PEDOMAN PERTANYAAN PHBS

TATANAN RUMAH TANGGA

NAMA KEPALA KELUARGA : ................................................ NO. URUT RUMAH : .................

NO. NIK KK : ..................................................................................................................

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA : .........................JIWA

RT : ................................................. ALAMAT : .............................

DESA : ..................................................

PUSKESMAS : .................................................

TANGGAL PULDAT : ..................................................

1. Untuk ibu hamil

Apakah ibu memeriksakan kehamilan pada petugas kesehatan ?
Untuk ibu nifas
Apakah ibu persalinan ditolong oleh tenkes atau di fasilitas kesehatan?
Untuk ibu tidak hamil, Apakah ibu pada saat ini ber KB? a. Ya b. Tidak
Jika manula maka dijawab ya karena manula dianggap sudah
Melewati semua resiko tersebut diatas.
2. Untuk ibu yang memiliki bayi
Apakah bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ? a. Ya b. Tidak
3. Jika mempunyai balita (usia 12 – 59 bulan)
Apakah balita anda ditimbang setiap bulan? (lihat KMS) a. Ya b. Tidak
4. Apakah keluarga ibu selalu menggunakan air bersih ?
(lihat apakah ada penampungan air bersih ) a. Ya b. Tidak
5. Apakah keluarga ibu selalu buang air besar di jamban ?
( lihat apakah ada jamban atau tidak) a. Ya b. Tidak
6. Apakah sekeliling rumah ada pekarangan dalam keadaan bersih
Dan tidak ada sarang nyamuk / jentik ?
( periksa apakah tidak ada sampah yang berserakan) a. Ya b. Tidak
7. Apakah keluarga ibu selalu mencuci tangan pakai sabun
Pada air yang mengalir? ( lihat tempat cuci tangan ) a. Ya b. Tidak
8. Apakah keluarga ibu biasanya makan buah dan sayur beraneka ragam?
( terdiri dari berapa jenis) a. Ya b. Tidak
9. Apakah keluarga ibu selalu melakukan aktifitas fisik?
( untuk keluarga yang sering kerja di kebun tidak perlu tanya
Karena mereka selalu beraktifitas kerjanya) a. Ya b. Tidak
10. Apakah keluarga ibu tidak ada yang merokok ?
(Jika ada yang merokok tapi di luar rumah) a. Ya b. Tidak
Cara Pengklasifikasian :
Klasifikasi I : Jika jawaban ya banyaknya antara 1 – 3 ( warna merah dan tidak PHBS )
Klasifikasi II : Jika jawaban ya banyaknya antara 4 – 6 ( warna kuning dan tidak PHBS )
Klasifikasi III : Jika jawaban ya banyaknya antara 7 – 10 ( warna hijau dan PHBS )
 REKAPITULASI HASIL PENGKAJIAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA (RUTA)
DI TINGKAT RUKUN TETANGGA ( RT)
1. RT : ...........................................
2. DESA/KELURAHAN : ...........................................
3. KECAMATAN : ...........................................
4. PUSKESMAS : ...........................................

N NAMA KK JLH NO INDIKATOR KLASIFIKASI

O RUTA/ JIWA RM 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 I II III
KELUARGA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ɛ
%
UM
SP
Catatan :

- UM : urutan masalah
- SP : Skala prioritas
 REKAPITULASI HASIL PENGKAJIAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA (RUTA)
DI TINGKAT DESA

1. DESA/KELURAHAN : ...........................................
2. KECAMATAN : ...........................................
3. PUSKESMAS : ...........................................

N RUKUN JLH JLH JLH INDIKATOR KLASIFIKASI

O TETANGGA (RT) KK JIWA RMH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 I II III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

ɛ
%
UM
SP

Catatan :

- UM : urutan masalah
- SP : Skala prioritas
 REKAPITULASI HASIL PENGKAJIAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA (RUTA)
DI TINGKAT PUSKESMAS

1. PUSKESMAS : ...........................................
2. KECAMATAN : ...........................................
3. TAHUN : ..........................................

