuensi, durasi dan intensitas
 Aktivitas menyenangkan
 Keyakinan tenatng latihan dan olahraga
 Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan, kamar mandi)
 Mandiri, bergantung, atau perlu bantuan
 Penggunaan alat bantu (kruk, kaki tiga)
 Data pemeriksaan fisik (pernapasa, kardiovaskular, muskuloskeletal, neurologi)

Kemampuan Perawatan Diri :

0 1 2 3 4
Makan/Minum 
Mandi 
Berpakaian/berdandan 
Toileting 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berpindah 
Berjalan 
Menaiki Tangga 
Berbelanja 
Memasak 
Pemeliharaan Rumah 
Total 11

Keterangan
0 = Mandiri 2 = Bantuan Orang Lain 4 = Tergantung / tidak mampu
1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

5
 Menggunakan alat bantu: ……… Tidak ada (tidak menggunakan alat bantu) Kruk
………… pispot ditempat tidur walker tongkat ………. Belat/Mitela
……….. Kursi Roda……
Kekuatan Otot :
- Adanya kelemahan nyeri dan otot
Keluhan saat beraktivitas:
- Anoreksia dan muntah dapat sangat menganggu aktifitas fisik dan latihan klien
5. POLA ISTIRAHAT TIDUR
- Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, : 5 Jam/malam ( ) Tidur siang
(✓) Tidur sore ( ) Merasa segar setelah tidur ( ) Ya ( ) Tidak ( )
- jam tidur (jam tidur klien kadang jam10 bahkan jam 12 klien aru bisa tidur ) dan
bangun (kadang bangun saat tengah malam setelah nya klien kesulitan tidur lagi),
ritual menjelang tidur,( tidak ada ritual yang di lakukan klien) lingkungan tidur,
( lingkungan tempat tidur klien kadang tidak mendukung kenyaman klien) tingkat
kesegaran setelah tidur (klien kadang merasa lelah dan tidak merasa segar setelah
bangun tidur)

- Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, music. dlll)

(Klien selama ini tidak pernah menggunakan obat-obatan, ia hanya membiasakan
membaca buku dan mendengarkan music yang tenang saat klien kesulitan tidur)

- Jadwal istirahat dan relaksasi (klien saat menangani nyeri klien hanya melakukan
relaksasi mendengarkan music yang tenang dan merendam kakinya dengan air
hangat)
- Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll)
Nyeri yang dirasakan oleh klien sangat menganggu aktifitas tidurnya

- Data pemeriksaan fisik (lesu, kantung mata, keadaan umum, mengantuk)

Adanya kantung mata pada klien, klien Nampak lesu dan lelah,
- Masalah/Gejala gangguan pola tidur: ( )Tidak ada (✓)Terbangun ( ) Terbangun dini
( ) Insomnia ( )Mimpi buruk………..Lain – lain :
.
6. POLA KOGNITIF – PERSEPSI
- Status mental : ( ) Sadar ( ) Afasia reseptif ( ) Mengingat cerita buruk (
- Terorientasi ( ) Kelam pikir ( ) Kombatif ( ) Tidak responsif
- Bicara: (  )Normal ( ) Tidak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif
- Bahasa sehari – hari : (  ) Indonesia ( ) Daerah Lain – lain : .
- Kemampuan membaca Bahasa Indonesia : ( ) Ya ( ) Tidak
- Kemampuan memahami : ( ) Ya ( ) Tidak
- Tingkat ansietas : ( ) Ringan ( ) Sedang (  ) Berat ( ) Panik ( )
- Keterampilan interaksi : ( ✓ ) Tepat Lain – lain : .

