FORM PELACAKAN BALITA KASUS GIZI BURUK

Puskesmas :
Kecamatan :
Tanggal Pelacakan /ditemukan :
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama Anak : .................................................................................
Anak ke : .................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .................................................................................
Umur (Tahun,Bulan ) : .................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................
Nama Ayah : .................................................................................
Umur ( tahun ) : .................................................................................
Pendidikan Terakhir : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Nama Ibu : .................................................................................
Umur ( tahun ) : .................................................................................
Pendidikan Terakhir : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat Lengkap : Kp. ....................... RT/RW : ........./ ........
Desa/ Kel. .............................
Kecamatan . ............................
Mempunyai Buku KIA /KMS : 1. Ya 2. Tidak
Kepersertaan Anak : 1. BPJS / KIS 2. Belum Punya
Kepersertaan Keluarga : 1. BPJS / KIS 2. Belum Punya
Tempat Tinggal : 1.Rumah Tinggal Sendiri 2. Orangtua Kontrakan
Berapa Orang di Tempat Tinggal : ….......... orang

II. DATA SAAT LAHIR

A. Saat Lahir
Nama Penolong Persalinan : 1. Bidan…........................... 2. Paraji …....................... 3. Dokter SPOG 4. Rumah Sakit/ Puskesmas
Berat Badan ( 0,0 kg) : ....... Lingkar Lengan Atas ( 0.0 Cm) : …................
Panjang Badan (0,0 cm) : ....... Lingkar Kepala ( 0.0 Cm) : …................
Lingkar dada ( 0,0 Cm ) : .......
Proses Persalinan :1. Caesar 2. Normal 3.Induksi
Umur Kehamilan saat lahir (Minggu) : …..............
Kondisi Ibu waktu masuk RS/pusk: 1.Anemia berat 2. anemia ringan 3. sehat
Lahir di Fasilitas Pel. Kes. :1. Rumah Sakit…............... 2 Puskesmas 3. PONED 4. Di Rumah
B. Status Gizi Saat lahir
Indikator Berat Badan menurut Umur (BB/U) : Berat Badan Sangat Kurang/Kurang/Normal/Resiko BB Lebih
Indikator Berat Badan menurut Tinggi /Panjang Badan (BB/(TB/PB)) : Status Gizi Buruk/ Kurang/ Baik/ Resiko gizi lebih/Gizi lebih/ Obesitas
Indikator Berat Badan menurut Umur (TB/U) : Status Gizi Sangat pendek/Pendek/ Normal/ Tinggi

III. RIWAYAT KEHAMILAN /PERSALINAN IBU

1 Hamil ke : ............. G…. P….A....
2 Anak yang meninggal (orang) : ............. PERNIKAHAN Ke 1/ 2 / 3/ 4
3 Anak yang Hidup ( orang) : ............. PERNIKAHAN Ke 1/ 2 / 3/ 4
4 Pernah keguguran & apabila Ya berapa Kali : 1. Ya …....... Kali 2. Tidak
5 Pemeriksaan kehamilan mulai (Minggu ke ) : .............
6 Berapa Kali selama Kehamilan Di periksa ke Fas. Kes/ Posy. : .............
7 Mendapatkan Immunisasi TT Berapa Kali : .............
8 Mendapat Fe pada usia kehamilan (minggu ke) : ............
9 Minum Fe selama hamil (Tablet) : ............
10 Fasilitas pemeriksaan kehamilan : 1. Puskesmas 2. Dokter 3. Bidan Praktek Mandiri 4. Posyandu
11 Menderita penyakit / keluhan selama hamil : 1. Penyakit …................................. 2. Tidak
 12 Obat apa yang dikonsumsi selama kehamilan : .............
13 Hasil pemeriksaan kadar Hb : .............gr /dl
14 Hasil Pemeriksaan Laboratorium : …............................................................
15 Lingkar Lengan Atas Ibu (0.0 Cm) : ............. Cm
16 Dilakukan IMD setelah melahirkan :1. Ya ….......... Jam / menit 2. Tidak
17 Keadaan Ibu setelah melahirkan :1. Sehat 2. masih Sakit
18 ASI pertama Keluar diberikan (colostrum) : 1. Ya 2. Tidak
19 Anak Diberikan ASI/ Susu Formula ? : 1. ASI 2. Susu Formula karena ….....................................................
20 Setelah Pulang ke rumah ASI diberikan : 1. Ya 2. Tidak karena…....................................................................

