FORMAT PENILAIAN LOMBA BALITA SEHAT

PUSKESMAS RUNJUNG AGUNG

KMS
NAMA ANAK NO :

KATEGORI :
UMUR:
TGL LAHIR L/P 6-24 bulan
24-60 bulan

NAMA IBUUMUR:
NAMA AYAHUMUR:

ALAMAT

1. STATUS IBU

VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Nilai

Pendidikan Ayah 1. SD sederajat 1(
2. SMP sederajat 10
3. SMA sederajat 10
4. PT sederajat (
Pekerjaan Ayah 1. Tidak bekerja 10
2. Buruh,tani,nelayan,tukang )0
3. Pedagang.wiraswasta,pemilik lahan 20
4. Aparatur negara,Karyawan swasta 20
Pendidikan Ibu 1. SD sederajat 1(
2. SMP sederajat 10
3. SMA sederajat 10
4. PT sederajat (
Pekerjaan Ibu 1. Tidak bekerja 10
2. Buruh,tani,nelayan,tukang )0
3. Pedagang.wiraswasta,pemilik lahan 20
4. Aparatur negara,Karyawan swasta 20
Umur ibu saat melahirkan 1. % 21 tahun 10
anak pertama 2. 21 — 29 tahun 40
3. 3( — 34 tahun )0
4. ) 3* tahun 10
TOTAL
2. PERILAKU SEHAT

VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Nilai

Status imunisasi sesuai umur Tidak tercatat 10

Tidak lengkap/tidak tepat 20
30
Lengkap/tepat
Penolong persalinan 10
Orang awam /biasa 20
Dukun

3. Bidan/Dokter 30
Tempat kelahiran/persalinan 10
Rumah sendiri
20
Rumah dukun 30
Mempunyai buku KIA/KMS BPS/Polindes/Puskesmas/RS 10
Tidak punya/tidak ada 20
Punya tidak dibawa 30
Punya dapat ditunjukkan
SUB TOTAL

3. PEMERIKSAAN GIZI

VARIABEL NILAI VARIABEL SkorNilai

Berat badan saat lahir ≤ 2.500 g 10

Tuliskan :gr 2.500 — 3.900 g 30
20
Pemberian kapsul Vit. A ≥ 4.000 g 10
Pemberian ASI Eksklusif Pemberian
TidakMP-ASI
Pernah Terkadang jika ingat 20
Rutin bulan Februari&Agustus 30
Tidak minum ASI 10
20
Sampai dengan usia 4 bulan Sampai dengan30
usia 6 bulan
≤ 4 bulan 10
4 bulan 20
6 bulan 30

TOTAL

4. STATUS GIZI MENURUT TINGGI BADAN DAN BERAT BADAN

(BB/TB) (Z-SCORE)
Keterangan Normal Gemuk Kurus
(-2 SD -- + 2 SD) (> +2 SD) (< -2SD)
(Skor 30) (Skor 20) (Skor 10)
Berat Badan: ……Kg
Tinggi Badan: …..cm
TOTAL

5. PEMERIKSAAN FISIK 10 TANDA BALITA SEHAT

 VARIABEL Skor Nilai
1. Bertambah umur, bertambah berat badan dan tinggi badan
10
20
30
2. Postur Tubuh
• Postur tidak tegap dan otot tidak padat 10
• Postur tegap dan otot tidak padat 20
• Postur tegap dan otot padat 30
3. Rambut Berkilau dan kuat
10
• Tidak hitam, tidak kuat, tidak tumbuh merata, mudah
dicabut
20
• Tidak hitam, kuat, tidak berkilau
30
• Hitam, berkilau, kuat, tumbuh merata
4. Kulit dan kuku bersih dan tidak pucat
• Mudah terkelupas, rapuh, kuku sendok 10
• Bersih , mudah terkelupas, bentuk baik 20
• Bersih, kemerahan 30
5.Wajah ceria, mata bening, bibir segar
• Wajah tidak ceria, gangguan pada mata, bibir 10
kering
• 3230
• tidakmata
Wajah ceria, ceria,bening,
mata ben ng,segar
bibir bibi
6. Gigi bersih dan gusi merah muda 10
• Gigi berlubang, gusi merah muda 20
• Gigi kuning, gusi merah muda 30
• Gigi putih bersih, gusi merah muda
7.Nafsu makan baik dan buang air besar teratur 10
• Nafsu makan kurang, BAB tidak teratur 20
• Nafsu makan baik, BAB tidak teratur 30
• Nafsu makan baik, BAB teratur
8. Bergerak aktif dan berbicara lancar sesuai umur 10
• Kurang bergerak aktif, berbicara kurang lancar 20
• Kurang bergerak aktif, berbicara lancar 30
•Bergerak aktif, berbicara lancar
9. Penuh perhatian dan bereaksi aktif 10
•Pasif bergerak (hanya bisa digendong oleh ibu) 20
•Aktif bergerak, tidak dapat berinteraksi 30
•Aktif bergerak dan dapat berinteraksi

10. Tidur nyenyak

•Terbangun >3x dalam semalam 10
•Terbangun 2x dalam semalam 20
•Tidak terbangun 30

TOTAL
 6. PERKEMBANGAN ANAK

No Umur Keterangan SCORE

TIDAKLAMBATSESUAI

10 20 30
1. 0 — 3 bulan □ belajar Mengangkat kepala
mengikuti objek dengan mata
2. 3 — 6 bulan mengangkat kepala 90
mengangkat dada dengan bertopang

tangan
3. 6 — ; bulan □ tengkurap dan berbalik sendiri

merangkak
4. ; — 12 bulan dapat berdiri sendiri
mengucap 1 atau 2 kata

5. 12 — 1< bulan □ dapat berjalan

mengucap 5-10 kata

6. 1< — 24 bulan □menyusun kalimat dengan 2 kata



mencoret dengan alat tulis
7. 2 — 3 ta>un meloncat
□ menggambar lingkaran
<. 3 - 4 ta>un memakai baju sendiri
mengenal 2-3 warna

;. 4 - 5 ta>un mengenal 4 warna

menghitung jari-jarinya
menyebutkan nama hari

TOTAL
7. STATUS IMUNISASI

VARIABEL NILAI VARIABEL

Ya (usia?) Tidak

BCG: 0-2 bulan ......... Bulan

•
Hep B-0 : 0-7 hari ......... Hari

Hep B-1 : 2-3 bulan

Hep B-2 : 3-4 bulan

Hep B-3 : 4-5 bulan

DPT 1: 2 bulan

DPT 2: 4 bulan

DPT 3: 6 bulan

Polio 1: 0-2 bulan

Polio 2: 2-3 bulan

Polio 3: 3-4 bulan

Polio 4: 4-5 bulan

Campak : 9 bulan
TOTAL

Score:
Lengkap dan Tepat waktu sesuai umur 30
Tidak lengkap dan tepat waktu sesuai umur 20
Belum imunisasi 10
Keterangan:
Imunisasi wajib yang sudah didapat pada umur :
□ 6 bulan - 1 tahun : BCG, Hep B-0,1,2,3, DPT 1,2,3, POLIO 1,2,3,4,
CAMPAK