ASKEP Nn. D

9.
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Prioritas 1

Nama : Nn. D / 18 thn
Ruang : Ceplok Kembang
Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi
Tujuan Rencana Tindakan
Senin, 23 Nyeri kronis berhubungan  Pain Level Pain Management Selasa, 24 Januari Selasa, 24 Januari
Januari 2017 dengan agen cidera biologis  Pain Control 1. Lakukan 2017 Jam 07.00 2017 jam 14.00
Jam 14.00 (proses penyakit) ditandai  Comfort Level pengkajian nyeri Melakukan operan WIB
WIB dengan : Setelah dilakukan secara jaga
Data Subyekif : tindakan keperawatan komperhensif (pasien terpasang Subyektif :
 Pasien mengatakan sakit selama 4 x 24 meliputi : lokasi, pain management  Pasien
sekali di bagian pinggang jam , klien karakteristik, hari ke – 1 dengan mengatakan masih
sampai kaki bawah, rasanya melaporkan durasi, frekuensi, infus pump selama sakit di angka 8
seperti ditarik – tarik dan nyeri berkurang atau ualitas dan faktor 12 jam, ketorolac  Pasien
kenceng hilang. Klien dapat presipitasi 30 mg, tramadol mengatakan
 Pasien mengatakan nyerinya mengkompensasi 2. Observasi reaksi
100 mg, sakitnya seperti
di angka 8 – 9 dari skala (0- nyeri dengan baik. mecobalamin ditarik – tarik mau
nonverbal dari 500µg)
10) Kriteria Hasil : ketidaknyamanan copot
Data Obyektif :  Mampu  Ibu pasien
 P : Proses Penyakit mengontrol nyeri 3. Gunakan teknik Jam 07.30 WIB mengatakan
 Q : seperti ditarik – tarik (tahu penyebab komunikasi 1. Melakukan semalam anaknya
terapeutik untuk pengkajian nyeri
 R : Lumbal ke 5 sampai nyeri, mampu
mengetahui secara
tidak bisa tidur
kaki bawah sebelah kiri menggunakan Obyektif :
pengalaman nyeri komperhensif
 S : 8 (0 - 10) teknik  R : lumbal ke 5
nonfarmakologi pasien (P: Proses
 T : berobat ke RS, penyakit,Q: seperti
sampai kaki
kompres hangat dan dingin untuk mengurangi 4. Evaluasi bawah
ditarik-tarik, R:
 U : jika nyeri datang
nyeri, mencari pengalaman nyeri
lumbal ke-5  T : diganjal
bantuan)
52
pasien hanya menangis dan  Melaporkan nyeri masa lampau sampai kaki bawah dengan selimut
tidak bisa tidur, terkadang berkurang dari 5. Kontrol
sebelah kiri, S: 8,  U : jika nyeri
diberi salep hotcream atau skala 8 menjadi 6 T: diganjal dengan datang pasien
lingkungan yang
kompres dengan selimut, U : jika menangis dan
dapat
 V : pasien berharap menggunakan mempengaruhi
nyeri datang tidak bisa tidur
nyerinya segera hilang manajemen nyeri nyeri seperti suhu
pasien menangis  V : pasien ingin
 TD : 110/70 mmHg  Mampu mengenali ruangan,
dan tidak bisa sakitnya segera
 N : 88x/mnt nyeri (skala, tidur,V: pasien hilang
pencahayaan dan
ingin nyerinya 
 RR : 24x/mnt intensitas,frekuens kebisingan
segera hilang,
Pasien terlihat
 Pasien terlihat menahan i dan tanda nyeri masih meringis
 Menyatakan rasa 6. Berikan analgetik Tek.darah
sakit :110/70mmHg,
 TD :
nyaman setelah untuk mengurangi
110/70mmHg
nyeri N:92x/mnt )
nyeri berkurang
2. Mengobservasi  Nadi : 92x/mnt
7. Ajarkan metode reaksi nonverbal
non farmakologi dari Analisa :
untuk mengurangi ketidaknyamanan Nyeri kronis belum
nyeri (kompres (pasien terlihat teratasi
hangat dan mengernyitkan
mendengarkan dahinya dengan Planning :
musik) meringis) 1. Lakukan
8. Kolaborasi 3. Menggunakan pengkajian nyeri
dengan dokter komunikasi secara
terapeutik saat komperhensif
mengkaji 2. Observasi reaksi
(mendengarkan nonverbal
dengan baik apa 3. Kolaborasi
yg dikeluhkan dengan dokter
pasien dan jika nyeri tidak
menjalin percaya berkurang
dengan pasien, ibu 4. Ajarkan metode
53
pasien non farmakologi
mengatakan untuk
semalam Nn.D tdk mengurangi nyeri
bisa tidur krn 5. Kontrol
kesakitan ) lingkungan yang
membuat nyeri
Jam 09.30 WIB bertambah
1. Memberikan obat
analgetik
(ketorolac 30mg
masuk lewat IV,
obat extra)
2. Mengevaluasi
pengalaman nyeri
(ibu pasien
mengatakan
disaat kesakitan
Nn. D akan
seperti ini)
3. Mengontrol
lingkungan
(meletakkan
selimut sbg
ganjal yg
membuat posisi
pasien nyaman)
4. Mengobservasi
reaksi nonverbal
(pasien terlihat
menangis,
54
berkeringat dan
berteriak
kesakitan)
Jam 11.00 WIB