IV. RIWAYAT ANAK SAAT DITEMUKAN

1. Pada tanggal di temukan…....

2. Data Pemeriksaan penunjang

Hasil Lab : Gol Darah :
Hb : HIV :
GDS : HBsAg, :
Urine : sifilis, :
SGPT : prot urine :
SGOT : glukosa uri :

V. PEMANTAUAN PERTUMBUHAN PEMANTAUAN SAAT DITEMUKAN SAMPAI SEKARANG

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Berat Badan ( 0,0 kg) : ....... : ....... : ....... : ....... : .......
Panjang Badan/ Tinggi Badan (0,0 cm) : ....... : ....... : ....... : ....... : .......
LILA ( 0.0 Cm) : ....... : ....... : ....... : ....... : .......
STATUS GIZI SEKARANG
Indikator Berat Badan menurut Umur (BB/U) : Berat Badan Sangat Kurang/Kurang/Normal/Resiko BB Lebih
Indikator Berat Badan menurut Tinggi /Panjang Badan (BB/(TB/PB)) : Status Gizi Buruk/ Kurang/ Baik/ Resiko gizi lebih/Gizi lebih/ Obesitas
Indikator Berat Badan menurut Umur (TB/U) : Status Gizi Sangat pendek/Pendek/ Normal/ Tinggi

VI. TANDA -TANDA KLINIS BALITA GIZI BURUK

TANDA KLINIS ADA TIDAK
KWARSHIORKOR
1. Wajah bulat dan sembab
2. Rewel dan Cengeng
3. Apatis
4. Rambut tipis seperti rambut jagung
5. Bengkak /Oedema pada kedua punggung kaki
6. Bercak merah kehitaman di seluruh tubuh
MARASMUS
1. Anak Sangat Kurus
2. Wajah seperti orangtua
3. Cengeng dan rewel
4. Kulit keriput
5. tulang Iga Gambang
6. Pantat Kendur / Baggy Pant
VII. PENYAKIT PENYERTA
Pada Saat ditemukan anak menderita Penyakit ( Hasil Pemeriksaan Dokter Puskesmas) :
Diagnosa :

VIII. RIWAYAT POLA MAKAN

A. SAAT DITEMUKAN
1. ASI diberikan mulai umur berapa : Jam/ Hari
kalau tidak Alasannya : ….....................................................................
2. ASI diberikan berapa kali setiap hari : kali
3. Ada kendala dalam menyusui : 1. Tidak 2. Ada kendala ….......................................................
4. Bagaimana Pelekatan anak saat menyusu :
a. Areola bagian atas lebih terlihat dibanding areola bagian bawah , Mulut bayi terbuka lebar, bibir bayi memutar keluar,
Dagu bayi nempel pada payudara ibu
b. tidak sesuai dengaan yang nomor a
5. ASI diberikan sampai umur berapa : Hari/ Bulan/ Tahun
Alasannya : ….....................................................................................................
6. Sudah diberikan Susu Formula umur : Jam/ Hari/ bulan
Alasannya : …...............................................................
7. Berapa banyak diberikan susu Formula setiap kali pemberian :…........... ml 1. Sesuai takaran 2. tidak sesuai
8. Berapa kali di berikan susu Formula setiap hari :…........... kali
9. Peralatan ( gelas/ botol/ sendok) dicuci bersih dan di rebus sebelum di pakai lagi : 1. ya 2. Kadang-kadang 3. tidak ( hanya di bilas saja)
10. Pada usia berapa anak mulai diberi makan selain ASI/ susu formula : bulan
Alasannya : …................................................................
B. SAAT INI
1. Makanan Pokok (Bubur , Tim , Nasi)
a. Berapa kali dalam sehari ............. kali Jenisnya apa : bubur encer / kental/ Tim/ Nasi
b. Berapa banyak yang bisa dihabiskan dalam sekali makan .............. sdm Membuat sendiri / tidak
c. Jenis makanan pokok yang di makan ….........................................................................................................
2. Protein Hewani
a. Berapa kali dalam sehari ............. kali
b. Berapa banyak dalam sekali makan .............. potong/ sdm
c. Jenis Protein Hewani yang di makan : …...........................................................................................
3. Protein Nabati
a. Berapa kali dalam sehari ............. kali
b. Berapa banyak dalam sekali makan .............. potong
c. Jenis Protein Nabati yang di makan : …............................................................................................
4. Sayuran
a. Berapa kali dalam sehari ............. kali
b. Berapa banyak dalam sekali makan .............. sdm
c. Jenis Sayuran yang di makan …..............................................................................................
5. Buah
a. Berapa kali dalam sehari ............. kali
b. Berapa banyak dalam sekali makan .............. Potong / buah
c. Jenis Buah yang di makan ….............................................................................................
6. Jajanan
Jenis Jajanan yang diberikan dan di makan : ….............................................................................................
1. Buat sendiri 2. beli

