INSTRUMEN KUNJUNGAN RUMAH

KONFIRMASI BALITA RESIKO GANGGUAN PERTUMBUHAN DAN MASALAH GIZI

DI KABUPATEN KARAWANG TAHUN 2022

: Tanggal Kunjungan Rumah :…………………………

A Indentitas Kasus
1 Nama Anak :.............................................................
2 Jenis Kelamin :.............................................................
3 Umur :.............................................................
4 Anak Ke/ dari :.............................................................
5 Nama Ayah :.............................................................
6 Pekerjaan :.............................................................
Pendapatan/bulan
7 Pendidikan :.............................................................
8 Nama Ibu :.............................................................
Usia Ibu
9 Pekerjaan :.............................................................
10 Pendidikan :.............................................................
11 Alamat :.............................................................
12 Desa/Kel :.............................................................
13 Puskesmas/Kec :.............................................................

B Keadaan Sosial Ekonomi Ya

1 Apakah kasus berasal dari KK miskin
2 Apakah sudah memiliki Kartu Miskin/ Jamkesmas
Jika tidak,alasannya

C Keadaan Gizi dan Penyakit

Status Gizi
Berat Badan :.............................................................
Tinggi Badan :.............................................................
Status Gizi ( BB/U ) :.............................................................
Status Gizi BB/TB :.............................................................
:.............................................................
Status Gizi PB/U atau TB/U

Penyakit penyerta
1 TBC :.............................................................
2 ISPA :.............................................................
3 DIARE :.............................................................
4 CAMPAK :.............................................................
5 Lain-lain :.............................................................

D Karakteristik Anak
1 Riwayat IMD Ya/Tidak
2 Status ASI Ekslusif Ya/Tidak
3 Usia kehamilan Aterm/ Preterm/Postterm
4 Anak Mengalami diare 2 minggu sebelumnya Ya/Tidak
5 Apakah anak megalami kecacingan Ya/Tidak
6 Riwayat Imunisasi Lengkap/Tidak lengkap

E Riwayat Kehamilan Ibu

1 Riwayat Kunjungan ANC
a. Tidak Pernah B. 1-2 kali c. 2-4 kali d. >4 kali
2 Jenis Konsumsi Vitamin dan Mineral
a. Fe b. Asam Folat c. Kalsium d. Tidak minum Vitamin dan mineral
 3 Riwayat Penyakit Selama Hamil
……………………………………………………………………………………………………..
4 Riwayat Status Gizi Awal/ selama Hamil
a. KEK b. Normal

F Pola Asuh Ibu

JAWABAN
NO PERNYATAAN
SL S K

1 Apakah ibu menyiapkan sendiri makanan untuk balitanya

2 Apakai ibu mengetahui komposisi zat gizi dalam makanan balitanya

Sebelum menyiapkan makanan balita, ibu mencuci tangan dengan sabun dan
3
air mengalir

Sebelum menyuapi makanan balita, ibu mencuci tangan dengan sabun dan air
4
mengalir

Apakah ibu mengetahui dan mempraktekan makanan yang sesuai dengan usia
5
balita

6 Apakah ibu menyuapi balitanya sendiri

7 Apakah makanan anak bervariasi dari pagi sampai sore

8 Apakah ibu memberikan menu 4 bintang makanan balitanya setiap hari ?

9 Apakah setiap hari balita diberikan buah?

Apakah ibu menimbang kan balitanya ke posyandu ? (bila setiap bulan berarti
10
selalu)

Ibu berkonsultasi dengan bidan desa atau dokter atau puskesmas bila berat
11
badan balitanyanya turun dibandingkan bulan lalu

12 Apakah ibu berkonsultasi ke puskesmas atau bidan desa bila balitanya sakit?

SL = Selalu; S=Sering; K=Kadang-Kadang; T= Tidak Pernah

H Hasil Pengamatan
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
I

h :…………………………………………..

Tidak
T
 DATA RECALL 24 JAM

Tanggal Wawancara:
Nama :
Usia :

Banyak di Konsumsi Nilai Gizi

Waktu Makan Masakan /Menu Jenis Bahan Makanan
URT Berat Energi Protein Lemak KH Serat
Pagi

Siang

Malam

Jumlah Total

Petugas Recall

( )