LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S DENGAN SIROSIS HEPATIS DI

RUANG KOMERING 1.1
DI RSUP DR MOHAMMAD HUSEIN PALEMBANG

DISUSUN OLEH :

NAMA : INDRIANA EKA YULIANTI

NIM : 22222033

INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI

MUHAMMADIYAH PALEMBANG FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2022
 FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
IKesT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Inisial Klien : Tn. S No RM : 0001287036

Usia : 68 Th Tgl. Masuk : 14-11-2022
Jenis Kelamin : Laki-Laki Tgl. Pengkajian : 07-12-2022
Alamat : Lr Damai Sumber informasi : Pasien
Dusun 1
Sumber
Agug, Kab
Banyuasin
No telepon : - Keluarga terdekat : Anak Pasien
Status : Menikah Alamat & No telp : Lr Damai Dusun 1
Sumber Agug, Kab
Banyuasin
Agama : Islam Diagnosa Medis : Sirosis Hepatis
Suku : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Lama bekerja : -

2. Riwayat Kesehatan
A. Status Kesehatan Saat Ini
Keluhan utama : Klien mengatakan perutnya membengkak
B. Riwayat Kesehatan Saat Ini (PQRST)
Data Subejktif :
P : Pasien mengatakan nyeri dibagian perutnya
Q : Nyeri seperti diganjal
R : Nyeri di perut
S : Skala nyeri 7 (Berat)
T : Terus menerus
Data Objektif :
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Abdomen terasa nyeri
 - TTV TD: 150/89 mmHg N: 67x/m RR: 24x/m T: 36,7OC SPO2 : 98
Masalah keperawatan : Nyeri akut

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1) Penyakit yang pernah dialami :
a. Kecelakaan : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan.
b. Operasi (jenis dan waktu) : Pasien mengatakan belum pernah
di operasi sebelumnya
c. Penyakit (kronis dan akut) : Diabetes dan Hipertensi
d. Terakhir masuk RS : -

Alergi (obat, makanan, plester, dsb) : Pasien mengatakan tidak ada

alergi terhadap obat, makanan, dan lain-lain.

2) Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok : Tidak - -
b. Kopi : Tidak - -
c. Alkohol : Tidak Pernah Tidak Pernah Tidak Pernah

3) Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis
- - -

D. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan ibunya mempunyai penyakit yang sama yaitu
diabetes dan hipertensi

1) Genogram

Ket:
 : Laki Laki

: Perempuan

: Pasien (Diabetes dan Hipertensi)

: Perempuan (Diabetes dan Hipertensi)

E. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang

rawat sampai pengambilan kasus kelolaan)
Pasien masuk rumah sakit tanggal 14 November 2022. Pasien mengatakan
perutnya membengkak. Pasien mengeluh perutnya sakit dan begah seperti
ditusuk-tusuk dan terasa penuh di perut bagian kanan atas sehingga pasien
sulit untuk bergerak. Rasa sakit itu muncul apabila pasien duduk dan saat
melakukan aktifitas terlalu berat sehingga pasien hanya berada di atas
tempat tidur sepanjang hari Pasien juga mengeluh nyeri di daerah perut.
Nyeri pasien terkaji pada skala nyeri 7 (nyeri berat terkontrol) menurut
skala Smeltzer (0-10). Pasien juga mengatakan saat malam sering sesak
napas karena perutnya yang semakin membesar sehingga sulit digunakan
untuk bernafas. TTV TD: 150/89 mmHg N: 67x/m RR: 24x/m T: 36,7OC
SPO2 : 98

3. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

A. Peningkatan Kesehatan
Data Subjektif :
- pasien mengatkan perutnya membengkak
- klien mengatakan nyeri pada perutnya
Data Objektif : klien tampak gelisah dan meringis kesakitan
Masalah keperawatan : Nyeri Akut

B. Nutrisi
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan nafsu makannya tidak berkurang
- Pasien mengatakan makan 3x/hari tapi sedikit, dan minum 5-6
gelas/hari
Data Objektif : Pasien tampak tidak lemas
Masalah keperawatan : Tidak ada
C. Eliminasi
Data Subjektif :
- Pasien mengatakan bahwa pasien BAB 1 x/hari dengan warna
hitam, dengan konsistensi lunak.
- Pasien mengatakan BAK 5x/hari kurang lebih, urine berwarna
kuning pekat
Data Objektif :
- tidak ada pembesaran Vesika Urinaria.
- Pasien tidak terpasang kateter
Masalah keperawatan : Tidak ada

D. Aktivitas/Istirahat
Data Subjektif : Pasien mengatakan tidur 5-6 jam/hari
Data Objektif : Pasien tampak lemah dan berbaring di tempat
tidur, Tidak ada kelainan otot.