6
 - Pendengaran : () DBN ( ) Kerusakan ( kanan kiri) ( ) Tuli (
kanan _____ Kiri ____ Alat bantu dengar ____ Tinitus
- Penglihatan : () Dalam batas Normal ( ) Kacamata ( ) Lensa kontak ( )
Kerusakan ____ Kanan _____ Kiri ____ Buta _____ Kanan kiri
- Vertigo : tidak ada
- Ketidaknyamanan / nyeri : ( ) Tidak ada ( ) Akut (  ) Kronik ( )
Penatalaksanaan nyeri : klien hanya menggunakan teknik relaksasi mendengarkan
musik dan murotal Keyaknan budaya terhadap nyeri……………Tingkat
pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan untuk mengontrol dan mengatasi
nyeri
- Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis, ketidaknyamanan)

7. POLA PERAN HUBUNGAN

- Pekerjaan : selama ini klien berhenti bekerja karena kondisinya yang sakit
- Status Pekerjaan : ( ) Bekerja (✓) Tidak bekerja
- Ketidakmampuan Jangka Pendek ( )
- Ketidakmampuan jangka panjang (✓)
- Sistem Pendukung / Pentingnya keluarga: Ada ( ) Tidak Ada ( ) Pasangan ()
Tetangga ( ) Teman ( ) Keluarga serumah ( ) Keluarga tinggal berjauhan ( ) lain-
lain : Masalah keluarga berkenaan dengan masalah
di Rumah Sakit :
- Kegiatan Sosial / Hubungan dengan orang lain :
Klien merasa hubungan peran nya sangat terganggu saat beriterasi sosial
- Lain-lain :
.- Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran saat ini klien tidak merasa puas
dengan perannya
- Efek terhadap status kesehatan ………………………………………………………
- Struktur dan dkungan keluarga dukugan yang di berikan oleh keluarga sangatlah baik
- Proses pengambilan keputusan keluarga ketika keluarga dalam mengambil keputusan
keluarga selalu memberikan pendapatnya
- Pola membersarkan anak pola pembesaran pada anak klien sangat baik klien selalu
memberikan pendidikan yang baik untuk anak- anaknya
- Orang terdekat dengan klien orang terdekat klien adalah keluarganya suami berserta
anak-anaknya yang selalu mendukungnya
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan ……………………………………………….

7
8. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI
- Tanggal Menstruasi Terakhir (TMA) :
- Masalah menstruasi : Tidak mempunyai masalah
- Pap Smear Terakhir :
- Pemeriksaan payudara/testis mandiri bulanan : ( ) Ya ( ) Tidak
- Masalah seksualitas b.d penyakit dan efek terhadap kesehatan……………………..
- Lain-lain : - jumlah anak,………….. jumlah
suami/istri
- Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi………………………
- Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi…………………….
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudara, rektum)……………..

9. POLA KOPING – TOLERANSI STRES

- Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini klien merasa stress dengan kodisi
kesehatannya saat ini
- Tingkat stress yang dirasakan…klien selalu beranggapan stresnya semakin
meningkat
- Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress klien hanya bisa pasrah dengan
kodisinya saat ini dank lien selalu beranggapan tidak ada gunanya lagi
- Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya saat ini klien eum
mampu mengatasi stresnya
- Strategi koping yang biasa digunakan keluarga klien hanya mampu memberikan
dukungan emosional pada klien saat klien stress
- Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress pengetahuan dan teknik pada
penangganan stress masih kurang
- Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga………………………………..
- Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit ( finansial,
perawatan diri ) :
- Kehilangan / perubahan di masa lalu : ( ✓ ) Tidak ( ) Ya
- Penggunaan obat untuk menghilangkan stres : tidak ada
- Keadaan emosi dalam sehari-hari : ( ) Santai (✓) Tegang ( ) Lain-lain ………

10. POLA KONSEP DIRI

- Body image :…tidak terganggu terganggu …sebutkan. Klien merasa tidak

percaya diri karena adanya kerusakan pada payudara
- Ideal diri : … tidak terganggu  terganggu …sebutkan. Klien merasa tidak
sempurna lagi
- Harga diri : … tidak terganggu  terganggu …sebutkan klien merasa malu
dengan kondisinya yang sekarang
- Peran : … tidak terganggu terganggu …sebutkan. Peran klien sebagai
istri merasa tida percaya diri
- Identitas diri : … tidak terganggu …terganggu …sebutkan.