N DESA JLH JLH JL H INDIKATOR KLASIFIKASI

O KK JIWA RMH 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 I II III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
ɛ
%
UM
SP

Catatan :

- UM : urutan masalah
- SP : Skala prioritas
 KARTU PHBS
TATANAN RUMAH TANGGA (RUTA)

1. NAMA KEPALA KELUARGA : .........................................

2. NOMOR RUMAH : .........................................

10 1 2

9 3

8 4

7 6 5

STRATA : INDIKATOR

I : MERAH ( TIDAK PHBS)

II : KUNING (TIDAK PHBS) 1. Apakah ibu memeriksakan kehamilan pada petugas kesehatan ?

III : HIJAU (PHBS) 2. Apakah ibu persalinan ditolong oleh tenkes atau di fasilitas
kesehatan?

3. Apakah bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan ?

4. Apakah balita anda ditimbang setiap bulan? (lihat KMS)
5. Apakah keluarga ibu selalu menggunakan air bersih ?
6. Apakah keluarga ibu selalu buang air besar di jamban ?
7. Apakah sekeliling rumah ada pekarangan dalam keadaan bersih
dan tidak ada sarang nyamuk / jentik ?
8. Apakah keluarga ibu selalu mencuci tangan pakai sabun
Pada air yang mengalir?
9. Apakah keluarga ibu biasanya makan buah dan sayur beraneka
ragam?
10. Apakah keluarga ibu selalu melakukan aktifitas fisik?
 PEDOMAN PERTANYAAN PHBS

TATANAN INSTITUSI KESEHATAN (PUSKESMAS, PUSTU DAN POSKESDES)

NAMA SARKES : ............................................

ALAMAT/DESA : ..........................................

TANGGAL PULDAT : ..........................................

NAMA PENGUMPUL DATA : ......................................................................

Untuk Institusi

1. Apakah di Sarana Tersedia air yang bersih ?

( lihat tempat penampungan air bersih) a. Ya b. Tidak
2. Apakah di sarkes tersedia jamban yang sehat ?
( lihat kondisi jamban ) a. Ya b. Tidak
3. Apakah tersedia tempat penampungan dan
Pengolahan sampah sederhana ? a. Ya b. Tidak
4. Apakah di sarkes tertata poster kesehatan minimal 3 buah? a. Ya b. Tidak
5. Apakah sarana penyuluhan kesehatan tersedia ? a. Ya b. Tidak
6. Apakah penyuluhan kelompok dilakukan secara teratur? a. Ya b. Tidak

Untuk Petugas

1. Apakah semua petugas tidak merokok ? a. Ya b. Tidak

2. Apakah semua petugas dipotong kukunya ? a. Ya b. Tidak

Cara Pengklasifikasian :

Klasifikasi I : Jika jawaban ya banyaknya antara 1 - 2 ( warna merah dan tidak PHBS )

Klasifikasi II : Jika jawaban ya banyaknya antara 3 - 4 ( warna kuning dan tidak PHBS )

Klasifikasi III : Jika jawabanya ya banyaknya antara 5 – 6 ( warna hijau dan PHBS )

Klasifikasi IV : Jika jawabanya ya banyaknya antara 7 – 8 ( warna biru dan PHBS )

 REKAPITULASI HASIL PENGKAJIAN PHBS TATANAN INSTITUSI KESEHATAN

DI TINGKAT PUSKESMAS

1. NAMAPUSKESMAS : ....................................................
2. KEADAAN BULAN : ....................................................

NO NAMA SARKES INDIKATOR KLASIFIKASI

1 2 3 4 5 6 7 8 I II III IV
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
ɛ
%
UM
SP

Catatan :

- UM : urutan masalah
- SP : Skala prioritas
 KARTU PHBS
TATANAN INSTITUSI KESEHATAN

1. NAMA INSTITUSI KESEHATAN : .........................................

1 2

8 3

7 4

6 5

STRATA : INDIKATOR

I : MERAH ( TIDAK PHBS) 1. Apakah di Sarana Tersedia air yang bersih ?

