D.

PELAKSANAAN

Pelaksanaan Asuhan Keperawatan pada Pasien Tn. S dengan Gangguan Nyeri dan
Kenyamanan Di Ruang Ratna RSUP Sanglah Tanggal 18 Januari 2019 s/d 20 Januari 2019

No Hari/Tgl/Jam Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

.
1. Jumat, 18 Dx 1 Nyeri akut 1. Mengukur tanda- DS : Pasien mengeluh tangan
Januari 2019 berhubungan dengan kanannya nyeri dan
tanda vital pasien
(Dinas pagi) agen pencedera susah digerakan
08.00 Wita fisiologis 2. Mengkaji ulang DO : Pasien tampak lemah
dan sulit
keluhan nyeri
menggerakkan tangan
yang dirasakan kanannya
TTV :
pasien meliputi
TD : 130/90mmHg
penyebab nyeri, S : 36,5°C
RR: 20 x/menit
kualitas nyeri,
N : 94 x/menit
skala nyeri, letak - Pengmengkajian Nyeri :
P = bengkak pada tangan
nyeri, dan waktu
kanan
nyeri tersebut
Q = nyeri seperti tertusuk-
terjadi (P,Q,R,S,T)
tusuk
3. Memberikan
R = pada tangan kanan
pasien posisi yang
S = skala nyeri 5
nyaman dalam
T = nyeri timbul dalam
batas yang masih
waktu sering dan semakin
dapat ditoleransi
08.15 Wita nyeri ketika digerakkan
pasien
4. Membantu pasien
mengidentifiksi
tindakan
pemenuhan
kebutuhan rasa
nyaman yang telah
08.30 Wita berhasil dilakukan
 pasien
5. Mengajarkan
teknik
nonfarmakologis

09.00 Wita seperti teknik

distraksi dan
relaksasi
6. Melakukan
tindakan delegatif
pemberian
09.00 Wita paracetamol 500
Dx 2 Defisit perawatan mg peroral DS : Pasien merasa takut
jika tangan kanan sampai
diri berhubungan
tersentuh
dengan gangguan 1. Mengobservasi DO : Pasien nampak
muskuloskeletal. keadaan umum bersikap protektif terhadap
tangan kanannya yang sakit
pasien
09.15 Wita 2. Mengkaji
kebersihan kulit,
kuku, rambut, gigi,
dan mulut
3. Membantu klien
untuk mandi,
tawarkan
pemakaian lotion,
perawatan kuku,
rambut, dan gigi
serta mulut atau
dimembantu oleh
keluarga
4. Mengkaji dan
dukung
10.00 Wita kemampuan klien
untuk berpakaian
sendiri atau
dimembantu tanpa
kecemasan
5. Mengedukasi
pentingnya
perawatan diri
setiap hari,
dampingi dan
dorong keluarga
untuk membantu
klien saat makan
dan minum
6. Mengajarkan klien
dan keluarga untuk
melakukan
toileting secara
teratur.

(Dinas sore) Dx 1 Nyeri akut 1. Mengukur tanda- S:Pasien mengeluh tangan

14.00 Wita berhubungan dengan kanannya nyeri dan susah
tanda vital pasien
agen pencedera digerakan
fisiologis 2. Mengkaji ulang O:Pasien tampak lemah,
meringis, dan sulit
keluhan nyeri yang
mengerakan tangan
dirasakan pasien kananya.
TTV :
meliputi penyebab
TD : 130/90mmHg
nyeri, kualitas nyeri, S : 36,5°C
RR: 20 x/menit
skala nyeri, letak
N : 94 x/menit
nyeri, dan waktu - Pengmengkajian Nyeri :
P = bengkak pada tangan
nyeri tersebut
kanan
terjadi (P,Q,R,S,T)
Q = nyeri seperti tertusuk-
14.15 Wita 3. Memberikan pasien tusuk
posisi yang nyaman R = pada tangan kanan
dalam batas yang S = skala nyeri 5
masih dapat T = nyeri timbul dalam
ditoleransi pasien waktu sering dan semakin
4. Membantu pasien nyeri ketika digerakkan
mengidentifiksi
tindakan
pemenuhan
kebutuhan rasa
nyaman yang telah
berhasil dilakukan
pasien
5. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis
seperti teknik
distraksi dan
relaksasi
6. Melakukan tindakan
delegatif pemberian DS : Pasien merasa takut
15.00 Wita jika tangan kanan sampai
Dx 2 Defisit perawatan paracetamol 500 mg tersentuh
diri berhubungan peroral DO : Pasien nampak
bersikap protektif terhadap
dengan gangguan 1. Mengobservasi
tangan kanannya yang sakit
muskuloskeletal. keadaan umum
pasien
2. Mengkaji
kebersihan kulit,
17.00 Wita kuku, rambut, gigi,
dan mulut
3. Membantu klien
untuk mandi,
 tawarkan pemakaian
lotion, perawatan
kuku, rambut, dan
gigi serta mulut atau
dimembantu oleh
keluarga

