TABEL ANAK
A. STATUS ANAK
Anak ke Skor
Anak pertama
• Tidak mempunyai
• Mempunyai adik
- Dengan jarak kelahiran 3 tahun 9 bulan atau lebih
- Dengan jarak kelahiran 2 tahun 9 bulan sampai 3 tahun 9 bulan
- Dengan jarak kelahiran kurang dari 2 tahun 9 bulan
*) mohon dicatat tempat /tanggal lahir adik / anak ke dua :....................20..........
50
50
40
30
Anak Kedua
• Mempunyai kakak *)dengan jarak kelahiran 3 tahun 9 bulan atau lebih
• Mempunyai kakak *) dengan jarak kelahiran 2 tahun 9 bulan sampai 3 tahun 9
bulan
• Mempunyai kakak *) dengan jarak kelahiran kurang dari 2 tahun 9 bulan
• Mempunyai adik
50
40
30
Gugur
Anak ketiga atau lebih Gugur
B. STATUS IMUNISASI
IMUNISASI HB 0
Diberikan Pada Umur Skor
0-7 hr
>7 hr 50
0
IMUNISASI BCG
Diberikan Pada Umur Skor
3 bulan atau kurang
>3 bln(4-12 bln) 50
20
Lebih dari 12 bulan 0
IMUNISASI CAMPAK
Diberikan Pada Umur Skor
9 Bulan
10 S/D 12 bulan 50
20
Dibawah 9 bulan atau > dari 12 bulan 0
TABEL IBU
A. PENDIDIKAN
Tingkat Sekolah Skor
SD tidak tamat/ SD/SMP tidak tamat
SMP tamat/ SMA tidak tamat
SMA tamat/Perguruan Tinggi tidak Tamat
Akademi / Perguruan Tinggi Tamat 10
20
30
40
B. PEKERJAAN
Status Skor
Tidak bekerja
Buruh ( tani / perkebunan /nelayan/ bangunan)
Nonformal/informal ( pedagang/ wiraswasta/ petani pemilik lahan)
Formal ( pegawai negeri/ TNI/POLRI/karyawan swasta) 10
40
20
30
C. UMUR
Umur Skor
Kurang dari 21 tahun
21 tahun genap sampai 29 tahun
30 tahun genap sampai 34 tahun
35 tahun genap atau lebih 10
40
30
20
D. KONTRASEPSI / KB
Penggunaan / Praktek Kontrasepsi Sejak Skor
1 bulan setelah melahirkan
2 bulan setelah melahirkan
3 bulan setelah melahirkan
4 bulan atau lebih setelah melahirkan 40
30
20
10
Saat ini sedang mengandung anak ketiga Gugur
TABEL AYAH
A. PENDIDIKAN
Tingkat Sekolah Skor
SD tidak tamat/ SD/SMP tidak tamat
SMP tamat/ SMA tidak tamat
SMA tamat/Perguruan Tinggi tidak Tamat
Akademi / Perguruan Tinggi Tamat 10
20
30
40
B. PEKERJAAN
Status Skor
Buruh ( tani / perkebunan /nelayan/ bangunan)
Nonformal/informal ( pedagang/ wiraswasta/ petani pemilik lahan)
Formal ( pegawai negeri/ TNI/POLRI/karyawan swasta)
Tidak bekerja 40
20
30
Gugur
C. UMUR
Umur ayah pada saat kelahiran anak pertama
Umur Skor
Kurang dari 20 tahun genap
20 tahun genap sampai 29 tahun
30 tahun genap sampai 34 tahun
37 tahun genap atau lebih 10
50
30
10
No Nilai
1. Perleche atau sariawan
a. Ada peneche disudut mulut……………………………………………
b. Ada sariawan pada mukosa mulut..........................................................
c. Tidak ada perleche atau sariawan...........................................................
0
5
10
2. Oral debris / plak gigi
a. Ada pada rahang atas dan rahang bawah...............................................
b. Ada pada salah satu rahang saja.............................................................
c. Bersih tidak ada debries atau plak..........................................................
0
5
10
3. Ginggivitis
a. Ada melebihi 3 regio gigi......................................................................
b. Ada kurang dari 2 regio gigi..................................................................
c. Tidak ada................................................................................................
0
5
10
4. Karies gigi
a. Ada pada regio depan & belakang rahang atas bawah...........................
b. Ada pada satu regio depan atau belakang dalam satu rahang................
c. Ada tapi telah dilakukan penambalan....................................................
d. Tidak ada karies.....................................................................................
0
5
10
20
5. Akar gigi
a. Ada pada regio depan dan belakang rahang atas &bawah.....................
b. Ada pada satu regio depan atau belakang dalam satu rahang................
c. Tidak ada................................................................................................
0
10
20
6. Perawatan Gigi Dan Mulut
a. Belum menyikat gigi..............................................................................
b. Menyikat gigi tapi tidak teratur .............................................................
c. Menyikat gigi dengan teratur sendiri...................................... ..............
d. Menyikat gigi dengan teratur dengan bantuan.......................................
0
5
10
15
7. Pertumbuhan gigi geligi dan struktur gigi
a. Pertumbuhan gigi lambat dan struktur gigi tidak baik..............................
b. Pertumbuhan gigi lambat dan struktur gigi baik......................................
c. Pertumbuhan gigi baik dan struktur gigi baik................................................
0
5
15
Total Nilai
3. Upaya apa yang dilakukan agar mampu memberi ASI dengan lancar
a. Ibu makan dengan gizi seimbang................................................. . 1
b. Perawatan payudara....................................................................... 1
c. Bergantian cara menyusui payudara kiri dan kanan...................... 1
d. Dengan posisi menyusui yang benar............................................ . 1
e. Semua benar.................................................................................. 4
B. GIZI
1. Sebutkan guna makanan bagi manusia :
a. Sebagai sumber zat tenaga............................................................. 1
b. Sebagai sumber zat pembangunan................................................. 2
c. Sebagai sumber zat pengatur......................................................... 1
d. a + b + c benar............................................................................... 4
2. sejak umur berapakah bayi- bayi diberi vitamin A dan kapsul berwarna :
a. Umur 6 bulan, kapsul warna maerah apa?.................................... 0
b. Umur 6-12 bulan, kapsul berwarna biru....................................... 3
3. Makanan untuk bayi 6-12 bulan
a. ASI terus diberikan sesuai keinginan anak................................... 1
b. Makan lembek( Nasi tim, nasi lembek, bubur/ketupat lembek)
ditambah sayuran ,tempe ,tahu,iakn,telur,daging 3 kali sehari..... 2
c. Makan selingan (pisang, biskuit, bubur) 2 kali sehari.................. 1
d. a + b + c benar.............................................................................. 4
4. Makanan untuk Anak 1 tahun keatas:
a. ASI terus diberikan sampai 2 tahun.............................................. 1
b. Makanan orang dewasa yang terdiri dari makanan pokok, lauk
apuk, sayur dan buah 3 kali sehari................................................ 2
c. Makanan selingan (bubur kacang hijau, pisang, biskuit)............. . 1
d. a + b + c + benar………………………………………………… 4
C. IMUNISASI
1. Apa yang dimaksud dengan Imunisasi
Jawab: Upaya memberikan kekebalan aktif kepada seseorang dengan cara
memberikan Vaksin
a. Bila jawaban benar 5
b. Bila jawaban mendekati benar 3
c. Bila jawaban salah 0
D. DIARE
1. Bagaimana cara mencegah diare pada balita ibu:
a. Ibu tidak boleh makan ikan........................................................... 0
b. Ibu tidak boleh makan buah-buahan............................................. 0
c. Menjaga kebersihan lingkunagn................................................... 2
d. Menjaga kebersihan dan kesehatan makanan............................... 2
e. c + d benar.................................................................................... . 4
2. Jika anak ibu menderiat diare, apa yang akan ibu lakukan :
a. Terus memberikan makanan sesuai usia anak.............................. 1
b. Memberikan cairan lebih banyak................................................. . 1
c. Jika diare berlanjut (frekuensi ≥ ۟۟ 3 kali/hari) atau cairan yang keluar banyak
sekali pergi kepuskesmas fasilitas kesehatan................................ 1
3. Mengapa bayi yang terserang diare diberi oralit / LGG:
a. Supaya kenyang........................................................................... . 0
b. Tidak tahu manfaatnya................................................................. . 0
c. Supaya tidak kekurangan cairan tubuh.......................................... 4
4. Cairan apa yang ibu berikan jika anak ibu menderita diare
a. Hanya diberikan jamu godokan .................................................... 0
b. ASI atau cairan rumah tangga sesuai umur bayi........................... 3
E. PERAWATAN KEHAMILAN
1. Kapan sebaiknya ibu hamil harus periksa
Jawaban: sedini mungkin
a. Bila jawaban benar 5
b. Bila jawaban mendekati benar 3
c. Bila jawaban salah 0
3. Bumil untuk mengurangi anemia minum tablet tambah darah, berapa dosis
pemberian Tablet tambah darah ?
Jawaban : 1x1
d. Bila jawaban benar 5
e. Bila jawaban mendekati benar 3
f. Bila jawaban salah 0
F. PERAWATAN ANAK
1. Memandikan bayi:
a. Tidak perlu dilakukan pada bayi yang baru lahir................... . 1
b. Menggunakan air hangat, 2 kali sehari.................................... 1
c. Menggunakan sabun mandi, lap kering dan handuk setelah 2
Mandi.......................................................................................
d. a + b benar............................................................................... 4
2. Menidurkan anak:
a. Membersihkan tubuh anak ( kaki – tangan )........................... 2
b. Mengenakan pakaian yang bersih kering dan nyaman untuk anak, 2
dan membaringkan anak ditempat tidur yang bersih.............
c. a + b benar.............................................................................. . 4
G. KELUARGA BERENCANA
1. Tujuan menggunakan alat kontrasepsi
a. Membatasi jumlah kelahiran................................................... 2
b. Mengatur jarak kelahiran........................................................ 2
c. a + b benar.............................................................................. . 4
3. Pilihan yang tepat bagi keluarga yang sudah mempunyai 2 (dua ) anak
a. Kontap………………………………………………………. 4
b. Implant, IUD………………………………………………… 2
c. Lain- lain……………………………………………………. 0
4. Apa yang ibu lakukan, jika setelah menggunakan kontrasepsi ibu mengeluh
Sakit kepala/ nyeri perut/ nyeri pinggang/ perdarahan
a. Segera menghentikan pil minta IUD/Implant dilepas............ . 0
b. Mencari obat-obatan untuk mengurangi keluhan.................... 1
c. Datang kefasilitas kesehatan dan melakukan konsultasi......... 2
d. b + c benar............................................................................. . 3