Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAMURUKUNG
Alamat : Jl. Pendidikan Desa Lamuru Kec. Tellu Siattinge Kode Pos 92752
Telp. (0481) 2920747 Email : lamurukungpuskesmas@gmail.com

MONITORING KONDISI PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN

IDENTITAS PASIEN : NO. RM :

Nama : Tanggal Dirujuk :

Alamat : Dokter pengirim :

Umur : Diagnosa :

TANDA VITAL
NO PUKUL KETERANGAN
TD NADI PERNAPASAN SUHU

PETUGAS YANG MERUJUK

.....................................................

Anda mungkin juga menyukai