KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat : Dusun.........., Desa...................................
Tanggal Wawancara :

II. DATA KELUARGA

1. Nama KK :………………………………..................................................
2. Umur : …………………….................................................................
3. Jenis Kelamin :L/P
4. Pendidikan : .................................................................................................
5. Pekerjaan : .................................................................................................
6. Anggota keluarga
No Nama Status dlm Keluarga L/P Umur Pendidikan

7. Jumlah penghasilan per bulan : Rp. .....................................................................

a. kurang dari 750.000
b. 750.000 – 1.500.000
c. lebih dari 1.500.000
8. Adakah kegiatan dusun yang rutin dilakukan :........................................................

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA ( 16 INDIKATOR PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT)

No. Pertanyaan Ya* Tidak* NILAI

1 Apakah persalinan di keluarga anda di tolong oleh tenaga kesehatan terampil yang
dilakukan di faslitas kesehatan (bukan di rumah sendiri)
Apakah anda memeriksakan kehamilan minimal selama 4 kali selama hamil
2 Apakah di keluarga anda hanya memberi ASI ekslusif saja pada bayi sampai usia 6
bulan?
3 Apakah balita anda ditimbang secara rutin (minimal 8 kali setahun)?
4 Apakah keluarga anda biasa makan dengan gizi seimbang?
5 Apakah keluarga anda menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari?
6 Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban sehat?
7 Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
9 Apakah keluarga anda menggunakan lantai rumah kedap air (bukan tanah)?
10 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik min 30 menit tiap hari?
11 Apakah anggota keluarga TIDAK ADA yang merokok?
12 Apakah keluarga anda biasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan
sesudah BAB?
13 Apakah keluarga anada terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari yaitu pagi
sebelum makan dan malam sebelum tidur?
14 Apakah anggota keluarga anda TIDAK ADA membeli/menyimpan/menjual
minum-minuman keras (bir, alkohol, arak, anggur) / Narkoba?
15 Apakah keluarga anda menjadi anggota JPK/Dana Sehat/Asuransi
Kesehatan/JAMKESMAS (Peserta JKN/BPJS)
16 Apakah di lingkungan anda melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)
seminggu sekali?
Jumlah
Keterangan :
Pengisian kolom NILAI : Bila jawaban = ya, diberi nilai = 1
Bila jawaban = tidak , diberi nilai = 0

Kesimpulan PHBS Rumah Tangga, keluarga ini temasuk strata :

a. Sehat Pratama (jumlah jawaban Ya 1 sd 5)
b. Sehat Madya (jawaban Ya 6 sd 10)
c. Sehat Utama (jawaban Ya 11 sd 15)
d. Sehat Paripurna(jawaban Ya 16)