LAPORAN KETUA TIM

DI RUANG WIJAYA KUSUMA INSTALASI RAWAT INAP Gd. D RSUD

Dr. Chasbullah Abdulmajid KOTA BEKASI

Disusun untuk memenuhi tugas Stase Manajemen Keperawatan

OLEH :
Ananda Diva Az-zahra, S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH
TAHUN 2020
 RENCANA KEGIATAN HARIAN MINGGU KE 1

Kamis, 20 Agustus 2020

Ruang /Kamar : Wijaya Kusuma / 206

Nama Mahasiswa : Ananda Diva Az-zahra

NIM : 3720190028

Peran : Ketua TIM (KATIM)

No Waktu & Kegiatan Paraf Ttd
Tanggal KaRu

1. Kamis, 20 1. Menerima serah terima dan Pre-Conference

Agustus 2020 2. Membagi tugas bersama Ka-Ru sesuai tingkat
07.30 – ketergantungan klien (minimal care, partial care
12.30 dan total care)
3. Mempersiapkan keperluan asuhan
keperawatan
4. Menyusun rencana asuhan keperawatan
5. Mengidentifikasi masalah terkait masalah di
ruangan serta merencanakan kegiatan yang terkait
dengan masalah yang teridentifikasi
6. Membuat rincian tugas anggota tim
7. Mendelegasikan pelaksanaan asuhan
keperawatan pada anggota tim
8. Memberikan pengarahan dan bimbingan pada
anggota tim
9. Berkolaborasi bersama tim kesehatan atau profesi
lain
10.Mengatur waktu istirahat dengan anggota tim lain
11.Mengawasi proses pemberian asuhan
keperawatan
 12.Memberikan motivasi pada anggota tim
13.Mengevaluasi asuhan keperawatan
14.Melakukan pendokumentasian
15.Bersama Karu dan Tim melakukan Post
Conference

LAPORAN( KATIM)
PROGRAM PROFESI NERS
FIKes UIA
Manajemen Keperawatan

LAPORAN KATIM Ruang Wijaya Kusuma Instalasi Rawat Inap Gd.D RSUD Dr.
Chasbullah Abdulmajid Kota Bekasi 20 Agustus 2020

Nama : Ananda Diva Az-zahra, S.Kep

Kamar : WK 206
1. Bed 3
a. Nama pasien : Tn. H
b. Diagnosa Medis : TURP
c. Diagnosa keperawatan : Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (Post Op
TURP)
d. Masalah keperawatan : gangguan rasa nyaman : Nyeri
 Rencana Tindak Keperawatan Tn. H

Diagnosa Perencanaan
Keperawatan
Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
(SDKI)
Rasional
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan - Monitor TTV - Mengetahui
pencedera tindakan keadaan umum
fisik (Post op Turp)keperawatan selama klien
3 x 24 jam maka - Identifikasi - Mengetahui
Data Subjektif : Tingkat Nyeri Menurun lokasi, seberapa jauh
- Klien mengatakan dengan KH karakteristik, intensitas nyeri
nyeri sudah : durasi, klien
berkurang - Keluhan nyeri frekuensi,
- Klien mengatakan menurun kualitas,
sekarang sudah - Mendemonstrasikan intesitas nyeri
bisa BAK dengan penggunaan intervensi - Identifikasi
lancar dan tidak terapeutik (teknik skala nyeri
relaksasi) - Identifikasi - Mengetahui
sakit lgi
- Ttv dalam batas respon nyeri perkembangan
- Skala nyeri 3
normal non verbal yang terjadi
- TD 120-130 / 80-90 - Identifikasi pasca operasi
mmHg TURP
karakteristik
- N 60-80 x/mnt Urin pada saat
- Salah satu cara
- S 36,5 o – 37,5 o C BAK pengalihan rasa
nyeri