IX. POLA ASUH, KONDISI RUMAH DAN PENGETAHUAN IBU TENTANG KESEHATAN
1. Anak diasuh oleh : ......................
Alasan tidak diasuh ibunya : ...................................................................
2. Status perkawinan orangtua :1. kawin 2. cerai
3. Kondisi tempat tinggal : 1. Layak di huni 2. tidak layak
a. Ventilasi : 1. ada ( minimal 15 - 25 % luas ruangan dan bisa di buka) 2. Tidak ada
b. Lantai : a. Keramik b. Tanah c.papan d. Lainnya....
c. Pencahayaan : 1. gelap 2. terang
d. Bangunan :1. permanen 2. Duduk jendela 3. panggung
e. Sumber air minum :1. PDAM 2. Sumur Gali 3. PMA 4. Mata air terbuka 5. sungai/ kali/ kolam
f.Mempunyai Jamban Keluarga : 1. Septitank 2. Di alirkan Ke Kolam
4. Kehadiran penimbangan ke posyandu :1. setiap bulan 2. ….............. Kali / tahun 3. Kadang kadang 4. Belum
5. Imunisasi yang sudah diperoleh : 1. lengkap sesuai umur 2. tidak diimmunisasi 3. Belum lengkap hanya ….............................
6. Pemberian Kapsul Vitamin A :1. setiap bulan Feb & agustus 2. belum waktunya 3. hanya 1 kali dalam setahun
 7. Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun
8. Di dalam rumah ada yang merokok
9. Pengetahuan ibu tentang KMS/KIA
10 Pengetahuan ibu dan bahaya tentang gizi
buruk / stunting ( gejala, kondisi fisik)
: 1. sebelum dan sesudah makan 2. kadang - kadang
: 1. ada merokok di dalam rumah 2. Merokok di luar rumah 3. tidak ada yang merokok
: 1. ibu mengetahui dan membaca buku KIA 2. Ibu mengetahui tetapi tidak membacanya
:1. ibu mengetahui 2. tidak mengetahui 3. Terbatas

X. INTERVENSI YANG SUDAH DAN RENCANA YANG AKAN DILAKUKAN

Tindakan yang sudah yang sudah dilakukan :

Rekomendasi Kebutuhan gizi berdasarkan kajian / Anamnesa

Rencana yang akan dilakukan :

Sesuai Advise dokter pemeriksa :

Garut, .................20......
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .............. Tenaga Pelaksana Gizi

................................. .................................

LAMPIRAN FOTO KONDISI PASIEN DAN RUMAH

Kebutuhan Kalori/hari
•RDA usia tinggi X BB ideal
 FORM PELACAKAN BALITA KASUS GIZI BURUK

Puskesmas : Selaawi
Kecamatan : Selaawi
Tanggal Pelacakan /ditemukan : 16-04-2023
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama Anak : Najwa Kaila Ramadani
Anak ke : 4 dari 4 bersaudara
Tempat Tanggal Lahir :Garut, 23 Maret 2023
Umur (Tahun,Bulan ) saat dilaporkan :1 bulan 7 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Ayah : Tn. Dadang (Suami yang Kedua)
Umur ( tahun ) : 40 Tahun
Pendidikan Terakhir : Tamat SD sederajat
Pekerjaan : Wiraswasta
Nama Ibu : Ny. Iwin
Umur ( tahun ) : 32 Tahun
Pendidikan Terakhir : Tamat SMP sederajat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Lengkap : Kp. Cikakak RT/RW : 02/ 7
Desa/ Kel. Putrajawa
Kecamatan Selaawi
Mempunyai Buku KIA /KMS : 1. Ya 2. Tidak
Kepersertaan Anak : 1. BPJS / KIS 2. Belum Punya
Kepersertaan Keluarga : 1. BPJS / KIS 2. Belum Punya
Tempat Tinggal : 1.Rumah Tinggal Sendiri 2. Orangtua Kontrakan
Berapa Orang di Tempat Tinggal :5 orang ( ibu bapa + 2 anak ditambah nenek dari Ibu)