8
11. POLA KEYAKINAN-NILAI
- Latar belakang budaya/etnik
- Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok budaya/etnik
- Tujuan kehidupan bagi pasien
- Pentingnya agama/spiritualitas
- Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas
- Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, laragan, adat) yang dapat
mempengaruhi kesehatan
- Agama : ( ✓ ) Islam ( ) Kristen ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Budha
- Pantangan keagamaan : ( ✓) Tidak ( ) Ya.
- Pengaruh agama dalam kehidupan :
- Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : ( ) Ya (✓ ) Tidak

9
D. PEMERIKSAAN FISIK
D.1 . Keadaan Umum
Tanda – tanda Vital
- Tingkat Kesadaran
Kualitatif …
Kuantitatif …
 Respon buka mata : Normal,jika mata terbuka secara spontan tanpa perintah atau
sentuhan ,Nilai 4
 Respon motorik :Normal ,pasien menuruti perintah (misalnya menyuruh pasien angkat
tangan),Nilai 6
 Respon verbal : Normal ,Saat di ajak bicara tidak ada disorientasi ,Nilai 5
- Jumlah : 15
- Kesimpulan : setelah dilakukan pengkajian nilai GCS kesadaran klien( normal),klien
mampu membuka mata spontan ,respon motorik pasien saat di suruh angkat tangan ia
memeragakan,dan saat di ajak berbicara ia nyambung.

D.2. Data Klinik

Usi : 30Thn
TB : 160 Cm
BB : 55 Kg
IMT : 34,37 (Gemuk)
Temperature (suhu) : 36,5 OC
Nadi : 100 x/menit (kuat, lemah, teratur / tidak)
- Posis Tidur …
- Posisi Duduk …
- Posisi Berdiri …

D.3. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala
Normal,kepala tegak lurus,tulang kepala umumnya bulat dengan tonjolan frontal di bagian
anterior dan oksipital di bagian posterior

Mata
a. Bola mata
Bentuk Mata simetris kiri dan kanan, kebersihan pada mata

b. Kelopak Mata
Simetris, tidak adanya nyeri tekan, tidak adanya edema

c. Konjungtiva, sclera dan kornea

konjungtiva anemis di sebabkan oleh nutrisi yang tidak adekuat,seklera tidak
ikterik.fafebra tidak edema.

d. Pemeriksaan pupil
Pupil mengecil jika terkena pantulan cahaya

e. Pemeriksaan tekanan bola mata

Tidak ada nyeri tekan pada bola mata.

f. Pemeriksaan tajam penglihatan

10
 Penglihatan masih tajam,tulisan jauh masih terbaca, tidak adanya gangguan pada
penglihatan, reflek pada mata
g. Pemeriksaan lapang panda
Penglihatan lapang pandang normal.

Telinga

a. Pemeriksaan daun telinga, lubang telinga dan membrane tympani

Daun telinga simetris, tidak ada tanda-tanda infeksi .

b. Pemeriksaan fungsi pendengaran

Tidak ada nya gangguan pendengaran.

1. Voice Test ( tes bisik )

Klien mampu mendengar bunyi yang di gesekkan di telinganya.

2. Test garputala

 Rinne test : Normal klien mampu mendengar getaran yang di hantarkan oleh garputala
di bawah daun telinga

 Weber test : perbandingan suara yg sama

 Scwabach Test : pasien dan pemeriksa sama-sama mendengarnya

3. Test Audiometri

c. Pemeriksaan Fungsi Keseimbangan

1. Tes Romberg

2. Tes satu kaki

A. Pemeriksaan Fungsi Koordinasi

1. Tes menyentuh hidung

2. Tes menempatkan tumit kaki

3. Tes menepuk lutut

4. Tes tangan

5. Tes kaki

6. Tes gaya berjalan

Hidung dan sinus

 Inspeksi dan palpasi hidung bagian luar dan sinus-sinus

Bentuk hidung simetris ,tidak ada nyeri tekan ,dan tidak adanya infeksi.

