LSD 1

KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : .…………………………………… Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS : ……………………………………… Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN : ……………………..………………
KABUPATEN/KOTA : ………………………………..…… Bulan :
PROPINSI JAWA BARAT Tahun :2017 2 0

LAPORAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH

(1) (2) (3) (1) (2) (3)

I DATA UMUM II DATA KEADAAN SARANA PUSKESMAS

1 Luas Wilayah 1.843.49 DENGAN JEJARINGNYA

2 Desa/Kelurahan 3 1 Jenis Puskesmas 0

3 Desa/Kelurahan di Perbatasan Kab/Kota/Prov Lain 2 a. Perawatan 0

4 Desa/Kelurahan Tertinggal / Terpencil 0 b. Non Perawatan 0

5 Desa yang mempunyai Bidan Desa 3 2 Puskesmas Pembantu 1

6 Kepala Keluarga/Rumah Tangga 20184 3 Puskesmas Pembantu PHBS 0

7 Rumah yang ada 20168 4 Puskesmas Keliling 1

8 Jumlah Penduduk 64296 5 Tempat Tidur Puksesmas DTP 0

9 Penduduk Laki-laki 28148 6 Puskesmas dengan fasilitas eye center 0

10 Penduduk Perempuan 36150 7 Praktek Dokter Umum 15

11 Keluarga Miskin 22658 8 Praktek Dokter Spesialis 1

12 Penduduk Keluarga Miskin 22658 9 Praktek Dokter Gigi 4

13 Bayi ( 0 - < 1 thn) 1288 10 Praktek Gigi Spesialis 0

14 Bayi 6 bulan 1259 11 Praktek Bidan 8

15 Anak Balita ( 1 - < 5 thn) 6780 12 Rumah Bersalin 0

16 Neonatal ( 0 - 28 hari) 1288 13 B K I A 0

17 Batita ( 0 - < 3 thn) 2247 14 Balai Pengobatan 7

18 Balita ( 0 - < 5 thn ) 3210 15 Balai Keluarga Berencana 0

19 Ibu Bersalin 1345 16 Balai Kesehatan Imunisasi 0

20 Penduduk Wanita Usia Subur (WUS)-(15 - < 49 thn) 0 17 Balai Kesehatan Umum 0

21 Penduduk Produktif ( 15 - 64 thn ) 0 18 Balai Kesehatan Mata 0

22 Penduduk Usia Remaja ( 10 - 19 thn ) 0 19 Balai Kesehatan Gigi 0

23 Anak Pra Sekolah (4 - 5 tahun) / TK, RA 318 20 Laboratorium 0

24 Anak Sekolah SD Kelas 1 (6 - 7 tahun) / SD, MI 1159 21 Optikal 3

25 Anak Sekolah (6 - 12 tahun) / SD, MI 0 22 Apotik 3

26 Remaja (12 - 15 tahun) / SMP 795 23 Toko Obat 2

27 Remaja (15 - 19 tahun) / SMA 0 24 Sarana Rehabilitasi Korban Penyalahgunaan

0
28 Pasangan Usia Subur (PUS) 11121 Obat/Narkotika

29 Wanita Usia Subur (WUS) 1705 25 Industri Rumah Tangga Makanan 2

30 Lansia : 19671 26 Sub. / Cabang Penyalur Alkes 0

a. Lansia umur 45 - 59 tahun 11033 27 Desa di Wilayah Kerja Puskesmas yang sulit terjangkau 0

b. Lansia umur 60 - 69 tahun 4967 28 Sarana Penyediaan Air Bersih Utama untuk Puskesmas 1

c. Lansia umur > 70 tahun 3671 29 Kemampuan 21 Pemeriksaan Laboratorium minimal Tidak

20
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH

28 Pelayanan yang diberikan f. Lain-lain 14971

a. Pengobatan ya 6 TP 3 yang ada 1

b. K I A ya 7 TPM yang ada 126

c. K B ya 8 TTU yang ada 105

d. P 2 M ya 9 TPS yang ada 1

e. Hygiene / Sanitasi / Kesling ya 10 TPA yang ada 0

f. Penyuluhan Kes. Masyarakat/Promkes ya 11 SPAL yang ada 10120

g. Pencatatan Pelaporan ya IV DATA UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