1. Mengevalusi nyeri
yang dirasakan
pasien
(pasien
mengatakan nyeri
sudah berkurang
mungkin di angka
8)
2. Mengobservasi
reaksi nonverbal
(pasien terlihat
kelelahan, terlihat
masih meringis
tapi sdh tdk
menangis, pasien
sdh lebih tenang
dibandingkan
sebelumnya)
55
CATATAN PERKEMBANGAN
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b/d agen injuri biologis (proses
penyakit)
Hari/tgl Pelaksanaan Evaluasi
Rabu, 25 Jam 07.00 WIB Jam 14.00 WIB
Januari 2017 Melakukan operan jaga Subyektif :
(pasien masih program pain  Pasien mengatakan sakitnya di
management hari ke-2 namun angka 8 dan rasanya seperti
diganti drip bukan infus pump, ditarik – tarik
pasien terlihat tertidur)  Ibu pasien mengatakan sudah
memberikan kompres hangat
Jam 07.30 WIB pada area yang sakit
1. Melakukan pengkajian nyeri  Pasien mengatakan agak
secara komperhensif mendingan setelah diberikan
(pasien mengatakan semalam bisa obat nyeri
tidur tapi kebangun – bangun,
pasien mengatakan masih nyeri di Obyektif :
angka 8, pasien mengatakan
 Pasien terlihat tertidur
rasanya seperti ditarik – tarik, TD
: 120/70 mmHg, Nadi : 90x/mnt)  Pasien masih terlihat menahan
nyeri
2. mengobservasi reaksi nonverbal
(pasien terlihat menahan nyeri)  Pain management masih
diberikan lewat drip
Jam 09.45 WIB
1. Berkolaborasi dengan dokter jika Analisa :
nyeri tidak berkurang Nyeri Kronis belum teratasi
(memberikan injeksi ketorolac 30
mg extra lwt IV karena pasien Planning :
kesakitan) 1. Lakukan pengkajian nyeri
2. mengajarkan metode non secara komperhensig
farmakologi untuk mengurangi 2. Observasi reaksi nonverbal
nyeri, kompres hangat dan 3. Kolaborasi dengan dokter jika
distraksi mendengarkan musik nyeri tidak berkurang
(menganjurkan ibu pasien untuk 4. Evaluasi teknik non
memberikan kompres hangat farmakologi yang telah
pada area yang sakit) diajarkan
3. Mengontrol lingkungan yang 5. Kontrol lingkungan yang
membuat nyeri bertambah membuat nyeri bertambah
(meletakkan selimut dibawah
kaki sebagai ganjal)
4. Mengobservasi reaksi nonverbal
(pasien terlihat menangis dan
menarik sprei seperti menahan
sakit)
Jam 12.45 WIB
1. Mengobservasi nyeri pasien dan
reaksi non verbal
(pasien terlihat tertidur dan kaki
masih diganjal dengan selimut)
56
penyakit)
Kamis, Jam 07.00 WIB Jam 14.00 WIB
26 Melakukan operan jaga Subyektif :
Januari (pain management hari ke-3 masih  Pasien mengatakan sakit di
2017 dilanjutkan) kaki agak mendingandan
rasanya seperti mau copot
Jam 07.30 WIB  Ibu pasien mengatakan
1. Melakukan pengkajian nyeri secara memberikan kompres hangat
komperhensif pada paha anaknya
(pasien mengatakan sakit sekali
dibagian paha di angka 9 rasanya Obyektif :
seperti mau copot, merasa sakit jika  Skala nyeri : 8 (0-10)
disentuh atau ditekan)
 Pasien terlihat meringis
2. Mengobservasi reaksi nonverbal menahan sakit
(pasien terlihat meringis menahan
sakit)
 Program pain management
masih diberikan
3. Berkolaborasi dengan dokter jika
nyeri tidak berkurang  Kaki pasien masih dihanjal
(pemberian pain management masih dengan selimut
dilanjutkan)  Pasien terlihat tertidur
 TD : 130/70 mmHg
Jam 09.30 WIB  Nadi : 90x/mnt
1. Mengevaluasi teknik non farmakologi
yang telah diajarkan Analisa :
(ibu pasien mengatakan semalam saat Nyeri Kronis belum teratasi
pasien kesakitan dilakukan kompres (skala nyeri masih 8, pasien masih
hangat lagi untuk mengurangi) kesakitan dan belum nyaman)
2. Mengontrol lingkungan yang membuat
nyeri bertambah Planning :
(pasien masih nyaman jika kakinya 1. Lakukan pengkajian nyeri
diganjal) secara komperhensif
2. Observasi reaksi nonverbal
Jam 11.00 WIB 3. Kolaborasi dengan dokter jika
1. Mengobservasi nyeri pasien dan reaksi nyeri tidak berkurang
nonverbal 4. Evaluasi teknik non
(pasien mengatakan agak mendingan, farmakologi yang telah
pasien masih terlihat menahan nyeri) diajarkan
2. Mengecek tanda – tanda vital 5. Kontrol lingkungan yang
(Tek. Darah : 130/90 mmHg, Nadi : membuat nyeri bertambah
90x/mnt)
Jam 13.15 WIB
1. Mengobservasi nyeri dan
ketidaknyamanan pasien
(pasien terlihat tertidur sambil
mendengarkan musik dnegan headset,
kaki masih diganjal dengan sleimut)
57
penyakit)
Jumat, Jam 07.00 WIB Jam 14.00 WIB
Januari (pain management sudah selesai tapi pasien  Pasien mengatakan nyeri
2017 masih kesakitan, konsul dokter anastesi untuk agak berkurang sekarang di
pemberian analgetik selanjutnya) angka 7, rasanya masih
seperti ditarik – tarik
Jam 08.00 WIB
1. Melakukan pengkajian nyeri secara Obyektif :
komperhensif  Pasien terlihat sedikit
(pasien mengatakan sakitnya seperti rileks
ditarik – tarik atau serasa mau copot  Obat fentanyl 2cc/jam
kakinya, dengan rasa sakit di angka 8, sudah diberikan lewat
pasien mengatakan semalam tidak bisa infus pump
tidur karena kesakitan)
 Belum ada jawaban dari
2. Observasi reaksi nonverbal dokter rekons
(pasien terlihat masih menahan sakit,
terlihat meringis)
Analisa :
Nyeri kronis teratasi sebagian
Jam 09.30 WIB (skala nyeri 7, kompres hangat
1. Berkolaborasi dengan dokter jika nyeri selalu diberikan, pasien
tidak berkurang mampu melakukan teknik
(konsul dokter anastesi untuk pemberian distraksi dengan
analgetik, dokter meresepkan fentanyl, mendengarkan musik jika
konsul dengan dokter rekons utk tindakan nyeri mulai datang)
selanjutnya )
2. Mengevaluasi teknik non farmakologi Planning :
yang telah diajarkan 1. Lakukan pengkajian nyeri
