KUESIONER IBU HAMIL

PROGRAM PENDAMPINGAN GIZI DESA

JURUSAN D3-GIZI POLTEKKES SURABAYA
TAHUN 2021

Nama KK : ................................ Nama Ibu : ................................

Alamat : RT .................. / RW ........ Dusun :
...................................
...................................................................................................
Nomor Kode Responden
Tanggal Wawancara : ...........................
Pewawancara : ............................................

I. Identitas Ibu Hamil

Nama Ibu Hamil :

.......................................................................................
Umur :
.......................................................................................
BB Sebelum Hamil :
.......................................................................................
BB Saat Hamil :
.......................................................................................
LILA :
.......................................................................................
Pendidikan Terakhir :
1. Tidak Sekolah/ Tidak Tamat SD
2. SD/ sederajat
3. SMP/ sederajat
4. SMA/ sederajat
5. PT/ sederajat
Pekerjaan : 1. Tidak bekerja/ Tidak Tamat SD
2. PNS/ TNI/ POLRI
3. Petani
4. Buruh Tani
5. Pedagang
6. Karyawan Pabrik
7. Wiraswasta
8. Lainnya....
Jumlah Pendapatan per bulan:
(UMR tahun 2021, Rp. 4.300,000)
1. < Rp. 4.300,000
2. > Rp. 4.300,000
Jumlah Anak : .....................................................
Usia Kehamilan : ..........................bln (trimester ............... )
Anak ke : .....................................................
LILA : ............ cm
Kesimpulan Status Gizi : 1. KEK 2. Non KEK
Riwayat Keguguran : 1. Pernah, berapa kali................... 2. Tidak
pernah Garam Iodium : 1. Baik (warna ungu terang)
2. Kurang (warna ungu pucat)
 3. Tidak ada (tidak muncul warna ungu)
II. Informasi Pemberian PMT

a. Apakah ibu mendapat MT?

1). Ya 2). Tidak

b. Berapa kali ibu mengonsumsi MT dalam sehari?

1). 1 kali 2). 2 kali 3). >2 kali

c. Apakah ibu menyukai MT yang diterima?

1). Ya 2). Tidak
Bila Tidak, mengapa ibu tidak menyukai MT?
...........................................................................................

d. Apakah berat badan ibu bertambah saat mengonsumsi MT?

1). Ya 2). Tidak

e. Apakah ada keluhan pada saat dan setelah mengonsumsi MT?

1). Ya 2). Tidak
Bila Ya, apa yang ibu rasakan?
...........................................................................................
 III. Pengetahuan tentang Anemia pada Ibu Hamil
Beri tanda check () pada kolom benar jika pertanyaan ibu anggap benar dan

pada kolom salah jika pertanyaan ibu anggap salah.

Jawaban
No Pertanyaan
Benar Salah
1. Apakah kekurangan darah / tensi rendah disebut anemia
2. Apakah kekurangan darah dalam masa kehamilan kebanyakan disebabkan
karena kekurangan zat besi
3. Anemia adalah penurunan konsentrasi hemoglobin atau penurunan jumlah
sel darah merah dalam darah
4. Apakah asupan besi yang cukup bisa menyebabkan terjadinya anemia
5. Selama masa kehamilan. Ibu hamil dikatakan anemia apabila tensinya
kurang dari 10,5 sampai 11 gr/dl
6. Dalam masa kehamilan asupan zat besi sangat meningkat

7. Apakah asupan zat besi yang tidak cukup serta penyerapan yang tidak
baik dapat menyebabkan anemia
8. Gejala anemia adalah letih, lesu, lemah,dan lunglai.