(Dinas malam) Dx 1 Nyeri akut 1. Mengukur tanda- DS:Pasien mengeluh tangan

20.00 Wita berhubungan dengan kanannya nyeri dan susah
tanda vital pasien
agen pencedera digerakan
fisiologis 2. Mengkaji ulang DO:Pasien tampak lemah,
meringis, dan sulit
keluhan nyeri yang
mengerakan tangan
dirasakan pasien kananya.
TTV :
meliputi penyebab
TD : 130/70mmHg
nyeri, kualitas S : 36,5°C
RR: 20 x/menit
nyeri, skala nyeri,
N : 94 x/menit
letak nyeri, dan - Pengmengkajian Nyeri :
P = bengkak pada tangan
waktu nyeri
kanan
tersebut terjadi
Q = nyeri seperti tertusuk-
20.15 Wita (P,Q,R,S,T)
tusuk
3. Memberikan pasien
R = pada tangan kanan
posisi yang nyaman
S = skala nyeri 5
dalam batas yang
T = nyeri timbul dalam
masih dapat
waktu sering dan semakin
ditoleransi pasien
nyeri ketika digerakkan.
4. Membantu pasien
mengidentifiksi
tindakan
 pemenuhan
kebutuhan rasa
nyaman yang telah
berhasil dilakukan

20.30 Wita pasien

5. Mengajarkan
teknik
nonfarmakologis
seperti teknik

21.00 Wita distraksi dan

relaksasi
6. Melakukan
tindakan delegatif
pemberian

21.00 Wita paracetamol 500

DS : Pasien merasa takut
. mg peroral
jika tangan kanan sampai
tersentuh
1. Mengobservasi DO : Pasien nampak
bersikap protektif terhadap
keadaan umum tangan kanannya yang sakit
pasien
2. Mengkaji
kebersihan kulit,
kuku, rambut, gigi,
dan mulut

2. Sabtu, 19 Dx 1 Nyeri akut 1. Mengukur tanda- DS:Pasien mengeluh tangan

Januari 2019 berhubungan dengan kanannya nyeri dan susah
tanda vital pasien
(Dinas pagi) agen pencedera digerakan
08.00 Wita fisiologis 2. Mengkaji ulang DO:Pasien tampak lemah,
meringis, dan sulit
keluhan nyeri yang
mengerakan tangan
dirasakan pasien kananya.
TTV :
meliputi penyebab
TD : 120/80 mmHg
 nyeri, kualitas S : 38,1°C
RR: 20 x/menit
nyeri, skala nyeri,
N : 90 x/menit
letak nyeri, dan Pengmengkajian Nyeri :
P = bengkak pada tangan
waktu nyeri
kanan
tersebut terjadi
08.15 Wita Q = nyeri seperti tertusuk-
(P,Q,R,S,T)
tusuk
3. Memberikan
R = pada tangan kanan
pasien posisi yang
S = skala nyeri 4
nyaman dalam
T = nyeri timbul dalam
batas yang masih
waktu sering dan semakin
dapat ditoleransi nyeri ketika digerakkan
pasien
4. Membantu pasien
mengidentifiksi
tindakan
pemenuhan
kebutuhan rasa