II. DATA SAAT LAHIR

A. Saat Lahir
Nama Penolong Persalinan : 1. Bidan…........................... 2. Paraji …....................... 3. Dokter SPOG 4. RS .dr. SLAMET
Berat Badan ( 0,0 kg/ gram) : 2910 gram Lingkar Lengan Atas ( 0,0 Cm) : …................
Panjang Badan (0,0 cm) : 48.0 cm Lingkar Kepala ( 0.0 Cm) : 35 cm
Lingkar dada ( 0,0 Cm ) : 32.0 Cm
Proses Persalinan :1. Caesar 2. Normal 3.Induksi
Umur Kehamilan saat lahir (Minggu) : 39 Minggu
Kondisi Ibu waktu masuk RS/pusk : 1.Anemia berat 2. anemia ringan 3. sehat
Lahir di Fasilitas Pel. Kes. :1. Rumah Sakit dr. Slamet 2 Puskesmas 3. PONED 4. Di Rumah
B. Status Gizi Saat lahir
Indikator Berat Badan menurut Umur (BB/U) : Berat Badan Sangat Kurang/Kurang/Normal/Resiko BB Lebih
Indikator Berat Badan menurut Tinggi /Panjang Badan (BB/(TB/PB)) : Status Gizi Buruk/ Kurang/ Baik/ Resiko gizi lebih/Gizi lebih/ Obesitas
Indikator Berat Badan menurut Umur (TB/U) : Status Gizi Sangat pendek/Pendek/ Normal/ Tinggi

III. RIWAYAT KEHAMILAN /PERSALINAN IBU

1 Hamil ke :4 G4 P3A0
2 Anak yang meninggal (orang) :2 Pernikahan Ke 1/ 2 / 3/ 4 (Kedua anak meninggal seminggu dan 2 hr stlh lahir)
3 Anak yang Hidup ( orang) :2 Pernikahan Ke 1/ 2 / 3/ 4 (kakaknya usia 6 tahun)
4 Pernah keguguran & apabila Ya berapa Kali : 1. Ya …....... Kali 2. Tidak
5 Pemeriksaan kehamilan mulai (Minggu ke ) : 10 Minggu
6 Berapa Kali selama Kehamilan Di periksa ke Fas. Kes/ Posy. : 13 kali
 7 Mendapatkan Immunisasi TT Berapa Kali : 2 kali
8 Mendapat Fe pada usia kehamilan (minggu ke) : 10 minggu
9 Mendapatkan Fe selama hamil (Tablet) : 90 tablet
10 Fasilitas pemeriksaan kehamilan : 1. Puskesmas 2. Dokter 3. Bidan Praktek Mandiri 4. Posyandu
11 Menderita penyakit / keluhan selama hamil : 1. kaki bengkak, pusing, batuk 2. Tidak
12 Obat apa yang dikonsumsi selama kehamilan : FE 3x1, amok FE 3x1, amok 3x1, pct 3x1, ambroksol 3x1, calsifar 1x1, calviplex 2x1
13 Hasil pemeriksaan kadar Hb : 7,4.gr /dl kemudian di cek lagi HB pada Bulan melahirkan hasilnya 7.7 gr/dl
14 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Gol Darah A, glukosa sewaktu 91 mg/dl, (HIV, HBsAg, sifilis, prot urine, glukosa urine negatif)
15 Lingkar Lengan Atas Ibu (0.0 Cm) : 24.0 Cm
16 Keadaan Ibu setelah melahirkan :1. Sehat 2. sakit pasca caesar
17 Dilakukan IMD setelah melahirkan :1. Ya ….......... Jam / menit 2. Tidak
18 ASI pertama Keluar diberikan (colostrum) : 1. Ya 2. Tidak
19 Anak Diberikan ASI/ Susu Formula ? : 1. ASI 2. Susu Formula di RS karena ASI tidak keluar)
20 Setelah Pulang ke rumah ASI diberikan : 1. Ya ( colostrum) 2. Tidak karena…....................................................................

