SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor: 440/ / UPTD Kec. MDW / XII – 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Khairawanty, A. Md. Kep
NIP : 198112072005012009
Pangkat/Gol : Penata, III/c
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Mendawai
Instansi : UPTD Puskesmas Mendawai

Dengan ini, menyatakan bahwa:

Nama : Aulia Faqih
NRPTTD : 62.1.1.1.0055
Jabatan : Dokter PTT UPTD Puskesmas Mendawai
Instansi : UPTD Puskesmas Mendawai

Adalah dokter PTT yang bertugas di UPTD Puskesmas Mendawai, Kecamatan Mendawai, Kabupaten
Katingan, Kalimantan Tengah. Sepanjang pengetahuan kami, dokter tersebut berkelakuan baik, tidak
pernah terlibat perkara pidana/perdata dengan pihak yang berwajib/polisi dan tidak pernah menggunakan
narkoba.

Surat Keterangan ini dibuat bertujuan untuk memenuhi persayaratan Surat Masa Bakti sebagai dokter PTT.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mendawai, 8 Desember 2018

Plh. Kepala UPTD Kecamatan Mendawai
Puskesmas Mendawai

Khairawanty, A. Md. Kep

NIP: 198112072005012009
 SURAT PERMOHONAN TIDAK MEMPERPANJANG PTT

Kepada Yth.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Katingan
di Kasongan

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Aulia Faqih

NRPTTD : 62.1.1.1.0055
Jabatan : Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT) Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD)
Puskesmas Mendawai
Instansi : UPTD Puskesmas Mendawai

Dengan ini menyampaikan surat permohonan tidak memperpanjang PTT sebagai dokter PTT di
UPTD Puskesmas Mendawai yang berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Kalimantann Tengah tanggal 02 Pebruari 2018 Nomor: 197/TU-3/824.PTT/02-2018 akan selesai
melaksanakan tugas pada bulan Desember 2018.

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Mendawai, 8 Desember 2018

Hormat Saya,

Aulia Faqih