9. Kehilangan nafsu makan, mual dan muntah apakah gejala anemia atau
kurang darah.
10. Anemia adalah kekurangan darah yang disebabkan oleh kekurangan
mineral kalsium.
11. Anemia terjadi karena kurangnya asupan zat besi dalam makanan
12. Anemia tidak menyebabkan keguguran
13. Anemia bisa menyebabkan pendarahan pada saat persalinan
14. Anemia tidak menyebabkan kematian pada janin
15. Peningkatan makanan yang banyak mengandung zat besi dapat mencegah
 anemia
16. Apakah media cetak dan eletronik bisa dapat membantu ibu dalam
mengetahui tentang anemia (kekurangan darah)

IV. Pengetahuan Pemberian Tablet Tambah Darah (Fe)

a) Apakah yang dimaksud dengan tablet Fe?

a. Zat besi yang berbentuk tablet untuk ibu hamil
b. Kalsium bagi ibu hamil
c. Zat gizi pada ibu hamil

b) Apabila ibu hamil kekurangan zat besi, maka dapat

mengakibatkan.................
a. Anemia/kurang darah
b. Darah tinggi
c. Darah rendah

c) Efek samping meminum tablet Fe adalah sebagai berikut,

kecuali......
a. Mual muntah
b. Feses/ kotoran kehitaman
c. Nafsu makan meningkat

d) Meminum tablet Fe sebaiknya pada saat..............

a. Malam hari
b. Pagi hari
c. Siang hari

e) Meminum tablet besi sebaiknya dengan........................karena akan

mempercepat penyerapannya.
a. Vitamin C
b. Dengan kopi, teh atau susu
c. Air Putih

f) Dosis meminum tablet Fe adalah..................

a. 1x1 per hari
b. 2x1 per hari
c. 3x1 per hari

g) Kebutuhan tablet besi pada ibu hamil selama kehamilannya

adalah sebanyak...............
a. 90 butir
b. 60 butir
c. 30 butir
 h) Zat besi banyak terdapat pada makanan seperti....
a. Daging, ikan, sayuran hijau, biji-bijian, buah-buahan
b. Tahu, tempe
c. Susu

i) Apabila ibu hamil kekurangan zat besi pada waktu

kehamilan muda, maka dapat mengakibatkan............
a. Keguguran
b. Darah tinggi
c. Darah rendah

j) Tablet Fe(zat besi) sangat diperlukan bagi ibu hamil karena

berperan dalam pembentukan........
a. Sel darah merah
b. Sel darah putih
c. Pembentukan jaringan

V. Kepatuhan Dalam Mengonsumsi Tablet Tambah Darah (Fe)

Beri tanda check () pada jawaban Ya jika pertanyaan ibu patuh mengkonsumsi

tablet tambah darah dan pada jawaban Tidak jika pertanyaan ibu tidak

patuh.dalam mengkonsumsi tablet tambah darah (Fe).

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak

1. Apakah ibu minum tablet besi 1 kali sehari ?

Apakah ibu teratur dalam mengkonsumsi tablet tambah darah sesuai dosis
2.
1 tablet untuk 1 hari ?
3. Apakah ibu minum tablet tambah darah jika ingat saja ?
4. Apakah suami ibu mengingatkan ibu untuk minum tablet tambah darah ?

5. Apakah ibu minum tablet tambah darah jika disuruh saja ?

6. Apakah ibu minum tablet besi setiap malam sebelum tidur ?

7. Apakah selama hamil zat besi yang ibu konsumsi sebanyak 90 tablet?

8. Apakah ibu pernah lupa meminum tablet zat besi tersebut?

 FORM SQ-FFQ

Nama responden : Alamat :

Umur : Nomor hp :

Tanggal wawancara : Nama pewawancara :

Jenis kelamin :

BB :

TB :

Tabel Semi Kuantitatif FFQ Untuk 1 Bulan Terakhir

Bahan Standart porsi Jml Frekuensi makan Frekunsi axb Zat Gizi Makro
makanan porsi/hid dalam Energi Protein Lemak KH
angan sehari (b)
(a)

