Kasus 4

Tn. P didiagnosis HIV/Aids. saat ini Tn P dirawat dirumah sakit. Tn. P mengeluh sesak nafas
ditandai RR 29x/menit, Tn. P juga mengeluhkan karena diare yang tidak sembuh-sembuh
semenjak 3 bulan yang lalu ditandai dengaan (Feses cair) dan BAB >3x sehari, kulit Nampak
keriput. Tn. P Nampak sedih dengan kondisi yang dialaminya saat ini. Keluarganya mengatakan
sebelum terkena HIV/Aids Tn. P rajin beribadah, akan tetapi setelah terkena HIV/Aids Tn.P
tidak mau beribadah karena menganggap percuma meskipun beribadah dan berdoa, karena
sudah pasti penyakit yang dialaminya tidak bisa sembuh.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA
PASIEN Tn. P DENGAN HIV/AIDS
DI RUANG MAWAR RSUD KABUPATEN TANGERANG

I. PENGKAJIAN:
A. DENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

Nama Klien : Tn. P Tanggal Masuk RS : 10-12-2019

Umur : 38 Tahun Diagnosa Medis : HIV/Aids
Jenis Kelamin : Laki-Laki Sumber Informasi : Pasien &
keluarga
Alamat : Jl. Imam bonjol no. 05 Tanggal Pengkajian : 10-12-2019

Status Perkawinan : Menikah Ruang : Mawar

Agama : Islam Keluarga dekat yang dapat-
segera dihubungi : Istri
Suku : Sunda Nama : Ny. Y
Pendidikan : SMA Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Pekerjaan : Karyawan swasta Alamat : Jl. Imam bonjol
Telp : 02155654321

B. ANAMNESA
- Alasan masuk RS : Tn. P mengeluh sesak nafas ditandai RR 29x/menit, juga
mengeluhkan karena diare yang tidak sembuh-sembuh semenjak 3 bulan yang lalu
ditandai dengaan (Feses cair) dan BAB >3x sehari, kulit nampak keriput

- Masuk dari :dibawa keluarga

Alat yang digunakan saat masuk  : kursi roda √ ambulan…brankar

C. RIWAYAT KESEHATAN
1.      Keluhan Utama  saat pengkajian : ( Keluhan yang dirasakan klien berupa data subjektif
yang paling prioritas /penting dan segera…)
Tn. P mengeluh sesak nafas
2.      Riwayat Kesehatan Sekarang : ( PQRST dari keluhan utama , dan upaya untuk
mengatasinya baik oleh diri sendiri/orang lain )
Tn. P mengeluh sesak nafas dan diare sudah 3 bulan dengan feses cair dan >3 x sehari.
Tn. P sudah berobat ke puskesmas
3.    Riwayat Kesehatan Lalu :
-          Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami :
Batuk, pilek, demam
-          Imunisasi : Lengkap
-          Kecelakaan yang pernah dialami : Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
-          Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit : Pasien tidak melakukan prosedur
operasi
-          Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) : Tn.P tidak mempunyai alergi
obat-obatan dan makanan
-          Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas), lamanya :

Obat-Obatan
Dosis Dosis Terakhir Frekuensi
(Resep/obat bebas)

4. Riwayat kesehatan keluarga

Penyakit yang pernah diderita :
- Orang Tua : Klien mengatakan orang tua tidak memiliki riwayat penyakit
- Saudara kandung : Klien mengatakan saudara kandung tidak memiliki riwayat
penyakit
- Anggota keluarga lain : Klien mengatakan anggota keluarga tidak memiliki riwayat
penyakit

Penyakit yang sedang diderita

Orang tua :-
Saudara kandung :-
Anggota keluarga lain :-
Riwayat penyakit genetic/keturunan/herediter : Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
penyakit keturunan
 Genogram: (gambarkan silsilah keluarga 3 generasi)
……………………………………………………………………………………….

C. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN ( Model Gordon )

1. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN / MANAJEMEN KESEHATAN

a. Persepsi terhadap penyakit :
 Arti sehat dan sakit bagi pasien
Sehat : Tn. P mengatakan jika sehat itu keadaan dimana ia tidak terkena penyakit
Sakit : Tn. P mengatakan jika sakit itu keadaan dimana seseorang terkena penyakit
walaupun hanya batuk / pilek
 Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini
Tn. P mengatakan jika penyakit yang ia derita saat ini tidak bisa sembuh walaupun
sudah berobat
 Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining, kunjungan ke pusat pelayanan
ksehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor ekonomi.
Tn. P sudah melakukan kunjungan ke puskesmas untuk mengobati diare nya di
deritanya.
 Pemeriksaan diri sendiri : payudara, riwayat medis keluarga, pengobatan yang sudah
dilakukan.
Pengobatan yang sudah dilakukan yaitu Tn. P ke puskesmas untuk mengobati diare
yang dialami nya
 Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :
Tn. P mulai menjaga pola makan agar diare nya tidak berulang

Tembakau : (√) Tidak ( ) Ya

Alkohol : (√) Tidak ( ) Ya
Jenis/jumlah : /hari /minggu /bulan
Obat lain : (√) Tidak ( ) Ya
Jenis : -
Penggunaan : -
Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) : -
Reaksi : -
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : -
2. POLA NUTRISI / METABOLISME

- Kebiasaan jumlah makanan : Tn. P makan sehari – hari dengan porsi yang cukup,
namun saat sakit nafsu makan Tn. P sedikit berkurang

- Jenis dan jumlah (makanan dan minuman)

a. Makanan : Tn. P makan sehari – hari dengan nasi, lauk pauk, sayuran. 3x sehari

b. Minuman : Tn. P sehari – hari hanya minum air putih kadang the hangat sehari
sekali jika ingin

- Kepuasan akan berat badan : Tn.P mengatakan selama sakit BB nya menurun

- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan :

BB sebelum sakit : 68,5 kg

BB saat ini : 68 Kg

Diet/Suplemen Khusus : -
Instruksi Diet Sebelumnya : ( )Ya ( √ )Tidak
Nafsu makan : ( ) Normal ( )Meningkat ( √ ) Menurun
Penurunan Sensasi Kecap ( ) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis
Perubahan BB 6 bulan terakhir : ( )Tak ada ( √ )Ada 0,5 kg (Penurunan)
Kesulitan Menelan (Disfagia) : ( √ ) Tidak ( ) Makanan Padat ( ) Makanan Cair
Gigi : _____ Atas ( __ Parsial __√ Lengkap) _____ Bawah ( __ Parsial __√ Lengkap)
Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan ( ) Tak ada ( ) Penyembuhan abnormal ( )
Ruam ( √ ) Kering ( ) Keringat Berlebihan

Gambaran diet pasien dalam sehari

Makan pagi : ...........................................
Makan siang : ..........................................
Makan malam : ..........................................
 Pantangan/Alergi : Hindari makanan berasa kuat seperti teralalu asam, asin, dll

3. POLA ELIMINASI
- Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi 6 x/hr,
- jumlah (cc), 1000cc
- warna kuning cerah
- bau, amoniak
- nyeri/dysuria : -
- nokturia : -
- hematuria : -
- kemampuan mengontrol BAK :
Inkontinensia urine Tidak ___√ Ya ____ Total ____ Siang Hari ____ Malam
Hari_____ Kadang-kadang _____ Kesulitan menahan berkemih /retensi_____ Kesulitan
mencapai toilet
- Alat bantu _____ Kateterisasi intermitten _____ Kateter indwelling _____ Kateter
Eksternal _____
- Jenis implantasi penis
- Perubahan Lain-lain : -

- Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi > 3x sehari, jumlah …………..(cc)
- Warna
- bau
- nyeri, ………….
- Incontinensia alvi/.kemampuan mengontrol BAB, ………..adanya perubahan
lain ............Tgl defekasi terakhir _______ Konstipasi ___ Diare √ ...penggunaan obat
pencahar._______ Ostomi ____ Jenis _____ Alat _____ karakteristik stoma...............
- Keyakinan budaya dan kesehatan………………………….
- Kemampuan perawatan diri ke kamar mandi, kebersihan diri : pasien mampu
melakukan perawatan diri
- Penggunaan bantuan untuk ekskresi ……………………………………
- Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (abdomen, genitalia, rektum, prostat) :
Bising usus :

4. POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA

- Aktivitas kehidupan sehari-hari
- Olahraga : tipe, frekuensi, durasi dan intensitas
 - Aktivitas menyenangkan
- Keyakinan tentang latihan dan olahraga
- Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan, kamar mandi) :
pasien dapat merawat diri sendiri
- Mandiri, bergantung, atau perlu bantuan
- Penggunaan alat bantu (kruk, kaki tiga) : -
- Data pemeriksaan fisik (pernapasan, kardiovaskular, muskuloskeletal, neurologi) : RR
: 29x/menit