08.30 Wita nyaman yang telah

berhasil dilakukan
pasien
5. Mengajarkan
teknik
09.00 Wita nonfarmakologis
seperti teknik
distraksi dan
relaksasi
6. Melakukan
tindakan delegatif
09.30 Wita
pemberian
Dx 2 Defisit perawatan
paracetamol 500 DS : Pasien merasa sudah
diri berhubungan tidak terlalu cemas jika
mg peroral
dengan gangguan tangan kanan digerakkan
 muskuloskeletal. secara ringan
1. Mengobservasi DO: Pasien nampak
meminimalkan sikap
keadaan umum protektif terhadap tangan
pasien kanannya yang sakit
09.45 Wita
2. Mengkaji
kebersihan kulit,
kuku, rambut, gigi,
dan mulut
3. Membantu klien
untuk mandi,
tawarkan pemakaian
10.20 Wita
lotion, perawatan
kuku, rambut, dan
gigi serta mulut atau
dimembantu oleh
keluarga
4. Mengkaji dan
dukung kemampuan
klien untuk
berpakaian sendiri
atau dimembantu
tanpa kecemasan

(Dinas sore) Dx 1 Nyeri akut 1. Mengukur tanda- DS:Pasien mengeluh tangan

14.00 Wita berhubungan dengan kanannya nyeri dan susah
tanda vital pasien
agen pencedera digerakan
fisiologis 2. Mengkaji ulang DO: Pasien tampak lemah,
meringis, dan sulit
keluhan nyeri yang
mengerakan tangan
dirasakan pasien kananya.
TTV :
meliputi penyebab
TD : 110/80mmHg
nyeri, kualitas S : 36,3°C
RR: 20 x/menit
nyeri, skala nyeri,
N : 94 x/menit
 letak nyeri, dan - Pengmengkajian Nyeri :
P = bengkak pada tangan
waktu nyeri
kanan
tersebut terjadi
Q = nyeri seperti tertusuk-
14.15 Wita (P,Q,R,S,T)
tusuk
3. Memberikan pasien
R = pada tangan kanan
posisi yang nyaman
S = skala nyeri 4
dalam batas yang
T = nyeri timbul dalam
masih dapat
waktu sering dan semakin
ditoleransi pasien
nyeri ketika digerakkan.
4. Membantu pasien
mengidentifiksi
tindakan
pemenuhan
kebutuhan rasa
nyaman yang telah
14.30 Wita berhasil dilakukan
pasien
5. Mengajarkan
teknik
nonfarmakologis

15.00 Wita seperti teknik

distraksi dan
relaksasi
6. Melakukan
tindakan delegatif
pemberian
16.00 Wita paracetamol 500
Dx 2 Defisit perawatan
mg peroral DS : Pasien merasa sudah
diri berhubungan tidak terlalu cemas jika
dengan gangguan tangan kanan digerakkan
1. Mengobservasi secara ringan
muskuloskeletal.
keadaan umum DO: Pasien nampak
meminimalkan sikap
 pasien protektif terhadap tangan
kanannya yang sakit
16.30 Wita 2. Mengkaji
kebersihan kulit,
kuku, rambut, gigi,
dan mulut
3. Membantu klien
untuk mandi,
tawarkan pemakaian
lotion, perawatan
kuku, rambut, dan
gigi serta mulut atau
dimembantu oleh
keluarga