II : KUNING ( TIDAK PHBS) 2. Apakah di sarkes tersedia jamban yang sehat ?

III : HIJAU ( PHBS) 3. Apakah tersedia tempat penampungan dan Pengolahan

sampah sederhana ?

4. Apakah di sarkes tertata poster kesehatan minimal 3 buah?

5. Apakah sarana penyuluhan kesehatan tersedia ?

6. Apakah penyuluhan kelompok dilakukan secara teratur?

Untuk Petugas

1. Apakah semua petugas tidak merokok ?

2. Apakah semua petugas dipotong kukunya ?
 PEDOMAN PERTANYAAN PHBS

PADA TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN

1. NAMA SEKOLAH : ...................................................
2. JUMLAH ROMBONGAN BELAJAR : ...................................................
3. JUMLAH MURID/SISWA : ...................................................
4. TANGGAL PULDAT : ...................................................
Untuk tatanan sekolah pedoman ditujukan untuk lembaganya dan siswanya.
1. Apakah di sekolah tersedia jamban yang sehat ?
( lihat kondisi jamban ) a. Ya b. Tidak
2. Apakah di sekolah tersedia air bersih dan sabun
untuk cuci tangan dengan air yang mengalir?
( lihat sarananya ) a. Ya b. Tidak
3. Apakah lingkungan sekolah dalam keadaan bersih ?
( tidak ada sampah yang berserakan ) a. Ya b. Tidak
4. Apakah siswa tidak ada yang merokok ? a. Ya b. idak
5. Apakah kantin sekolah dalam keadaan bersih dan sehat? a. Ya b Tidak
6. Apakah di sekolah tidak ada sarang nyamuk/jentik ? a. Ya b. Tidak
7. Apakah selalu mengukur tinggi badan dan berat badan ? a. Ya b. Tidak
8. Apakah ada jadwal olahraga secara teratur? a. Ya b. Tidak

Cara Pengklasifikasian :

Klasifikasi I : Jika jawaban ya banyaknya antara 1 – 3 ( warna merah dan tidak PHBS)

Klasisifikasi II : Jika jawaban Ya banyaknya antara 4 – 6 ( warna kuning dan tidak PHBS)

Klasifikasi III : Jika jawaban Ya banyaknya antara 7 – 8 ( warna hijau dan PHBS)
 REKAPITULASI HASIL PENGKAJIAN PHBS

PADA TATANAN PENDIDIKAN DI TINGKAT PUSKESMAS

1. NAMA PUSKESMAS : ..................................................
2. KECAMATAN : ..................................................
3. KEADAAN BULAN : .................................................

NO NAMA SEKOLAH JLH INDIKATOR KLASIFIKASI

MURID 1 2 3 4 5 6 7 8 I II III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
ɛ
%
UM
SP

Catatan :

- UM : urutan masalah
- SP : Skala prioritas
 KARTU PHBS
TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN

1. NAMA INSTITUSI PENDIDIKAN : .........................................

2 2

8 3

7 4

6 5

STRATA : INDIKATOR

I : MERAH ( TIDAK PHBS) 1. Apakah di sekolah tersedia jamban yang sehat ?

II : KUNING ( TIDAK PHBS) 2. Apakah di sekolah tersedia air bersih dan sabun untuk cuci
tangan dengan air yang mengalir?

III : HIJAU ( PHBS ) 3. Apakah lingkungan sekolah dalam keadaan bersih ?