Kemampuan Perawatan Diri :

0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki Tangga √
Berbelanja
Memasak √
Pemeliharaan Rumah √
Total

Keterangan
0 = Mandiri 2 = Bantuan Orang Lain 4 = Tergantung / tidak mampu
1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

Menggunakan alat bantu: ……… Tidak ada √ Kruk ………… pispot ditempat tidur
walker tongkat ………. Belat/Mitela ……….. Kursi Roda……

Kekuatan Otot :
.
Keluhan saat beraktivitas:
Jika pasien melakukan aktivitas pasien akan cepat lelah.

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

- Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, : Jam/malam ( 6 jam ) Tidur siang
( ) Tidur sore ( ) Merasa segar setelah tidur ( √ ) Ya ( ) Tidak ( )
 - jam tidur .. dan bangun ... , ritual menjelang tidur : mendengarkan lagu lingkungan tidur
: nyaman dan tidak berisik. tingkat kesegaran setelah tidur……..
- Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, music. dlll) : -
- Jadwal istirahat dan relaksasi ………………………………………………………….
- Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll) : -
- Data pemeriksaan fisik (lesu, kantung mata, keadaan umum, mengantuk) :
- Masalah/Gejala gangguan pola tidur: ( )Tidak ada ( )Terbangun ( ) Terbangun dini ( )
Insomnia ( )Mimpi buruk………..Lain – lain :

6. POLA KOGNITIF – PERSEPSI

- Status mental : ( √ ) Sadar ( ) Afasia reseptif ( ) Mengingat cerita buruk (
- Terorientasi ( ) Kelam pikir ( ) Kombatif ( ) Tidak responsif
- Bicara: ( √ ) Normal ( ) Tidak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif
- Bahasa sehari – hari : ( √ ) Indonesia ( ) Daerah Lain – lain : .
- Kemampuan membaca Bahasa Indonesia : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Kemampuan memahami : ( √ ) Ya ( ) Tidak
- Tingkat ansietas : ( ) Ringan ( √ ) Sedang ( ) Berat ( ) Panik ( )
- Keterampilan interaksi : ( √ ) Tepat Lain – lain : .
- Pendengaran : ( ) DBN ( ) Kerusakan ( kanan kiri) ( ) Tuli (
kanan _____ Kiri ____ Alat bantu dengar ____ Tinitus
- Penglihatan : ( √ ) Dalam batas Normal ( ) Kacamata ( ) Lensa kontak ( )
Kerusakan ____ Kanan _____ Kiri ____ Buta _____ Kanan kiri
- Vertigo : -
- Ketidaknyamanan / nyeri : ( ) Tidak ada ( ) Akut ( ) Kronik ( )
Penalaksanaan nyeri : Keyaknan budaya terhadap
nyeri……………
- Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan untuk mengontrol dan
mengatasi nyeri
- Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis, ketidaknyamanan)

7. POLA PERAN HUBUNGAN

- Pekerjaan : .
- Status Pekerjaan : ( ) Bekerja ( ) Tidak bekerja ( )
- Ketidakmampuan Jangka Pendek ( )
- Ketidakmampuan jangka panjang ( )
 - Sistem Pendukung / Pentingnya keluarga: Ada ( √ ) Tidak Ada ( √ ) Pasangan ( )
Tetangga ( ) Teman ( ) Keluarga serumah ( ) Keluarga tinggal berjauhan ( ) lain-
lain :
- Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit :
- Kegiatan Sosial / Hubungan dengan orang lain : Keluarga pasien mengatakan pasien
sudah jarang berinteraksi dengan orang lain semenjak di diagnosis HIV/AIDS
- Lain-lain : .-
Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran………………………………………
- Efek terhadap status kesehatan ………………………………………………………
- Struktur dan dkungan keluarga………………………………………………………
- Proses pengambilan keputusan keluarga……………………………………………
- Pola membersarkan anak……………………………………………………………
- Orang terdekat dengan klien………………………………………………………….
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan ……………………………………………….

8. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI

- Tanggal Menstruasi Terakhir (TMA) :
- Masalah menstruasi : .
- Pap Smear Terakhir : .
- Pemeriksaan payudara/testis mandiri bulanan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
- Masalah seksualitas b.d penyakit dan efek terhadap kesehatan……………………..
- Lain-lain : - jumlah anak, 2 jumlah
suami/istri : 1
- Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi………………………
- Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi…………………….
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudara, rektum)……………..