(Dinas Malam) Dx 1 Nyeri akut 1. Mengukur tanda- DS:Pasien mengeluh tangan

20.00 Wita berhubungan dengan kanannya nyeri dan susah
tanda vital pasien
agen pencedera digerakan
fisiologis 2. Mengkaji ulang DO:Pasien tampak lemah,
meringis, dan sulit
keluhan nyeri yang
mengerakan tangan
dirasakan pasien kananya.
TTV :
meliputi penyebab
TD : 110/70mmHg
nyeri, kualitas S : 36°C
RR: 20 x/menit
nyeri, skala nyeri,
N : 82 x/menit
letak nyeri, dan - Pengmengkajian Nyeri :
P = bengkak pada tangan
waktu nyeri
kanan
tersebut terjadi
Q = nyeri seperti tertusuk-
20.15 Wita (P,Q,R,S,T)
tusuk
3. Memberikan pasien
R = pada tangan kanan
posisi yang nyaman
S = skala nyeri 4
dalam batas yang
T = nyeri timbul dalam
masih dapat
waktu sering dan semakin
ditoleransi pasien
 4. Membantu pasien nyeri ketika digerakkan.
mengidentifiksi
tindakan
pemenuhan
kebutuhan rasa
nyaman yang telah
20.30 Wita
berhasil dilakukan
pasien
5. Mengajarkan
teknik
21.00 Wita nonfarmakologis
seperti teknik
distraksi dan
relaksasi
6. Melakukan
tindakan delegatif
21.00 Wita
pemberian
Dx 2 Defisit perawatan paracetamol 500
DS : Pasien merasa sudah
diri berhubungan mg peroral tidak terlalu cemas jika
21.10 Wita dengan gangguan tangan kanan digerakkan
secara ringan
muskuloskeletal. 1. Mengobservasi DO: Pasien nampak
keadaan umum meminimalkan sikap
protektif terhadap tangan
pasien kanannya yang sakit
2. Mengkaji
kebersihan kulit,
kuku, rambut, gigi,
dan mulut

Minggu, 20 Dx 1 Nyeri akut 1. Mengukur tanda- DS: Pasien merasa nyeri

Januari 2019 berhubungan dengan pada tangan kanan sudah
tanda vital pasien
(Dinas pagi) agen pencedera membaik, namun masih
08.00 Wita fisiologis 2. Mengkaji ulang susah digerakan
DO: Pasien tampak lemah
 keluhan nyeri yang dan sulit menggerakkan
tangan kanannya
dirasakan pasien
meliputi penyebab TTV :
TD : 110/70mmHg
nyeri, kualitas S : 36,3°C
nyeri, skala nyeri, RR: 20 x/menit
- N : 80
letak nyeri, dan x/menitPengmengkajian
waktu nyeri Nyeri :
P = bengkak pada tangan
tersebut terjadi
kanan
08.15 Wita (P,Q,R,S,T)
Q = nyeri seperti tertusuk-
3. Memberikan
tusuk
pasien posisi yang
R = pada tangan kanan
nyaman dalam
S = skala nyeri 4
batas yang masih
T = nyeri timbul dalam
dapat ditoleransi
waktu sering dan semakin
pasien
nyeri bila digerakkan
4. Membantu pasien
mengidentifiksi
tindakan
pemenuhan
kebutuhan rasa
nyaman yang telah
08.30 Wita berhasil dilakukan
pasien
5. Mengajarkan
teknik
nonfarmakologis
seperti teknik
09.00 Wita
distraksi dan
relaksasi
6. Melakukan
tindakan delegatif
 pemberian

