PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No.1 Dabo Singkep Kode Pos 29171
Telepon : ( 0776 ) – 322605
e-mail: rsud.dabo@gmail.com

FORMULIR SKRINING PASIEN

1. Keadaan Umum Pasien
 Lemah Ya Tidak
 Tidak Sadar/Pingsan Ya Tidak

2. Ekspresi Wajah
 Gelisah Ya Tidak
 Nyeri Ya Tidak

3. Keluhan pasien :
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

4. Tatalaksana :
Poliklinik UGD

Catatan : 1. Bila jawaban (Ya) maka pasien dilayani tanpa menunggu nomor antrian
2. Bila pasien tidak sadar/pingsan bawa ke IGD

(Keluarga pasien diarahkan untuk melakukan pendaftaran ke loket pendaftaran)