FORMULIR PEMANTAUAN PEMANFAATAN MAKANAN TAMBAHAN BALITA

Provinsi : Nama Ibu : Kabupaten/Kota

: Nama Anak :
Kecamatan : Umur Anak : …….. bln
Puskesmas :
Desa :
Posyandu :
Tanggal Kunjungan :

NO PERTANYAAN JAWABAN

1. Apakah anak ibu mendapat MT

2. Jenis MT apa yang anak ibu terima

3. Sejak kapan anak ibu menerima MT

4. Berapa jumlah MT yang diterima

5. Dimana tempat penyimpanan MT (wadah, letak)

dan bagaimana cara penyimpanannya?

6. Siapa saja yang mengonsumsi MT

7. Apakah ibu pernah mendapat penjelasan cara

penyiapan MT

8. Bagaimana ibu menyiapkan MT

9. Berapa kali MT diberikan dalam satu hari

10. Apakah anak ibu suka MT yang diberikan ?

11. Bagaimana kesehatan anak ibu setelah

mengonsumsi MT?

12. Apakah BB anak ibu bertambah setelah

mengonsumsi MT?
13. Apakah ada keluhan anak pada saat dan setelah
mengonsumsi MT?
Kalau ada keluhan, apa
keluhannya? Bagaimana cara
14 mengatasinya?
Hasil Pengukuran Antropometri
 Awal ....................Kg
BB
................... Cm
TB
Status Gizi Awal
.............................................................
a. PB/U atau TB/U
.............................................................
b. BB/U
.................................................................
c. BB/PB atau BB/TB

 Saat Kunjungan
BB ....................Kg
TB ................... Cm
Status Gizi Awal
d. PB/U atau TB/U .............................................................
e. BB/U .............................................................
f. BB/PB atau BB/TB .................................................................

15 Hal – hal lain yang perlu dilaporkan

........................................................................................................................................................
.....................
........................................................................................................................................................
....................
........................................................................................................................................................
....................
........................................................................................................................................................
....................
........................................................................................................................................................
....................
........................................................................................................................................................
....................

Petugas Pemantau:

BDD/Kader Puskesmas

………………………………. ………………………………..
Keterangan

Kolom No 1 : Jelas
Kolom No 2 : Jelas
Kolom No 3 : Jelas
Kolom No 4 : Berapa Bungkus/Keping
Kolom No 5 : Amati tempat penyimpanan dan cara penyimpanannya
Kolom No 6 : Jelas
Kolom No 7 : Sebutkan dari mana ibu mendapatkan penjelasannya
Kolom No 8 : Ibu mempratekkan cara menyiapkan PMT, bagaimana besar porsinya
Kolom No 9 : Jelas
Kolom No 10 : Dinilai dari habis/tidak habis dimakan
Kolom No 11 : Menurut Pendapat Ibu dan melihat KMS jika ada / catatan lainnya
Kolom No 12 : Menurut Pendapat Ibu dan melihat KMS jika ada / catatan lainnya
Kolom No 13 : Informasi diperoleh dari pendapat ibu, misal muntah, diare, sembelit,
dll
Kolom No 14 : Jelas
Kolom No 15 : Jelas