ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN NYERI AKUT BERHUBUNGAN

DENGAN AGEN FISIOLOGIS
DI RUANG RATNA RSUP SANGLAH
TANGGAL 18 S/D 20 JANUARI 2019

A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 18 Januari 2019 pukul 08.00 Wita di Ruang
Ratna RSUP Sanglah dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan dokumentasi
(rekam medis).

1. PENGUMPULAN DATA

a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung

Nama : Tn. S Ny. M

Umur : 41 tahun -
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Status Perkawinan: Menikah Menikah
Suku /Bangsa : Bali / Indonesia Bali / Indonesia
Agama : Hindu Hindu
Pendidikan : SMA -
Pekerjaan : Wiraswasta Pedagang
Alamat : Buleleng Buleleng
Alamat Terdekat : - -
Nomor Telepon : 08224701xxxx 08523755xxxx
Nomor Register : - -
Tanggal MRS : 13-01-2019 -

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Nyeri pada jari tangan kanan.

2) Keluhan utama saat pengkajian

Pasien mengeluh tangan kanannya terasa nyeri saat digerakkan walaupun
hanya sedikit dan bengkak pada punggung tangan kanan.

3) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri pada jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan sejak 1
minggu yang lalu . Nyeri dirasakan hebat hingga jika disentuh sedikit pun
terasa nyeri. Jari-jari tangan kanan juga membengkak dan sulit digerakkan.
Pasien mengatakan badannya lemas, nafsu makan menurun sejak 1 bulan yang
lalu. Pasien merasa demam, batuk dan sesak. Sedangkan mual dan muntah
tidak ada.

Riwayat penyakit sebelumnya

Pasien memiliki riwayat asam urat tinggi. Pernah mengalami kencing keluar
batu. Pasien memiliki riwayat DM. Pasien memiliki riwayat minum obat asam
urat hanya bila nyeri timbul.
 4) Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien ada yang memiliki riwayat DM.

= riwayat penyakit DM = menikah

= perempuan = garis keturunan

= laki-laki = tinggal serumah

= meninggal = pasien

Pasien memiliki ayah yang mempunyai riwayat penyakit diabetes, sehingga

pasien juga menderita penyakit diabetes mellitus. Anak-anak pasien pun
beresiko besar menderita penyakit diabetes mellitus.

c. Pola Kebiasaan
1) Bernafas
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan pernapasan
Saat Pengkajian : Pasien tidak mengalami keluhan dalam bernafas
Data lain : -
Masalah Keperawatan : -

2) Makan dan minum

Sebelum Pengkajian: Pasien biasa makan 3x/hari dengan menu utama nasi dan
minum 2 liter/hari.
Saat Pengkajian : Frekuensi makan 3x/hari, jenis makanan bubur, pasien
melakukan diet diabetes mellitus, tidak memiliki alergi
makanan, porsi makan sehari adalah porsi yang
diberikan diberikan oleh rumah sakit, minuman yg biasa
diminum air putih dengan jumlah minum sehari 3-4
gelas/hari (1000 cc). Nafsu makan pasien normal, tidak
ada kesulitan menelan, tidak ada mual dan muntah, dan
pasien tidak terpasang NGT.
Data lain : -
Masalah Keperawatan : -

3) Eliminasi
Sebelum Pengkajian : Pasien biasa BAB 1-2x/hari secara teratur dengan
warna kuning, konsistensi padat, dan memiliki bau
 khas feses. Pasien biasa BAK 3-4x/hari dengan warna
urin kekuningan dan bau khas urin.
Saat Pengkajian : BAB frekuensi sekali sehari dan teratur dengan
konsistensi padat, warna (kuning), Bau (khas feces)
tidak ada darah ataupun lendir.
BAK frekuensi 2-3x/hari, warna kuning jernih,
bau khas urin dengan jumlah/volume 1560 cc per
harinya.
Data lain: -
Masalah Keperawatan: -