9. POLA KOPING – TOLERANSI STRES

- Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini………………………………
- Tingkat stress yang dirasakan……………………………………………………
- Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress…………………………..
- Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya……………….
- Strategi koping yang biasa digunakan…………………………………………….
- Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress……………………………..
- Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga………………………………..
 - Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit ( finansial, perawatan
diri ) :
- Kehilangan / perubahan di masa lalu : ( √ ) Tidak ( ) Ya
- Penggunaan obat untuk menghilangkan stres : ……………………………………
- Keadaan emosi dalam sehari-hari : ( ) Santai ( ) Tegang ( ) Lain-lain ………

10. POLA KONSEP DIRI

- Body image       :…tidak terganggu …terganggu …sebutkan.
- Ideal diri            : … tidak terganggu …terganggu …sebutkan.
- Harga diri           : … tidak terganggu …terganggu …sebutkan.
- Peran                  : … tidak terganggu …terganggu …sebutkan.
- Identitas diri      : … tidak terganggu …terganggu …sebutkan.

11. POLA KEYAKINAN-NILAI

- Latar belakang budaya/etnik
- Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok budaya/etnik
- Tujuan kehidupan bagi pasien
- Pentingnya agama/spiritualitas
- Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas
- Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, laragan, adat) yang dapat mempengaruhi
kesehatan
- Agama : ( √ ) Islam ( ) Kristen ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Budha
- Pantangan keagamaan : ( ) Tidak ( ) Ya.
- Pengaruh agama dalam kehidupan :
- Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : ( ) Ya ( √ ) Tidak
D. PEMERIKSAAN FISIK
D.1 . Keadaan Umum
Tanda – tanda Vital
- Tingkat Kesadaran: Composmetis
Kualitatif …
Kuantitatif …
  Respon buka mata …
  Respon motorik …
  Respon verbal …
Jumlah …
Kesimpulan …

D.2.    Data Klinik

Usia …
TB …
BB …
IMT ….
Temperature (suhu) …  
Nadi …  (kuat, lemah, teratur / tidak):
- Posis Tidur …
- Posisi Duduk …
- Posisi Berdiri …

D.3. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala

Mata
a. Bola mata

b. Kelopak Mata
 c. Konjungtiva, sclera dan kornea

d. Pemeriksaan pupil

e. Pemeriksaan tekanan bola mata

f. Pemeriksaan tajam penglihatan

g. Pemeriksaan lapang pandang

Telinga

a. Pemeriksaan daun telinga, lubang telinga dan membrane tympani

b. Pemeriksaan fungsi pendengaran

1. Voice Test ( tes bisik )

2. Test garputala

 Rinne test

 Weber test

 Scwabach Test
 3. Test Audiometri

c. Pemeriksaan Fungsi Keseimbangan

1. Tes Romberg

2. Tes satu kaki

A. Pemeriksaan Fungsi Koordinasi

1. Tes menyentuh hidung

2. Tes menempatkan tumit kaki

3. Tes menepuk lutut

4. Tes tangan

5. Tes kaki

6. Tes gaya berjalan

Hidung dan sinus

 Inspeksi dan palpasi hidung bagian luar dan sinus-sinus

 Inspeksi hidung bagian dalam

 Pemeriksaan potensi hidung

 Pemeriksaan fungsi penghidu

Mulut dan tonsil

Leher
 Trakhea

 JVP ( tekanan vena jugularis )

 Bising Arteri Karotis

Pemeriksaan Thorak dan Paru

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi
Suara napas

Suara tambahan

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi

Auskultasi
Palpasi

Perkusi

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Inspeksi

Auskultasi

Perkusi

Palpasi

Tes untuk apendisitis

Pemeriksaan asites

Pemeriksaan Perkemihan

Pemeriksaan muskuloskeletal
UJi Kekuatan Otot

Tulang

Persendian

Pemeriksaan Integumen
Inspeksi

Palpasi

Pemeriksaan syaraf
Fungsi Sensori
Fungsi Motorik

Reflek Fisiologis:
1. Reflek pada Lengan
 Reflek Bisep

 Reflek Trisep

 Reflek Brachioradialis

2. Reflek pada tungkai
 Reflek patella ( kuadrisep )

 Reflek Achilles

Reflek Patogis
 Reflek Babinski

Refleks meningeal ( Meningeal Sign )