09.10 Wita paracetamol 500

Dx 2 Defisit perawatan mg peroral DS : Pasien merasa sudah
tidak terlalu cemas jika
diri berhubungan
tangan kanan digerakkan
dengan gangguan 1. Mengobservasi secara ringan
DO: Pasien nampak
muskuloskeletal. keadaan umum meminimalkan sikap
pasien protektif terhadap tangan
kanannya yang sakit
2. Mengkaji
09.20 Wita
kebersihan kulit,
kuku, rambut, gigi,
dan mulut
3. Membantu klien
untuk mandi,
tawarkan
pemakaian lotion,
perawatan kuku,
09.50 Wita rambut, dan gigi
serta mulut atau
dimembantu oleh
keluarga
4. Mengkaji dan
dukung
kemampuan klien
untuk berpakaian
sendiri atau
dimembantu tanpa
kecemasan
(Dinas sore) Dx 1 Nyeri akut 1. Mengukur tanda- DS:Pasien merasa nyeri
14.00 berhubungan dengan pada tangan kanan sudah
tanda vital pasien
agen pencedera membaik, namun masih
 fisiologis 2. Mengkaji ulang susah digerakan
DO: Pasien tampak lemah
keluhan nyeri yang
dan sulit menggerakkan
dirasakan pasien tangan kanannya
TTV :
meliputi penyebab
TD : 110/70mmHg
nyeri, kualitas S : 36,2°C
RR: 20 x/menit
nyeri, skala nyeri,
N : 80 x/menit
letak nyeri, dan - Pengmengkajian Nyeri :
P = bengkak pada tangan
waktu nyeri
kanan
tersebut terjadi
Q = nyeri seperti tertusuk-
14.15 Wita (P,Q,R,S,T)
tusuk
3. Memberikan pasien
R = pada tangan kanan
posisi yang nyaman
S = skala nyeri 4
dalam batas yang
T = nyeri timbul dalam
masih dapat
waktu yang sering dan
ditoleransi pasien
semakin nyeri ketika
4. Membantu pasien
digerakkan.
mengidentifiksi
tindakan
pemenuhan
kebutuhan rasa
nyaman yang telah
14.30 Wita berhasil dilakukan
pasien
5. Mengajarkan
teknik
nonfarmakologis
seperti teknik
15.00 Wita
distraksi dan
relaksasi
6. Melakukan
tindakan delegatif
 pemberian
paracetamol 500
15.10 Wita Dx 2 Defisit perawatan mg peroral
diri berhubungan DS : Pasien merasa sudah
tidak terlalu cemas jika
dengan gangguan 1. Mengobservasi tangan kanan digerakkan
muskuloskeletal. keadaan umum secara ringan
DO : Pasien nampak
pasien meminimalkan sikap
2. Mengkaji protektif terhadap tangan
16.00 Wita kanannya yang sakit
kebersihan kulit,
kuku, rambut, gigi,
dan mulut
3. Membantu klien
untuk mandi,
tawarkan
pemakaian lotion,
perawatan kuku,
16.40 Wita rambut, dan gigi
serta mulut atau
dimembantu oleh
keluarga
4. Mengkaji dan
dukung
kemampuan klien
untuk berpakaian
sendiri atau
dimembantu tanpa
kecemasan

(Dinas malam) Dx 1 Nyeri akut 1. Mengukur tanda- DS:Pasien merasa nyeri

20.00 Wita berhubungan dengan pada tangan kanan sudah
tanda vital pasien
agen pencedera membaik, namun masih
fisiologis 2. Mengkaji ulang sedikit sulit digerakan
DO: Pasien tampak tidak
 keluhan nyeri yang terlalu cemas ketika
mencoba menggerakkan
dirasakan pasien
tangannya secara ringan
meliputi penyebab TTV :
TD : 110/60mmHg
nyeri, kualitas
S : 36°C
nyeri, skala nyeri, RR: 20 x/menit
N : 82 x/menit
letak nyeri, dan
Pengmengkajian
waktu nyeri nyeri :
P = bengkak pada tangan
tersebut terjadi
20.15 Wita kanan
(P,Q,R,S,T)
Q = nyeri seperti tertusuk-
3. Memberikan pasien
tusuk
posisi yang nyaman
R = pada tangan kanan
dalam batas yang
S = skala nyeri 3
masih dapat
T = nyeri timbul dalam
ditoleransi pasien
waktu yang sering dan
4. Membantu pasien
semakin nyeri ketika
mengidentifiksi
digerakkan.
tindakan
pemenuhan
kebutuhan rasa
nyaman yang telah
berhasil dilakukan
20.30 Wita pasien
5. Mengajarkan
teknik
nonfarmakologis
seperti teknik
distraksi dan
21.00 Wita
relaksasi
6. Melakukan
tindakan delegatif
pemberian
 paracetamol 500

21.10 Wita mg peroral

Dx 2 Defisit perawatan
diri berhubungan 1. Mengobservasi DS : Pasien merasa sudah
tidak terlalu cemas jika
dengan gangguan keadaan umum tangan kanan digerakkan
muskuloskeletal. pasien secara ringan
DO: Pasien nampak
2. Mengkaji meminimalkan sikap
kebersihan kulit, protektif terhadap tangan
kanannya yang sakit
kuku, rambut, gigi,
dan mulut.