NAMA ANAK
NO :
TGL LAHIR
NAMA IBU
NAMA BAPAK
L/ P
KMS
UMUR:
UMUR:
UMUR:
ALAMAT
KARAKTERISTIK IBU
VARIABEL
NILAI VARIABEL
Pendidikan
1 SD sederajat
2 SMP sederajat
3 SMA sederajat
4 PT sederajat
Pekerjaan Ibu
Tidak bekerja
Page 1
Sko
Nila
5
10
15
20
5
10
15
20
TOTAL
Normal
(-2 SD -- + 2 SD)
(Skor 30)
Gemuk
(> +2 SD)
(Skor 20)
Berat Badan: . Kg
Tinggi Badan: ... cm
TOTAL
VARIABEL
Lingkar Lengan
NILAI VARIABEL
< 12,5 cm
: gizi buruk
Atas
12,5 cm 13,5 cm
Nilai
: gizi
20
kurang
Skor
10
>13,5 cm
: gizi baik
30
Total
2. RIWAYAT GIZI
VARIABEL
NILAI VARIABEL
2 2.500 g
3 2.500 3.900 g
4 4.000 g
Page 2
Sko
r
0
10
20
30
Nilai
1 Tidak Pernah
0
10
20
30
3. Rutin bulan Februari & Agustus
Pemberian Makanan
1 Ya
10
Pengganti ASI
20
2 Tidak
TOTAL
3. MOTORIK ANAK
1
VARIABEL
Dapat memindahkan benda dari satu tangan
Skor
10
20
diatas
30
Tidak meraih
10
20
Page 3
30
Nilai
10
20
kata-kata tunggal
VARIABEL
Gizi seimbang
NILAI VARIABEL
adalah
Skor
30
sesuai kebutuhan,
Pentingkah
10
Makanan bervariasi
30
20
10
makanan
beranekaragam
dikonsumsi
Pentingkah
PKM FK UKI 2015
dikonsumsi
Penting dan dikonsumsi
30
Page 4
Nila
i
garam beryodium
dalam keluarga
20
10
dikonsumsi
0
Memberikan
dikonsumsi
Ya
Tidak
usia 6 bulan
2 Bulan
Mamantau berat
4 Bulan
Tiap bulan
badan secara
3 Bulan sekali
10
2 Bula sekali
20
tidak
30
0
10
20
30
Total
5. STATUS IMUNISASI
VARIABEL
NILAI VARIABEL
Ya
BCG
Hepatitis B -0
Hepatitis B -1
Hepatitis B -2
Hepatitis B -3
DPT -1
DPT 2
DPT 3
POLIO -1
POLIO -2
POLIO -3
POLIO -4
PKM FK UKI 2015
Page 5
Tidak
CAMPAK
TOTAL
Score:
Lengkap dan Tepat waktu sesuai umur
30
20
Belum imunisasi
10
Keterangan:
Imunisasi wajib yang sudah didapat pada umur :
6 bulan - 1 tahun
: 0-2
bulan
2 bulan
Hep B-1 : 2-3
3 bulan
Hep B-2 : 3-4
4 bulan
Hep B-3 : 4-5
5 bulan
DPT 1
:2
bulan
:4
bulan
Campak : 9
bulan
DPT 2
Polio 4 : 4-
bulan
Polio 3 : 3-
bulan
Polio 2 : 2-
bulan
Polio 1 : 0-
hari
:6
bulan
Hep B-0 : 0-7
DPT 3
Page 6
Page 7