4. Apakah siswa tidak ada yang merokok ?

5. Apakah kantin sekolah dalam keadaan bersih dan sehat?
6. Apakah di sekolah tidak ada sarang nyamuk/jentik ?
7. Apakah selalu mengukur tinggi badan dan berat badan ?
8. Apakah ada jadwal olahraga secara teratur?
 PEDOMAN PERTANYAAN PHBS

PADA TATANAN TEMPAT – TEMPAT UMUM ( GEREJA, MESJID, KANTOR, PASAR)

1. NAMA TEMPAT UMUM : .........................................

2. ALAMAT/ DESA : .........................................
3. TANGGAL PULDAT : ........................................

1. Apakah disekeliling tempat umum dalam keadaan bersih ?

( tidak ada sampah yang berserakan ) a. Ya b. Tidak
2. Apakah tersedia air bersih ? a. Ya b. Tidak
3. Apakah tersedia jamban yang bersih ? a. Ya b. Tidak
4. Apakah tidak ada sarang nyamuk/jentik? a. Ya b. Tidak
5. Apakah ada penyuluhan tentang kesehatan yang
Dilakukan secara teratur atau tersedia media penyuluhan? a. Ya b. Tidak
6. Apakah pengelolah tidak merokok ? a. Ya b. Tidak
7. Apakah tersedia sarana pembuangan air limbah (SPAL) ? a. Ya b. Tidak
8. Apakah tersedia sarana dan jadwal olahraga ? a. Ya b. Tidak

Cara Pengklasifikasian

Klasifikasi I : Jika jawaban Ya banyaknya antara 1 – 3 (warna merah dan tidak PHBS )

Klasifikasi II : Jika jawaban Ya banyaknya antara 4 – 6 ( warna kuning dan tidak PHBS )

Klasifikasi III : Jika jawaban Ya banyaknya antara 7 – 8 ( warna hijau dan PHBS )
 KARTU PHBS
TATANAN TEMPAT UMUM

1. NAMA TEMPAT UMUM : .........................................

3 2

8 3

7 4

6 5

STRATA : INDIKATOR

I : MERAH ( TIDAK PHBS) 1. Apakah disekeliling tempat umum dalam keadaan bersih ?

II : KUNING (TIDAK PHBS) 2.Apakah tersedia air bersih ?

III : HIJAU ( PHBS) 3. Apakah tersedia jamban yang bersih ?

4. Apakah tidak ada sarang nyamuk/jentik?

5. Apakah ada penyuluhan tentang kesehatan yang
Dilakukan secara teratur atau tersedia media penyuluhan?
6. Apakah pengelolah tidak merokok ?
7. Apakah tersedia sarana pembuangan air limbah (SPAL) ?
8. Apakah tersedia sarana dan jadwal olahraga ?
 REKAPITULASI HASIL PENGKAJIAN PHBS
PADA TATANAN TEMPAT UMUM (GEREJA, MESJID, PASAR)
DI TINGKAT PUSKESMAS

1. NAMA PUSKESMAS : ............................................

2. KECAMATAN : ............................................
3. KEADAAN BULAN : ............................................

NO NAMA TEMPAT INDIKATOR KLASIFIKASI

UMUM 1 2 3 4 5 6 7 8 I II III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
ɛ
%
UM
SP

Catatan :

- UM : urutan masalah
- SP : Skala prioritas
 PEDOMAN PERTANYAAN PHBS

PADA TATANAN TEMPAT UMUM ( WARUNG MAKAN) DI TINGKAT PUSKESMAS

NAMA WARUNG MAKAN : ..................................

ALAMAT : ..................................
NAMA PENGELOLA/PEMILIK : ..................................
NO.IJIN USAHA : ..................................

1. Makanan dan minuman tidak menggunakan

Pengawet kimia yang berbahaya? a. Ya b. Tidak
2. Makanan dan minuman terhindar dari serangga
Dan binatang pengerat ? a. Ya b. Tidak
3. Tersedia jamban yang bersih ? a. Ya b.Tidak
4. Tersedia air bersih ? a. Ya b. Tidak
5. Tidak ada sampah yangberserakan ?
( tersedia tempat samapah ) a. Ya b. Tidak
6. Tersedia tempat cuci tangan ? a. Ya b. Tidak
7. Pengelola/penjama makanan kuku pendek
Dan rambut tertutup ? a. Ya b. Tidak
8. Tersedia media penyuluhan tentang makanan
Sehat dan penyakit menular ? a. Ya b. Tidak

