A. IDENTITAS PRIBADI
1. Nama :
2. Tanggal Lahir :
3. Usia : bulan
4. Nama ibu :
5. Nama Ayah :
6. Alamat :
B. DATA ANTROPOMETRI
1. BB :
2. PB/TB :
3. LILA :
4. LIKA :
C. STATUS GIZI
1. BB/U :
2. PB/U atau TB/U :
3. BB/PB atau BB/TB :
4. LILA :
(-------------------------------------) (----------------------------------------)