IV. RIWAYAT ANAK SAAT DITEMUKAN

1. Pada tanggal di temukan 16 april 2023 ( usia anak 24 hari)
Keluarga konsultasi via telpon ke Bidan dg keluhan diare
Diberikan edukasi ttg perawatan bayi dg diare,peralatan yang digunakan untuk susu formula untuk di cuci bersih sebelum dan sesudah di pakai(botol susu),
mengganti susu formula dengan susu rendah Laktosa dan disarankan berobat ke dokter
Bayi dibawa berobat ke klinik 24 jam Limbangan, dg keluhan mencret 2 hari, diberikan obat: lacto- B, obat sirup dan obat pulpus
2. Tanggal 20-04-2023
Usia 28 hari, berobat ke dr praktek swasta, dgn keluhan mencret2 dan lidah kotor, diberi obat: nystatin suspensi 100.000 IU 1x1
Coret syr 2x1/4 cth
3. Tgl 29-04-2023
Sore hari Bayi dibawa berobat kembali ke dr. praktek swasta dan dirujuk untuk di rawat ke puskesmas
Bb: 2.500 gram, PB:48 cm dgn keluhan muntah, mencret dan lidah kotor
Bayi tiba di Puskesmas malam hari, rencana dirujuk tetapi informasi dr PSC : RS masih penuh
Keluhan saat tiba di ugd puskesmas :
Menurut penuturan ayah pasien, bayi muntah sejak tadi pagi, mengeluarkan cairan kuning disertai perut kembung dan banyak jamur di mulut pasien,
Bayi tampak lemah, nangis merintih.
Sebelumnya bayi mengalami diare namun sudah berkurang
4. Hasil Pemeriksaan Tgl 30-04-2023
Ku : cm
Sakit sedang berat
P : 153 x/mnt
R : 47 x/mnt
S : 36.8 °c
SPO2 :99 %
Mulut: telihat bintik-bintik putih di lidah dan mulut.
Thorax:
Cor: bjm, reguler, murmur-
Pulmo: BVS +/+, ronchi-/-, wheezing -/-.
Abdomen: cembung, soepel, bs + , hepar/lien tdk teraba, tympani, turgor agak lambat.
Ibu merasa ASI tidak cukup untuk bayinya dan kondisi ibu lemah setelah pasca caesar
Sehingga diberikan susu formula
Daya terima makan/minum ( susu Formula ) sekali pemberian 20 ml tetapi tdk habis < 70 %

2. Data Pemeriksaan penunjang

Hasil Lab : Gol Darah : A+
Hb : 7.3 gr/dl HIV :
GDS : 105 mg/dl HBsAg, :
Urine : sifilis, :
SGPT : prot urine :
SGOT : glukosa urin :

V. PEMANTAUAN PERTUMBUHAN PEMANTAUAN SAAT DITEMUKAN SAMPAI SEKARANG

Tanggal : 23-3-2023 Tanggal : 30-3-2023 Tanggal : 29-4-2023 Tanggal : 30-4 2023 Tanggal :
Berat Badan ( 0,0 kg) : 2.900 GRAM : 2.900 gram : 2.500 gram : 2500 gr :
Panjang Badan/ Tinggi Badan (0,0 cm) : 48.0 Cm : ....... : ....... : 48 .0 Cm :
 LILA ( 0.0 Cm) : ....... : ....... : ....... : ....... : .......
STATUS GIZI SEKARANG
Indikator Berat Badan menurut Umur (BB/U) : Berat Badan Sangat Kurang/Kurang/Normal/Resiko BB Lebih
Indikator Berat Badan menurut Tinggi /Panjang Badan (BB/(TB/PB)) : Status Gizi Buruk/ Kurang/ Baik/ Resiko gizi lebih/Gizi lebih/ Obesitas
Indikator Berat Badan menurut Umur (TB/U) : Status Gizi Sangat pendek/Pendek/ Normal/ Tinggi

VI. TANDA -TANDA KLINIS BALITA GIZI BURUK

TANDA KLINIS ADA TIDAK
KWARSHIORKOR
1. Wajah bulat dan sembab V
2. Rewel dan Cengeng V
3. Apatis V
4. Rambut tipis seperti rambut jagung V
5. Bengkak /Oedema pada kedua punggung kaki V
6. Bercak merah kehitaman di seluruh tubuh V
MARASMUS V
1. Anak Sangat Kurus V
2. Wajah seperti orangtua V
3. Cengeng dan rewel V
4. Kulit keriput V
5. tulang Iga Gambang V
6. Pantat Kendur / Baggy Pant V

