FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A

DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTRITIS
DI RS. U
TANGGAL 17 APRIL 2020

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 67 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Dusun Sari
Tanggal Masuk : 17 April 2020
Tanggal Pengkajian : 17 April 2020
No. Register :-
Diagnosa Medis : Gastritis

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A
Umur : 25 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Anak Pasien
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Sari
2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : keluhan mual dan muntah sejak 3 hari yang lalu.

Saat ini : Nyeri ulu hati dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 3.

2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Pasien mengatakan jika sakit pasien berobat ke klinik

2. Satus Kesehatan Masa Lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit

2. Pernah dirawat
Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat di RS

3. Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan ataupun obat-obatan.

4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

Pasien mengatakan memiliki kebiasaan minum teh

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga atau penyakit yang di deritanya
saat ini

4. Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa Medis : Gastritis
Nama Obat Dosis Rute Indikasi
Antasida Doen 3x 200 mg Oral Antasida mampu meredakan
gejala gastritis (terutama rasa
nyeri ) secara cepat dengan
cara menetralisir asam
lambung.
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)
a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan jika pasien sakit, pasien dan keluarganya akan berobat ke klinik maupun
rumah sakit terdekat.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Sebelum sakit, pasien mengatakan dapat makan secara normal yaitu 3x sehari dengan porsi
1 piring berisi nasi, lauk, dan sayuran dan minum air 6-8 gelas per hari.
 Saat sakit :
Saat sakit, pasien mengatakan nafsu makan berkurang.
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Sebelum sakit, pasien mengatakan pola BAB normal 1-2 kali perhari, tidak mengalami
gangguan
 Saat sakit :
Saat sakit, pasien mengatakan BAB sedikit
2) BAK
 Sebelum sakit :
Sebelum sakit, pasien mengatakan BAK seperti biasanya berwarna kuning jernih, tidak
mengalami gangguan
 Saat sakit :
Saat sakit, pasien mengatakan BAK sedikit
d. Polaaktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

2) Latihan
 Sebelum sakit
 Sebelum sakit, pasien mengatakan dapat beraktivitas seperti biasanya secara mandiri
dan dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasanya
 Saat sakit
Saat sakit, pasien mengatakan aktivitasnya terganggu karena pasien hanya bisa
berbaring ditempat tidur
e. Pola kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan menerima kondisinya saat ini. Pasien mengatakan fungsi panca
indranya masih berfungsi secara normal
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Identitas diri : pasien berjenis kelamin laki-laki
Harga diri : pasien mengatakan tidak malu dengan kondisinya saat ini
Peran diri : pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang kepala keluarga
Ideal diri : pasien mengatakan berharap agar kondisinya saat ini segera pulih dan
sembuh dari penyakitnya
Citra diri : pasien mengatakan tidak malu dengan dirinya sendiri

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit :
Sebelum sakit, pasien mengatakan tidur seperti biasanya kurang lebih 8 jam perhari tidak
mengalami masalah
 Saat sakit :
Saat sakit, pasien mengatakan tidurnya terganggu oleh karena kondisi rumah sakit yang
ramai dan bising

h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga, kerabat maupun masyarakat disekitar
rumahnya sangat baik, tidak ada masalah

i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
-
 Saat sakit :
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada alat reprodiksinya
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan pasien selalu memikirkan mengenai kondisinya sekarang.
 k. Pola Nilai-Kepercayaan
pasien mengatakan percaya kepada tuhan dan selalu berdoa untuk kesehatan dan
kesembuhannya.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/ koma
GCS : verbal: Psikomotor: Mata :
Tanda-tanda Vital : Nadi = 105x/menit , Suhu = 37,8C o , TD = 90/60 mmHg ,
RR = 25x/menit

b. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
b. Dada :
 Paru
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

 Jantung
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

c. Payudara dan ketiak :

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

d. abdomen :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

e. Genetalia :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

f. Integumen :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
 g. Ekstremitas :
 Atas
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
 Bawah
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

h. Neurologis :
 Status mental da emosi :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
 Pengkajian saraf kranial :

...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

 Pemeriksaan refleks :
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

2. Pemeriksaan radiologi
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

3. Hasil konsultasi
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

 ................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH

(Sesuai dengan patofisiologi)

 B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

JAM
DITEMUKAN TERATASI
 C. Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan Kriteria
Tgl Dx Intervensi Rasional
Hasil
 D. Implementasi Keperawatan
Hari/ Ttd
No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses
Tgl/Jam
E. Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl
No No Dx Evaluasi TTd
Jam