ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny.S DENGAN DX PPOK

DI RUANG ALBASIA 2 RSUD KOTA TANGERANG

Stase : Keperawatan Medikal Bedah

Dosen Pengampu : Bu Reny

Disusun oleh :
DAHLIA
22.14901.015

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG
2022-2023
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS DIRI KLIEN DAN PENANGGUNG JAWAB

Nama Klien : Ny.S Tanggal Masuk RS : 1/1/2023

Umur : 65 tahun Diagnosa Medis : PPOK
Jenis Kelamin : Perempuan Sumber Informasi : Keluarga
Alamat klien : Poris Cipondoh Tanggal Pengkajian : 03-12-2022
Status Perkawinan: Menikah Ruang : ALBASIA 2
Agama : Islam Keluarga yang dapat
dihubungi (PJ):
Suku : Sunda Nama PJ : Ny.A (Anak )
Pendidikan : SMP Pekerjaan PJ : Ibu Rumah tangga
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat PJ : Poris Cipondoh
Telp PJ : 0866143xxxx

B. ANAMNESA
- Alasan masuk RS :

Keluarga Pasien Mengatakan Ny.S (65th) datang ke IGD RSUD

KOTA TANGERANG diantar oleh keluarganya. Pasien datang dengan
keluhan sesak berat,batuk dan disertai dahak 2 hari sebelum masuk RSUD
kota tangerang.tiga minggu yang lalu mengeluh seperti ini dan dirawat di
RSSA namun membaik dan pulang.nyeri dada disangkal demam
disangkal Kesadaran compos mentis GCS E4V5M6 tanda-tanda vital
pasien menunjukkan TD : 126/88 mmHg, Suhu : 36,9 °C, Respirasi : 30
x/menit, Nadi : 122x/menit, SaO2:99% pasien memiliki TB : 155 cm
dan BB : 55 kg, GDS: 128mg/dl,Kemudian dilakukan pemeriksaan Ro
Thorax,Laboratorium dan Ekg
Saat di IGD pasien mendapatkan terapi O2 3 lpm, Terpasang RL 20
tpm, dan inj Omeprazol 40 mg, aminophilin 1 ampul , Setelah di observasi
 selama 5 jam dan dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital ulang didapatkan
TD : 120/80 mmHg, Suhu : 36.5 °C, Respirasi : 28 x/menit, Nadi :
106 x/menit GDS: 112 mgdL, kemudian pasien dipindahkan keruang
perawatan Albasia I.
Pada saat dilakukan pengkajian pada hari selasa 3 Januari 2023 pukul
10.00 WIB, pasien mengatakan sesak ,batuk disertai dahak ,demam
disangkal , Rhonci +,retraksi dada tidak ada ,pernafasan cuping hidung
tidak ada.kesadaran compos mentis GCS 15 akral hangat nadi kuat TD
:120/80 mmHg, Suhu : 37°C, Respirasi : 26 x/menit, Nadi : 108x/menit
Spo2: 99%.terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm.pasien mangatakan susah
tidur dan sering terbangun dimalam hari dikarnakan batuk,pasien tampak
lemas,mata cekung
- Masuk dari : IGD, Dibawa oleh keluarga
- Alat yang digunakan saat masuk : Brankar

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama :

Pasien mengatakan sesak ,batuk disertai dahak

2. Riwayat Kesehatan Lalu :

Pasien mengatakan 3 minggu yang lalu sakit seperti ini dan dirawat Di
RSSA .Keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan maupun
yang diturunkan seperti asma,DM,hipertensi dan jantung
3. Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami: -
Pasien mengatakan tidak ada penyakit infeksi menular yang diderita
pasien sejak kecil baik TBC, ASMA ataupun lainnya.
4. Imunisasi :
Pasien mengatakan untuk riwayat imunisasi sejak kecil lengkap.
5. Kecelakaan yang pernah dialami :
Pasien mengatakan tidak ada kecelakaan yang serius yang pernah
dialami pasien.
6. Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit:
Pasien mengatakan tidak ada prosedur operasi atau perawatan di rumah
sakit yang pernah dialami pasien.
7. Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ):
Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan atau obat-obatan yang
dikonsumsi selama ini.
8. Riwayat kesehatan keluarga
- Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
- Orang Tua : Tidak ada
- Saudara kandung : Tidak ada
- Anggota keluarga lain : Tidak ada
- Penyakit yang sedang diderita : Tidak ada
- Orang tua : Tidak ada
- Saudara kandung : Tidak ada
- Anggota keluarga lain : Tidak ada
- Riwayat penyakit genetic/keturunan/herediter : Tidak ada
- Genogram: (gambarkan silsilah keluarga 3 generasi)

Genogram:

Keterangan :

: laki-laki

: Perempuan

: Ny S (Pasien)
 : Tinggal dalam satu rumah
: Laki-laki meninggal
: Perempuan Meninggal
: Ikatan Pernikahan

D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN ( Model Gordon )

1. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN / MANAJEMEN
KESEHATAN
- Persepsi terhadap penyakit:
Pasien mengatakan penyakit yang diderita pasien saat ini adalah
ujian dari Allah.
- Arti sehat dan sakit bagi pasien:
Pasien mengatakan sehat adalah kemampuan seseorang untuk
bisa melakukan sesuatu, menjalankan tugas dan peran secara
efektif.
- Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini:
Pasien mengatakan baru pertama kali ini dirawat di rumah sakit,
karena sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit.
- Perlindungan terhadap kesehatan : program skrining,
kunjungan kepusat layanan kesehatan, diet, latihan dan
olahraga, manajemen stres dan faktor ekonomi:
Pasien mengatakan progam skrinning dari keluarga Ny.S sudah
cukup baik, tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit
menular, kunjungan ke pusat pelayanan kesehatan seperti:
puskesmas, rumah sakit pun cukup baik dan mudah dijangkau,
untuk pengelolaan diet dan latihan dan olahraga masih sangat
kurang, dan Faktor ekonomi keluarga sudah cukup baik.
- Pemeriksaan diri sendiri : payudara, riwayat medis keluarga,
pengobatan yang sudah dilakukan:
Ny.S mengatakan belum pernah melakukan pemeriksaan
payudara ataupun pengobatan.
- Perilaku untuk mengatasi masalah Kesehatan :
 - Tembakau : (√) Tidak
- Alkohol : (√ ) Tidak
- Obat lain : (√ ) Tidak
- Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna) :Tidak ada
- Reaksi : Tidak ada
- Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : Tidak Ada
2. POLA NUTRISI / METABOLISME
- Kebiasaan jumlah makanan :
Pasien mengatakan frekuensi makan dalam sehari 3x
- Jenis dan jumlah (makanan dan minuman) :
Jenis makanan yang dimakan pasien seperti: nasi, sayur, buah,
lauk, dan untuk minumnya air putih. Dengan jumlah ± 500 cc 1x
makan.
- Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir, porsi yang
dihabiskan, nafsu makan :
Pasien mengatakan 3 hari terakir Nafsu makan menurun, porsi
makan ½ piring.
- Kepuasan akan berat badan:
Pasien mengatakan Berat badan turun 1kg
- Persepsi akan kebutuhan metabolik : kurang baik
- Faktor pencernaan : nafsu makan baik ketidak nyamanan Ya tidak
nyaman, rasa dan bau tidak ada, gigi caries tidak ada, mukosa
mulut kering, mual atau muntahya mual, pembatasan makanan
tidak ada, alergi makanan tidak ada
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (berat badan saat ini dan
SMRS) :tidak ada
- Diet/Suplemen Khusus Tidak Diit makan lunak tidak
- Instruksi Diet Sebelumnya : (-)Tidak
- Nafsu makan : (√ ) baik
- Penurunan Sensasi Kecap (+) Mual (-) Muntah
- TB - BB saat ini: 155 cm, 55 kg IMT -
 - Perubahan BB 6 bulan terakhir : (-) terdapat perubahan berat
badan selama 6 bulan terakir selama 1kg
- Kesulitan Menelan (Disfagia) : (-) Tidak
- Gigi : Tidak lengkap Atas (-) Parsial (√ ) Lengkap) Bawah (-)
Parsial (√) Lengkap)
- Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan : (√ ) Tak ada
- Gambaran Diet Pasien dalam Sehari.