4) Gerak dan aktivitas

Sebelum Pengkajian : Pasien biasa bekerja sehari-harinya sebagai wiraswasta..
Saat Pengkajian : Jenis kegiatan utama (berbaring/tidur), aktivitas yang
biasa dilakukan (istirahat)
Data lain : -
Masalah Keperawatan : -

5) Istirahat dan tidur

Sebelum Pengkajian: pasien biasa tidur 6-7 jam sehari.
Saat Pengkajian : Jumlah jam tidur 7-9 jam/hari,
Pasien tidak ada gangguan pola tidur dan tidak sering
terjaga, dan pasien melakukan tidur siang 2 jam/hari
Data lain : -
Masalah Keperawatan : -

6) Kebersihan diri
Sebelum Pengkajian: Pasien biasa mandi 2x/hari.
Saat Pengkajian : Frekuensi mandi pasien menjadi 1 kali sehari di tempat
tidur dengan memakai sabun. Frekuensi cuci rambut tak
menentu, semenjak sakit pasien mencuci rambut 1 kali
dalam 4 hari dengan shampoo. Frekuensi sikat gigi 2
kali sehari dengan menggunakan pasta gigi, dan pasien
lebih sering tidak berpakaian di ruangan. Kebersihan
kuku pasien baik, dan semua perawatan diri dibantu
oleh keluarga dan perawat.
Data lain : -
Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri

7) Pengaturan suhu tubuh

Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan suhu tubuhnya normal.
Saat Pengkajian : Pasien tidak merasakan suhu badannya tinggi ataupun
terlalu rendah
Data lain : suhu pasien 36,50 C
Masalah Keperawatan: -

8) Rasa nyaman
Sebelum Pengkajian: Pasien merasa nyeri pada jari tangan kanannya dari
seminggu sebelum masuk dan dirawat di rumah sakit.
 Saat Pengkajian : Pasien merasa tidak nyaman karena nyeri, dengan skala
nyeri 5, intensitas nyeri sering, kualitas nyeri yang
dirasakan pasien adalah nyeri seperti ditusuk benda
tajam.
Lokasi nyeri tangan kanan dan nyeri timbul dengan
dalam kurun waktu sering, kecuali saat pasien
beristirahat.
Data lain : punggung tangan kanan pasien terlihat
mengalami pembengkakan dan kemerahan.
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

9) Rasa aman
Sebelum Pengkajian: pasien tidak mengalami rasa cemas atau takut.
Saat Pengkajian : Pasien tidak mengalami perasaan cemas dan takut
Data lain : -
Masalah Keperawatan : -

10) Data sosial

Sebelum Pengkajian: Pasien biasa berkomunikasi dan berinteraksi dengan
keluarga dan orang lain.
Saat Pengkajian : Peran pasien dalam keluarga adalah kepala rumah
tangga dan selama pasien sakit, istri pasien menjadi
pengambil keputusan. Keharmonisan dalam keluarga
pasien baik. Hubungan dengan tetangga dan kondisi
lingkungan rumah baik serta pasien mengatakan
nyaman. Kemampuan ekonomi keluarga pasien adalah
menengah ke atas. Hubungan pasien dengan pasien lain
dan perawat juga baik.
Data lain : _
Masalah Keperawatan : -

11) Prestasi dan produktivitas

Sebelum Pengkajian: Pasien bekerja sebagai wiraswasta.
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan tidak ada prestasi mencolok yang
pernah diraih. Sehari-hari, pasien bekerja sebagai
wiraswasta. Nyeri menimbulkan produktivitas pasien
menurun.
Masalah Keperawatan : -