URT Gr H M B TT
P
Karbohidrat
Nasi ¾ gelas 100
Bubur nasi 1 piring 100
Mie instan 1 90
(sedap goreng) bungkus
Bihun 1 piring 100
Roti 3 iris sdg 70
Biscuit 4 ptg sdg 40
Singkong 1½ptg 120
sdg
Ubi jalar 1 ptg sdg 135
Ketupat 1 buah 180
kecil
Nasi jagung 1 centong 70
…..
Protein hewani
Daging sapi 1 iris 50
Ayam paha 1 iris 40
bawah
Hati sapi 1 iris sdg 35
Hati ayam 1 iris sdg 30
Ikan 1 iris sdg 40
Udang 5 ptg sdg 35
Ikan pindang 1 ekor 30
sdang
Sosis ½ ptg sdg 50
Telur ayam 1 btr 60
Telur bebek 1 btr 50
Telur puyuh 5 btr 55
Daging ayam 1 ptg sdg 50
Daging bebek 1 ptg sdg 50
Bakso 1 buah 90
besar
Susu sapi 1 gls 200
Susu fullcream 6 sdm 30
Susu dancow 4 sdm 20
Susu bear brand 1 kaleng 140ml
Protein nabati
Kacang hijau 5 sdm 50
Kedelai 2 ½ sdm 25
Kacang merah 2 sdm 20
Kacang tolo 2 sdm 20
Tahu 1 iris 30
kecil
Tempe 2 iris sdg 50
……
Sayuran
Bayam 1 gls 100
Kangkung 1 gls 100
Brokoli 1 gls 100
Wortel 1 gls 100
Tomat 1 ptg sdg 50
Kc.panjang 1 gls 100
Kecipir 1 gls 100
Buncis 1 gls 100
Selada putih 1 gls 100
Kubis 1 gls 100
Kembang kol 1 gls 100
Tauge 1 gls 100
Terong 1 gls 100
Mentimun 1 gls 100
Labu kuning 1 gls 100
Labu siam 1 gls 100
Sawi 1 gls 100
Kelor 1 gls 100
Papaya muda 1 gls 100
Kemangi 1 gls 100
….
Buah-buahan
Jeruk 2 ptg sdg 110
Mangga ¾ ptgsdg 90
Pisang hijau 1 ptg sdg 50
Pisang susu 1 bh sdg 100
Pisang kepok 2 bh sdg 130
Apel 1 bh sdg 120
Nanas ¼ ptgsdg 95
Melon 1 ptg bsr 100
Semangka 1 ptg 100
Belimbing 1 buah 150
Nangka 3 ptg sdg 45
Pepaya 1 ptg sdg 100
Alpukat ½ ptg bsr 60
Kurma 1 bh sdg 7
Rambutan 5 buah 50
Salak 1 bh sdg 40
Buah naga 1 ptg 80
merah sedang
……
Lemak
Minyak goreng 1 sdt 5
Santan 1/3 gls 40
Margarine/ 1 sdm 15
mentega
Lain – lain (snack ringan)
Gula 1 sdm 10
…..
…
…
Minuman
Kopi 1 gelas 100
Teh 1 gelas 100
….
…
TOTAL KESELURUHAN
KEBUTUHAN SESUAI AKG
TOTAL ENERGI
AKG Energi Individu
Tingkat Konsumsi Energi
Kesimpulan : Resiko / Tidak resiko kekurangan Energi*)
Alasan : ………………………………………….
TOTAL PROTEIN
AKG Protein Individu
Tingkat Konsumsi Protein
Kesimpulan : Resiko / Tidak resiko kekurangan Protein*)
Alasan : ………………………………………….
TOTAL LEMAK
AKG Lemak Individu
Tingkat Konsumsi Lemak
Kesimpulan : Resiko / Tidak resiko kekurangan Lemak *)
Alasan : ………………………………………….
TOTAL KARBOHIDRAT
AKG Karbohidrat Individu
Tingkat Konsumsi Karbohidrat
Kesimpulan : Resiko / Tidak resiko kekurangan Karbohidrat *)
Alasan : ………………………………………….