Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN PENDAMPINGAN

BALITA GIZI BURUK / STUNTING


TAHUN 2023

A. IDENTITAS PRIBADI
1. Nama :
2. Tanggal Lahir :
3. Usia : bulan
4. Nama ibu :
5. Nama Ayah :
6. Alamat :

B. DATA ANTROPOMETRI
1. BB :
2. PB/TB :
3. LILA :
4. LIKA :

C. STATUS GIZI
1. BB/U :
2. PB/U atau TB/U :
3. BB/PB atau BB/TB :
4. LILA :

D. TEMUAN AWAL KASUS

E. INTERVENSI /PELAYANAN YANG TELAH DIBERIKAN

F. INTERVENSI/TERAPI RS YANG DIBERIKAN

G. RENCANA TINDAK LANJUT

Cap dan TTD RS Petugas

(-------------------------------------) (----------------------------------------)

Anda mungkin juga menyukai