1. Kaku Kuduk

2. Tanda kernig

3. Buzinsky 1

4. Buzinsky 2

Syaraf Kranial
I ( olfaktorius )

II ( Optikus )

II, III ( Optikus dan Okulomotoris )

III, IV, VI ( Okulomotoris, trokleal, abdusen )

V ( trigeminal )

VII ( fasialis )

VIII ( akustik )

IX, X ( Glusofaringius dan vagus )

XI ( Aksesoris )

XII ( Hipoglosal )

ENDOKRIN
Rasa haus : ....................................
Rasa lapar : ...................................
Poli uri : ..................................
Ada riwayat luka sukar sembuh : ...................
Riwayat pola diet tinggi gula
Penurunan BB drastis : ....................................
Riwayat penyakit keluarga ( gula ) : ...............

IMUNOLOGI
Riwayat alergi: -
Jenis alergen :-
Reaksi alergi yang muncul : -
E. PERTIMBANGAN RENCANA PULANG
Tanggal informasi didapatkan :…………………………………………………….
1. Tanggal pulang yang diantisipasi :………………………………………………
2. Sumber-sumber yang tersedia : orang :………………………………………….
Keuangan : ………………………………………………………………………
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang
: ………………………………………………………………………………….
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan / bantuan :
Penyiapan makanan :………………………
Tranfortasi :………………………............
Ambulasi ;………………………….........
Obat/terapi IV :…………………………...
Bantuan perawatan diri (khusus) : …………………………………………………
Gambaran fisik rumah (khusus) :…………………………………………………..
Bantuan merapihkan/pemeliharaan rumah :………………………………………..
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus) :………………………………………..

F. DATA PENUNJANG
1. LABORATORIUM (cantumkan nilai normal )

2. PENGOBATAN

3. PEMERIKSAAN LAIN- LAIN

G. RESUME/ KESIMPULAN TENTANG KONDISI KLIEN

H. ANALISIS DATA

DATA INTERPRETASI DATA MASALAH

DAN KEMUNGKINAN KEPERAWATAN
PENYEBAB
DS: Faktor pencetus Diare
− Klien mengatakan mengeluh
karena diare yang tidak Virus masuk dalam peredaran darah
sembuh-sembuh semenjak 3
bulan yang lalu ditandai
dengan feses cair HIV/IDS
− Klien mengatakan BAB > 3
x sehari Menurunnya sistem kekebalan
tubuh

DO: Infeksi oportunistik

− Tugor kulit (-)
− Bising usus 20x/menit Sistem GIT

− Tn. P tampak lelah

− Tn. P tampak cemas Menginvasi mukosa saluran cerna

− Mata pasien tampak cekung

Peningkatan peristaltik
− Membran mukosa kering

Diare

DS: Infeksi oportunistik Pola Nafas Tidak

− Klien mengatakan mengeluh Efektif
sesak nafas Sistem respirasi

DO: Menyerang paru paru

− RR: 29x/menit
− Tn. P tampak lelah Terganggunya fungsi paru
 RR meningkat

Sesak

Pola nafas tidak efektif

DS: Keadaan Terminal Distress Spiritual
− Keluarga mengatakan Tn. P
rajin beribadah tetapi setelah Perasaan marah kepada Tuhan
terkena HIV Tn. P tidak
mau beribadah karena Tidak mau beribadah
menganggap percuma
meskipun beribadah & Distress spiritual
berdoa karena sudah pasti
penyakit yang dialaminya
tidak bisa sembuh
− Klien mengatakan hidupnya
terasa tidak bermakna
− Klien mengatakan “saya
marah kepada tuhan, kenapa
saya terkena HIV”
− Klien mengatakan
“Semenjak saya sakit, saya
tidak bisa melakukan
aktivitas seperti biasa”

DO:
− Klien tampak tidak
beribadah dan berdoa
II. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Diare b/d HIV/AIDS ditandai dengan klien mengeluh diare semenjak 3 bulan yang
lalu dengan feses cair, BAB > 3 x sehari

2. Pola Nafas Tidak Efektif b/d HIV/AIDS ditandai dengan klien mengeluh sesak
nafas, RR 29 x/mnt, cemas dan lelah

3. Distress Spiritual b/d kondisi terminal ditandai dengan menolak beribadah & tidak
berminat untuk beribadah
 III.PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama klien :
Ruangan :

