BOBOT HASIL
VARIABEL VARIABEL PENCAPAIAN
NO
VARIABEL
HASIL PENILAIAN :
NILAI < 60 : KURANG
NILAI 60 - 80 : CUKUP
NILAI > 80 : BAIK
- SK Bupati 2
1 Kelembagaan 1 2
- SK Kadinkes 1
- Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
2 Visi Misi 1 Ada tertulis di file 1 2
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
3 Struktur Organisasi 1 Ada tertulis di file 1 1
Tidak ada 0
Ada tertulis lengkap dan file kan 2
Kedudukan dan Tanggung jawab
4 1 Ada tertulis tidak lengkap dan file kan 1 1
sesuai Tupoksi/uraian tugas
Tidak ada 0
Perencanaan Ada tertulis dan dilaksanakan sesuai rencana 2
Pelaksanaan
5 1 Ada tertulis dan tidak terlaksana 1 1
Evaluasi kegiatan
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
6 Jenis Pelayanan 1 Ada tertulis di file 1 2
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
7 Alur Pelayanan 1
Ada tertulis di file 1 2
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding 2
8 Waktu Pelayanan 1 Ada tertulis di file 1 2
Tidak ada 0
Ada tertulis lengkap 2
9 Rekam Medis 1 Ada tidak tertulis lengkap 1 2
Tidak ada 0
Ada tertulis >10 2
10 SOP 1 Ada tertulis <10 1 2
Tidak ada 0
Ada tertulis di family folder 2
11 Informed Consent 1 Ada form tapi tidak diisi 1 1
Tidak ada 0
Ada tertulis di tanda tangani oleh kepala Puskesmas 2
Pendelegasian dan
Ada tertulis di tanda tangan dokter Puskesmas 1 2
12 Pengobatan Dasar 1
Tidak ada 0
Ada tertulis dan ditempel di dinding
'- Hak Pasien 2
13 Hak dan Kewajiban Pasien 1 '- Kewajiban Pasien 2
Ada tertulis di file 1
Tidak ada 0
BOBOT VARIABEL 13 JUMLAH NILAI ALAT UKUR 26 22
Bangunan utama :
- Ada 4 ruangan dg ukuran masing- masing 2
2
lebih dari 12 m2 (R admistrasi, BP/kamar periksa
ruang obat dan tempat penyimpanan/gudang)
1
- Ada 2-3 ruangan dengan ukuran masing-masing
lebih dari 12 m2
- Ada ruangan kurang dari 3 dengan ukuran 0
masing-masing ukuran kurang dari 12 m2
Jenis bangunan
- Permanen dan memenuhi syarat minimal kesehatan
2
kesehatan (kuat, penerangan cukup, lantai 2
2
kedap air dan sirkulasi udara cukup
- Permanen dan tetapi tidak memenuhi 1
syarat minimal kesehatan
-Tidak permanen 0
Perawat :
2 SDM 7
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
sertivikat lebih dari 3 ( PPGD, BTCLS, BCLS,
2
BLS dan Sertv. Emergency Nursing serta SIP/STR 2
mempunyai SIP/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
1
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki
0
sertivikat kurang dari 3 dan mempunyai SIP/STR
Bidan :
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki 2
2
sertivikat lebih dari 5 (APN/MTBS/CTU/IMD/
SDIDTK/BBLR/resusitasi/imunisasi dan
mempunyai SIB/STR
- PNS, pengalaman kerja lebih 2 th, memiliki
1
sertivikat kurang dari 5 dan mempunyai SIB/STR
- PNS, belum berpengalaman kerja, memiliki 0
sertivikat kurang 5 dan mempunyai SIB/STR
Petugas administrasi
- Sudah pernah bekerja lebih dari 2 tahun 2 0
- Belum pengalaman kerja 1
- Tidak ada 0
4 Obat - obatan 7 Pendelegasian pemberian jenis Obat dari dokter kepada perawat :
- Ada tertulis mengetahui kepala Puskesmas 2
2
- Ada secara tertulis oleh dokter 1
- Tidak ada 0