Makan Pagi Makan Siang Makan Malam

Nasi, Nasi Nasi,
lauk(tahu/tempe, lauk(tahu/tempe, lauk(tahu/tempe, telur,
telur, ikan, ayam), telur, ikan, ayam), ikan, ayam), sayur
sayur (kacang sayur (kacang (kacang panjang, kol
panjang, kol dll), panjang, kol dll), dll), buah ( jeruk dll),
buah ( jeruk dll), buah ( jeruk dll), air air mineral
air mineral mineral.
- Pantangan /Alergi: tidak ada pantangan / alergi apapun.
3. POLA ELIMINASI
- Kebiasaan pola buang air kecil : frekuensi 6x/hr, jumlah (cc),
900 cc
- Warna Amoniak, bau Khas, nyeri/disuria (- ) nokturia (- )
hematuria (- ) kemampuan mengontrol BAK, Mampu ,
Inkontinensia urin (√) Tidak
- Siang Hari: Tidak ada, Malam Hari: Tidak ada Kadang-kadang
Tidak ada Kesulitan menahan berkemih /retensi (-) Kesulitan
mencapai toilet (√ )
- Alat bantu: Tidak ada (-) Kateterisasi intermitten , Kateter
indwelling (-)
- Perubahan Lain-lain : Tidak ada
- Balance cairan : 840cc/hari
 - Kebiasaan pola buang air besar : frekuensi, 1x sehari jumlah 500
(cc), warna, kuning bau, bau khas bab nyeri, tidak ada
- Incontinensia alvi/.kemampuan mengontrol BAB,Normal , adanya
perubahan lain (-) Tgl defekasi terakhir Tidak ada Konstipasi (-),
Diare (-) karakteristik stoma : Tidak ada
- Keyakinan budaya dan kesehatan :Ada keyakinan supaya
sembuh
- Kemampuan perawatan diri : Mandiri, Pasien mampu kekamar
andi sendiri dengan dibantu oleh istri.
- Kebersihan diri : cukup
- Penggunaan bantuan untuk ekskresi : Tidak ada
- Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (abdomen, genitalia,
rektum, prostat) :tidak ada kelainan
- Mual muntah (-), bentuk simetris (√) ), asites (-), nyeri tekan ( -) ,
tanda murfhi (- ), pembesaran hati atau limfe( -), Bising usus : 5-
30x/menit
4. POLA AKTIVITAS / OLAHRAGA
- Aktivitas kehidupan sehari-hari :normal
- Olahraga : tipe, frekuensi, durasi dan intensitas :pasien
mengatakan tidak pernah melakukan olahraga.
- Aktivitas menyenangkan : tidak ada
- Keyakinan tentang latihan dan olahraga : pasien mengatakan
tidak ada keyakinan untuk latihan dan olahraga.
- Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi,
makan, kamar mandi)
- Penggunaan alat bantu :pasien mengatakan tidak ada
penggunaan alat bantu baik saat mandi, berpakaian makan dll.
- Data pemeriksaan fisik (pernapasan, kardiovaskular,
muskuloskeletal, neurologi)
- Sistem Kardiovaskular (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi):
 a) Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak,
dada simentris kanan dan kiri
b) Palpasi : IC teraba di SIC 5 atau 2 cm
LMCS
c) Perkusi :Pekak
-kanan atas : SIC II linea para sternalis dextra
-kanan bawah : SIC IV linea para sternalis dextra
-kiri atas : SIC II linea para sternalis sinistra
-kiri bawah : SIC IV linea medio clavicularis

suara tambahan: murmur

- TD :120/80 mmHg, Suhu : 37 °C, Respirasi : 26 x/menit, Nadi :
108x/menit Spo2: 99 %, dengaan terpasang O2 3lpmCRT: >2 detik,
JVP : 5-2cmh2o.
- Jalan nafas: normal tidak ada sumbatan, tidak ada suara
tambahan, RR : 26 x/menit
- Sistem Muskuloskeletal (inspeksi, palpasi, perkusi):
- Menggunakan alat bantu: (√) Tidak ada
- Kekuatan Otot :

5555 5555

5555 5555
- Keluhan saat beraktivitas: TIDAK ADA .
- Sistem Neurologi (saraf kranial, refleks, dll) : Normal (reflex
patella negatif, kontak mata baik)
- Kemampuan Perawatan Diri :

Aspek dinilai Score

0 1 2 3 4
Makan/Minum √
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √
 Mobilisasi di tempat √
tidur
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √
Total 0

Keterangan:
0 : Mandiri 3 : Bantuan peralatan Orang Lain
1 : Dengan Alat Bantu 4 : Tergantung/tidak mampu
2 : Bantuan Orang Lain

