No.RM :
Nama Pasien :
Tgl Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Penanggung Jawab :
Jaminan Pembayaran :
Ruangan :
Diagnosa Medis :
Dabo singkep,…………………..
(..................................) (..................................)
Nama & Tanda tangan Nama & Tanda tangan