Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK


DAN KELUARGA BERENCANA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DABO
Jl. Kesehatan No.1 Dabo Singkep Kode Pos 29171
Telepon : ( 0776 ) – 322605
e-mail: rsud.dabo@gmail.com
RM.04
BUKTI PENGOBATAN EMERGENCY
( Mohon diisi lengkap digunakan sebagai lampiran tagihan )
( Intensive Gawat Darurat )

No.RM :
Nama Pasien :
Tgl Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Penanggung Jawab :
Jaminan Pembayaran :
Ruangan :
Diagnosa Medis :

Dabo singkep,…………………..

Pasien / Keluarga dokter yang memeriksa

(..................................) (..................................)
Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan

Anda mungkin juga menyukai