- Ajarkan Klien
untuk
melakukan
teknik relaksasi
nafas dalam
pada saat - Setelah
merasakan pemberian obat
nyeri diharapkan yeri
- Kolaborasi berkurang dan
hilang
 pemberian
terapi sesuai
indikasi
Data Objektif : - Rr 16-20 x/mnt
- Klien tampak
terpasang kateter
urin
- Urin klien masih
tampak merah
pekat
- Ku baik
- Kes : CM - GCS:
e4m6v5:
15
- TTV
Td : 110/ 70
mmHg
N : 80 x/mnt
Rr : 20 x/mnt
S : 36,5 oC
Terpasang infus
RL / 8 jam

3. Bed 4
a. Nama pasien
b. Diagnosa Medis
c. Diagnosa keperawatan
d. Masalah keperawatan
: An. R
: Fraktur Tibia Fibula dextra
: Nyeri Akut b.d luka post op (ORIF tibia)
: Nyeri akut
 Rencana Tindak Keperawatan An. R

Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
(SDKI)
Rasional
Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan - Monitor TTV - Mengetahui
luka post op tindakan keadaan umum
keperawatan selama klien
Data Subjektif : 3 x 24 jam maka - Identifikasi - Mengetahui
Klien mengeluh Tingkat Nyeri Menurun lokasi, seberapa jauh
- P : nyeri pada dengan KH karakteristik, intensitas nyeri
luka operasi : durasi, klien
- Q : nyeri - Keluhan nyeri frekuensi,
seperti teriris iris menurun kualitas,
- R : nyeri dikaki - Mendemonstrasikan intesitas nyeri
kanan mulai lutut penggunaan intervensi - Identifikasi
sampai terapeutik (teknik skala nyeri
kebawah relaksasi) - Identifikasi
- S : skala nyeri - Ttv dalam batas respon nyeri
5 normal non verbal
- T : nyeri hilang - TD 120-130 / 80-90 - Anjurkan - Agar tidak terjadi
timbul mmHg melakukan kekakuan pada
- N 60-80 x/mnt ROM pasif sendi dan otot
Data Objektif : - S 36,5 o – 37,5 o C mika miki - Relaksasi dapat
- Terdapat luka - Ajarkan klien membuat lebih
- Rr 16-20 x/mnt
post op di kaki teknik nyaman dan
kanan bagian relaksasi untuk mengurangi
tibia fibula mengurangi ketegangan
- Klien tampak nyeri - Setelah
meringis - Kolaborasi pemberian obat
menahan nyeri pemberian diharapkan yeri
- adanya rembesen berkurang dan
terapi sesuai
darah pada luka hilang
indikasi
perbannya
- Ku lemah -
Kes : CM - GCS:
e4m6v5:
15
- TTV
Td : 110/70
mmHg
N : 82 x/mnt
 Rr : 20 x/mnt
S : 36,3 oC
Terpasang infus RL /
8jam

4. Bed 6
a. Nama pasien : Tn. T
b. Diagnosa Medis : Hidrocefalus Obstruktif (Tumor Otak)
c. Diagnosa keperawatan : Gangguan Perfusi Serebral tidak efektif b.d Tumor
otak
d. Masalah keperawatan : Gangguan perfusi serebral tidak efektif
e. Rencana Tindak Keperawatan
Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan (SLKI) Intervensi (SIKI)
(SDKI) Rasional
Gangguan Perfusi Setelah dilakukan - Monitor tingkat - Mengetahui
Serebral tidak efektif tindakan kesadaran keadaan umum
b.d Tumor otak keperawatan selama (GCS) dam kesadaran
3 x 24 jam maka - Monitor tanda klien
Data Subjektif : perfusi tanda vital
- Keluarga klien serebral - Monitor status - Mengetahui
mengatakan tadi Meningkat dengan pernapasan : status
malam Tn. T
KH : AGD, kedalaman pernapasan klien
sudah dapat
- Ttv dalam batas napas, pola napas saat ini
diajak komunikasi
normal - Atur interval
namun masih
- TD 120-130 / 80- waktu
sedikit - Untuk
90 mmHg pemantauan
- Keluarga klien mengefisienkan
sesuai dengan
mengatakan Tn. T - N 60-80 x/mnt tindakan bagi
- S 36,5 o – 37,5 o C kondisi pasien
sudah bisa klien
membuka - Rr 16-20 x/mnt
matanya - Tingkat kesadaran
meningkat
Data Objektif :
- Ku lemah
- Kes : samnolen
- GCS: e3m4v1:
3 (total 10)
- Terpasang 10L
O2 NRM
- Terpasang NGT
- Terpasang kateter
DC - TTV
Td : 144/ 93
 mmHg
N : 84 x/mnt
Rr : 20 x/mnt
S : 36,2 oC