h. Perawatan Kes. Masyarakat ya 1 SD/ Sederajat yang ada 11176

I. Peningkatan Gizi ya a. Jumlah murid 7129

j. Kesehatan sekolah ya b. SD / MI yang dilayani UKS 30

k. Kesehatan Gigi ya c. Murid Yang diperiksa UKGS 3542

l. Kesehatan Jiwa ya d. Murid yang mendapatkan perawatan (UKGS) 475

m. Kesehatan Mata ya e. SD/MI dengan Dokter Kecil 0

n. Kesehatan Kerja tidak f. Dokter Kecil Sekolah di SD / MI 0

o. Kesehatan Olah Raga tidak g. Kader UKS di SD / MI 0

q. Kesehatan Telinga tidak 2 SMP / MTs yang ada 3

r. Pelayanan Rawat Inap tidak 3 SMP / MTs yang dilayani UKS 1

s. Laboratorium Sederhana ya 4 SMA / MTs yang ada 1

t. Kesehatan Tradisional tidak 5 SMA / MTs yang dilayani UKS 0

u. PONED ya 6 Kader Kesehatan Sekolah di SD / MI 0

v. PKRE tidak 7 Sekolah yang ada Tim Pelaksana UKS 0

w. Kegawatdaruratan ya 8 SD/MI dengan Sikat Gigi Masal minimal 8 kali setahun 0

x. Pelayanan HIV/AIDS ya 9 Murid SD UKGS 7129

y. Yankes Remaja ( PKPR ) tidak 10 MCK yang ada di sekolah 30

xx. Puskesmas Santun Lansia ya 11 Sekolah yang melaksanakan Dana Sehat/JPKM 0

III DATA KESEHATAN LINGKUNGAN V DATA PERAN SERTA MASYARAKAT

1 Keluarga (KK) yang menggunakan Jamban Keluarga 14517 1 Pondok Pesantren (Poskestren) 1

2 Keluarga (KK) yang menggunakan Tempat Sampah 10901 2 Santri Husada 0

3 Keluarga (KK) yang menggunakan Air Limbah 8920 3 Pontren dengan Poskestren 1

4 Sarana Air Bersih yang ada 9706 4 Pontren dengan Dana Sehat 0

a. Ledeng 5832 5 Jumlah Santri Husada 0

b. Sumur Gali 891 6 Posyandu yang ada 57

c. Sumur Pompa (SPT) 0 a. Pratama 15

d. PMA 3 b. Madya 24

e. PAH 0 c. Purnama 16

f. Lain - lain 2980 d. Mandiri 2

5 Penduduk yang menggunakan Sarana Air Bersih 48630 7 Posyandu dengan UKGMD 35

a. Ledeng 28286 8 Kader yang ada 25

b. Sumur Gali 4988 9 Kader Aktif 6

c. Sumur Pompa (SPT) 0 10 Kader Terlatih 25

d. PMA 385 11 Dukun Bayi yang yang ada 15

21
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH

e. PAH 0 12 Dukun Bayi yang terlatih 10

13 Tenaga Pengobatan Tradisional yang ada 0 49 Tempat Ibadah PHBS 0

14 Tenaga Penyuluhan Kesehatan Jiwa 0 49 Sekolah PHBS 10

15 Pondok Bersalin (Polindes) 1 50 Terminal PBHS 0

16 Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) 0 VI DATA KESEHATAN LAIN

17 Pos Obat Desa (POD) 0 1 Desa yang mencapai UCI 3

18 Tanaman Obat Keluarga (Toga) 0 2 Desa/Kelurahan Endemis DBD 0

19 Wahana Pelayanan Kesehatan dasar 0 3 Desa/Kelurahan Sporadis DBD 0

20 Keluarga yang Sadar Gizi (Kadarzi) 0 4 Kecamatan yang mencapai UCI 1

21 Posbindu yang ada 58 VII DATA FASILITAS LAINNYA

a. Pratama 8 1 Hotel 0

b. Madya 20 2 Restoran 0

c. Purnama 29 3 Rumah Makan 10

d. Mandiri 1 4 Pasar 1

22 Panti Wreda yang ada 0 5 Jasa Boga 3

23 Kader Lansia yang ada 24 6 Industri Makanan 2

24 Kelompok Lansia / Paguyuban / Posbindu yang ada 12 7 Pengrajin Makanan 0

25 Desa Siaga / Kelurahan Siaga 6 8 Kantin/Warung Makan 5

a. Siaga Pratama 3 9 Toko Makanan 3

b. Siaga Madya 2 10 Pedagang Keliling 10

c. Siaga Utama 1 11 Kolam Renang/Pemandian Umum 1

26 Desa Siaga / Kelurahan Siaga Aktif 0 12 Perkantoran/Balai Desa 3

27 Tokoh Masyarakat desa 3 13 Terminal 2

28 Toma / Kader yang dilatih Desa Siaga 3 14 Industri yang ada 0

29 Toma/kader Desa Siaga aktif 0

30 Fasilitator Desa Siaga 3 ……………………………………, 20

31 Mitra Jejaring Promkes 0 PELAPOR

32 Desa dengan Dana Sehat 0 PELAKSANA PROGRAM

33 Badan Penyelenggaraan Dana Sehat 0

34 Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) 0 ……………………………………………………….…….

35 Pekerja formal 0 NIP. …………………………………………...……..

36 Pekerja Formal yang mendapat pelayan kesehatan 0

37 Pekerja informal 0

38 Pekerja informal yang mendapat pelayanan kesehatan 0

39 Perusahaan formal 0 MENGETAHUI

40 Perusahaan formal yang memiliki klinik kesehatan 0 PIMPINAN PUSKESMAS

41 Pos Saka Bhakti Husada 0

42 Kwartir ranting 0 ………dr Ira Hermina Handayani………………………….…………………….

43 Kwaran dengan SBH 0 NIP. ………………………..…………………..

44 Jumlah Anggota SBH 0

45 Rumah tangga PHBS 630

46 Tempat Tempat Umum PHBS 0

47 Kantor/Instansi PHBS 0

22
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH

48 Kantor/Intitusi Pelayanan Kesehatan PHBS 0

23