(ibu pasien masih memberikan kompres secara komperhensif
hangat pada pasien, pasien terlihat
2. Observasi reaksi
mendengarkan musik dengan headset)
nonverbal
3. Mengontrol lingkungan yang membuat
3. Kolaborasi dengan dokter
nyeri bertambah
jika nyeri tidak berkurang
(pasien masih nyaman dengan posisi
kakinya diganjal dengan selimut) 4. Evaluasi teknik non
farmakologi yang telah
diajarkan
Jam 13.15 WIB
5. Kontrol lingkungan yang
1. Memberikan obat analgetik
membuat nyeri bertambah
(memberikan obat fentanyl 2cc/jam
melalui infus pump)
Jam 13.50 WIB
1. Observasi nyeri dan reaksi non verbal
pasien
(pasien terlihat sedikit rileks, pasien
mengatakan sakitnya agak berkurang di
angka 7)
58
Senin, 23 Kesiapan meningkatkan Teaching : disease Selasa, 24 Januari Jam 14.00 WIB
Januari 2017 pengetahuan berhubungan  Knowledge : process 2017 Jam 07.30 Subyektif :
disease process
Jam 14.00 dengan kurang informasi 1. Berikan penilaian 1. Mengidentifikasi  Ibu pasien
WIB ditandai dengan  Knowledge : tentang tingkat kemungkinan mengatakan
Data subyektif : health behaviour pengetahuan penyebab nyeri sedikit mengerti
 Ibu Nn. D mengatakan pasien tentang (memberikan mengenai
Setelah dilakukan proses penyakit pemahaman bahwa
kenapa anaknya masih penyakit anaknya
kesakitan padahal sudah tindakan secara spesifik rasa sakit yang dan berharap
diberi obat keperawatan selama timbul pada Nn. D penyakitnya
4 x 24 jam 2. Jelaskan proses
 Ibu Nn. D mengatakan diharapkan penyakit pasien
ini karena adanya segera ditemukan
kenapa tidak segera operasi masalah pada salah dan bisa segera
pengetahuan pasien (pain
 Ibu Nn. D mengatakan terkait proses management
satu tulang dioperasi
sebenarnya anaknya ini sakit belakang Nn. D
perawatan luka dapat yang dilakukan
apa dimana disitu ada Obyektif :
bertambah dengan dan pemeriksaan
Data Obyektif : kriteria hasil : yang harus
saraf yang  Ibu Nn. D tampak
Ibu Nn. D terlihat bingung membuat kita bisa mengerti yang
dijalani)
dan selalu bertanya  Pasien dan berjalan) dijelaskan
perkembangan anaknya keluarga 3. Gambarkan tanda 2. Menjelaskan proses  Nn. D tampak
menyatakan dan gejala infeksi penyakit pasien mendengarkan
pemahaman yang mungkin (menjelaskan Nn. apa yang
tentang kondisi, muncul pada D akan menjalani dibicarakan
pasien pain management
prognosi dan  Ibu Nn. D
program selama 3 hari untuk
4. Identifikasi mengerti akan
pengobatan mengatasi nyeri
kemungkinan pembatasan
yang dirasakan,
 Pasien dan penyebab nyeri aktivitas anaknya
59
keluarga mampu dan cara setelah selesai 3 karena rasa
melaksanakan mereduksi nyeri hari akan nyerinya
prosedur yang dengan dievaluasi nyeri
dijelaskan secara mengunakan Nn. D) Analisa :
benar (proses tekhnik relaksasi Masalah Kesiapan
pengobatan) autogenic Jam 11.00 WIB meningkatkan
1. Memberikan pengetahuan belum
 Pasien dan 5. Diskusikan
perubahan penilaian tingkat teratasi
keluarga mampu
pengetahuan (keluarga pasien
menjelaskan aktivitas yang
mungkin keluarga pasien dan belum mampu
kembali apa yang
diperlukan untuk pasien setelah menjelaskan
dijelaskan
diberikan prosedur yang akan
perawat/tim meminimalisir
penjelasan dijalani Nn. D)
kesehatan lainnya gerakan pada area
yang nyeri (ibu pasien
mengatakan sedikit Planning :
mengerti dan 1. Berikan penilaian
berharap tentang tingkat
penyakitnya segera pengetahuan
ditemukan agar bisa pasien tentang
segera dioperasi) proses penyakit
2. Mendiskusikan secara spesifik
perubahan aktivitas
untuk 2. Jelaskan proses
penyakit pasien
meminimalkan
(pain management
nyeri
yang dilakukan
(menjelaskan jika
Nn. D tidak kuat ke dan pemeriksaan
kamar mandi bisa yang harus
BAK dan BAB di dijalani)
tempat tidur saja 3. Gambarkan tanda
dengan pispot atau
60
pampers, Nn. D dan gejala infeksi
bisa duduk di yang mungkin
tempat tidur jika muncul pada
lelah tanpa harus pasien
turun dari tempat
tidur, Nn.D harus
4. Diskusikan
perubahan
tetap menggerakkan
aktivitas yang
jari2 kaki sebelah
mungkin
kiri supaya tidak
diperlukan untuk
kaku)
meminimalisir
gerakan pada area
yang nyeri
61
Diagnosa Keperawatan : Kesiapan meningkatkan pengetahuan berhubungan
dengan kurang informasi
Rabu, Jam 07.00 WIB Jam 14.00 WIB
Januari (pasien masih menjalani pain  Ibu pasien mengatakan mengerti
2017 management) dengan yang dijelaskan dan ingin
Jam 08.30 WIB anaknya cepat sembuh
1. Memberikan penilaian tentang tingkat  Ibu pasien mengerti mengenai
pengetahuan pasien tentang proses tanda dan gejala infeksi yang
penyakit secara spesifik dijelaskan
(ibu pasien masih bingung mengenai  Ibu pasien mengatakan akan
proses penyakit anaknya) memberikan buah pada anaknya
 Nn. D mengatakan selalu
2. Jelaskan proses penyakit pasien menggerakkan jari kakinya
(menjelaskan ke ibu pasien dan pasien
bahwa pain management ini akan Obyektif :
dilakukan selama 3 hari kmd setelah  Ibu pasien tampak mengerti
selesai akan dievaluasi rasa sakit Nn. D dengan yang dijelaskan dan bisa
dan kemungkinan akan dilakukan MRI mengulangi apa yang dijelaskan
untuk mengetahui apa yang terjadi  Pasien tampak mengerti dan
pada area tulang belakang dan kaki Nn. menggangguk ketika disuruh
D) untuk makan lebih banyak
3. Gambarkan tanda dan gejala infeksi  Pasien tampak duduk di tempat
yang mungkin muncul pada pasien tidur
(menjelaskan bahwa hasil laboratorium
yang dilakukan pada hari senin Analisa :
