FORMAT FAKULTAS ILMU KESEHATAN

FORMAT LAPORAN KEPERAWATAN KELUARGA

Form pembuatan LP

KONSEP DASAR
1. Definisi
2. Etiologi
3. Tanda gejala
4. Patofisiologi ( Pathway of Nursing Problem ) : PNP
5. Penatalaksanaan

KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian Data Fokus
2. Diagnosa Keperawatan
3. Rencana/ Intervensi Keperawatan

KONSEP KELUARGA

DAFTAR PUSTAKA

Form Laporan Kasus

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian

mengkaji

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari

Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat

Agama & Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hub dgn UmurJK Suku Pendidikan Pekerjaan Status Gizi TTV Status Alat
KK Terakhir Saat Ini (TB, BB, (TD, N, Imunisasi Bantu/
BMI) S, P) Dasar Protesa

LANJUTAN
Analisis Masalah
Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Kesehatan INDIVIDU
No Nama
Saat ini Alergi (untuk menentukan
fokus asuhan)

Modul Praktik Keluarga FIK Unipdu 1

(analisis masalah umum isinya sesuai output laporan perkesmas)

B. Tahap dan Riwayat Perkembangan Keluarga

Tahap Perkembangan Klg Saat Ini ________________________________________
Tugas Perkembangan Keluarga: Dapat dijalankan Tdk Dpt Dijalankan
Bila Tdk dijalankan, sebutkan : .............................................................................................................

C. Struktur Keluarga
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Peran Dlm Keluarga : Tdk Ada Masalah Ada Masalah
Nilai/Norma KLg : Tdk ada konflik nilai Ada Konflik
Pengambilan keputusan dalam keluarga………

D. Fungsi Keluarga
Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Sosial : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Ekonomi : Baik Kurang Baik
Fungsi perawatan keluarga masuk dalam pengkajian tugas keluarga

E. Pola Koping Keluarga :

Efektif Tidak Efektif
Stressor yg dihadapi keluarga :___________________________________________

2. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga (mengkaji fungsi perawatan
 Kondisi Rumah : kesehatan keluarga)
Kondisi rumah :  Jika ada Bu nifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
a) Type rumah (permanen, Ya/ Tidak* ............................................................................
semi permanen, tidak  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif : Ya/
permanen) Tidak* ..............................................................................
b) Lantai (tanah, plester)  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
c) Kepemilikan rumah Ya/ Tidak* ..............................................................................
(sendiri, sewa)  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
 Ventilasi : Ya/
Baik (10-15% dari luas lantai): Tidak* ..........................................................................................
ya/tidak .
Jendela setiap hari dibuka: ya/tidak  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Ya/
 Pencahayaan Rumah : Tidak* ..........................................................................................
Baik/ Tidak* .
cahaya matahari bisa menerangi  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
ruangan dalam rumah :ya/tidak Ya/
Tidak* ..........................................................................................
 Saluran Buang Limbah : .
Tertutup/terbuka  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Ya/
 Air Bersih : Tidak* ..........................................................................................
Sumber air bersih: .
sumur/PAM/sungai/lain-lain,  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
sebutkan..... ya/tidak

Modul Praktik Keluarga FIK Unipdu 2

 Kualitas air: tidak berwarna, tidak ...........................................................................................
berbau, tidak berasa (observasi dan validasi)
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
 Jamban Memenuhi Syarat : YYa/ Tidak* ..........................................................................
Kepemilikan jamban : ya/tidak  Menggunakan jamban sehat :
Jenis jamban : leher Ya/ Tidak* ..........................................................................
angsa/cemplung  Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Jarak septic tank dengan sumber Ya/ Tidak* (menguras, mengubur, menutup)
air ..........................................................................
 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
 Tempat Sampah: Tidak* ........................................................
Kepemilikan tempat  Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
sampah ;Ya/Tidak* Tidak* .....................................................
Jenis :  Tidak merokok di dalam rumah : Ya/
tertutup/terbuka…………………… Tidak* ............................................................
......................................................... Penggunaan alkohol dan zat adiktif : ya/tidak
..........................................................................
 Rasio Luas Bangunan Rumah
dengan Jumlah Anggota
Keluarga 8m2/orang :
Ya/Tidak*………………............
................................................

3. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN

ANGGOTA KELUARGA (mengkaji fungsi perawatan kesehatan keluarga)
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak
karena ................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya 
Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam
keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
bila tidak diobati/dirawat :  Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:  Keluarga  Tetangga
 Kader  Tenaga kesehatan, yaitu.................(bisa lebih dari 1)
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu
ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya
 Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara
aktif : (bagaimana bentuk tindakan upaya peningkatan kesehatan), diturunkan setelah nomor 10
 Ya  Tidak,jelaskan ...................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami
anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan............................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang
dialaminya: (bagaimana cara keluarga merawat anggota keluarga yang sakit ---- 21 KDM)
 Ya  Tidak,
jelaskan ..................................................................................................................................................
...............
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan..........................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan
Modul Praktik Keluarga FIK Unipdu 3
 anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan : (indikator?, perlu ditambahkan lampiran
penjelas)
 Ya  Tidak,
jelaskan ..................................................................................................................................................
...............
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi
masalah kesehatan anggota keluarganya :
 Ya  Tidak,
jelaskan...................................................................................................................................................
.........................

