KUESIONER

PEMANTAUAN STATUS GIZI

DAN MONITORING EVALUASI KEGIATAN PEMBINAAN GIZI

I. IDENTITAS LOKASI
1. Provinsi : ............................................ 1
2. Kabupaten/Kota : ............................................ 2
3. Kecamatan : ............................................ 3
4. Desa/Kelurahan : ............................................ 4
5. Tipe Desa/Kelurahan : 1=Perkotaan 2=Pedesaan 5
6. Nomor Klaster : ............................................ 6
7. Tanggal Pengukuran (HH/BB/TTTT) : ........./......../................ 7
8. Nama Petugas : ............................................ 8
II. IDENTITAS RUMAH TANGGA
9. Nomor Urut Rumah Tangga : ............................................ 9
10. Nama Kepala Rumah Tangga : ............................................ 10
11. Nama Responden : ............................................ 11
12. Jumlah Anggota Rumah Tangga : ............. Orang 12
13. Tingkat Pendidikan
a. Pendidikan Ayah/Kepala Keluarga 13 a
b. Pendidikan Ibu/Istri 13 b
c. Pendidikan Responden 13 c
1=Tidak Pernah Sekolah 2=Tidak tamat SD 3=Tamat SD 4=Tamat SMP
5=Tamat SMA 6=Tamat Perguruan Tinggi 7=Tidak Tahu

III. PENGUKURAN ANTROPOMETRI ANGGOTA RUMAH TANGGA

Tanggal Lahir Umur BB PB/TB LLA PLA
No Nama JK HK Keterangan
(HH/BB/TTTT) Thn Bln (00,0 Kg) (000,0 Cm) (00,0 Cm) (00,0 Cm)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Kolom (3) : JK = Jenis Kelamin (1=Laki-laki; 2=Perempuan)