menunjukkan adanya tanda infeksi Masalah kesiapan pengetahuan
karena sel darah putih Nn. D teratasi sebagian (keluarga pasien
meningkat, selain itu juga menjelaskan sudah bisa menjelaskan kembali
tanda2 infeksi yang lain, seperti adanya proses penyakit dan tanda gejala
demam, bengkak dan tidak bisa infeksi)
digunakan semestinya area, yang sakit,
Ibu Nn. D menanyakan bagaimana Planning :
caranya supaya tidak infeksi, dijelaskan 1. Berikan penilaian tentang tingkat
bahwa Nn. D sudah mendapatkan pengetahuan pasien tentang
antibiotik untuk menangani infeksi dan proses penyakit secara spesifik
Nn. D harus meningkatkan makannya 2. Evaluasi tingkat pengetahuan
dan mengkonsumsi buah sbg pasien dan keluarga
tambahan)
3. Diskusikan perubahan aktivitas
Jam 11.00 WIB yang mungkin diperlukan untuk
Mendiskusikan perubahan aktivitas untuk meminimalisir gerakan pada area
meminimalkan nyeri yang nyeri
(Nn. D selalu mengatakan selalu
menggerakan jari kakinya, dan duduk
ditempat tidur jika lelah berbaring)
62
Kamis, 26 Jam 07.00 WIB Jam 14.00 WIB
(pasien masih kesakitan walaupun  Ibu pasien mengatakan
sudah diberikan pain management) supaya proses
pemeriksaannya berjalan
Jam 08.30 WIB dengan cepat supaya bisa
1. Memberikan penilaian tentang ditemukan penyakitnya dan
tingkat pengetahuan pasien segera dioperasi
tentang proses penyakit secara
spesifik Obyektif :
(ibu pasien lebih tenang  Ibu pasien sudah lebih rileks
dibandingkan kemarin, dan dibandingkan kemarin
berharap segera ditemukan  Nn. D tampak menggerakkan
penyakitnya) jari kakinya
2. Mengevaluasi tingkat Analisa :
pengetahuan pasien dan keluarga Masalah kesiapan pengetahuan
pasien teratasi sebagian
(ibu pasien berharap anaknya
segera di operasi) Planning :
3. Mendiskusikan perubahan
1. Evaluasi tingkat pengetahuan
pasien dan keluarga
aktivitas untuk meminimalkan
nyeri
(ibu pasien mengatakan jika tidak
kesakitan anaknya selalu
menggerakkan jari kakinya)
63
Jumat, 27 Jam 07.00 WIB Jam 14.00 WIB
(pain management sudah selesai,  Ibu pasien mengatakan
konsul dokter rekons dan dokter mengerti dengan yang
anastesi untuk nyeri pasien) dijelaskan mengenai harus
dikonsulkan dengan dokter
Jam 08.30 WIB lain dan berharap cepat dalam
1. Mengevaluasi tingkat penanganannya
pengetahuan pasien dan keluarga  Nn. D mengatakan bisa
pasien menggerakkan jari kakinya
(menjelaskan pada pasien dan namun tidak kuat jika harus
keluarga bahwa pasien akan mengangkat kakinya
dikonsulkan ke dokter rekons
untuk tindakan selanjutnya dan Obyektif :
dikonsulkan dokter anastesi untuk  Nn. D terlihat masih menahan
mendapatkan obat anti nyeri, ibu sakit
pasien mengerti dengan yang  Ibu pasien tampak mengerti
dijelaskan serta berharap dengan yang dijelaskan
secepatnya, Nn. D mengatakan  Nn. D tampak masih bisa
selalu menggerakkan jari kakinya menggerakkan jari kakinya
jika tidak kesakitan) namun tidak kuat untuk
mengangkat kakinya
Analisa :
Masalah kesiapan pengetahuan
teratasi sebagian
Planning :
1. Evaluasi tingkat pengetahuan
pasien dan keluarga
64
Rabu, 25 Defisit perawatan diri mandi  Self care deficit Self care assistance : Rabu, 25 Januari Jam 14.00 WIB
Januari 2017 dan eliminasi berhubungan toileting toileting 2017 jam 08.30 WIB Subyektif :
Jam 07.15 dengan gangguan  Self care deficit 1. Bantu pasien 1. Menyediakan alat  Pasien
WIB neuromuskular ditandai dengan Hygiene dalam melakukan bantu eliminasi mengatakan
Data Subyektif : Setelah dilakukan toileting (mengecek belum mandi hari
 Nn. D mengatakan belum tindakan keperawatan 2. Jaga privasi tersedianya pispot ini
mandi karena semalam tidak selama 3 x 24 jam, pasien selama di kamar mandi  Pasien
bisa tidur kesakitan defisit perawatan diri eliminasi dan menyarankan mengatakan tidak
 Ibu Nn. D mengatakan kalau dapat diatasi dengan 3. Menyediakan alat untuk memakai mampu untuk
ke kamar mandi harus di kriteria hasil : bantu eliminasi pampers) berjalan ke kamar
bopong 1. Mampu untuk seperti pispot 2. Mengajarkan mandi
 Nn. D mengatakan kalau mempertahankan keluarga untuk  Ibu pasien
BAK dibantu ibunya pakai kebersihan dan Self Care Assistance memenuhi mengatakan nanti
pispot penampilan yang Bathing / Hygiene kebutuhan mandi akan membeli
Data Obyektif : rapi 1. Bantu pasien pasien pampers
 Badan Nn. D teraba lengket 2. Mampu untuk untuk mandi (menyampaikan
dan berkeringat melakukan 2. Ajarkan keluarga ke ibu pasien Obyektif :
untuk melakukan
 Nn. D BAK dibantu pakai aktivitas eliminasi untuk memenuhi  Pasien terlihat
secara mandiri kebutuhan mandi sibin pada pasien
pispot tergeletak dikasur
tanpa alat bantu pasien Jam 12.30 WIB
Skor barthel index 8 dan sulit untuk
3. Membersihkan 3. Jaga privasi pasien 1. Membantu pasien berdiri
ketergantungan sedang
untuk BAK
diri setelah selama mandi
(memberikan  Nn. D masih
eliminasi secara teraba lengket
madiri pispot pada ibu
pasien) dan berkeringat
4. Mampu untuk  Ibu Nn. D
65
melakukan ADL’s 2. Menjaga privasi tampak selalu
dan perawatan pasien selama merapikan
fisik secara BAK rambut Nn. D
mandiri (menutup tirai di
5. Mengungkapkan kamar pasien) Analisa :
secara verbal Defisit Perawatan
kepuasan tentang diri mandi dan
kebersihan tubuh toileting belum
dan hygiene oral teratasi
Planning :
1. Evaluasi
pemenuhan
kebutuhan mandi
dan toileting Nn.
D
66
Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri eliminasi dan mandi

