FORMAT PENILAIAN LOMBA BALITA SEHAT

TIM 1 IDENTITAS DAN STATUS GIZI ANAK

NAMA ANAK KATEGORI

1. 6-23 BULAN
TGL LAHIR
2. 24-60 BULAN
NAMA IBU
UMUR :
NAMA BAPAK
UMUR :
ALAMAT

STATUS GIZI MENURUT BB DAN TB (Z-SCORE)

NORMAL GEMUK KURUS
KETERANGAN (-2 SD s/d 2 SD) > +2 SD < -2 SD
skor 30 skor 20 skor 10
BB kg
TB cm
TOTAL

PEMERIKSAAN STATUS GIZI

VARIABEL NILAI VARIABEL SKOR NILAI
1. <= 2500 gr 10
Berat Badan
Saat Lahir 2. 2500 - 3900 gr 30
>= 4000 gr 20
1. Tidak pernah 10
Pemberian
Kapsul Vit A 2. Terkadang jika ingat 20
3. Rutin Februari dan Agustus 30
1. Kurang dari 4 bulan 10
Pemberian MP-
ASI 2. Lebih dari 4 bulan 20
3. Lebih dari 6 bulan 30
Tidak minum ASI 10
Pemberian ASI
Eksklusif Sampai dengan 4 bulan 20
Sampai dengan 6 bulan 30
Kehadiran ke Jarang ke posyandu 10
Posyandu Rutin ke posyandu 30
TOTAL
 TIM 2
PEMERIKSAAN FISIK TANDA BALITA SEHAT

VARIABEL Skor Nilai

1. Bertambah umur, bertambah berat badan dan tinggi badan

10
20
30
2. Postur Tubuh
·         Postur tidak tegap dan otot tidak padat 10
·         Postur tegap dan otot tidak padat 20
·         Postur tegap dan otot padat 30
3.    Rambut Berkilau dan kuat
·         Tidak hitam, tidak kuat, tidak tumbuh merata, 10
mudah dicabut
·         Tidak hitam, kuat, tidak berkilau 20
·         Hitam, berkilau, kuat, tumbuh merata 30
4. Kulit dan kuku bersih dan tidak pucat
·         Mudah terkelupas, rapuh, kuku sendok 10
·         Bersih , mudah terkelupas, bentuk baik 20
·         Bersih, kemerahan 30
5.Wajah ceria, mata bening, bibir segar
·         Wajah tidak ceria, gangguan pada mata, bibir kering 10
·         Wajah tidak ceria, mata bening, bibir segar 20
·         Wajah ceria, mata bening, bibir segar 30
6.Nafsu makan baik dan buang air besar teratur
·         Nafsu makan kurang, BAB tidak teratur 10
·         Nafsu makan baik, BAB tidak teratur 20
·         Nafsu makan baik, BAB teratur 30
7. Bergerak aktif dan berbicara lancar sesuai umur
·         Kurang bergerak aktif, berbicara kurang lancar 10
·         Kurang bergerak aktif, berbicara lancar 20
·         Bergerak aktif, berbicara lancar 30
8. Penuh perhatian dan bereaksi aktif
·         Pasif bergerak (hanya bisa digendong oleh ibu) 10
·         Aktif bergerak, tidak dapat berinteraksi 20
·         Aktif bergerak dan dapat berinteraksi 30
9. Tidur nyenyak
·         Terbangun >3x dalam semalam 10
·         Terbangun 2x dalam semalam 20
·         Tidak terbangun 30
TOTAL
 TIM 3
PEMERIKSAAN GIGI

VARIABEL Skor Nilai

Gigi bersih dan gusi merah muda

·         Gigi berlubang, gusi merah muda 10

·         Gigi kuning, gusi merah muda 20

·         Gigi putih bersih, gusi merah muda 30

Pertumbuhan Gigi Sesuai Usia

tidak tumbuh sesuai usia 10

tumbuh sesuai usia 30

 TIM 4
PERKEMBANGAN ANAK

SCORE
No Umur Keterangan
TIDAK LAMBAT SESUAI

§ belajar Mengangkat kepala

1. 0 – 3 bulan
§ mengikuti objek dengan mata

§ mengangkat kepala 90º

2. 3 – 6 bulan
§ mengangkat dada dengan
bertopang tangan

§ tengkurap dan berbalik sendiri

3. 6 – 9 bulan
§ merangkak

§ dapat berdiri sendiri

4. 9 – 12 bulan
§ mengucap 1 atau 2 kata

§  dapat berjalan
5. 12 – 18 bulan
§  mengucap 5-10 kata

§  menyusun kalimat dengan 2

kata
6. 18 – 24 bulan
§  mencoret dengan alat tulis

§  meloncat
7. 2 – 3 tahun
§  menggambar lingkaran

§  memakai baju sendiri

8. 3 - 4 tahun
§  mengenal 2-3 warna

§  mengenal 4 warna

9. 4 - 5 tahun §  menghitung jari-jarinya

§  menyebutkan nama hari

TOTAL
Skor :
 Sesuai : 30
Lambat : 20
Tidak : 10

NILAI VARIABEL
VARIABEL
Ya Tidak
BCG
Hepatitis B -0
Hepatitis B -1
Hepatitis B -2
Hepatitis B -3
DPT -1
DPT – 2
DPT – 3
POLIO -1
POLIO -2
POLIO -3
POLIO -4
CAMPAK
TOTAL

Score:

Lengkap dan Tepat waktu sesuai umur 30

Tidak lengkap dan tepat waktu sesuai

20
umur
Belum imunisasi 10

Keterangan:
Imunisasi wajib yang sudah didapat pada umur :
6 bulan- 1 tahun : BCG,
6 bulan-
Hep B-0,1,2,3,
1 tahun : DPT
BCG,1,2,3,
Hep POLIO
B-0,1,2,3,
1,2,3,4,
DPT 1,2,3,
CAMPAK6
POLIObulan-
1,2,3,4,
1 tahun
CAMP :
2,3, POLIO 1,2,3,4, CAMPAK