dak Pertanyaan Tanpa Judul

INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Total Target KUMULATIF % %
Target Tahun 2020 (T) Satuan Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran 6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 N Masalah
Rencana Tindak Lanjut
TAHUN
Cakupan Sub Rata2 N Masalah
Rencana Tindak Lanjut
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES RERATA Riil Rata2 Riil Rata2
Variabel Program Variabel Program
Variabel Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 0.00 63.24

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   0.00 78.00

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah Survey dilakukan bersama

dikaji Tangga 2970.6 0 0.0 0.0 2000 13.5 67.3 Target Sudah tercapai dengan survey lain sehingga Melanjutkan rencana yang
14853 0 0 0 0 2000 0 tidak bisa dilakukan perbulan telah disusun
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 25 0 0.0 0.0 50 100.0 100.0 Target Sudah tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan rencana yang
50 0 0 26 10 14 0 telah disusun
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes Sulitnya koordinasi dengan Melakukan koordinasi dengan
( Ponpes) yang dikaji 3 0 0.0 0.0 2 66.7 66.7 Tercapai 66,7% pihak Ponpes pihak ponpes dengan lebih
3 0 0 0 2 0 0 aktif

2.1.1.2.Tatanan Sehat 0.00 65.76

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah anggota keluarga merokok
yang memenuhi 10 Tangga dalam rumah, sehingga
indikator PHBS 1890 0 0.0 0.0 651 21.7 34.4 Tercapai 68,8% keluarga termasuk dalam
klasifikasi keluarga tidak sehat
3000 0 0 0 0 651 0 penyuluhan bahaya merokok
2. Institusi Pendidikan 71% Institusi jajanan sehat, PSN,
yang memenuhi 7-8 Pendidikan 35.5 0 0.0 0.0 24 48.0 67.6 Tercapai 67,6% tempat sampah,
indikator PHBS (klasifikasi merokok penyuluhan PHBS di sekolah
IV) 50 0 0 0 0 24 0 kepada siswa dan guru
3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator Ipal belum sesuai standar, PSN
belum rutin dilakukan, masih
PHBS Pondok Pesantren 1.05 0 0.0 0.0 1 33.3 95.2 Tercapai 95,2% banyak yang meludah
(Klasifikasi IV) sembarangan Intervensi/penyuluhan kepada
3 0 0 0 0 1 0 pengurus dan santri

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
0.00 93.75

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 48 0 0.0 0.0 39 81.3 81.3 Target sudah tercapai tidak ada masalah
Melanutkan rencana yang
48 4 5 5 8 8 9 telah disusun
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 50 0 0.0 0.0 50 100.0 100.0 Target sudah tercapai tidak ada masalah
Melanutkan rencana yang
50 0 0 26 10 14 0 telah disusun
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
3 0 0.0 0.0 3 100.0 100.0 Target sudah tercapai tidak ada masalah Melanutkan rencana yang
Pondok Pesantren 3 0 0 0 3 0 0 telah disusun

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
0.00 75.51

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri) Belum semua Posyandu PURI
36 0 0.0 0.0 39 81.3 100.0 Target sudah tercapai
Dilakukan pembinaan supaya
48 0 7 7 8 8 9 strata tidak turun
2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/ Poskesdes tidak beroperasi Koordinasi dengan bidan
Aktif Poskeskel 11.76 0 0.0 0.0 6 50.0 51.0 Tercapai 51% karena pandemi desan dan Pihak Desa untuk
12 0 0 6 0 0 0 mengaktifkan Poskesdes

