DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIBARANG
Jl. Raya Bulak Kecamatan Jatibarang Kode Pos 452734
Telepon (0234) 351284 e-mail puskesmasjatibarang32@gmail.com
REKAM MEDIS
DOKMARU-Layad Rawat Tak Terencana
IDENTITAS PASIEN
Nama :
Tgl Lahir :
Alamat :
NIK :
NO. KIS :
No Telpon yang dapat dihubungi :
SUMBER INFO
Tanggal dan Jam diterima :
TINDAK LANJUT
Tanggal dan Jam dikunjungi :
TIM DOKMARU
Layad Rawat Tak Terencana :
RPS :
RPD :
RPO :
Kondisi Umum :
Tanda Vital :
Pemeriksaan Lain :
Diagnosa :
Terapi :
Rencana Selanjutnya :
Dirujuk Tanggal :
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATIBARANG
Jl. Raya Bulak Kecamatan Jatibarang Kode Pos 452734
Telepon (0234) 351284 e-mail puskesmasjatibarang32@gmail.com
Tanggal :
Nama Pasien :
Alamat :