VII. PENYAKIT PENYERTA

Pada Saat ditemukan anak menderita Penyakit ( Hasil Pemeriksaan Dokter Puskesmas) :
Diagnosa : Bayi 1 bulan 7 hari dengan Vomitus+ dehidrasi sedang+ candidiasis oral + anemia

VIII. RIWAYAT POLA MAKAN

A. SAAT DITEMUKAN DAN SAAT INI
1. ASI diberikan mulai umur berapa :3 Jam/ Hari ( hanya clostrum saja)
kalau tidak diberikan Alasannya : setelah colostrum ASI tidak ada
2. ASI diberikan berapa kali setiap hari :1 kali
3. Ada kendala dalam menyusui : 1. Tidak 2. Ada kendala ibu merasa lemah untuk menyusui pasca caesar
4. Bagaimana Pelekatan anak saat menyusu :
1. Areola bagian atas lebih terlihat dibanding areola bagian bawah , Mulut bayi terbuka lebar, bibir bayi memutar keluar, Dagu bayi nempel pada payudara ibu
2. tidak sesuai dengaan yang nomor 1
5. ASI diberikan sampai umur berapa :3 Hari/ Bulan/ Tahun
Alasannya : ASI tidak Keluar
6. Sudah diberikan Susu Formula umur : sejak lahir Jam/ Hari/ bulan
Alasannya : ASI tidak Keluar
7. Berapa banyak diberikan susu Formula setiap kali pemberian 20 ml 1. Sesuai takaran 2. tidak sesuai
8. Berapa kali di berikan susu Formula setiap hari 10 kali
9. Peralatan ( gelas/ botol/ sendok) dicuci bersih dan di rebus sebelum di pakai lagi : 1. ya 2. Kadang-kadang 3. tidak ( hanya di bilas saja)
10. Pada usia berapa anak mulai diberi makan selain ASI/ susu formula : bulan
Alasannya : …Belum diberikan MPASI....................................................................
B. SAAT INI
1. Makanan Pokok (Bubur , Tim , Nasi)
a. Berapa kali dalam sehari ............. kali Jenisnya apa : bubur encer / kental/ Tim/ Nasi
b. Berapa banyak yang bisa dihabiskan dalam sekali makan .............. sdm Membuat sendiri / tidak
c. Jenis makanan pokok yang di makan ….........................................................................................................
2. Protein Hewani
a. Berapa kali dalam sehari ............. kali
b. Berapa banyak dalam sekali makan .............. potong/ sdm
c. Jenis Protein Hewani yang di makan : …...........................................................................................
3. Protein Nabati
a. Berapa kali dalam sehari ............. kali
b. Berapa banyak dalam sekali makan .............. potong
c. Jenis Protein Nabati yang di makan : …............................................................................................
 4. Sayuran
a. Berapa kali dalam sehari ............. kali
b. Berapa banyak dalam sekali makan .............. sdm
c. Jenis Sayuran yang di makan …..............................................................................................
5. Buah
a. Berapa kali dalam sehari ............. kali
b. Berapa banyak dalam sekali makan .............. Potong / buah
c. Jenis Buah yang di makan ….............................................................................................
6. Jajanan
Jenis Jajanan yang diberikan dan di makan : ….............................................................................................
1. Buat sendiri 2. beli

IX. POLA ASUH, KONDISI RUMAH DAN PENGETAHUAN IBU TENTANG KESEHATAN
1. Anak diasuh oleh : Ibu
Alasan tidak diasuh ibunya : ...................................................................
2. Status perkawinan orangtua :1. kawin 2. cerai
3. Kondisi tempat tinggal : 1. Layak di huni 2. tidak layak
a. Ventilasi : 1. ada ( minimal 15 - 25 % luas ruangan dan bisa di buka) 2. Tidak ada
b. Lantai : a. Keramik b. Tanah c.papan d. Lainnya....
c. Pencahayaan : 1. gelap 2. terang
d. Bangunan :1. permanen 2. Duduk jendela 3. panggung
e. Sumber air minum :1. PDAM 2. Sumur Gali 3. PMA 4. Mata air terbuka 5. sungai/ kali/ kolam
f.Mempunyai Jamban Keluarga : 1. Septitank 2. Di alirkan Ke Kolam
4. Kehadiran penimbangan ke posyandu/ Fas. :1. setiap bulan 2. ….............. Kali / tahun 3. Kadang kadang 4.Belum
5. Imunisasi yang sudah diperoleh : 1. lengkap sesuai umur 2. tidak diimmunisasi 3. Belum lengkap hanya ….............................
6. Pemberian Kapsul Vitamin A :1. setiap bulan Feb & agustus 2. belum waktunya 3. hanya 1 kali dalam setahun
7. Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : 1. sebelum dan sesudah makan 2. kadang - kadang
8. Di dalam rumah ada yang merokok : 1. ada merokok di dalam rumah 2. Merokok di luar rumah 3. tidak ada yang merokok
9. Pengetahuan ibu tentang KMS/KIA : 1. ibu mengetahui dan membaca buku KIA 2. Ibu mengetahui tetapi tidak membacanya
10 Pengetahuan ibu dan bahaya tentang gizi
buruk / stunting ( gejala, kondisi fisik)
:1. ibu mengetahui 2. tidak mengetahui 3. terbatas