12) Rekreasi
Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan sempat berekreasi ke luar rumah
sebelum sakit.
Saat Pengkajian : Hobi pasien adalah membaca koran dan mendengarkan
musik
Data lain : -
Masalah Keperawatan : -
 13) Belajar
Sebelum Pengkajian: Pasien tidak mengalami gangguan dalam belajar.
Saat Pengkajian : Pasien perlu mengetahui bahwa pasien harus mengatur
asupan makanan dengan diet DM yang rendah gula,
minum obat secara teratur, dan istirahat yang cukup
untuk memperbaiki kondisi tubuh pasien.
Pasien memahami bahwa pasien memiliki penyakit
diabetes dan gouty arthritis, sehingga pasien rutin
meminum obat dan melakukan diet yang disarankan
agar kondisi tubuhnya tidak semakin memburuk.
Data lain : -
Masalah Keperawatan : -

14) Ibadah
Sebelum Pengkajian: Pasien biasa sembahyang terutama saat hari raya.
Saat Pengkajian : Agama /kepercayaan yg dianut pasien adalah Hindu
Pasien tetap beribadah 3 kali sehari walau hanya diatas
tempat tidur.
Data lain : -
Masalah Keperawatan : -

d. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum Klien

a)Kesadaran : Compos mentis, GCS ( E4, M6, V5 )
b) Bangun tubuh : Gemuk
c)Postur tubuh : Tegak
d) Cara berjalan : Lancar terkoordinir
e)Gerak motorik : Normal
f) Keadaan kulit :
1) Warna : Normal, tanpa ikterus, tanpa sinosis, dan tidak pucat
2) Turgor : Elastis
3) Kebersihan : Bersih
4) Tidak ada luka
g) Gejala Kardinal :
TD : 130/90 mmHg
N : 93x/menit
S : 36,5 °C
RR : 20x/menit
h) Ukuran lain :
BB : 80 kg
TB : 178 cm

2. Kepala
a)Kulit Kepala : Bersih
b) Rambut : Berwarna hitam dan tidak rontok
c)Nyeri : Tidak ada nyeri tekan
 d) Tidak ada luka
3. Mata
a)Konjungtiva : Merah mudah
b) Sklera : Putih
c)Kelopak mata : Normal
d) Pupil : Reflek pupil pasien baik
4. Hidung
a)Keadaan : Bersih
b) Penciuman : Baik
c)Nyeri : Tidak ada
d) Luka : Tidak ada
5. Telinga
a) Keadaan : Bersih dan serumen dalam jumlah yang sedikit, gendang telinga
pasien normal, dan taka da gangguan pendengaran.
b) Nyeri : Tidak ada
c) Pendengaran : Normal
d) Pemeriksaan : Tes rinne = normal
Tes webber = normal
6. Mulut
a) Mukosa bibir : mukosa lembab
b) Gusi : tidak berdarah
c) Gigi : gigi bersih, lengkap, dan tidak ada karang gigi
d) Lidah : bersih
e) Tonsil : normal ( tidak ada pembesaran tonsil )
f) Palpasi : tidak ada nyeri tekan di sekitar mulut
7. Leher
a) Inspeksi
Keadaannya normal, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada
distensi vena jugularis, tidak ada kaku kuduk.

b) Palpasi
Tidak teraba masa dan tidak ada nyeri tekan.
8. Thorax
a) Inspeksi
Bentuk thorax simetris , letak payudara simetris, tidak ada nyeri di bagian
thorax, bengkak, dan, jejas tidak ada, luka, dan gerakan dada simetris antara kiri
dan kanan.
b) Palpasi
Pengembangan dada simetris, vibrasi tactile fremitus simetris, tidak ada
pembengkakan di daerah dada, dan tidak ada luka maupun nyeri tekan.
c) Perkusi
Suara paru : sonor/resonan
d) Auskultasi
 Suara jantung regular, tidak ada ronchi , taka da wheezing dan suara paru
vesikuler.
9. Abdomen
a) Inspeksi : Tidak ada luka abdomen dan tidak ada distensi abdomen.
b) Auskultasi : Peristaltic usus 20 x/menit
c) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada hepatomegaly, apendisitis, distensi
abdomen, ascites, dan tidak ada masa.
d) Perkusi : suara perkursi abdomen :
Kuadran I : hati : dullness
Kuadran II : lambung : tymphani
Kuadran III : kolon : dullness
Kuadran IV : kolon : dullness
10. Genetalia
a) Keadaan : bersih
b) Letak uretra : normal
c) Prosedur invasife : tidak ada
11. Anus
Keadaannya bersih.