Kolom (4) : HK= Hubungan Keluarga (1=Kepala Keluarga; 2=Istri; 3=Anak Kandung; 4=Lainnya)
Kolom (8) : BB= Berat Badan dalam 00,0 Kg
Kolom (9) : PB/TB= Panjang Badan/Tinggi Badan dalam 000,0 Cm
Kolom (10) : LLA= Lingkar Lengan Atas, diukur pada bagian tengah lengan atas.
Kolom (11) : PLA= Panjang Lengan Atas, diukur dari bahu sampai lengan atas
Kolom (12) : Keterangan (1=Balita diukur Terlentang; 2=Balita diukur Berdiri; 3=Ibu Hamil; 4=Ibu Nifas; 5=Ibu Menyusui
 IV. MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN PEMBINAAN GIZI
26. Penimbangan Balita
a. Jika dalam keluarga ada bayi 0 – 1 bulan, dalam 2 bulan terakhir berapa kali balita datang dan 26 a
ditimbang di Posyandu ?
1=Tidak pernah 2= 1 Kali 3= 2 Kali
b. Jika dalam keluarga ada bayi 2 – 3 bulan, dalam 4 bulan terakhir berapa kali balita datang dan 26 b
ditimbang di Posyandu ?
1=Tidak pernah 2= 1 Kali 3= 2 Kali 4= 3 Kali 5= 4 Kali
c. Jika dalam keluarga ada bayi 4 – 5 bulan, dalam 6 bulan terakhir berapa kali balita datang dan 26 c
ditimbang di Posyandu ?
1=Tidak pernah 2= 1 Kali 3= 2 Kali 4= 3 Kali 5= 4 Kali 6= 5 Kali
d. Jika dalam keluarga ada bayi 6 – 59 bulan, dalam 6 bulan terakhir berapa kali balita datang 26 d
dan ditimbang di Posyandu ?
1=Tidak pernah 2= 1 Kali 3= 2 Kali 4= 3 Kali 5= 4 Kali 6= 5 Kali 7= 6 Kali
27. Tata Laksana Balita Gizi Buruk
a. Jika dalam keluarga ada balita, apakah ada balita yang tampaknya sangat kurus? 27 a
1 = Ya 2 = Tidak
b. Jika dalam keluarga ada balita yang tampaknya sangat kurus, apakah pernah dirujuk/dirawat? 27 b
1 = Ya 2 = Tidak
c. Jika dalam keluarga ada balita sangat kurus yang pernah dirujuk/dirawat, KEMANA dirujuk? 27 c
1 = Puskesmas 2 = TFC 3 = Rumah Sakit
28 Distribusi dan Konsumsi Tablet Tambah Darah (Tablet Fe)
a. Jika dalam keluarga ada ibu hamil, berapa BULAN usia kehamilannya saat ini? 28 a
1=1-3 bulan (Trimester 1) 2=4-6 bulan (Trimester 2) 3=7-9 bulan (Trimester 3) 4=Tidak tau
b. Jika ibu hamil TIDAK TAHU usia kehamilannya saat ini, KAPAN menstruasi terakhir? 28 b
c. Jika dalam keluarga ada ibu hamil, pada usia kehamilan (bulan) PERTAMA KALI mendapat 28 c
TTD (Tablet Fe) ?
1=1-3 bulan (Trimester 1) 2=4-6 bulan (Trimester 2) 3=7-9 bulan (Trimester 3) 4=Tidak tau
d. Jika dalam keluarga ada ibu hamil, sudah berapa kali menerima TTD (Tablet Fe) sampai saat 28 d
ini :
1=Tidak pernah 2=1 Kali 3=2 Kali 4=3 Kali
e. Jika dalam keluarga ada ibu hamil dan menerima TTD (Tablet Fe), sudah berapa BUTIR yang 28 e
diterima sampai saat ini ?
1=30 Butir 2=60 Butir 3=90 Butir
f. Jika dalam keluarga ada ibu hamil dan menerima TTD (Tablet Fe), sudah berapa BUTIR yang 28 f
diminum sampai saat ini ?
1=0 - 30 Butir 2=31 - 60 Butir 3=61 - 90 Butir
g. Jika dalam keluarga ada ibu hamil tetapi tidak menerima TTD (Tablet Fe), apakah ibu minum 28 g
TTD dengan membeli sendiri?
1 = Ya 2 = Tidak
h. Jika dalam keluarga ada ibu hamil dan membeli TTD (Tablet Fe) sendiri, sudah berapa BUTIR 28 h
yang diminum sampai saat ini ?
1=0 - 30 Butir 2=31 - 60 Butir 3=61 - 90 Butir
i. Jika dalam keluarga ada ibu hamil yang menerima/membeli TTD (Tablet Fe), tetapi tidal 28 i
meminumnya, apa alasannya?
1=Bau tidak enak 2=Menyebabkan kotoran hitam 3=Rasa tidak enak/mual 4=Lainnya
29. Konsumsi Garam Beriodium
a. Apa jenis garam yang digunakan dalam rumah tangga saat ini? 29 a
1=Garam bata 2=Garam curah 3=Garam halus 4=Garam gurih
b. Alasan menggunakan jenis garam tersebut? 29 b
1=Karena mengandung iodium 2=Karena ada di pasar 3=Rasanya tidak pahit 4=Murah
c. Minta garam yang digunakan lalu ambil contoh dari bagian tengahnya, kemudian teteskan 29 c
cairan uji iodium (Iodium Test), selanjutnya catat perubahan warna yang terjadi.
1=Berwarna biru atau ungu pekat/pucat (seperti pada contoh di label kemasan Iodium Test)
2=Tidak berwarna
30. ASI Eksklusif
a. Jika dalam keluarga ada bayi 0 – 5 bulan, diberi makan atau minum apa saja sehari kemarin? 30 a
1=Tidak diberi makanan/minuman lain (Hanya ASI saja)
2=Diberi makan/minum lain selain ASI
b. Jika dalam keluarga ada bayi 0 – 5 bulan, pada usia berapa bulan bayi diberi makan atau 30 b
minum selain ASI pertama kali?
1=0 bulan (<30 hari); 2=1 bulan; 3=2 bulan; 4=3 bulan; 5=4 bulan; 6=5 bulan; 7=6 bulan;
8=lebih dari 6 bulan
31 Pemberian Vitamin A
a. Jika dalam keluarga ada bayi 6 – 11 bulan, apakah bayi sudah diberi Vitamin A berwarna biru 31 a
dalam 6 bulan terakhir?
1=Ya 2=Tidak
b. Jika dalam keluarga ada balita 12 – 59 bulan, apakah balita sudah diberi Vitamin A berwarna 31 b
merah dalam 6 bulan terakhir?
1=Ya 1 Kali (1 kapsul) 2=Ya 2 Kali (2 kapsul) 3=Tidak (Belum diberi Vitamin A warna merah)
c. Jika dalam keluarga ada ibu nifas, apakah sudah menerima/meminum kapsul Vitamin A 31 c
berwarna merah?
1=Ya 1 Kali (1 kapsul) 2=Ya 2 Kali (2 kapsul) 3=Tidak (Belum diberi Vitamin A warna
merah)