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Nama : Ananda Diva Az-zahra
Peran : KATIM
Ruangan : Wijaya Kusuma Kasus
Kamar 206 Bed 3 :
Tn. H 40th datang ke RS mengeluh tidak dapat BAK sudah hampir 3 hari, dan pada saat
BAK klien mengeluh nyeri dengan skala 7.
__________________________________________
SHIFT / PPA CATATAN PERKEMBANGAN INSTRUKSI TTD
WAKTU PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)
PAGI / Diva S : klien mengatakan masih terasa nyeri pada Bantu ADL klien
20 saat BAK pasca post operasi
Agustus Observasi ulang
2020 Skala : 3 TTV

Pk. 12.30 Observasi urine

klien
O : KU baik

Kesadaran CM

Masih terpasang Kateter dengan

warna urin merah pekat

TTV:

TD :110/70 mmHg

N : 80x/mnt

RR :20x/mnt

S : 36,5 OC

A : Nyeri akut teratasi sebagian

P : nyeri berkurang atau hilang pada saat

BAK
Nama : Ananda Diva Az-zahra
Peran : KATIM
Ruangan : Wijaya Kusuma Kasus
Kamar 206 Bed 4 :
An. R 13th datang ke RS karena kecelakaan. Setelah dikaji dx fraktur tibia fibula dextra lalu
dilakukan tindakan ORIF tibia. Masuk keruangan dgn diagnosa nyeri akut b.d luka post op
nyeri terasa seperti di iris iris skala 5
SHIFT / PPA CATATAN PERKEMBANGAN INSTRUKSI TTD
WAKTU PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

PAGI / Diva S:
20
Agustus Klien mengatakan masih nyeri Untuk dinas Sore
2020
Skala : 2 - Obs. KU TTV klien
Pk. 12.30 - Bantu ADL
O: - Ajarkan teknik
relaksasi
Kesadaran CM
- anjurkan klien untuk
KU baik mika miki
- Iv RL/8 jam
Tampak meringis sesekali

TTV:

TD :110/70 mmHg

N : 82x/mnt

RR :20x/mnt

S : 36,2 OC

A : nyeri akut blm teratasi

P : nyeri berkurang/hilang
Nama : Ananda Diva Az-zahra
Peran : KATIM
Ruangan : Wijaya Kusuma Kasus
Kamar 206 Bed 6 :
Tn. T 54th MRS dengan keadaan sudah tidak sadar didiagnosa dengan hidrosefalus, post op
vp shunt, operan dari ICU kesadaran sopor, GCS 5 E1M3V1. Klien memiliki riwayat
penyakit Tumor otak.
SHIFT / PPA CATATAN PERKEMBANGAN INSTRUKSI TTD
WAKTU PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)
PAGI / Diva S:
20
Agustus Klien mengatakan namanya Tukino Untuk dinas Sore
2020
- Obs. KU TTV klien
Pk. 12.30 - Bantu ADL
O: - Diit Cair 4 x 250 cc
- Head Up 30o
Kesadaran samnolen - Tambahan terapi
NAC 1x25cc/dlm
GCS 10 E3M4V3 1 jam
Klien sudah dapat diajak komunikasi
dan dapat ditanyakan nama

Klien sudah tidak tampak gelisah

TTV:

TD :144/80 mmHg

N : 88x/mnt

RR :20x/mnt

S : 36,5 OC

SPO2 : 88

Pernafasan dalam, ronchi, terpasang

NRM 10L/mnt

A : gg perfusi serebral tidak efektif

P : gg perfusi serebral membaik

LAPORAN PENDAHULUAN MANAJEMEN KEPERAWATAN PERAN : KETUA
TIM

A. Pengertian

Ketua tim adalah seorang perawat yang bertugas yang mengepalai sekelompok
tenaga keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan di ruang rawat
dan tenaga keperawatan dalam melaksanakan asuhan keperawatan di ruang rawat
dan bertanggung jawab langsung langsung kepada karu.