Tangga Diagnosa Kep. & Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Keperawatan Rasional
l Data Penunjang (NOC) (NIC) (sesuai literature)
( DO, DS )
Diare b/d Setelah dilakukan tindakan
HIV/AIDS 2x24 jam, diharapkan klien 1. Manajemen Diare
ditandai dengan membaik dengan kriteria hasil: − monitor warna, volume, frekuensi dan
klien mengeluh 1. Eliminasi Fekal konsistensi tinja
diare semenjak 3 Indikat Saat Target − Monitor tanda dan gejala hipovolemi (mis
bulan yang lalu or Ini : nadi teraba lemah, TD menurun, turgor
dengan feses cair, Kontro 2 5
kulit menurun)
BAB > 3 x sehari l Cukup menin
− Monitor jumlah pengeluaran diare
pegelu menur gkat
− Berikan cairan intravena RL
aran un
− Anjurkan makanan porsi kecil secara
feses
Konsis 1 4 bertahap

tensi memb Cukup − Berikan asupan cairan oralit

 feses uruk memb 2. Pemantauan cairan
aik − Montitor frekuensi nafas
Frekue 2 5
− Monitor BB
nsi Cukup memb
− Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
defeka memb aik
− Monitor TD
si uruk
Perista 3 5 − Monitor waktu pengisian kapiler
ltik sedang memb − Monitor elastisitas turgor kulit
usus aik − Monitor intake dan output cairan
− Dokumentasi hasil pemantauan
2. Keseimbangan cairan
3. Ereduksi ansietas
Indikat Saat Target
− Gunakan pendekatan yang tenang dan
or Ini
Memb 2 5 meyakinkan

ran Cukup Memb − Motivasi mengidentifikasi situasi yang

mukos memb aik memicu kecemasan

a uruk − Informasikan secara faktual mengenai

Mata 3 5 diagnosis, pengobatan dan prognosis
cekung sedang memb − Anjurkan keluarga untuk bersama pasien,
aik jika perlu
Tugor 2 5
− Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
kulit Cukup memb
persepsi
memb aik
uruk
Pola Nafas Tidak Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen Jalan Nafas
Efektif b/d 2x24 jam, diharapkan klien − Monitor pola nafas ( Frek, kedalaman, usaha
HIV/AIDS membaik dengan kriteria hasil: nafas )
ditandai dengan 1. Pola nafas − Posisikan Fowler / Semi
klien mengeluh Indikat Saat Target
sesak nafas, RR or Ini − Berikan minum hangat
29 x/mnt, cemas Dispne 2 5
− Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
dan lelah a Cukup Menur
− Ajarkan teknik batuk efektif
menin un
2. Dukungan emosional
gkat
Frekue 2 5 − Fasilitasi megungkapkan perasaan cemas,

nsi Cukup memb sedih

napas memb aik − Lakukan sentuhan untuk memberikan

uruk dukungan (mis : merangkul / menepuk nepuk)

