PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN JATIBARANG
Jalan Raya Bulak No. 74 Telp.0234-351025 Jatibarang 45273
Home page: http//jatibarang.indramayukab.go.id email : jatibarangkec@gmail.com

FORMAT PENILAIAN LOMBA BALITA SEHAT

No Urut : Nama Ibu :

Nama Anak : Umur Ibu :
Tanggal Lahir : Nama Ayah :
Umur : Umur Ayah :
Jenis Kelamin : L / P *) Kategori *) : 1. 6-11 Bulan
Alamat : 2. 12-59 Bulan

*) Pilih salah satu dengan diberi tanda O (dilingkari)

1. STATUS ORANG TUA (MEJA A)

VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Nilai

Pendidikan Ayah 1. SD sederajat 15

2. SMP sederajat 10
3. SMA sederajat 10
4. PT sederajat 5
Pekerjaan Ayah 1. Tidak bekerja 10
2. Buruh,tani,nelayan,tukang 30
3. Pedagang.wiraswasta,pemilik lahan 20
4. Aparatur negara,Karyawan swasta 20
Pendidikan Ibu 1. SD sederajat 15
2. SMP sederajat 10
3. SMA sederajat 10
4. PT sederajat 5
Pekerjaan Ibu 1. Tidak bekerja 10
2. Buruh,tani,nelayan,tukang 30
3. Pedagang.wiraswasta,pemilik lahan 20
4. Aparatur negara,Karyawan swasta 20
Umur ibu saat melahirkan 1. ≤ 21 tahun 10
anak pertama 2. 21 – 29 tahun 40
3. 30 – 34 tahun 30
4. ≥ 35 tahun 10
Dokumen Keluarga 1. Akte Kelahiran Anak 10

2. Kartu Keluarga (KK) 10

3. Buku KIA 10

TOTAL
2. PEMERIKSAAN GIZI (MEJA B)
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Nilai
Berat badan saat lahir ≤ 2.500 g 10
2.500 – 3.900 g 30
Tuliskan................... gr ≥ 4.000 g 20
Pemberian kapsul Vit. A Tidak Pernah 10
Terkadang jika ingat 20
Rutin bulan Februari & Agustus 30
Pemberian ASI Eksklusif Tidak diberi ASI 10
Sampai dengan usia 4 bulan 20
Sampai dengan usia 6 bulan 30
Pemberian MP-ASI ≤ 4 bulan 10
> 4 bulan 20
> 6 bulan 30
TOTAL

3. STATUS GIZI MENURUT TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN (BB/TB) (Z-
SCORE)
Keterangan Normal Gemuk Kurus
(-2 SD -- + 2 SD) (> +2 SD) (< -2SD)
(Skor 30) (Skor 20) (Skor 10)

BB : ……….. kg

PB/TB : ……….. cm

TOTAL
 4. STATUS IMUNISASI (MEJA C)

VARIABEL NILAI VARIABEL

Ya (usia?) Tidak
 BCG : 0-2 bulan
………… bln ……... hr

 Hep B-0 : 0-7 hari ………… bln ……... hr

………… bln ……... hr
 Hep B-1 : 2-3 bulan
………… bln ……... hr
 Hep B-2 : 3-4 bulan
………… bln ……... hr
 Hep B-3 : 4-5 bulan
………… bln ……... hr
 DPT 1 : 2 bulan
………… bln ……... hr
 DPT 2 : 4 bulan
………… bln ……... hr
 DPT 3 : 6 bulan
………… bln ……... hr
 Polio 1 : 0-2 bulan
………… bln ……... hr
 Polio 2 : 2-3 bulan
………… bln ……... hr
 Polio 3 : 3-4 bulan
………… bln ……... hr
 Polio 4 : 4-5 bulan
………… bln ……... hr
 Campak : 9 bulan
TOTAL

Score:
Lengkap dan Tepat waktu sesuai umur 30
Tidak lengkap dan tepat waktu sesuai umur 20
Belum imunisasi 10
Keterangan:
Imunisasi wajib yang sudah didapat pada umur :
 6 bulan - 1 tahun : BCG, Hep B-0,1,2,3, DPT 1,2,3, POLIO 1,2,3,4, CAMPAK
5. PERILAKU SEHAT (MEJA C)
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Nilai
Status imunisasi sesuai umur 1. Tidak tercatat 10
2. Tidak lengkap/tidak tepat 20
3. Lengkap/tepat 30
Penolong persalinan 1. Orang awam /biasa 10
2. Dukun 20
3. Bidan/Dokter 30
Tempat kelahiran/persalinan 1. Rumah sendiri 10
2. Rumah dukun 20
3. BPS/Polindes/Puskesmas/RS 30

SUB TOTAL

Pertanyaan Tambahan :