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

- Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, : 6-7 Jam/malam.
- Tidur siang (-) Tidur sore Merasa segar setelah tidur : (-) Tidak
- Jam tidur 21.00 .dan bangun 05.00, Penggunaan alat mempermudah
tidur (obat-obatan, music. dlll) Tidak ada
- Jadwal istirahat dan relaksasi :Tidak ada
- Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll :tidak ada
- Data pemeriksaan fisik (lesu (√)
- Masalah/Gejala gangguan pola tidur: (√ ) Gangguan pola tidur
6. POLA KOGNITIF – PERSEPSI
- Status mental : (√ ) Sadar
- Terorientasi : (√ ) Kelam fikir
- Bicara: (√ ) Normal
- Bahasa sehari – hari : (√ ) Indonesia
- Kemampuan membaca Bahasa Indonesia : (√ ) Ya
- Kemampuan memahami :(√ ) Ya
- Tingkat ansietas : (√) Sedang
- Keterampilan interaksi : (√ ) Tepat
- Pendengaran : (√ ) DBN
- Penglihatan : (√ ) Dalam batas Normal
- Vertigo : Tidak ada
- Ketidaknyamanan / nyeri : (√ )Akut
- Pencetus nyeri : nyeri di kaki bagian kanan
- Quality/ kualitas nyeri: Klien mengatakn nyerinya seperti tertusuk-
tusuk
- Regio nyeri: Nyeri pada bagian atas kaki kanan
- Skala nyeri: Skala 2
- Time/ waktu nyeri: disangkal
- Penalaksanaan nyeri : Dengan distraksi dan obat
- Keyakinan budaya terhadap nyeri Ada Tingkat pengetahuan klien
terhadap nyeri dan pengetahuan untuk mengontrol dan mengatasi
nyeri : tidak ada keyakinan budaya pada nyeri
- Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis,
ketidaknyamanan) Tingkat kesadaran :Composmentis GCS : 15
tremor Tidak, orientasi baik, tingkah laku baik , kekuatan
menggenggam baik, pegerakan ekstremitas baik bagus, riwayat
kejang:Tidak ada
7. POLA PERAN HUBUNGAN
- Pekerjaan : Ibu rumah tangga.
- Status Pekerjaan : (√) tidak ada
- Ketidakmampuan Jangka Pendek :tidak ada
- Ketidakmampuan jangka panjang : tidak ada
- Sistem Pendukung / Pentingnya keluarga: (√ )Ada (√ ) Teman
Keluarga serumah (√)
- Masalah keluarga berkenaan dengan masalah di Rumah Sakit :
Pasien mengatakan tidak ada masalah keluarga yang berkenaan di
rumah sakit
- Kegiatan Sosial / Hubungan dengan orang lain :
 Pasien mengatakan saat ini hubungan dengan keluarga,
masyarakat, para perawat dan pegawai RS tempat ia dirawat terjalin
sangat baik
- Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran :
Pasien mengatakan selama sakit tidak dapat menjalankan
peran/aktifitas seperti biasanyanya.
- Struktur dan dukungan keluarga :
Pasien mengatakan Keluarga selalu memberikan support ke pasien
dalam keadaan/kondisi apapun.
- Proses pengambilan keputusan keluarga :
Pasien mengatakan untuk pengambilan keputusan saat ini pasien
serahkan kepada istri namun sang istri akan menanyakan kepada
keluarga satu sama lain untuk mengambil keputusan .
- Pola membesarkan anak :
Pasien mengatakan pola membesarkan anak saat ini secara
bersama-sama.
- Orang terdekat dengan klien :
Pasien mengatakan orang terdekat pasien saat ini adalah istri.
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan :
Pasien mengatakan tidak ada data fisik yang berkaitan pada
pemeriksaan pasien.
8. POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI
- Tanggal Menstruasi Terakhir (TMA): tidak ada
- Masalah menstruasi : tidak ada .
- Pap Smear Terakhir : tidak ada .
- Pemeriksaan payudara/testis mandiri bulanan : (-) Tidak
- Masalah seksualitas b.d penyakit dan efek terhadap kesehatan: tidak
ada
- Jumlah anak :2, jumlah suami: 1
- Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan
reproduksi:tidak ada
- Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi :
tidak ada
- Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudara,
rektum): Tidak ada

9. POLA KOPING – TOLERANSI STRES

- Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini : tidak ada
- Tingkat stress yang dirasakan: Tidak ada
- Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress: Tidak ada
- Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya:
Pasien mengatakan jika pasien merasa stres biasanya pasien akan
pergi berlibur bersama dengan keluarga
- Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress:
Pasien mengatakan belum ada pengetahuan atau teknik manajemen
stres yang bisa dilakukan.
- Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga:
Pasien mengatakan hubungan manajement stres dengan keluarga
kurang, biasanya kalau stres pasien masih sering uring-uringan dan
biasanya istri pasien selalu meredakan kondisi pasien.
- Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit
( finansial, perawatan diri ):
Pasien mengatakan perawatan dirumah sakit / penyakit lebih
mampu untuk mengontrol gula darah, dan perawatan luka.
- Kehilangan / perubahan di masa lalu : (√ ) Tidak
- Penggunaan obat untuk menghilangkan stres : Tidak ada
- Keadaan emosi dalam sehari-hari : (√ ) Santai
10. POLA KONSEP DIRI
- Body image
Pasien mengatakan takut apabila ia tidak dapat sembuh
 - Ideal diri
Pasien mengatakan berharap cepat sembuh dari penyakitnya dan
dapat beraktivitas seperti biasanya.
- Harga diri
Hubungan pasien dengan orang lain baik dan tidak ada masalah
- Peran
Pasien saat di rumah sakit tidak dapat melakukan
aktivitas sehari-harinya seperti biasa.
- Identitas diri
Pasien mengatan sebelum sakit dapat bersosialisasi dengan
masyarakat
11. POLA KEYAKINAN-NILAI
- Latar belakang budaya/etnik : Suku sunda
- Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok
budaya/etnik : tidak ada kepercayaan pengobatan diluar selain
medis
- Tujuan kehidupan bagi pasien :
- Pentingnya agama/spiritualitas :
- Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas : Sangat penting
- Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, laragan, adat) yang
dapat mempengaruhikesehatan : tidak ada
- Agama : (√ ) islam
- Pantangan keagamaan : (√) Tidak
- Pengaruh agama dalam kehidupan : Sangat berpengaruh
- Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : (√) Tidak