Label obat
- Ada tertulis lengkap di setiap obat 2
2
- Ada tertulis sebagian obat 1
- Tidak ada 0
Pengelolaan obat-obatan :
- Ada perencanaan, penyimpanan dan bukti
2 2
permintaan obat
- Ada salah satu diatas 1
- Tidak ada 0
Pemberian informasi
- Ada pemberian informasi pada pasien 2
2
ttg aturan pakai obat, efek samping obat
dan dosis obat
- Ada pemberian informasi dari salah satu diatas 1
- Tidak ada informasi 0
5 Upaya Kesling
Kegiatan dalam gedung:
- Tersedianya prasarana dan sarana air bersih/ 2
2
air minum, memenuhi syarat dan terselengga
ranya penyehatan lingkungan
- Hanya tersedia Prasarana dan Sarana Air
minum/Air Bersih atau hanya terselenggaranya 1
penyehatan lingkungan
- sarana prasarana tidak memenuhi syarat 0
dan tidak terselenggaranya penyehatan linkg
5 Upaya Pencegahan
Penyakit danTidak
Menular dan Pemberantasan
Menular Program
Pengendalian ISPA
Kegiatan dalam gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
2 2
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar 1
- Tidak melaksanakan 0
Kegiatan diluar Gedung:
- Melakukan pemeriksaan, penatalaksanaan,
2 1
rujukan, dan konseling sesuai standar
- Melakukan 1-3 kegiatan di atas sesuai standar 1
- Tidak melaksanakan 0
Program P2 Diare
Kegiatan didalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit KLB,
2
pemetaaan KLB, penanganan diare dan 2
konseling
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Kegiatan diluar gedung:
Program P2 Tuberkolosis
Kegiatan dalam gedung:
- Pengamatan perkembangan penyakit
2
pemetaan daerah rawan, pemjaringan TB, 2
rujukan, konseling dan pengawasan obat
- Melaksanakan 2-3 diatas 1
- Tidak melaksanakan 0
Programdalam
Kegiatan P2 Demam
gedung:Berdarah Dengue
Upaya Kesehatan OR
- Melaksanakan dan ada dokumentasi
2 0
- Melaksanakan dan tidak ada dokumentasi 1
- Tidak melaksanakan 0
Upaya
- Adapelayanan kesehatan
kartu anak, formuliranak
MTBM dan MTBS, KIA, register kohort
bayi, anak, balita, pra register tumbuh kembang, laporan dan balita, 2 2
PWS-KIA danitem
- Ada 5-6 LB3 diatas
KIA 1
- Tidak ada 0
- Ada LPLPO tertata dan tersimpan rapi dan di isi dengan lengkap 2
9 Obat 2
- Ada LPLPO tidak tersimpan rapi & tidak lengkap 1 2
- Tidak ada 0
dr Durotun Nafisa
NIP.197504232002122005
REKAPITULASI DAN PERHITUNGAN PENILAIAN PUSKESMAS PEMBANTU
Skor Skor
No URAIAN Pencapaian Tertinggi Bobot
Kediri, …...................
1. …......................................... 2. …................................................
drDurotun Nafisa
NIP .197504232002122005
PEMBANTU
Hasil penilaian
(skor pencapaian dibagi
skor tertinggi dikali bobot)
11
24.6666666666667
35.5735294117647
12
83.2401960784314
diri, …...................
Tim Penilai
2. …................................................
REKAPITULASI PEMANTAUAN STANDAR PUSKESMAS PEMBANTU TAHUN …...........
37 59 16 83 83
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kun
dr Durotun Nafisa
NIP.197504232002122005
JUMLAH KETENAGAAN
Nama no Telpon
Penanggu Penanggu Dokter Perawat Bidan Admin
ngjawab ngjawab
Mengetahui
UPTD Puskesmas Kunjang
urotun Nafisa
7504232002122005