CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT )

Shift/Waktu PPA CATATAN PERKEMBANGAN (Tulis INSTRUKSI TTD

Denga Format SOAP )

PAGI Ns. R S: Sore : Untuk PP. Z Ns. R

26/10/2018 (PPJA) Klien mengeluh nyeri perut bagian Kaji resiko jatuh
PK. 13.00 bawah Observasi skala nyeri
Klien mengeluh mual Ajarkan tehnik relaksasi
O: Kompres hangat diperut
k/u : Tampak sakit sedang, Kes : Apatis bagian bawah
TD : 130/80 mmHg, Nadi:88x/menit, Observasi TTV
Suhu: 37,2 C Lakukan perawatan
Terpasang kateter, urine (+) warna kateter
keruh bercampur feaces Observasi jumlah makan/
Telapak kaki foot drop, skala nyeri : 4 intake pasien
BB : 50 kg, TB : 148 cm Timbang BB
Klien tampak malas minum Kolaborasi untuk
A: pemeriksaan
Gangguan rasa nyaman nyeri Laboratorium : Leukosit
Resiko penyebaran infeksi & Urine Lengkap
Resiko pemenuhan kebutuhan nutrisi Malam : Untuk PP. T
kurang dari kebutuhan tubuh Kaji resiko jatuh
P: Lakukan tindakan
Dalam 1 x 24 jam skala nyeri 3, Bisa pengaman untuk
relaksasi, Suhu : 36 C mencegah terjadinya
Status gizi baik, makan ¾ porsi habis resiko jatuh : Pasang
Infeksi tidak terjadi pengaman tempat tidur,
tempat tidur
dipendekkan,beri
penerangan cukup, lantai
tidak licin.
Observasi skala nyeri dan
lakukan manajemen nyeri
dengan teknik relasasi.
Jika nyeri tidak
berkurang, kolaborasi
dengan Tim kesehatan
lain : dokter untuk
therapi analgetik
Observasi TTV
SHIFT/WA PPA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN INSTRUKSI TTD
KTU TERINTEGRASI (CPPT)

SORE Ns. R S: Untuk PP. T PP. Z

26/10/2018 (PPJA) Klien mengatakan perut masih terasa Edukasi minum
PK 20.00 nyeri, masih sedikit mual Minum 400 cc
 O: Observasi skala
k/u : Tampak sakit sedang, kes : Apatis nyeri
TD : 130/80 mmHg, Nadi : 80x/menit, Observasi TTV
Suhu : 37,2 C Pertahankan
Skala nyeri 2, Resiko jatuh sedang = 30 penggunaan tehnik
Hasil Laboratorium Urine terlampir reaksasi
(normal), Leukosit : 7.000 Lakukan tindakan
A: pengaman untuk
Nyeri mencegah terjadinya
Resiko Penyebaran Infeksi resiko jatuh : Pasang
P : 1 x 12 jam pengaman tempat
tidur, tempat tidur
dipendekkan,beri
penerangan cukup,
lantai tidak licin.
Observasi skala
nyeri dan lakukan
manajemen nyeri
dengan teknik
relasasi.
Jika nyeri tidak
berkurang,
kolaborasi dengan
Tim kesehatan lain :
dokter untuk therapi
analgetik
SHIFT/WA PPA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN INSTRUKSI TTD
KTU TERINTEGRASI (CPPT)

MALAM Ns. R S: Pertahankan PP. T

26/10/2018 Klien mengatakan sudah tidak terasa Intervensi
PK. 05.00 sakit Observasi TTV
O: Kaji dan
Klien dapat tidur Pertahankan Intake
TD : 120/80 mmHg, Nadi : 76 x/ menit dan Output Verifik
Minum 400 cc Peratahankan asi
Perawatan kateter sudah dilakukan kebersihan dan
Vulva Hygiene ( + ) Lakukan perawatan
Skala Nyeri : 0 kateter setiap hari
A : Masalah nyeri teratasi Pertahankan Ns. R
P:- kebersihan dan (PPJA)
Lakukan Perawatan
Vulva Hygiene
setiap hari
Paraf
(DPJP)