11
 Inspeksi hidung bagian dalam
Tidak adanya luka,ataupun benjolan,Kebersihan hidung

 Pemeriksaan potensi hidung

 Pemeriksaan fungsi penghirup

Fungsi penghirup klien normal klien mampu mengenal bau-bau yang di hirupkan

Mulut dan tonsil

Mukosa bibir kering,tidak ada gangguan perasa,tidak adanya stomatitis

Leher
 Trakhea
Tidak ada nyeri maupun benjolan

 JVP ( tekanan vena jugularis )

Tidak ada pembengkakan jvp,dan tidak ada nyeri tekan

 Bising Arteri Karotis

Pemeriksaan Thorak dan Paru

- Inspeksi : Simetris

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

- Perkusi : Sonor kanan kiri

- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan

Suara napas : Vasikuler

Suara tambahan : Tidak ada

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis

Auskultasi : Reguler tidak ada suara tambahan

Palpasi : Tidak tampak ictus cordis

Perkusi : Pekak

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Inspeksi
Bentuk payudara klien tidak simetris kiri dan kanan yang di sebabkan oleh pembengkakan tumor
yang sudah meluas dalam ke payudara,bahkan mencapai kulit,dan tampak adanya keluar nanah
di sertai darah .

12
Auskultasi

Perkusi

Palpasi

- Terdapat sebuah benjolan pada bagian payudara

Pemeriksaan Perkemihan

- Pemeriksaa Tes untuk apendisitis

- Pemeriksaan asites

Muskuloskeletal
UJi Kekuatan Otot
Adanya kelemahan otot saat beraktivitas

Tulang
Tidak adanya gangguan tulang klien

Persendian
Adanya nyeri persendian klien pada bagian kaki saat beraktifitas

Pemeriksaan Integumen
Inspeksi
Adanya terjadi perubahan pada kelembapan kulit klien,dan turgor kulit tidak elastis.

Palpasi
Kulit elastis dan cendrung kering

Pemeriksaan syaraf
Fungsi Sensori

Fungsi Motorik

Reflek Fisiologis:
1. Reflek pada Lengan
 Reflek Bisep

 Reflek Trisep

 Reflek Brachioradialis

2. Reflek pada tungkai
 Reflek patella ( kuadrisep )

 Reflek Achilles

13
Reflek Patogis
 Reflek Babinski

Refleks meningeal ( Meningeal Sign )

1. Kaku Kuduk

2. Tanda kernig

3. Buzinsky 1

4. Buzinsky 2

Syaraf Kranial

I ( olfaktorius )

II ( Optikus )

II, III ( Optikus dan Okulomotoris )

III, IV, VI ( Okulomotoris, trokleal, abdusen )

V ( trigeminal )

VII ( fasialis )

VIII ( akustik )

IX, X ( Glusofaringius dan vagus )

XI ( Aksesoris )

XII ( Hipoglosal )

ENDOKRIN
Rasa haus : ....................................
Rasa lapar : ...................................
Poli uri : ..................................
Ada riwayat luka sukar sembuh : ...................
Riwayat pola diet tinggi gula
Penurunan BB drastis : ....................................
Riwayat penyakit keluarga ( gula ) : ...............

14
IMUNOLOGI
Riwayat alergi: Tidak memiliki alergi
Jenis alergen : -
Reaksi alergi yang muncul : -

E. PERTIMBANGAN RENCANA PULANG

Tanggal informasi didapatkan :…………………………………………………….
1. Tanggal pulang yang diantisipasi :………………………………………………
2. Sumber-sumber yang tersedia : orang :………………………………………….
Keuangan : ………………………………………………………………………
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang
: ………………………………………………………………………………….
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan / bantuan :
Penyiapan makanan :………………………
Tranfortasi :………………………............
Ambulasi ;………………………….........
Obat/terapi IV :…………………………...
Bantuan perawatan diri (khusus) : …………………………………………………
Gambaran fisik rumah (khusus) :…………………………………………………..
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :………………………………………..
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :………………………………………..
F. DATA PENUNJANG
1. LABORATORIUM (cantumkan nilai normal )
-
2. PENGOBATAN
-
3. PEMERIKSAAN LAIN- LAIN

G. RESUME/ KESIMPULAN TENTANG KONDISI KLIEN

1. nutrisi kurag dari kebutuhan tubuh b/d anoreksia dan muntah

2. ansietas b/d dengan diagnosa pengobatan
3. kurangnya pengetahuan pada klien tentang penyakitya b/d kurangnya informasi

15
H. ANALISIS DATA

DATA INTERPRETASI DATA MASALAH

DAN KEMUNGKINAN KEPERAWATA
PENYEBAB N
Ds: Genetik
- Klien mengeluh rasa
nyeri di bagian
payudarah dengan skala Nyeri b/d adanya
8. Aktivitasi faktor onkogen benjolan pada
payudara klien

DO:
- Klien tidak mau makan Proliferasi sel
- Adanya luka pada
payudarahpada klien
semakin parah
- Nampak keluar nanah di Metase sel kanker
sertai darah pada luka
payu daranya.

