NO : KATEGORI BALITA (LINGKAR)

FORMULIR LOMBA BALITA BERGIZI BAIK A. BIODATA Nama balita Usia

: : 1. 6 18 bulan 2. 19 36 bulan 3. 37 60 bulan

Alamat

: SCORE

Nama Ibu : 1. Pendidikan akhir ibu Tidak sekolah/SD SMP/SMA Perguruan tinggi yang tidak berhubungan dengan kesehatan Perguruan tinggi yang berhubungan dengan kesehatan 2. Pekerjaan ibu Bekerja Ibu rumah tangga 3. Umur ibu waktu melahirkan anak pertama <21 tahun 21 29 tahun 30 35 tahun >35 tahun

0 5 7 10 0 10 0 10 5 0

Nama ayah : 4. Pendidikan akhir Tidak sekolah/SD SMP/SMA Perguruan tinggi yang tidak berhubungan dengan kesehatan Perguruan tinggi yang berhubungan dengan kesehatan 5. Pekerjaan Tidak bekerja Buruh (tani/perkebunan/nelayan/bangunan) Wiraswasta PNS/karyawan swasta 6. Penghasilan rata-rata keluarga per bulan Kurang dari Rp. 150.000/anggota keluarga Rp. 150.000 299.999/anggota keluarga Rp. 300.000 600.000/anggota keluarga Diatas Rp. 600.000/anggota keluarga Total (x5%)

0 5 7 10 0 5 7 10 0 5 7 10

NO : KATEGORI BALITA (LINGKAR)

B. PENILAIAN PEMBERIAN MAKANAN 1. Pemberian ASI eksklusif 6 bulan < 6 bulan Tidak memberikan ASI 2. Pemberian makanan pendamping ASI pada balita MP ASI dimulai pada usia 5 6 bulan MP ASI dimulai pada usia 4 5 bulan MP ASI dimulai pada usia < 4 bulan atau > 1 tahun 3. Makanan yang diberikan pertama kali pada balita sebagai MP ASI Makanan lumat/bubur saring Bubur biasa Nasi Total (x15%) C. PENILAIAN KMS 1. Nilai KMS keseluruhan KMS terisi teratur KMS tidak teratur 2. Imunisasi Lengkap sesuai usia balita dan tepat waktu imunisasi Tidak lengkap 3. Pemberian kapsul Vitamin A Lengkap setiap bulan Februari dan Agustus Tidak lengkap pemberian Vitamin A 4. Grafik KMS Naik sesuai pita pertumbuhan Naik turun tidak beraturan (belum sampai di bawah garis merah) Cenderung turun atau sampai dibawah garis merah Total (x15%) D. STATUS GIZI BALITA 1. Berat badan saat ini Normal Overweight Obesitas Gizi Kurang Gizi Buruk 2. Tinggi badan saat ini Normal Pendek Sangat Pendek

10 5 0 10 5 0 10 5 0

10 0 10 0 10 0 10 5 0

: kg (BB/U) -2 s/d +2 SD > +2 s/d +3 SD > +3 SD -3 s/d < -2 SD < -3 SD : cm (TB/U) -2 SD -3 s/d -2 SD < -3 SD Total (x40%)

10 5 0 5 0 10 5 0

NO : KATEGORI BALITA (LINGKARI) : 1 Antropometri balita Umur : Berat Badan : Tinggi Badan : LLA : L.Kepala : L.Dada :

Bulan kg cm cm cm cm

E. PENILAIAN TANDA BALITA BERGIZI BAIK LAINNYA 1. Postur tubuh dan otot Postur tegap dan otot padat Postur tidak tegap dan otot tidak padat 2. Rambut Hitam, tumbuh merata Tidak hitam, tidak tumbuh merata, mudah dicabut 3. Kulit dan kuku Bersih, kemerahan Mudah terkelupas, rapuh, kuku sendok 4. Mata Jernih Tidak jernih/buta total 5. Gusi dan gigi Gigi bersih, gusi merah muda Gigi tidak bersih, gusi tidak merah muda 6. Nafsu makan Baik Tidak baik/tidak mau makan 7. Buang air besar Setiap hari Tidak setiap hari 8. Perkembangan balita Bicara lancar sesuai umur Perkembangan terhambat/tidak sesuai umur 9. Keaktifan balita Aktif bergerak/banyak bertanya Pasif bergerak (hanya bisa digendong oleh ibu) 10. Waktu tidur Nyenyak Sering terbangun/rewel/sulit tidur Total (x25%)

10 0 10 0 10 0 10 0 10 0 10 0 10 0 10 0 10 0 10 0

Total keseluruhan