B. Tugas Pokok dan Tangung Jawab Tanggung Jawab Ketua Tim :

1. Mengkaji klien dan menerapkan tindaka keperawatan yang tepat.pengkajian
Mengkaji klien dan menerapkan tindaka keperawatan yang tepat.
pengkajianmerupakan proses yang berlanjut dan berkesinangan, dapat
melakukan serah merupakan proses yang berlanjut dan berkesinangan,
dapat melakukan serah terima tugas
2. Mengkoordinasikan rencana perawatan yan tepat waktu membimbing anggota
tim Mengkoordinasikan rencana perawatan yan tepat waktu membimbing
anggota tim untuk mencatat tindakan keperawatan yang telah di lakukan. untuk
mencatat tindakan keperawatan yang telah di lakukan.
3. Meyakinkan semua evaluasi – evaluasi berupa respon klien terhadap
tindakan keperawatan.
4. Menilai kemajuan semua klien dari hasil pengamatan langsung / laporan
anggota Menilai kemajuan semua klien dari hasil pengamatan langsung /
laporan anggota tim.

C. Kompetensi Ketua Tim

1. Mengkomunikasikan dan mengkoordinasikan semua kegiatan tim
2. Menjadi kesultasi dalam asuhan keperawatan
3. Melakukan pengkajian dan menentukan kebutuhan pasien Melakukan
pengkajian dan menentukan kebutuhan pasien
4. Menyusun rencana keperawatan untuk semua pasien
5. Merevisi dan menyesuaikan rencana keperawatan sesuai kebutuhan pasien
Merevisi dan menyesuaikan rencana keperawatan sesuai kebutuhan pasien
 6. Melaksanakan observasi baik terhadap perkembangan pasien maupun kerja
dari Melaksanakan observasi baik terhadap perkembangan pasien maupun
kerja dari anggota tim
7. Menjadi guru atau pengajar
8. Melaksanakan evaluasi secara baik dan objektif.

D. Uraian Tugas (POAC)

a) Pengkajian : mengumpukan data kesehatan klien
b) Perencanaan :
Fungsi perencanaan dan ketenagaan:
1. Bersama Karu melaksanakan serah terima tugas
2. Bersama karu melaksanakan pembagian tugas
3. Menyusun rencana asuhan keperawatan
4. Menyiapkan keperluan untuk melaksanakan asuhan keperawatan
5. Melakukan ronde keperawatan bersama kepala ruangan
6. Mengorientasikan klien baru pada lingkungan
7. Melakukan pelaporan dan pendokumantasian
c) Implementasi
Fungsi pengorganisasian :
1. Menjelaskan tujuan pengorganisasian tim keperawatan
2. Membagi pekerjaan sesuai tingkat ketergantungan pasien
3. Membuat rincian tugas anggota tim dalam keperawatan
4. Mampu mengkoordinir pekerjaan yang harus dilakukan bersama Tim
kesehatan lain
5. Mengatur waktu istirahat anggota tim
6. Mendelegasikan proses asuhan keperawatan pada anggota tim
7. Melakukan pelaporan dan pendokumentasian Fungsi pengarahan :
1. Memberikan pengarahan kepada anggota tim
2. Memberikan bimbingan pada anggota tim
3. Memberikan infromasi yang berhubungan dengan askep
4. Mengawasi proses pemberian askep
5. Melibat anggota tim sampai awal dan akhir kegiatan
6. Memberikan pujian/motivasi kepada anggota tim
7. Melakukan pelaporan dan pendokumentasian
d) Evaluasi :
Fungsi pengendalian :
1. Mengevaluasi asuhan keperawatan
2. Memberikan umpan balik pada pelaksana
3. Memperhatikan aspek legal dan etik
4. Melakukan pelaporan dan pendokumantasian.