Benjolan masa di payudara

Rasa sakit (nyeri)

Adanya benjolan atau masa di

DS : payudara ansietas b/d
- Klien mengatakan ketidaknyamanan
merasa sudah putus asa pada kondisi klien
dengan penyakitnya
- Klien menganggap Rasa sakit
kalau tidak akan sembuh
dan sebentar lagi
meninggal. Gangguan rasa nyaman
Do :
- Klien tampak murung
dan sesekali menangis cemas

II. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri b/d adanya benjolan pada payudara klien

2. ansietas b/d ketidaknyamanan pada kondisi klien
16
17
 III.PERENCANAAN KEPERAWATAN

Ruangan : Kemuning

Dx. Medis : Ca.Mamae

Nama klien :Ny.Y

Tanggal Diagnosa Kep. & Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan Rasional
Data Penunjang hasil (SIKI) (sesuai
( DO, DS ) (SLKI) literature)
10 DS :
Desember - Klien mengatakan L.0909 Tingkat - Dukungan emosional (I.09256)
2019 merasa sudah 3 Ansietas  Identifikasi fungsi
putus asa dengan marah,frustasi,dan amuk
penyakitnya. bagi pasien.
L.1311 Dukungan  Fasilitasi mengungkapkan
- -Klien menganggap
3 Sosial perasaan cemas,marah,atau
kalau tidak akan
sedih
sembuh dan
 Buat pernyataan suportif
sebentar lagi L.1311 Keterlibatan ,empati,selama fase berduka
meninggal. 5 Sosial  Lakukan sentuhan untuk
- -Klien mengeluh memberikan dukungan
rasa nyeri di bagian (missal.merangkul,menepuk-
payudarah dengan Kontrol Nyeri nepuk.)
skala 8. L.0806  Anjurkan mengungkapkan
3 perasaan yang dialami
DO: (misal.ansietas,sedih)
- Klien tampak - Dukungan keyakinan(I.09259)
murung dan  Monitor kesehatan fisik dan
sesekali menangis mental pasien
- Klien tidak mau  Berikan harapan realitas
sesuai progmosis

18
 makan.  Fasilitasi memberikan makna
- Adanya luka pada terhadap kondisi kesehatan
payudarahpada  Fasilitasi pertemuan
klien semakin keluarga dan tim kesehatan
parah. untuk membuat keputusan
- Nampak keluar  Jelaskan bahaya atau resiko
nanah di sertai yang terjadi akibat
darah pada luka keyakinan negative.
- Dukungan pelaksanaan ibadah
payu daranya.
(I.09262)
 Identifikasi kebutuhan
pelaksanaan ibadah sesuai
agama yang dianut
 Sediakan sarana yang aman
dan nyaman untuk
pelaksanaan
ibadah(mis.tempat
wudhu,perlengkapan
solat,arah
kiblat,perlengkapan
kebaktian
 Fasilitasi pemenuhan ritual
pada situasi
khusus(mis.membaptisan,pe
ngakuan dosa,menuntun
sahadat saat sakaratul maut
menghadap kiblat)
 Fasilitasi penuntunan ibadah
oleh keluarga dan atau
rohaniawan
- Dukungan pengungkapan
kebutuhan (I.09266)
 Priksa gangguan komunikasi
ferbal (mis.ketidak mampuan
berbicara,kesulitan

19
 mengekspresikan fikiran
secara ferbal.)
 Ciptakan lingkungan yang
tenang
 Ajukan pertanyaan dengan
jawaban singkat,dengan
isyarat,anggukkan kepala
jika mengalami kesulitan
berbicara
 Jadwalkan waktu istirahat
sebelum waktu kunjungan
dan sesi terapi wicara
 Informasikan keluarga dan
tenaga kesehatan lain
,teknik berkomunikasi dan
gunakan secara konsisten.
- Teknik menenangkan (I.08248)
 Identifikasi masalah yang di
alami
 Ciptakan ruangan yang
tenang dan nyaman
 Anjurkan mendengarkan
music yang lembut / music
yang ia sukai
 Anjurkan berdoa,berzikir,
membata kitab suci,ibadah
sesuai agama,yang di anut.
 Anjurkan melakukan teknik
menenangkan hingga
perasaan menjadi tenang.