X. INTERVENSI YANG SUDAH DAN RENCANA YANG AKAN DILAKUKAN

Tindakan yang sudah yang sudah dilakukan :
Tim Puskesmas
- edukasi ttg perawatan bayi dg diare,peralatan yang digunakan untuk susu formula untuk di cuci bersih sebelum dan sesudah di pakai(botol susu),
- Pemasangan infus RL loading 75 tpm dalam 1 jam Selanjutnya 10 tpm
- Terapi oral : Gitri 2x1/4 cth, Nocandis 1x1 cc
- Pemeriksaan swab antigen : negatif
30-04-2023
Jam 11.23 WIB Psc memberi konfirmasi di terima di rsud dr. Slamet
Jam 14.27 WIB pasien di rujuk Ke RS.dr. Slamet di anter mobil Ambulance Puskesmas dengan terpasang selang infus dan di dampingi Perawat
Jam 22.00 masih di ruang tunggu IGD Rs. dr. Slamet dan sudah di tangani
Komunikasi dengan Dinas Kesehatan karena pasien belum masuk BPJS KIS Ortu
Dinas Kesehatan menyarankan untuk mengurus kepesertaan BPJS PBI Ke Desa di daftar Ke DTKS
Dinas Kesehatan membuat Rekomendasi Surat Bebas Biaya untuk ke Rumah Sakit
Edukasi ke ibu untuk makan seimbang setiap hari diharapkan meningkatkan daya tahan ibu
Pemberian Suplementasi Gizi untuk ibu dari Dinas kesehatan
Pemantauan Perkembangan kondisi Kesehatan pasien melalui WA ke Ortu/ Kader yang mendampingi d RS.

Rekomendasi Kebutuhan gizi berdasarkan kajian / Anamnesa

Berdasarkan AKG sesuai usia dengan usia tinggi PB : 48 cm
Usia 0-6 bulan : 120 Kkal/ kg BB /Hari BB : 2.5 Kg
AKG : 120 X BB Ideal 120 x 2.5 = 300 Kalori/ hari
Kebutuhan Kalori 300 Kkal / Hari
Volume Lambung 25 30 ml/ Kb BB 25 x 2.5 62.5 ml
Rencana pemenuhan Kebutuhan Gizi 300kal/ 12 kali/ hari
Red Flag ( Pasien diidentifikasi faktor Risiko kondisi medis (candidiasis oral)
Pemberian Lewat rute Oral/ Nasso Gastro Intestinal (NGT) dengan jarak 2 jam sekali setiap pemberian 25 Kalori
Susu PKMK : 24Kkal - 30 Kkal
 Rencana yang dilakukan :
Sesuai Advise dokter pemeriksa :
Dirujuk Ke RS dikarenakan Faktor Risiko Kondisi Medis ( Candidiasis oral ) sehingga asupan makan kurang < 70 % dari Kebutuhan
dan Diare dan Anemia berat 7.3 gr/dl
Tanggal 1-5-2023
Pasien masih di IGD , karena Anemia berat semalam di Transfusi 1 labu

Mengetahui, Garut, 1 Mei 2023

Kepala Puskesmas Selaawi Tenaga Pelaksana Gizi

Sa'adah Winariharti,AMG
Nip Nip

LAMPIRAN FOTO KONDISI RUMAH

Catatan ANC
Tanggal 10/09/2022
Keluhan pusing, 100/70 mmHg, BB 40 kg, umur kehamilan 10-11 Minggu, tinggi fundus 3 jr di atas symp, letak janin -, djj -, kaki bengkak -, cek lab (Hb, goldar, prot, rapid, sipilis,

