:

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT : PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN : DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RANCASALAK : PUSKESMAS RANCASALAK
Jl. Raya Rancasalak 02/10 Ds. Mandalasari Kec. Kadungora Kab. Garut : Jl. Raya Rancasalak 02/10 Ds. Mandalasari Kec. Kadungora Kab. Garut
E-mail : puskes.rancasalak@gmail.com Telp. 0811-2468-635 (44153) : E-mail : puskes.rancasalak@gmail.com Telp. 0811-2468-635 (44153)
:
SURAT KETERANGAN : SURAT KETERANGAN
No. Surat : No. Surat
:
Telah dilaksanakan RAPID TEST ANTIGEN COVID-19 pada : : Telah dilaksanakan RAPID TEST ANTIGEN COVID-19 pada :
:
Nama : .............................................................................................. : Nama : ..............................................................................................
NIK : .............................................................................................. : NIK : ..............................................................................................
Tanggal Lahir : .............................................................................................. : Tanggal Lahir : ..............................................................................................
Alamat : .............................................................................................. : Alamat : ..............................................................................................
Tanggal Periksa : .............................................................................................. : Tanggal Periksa : ..............................................................................................
:
Jenis Pemeriksaan Jenis Spesimen Hasil Pemeriksaan : Jenis Pemeriksaan Jenis Spesimen Hasil Pemeriksaan
Positif : Positif
Rapid Test Antigen Sars Cov-2 Swab Nasofaring Rapid Test Antigen Sars Cov-2 Swab Nasofaring
Negatif : Negatif
:
Catatan : : Catatan :
Bila Hasil Positif : Bila Hasil Positif
1. Dilanjutkan dengan pemeriksaan konfirmasi PCR : 1. Dilanjutkan dengan pemeriksaan konfirmasi PCR
2. Isolasi mandiri sampai hasil PCR keluar : 2. Isolasi mandiri sampai hasil PCR keluar
:
Bila Hasil Negatif : Bila Hasil Negatif
Bila bergejala klinis disarankan pemeriksaan PCR : Bila bergejala klinis disarankan pemeriksaan PCR
:
Tetap menerapkan Protokol Kesehatan : Tetap menerapkan Protokol Kesehatan
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana : Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya. : mestinya.
:
Penanggung Jawab Pemeriksaan : Penanggung Jawab Pemeriksaan

dr. Lilis Rohayati MMR : dr. Lilis Rohayati MMR

NIP : 19870613 320903 2 009 : NIP : 19870613 320903 2 009