Anda di halaman 1dari 7

PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT 2015

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

FORMAT PENILAIAN LOMBA BALITA


SEHAT
(6-18 bulan)

NAMA ANAK

NO :

TGL LAHIR
NAMA IBU
NAMA BAPAK

L/ P

KMS

UMUR:
UMUR:
UMUR:

ALAMAT

KARAKTERISTIK IBU
VARIABEL

NILAI VARIABEL

Pendidikan

1 SD sederajat
2 SMP sederajat
3 SMA sederajat
4 PT sederajat

Pekerjaan Ibu

PKM FK UKI 2015

Tidak bekerja

Buruh tani, nelayan, tukang

Pedagang, wiraswasta, pemilik lahan

Aparatur negara, Karyawan swasta

Page 1

Sko

Nila

5
10
15
20
5
10
15
20

PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT 2015


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

TOTAL

1. STATUS GIZI MENURUT TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN


(BB/TB)
(Z-SCORE)
Keterangan

Normal
(-2 SD -- + 2 SD)
(Skor 30)

Gemuk
(> +2 SD)
(Skor 20)

Berat Badan: . Kg
Tinggi Badan: ... cm
TOTAL
VARIABEL
Lingkar Lengan

NILAI VARIABEL
< 12,5 cm
: gizi buruk

Atas

12,5 cm 13,5 cm

Nilai

: gizi
20

kurang

Skor
10

>13,5 cm

: gizi baik
30

Total
2. RIWAYAT GIZI

VARIABEL

NILAI VARIABEL

Berat badan saat lahir


1 < 2.000 g
Tuliskan : .gr

2 2.500 g
3 2.500 3.900 g
4 4.000 g

PKM FK UKI 2015

Page 2

Sko
r
0
10
20
30

Nilai

PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT 2015


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Pemberian kapsul Vit. A

1 Tidak Pernah
0

2 Dalam 2 tahun /1x

10
20

3 Terkadang jika ingat

30
3. Rutin bulan Februari & Agustus
Pemberian Makanan

1 Ya

10

Pengganti ASI

20

2 Tidak
TOTAL
3. MOTORIK ANAK
1

VARIABEL
Dapat memindahkan benda dari satu tangan

Skor

ke tangan lainnya. Duduk, dengan bantuan


kedua tangannya ke depan. Makan biskuit
sendiri

10

Hanya dapat melakukan 1 dari 3

20

diatas

30

Hanya dapat melakukan 2 dari 3


diatas

Dapat melakukan semuanya


Meraih benda yang didekatkan kepadanya

Tidak meraih

10

Meraih dengan sangat lambat

20

Meraih dengan lincah dan cepat

Merangkak (< 12 bulan) atau berjalan


sendiri dengan menggunakan penyangga
(>12 bulan) dan Bersuara (< 12 bulan atau

PKM FK UKI 2015

Page 3

30

Nilai

PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT 2015


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

Mengucapkan kata-kata tunggal (>12 bulan)

Tidak dapat merangkap/berjalan dan

10

tidak bisa bersuara/Mengucapkan


kata-kata tunggal

Hanya dapat merangkap/berjalan atau

20

hanya dapat bersuara/Mengucapkan


30

kata-kata tunggal

Dapat merangkap/berjalan dan bisa


bersuara/Mengucapkan kata-kata
tunggal
Total
4. PENGETAHUAN IBU TENTANG GIZI

VARIABEL
Gizi seimbang

NILAI VARIABEL

adalah

Makanan bervariasi dengan


jumlah

Skor
30

sesuai kebutuhan,

aktifitas fisik, kebersihan, BB ideal


20

Makanan bervariasi dengan


jumlah sesuai kebutuhan

Pentingkah

10

Makanan bervariasi

Penting dan dikonsumsi

30

Tidak Penting dan dikonsumsi

20

Penting dan Tidak pernah

10

makanan
beranekaragam

dikonsumsi

Pentingkah
PKM FK UKI 2015

Tidak Penting dan Tidak

dikonsumsi
Penting dan dikonsumsi

30

Page 4

Nila
i

PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT 2015


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

garam beryodium
dalam keluarga

Tidak Penting dan dikonsumsi

20

Penting dan Tidak pernah

10

dikonsumsi
0

Tidak Penting dan Tidak

Memberikan

dikonsumsi
Ya

hanya ASI sampai

Tidak

usia 6 bulan

2 Bulan

Mamantau berat

4 Bulan
Tiap bulan

badan secara

3 Bulan sekali

10

teratur tiap bulan

2 Bula sekali

20

tidak

30
0
10
20
30

Total
5. STATUS IMUNISASI
VARIABEL

NILAI VARIABEL
Ya

BCG
Hepatitis B -0
Hepatitis B -1
Hepatitis B -2
Hepatitis B -3
DPT -1
DPT 2
DPT 3
POLIO -1
POLIO -2
POLIO -3
POLIO -4
PKM FK UKI 2015

Page 5

Tidak

PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT 2015


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

CAMPAK
TOTAL
Score:
Lengkap dan Tepat waktu sesuai umur

30

Tidak lengkap dan tepat waktu sesuai umur

20

Belum imunisasi

10

Keterangan:
Imunisasi wajib yang sudah didapat pada umur :

6 bulan - 1 tahun

: BCG, Hep B-0,1,2,3, DPT 1,2,3,

POLIO 1,2,3,4, CAMPAK


BCG

: 0-2

bulan

2 bulan
Hep B-1 : 2-3

3 bulan
Hep B-2 : 3-4

4 bulan
Hep B-3 : 4-5

5 bulan
DPT 1

:2

bulan
:4

bulan

Tumbuh Kembang Bayi


PKM FK UKI 2015

Campak : 9

bulan

DPT 2

Polio 4 : 4-

bulan

Polio 3 : 3-

bulan

Polio 2 : 2-

bulan

Polio 1 : 0-

hari

:6

bulan
Hep B-0 : 0-7

DPT 3

Page 6

PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT 2015


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

PKM FK UKI 2015

Page 7