12. PEMERIKSAAN FISIK

- Kepala: Normal , tidak ada lesi, , rambut warna hitam dan tidak
rontok.
- Leher tidak ada pembesaran kelenjar tiroid , reflek menelan , JPV
teraba
- Mata (bola mata, kelopak mata, konjungtiva, sklera, kornea, pupil,
lapang pandang, ketajaman penglihatan) : Normal. Mata anemis,
ikterik tidak ada sianosis , reflek cahaya baik pupil sikor
- Telinga (daun telinga, lubang, saluran, membran tympani, fungsi
pendengaran) : Normal, tidak terdapat lesi, kotoran
- Hidung dan sinus : Normal, Bentuk simetris tidak ada sinus tidak ada
lesi
- Mulut, lidah, dan tonsil : Mukosa bibir kering, pembersiharan tonsil
(-) ada carises gigi lengkap
- Payudara dan ketiak : Kanan dan kiri simetris, tidak ada
pembengkakak, tidak ada nyeri tekan
- Abdomen (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi) : Bentuknya simetris
tidak ada nyeri tekan dibagian abdomen.Perkusi timpani redup batas
hepar dan spleen. Asukultasi : bising usus bising usus normal.
- Endokrin : dalam batas normal
- Imunologi : dalam batas normal
- Pemeriksaan penunjang dan diagnostik
- Data penunjang
1. LABORATORIUM
Tgl : 1/1/2023

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Satuan
HEMATOLOGI RUTIN
Neutrofil 20.8 <3.13
Lymphocyteratio
Absoluth Lymphocyte 1070.00 /ul
x10^3/ul
Count
Absoluth Neutrofil Count 222280.00 /ul
Hemoglobin 14.5 g/dl 14.0-18.0
Hematokrit 47 % 40-54
Eritrosit 5.40 10^6/ul 4.60-6.00
Leukosit 26.3 10^3/ul 4.5-11.5
Trombosit 235 10^3/ul 150-450
Hitung Jenis
Basofil 0 40-52 %
Eosinofil 0 % x10^3/ul
Neutrofil Segmen 80 % 50-70
Limfosit 11 % 20-40
Monosit 9 % 2-8
KIMIA Klinik
Glukosa Sewaktu 128 Mg/dl 70-120

Gliko (HBA1c) 5,8 % Konsensus: Perkeni

2021
Normal: <5.7
Pre DM: 5.7-6.4
DM: >=6.5
Elektrolit (Na, K, Cl)
Natrium 135 Mnol/L 135-145
Kalium 4.5 Mnol/L 3.5-5.5
Klorida (CI) 102 Mnol/L 96-106

2. Radiologi (tgl 1/1/2023)

X foto Thorax PA

COR: CTR<50%
Bentuk dan letak jantung simetris
PULMO: corakan vaskuer tampak normal
Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru
Hemidiafragma kanan setinggi costa 9-10 posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
KESAN:
 Cor tak membesar
 Pulmo tak tampak kelainan.

3. EKG (1/11/2023) Dalam batas normal

4. PENGOBATAN

Nama obat Dosis Rute

Azitromicin 1x500 mg OraL
NAC 3x2 tab Oral
KSR 3x1 tab OraL
CPG 1x75 mg 0ral
Simpastatin 1x20 mg Oral
 TSA 3x1 tab Oral
Klonidin 3x0,5 mg Oral
Furosemide 2x1 amp Iv
Ceftriaxone 1x2 gr Iv
Metylprednisolon 2x62,5 mg Iv
Omeprazole 2x40 mg Iv
Aminophilin 2x1.5 amp Iv
Rl 20 tpm Iv
Ventolin 2x1 respule Inhalasi
Budeson 2x1 inhalasi

- Perencanaan pulang :
- Tanggal informasi didapatkan :
1. Tanggal pulang yang diantisipasi : 5/1/2023
2. Sumber-sumber yang tersedia : Anak
3. Keuangan : Cukup
4. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan
setelah pulang : istirahat cukup, kntrol tepat waktu, minum obat
secara teratur perawatan luka sesuai yang sudah diajarkan,
Jangan telalu banyak beraktivitas.
5. Area yang mungkin membutuhkan perubahan / bantuan :
 Penyiapan Makanan: pemberian diet makanan dalam
sehari-hari
 Tranformasi: tidak
 Ambulasi: tidak
 Obat/terapi IV: tidak ada
 Bantuan Perawatan diri : tidak ada

Kesimpulan Keadaan Pasien

Pasien mengatakan masih mengeluh sesak ,batuk disertai dahak

retraksi dada tidak ada ,pernafasan cuping hidung tidak ada ,terdapat
 ronchi .tampak lemas mata cekung .pasien masih mengeluh susah tidur dan
sering terbangun di malam hari .Adl dibantu keluarga sebagian .