Cara Pengklasifikasian :

Klasifikasi I : Jika jawaban Ya banyaknya antara 1 - 3 (warna merah dan tidak PHBS)
Klasifikasi II : Jika jawaban Ya banyaknya antara 4 – 5 ( warna kuning dan tidak PHBS)
Klasifikasi III : Jika jawaban Ya banyaknya antara 6 – 8 ( warna hijau dan PHBS )
 REKAPITULASI HASIL PENGKAJIAN PHBS
PADA TATANAN TEMPAT UMUM ( WARUNG MAKAN ) DI TINGKAT PUSKESMAS

KECAMATAN : ..................................
PUSKESMAS : ..................................
KEADAAN BULAN : ..................................

NO NAMA NO.IJIN NAMA PENGELOLA INDIKATOR KLASIFIKASI

WARUNG USAHA 1 2 3 4 5 6 7 8 I II III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ɛ
%
UM
SP

Catatan :

- UM : urutan masalah
- SP : Skala prioritas
 KARTU PHBS
TATANAN TEMPAT UMUM ( WARUNG MAKAN )

1. NAMA TEMPAT UMUM : .........................................

2. NO. IJIN USAHA : ........................................

4 2

8 3

7 4

6 5

STRATA : INDIKATOR

I : MERAH ( TIDAK PHBS) 1. Makanan/ minuman tidak menggunakan Pengawet

kimia yang berbahaya?

II : KUNING (TIDAK PHBS) 2. Makanan dan minuman terhindar dari serangga

Dan binatang pengerat ?

III : HIJAU ( PHBS) 3. Tersedia jamban yang bersih ?

4. Tersedia air bersih ?

5. Tidak ada sampah yang berserakan ?
6. Tersedia tempat cuci tangan ?
7. Pengelola/penjama makanan kuku pendek
Dan rambut tertutup ?
8. Tersedia media penyuluhan tentang
makananSehat dan penyakit menular ?
 LAPORAN RUMAH TANGGA BER- PHBS
PUSKESMAS : ...........
BULAN : ............

Data Kependudukan :
Luas Wilayah :
Jumlah Penduduk : LAKI-LAKI : PEREMPUAN
Jumlah Kecamatan :
Jumlah Kelurahan :
Jumlah Desa :

DATA RUMAH TANGGA BER PHBS

JLH RT BER-
JLH RT
NO DESA JLH RT DIPANTAU PHBS KET
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
PUSKESMAS

.................../.......... 2018
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS PENGELOLA PROMKES

.................................. .........................................
NIP, NIP.
 LAPORAN KEGIATAN POSYANDU

PUSKESMAS...............

BULAN ....................

Data Sasaran
di Posyandu :
JL JL JL
JL JL BALITA
JLH JLH BUMIL/ BULIN/ KADER
NO NAMA DESA JL PEDDK BAYI/DI /DILAYA
POSY RT DILAYA DILAYA JL JL
LAYANI NI
NI NI LAHIR MATI

PUSKESMAS

Mengetahui ............................/...........
 ....2018

Kepala Puskesmas....... Pengelola Program Promkes,

......................
......................
. .............................................................

Nip. Nip

LAPORAN KEGIATAN DI DESA SIAGA

BULAN :.............................
PUSKESMAS ...........................

NO D E S A
JENIS DAN JUMLAH SASARAN KEGIATAN
Sosialisasi pendataan Penyuluhan Penyuluhan Penggerakan Penggerakan Penggeraka Pengg AK
n alang SB
an I

E
k
s
k
l
u
s
i
f
Ds Siaga RT PHBS PHBS masa PHBS Skolh Notifikasi Transportasi Donor Dana
Darah
11
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12
1
2
3
4
5
PUSKESMAS
 ........................................./..........
MENGETAHUI ...........................2017
KEPALA
PUSKESMAS PENGELOLA PROMKES

.....................................................
...................................................... .......
NIP. NIP.