20
IV.CATATAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI
Nama Klien : Ny.Y
Ruangan : Kemuning

Tgl/ NO Dx IMPLEMENTASI PARAF

Hari/
Waktu
12-10-19 - Dukungan emosional (I.09256)
 Identifikasi fungsi marah,frustasi,dan amuk bagi pasien.
 Fasilitasi mengungkapkan perasaan cemas,marah,atau sedih
 Buat pernyataan suportif ,empati,selama fase berduka
 Lakukan sentuhan untuk memberikan dukungan
(missal.merangkul,menepuk-nepuk.)
 Anjurkan mengungkapkan perasaan yang dialami
(misal.ansietas,sedih)
- Dukungan keyakinan(I.09259)
 Monitor kesehatan fisik dan mental pasien
 Berikan harapan realitas sesuai progmosis
 Fasilitasi memberikan makna terhadap kondisi kesehatan
 Fasilitasi pertemuan keluarga dan tim kesehatan untuk
membuat keputusan
 Jelaskan bahaya atau resiko yang terjadi akibat keyakinan
negative.
- Dukungan pelaksanaan ibadah (I.09262)
 Identifikasi kebutuhan pelaksanaan ibadah sesuai agama yang
dianut
 Sediakan sarana yang aman dan nyaman untuk pelaksanaan
ibadah(mis.tempat wudhu,perlengkapan solat,arah
kiblat,perlengkapan kebaktian
 Fasilitasi pemenuhan ritual pada situasi
khusus(mis.membaptisan,pengakuan dosa,menuntun sahadat
saat sakaratul maut menghadap kiblat)
 Fasilitasi penuntunan ibadah oleh keluarga dan atau

21
 rohaniawan
- Dukungan pengungkapan kebutuhan (I.09266)
 Priksa gangguan komunikasi ferbal (mis.ketidak mampuan
berbicara,kesulitan mengekspresikan fikiran secara ferbal.)
 Ciptakan lingkungan yang tenang
 Ajukan pertanyaan dengan jawaban singkat,dengan
isyarat,anggukkan kepala jika mengalami kesulitan berbicara
 Jadwalkan waktu istirahat sebelum waktu kunjungan dan sesi
terapi wicara
 Informasikan keluarga dan tenaga kesehatan lain ,teknik
berkomunikasi dan gunakan secara konsisten.
- Teknik menenangkan (I.08248)
 Identifikasi masalah yang di alami
 Ciptakan ruangan yang tenang dan nyaman
 Anjurkan mendengarkan music yang lembut / music yang ia
sukai
 Anjurkan berdoa,berzikir, membata kitab suci,ibadah sesuai
agama,yang di anut.
 Anjurkan melakukan teknik menenangkan hingga perasaan
menjadi tenang.

22
 V.CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien :Ny.Y

Ruangan : Kemuning

TGL/HR/WK NO.DX EVALUASI PARAF

T
Selasa, 17
desember S:
2019 - Klien mengatakan merasa sudah tida putus
asa lagi
- -Klien menganggap kalau ia pasti akan
sembuh

O:
- Klien tidak murung da menangis lagi

A:
ansietas b/d ketidaknyamanan pada kondisi klien

P:
Lanjutkan intervensi

S:
- Klien mengeluh rasa nyeri di bagian
payudarah dengan skala 8.
O
- Adanya luka pada payudarah pada klien

23
 semakin parah.
- Nampak keluar nanah di sertai darah pada
luka payu daranya.
-
A:
Nyeri b/d adanya benjolan pada payudara klien

24