Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIBARANG
Jl. Raya Bulak Kecamatan Jatibarang Kode Pos 452734
Telepon (0234) 351284 e-mail puskesmasjatibarang32@gmail.com

REKAM MEDIS
DOKMARU-Layad Rawat Tak Terencana

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tgl Lahir :
Alamat :
NIK :
NO. KIS :
No Telpon yang dapat dihubungi :

SUMBER INFO
Tanggal dan Jam diterima :

TINDAK LANJUT
Tanggal dan Jam dikunjungi :

TIM DOKMARU
Layad Rawat Tak Terencana :

RPS :
RPD :
RPO :

Kondisi Umum :
Tanda Vital :

Pemeriksaan Lain :

Diagnosa :
Terapi :

Rencana Selanjutnya :

Dirujuk Tanggal :
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIBARANG
Jl. Raya Bulak Kecamatan Jatibarang Kode Pos 452734
Telepon (0234) 351284 e-mail puskesmasjatibarang32@gmail.com

FOTO KEGIATAN DOKMARU

Tanggal :
Nama Pasien :
Alamat :

Anda mungkin juga menyukai