II. ANALISA DATA

No Analisa Data Etioogi Diagnosa

1 DS : Faktor predisposisi Pola nafas
- Pasien mengatakan sesak tidak
berat Edema ,spasme efektip(D.0005).
bronkus ,peningkatan secret
DO :
bronkiolus
- Pasien terlihat sesak
- RR: 26x/m Obstruksi bronkiolus awal
- Nadi :108 x/m fase ekspirasi
- Rhonci +
Udara terperangkap dalam
- Ps tampak bernafas dengan
alveolus
otot perut
- Ps tampak gelisah Sesak nafas/nafas pendek
- Terpasang oksigen 3 lpm

Pola nafas tidak efektip

2 DS : Faktor predisposisi Bersihan jalan
- Pasien mengatakan batuk nafas tidak
disertai dahak Edema,spasme efektiF
broncus,peningkatan secret (D.0149)
DO :
bronciolus
- Pasien t a m p a k b a t u k
- Sputum berlebih
- Ronchi + Bersihan jalan nafas tidak
- Gelisah efektif
- Ps tampak sulit untuk bicara

3 DS : Gangguan Pola
- Pasien mengatakan susah gangguan metabolisme tidur
tidur jaringan (D.0055)
- Pasien mengatak sering Metabolisme anaerob
terbangun pada malam hari
- Ps mengatakan lama tidur 5 Produksi ATP menurun
jam /hari
- Pasien mengeluh istirahat Depisit energi
tidak cukup Lelah ,lemah
- Pasien mengeluh pola
tidurnya berubah gangguan pola tidur
DO :
- Pasien tampak lemas
- Mata terlihat cekung

Prioritas masalah :
1. Pola nafas tidak efektif (D.0005).
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Spasme jalan nafas (D.0149)
3. Gangguan Pola tidur b/d (D.0055)
 B. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Rencanaan Keperawatan

NO Diagnosa kep & Kriteria hasil Rencana/tindakan intervensi

data penunjang (SLKI) (SIKI)
1 Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakkan Manajemen jalan nafas (I.01011)
efektif (D.0005). keperawatan selama 3x24 jam Observasi
diharapakan kriteria hasil - Monitor Pola nafas
Pola nafas membaik (L.01004) (frekuensi,kedalaman ,usaha
- Dipsneu menurun nafas)
- Penggunaan otot bantu - Monitor bunyi nafas tambahan
pernafasan menurun (wheezing,Rhonci,gurgling)
- Frekuensi nafas membaik - Monitor Sputum (warna
- Fase ekspirasi dan jumlah,aroma)
inspirasi membaik Terapeutik
- Pernafasan cuping - Berikan posisi semi fowleratau
hidung menurun fowler
- Berikan minum air hangat
- Berikan fisioterapi dada jika
perlu
- Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
- Anjurkan Asupan cairan 2000
ml/hari jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
broncodilator,ekspektoran jika
perlu
2. Bersihan jalan Setelah dilakukan Tindakan Latihan batuk efektif (I.01006)
nafas tidak efektif keperawatan 3x24 jam Observasi
diharapkan kriteria hasil : - identifikasi Kemampuan batuk
(D.0149)
Bersihan jalan nafas membaik - Monitor adanya retensi sputum
(L.01001) - Monitor Intake and output
- Batuk Efektip cairan
- Produksi sputum menurun
- gelisah membaik Teraupetik
- Frekunsi nafas membaik - Atur posisi semi fowler atau
 - Pola nafas membaik powler
- Ronchi menurun - Buang secret pada tempat
sputum
- Anjurkan banyal minum 2000
ml /hari

edukasi
- jelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
- anjurkan teknik nafas dalam
melalui hidung selama 4 detik
tahan selama 2 detik kemudian
keluarkan melalui mulut dengan
bibir mencucu selama 8 detik
- anjurkan mengulangi nafas
dalam selama 3x
- Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik nafas
dalam yang ke 3

kolaborasi
- kolaborasi pemberian mukolitik
atau ekspektoran jika perlu
3. Gangguan Pola setelah dilakukan tindakan Dukungan tidur ( I.05174)
tidur keperawatan selama 3x24 jam Observasi
(D.0055) diharapkan Kriteria hasil - Monitor pola aktivitas dan
tidur
Pola tidur membaik (L.05045)
- Identifikasi faktor pengganggu
- Keluhan sulit tidur tidur (fisik atau psikologis
meningkat - Identifikasi makanan dan
- Keluhan sering terjaga minuman yang menganggu
meningkat tidur
- Keluhan tidak puas tidur Terapeutik
meningkat - Modifikasi lingkungan
- Keluhan istirahat tidak (pencahayaan,kebisingan suhu)
cukup membaik - Batasi waktu tidur siang jika
perlu
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
seperti pengaturan
posisi,pijat,terapi akupresure
- Sesuaikan jadwal pemberian
 obat atau tindakan untuk untuk
menunjang siklus tidur terjaga
Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
- Anjurkan menghindari
makanan dan minuman yang
mengganggu tidur
- Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainya
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian terapi
dengan DPJP
III. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Implementasi dan Evaluasi