berhubungan dengan gangguan neuromuskular
(pasien terlihat lebih segar sudah  Pasien mengatakan sudah
di sibin oleh ibu pasien) sibin hari ini dibantu
ibunya
Jam 10.00 WIB  Pasien mengatakan sudah
Mengevaluasi pemenuhan memakai pampers
kebutuhan mandi dan toileting
Nn. D Obyektif :
(ibu pasien mengatakan sudah  pasien terlihat lebih segar
memakaikan pampers pada
anaknya dan tadi pagi sudah  pasien terlihat rapi karena
melakukan sibin pada anaknya) ibu Nn. D selalu
merapikan rambutnya
 pasien sudah memakai
pampers
Analisa :
Masalah defisit perawatan diri
mandi dan toileting teratasi
sebagian
(pasien terlihat rapi, ibu pasien
sdh bisa melakukan sibin pada
anaknya dan memakaikan
pampers, namun pasien belum
bisa melakukan ADL’s secara
mandiri)
Planning :
1. Evaluasi pemenuhan
kebutuhan mandi dan
toileting Nn. D
67
Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri eliminasi dan mandi

berhubungan dengan gangguan neuromuskular
(pasien terlihat berkeringat)  Ibu pasien mengatakan
belum memandikan Nn. D
Jam 08.30 WIB karena sejak pagi
Mengevaluasi pemenuhan kesakitan
kebutuhan mandi dan toileting  Ibu Nn. D melepas
Nn. D pampersnya karena
(ibu pasien pagi ini belum anaknya merasa tidak
melakukan sibin karena Nn. D nyaman
kesakitan lagi)
Obyektif :
Jam 11.00 WIB  pasien terlihat lebih
Mengobservasi kebutuhan berkeringat
toileting Nn. D
 pasien menggunakan
(ibu pasien mengatakan melepas
pispot jika BAK karena
pampersnya karena Nn. D merasa
tidak nyaman dengan
tidak nyaman, jika mau BAK
pampers
menggunakan pispot)
Analisa :
Masalah defisit perawatan diri
mandi dan toileting teratasi
sebagian
(pasien terlihat
berkeringat,pasien belum bisa
melakukan ADL’s secara
mandiri)
Planning :
1. Evaluasi pemenuhan
kebutuhan mandi dan
toileting Nn. D
68
Hari/tgl/j Diagnosa Keperawatan Perencanaan Pelaksanaan Evaluasi
am Tujuan Rencana Tindakan
Senin, 23 Risiko infeksi berhubungan  Immune Status Infection Control Selasa, 24 Januari Jam 14.00 WIB
Jnauari dengan pertahanan tubuh  Knowledge : 1. Tingkatkan intake 2017 Jam 07.00 Wib Subyektif :
2017 sekunder tidak adekuat Infection Control nutrisi pasien Melakukan operan  Ibu pasien
Jam ditandai dengan  Risk Control 2. Berikan terapi jaga mengatakan
14.00 Data Subyektif : Setelah dilakukan antibiotik mengerti dengan
WIB Nn. D mengatakan menderita tindakan keperawatan Jam 08.00 WIB tanda dan gejala
rasa sakit ini sejak kelas 5 SD selama 4 x 24 jam Infection Protection 1. Meningkatkan infeksi
Data Obyetif : Risiko Infesi dapat 1. Monitor tanda nutrisi pasien  Ibu pasien
Leukosit 13100/uL diatasi dengan kriteria gejala infeksi (menyarankan mengatakan akan
Hemoglobin 11,4 g/dl hasil : 2. Monitor WBC dan pasien untuk memberikan buah
1. Klien bebas dari Hb menghabiskan sebagai tambahan
tanda dan gejala 3. Inspeksi kulit dan porsi makan dan makan
infeksi membran mukosa menambah makan
2. Jumlah leukosit dan terhadap adanya dengan buah untuk Obyektif :
Hb dalam batas kemerahan, panas mencegah infeksi)  Nn. D tampak
normal dan drainase 2. Mengajarkan pasien mengangguk saat
Leukosit 4.000 – 4. Ajarkan pasien dan keluarga disuruh makan
10.000 u/L dan keluarga tentang tanda dan lebih banyak
Hb 13 – 17 g/dL tentang tanda dan gejala infeksi  Tidak ada tanda2
gejala infeksi (menjelaskan infeksi (rubor,
mengenai leukosit tumor, kalor, dolor
yg meningkatkan, dan fungsiolesa)
adanya demam,
bengkak, kulit yang
 Belum ada
teraba hangat, dan pemeriksaan
laboratorium ulang
69
tidak berfungsinya
area yang sakit mrp Analisa :
tanda dan gejala Risiko Infeksi belum
infeksi) teratasi
Jam 11.00 WIB Planning :

Monitor tanda dan 1. Monitor tanda gejala
gejala infeksi infeksi
(tidak ada kemerahan 2. Monitor WBC dan
pada kaki, tidak ada Hb
bengkak, dan kaki 3. Berikan perawatan
masih bisa digerakkan) pada area insersi
4. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap adanya
kemerahan, panas
dan drainase
70
Diagnosa Keperawatan : Resiko Infeksi berhubungan dengan proses

penyakit
 Ibu pasien mengatakan
Jam 08.00 WIB anaknya hanya menghabiskan
1. Monitor tanda gejala infeksi setengah porsi dari diit rumah
(tidak ada kemerahan, bengkak, sakit
nyeri tekan, demam dan
fungsiolesa) Obyektif :
2. Monitor WBC dan Hb  Tidak ada kemerahan,
(belum ada pemeriksaan bengkak, nyeri tekan, demam
laboratorium ulang) dan fungsiolesa
3. Inspeksi kulit dan membran  Belum ada pemeriksaan
mukosa terhadap adanya laboratorium ulang
kemerahan, panas dan drainase
(tidak ada kemerahan, panas dan Analisa :
drainase pada mukosa kulit area Risiko Infeksi belum teratasi
paha ) (belum ada pemeriksaan
laboratorium ulang untuk
Jam 11.00 WIB mengetahui penurunan leukosit)
Meningkatkan intake nutrisi pasien
(ibu pasien mengatakan anaknya Planning :
hanya bisa menghabiskan setengah 1. Monitor tanda gejala infeksi
porsi dari diit rumah sakit)
2. Monitor WBC dan Hb
3. Monitor intake nutrisi pasien
4. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap adanya
kemerahan, panas dan
drainase
71

penyakit
(cek darah telah dilakukan pagi tadi)  Ibu pasien mengatakan badan
anaknya panas sekali
Jam 08.00 WIB  Nn. D mengatakan bagian
1. Monitor tanda gejala infeksi paha sakit jika disentuh
(adanya nyeri tekan di area
insersi infus, tampak bengkak dan Obyektif :
teraba hangat, infus dilepas)  Terdapat kemerahan,
2. Monitor WBC dan Hb bengkak, nyeri tekan, teraba
(leukosit 19300/uL, Hb 10,1 g/L, hangat dan fungsiolesa
Hmt 326.000/uL, eritrosit 4,0 (pasien sulit untuk
juta/uL, LED J-1 112 Mm/jam, menggerakkan kakinya)
LED J-2 119 Mm/jam, CRP  Belum ada pemeriksaan
kualitatif positif) laboratorium ulang
Jam 09.00 WIB Analisa :
1. Inspeksi kulit dan membran Risiko Infeksi belum teratasi
mukosa terhadap adanya (tanda2 infeksi terlihat pada
kemerahan, panas dan drainase pasien beserta dengan hasil lab
(ibu pasien mengatakan badan yang menunjukkan adanya
anaknya panas sekali, kaki pasien infeksi)
terlihat bengkak, teraba hangat,
kemerahan suhu Nn. D 38,9 °C )
Planning :
1.Monitor tanda gejala infeksi
Jam 09.30 WIB 2.Monitor WBC dan Hb
1. Meningkatkan intake nutrisi 3.Monitor intake nutrisi pasien
pasien 4.Inspeksi kulit dan membran
(menganjurkan Nn. D untuk mukosa terhadap adanya
minum air putih yang banyak, kemerahan, panas dan drainase
dan mengompres dahi dan paha
Nn. D dengan air hangat,
menganjurkan Nn. D untuk
menghabiskan diit yang diberikan
rumah sakit)
2. Monitor tanda dan gejala infeksi
(adanya bengkak, demam pada
pasien, nyeri tekan, teraba hangat
pada paha pasien)
72

penyakit
(pasien masih demam semalam  Ibu pasien mengatakan
diberikan paracetamol injeksi) semalam panas lagi
 Nn. D mengatakan kakinya
Jam 08.15 WIB masih sakit
1. Melakukan tes alergi untuk
pemberian ceftriaxon 1 gr scr SC Obyektif :
di pergelangan tangan  Terdapat kemerahan,
bengkak, nyeri tekan, teraba
Jam 08.30 WIB hangat dan fungsiolesa
1. Evaluasi hasil tes alergi (pasien sulit untuk
ceftriaxon menggerakkan kakinya)
(tidak ada tanda – tanda alergi,  Ceftriaxon 1 gr sudah
kemerahan, gatal di sekitar insersi diberikan lewat IV
dan bengkak)
 Belum ada pemeriksaan
2. Memberikan antibiotik laboratorium ulang
(cefriaxon 1 gr telah diberikan
secara IV)
Analisa :
Infeksi belum teratasi
Jam 11.00 WIB (belum ada pemeriksaan
1. Monitor tanda gejala infeksi laboratorium ulang untuk
(kaki bagian femur hingga patella mengetahui penurunan leukosit,
masih bengkak, teraba hangat dan tanda2 infeksi terlihat pada
kemerahan tp tidak ada nyeri pasien, antibiotik sudah
tekan, pasien sudah tidak demam) diberikan)
2. Monitor hasil laboratorium
(belum ada pemeriksaan Planning :
laboratorium ulang) 1.Monitor tanda gejala infeksi
2.Monitor WBC dan Hb
Jam 13.15 WIB 3.Monitor intake nutrisi pasien
1. Meningkatkan intake nutrisi 4.Inspeksi kulit dan membran
pasien mukosa terhadap adanya
(menganjurkan Nn. D untuk kemerahan, panas dan drainase
makan lebih banyak untuk
menjaga nutrisi)
73
Senin, 23 Risiko Jatuh berhubungan  Knowledge : Fall Fall Prevention Selasa, 24 Januari Jam 14.00 WIB
Januari 2017 dengan gangguan mobilitas Prevention 1. Identifikasi 2017 Jam 07.00 WIB Subyektif :
Jam 14.00 ditandai dengan  Ability to Move perilaku dan Melakukan operan  Nn. D
WIB Data Subyektif :  Ambulation faktor yang jaga mengatakan akan
 Nn. D mengatakan waktu Setelah dilakukan mempengaruhi (pasien masih berpegangan pada
kelas 5 SD pernah keseleo tindakan risiko jatuh kesakitan dan side rail jika
 Nn. D mengatakan jika ke keperawatan selama 2. Identifikasi terpasang pain duduk
kamar mandi harus di bopong 4 x 24 jam risiko karakteristik dari management)  Ibu pasien
ibunya jatuh berkurang lingkungan yang mengatakan akan
Data Obyektif : dengan kriteria : mungkin Jam 08.00 WIB selalu memasang
 Penilaian resiko jatuh bernilai 1. Mampu untuk meningkatkan 1. Mengidentifikasi side rail
90 risiko tinggi menggunakan potensi jatuh perilaku dan faktor
Barthel index bernilai 8 perangkat 3. Tanyakan pada yang Obyektif :
ketergantungan berat keselamatan pasien mengenai mempengaruhi  Side rail tempat
yang benar (side persepsi jatuh tidur telah
rail terpasang) keseimbangan (pasien terlihat terpasang
4. Kunci tempat sering duduk
2. Mampu  Pasien dan ibu
mengetahui tidur selama ditempat tidur dan
asien mengerti
kapan harus pasien diatas bed mampu ke kamar
dengan risiko
meminta bantuan 5. Instruksikan mandi dengan
jatuh yang
ke petugas keluarga akan bantuan,
dijelaskan
pentingnya menjelaskan pada
3. Mampu
pegangan tangan pasien jika duduk
berpindah dari
untuk berjalan untuk berpegangan Analisa :
satu permukaan Masalah risiko jatuh
pada side rail)
ke permukaan teratasi sebagian
74
yang lain sambil 2. Mengidentifikasi (side rail sudah
berbaring karakteristik dari terpasang, pasien dan
4. Mampu lingkungan yang keluarga mengerti
menopang badan menyebabkan tentang risiko jatuh,
5. Mampu berjalan potensi jatuh namun belum
dengan pelan (melihat kondisi memberikan tanda
kamar mandi pada pasien tentang
apakah licin dan risiko jatuh)
ada pegangan)
3. Menanyakan Planning:
pasien apakah 1. Kunci tempat tidur
mampu untuk selama pasien
berdiri sendiri diatas bed
(Nn. D mengatakan 2. Instruksikan
saat ini tidak keluarga akan
mampu berdiri pentingnya
tanpa bantuan) pegangan tangan
untuk berjalan
Jam 11.00 WIB 3. Kolaborasi dengan
1. Mengunci tempat tim kesehatan lain
tidur selama pasien untuk
diatas bed berkontribusi
(memasang side meminimalisir
rail selama pasien risiko jatuh
tertidur ataupun
terjaaga)
2. Instruksikan
keluarga akan
pentingnya
pegangan tangan
75
untuk berjalan
(menyampaikan
pada ibu pasien
untuk selalu
memasang side rail
agar Nn. D bisa
berpegangan dan
tidak terjatuh)
76
Diagnosa Keperawatan : Resiko Jatuh berhubungan dengan gangguan

mobilitas
(side rail tampak tidak terpasang )  Ibu pasien mengatakan jika
anaknya ingin ke kamar mandi
Jam 08.30 WIB selalu didampingi
1. Mengingatkan keluarga pasien
untuk selalu mengunci tempat Obyektif :
tidur selama pasien diatas bed  Side rail terpasang
(side rail kembali terpasang,  Pasien tertidur dengan side rail
pasien terlihat tertidur) terpasang
2. Menginstruksikan keluarga akan  Keluarga pasien mengerti
pentingnya pegangan tangan dengan risiko jatuh
untuk berjalan
(ibu pasien mengatakan jika
Analisa :
anaknya ingin ke kamar mandi
Masalah Risiko jatuh teratasi
dibantu dengan dipegang dari
sebagian
samping)
Planning :
Evaluasi tingkat kewaspadaan
keluarga mengenai risiko jatuh
77

mobilitas
 Ibu pasien mengatakan
Jam 08.30 WIB memasang kembali side rail
1. Mengevaluasi tingkat saat anaknya tertidur
kewaspadaan keluarga mengenai  Ibu pasien mengatakan
risiko jatuh sekarang jika BAK dan mandi
(ibu pasien mengatakan dilakukan di tempat tidur
terkadang menurukan side rail karena Nn. D tidak kuat berdiri
tempat tidur, namun
memasangnya kembali saat Obyektif :
pasien tertidur, ibu pasien  Side rail terpasang
mengatakan anaknya tidak kuat
 Pasien tertidur dengan side rail
ke kamar mandi jadi BAK dan
terpasang
mandi di lakukan di tempat tidur)
 Keluarga pasien mengerti
dengan risiko jatuh
Analisa :
sebagian
Planning :
78