− Tetap bersama pasien dan pastikan keamanan
selama ansietas, jika perlu
2. Tingkat keletihan − Kurangi tuntutan berpikir saat sakit / lelah
Indikat Saat Target − Anjurkan mengungkapkan perasaan yang di
or Ini atasi (mis : ansietas / sedih)
Kema 2 5
− Anjurkan penggunaan mekanisme pertahanan
mpuan Cukup Menin
yang tepat
melak menur gkat
ukan un
ativitas
rutin
lesu 2 5
Cukup menur
menin un
gkat
Distress Spiritual Setelah dilakukan tindakan 1. Dukungan Spiritual
b/d kondisi 2x24 jam, diharapkan klien − Identifikasi perasaan khawatir, kesepian dan
terminal ditandai membaik dengan kriteria hasil: ketidakberdayaan
dengan menolak 1. Status spiritual − Identifikasi pandangan tentang hubungan
beribadah & tidak Indikat Saat Target atara spiritual dan kesehatan
berminat untuk or Ini − Identifikasi harapan dan kekuatan pasien
beribadah Verbal 2 5
− Identifikasi ketaatan dalam beragama
isasi Cukup Menin
− Berikan kesempatan mengekspresikan
makna menur gkat
perasaan tentang penyakit dan kematian
dan un
− Yakinkan bahwa perawat bersedia
tujuan
mendukung selama masa ketidakberdayaan
hidup
Verbal 2 5 − Sediakan privasi & waktu tenang untuk
isasi Cukup menin aktifitas spiritual
perasa menur gkat − Diskusikan keyakinan tentang makna &
an un tujuan hidup
keberd − Fasilitasi melakukan kegiatan ibadah
ayaan − Anjurkan berinteraksi dengan keluarga,
Perilak 2 5
teman dan orang lain
u Cukup Menur
− Anjurkan metode relaksasi, meditasi,
marah menin un
imanjinasi terbimbing
pada gkat
− Atur kunjungan dengan kerohanian misalnya
tuhan
ustadz
 Kema 2 5
mpuan Cukup memb 2. Promosi koping I.09312
beriba memb aik − Identifikasi pemahaman proses penyakit
dah uruk − Identifikasi metode penyelesaian masalah
Interak 2 5
− Identifikasi kebutuhan & keinginan terhadap
si Cukup Memb
dukungan social
dengan memb aik
− Gunakan pendekatan yang tenang dan
orang uruk
meyakinkan
terdek
− Motivasi untuk menentukan harapan yang
at atau
realistis
pimpin
− Hindari mengambuil keputusan saat pasien
an
berada di bawah tekanan
spiritu
− Damping saat berduka
al
− Motivasi mengidentifikasi system pendukung
2. Psikospiritual yang tersedia
Indikat Saat Target − Anjurkan menjalin hubungan yang memiliki
or Ini kepentingan dan tujuan yang sama
keyaki 1 4
− Anjurkan menggunakan sumber spiritual
nan Menur Cukup
− Anjurkan mengungkapkan perasaan dan
un menin
persepsi
gkat
harapa 1 4 − Anjurkan keluarga terlibat
− Perkenalkan dengan orang / kelompok yang
 n Menur cukup berhasil mengalami pengalaman sama
un menin
gkat 3. Dukungan pelaksanaan ibadah I.09262
kegelis 2 5
− Identifikasi kebutuhan pelaksanaan ibadah
ahan Cukup menur
sesuai agama yang dianut
menin un
− Fasilitasi konsultasi medis dan tokoh agama
gkat
terhadap prosedur khusus
− Fasilitasi pengunaan ibadah sebagai sumber
koping
− Fasilitasi pemenuhan ritual pada situasi
khusus
− Fasilitasi penuntunan ibadah oleh keluarga /
kerohanian

IV.CATATAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

Nama Klien :
Ruangan :

Tgl/ Hari/ NO Dx IMPLEMENTASI PARAF

Waktu
12/12/2019 1
Kamis
07.00 - Mengukur TTV, memonitor warna, volume, frekuensi tinja, mengecek turgor kulit,
memonitor BB, memonitor intake dan output cairan
09.00 - Memberikan makan
10.00 - Memberikan oralit
10.30 - Menganjurkan keluarga untuk bersama pasien dan memotivasi pasien untuk
mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan

2
11.00 - Memposisikan pasien semi fowler, memonitor pola nafas, dan melakukan fisioterapi
dada
12.00 - Memberikan makan dan minum hangat
13.30 - Memfasilitasi pasien untuk mengungkapkan perasaan cemasnya dan menganjurkan
pasien untuk mengurangi tuntutan berpikir

13.45 3 - Mengajarkan teknik relaksasi

- Mengidentifikasi perasaan khawatir, kesepian dan ketidakberdayaan
- Mengidentifikasi pandangan tentang hubungan antara spiritual dan kesehatan
- Mengidentifikasi harapan pasien
- Mengidentifikasi perasaan pasien tentang penyakit dan kematian
- Mendiskusikan keyakinan tentang makna dan tujuan hidup
- Mengatur kunjungan kerohanian dengan ustadz
- Mengatur waktu untuk berkenalan dengan kelompok yang mengalami penyakit yang
sama
- Memfasilitasi penggunaan ibadah sebagai sumber koping
 V.CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ruangan :

TGL/HR/WKT NO.DX EVALUASI PARAF

12/12/2019
Kamis 1 S: Klien mengatakan BAB nya masih encer tapi sehari hanya 2x
14.00 BAB
O: - Turgor kulit menurun
- Pasien tampak masih lemas
A: Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2 S: Klien mengatakan sesak nafasnya berkurang

O: RR = 25x/mnt
A: Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3 S: Klien mengatakan tidak mau beribadah

O: Klien tampak sedih dengan kondisinya saat ini
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

33