HARI/
Diagnosa
NO
Keperawatan IMPLEMENTASI EVALUASI paraf
TANGGAL

1 Selasa Pola nafas tidak S:Pasien mengeluh masih sesak

efektif (D.0005). - Memonitor Pola nafas (frekuensi,kedalaman
3/1/23 O: Pasien tampak sesak,Ronchi
,usaha nafas)
Pasien tampak gelisah ,pasien
- Memonitor bunyi nafas tambahan
bernafas dengan menggunakan otot
(wheezing,Rhonci,gurgling)
perut nadi:108x/m R:28x/m
- Memonitor jumlah Sputum (warna
jumlah,aroma) A:Pola nafas tidak efektip
- Memberikan posisi semi fowleratau fowler Dahlia
- Menganjurkan pasien minum air hangat P: Lanjutkan intervensi
- Memasang 02 3 lpm
- Monitor Pola nafas
- Mengajarkan teknik nafas dalam
(frekuensi,kedalaman ,usaha
nafas)
- Monitor bunyi nafas
tambahan(wheezing,Rhonci,g
urgling)
- Monitor jumlah Sputum
 (warna jumlah,aroma)
- Berikan posisi semi fowler
atau fowler
- Anjurkan pasien minum air
hangat
- Berikan fisioterapi dada jika
perlu
- Berikan oksigen jika perlu
- Anjurkan Asupan cairan 2000
ml/hari jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk
efektipKolaborasipemberian
broncodilator,ekspektoran
jika perlu
2. Selasa Bersihan jalan - Mengidentifikasi Kemampuan batuk S :Pasien masih mengeluh Batuk
nafas tidak - Memonitor adanya retensi sputum
3 /1/23 O: Pasien tampak Batuk ,Ronchi +
- Monitor Intake and output cairan pasien
efektif Pasien tampak gelisah , Sputum +
- Mengatur posisi semi fowler
(D.0149) - Mengajarkan basien batuk Efektip pasien bernafas dengan
- Memberikan terapi oral Nac 1 tab ,KSR 1 menggunakan otot perut nadi:108x/m
tab omeprazol 40 mg,nebulizer R:28x/m

A:Bersihan jalan nafas tidak efektif Dahlia

belum teratasi

- Identifikasi Kemampuanbatuk
- Monitor adanya retensi
sputum
- Monitor Intake and output
cairan
- Atur posisi semi fowler atau
powler
- Anjurkan banyak minum 2000
ml /hari
- Ajarkan batuk efektif
- kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran
jika perlu
3. Selasa Gangguan Pola - Memonitor pola aktivitas dan tidur S:
tidur (D.0055) - Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
3/1/23 - Pasien mengatakan susah
(fisik atau psikologis
- Memodifikasi lingkungan tidur
(pencahayaan,kebisingan suhu) - Pasien mengatak sering
- Membatasi waktu tidur siang terbangun pada malam hari
- Mengajarkan prosedur untuk meningkatkan - Ps mengatakan lama tidur 5 Dahlia
kenyamanan seperti pengaturan jam /hari
posisi,pijat,terapi akupresure - Pasien mengeluh istirahat
- Memberikan jadwal pemberian obat atau tidak cukup
tindakan untuk menunjang siklus tidur terja - Pasien mengeluh pola
- Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama tidurnya berubah
sakit
- Menganjurkan menghindari makanan dan O :
minuman yang mengganggu tidur
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam - Pasien tampak lemas dan
terlihat mata cekung

A: Gangguan pola tidur belum

teratasi

P: Lanjutkan intervensi

- Monitor pola aktivitas dan

tidur
- Identifikasi faktor
pengganggu tidur (fisik atau
 psikologis
- Modifikasi lingkungan
(pencahayaan,kebisingan
suhu)
- Batasi waktu tidur siang jika
perlu

- Sesuaikan jadwal pemberian

obat atau tindakan untuk
untuk menunjang siklus tidur
terja
- Menjelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
- Menganjurkan menghindari
makanan dan minuman yang
mengganggu tidur

- Mengajarkan teknik relaksasi

nafas dalam

Rabu Pola nafas tidak - Memonitor Pola nafas (frekuensi,kedalaman S :Pasien masih mengeluh sesak
efektif ,usaha nafas)
1. 4-1-23
- Memonitor bunyi nafas tambahan O: Pasien tampak sesak,Ronchi +
Pasien tampak gelisah ,pasien
 (wheezing,Rhonci,gurgling) bernafas dengan menggunakan otot Dahlia
- Memberikan posisi semi fowler perut nadi:108x/m R:26x/m
- Memberikan pasien minum air hangat
A:Pola nafas tidak efektip
- Memberikan fisioterapi dada Fostural
drainase - Monitor bunyi nafas
- Mengajarkan teknik Nafas dalam tambahan(wheezing,Rhonci,g
- Memberikan terapi oral urgling)
- Monitor jumlah Sputum
(warna jumlah,aroma)
- Anjurkan pasien minum air
hangat
- Berikan fisioterapi dada jika
perlu
- Anjurkan Asupan cairan 2000
ml/hari jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektip
- Kolaborasipemberian
broncodilator,ekspektoran
jika perlu