12. Ekstermitas
a) Ekstermitas Atas
Pergerakan: terbatas dibagian tangan sebelah kanan dan mengalami
pembengkakan, tidak ada sianosis ataupun clubbing finger, dan
CRT kurang dari 2 detik.
Terpasang infus : di bagian tangan kiri dengan cairan infus sodium chloride
0,9% 20 tpm
b) Ekstermitas Bawah
Pergerakan bebas, tidak ada deformitas, tidak ada oedema, tidak ada sianosis,
tidak ada clubbing finger, tidak ada luka, dengan CRT kurang dari 2 detik.
c) Kekuatan otot

2222 4444

4444 4444
e. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah Lengkap pada tanggal 13 Januari 2019 pukul 00.20 Wita

WBC 19.63 BSA 130 PH : 5.50 PH 7.36

HB 12.19 SC 1.53 Leukosit (3+)500 PCO2 37.4
HCT 39.14 SGOT 20.4 Nitrit negatif PO2 118.10
PLT 399.40 SGPT 20.4 Protein (1+) 30 BC -5.1
Glukosa (4+) overs HCO3 20.40
Keton negative SO2C 98.2
Leukosit sedimen N2 130
1244/lpB
Eritrosit sedimen 8/lpB K 3.96

1. Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien mengeluh nyeri pada tulang - Pasien tampak meringis
dan sendi pada tangan kanan - Pasien bersikap protektif
- Pasien mengatakan sulit - Pasien tampak gelisah
menggerakkan tangan kanannya - Pengkajian nyeri :
- Pasien mengatakan tidak dapat P = bengkak pada tangan kanan
melakukan perawatan diri Q = nyeri seperti tertusuk-tusuk
R = pada tangan kanan
S = skala nyeri 5
T= nyeri timbul dengan intensitas
sering dan semakin nyeri bila
digerakkan
- Pasien tampak tidak mampu mandi,
menggenakan pakaian, makan, dan ke
toilet secara mandiri
- Minat melakukan perawatan diri
berkurang.
- Pasien nampak cemas ketika
melakukan pergerakan
- Tanda-tanda vital pasien :
Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Suhu : 36,5°C
RR : 20 kali/menit
N : 93 kali/menit

2. Analisa Data

Analisa Data Pasien Tn. S dengan Nyeri Akut

di Ruang Ratna RSUP Sanglah Tanggal 18 Januari 2019
Data Subjektif Data Objektif Masalah
- Pasien mengeluh nyeri Pasien tampak meringis Nyeri akut
pada tulang dan sendi - Pasien bersikap protektif berhubungan dengan
pada tangan kanan - Pasien tampak gelisah agen pencedera
- Pengkajian nyeri : fisiologis.
P = bengkak pada tangan
kanan
Q = nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R = pada tangan kanan
S = skala nyeri 5
T = nyeri timbul dalam
kurun waktu sering dan
terus menerus serta
semakin nyeri bila
digerakkan
- TTV :
Tekanan darah :
130/90 mmHg
Suhu : 36,5 °C
RR : 20 kali/menit
N : 93 kali/menit
- Pasien mengatakan sulit - Pasien tampak tidak Defisit perawatan diri
menggerakkan tangan mampu mandi, berhubungan dengan
kanannya menggenakan pakaian, gangguan
 - Pasien mengatakan tidak makan, dan ke toilet muskuloskeletal
dapat melakukan secara mandiri
perawatan diri secara - Minat melakukan
mandiri perawatan diri
berkurang.
- Pasien nampak cemas
ketika melakukan
pergerakan