Skala aktivitas :
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas ditempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
0 : Mandiri, 1 : alat bantu, 2 : : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang
lain dan alat, 4 : ketergantungan total

Masalah keperawatan : Tidak ada

E. Persepsi/Kognitif
Data Subjektif : pasien mengatakan perutnya membengkak
Data Objektif : pasien tampak lemas
Masalah keperawatan : Tidak ada

F. Persepsi Diri
Data Subjektif : Pasien berdoa agar cepat sembuh dan dapat
melakukan aktivitas kembali. Pasien berharap keluarganya selalu
 mendukung dalam proses penyembuhan.
Data Objektif : Tampak pasien selalu menanyakan kapan akan
minum obat dan pasien menyadari penyakit yang di deritanya
Masalah keperawaan : Tidak ada

G. Peran Hubungan
Data Subjektif : Pasien mengatakan hubungannya degan keluarga
baik dan tidak ada masalah ataupun perselisihan
Data Objektif : Pasien tampak berinteraksi dengan baik pada
keluarga.
Masalah keperawatan : Tidak ada

H. Seksualitas
Data Subjektif : Tidak dikaji
Data Objektif : Tidak dikaji
Masalah keperawatan : Tidak ada

I. Toleransi/Koping Stress
Data Subjektif : Pasien mengatakan awalnya tidak terima dengan
keadaanya, namun seiring waktu mulai menerima dan sabar dalam
menghadapi penyakit yang di alaminya serta berikhtiar untuk
menjalani pengobatan. Saat memecahkan masalah pasien berdiskusi
dengan istrinya nya
Data Objektif : Pasien tampak berinteraksi dengan baik pada
istrinya, pasien tampak sabar dalam menghadapi penyakitnya.
Masalah keperawatan : Tidak ada

J. Prinsip Hidup
Data Subjektif :
Budaya : Pasien mengatakan budaya yang diikuti pasien yaitu budaya
jawa
Spritual / Religius : Pasien mengatakan berusaha melaksanakan sholat
5 waktu, pasien merasa penyakitnya saat ini merupakan ujian dan
bentuk kasih sayang Allah terhadapnya.
Psikologis : Pasien mengatakan berharap segera sembuh
Sosial : Pasien mengatakan sering mengikuti kegiatan di lingkungan
masyarakat
Masalah keperawatan : Tidak ada

K. Keselamatan/Perlindungan
Data Subjektif : Pasien merasa aman selama di rumah sakit
Data Objektif : Tingkat Kesadaran pasien Composmentis dan
 pagar bed pasien selalu terpasang.
Masalah keperawatan : Tidak ada

L. Kenyamanan
Data Subjektif :
Pasien mengeluh nyeri pada perutnya
P : Pasien mengatakan nyeri dibagian perutnya
Q : Nyeri seperti diganjal
R : Nyeri di perut
S : Skala nyeri 7 (Berat)
T : Terus menerus
Data Objektif : Pasien terlihat kesakitan
Masalah keperawatan : Nyeri Akut

4. Pengkajian Review of System dan Pemeriksaan Fisik

A. Sistem Respirasi
Data Subjektif : Pasien mengatakan sulit untuk bernafas
Data Objektif :
- Pola pernafasan pasien tidak teratur dan bernafas dengan frekuensi
cepat
- RR : 24 x/menit
Masalah keperawatan : Pola napas tidak efektif

B. Sistem Kardiovaskuler
Data Subjektif : Pasien mengatakan ada riwayat hipertensi dan
nyeri dada
Data Objektif :-
Inspeksi : Ictus cordis terkompensasai
Palpasi : Kardiomegali (-)
Perkusi : Redup (-) Pekak (-)
Auskultasi : P: 80 x/mnt
Masalah keperawatan: Tidak ada

C. Sistem Persarafan
Data Subjektif : Pasien mengatakan tidak ada penyakit syaraf
Data Objektif :
Memori : Panjang
Perhatian : Dapat mengulang
Bahasa : Baik (dengan komunikasi verbal menggunakan bahasa
daerah)
Kognisi : Baik
Orientasi : Baik (Terhadap orang, tempat dan waktu)
 Masalah keperawatan : Tidak ada keperawatan

D. Sistem Perkemihan
Data Subjektif : Pasien mengatakan BAK tidak teratur, berwarna
kuning pekat
Data Objektif :
Inspeksi : pasien tidak terpasang kateter
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
Perkusi : bunyi redup
Auskultasi : bising usus normal 18x/mnt
Masalah keperawatan : Tidak ada

E. Sistem Pencernaan
Data Subjektif : Pasien mengatakan tidak ada masalah saat
mengkonsumsi makanan
Data Objektif : -
Inspeksi : bentuk simetris tidak ada luka
Palpasi : ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
Perkusi : bunyi redup
Auskultasi : bising usus normal 18x/menit
Masalah keperawatan : tidak ada

F. Sistem Muskuloskeletal
Data Subjektif : Aktivitas sehari-hari klien menjadi berkurang
Data Objektif : Pasien hanya terbaring ditempat tidur
Masalah keperawatan : Gangguan mobilitas fisik

G. Sistem Integumen
Data Subjektif : Tidak ada keluhan
Data Objektif : -
Masalah keperawatan : Tidak ada

H. Sistem Endokrin
Data Subjektif : Tidak ada keluhan
Data Objektif : telinga simetris dan bersih
Masalah keperawatan : Tidak ada

I. Sistem Penginderaan
1) Penglihatan
Data Subjektif : Tidak ada keluhan
Data Objektif : pupil isokor, konjiva anemis
Masalah keperawatan : Tidak ada
 2) Pendengaran
Data Subjektif : Tidak ada keluhan
Data Objektif : tidak menggunakan alat bantu dengar
Inspeksi : telinga simetris dan bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Masalah keperawatan : Tidak ada

3) Penghidung
Data Subjektif : Tidak ada keluhan
Data Objektif : hidung tampak bersih
Inspeksi : Hidung simestris
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

J. Pengkajian Psikososial
1) Persepsi klien terhadap penyakitnya :
Pasien berharap agar cepat sembuh dan dapat melakukan aktivitas.
Pasien mengatakan keluarganya selalu mendukung dalam proses
penyembuhan. Tampak hubungan pasien dengan keluarga baik.
Tampak keluarga mendukung pasien sepenuh hati.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

2) Reaksi saat interaksi

 Kooperatif Tidak kooperatif
Jelaskan : Pasien dapat menjawab semua pertanyaan
Masalah keperawatan: Tidak ada

3) Status Emosional
 Tenang Cemas Marah

Menarik diri Tidak sabar

Jelaskan : Pasien tampak tenang dengan penyakitnya karena pasien
telah menerima kehendak yang kuasa
Masalah Keperawatan : Tidak ada

5. Pemeriksan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, Ekg dll) :

Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi Satuan: Rujukan:

Hemoglobin : 11.5 g/dL 13,40 – 17,40
 Eritrosit : 3,90 106/Ul 4,40 – 6,30
Leukosit : 5.84 10 /uL
6
4.70 – 10,89
Trombosit : 102 10 /mm
3 3
170 – 396
% 41 - 51
Hemostasis
PT+INR
Kontrol (PT) : 15.30
Pasien (PT) : 17.4

6. Terapi

Kontra
No Nama Obat Dosis Golongan Rute Indikasi
indikasi

1 Propranolol 10 mg - - - -

2. Furosemide 20 mg - - - -

3. Nacl 0,5% 500 mg. - - - -

ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 DS: Posisi tubuh yang Pola napas tidak
- Pasien mengatakan sulit menghambat efektif (D.0005)
untuk bernapas ekspansi paru
- Pasien mengatakan sesak
napas
DO:
- Pola pernafasan pasien
 tidak teratur dan bernafas
dengan frekuensi cepat
(takipnea).
- Pasien tampak
mengalami pernapasan
dangkal.
- Observasi
TTV TD: 150/89 mmHg
N: 67x/m RR: 24x/m
T: 36,7OC SPO2 : 98
2 Ds : Agen Pencedera Nyeri Akut
- pasien mengatkan Fisik (D.0077)
perutnya
membengkak
- Pasien mengatakan
nyeri pada perutnya
P : Pasien mengatakan
nyeri dibagian perutnya
Q : Nyeri seperti
diganjal
R : Nyeri di perut
S : Skala nyeri 7
(Berat)
T : Terus menerus

Do:
- Pasien tampak
meringis kesakitan
- Abdomen terasa
nyeri

3 Ds : Kecemasan Gangguan
- Pasien mengatakan Mobilitas Fisik
aktivitas sehari-hari (D.0054)
menjadi berkurang
 - Pasien mengatakan
susah untuk
bergerak
Do:
- Gerakan pasien tampak
terbatas
- Pasien hanya terbaring
ditempat tidur

Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif b.d Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
2. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik
3. Gangguan Mobilitas Fisik b,d Kecemasan

Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif b.d Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
2. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik
3. Gangguan Mobilitas Fisik b,d Kecemasan

INTERVENSI KEPERAWATAN
N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
O
1 Pola napas tidak Pola Napas (L.01004) Manajemen Jalan Napas
efektif b.d Setelah dilakukan tindakan (I.01011)
1. Monitor pola napas
Posisi tubuh keperawatan dalam 2 kali 24
2. Posisikan semi fowler atau
yang jam napas pasien dapat fowler
menghambat membaik dengan kriteria hasil 3. Berikan oksigen

ekspansi paru sebagai berikut :

1. Penggunaan Otot Bantu
2 5
 2. Frekuensi Napas
2 5
3. Ekskursi dada
2 5
Ket:
2. Cukup Memburuk
5. Membaik
2 Nyeri akut b.d Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
Agen pencedera Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi skala nyeri
fisik keperawatan dalam 2 kali 24 2. Identifikasi respon nyeri
non verbal
jam diharapkan tingkat nyeri
3. Berikan teknik non
pasien dapat menurun dengan farmakologis untuk
kriteria hasil sebagai berikut : mengurangi rasa nyeri
4. Fasilitasi istirahat dan
1. Keluhan nyeri
tidur
2 5
5. Jelaskan strategi
2. Meringis meredakan nyeri
2 5 6. Anjurkan memonitor nyeri
3. Ketegangan otot secara mandiri
2 5
Ket:
2. Cukup Meningkat
5. Menurun

3 Gangguan Mobilitas Fisik (L.05042) Dukungan Mobilisasi

Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan (I.05173)

b,d Kecemasan keperawatan dalam 2 kali 24 1. Identifikasi toleransi fisik

melakukan pergerakan
jam diharapkan mobilitas fisik
2. Libatkan keluarga untuk
pasien dapat meningkat dengan membantu pasien dalam
kriteria hasil sebagai berikut : meningkatkan pergerakan
3. Ajarkan mobilisasi
1. Rentang gerak ROM
sederhana yang harus
2 5
dilakukan
Ket:
2. Cukup Menurun
5. Meningkat
1. Kecemasan
 2 5
2. Kelemahan fisik
2 5
Ket:
2. Cukup Meningkat
5. Menurun

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI
1 Pola napas tidak efektif 1. Memonitor pola napas
b.d Posisi tubuh yang 2. Memposisikan semi fowler atau fowler
3. Memberikan oksigen
menghambat ekspansi
paru

2 Nyeri akut b.d Agen 1. Mengidentifikasi skala nyeri

pencedera fisik 2. Mengidentifikasi respon nyeri non
verbal
3. Memberikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
4. Memfasilitasi istirahat dan tidur
5. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
6. Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
3 Gangguan Mobilitas 1. Mengidentifikasi toleransi fisik
Fisik b,d Kecemasan melakukan pergerakan
2. Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakan
3. Mengajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
 EVALUASI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA EVALUASI
1 Pola napas tidak efektif S:
b.d Posisi tubuh yang Pasien mengatakan sesak napas berkurang
menghambat ekspansi O:
paru - Pasien tampak sedikit lebih tenang
- TTV TD: 150/89 mmHg
N: 67x/m
RR: 24x/m
T: 36,7OC
SPO2 : 98
A: Pola napas tidak efektif b.d Posisi tubuh
yang menghambat ekspansi paru
P: Intervensi diteruskan

2 Nyeri akut b.d Agen S:

pencedera fisik - Pasien mengatakan nyeri pada perutnya
sedikit berkurang
P : Pasien mengatakan nyeri
dibagian perutnya
Q : Nyeri seperti diganjal
R : Nyeri di perut
S : Skala nyeri 3 (Ringan)
T : Terus menerus

O:
- Pasien tampak sedikit lebih tenang
- Pasien tampak bisa menggerakan
badannya
- TTV TD: 150/89 mmHg
 N: 67x/m
RR: 24x/m
T: 36,7OC
SPO2 : 98
A: Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik
P: Intervensi diteruskan
3 Gangguan Mobilitas S:
Fisik b,d Kecemasan - Pasien mengatakan tidak khawatir lagi
dengan keadaan perutnya
- Pasien mengatakan lebih nyaman
O:
- Pasien tampak lebih tenang
- Pasien tampak kooperatif
A: Gangguan Mobilitas Fisik b,d Kecemasan
P: Intervensi diteruskan