2. Rabu, Bersihan jalan - Mengidentifikasi Kemampuan batuk S: Pasien mengatakan Batuk mulai
nafas tidak - Memonitor adanya retensi sputum berkurang
4/12/22
- Monitor Intake and output cairan
efektif b/d O: Pasien tampak Batuk ,Ronchi +
Spasme jalan - Mengatur posisi semi fowler Pasien tampak tenang , Sputum + Dahlia
nafas (D.0149) - Menganjurkan pasien untuk banyak minum pasien bernafas dengan
- Mengajarkan pasien batuk Efektif menggunakan otot perut nadi:100x/m
- Memberikan terapi oral Nac 1 tab ,KSR 1 R:24x/m
tab omeprazol 40 mg,nebulizer
A:Bersihan jalan nafas tidak efektif
teratasi sebagian

P :Lanjutkan Intervensi

- Identifikasi Kemampuanbatuk
- Monitor adanya retensi
sputum
- Monitor Intake and output
cairan
- Atur posisi semi fowler atau
powler
- Anjurkan banyak minum 2000
ml /hari
- kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran
jika perlu
3. Rabu, Gangguan Pola - Memonitor pola aktivitas dan tidur S:
tidur (D.0055 - Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
4/1/23 - Pasien mengatakan semalam
(fisik atau psikologis)
- Memodifikasi lingkungan bisa tidur
(pencahayaan,kebisingan suhu) - Ps mengatakan tidur mulai
- Mengajarkan prosedur untuk meningkatkan terjaga hanya sesekali saja
kenyamanan seperti pengaturan terbangun
posisi,pijat,terapi akupresure - Pasien mengeluh tidurnya
- Menganjurkan menghindari makanan dan mulai enakan
minuman yang mengganggu tidur
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam O:
Dahlia
- Pasien tampak segar dan
terlihat lebih tenang dan
nyaman

A: Gangguan pola tidur teratasi

sebagian

P: Lanjutkan Intervensi

- Memonitor pola aktivitas dan

tidur
- Mengidentifikasi faktor
pengganggu tidur (fisik atau
psikologis
- Memodifikasi lingkungan
 (pencahayaan,kebisingan
suhu)
- Membatasi waktu tidur siang
jika perlu
- Mengajarkan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
seperti pengaturan
posisi,pijat,terapi akupresure
- Sesuaikan jadwal pemberian
obat atau tindakan untuk
untuk menunjang siklus tidur
terja
- Menganjurkan menghindari
makanan dan minuman yang
mengganggu tidur
- Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam

1. Kamis, Pola nafas tidak S : Pasiemengatakansesakberkurang

efektif
5/1/3 - Memonitor bunyi nafas tambahan seperti O : Sesak berkurang ,Ronchi + tapi
minimal Pasien tampak tenang
 Ronchi N:98x/m R:20x/m
- Menganjurkan pasien minum air hangat
A:Pola nafas tidak efektip teratasi
- Berikan fisioterapi dada Fostural drainase
sebagain
- Mengatur posisi semi fowler Dahlia
- Mengajarkan teknik nafas dalam P: Pertahankan Intervensi

- Monitor jumlah Sputum

(warna jumlah,aroma)
- Anjurkan pasien minum air
hangat
- Berikan fisioterapi dada jika
perlu
- Anjurkan Asupan cairan 2000
ml/hari jika tidak
kontraindikasi
- Ajarkan teknik batuk efektip
- Kolaborasipemberian
broncodilator,ekspektoran
jika perlu
2. Kamis, Bersihan jalan - Mengidentifikasi Kemampuan batuk S:Pasien mengatakan batuk sudah
- Memonitor adanya retensi sputum berkurang
5/1/23 nafas tidak
- Mengatur posisi semi fowler O: Batuk berkurang ,Ronchi +
efektif b/d
- Menganjurkan pasien untuk banyak minum minimal,Pasien tampak tenang ,
Spasme jalan - Memberikan terapi oral Nac 1 tab ,KSR 1 Sputum berkurang nadi:98 x/m
nafas (D.0149) tab omeprazol 40 mg,nebulizer R:20x/m

A:Bersihan jalan nafas teratasi Dahlia

sebagian
P : Pertahankan Intervensi
- Identifikasi Kemampuanbatuk
- Monitor adanya retensi
sputum
- Monitor Intake and output
cairan
- Atur posisi semi fowler atau
powler
- Anjurkan banyak minum 2000
ml /hari
- kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran
jika perlu
3. Kamis , Gangguan Pola - Memonitor pola aktivitas dan tidur S : Pasien mengatakan semalam
tidur (D.0055) - Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur tidurnya nyenyak dan terjaga
5/1//23 (fisik atau psikologis)
- Memodifikasi lingkungan O :Pasien tampak tenang dan terlihat
(pencahayaan,kebisingan suhu) segar mata cekung (-)
- Mengajarkan prosedur untuk meningkatkan
A: gangguan pola tidur teratasi
kenyamanan seperti pengaturan
posisi,pijat,terapi akupresure P: Pertahankan Intervensi Dahlia
- Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
- Mengidentifikasi faktor
pengganggu tidur (fisik atau
psikologis)
- Memodifikasi lingkungan
(pencahayaan,kebisingan
suhu)
- Mengajarkan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
seperti pengaturan
posisi,pijat,terapi akupresure
- Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam