Rencana Asuhan Keperawatan (Hipotesis) Intervensi,

Implementasi dan Evaluasi pada Tn. HG

Pengkajian Trophicognoasis Tujuan / Respon Orgasmik Intervensi (hipotesis), & Evaluasi

/ Diagnosa Implementasi
Konservasi (Kriteria hasil)
Keperawatan
Lingkungan : Pasien Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan NIC : Setelah dilakukan
dengan kondisi berhubungan keperawatan 4 x 24 jam tindakan keperawatan
a.Pain Level
trauma tumpul di dengan trauma nyeri terkontrol dengan selama 6 x 24 jam, pasien
b.Pain
ginjal jaringan Respon organismik: menunjukkan adaptasi
control
 Mampu mengenali nyeri terhadap nyeri setelah
c.Comfort level
Konservasi energi : (skala, intensitas, dilakukan
Pasien mengeluh frekuensi dan tanda operasi.
Lingkungan :
nyeri dengan skala 7 nyeri)
 Kontrol lingkungan yang
ketika dipalpasi  Mampu mengontrol S : nyeri berkurang saat
dapat mempengaruhi nyeri
didaerah pinggang nyeri (tahu penyebab sebelum operasi dengan
seperti suhu ruangan,
kiri dan menjalar nyeri, mampu setelah operasi. Saat
pencahayaan dan
hingga kepaha kiri, menggunakan teknik sebelum operasi bergerak
kebisingan
pasien sulit bergerak nonfarmakologi untuk sedikit saja sakit sekali
karena ketika mengurangi nyeri,
Konservasi Energi :
bergeser pasien mencari bantuan) O : nyeri dirasakan
 Lakukan pengkajian nyeri
merasakan sakit  Melaporkan bahwa nyeri didaerah luka operasi
didaerah lokasi pinggang
sekali. Daerah berkurang dengan Skala nyeri 3, muncul
kiri, durasi, frekuensi,
tersebut berwarna menggunakan saat batuk, TD : 120/70
kualitas dan faktor
kemerahan, edema, manajemen nyeri mmHg, N : 85x/m, RR :
presipitasi yang
menyebabkan nyeri
teraba hangat  Menyatakan rasa nyaman didaerah pinggang kiri dan 18 x/m
setelah nyeri berkurang area paha
Konservasi  Tidak mengalami  Kaji tipe dan sumber nyeri A : Nyeri terkontrol,
Integritas struktur : gangguan tidur untuk menentukan pasien pulang tanggal 17
Daerah tersebut intervensi Nopember 2013
berwarna kemerahan,  Observasi reaksi nonverbal
edema , teraba hangat dari ketidaknyamanan P : Lanjutkan manajemen
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyeri seperti kebisingan,
penuhnya pengunjung
 Tingkatkan istirahat dengan
mengatur ruangan dari
kebisingan sehingga pasien
dapat tidur cukup

Konservasi integritas
struktur :
 Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik
 Kolaborasi pemberian
analgetik ketorolac 3 x 30
mg/iv untuk mengurangi
nyeri

Konservasi integritas
personal:
 Ajarkan tentang teknik non
 farmakologi : napas dalam,
relaksasai,distraksi,
kompres hangat/dingin

Konservasi integritas sosial :

meminta keluarga untuk tidak
terlalu banyak diruangan, agar
pasien dapat beristirahat cukup
Lingkungan : Perfusi Jaringan NOC : Konservasi energi: Setelah dilakukan
Terdapat produksi renal tidak efektif  Circulation status  Observasi status hidrasi tindakan keperawatan
cairan urin 500 cc berhubungan  Tissue (kelembaban membran selama 12 x 24 jam,
berwarna kemerahan dengan trauma atau Prefusion : renal mukosa, TD ortostatik, kondisi pasien
(hematuria) saat infeksi  Urinari elimination dan keadekuatan dinding menunjukkan perfusi
terpasang terpasang Setelah dilakukan tindakan nadi) jaringan renal lebih
kateter urin dan keperawatan12 x 24 jam  Monitor Hematokrit, efektif.
produksi nefrostomi perfusi jaringan renal Ureum, albumin, total
35 cc berwarna keruh efektif dengan Respon protein S:-
organismik :  Pertahankan intake O:
Konservasi  Tekanan systole dan output cairan  JVP : 5 + 2 cmH2O
Integritas struktur : dan diastole dalam secara akurat  Membran mukosa
Nilai Hb: 9,5 g/dl, batas normal  Monitor TTV lembab, TD : 110/ 80
Ureum darah : 122  Na/K, ureum, Pasien Hemodialisis: mmHg, N : 87x/m.
mg/dl, nilai kreatinin kreatinin dalam batas  Observasi reaksi tranfusi  Balance cairan : + 667
darah : 1,8 mg/dl. normal  Monitor TD cc
Hasil USG Abdomen:  Tidak ada  Monitor BUN, Creat,  Ht : 34 %, Ureum : 21
Nefrolitiasis bilateral. distensi vena HMT dan elektrolit mg/dl, kreatinin : 1
Pasien sebelumnya leher  Monitor CCT mg/dl, total protein :
memiliki riwayat  Tidak ada bunyi paru 5,40, protein dalam
tambahan
pengangkatan batu  Intake output cairan Konservasi integritas urin : +3, darah dalam
ginjal disebelah seimbang struktur : urin +3
kanan.  Membran mukosa  Observasi tanda-tanda  Terpasang nefrostomi
Post operasi : Pada lembab cairan berlebih/ retensi pada ginjal sinistra
saat ganti balutan  Hematokrit dalam (CVP menigkat,  Hasil Renogram : GFR
lubang saluran batas normal oedem, distensi vena ginjal kiri : 13,70
nefrostomi merembes  Warna dan bau urin leher dan asites) ml/mnt, GFR ginjal
darah ± 20 cc. Hasil dalam batas normal kanan : 33,40 ml/menit
Renografi: Gangguan
berat fungsi ginjal A : Perfusi jaringan renal
parenkim dan kurang efektif
ekskresi ginjal kiri P : Pasien dirujuk ke
dengan GFR 13,70 RSCM untuk repair
ml/menit. Fungsi ginjalnya
parenkim dan
ekskresi ginjal kanan
menurun dengan GFR
33,49 ml/menit
Konservasi energi : Risiko tinggi NOC : Konservasi Energi : Setelah dilakukan
Pre operasi : Daerah penyebaran infeksi  Knowledge Pertahankan teknik aseptif tindakan keperawatan 11
nyeri berwarna berhubungan : Infection control Tingkatkan intake nutrisi x 24 jam infeksi
kemerahan, edema, dengan Trauma,  Risk control Monitor tanda dan gejala berkurang.
teraba hangat. Nilai kerusakan jaringan Setelah dilakukan tindakan infeksi sistemik dan lokal
leukosit : 16.500 /ul, keperawatan 12 x 24 jam Dorong masukan cairan S:-
37.600 /ul, suhu 38,7 infeksi berkurang dengan Dorong istirahat
º C. Respon organismik: Kaji suhu badan pada pasien O : Daerah luka
Post operasi : laparatomi sudah
Produksi nefrostomi  Pasien bebas dari tanda Konservasi Integritas merapat, jahitan sudah
15 cc berwarna dan gejala infeksi struktur : diangkat semua. Pus
kuning keruh.  Menunjukkan Cuci tangan setiap sebelum minimal. Luka fistula
Produksi drain 400 cc kemampuan untuk dan sesudah tindakan sudah granulasi, warna
berwarna kemerahan mencegah timbulnya keperawatan kemerahan, pus tidak
Konservasi infeksi Gunakan baju, sarung ada.Produksi drain
integritas struktur :  Jumlah leukosit dalam tangan sebagai alat minimal. Suhu : 37,6ºC.
Post operasi : batas normal ( 5000 – pelindung Nilai leukosit : 12.800 /ul
Terdapat luka operasi 10.000 /ul Ganti letak IV perifer dan
laparatomi sepanjang  Menunjukkan perilaku dressing sesuai dengan A : Resiko tinggi
± 30 cm dengan hidup sehat petunjuk umum penyebaran infeksi
dibagian bawah  Status imun, Inspeksi kulit dan membran berkurang
terdapat luka gastrointestinal, mukosa terhadap
rembesan pus. genitourinaria dalam kemerahan, panas, drainase P : Lanjutkan Kontrol
batas normal Kolaborasi pemberian terapi Infeksi
antibiotik

Konservasi integritas sosial :

Batasi pengunjung bila
perlu
Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi

Konservasi energi : Ketidakseimbangan NOC: Lingkungan : S : Pasien mengeluh

Pasien mengeluh nutrisi kurang dari  Nutritional status:  Monitor lingkungan selama masih mual, nafsu makan
mual dan ingin kebutuhan tubuh Adequacy of makan masih menurun
muntah sehingga berhubungan nutrient  Atur posisi semi fowler atau
tidak nafsu makan, dengan ketidak  Nutritional Status : fowler tinggi selama makan O:
food and Fluid Intake
pada saat pagi hari mampuan  Weight Control  Makan habis ¼
pasien baru bisa mencerna makanan Setelah dilakukan tindakan Konservasi energi porsi
menghabiskan 3 keperawatan selama 12 x  Yakinkan diet yang dimakan  Lila : 25,5 cm
potong biskuit yang 24 jam ketidakseimbangan mengandung tinggi serat (87%)
dibasahi air. Lila : 25 nutrisi teratasi dengan untuk mencegah konstipasi  Albumin : 2,80
cm, % Lila : 85,3% respon organismik dalam  Monitor adanya penurunan g/dl
(underweight). nilai batas normal : BB dan gula darah  Hb : 10,2 g/dl
albumin yang  Albumin serum  Monitor mual dan muntah  Ht : 34 %
cenderung menurun  Pre albumin serum  Monitor intake nuntrisi
2  Hematokrit  Kolaborasi dengan dokter A : Ketidaksemimbangan
g/dl, 2,50 g/dl, 2,40  Hemoglobin tentang kebutuhan suplemen nutrisi kurang dari
g/dl, 2,7 g/dl dan 2, makanan seperti NGT/ TPN kebutuhan tubuh
80 g/dl, Ureum : 122 sehingga intake cairan yang
mg/dl, kreatinin : 1,8 adekuat dapat dipertahankan P : Manajemen nutrisi
mg/dl  Kolaborasi dengan ahli gizi dilanjutkan:
untuk menentukan jumlah  Nutritional status:
kalori dan nutrisi yang Adequacy of
dibutuhkan pasien nutrient
 Anjurkan banyak minum  Nutritional Status :
 Pertahankan terapi IV line food and Fluid
Intake
Konservasi integritas  Weight Control
struktur
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut
kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
 Monitor pucat, kemerahan,
 dan kekeringan jaringan
konjungtiva
 Kolaborasi pemberan anti
emetik
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oval

Konservasi integritas
personal
Konservasi integritas sosial
 Informasikan pada pasien dan
keluarga tentang manfaat
nutrisi