Tanggal 10/10/2022
Keluhan batuk, 100/60 mmHg, BB 41 kg, umur kehamilan 15-16 Minggu, tinggi fundus pertengahan symp, letak janin ball (+), ddj 132x/mnt, kaki bengkak -, terapi lanjutkan

Tanggal 12/10/2022
Keluhan batuk, 100/60 mmHg, BB 41,3 kg, umur kehamilan 15-16 Minggu, tinggi fundus pertengahan symp, letak janin ball (+), ddj 134x/mnt, kaki bengkak -, terapi FE 3x1, amo

Hasil cek lab tanggal 25-10-2022 :

Hb 7,4 gr, gol dar A, glukosa sewaktu 91 mg/dl, (HIV, HBsAg, sifilis, prot urine, glukosa urine negatif)

Tanggal 28/10/2022
T.a.k, 100/70 mmHg, BB 42,3 kg, umur kehamilan 17-18 Minggu, tinggi fundus 2 jr di bawah pst, letak janin ball (+), ddj 130x/mnt, kaki bengkak -, terapi lanjutkan

Tanggal 8/11/2022
T.a.k, 110/70 mmHg, BB 42,6 kg, umur kehamilan 19-20 Minggu, tinggi fundus 17 cm, letak janin ball (+), ddj 130x/mnt, kaki bengkak -, terapi lanjutkan

Tanggal 17/11/2022
Keluhan batuk, 100/70 mmHg, BB 42,8 kg, umur kehamilan 20 Minggu, tinggi fundus 2 jr di bawah pst, letak janin ball (+), ddj 138x/mnt, kaki bengkak -, terapi amox 3x1, pct 3x1

Tanggal 10/12/2022
T.a.k, 100/70 mmHg, BB 44 kg, umur kehamilan 24 Minggu, tinggi fundus symp, letak janin kepala V_, ddj 143x/mnt, kaki bengkak -, terapi FE X, calc X

Tanggal 13/12/2022
Keluhan batuk, 120/80 mmHg, BB 43,7 kg, umur kehamilan 24-25 Minggu, tinggi fundus 1 jr di atas pst, letak janin ball (+), ddj 140x/mnt, kaki bengkak -, terapi lanjutkan

Tanggal 11/1/2023
T.a.k, 110/70 mmHg, BB 45, 25 kg, umur kehamilan 28-29 Minggu, tinggi fundus 23 cm, letak janin kep V, ddj 136x/mnt, kaki bengkak -, terapi lanjutkan

Tanggal 11/12/20
T.a.k, 110/70 mmHg, BB 47,5 kg, umur kehamilan 32-33 Minggu, tinggi fundus 25 cm, letak janin kep V, ddj 132x/mnt, kaki bengkak -, terapi FE, lactas

Tanggal 8/3/2023
T.a.k, 90/60 mmHg, BB 47,9 kg, umur kehamilan 36-37 Minggu, tinggi fundus 28 cm, letak janin kep V, ddj 148x/mnt, kaki bengkak -, terapi cals, FE, lactas
Hasil cek lab Hb 7,7 gr, prot urine negatif, glukosa urine negatif

Tanggal 18/3/2023
T.a.k, 110/70 mmHg, BB 50 kg, umur kehamilan 37-38 Minggu, tinggi fundus 30 cm letak janin kep V, ddj 132x/mnt, kaki bengkak -, terapi lanjutkan

Tahun 2011 proses persalinan di Tasik oleh bidan, (+)

Tahun 2013 proses persalinan di RS (+)
Tahun 2017 proses persalinan di bantu bidan dengan normal, BB 3,2 kg

Riwayat penyakit di keluarga, suami hipertensi

janin -, djj -, kaki bengkak -, cek lab (Hb, goldar, prot, rapid, sipilis, HBsAg, goldar), terapi FE XXX, anelat X, calc X

k janin ball (+), ddj 132x/mnt, kaki bengkak -, terapi lanjutkan

tak janin ball (+), ddj 134x/mnt, kaki bengkak -, terapi FE 3x1, amok 3x1, pct 3x1, ambroksol 3x1, calsifar 1x1, calviplex 2x1
nin ball (+), ddj 138x/mnt, kaki bengkak -, terapi amox 3x1, pct 3x1

anin ball (+), ddj 140x/mnt, kaki bengkak -, terapi lanjutkan