mobilitas
Jumat. 27 Jam 07.00 WIB Jam 14.00 WIB
 Ibu pasien mengatakan selalu
Jam 09.30 WIB memasang kembali side rail
1. Mengevaluasi tingkat
kewaspadaan keluarga mengenai Obyektif :
risiko jatuh  Side rail terpasang
(side rail terpasang dan ibu Nn. D  Keluarga pasien mengerti
mengatakan selalu memasang dengan risiko jatuh
side rail tempat tidur)
Analisa :
sebagian
(tanda resiko jatuh belum
terpasang)
Planning :
79
Kamis, 26 Hipertermi berhubungan Thermoregulation Fever Treatment Kamis, 26 Januari Jam 14.00 WIB
Januari 2017 dengan proses penyakit Setelah dilakukan 1. Monitor suhu 2017 jam 08.45 Subyektif :
Jam 08.30 ditandai dengan tindakan keperawatan setiap 2 jam sekali 1. Monitor tekanan  Ibu pasien
WIB Data Subyektif : selama 2 x 24 jam 2. Monitor warna darah, nadi, suhu mengatakan
Ibu Nn D mengatakan badan suhu tubuh pasien dan suhu kulit dan RR panasnya sudah
anaknya panas sekali menurun dengan 3. Monitor tekanan (TD : turun setelah
kriteria hasil : darah, nadi, suhu 130/90mmHg, minum obat
Data Obyektif: 1. Suhu tubuh dalam dan RR Nadi : 90x/mnt,  Ibu pasien
 Badan Nn. D teraba panas batas normal (36,5 4. Monitor intake suhu : 38,9, RR : mengatakan sudah
 Terlihat hiperemi di area - 37°C) dan output cairan 24x/mnt) mengompres
muka 2. Nadi dan RR dalam 5. Kompres pasien 2. Berkolaborasi anaknya
 S : 38,9 °C rentang normal pada lipat paha pemberian  Nn. D
(Nadi = 60 – antipiretik
 N : 90 x/mnt dan axilla mengatakan
100x/mnt, RR = 16 6. Kolaborasi (paracetamol tablet kepalanya tidak
 TD : 130/90 mmHg – 24 x/mnt) 500 mg telah
pemberian pusing dan hanya
3. Tidak ada antipiretik masuk) merasakan sakit
perubahan warna 7. Identifikasi 3. Menganjurkan pada lututnya
kulit perubahan vital keluarga pasien
4. Akral hangat sign untuk kompres
dingin pada lipat
paha dan axilla
Obyektif
(kompres sudah
diberikan)  Badan Nn. D
sudah tidak
teraba panas
Jam 10.00 WIB
80
1. Mengidentifikasi  Tek. Darah :
perubahan vital 130/90mmHg,
sign Suhu : 36,8x/mnt,
(suhu 37,0°C, Nadi : 88x/mnt,
Nadi : 88x/mnt) RR : 24x/mnt
2. Monitor warna dan  Nn. D tampak
suhu kulit berkeringat dan
(teraba hangat dan sudah tertidur
berkeringat, warna
kulit masih agak Analisa :
kemerahan) Masalah hipertermi
3. Monitor intake dan teratasi sebagian
output cairan (demam sudah turun,
(intake cairan badan masih teraba
±500cc/hari, hangat)
outpur cairan 4x
BAK/hari, Nn. D Planning :
sering berkeringat) 1. Monitor warna
dan suhu kulit
Jam 13.00 WIB 2. Monitor tekanan
1. Monitor warna dan darah, nadi, suhu
suhu kulit dan RR
(kulit sudah tidak 3. Monitor intake
kemerahan, kulit dan output cairan
masih teraba agak
hangat)
2. Monitor tanda vital
pasien
(suhu : 36,8°C, nadi
88x/mnt)
81
3. Menganjurkan ibu
pasien untuk
memantau suhu
badan Nn. D dan
segera lapor ke
perawat jika Nn. D
kembali demam
82
Diagnosa Keperawatan : Hipertemi berhubungan dengan proses penyakit

(semalam demam tinggi dan  Ibu pasien mengatakan
diberikan paracetamol) demam pada anaknya sudah
turun
Jam 08.15 WIB  Nn. D mengatakan yang
1. Monitor warna dan suhu kulit dirasakan sekarang adalah
(kulit teraba hangat terutama area sakit pada area lututnya
femur sampai dengan patella)
2. Monitor tekanan darah, nadi, suhu Obyektif :
dan RR  Suhu 36,5°C, nadi 80x/mnt
(TD : 120/70mmHg, N : 90x/mnt,  kulit teraba hangat di area
RR: 20x/mnt) femur sampai patella
3. Monitor intake dan output cairan
 teraba dingin berkeringat di
(intake cairan ±600cc dari
seluruh permukaan kulit
semalam, output cairan 3x BAK
sejak semalam, pagi ini sudah
sekali BAK, keringat banyak, ibu Analisa :
pasien mengatakan semalam saat Masalah hipertemi teratasi
panas juga memberikan kompres) (suhu normal, nadi normal, tidak
ada hiperemi)
Jam 10.00 WIB
Planning :
1. Monitor vital sign
(Suhu : 36,7°C, nadi : 88x/mnt, 1. monitor vital sign, warna dan
kulit teraba hangat di area femur suhu kulit
sampai patella, teraba dingin
berkeringat di seluruh permukaan
kulit)
Jam 13.00 WIB

Monitor vital sign
(Suhu : 36,5°C, nadi : 80x/mnt,
kulit teraba hangat di area femur
sampai patella, masih teraba
dingin berkeringat di seluruh
permukaan kulit)
83

ASKEP Nn. D

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASKEP Nn. D

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

9.

Diagnosa Keperawatan Prioritas 1

Jam 11.00 WIB

Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri eliminasi dan mandi

Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri eliminasi dan mandi

Jam 11.00 WIB Planning :

Diagnosa Keperawatan : Resiko Infeksi berhubungan dengan proses

Diagnosa Keperawatan : Resiko Infeksi berhubungan dengan proses

Diagnosa Keperawatan : Resiko Infeksi berhubungan dengan proses

Diagnosa Keperawatan : Resiko Jatuh berhubungan dengan gangguan

Diagnosa Keperawatan : Resiko Jatuh berhubungan dengan gangguan

Diagnosa Keperawatan : Resiko Jatuh berhubungan dengan gangguan

Diagnosa Keperawatan : Hipertemi berhubungan dengan proses penyakit

Jam 13.00 WIB

Anda mungkin juga menyukai