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :

Kesimpulan:
1. Menerima petugas □ Kemandirian I : Jika
puskesmas memenuhi kriteria 1&2

2. Menerima yankes sesuai □ Kemandirian II : jika

rencana memenuhi kriteria 1 s.d 5

3. Menyatakan maslaah □ Kemandirian III : jika

kesehatan secara benar memenuhi kriteria 1 s.d 6

4. Memanfaatkan faskes □ Kemandirian IV : Jika

sesuai anjuran memenuhi kriteria 1 s.d 7

5. Melaksanakan perawatan
sederhana sesuai anjuran

6. Melaksanakan tindakan
pencegahan secara aktif

7. Melaksanakan tindakan
promotif secara aktif

PENGKAJIAN KESEHATAN INDIVIDU

Nyeri spesifik: 1 2 3 4 5
Status mental:
Bingung
Cemas
Disorientasi
Depresi
Menarik diri
Lokasi
Tipe
Durasi
Intensitas
Sistem integumen: 1 2 3 4 5
Cianosis
Akral Dingin
Diaporesis

Modul Praktik Keluarga FIK Unipdu 4

 Jaundice
Luka
Mukosa mulut
Kapiler refil time lebih 2 detik
Sistem Pernafasan 1 2 3 4 5
Stridor
Wheezing
Ronchi
Akumulasi sputum
Sistem perkemihan: 1 2 3 4 5
Disuria
Hematuria
Frekuensi
Retensi
Inkontinensia
Sistem muskuloskeletal 1 2 3 4 5
Tonus otot kurang
Paralisis
Hemiparesis
ROM kurang
Gangg.Keseimb
Sistem pencernaan: 1 2 3 4 5
Intake cairan kurang
Mual/muntah
Nyeri perut
Muntah darah
Flatus
Distensi abdomen
Colostomy
Diare
Konstipasi
Bising usus
Terpasang Sonde
Sistem persyarafan: 1 2 3 4 5
Nyeri kepala
Pusing
Tremor
Reflek pupil anisokor
Paralisis : Lengan kiri/ Lengan kanan/ Kaki kiri/
Kaki kanan
Anestesi daerah perifer
Riwayat pengobatan 1 2 3 4 5
Alergi Obat
Jenis obat yang dikonsumsi
Pemeriksaan Laboratorium 1 2 3 4 5

Modul Praktik Keluarga FIK Unipdu 5

 GDP/2JPP/acak
Asam Urat
Cholesterol
Hb

PEMERIKSAAN FISIK

Nama

No Tn. A Ny. B An. C dst …..

Pola

1 Makan/minum

2 Eliminasi

3 Istirahat / tidur

4 Aktivitas

5 Personal higiene

6 Pemeriksaan fisik

7 Pemeriksaan
penunjang

Modul Praktik Keluarga FIK Unipdu 6

Modul Praktik Keluarga FIK Unipdu 7
 ANALISA DATA

DATA MASALAH KEPERAWATAN

Modul Praktik Keluarga FIK Unipdu 8

 SKALA PRIORITAS

1. Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………

KRITERIA PENGHITUNGAN PEMBENARAN

NO

1 Sifat Masalah

2 Kemungkinan Masalah Dapat diubah

3 Potensial Masalah untuk dicegah

4 Menjodohkan Masalah

Jumlah Skor

2. Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………

NO KRITERIA PENGHITUNGAN PEMBENARAN

1 Sifat Masalah

2 Kemungkinan Masalah Dapat diubah

3 Potensial Masalah untuk dicegah

4 Menjodohkan Masalah

Jumlah Skor

Modul Praktik Keluarga FIK Unipdu 9

 DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No TANGGAL TANGGAL TERATASI

MASALAH TTD
DX MUNCUL

Modul Praktik Keluarga FIK Unipdu 10

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA EVALUASI

NO
KEPERAWATAN KELUARGA UMUM KHUSUS KRITERIA STANDART

Modul Praktik Keluarga FIK Unipdu 11

 PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
NO TANGGAL IMPLEMENTASI Respon
KELUARGA

Modul Praktik Keluarga FIK Unipdu 12

 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________________________________________________________

Tgl / Jam No. Dx Tindakan Perawatan Respon Klien TTD

Modul Praktik Keluarga FIK Unipdu 13

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien Masalah Medis

Alamat

Tanggal Jam No. Dx Catatan Perkembangan TTD

Modul Praktik Keluarga FIK Unipdu 14