3. Rumusan Masalah Keperawatan

a) Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
b) Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
4. Analisa Masalah
P = Nyeri Akut
E = Agen pencedera fisiologis akibat adanya inflamasi yang disebabkan oleh Gouty
Artritis
S=
DS :
- Pasien mengeluh nyeri pada tulang dan sendi pada tangan kanan
DO :
- Pasien tampak meringis
- Pasien bersikap protektif
- Pasien tampak merasa sangat tidak nyaman
- Pengkajian nyeri :
P = bengkak pada tangan kanan
Q = nyeri seperti tertusuk-tusuk
R = pada tangan kanan
S = skala nyeri 5
T = nyeri timbul ketika tangan digerakkan.
- Pasien sulit tidur.
- TTV :
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Suhu : 36,5 °C
RR : 20 kali/menit
 N : 93 kali/menit
Proses Terjadinya :
Pada gouty artritis, nyeri dan inflamasi disebabkan oleh terjadinya proses imunologik
pada synovia yang mengakibatkan terjadinya synovitis dan pembentukan pannus yang
akhirnya menyebabkan kerusakan sendi. Terdapat Kristal asam urat pada synovia/rongga
sendi dan mengakibatkan terjadinya inflamasi.
Akibat jika tidak ditanggulangi :
Jika nyeri tidak ditanggulangi, maka pasien dapat mengalami nyeri yang semakin berat
dan nyeri yang berat dapat mengganggu kenyamanan pasien.

P = Defisit Perawatan Diri

E = Gangguan musculoskeletal
S=

DS :
- Pasien mengatakan sulit menggerakkan tangan kanannya
- Pasien mengatakan tidak dapat melakukan perawatan diri
DO :
- Pasien tampak tidak mampu mandi, menggenakan pakaian, makan, dan ke toilet
secara mandiri
- Minat melakukan perawatan diri berkurang.
- Pasien nampak tidak nyaman ketika melakukan pergerakan

Proses Terjadinya :

Defisit perawatan diri adalah ketidakmampuan klien dalam melakukan atau

menyelesaikan aktivitas perawatan diri. Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh system
neuromuscular seperti system otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf.
Ketika terjadi nyeri pada klien saat tangan kanan digerakkan, maka ada kecenderungan
bagi klien untuk bersikap protektif dan menghindari penyebab nyeri. Maka, bagian tubuh
yang nyeri pun tidak dapat digerakkan dan menyebabkan klien tidak dapat melakukan
ADL sebagai mana mestinya. Dari paparan tersebut, maka muncul masalah keperawatan
defisit perawatan diri.

Akibat jika tidak ditanggulangi :

 Jika masalah ini tidak ditanggulangi, maka klien tidak dapat berlatih untuk melakukan
ADL sebagaimana mestinya.

6. Diagnosa Keperawatan

Nama pasien : Tn. S No. RM : 19001969

Umur : 41 tahun Ruang Rawat : Ruang Ratna

Jenis keamin : Laki-laki Diagnosa Medis : Acute Gouty

Artritis dan DM type II

Tanggal
No Diagnosa Keperawatan Paraf/Nama
Ditemukan Teratasi
1 Nyeri akut berhubungan dengan 18 Januari 20 Januari
agen pencedera fisiologis. 2019 2019

2 Defisit perawatan diri 18 Januari 20 Januari

berhubungan dengan gangguan 2019 2019
muskuloskeletal

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

TN. S DENGAN MASALAH KEPERAWATAN NYERI AKUT

DI RUANG RATNA RSUP SANGLAH

TANGGAL 18 JANUARI 2019 S/D 20 JANUARI 2019

 NAMA KELOMPOK

17C1007
PUTU WIADNYANA
2
17C1007
NI KADEK DEVARIYANI S.
3
17C1007
CARMELITA GUSMAO DA SILVA
4
17C1012
NI KADEK MARA YUNITA DEWI
9
17C1013
LUH NITA NOVIANTARI
8
17C1013
NYOMAN WULAN SARI
9
17C1014
NI LUH GEDE NOVITA DEWI
0
17C1014
I DEWA GEDE WIDYA K.
1

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BALI

TAHUN 2019