1. Manfaat Imunisasi
2. Manfaat datang ke posyandu
3. Manfaat KB (tanya kartu KB)
6. PEMERIKSAAN FISIK 10 TANDA BALITA SEHAT (MEJA D)
VARIABEL Skor Nilai
1. Bertambah umur, bertambah berat badan dan tinggi badan 10
20
30
2. Postur Tubuh
 Postur tidak tegap dan otot tidak padat 10
 Postur tegap dan otot tidak padat 20
 Postur tegap dan otot padat 30
3. Rambut Berkilau dan kuat
 Tidak hitam, tidak kuat, tidak tumbuh merata,
10
mudah dicabut
 Tidak hitam, kuat, tidak berkilau
20
 Hitam, berkilau, kuat, tumbuh merata
30
4. Kulit dan kuku bersih dan tidak pucat
 Mudah terkelupas, rapuh, kuku sendok 10
 Bersih , mudah terkelupas, bentuk baik 20
 Bersih, kemerahan 30
5.Wajah ceria, mata bening, bibir segar
 Wajah tidak ceria, gangguan pada mata, bibir kering 10
 Wajah tidak ceria, mata bening, bibir segar 20
 Wajah ceria, mata bening, bibir segar 30
6. Gigi bersih dan gusi merah muda
 Gigi berlubang, gusi merah muda 10
 Gigi kuning, gusi merah muda 20
 Gigi putih bersih, gusi merah muda 30
7.Nafsu makan baik dan buang air besar teratur
 Nafsu makan kurang, BAB tidak teratur 10
 Nafsu makan baik, BAB tidak teratur 20
 Nafsu makan baik, BAB teratur 30
8. Bergerak aktif dan berbicara lancar sesuai umur
 Kurang bergerak aktif, berbicara kurang lancar 10
 Kurang bergerak aktif, berbicara lancar 20
 Bergerak aktif, berbicara lancar 30
9. Penuh perhatian dan bereaksi aktif
 Pasif bergerak (hanya bisa digendong oleh ibu) 10
 Aktif bergerak, tidak dapat berinteraksi 20
 Aktif bergerak dan dapat berinteraksi 30
10. Tidur nyenyak
 Terbangun >3x dalam semalam 10
 Terbangun 2x dalam semalam 20
 Tidak terbangun 30
TOTAL
7. PERKEMBANGAN ANAK (MEJA E)
No Umur Keterangan SCORE
TIDAK LAMBAT SESUAI
10 20 30
1. 0 – 3 bulan  belajar Mengangkat kepala
 mengikuti objek dengan mata
2. 3 – 6 bulan  mengangkat kepala 90º
 mengangkat dada dengan bertopang
tangan
3. 6 – 9 bulan  tengkurap dan berbalik sendiri
 merangkak
 dapat duduk sendiri
4. 9 – 12 bulan  dapat berdiri sendiri
 mengucap 1 atau 2 kata
5. 12 – 18 bulan  dapat berjalan
 mengucap 5-10 kata
 Dapat menggelindingkan bola
6. 18 – 24 bulan  menyusun kalimat dengan 2 kata
 mencoret dengan alat tulis
7. 2 – 3 tahun  meloncat
 dapat menyebut gambar
 Dapat Menyusun kubus 3
 Mencoret dengan alat tulis
8. 3 - 4 tahun  Dapat menggambar lingkaran
 Menyusun kubus 6
 Mengenal 2 - 3 warna
9. 4 - 5 tahun  mengenal 4 warna
 menghitung jari-jarinya
 menyebutkan nama hari
TOTAL
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN JATIBARANG
Jalan Raya Bulak No. 74 Telp.0234-351025 Jatibarang 45273
Home page: http//jatibarang.indramayukab.go.id email : jatibarangkec@gmail.com

HASIL REKAP PENILAIAN LOMBA BALITA SEHAT

No Urut : Nama Ibu :

Nama Anak : Umur Ibu :
Tanggal Lahir : Nama Ayah :
Umur : Umur Ayah :
Jenis Kelamin : L / P *) Kategori *) : 1. 6-11 Bulan
Alamat : 2. 12-59 Bulan

No. Indikator Penilaian Skor

1. Status Orang Tua (Meja A)
2. Pemeriksaan Gizi (Meja B)
3. Status Gizi Menurut Tinggi Badan Dan Berat Badan (Bb/Tb)
(Z-Score) (Meja B)
4. Status Imunisasi (Meja C)
5. Perilaku Sehat (Meja C)
6. Pemeriksaan Fisik 10 Tanda Balita Sehat (Meja D)
7. Perkembangan Anak (Meja E)
Total Skor

Penilai Tanda Tangan

1. ( …………………………….)

2. ( …………………………….)

3. ( …………………………….)

4. ( …………………………….)

5. ( …………………………….)