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

0.00 0.00

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 11.76 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 Target sudah tercapai Belum semua Desa siaga PURI Melanjutkan rencana yang
12 0 0 0 0 0 0 telah disusun
2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 2.04 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 Target sudah tercapai Belum semua Desa siaga PURI
Mandiri ) Melanjutkan rencana yang
12 0 0 0 0 0 0 telah disusun
3.Pembinaan 100% Desa
12 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 Target sudah tercapai Belum semua Desa siaga PURI Melanjutkan rencana yang
Desa/Kelurahan Siaga 12 0 0 0 0 0 0 telah disusun
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat 0.00 66.42
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
12 0 0.0 0.0 5 41.7 41.7 Tidak ada masalah
jaringannya (Sasaran
masyarakat )
Melanjutkan rencana yang
12 0 1 1 1 1 1 Target sudah tercapai telah disusun
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 58 0 0.0 0.0 58 100.0 100.0 Tidak ada masalah
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas) Melanjutkan rencana yang
58 12 1 45 0 0 0 Target sudah tercapai telah disusun
3. Promosi kesehatan 81% Sekolah Karena pandemi kegiatan
program prioritas di 36.45 0 0.0 0.0 26 57.8 71.3 promosi di sekolah tidak bisa
Sekolah (SD dan SMP) semua dilakukan Melanjutkan rencana yang
45 0 0 26 0 0 0 Tercapai 71,3% telah disusun
 4 Pengukuran dan 100% UKBM karena masa pandemi,
Pembinaan tingkat 74 0 0.0 0.0 39 52.7 52.7 beberapa UKBM tidak
perkembangan UKBM berjalan dilakukan penstrataan
74 0 7 7 8 8 9 Tercapai 64,9% ketika UKBM dibuka kembali

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan #DIV/0! #DIV/0!

2.1.2.1.Penyehatan Air
50.05 50.10

1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM

lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 5198.55 7062 47.5 100.0 7090 47.7 100.0 Tidak ada masalah
Minum (SAM)
Melanjutkan rencana yang
14853 7056 0 0 6 0 0 12 0 0 8 0 8 sdh tercapai telah tercapai telah disusun
2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM
memenuhi syarat kesehatan 6138.72 6945 98.4 100.0 6971 98.8 100.0 Tidak ada masalah
Melanjutkan rencana yang
7056 6940 0 0 5 0 0 12 0 0 7 0 7 sdh tercapai telah tercapai telah disusun
3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 6582 7 0.1 0.1 7 0.1 0.1 Tidak ada masalah

Melanjutkan rencana yang

10970 0 0 0 5 0 0 0 0 0 2 0 0 sdh tercapai telah tercapai telah disusun
88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 6107.2 5 0.1 0.1 17 0.2 0.3 Tidak ada masalah
SAB/ SAM Melanjutkan rencana yang
6940 0 0 0 5 0 0 12 0 0 0 0 0 sdh tercapai telah tercapai telah disusun

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

#DIV/0! 100.00
sdh tercapai
1.Pembinaan Tempat 65% TPM
Pengelolaan Makanan 3.25 0 0.0 0.0 17 340.0 100.0 Tidak ada masalah
(TPM) TPM belum memiliki Melanjutkan rencana yang
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 12 sertifikat laik sehat dan
sdh tercapai telah tercapai TPM belum memiliki telah disusun
belum pernah sertifikat laik sehat dan
2.TPM yang memenuhi 47% TPM memeriksakan uji dilakukan penyuluhan dilakukan penyuluhan
syarat kesehatan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 12 #DIV/0! #DIV/0! belum pernah
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 7 laboratorium kepada pemilik TPM telah tercapai memeriksakan uji kepada pemilik TPM
laboratorium
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
#DIV/0! #DIV/0!

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah terkendala inspeksi karena

perumahan 5941.2 0 0.0 0.0 20 0.1 0.3 pandemi covid penjadwalan ulang pada
14853 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10 0 telah tercapai tahun 2021
2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan terkendala inspeksi karena
0 0 #DIV/0! #DIV/0! 20 #DIV/0! #DIV/0! pandemi covid penjadwalan ulang pada
0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10 0 telah tercapai tahun 2021

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

0.00 100.00
1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU
Prioritas 44.88 0 0.0 0.0 51 100.0 100.0 Tidak ada masalah Melanjutkan rencana yang
51 0 38 7 6 0 0 telah tercapai telah disusun
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 30.87 0 0.0 0.0 49 100.0 100.0 Tidak ada masalah
Melanjutkan rencana yang
49 0 36 7 6 0 0 telah tercapai telah disusun

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 0.00 51.11 pembuatan jadwal konsultasi

Petugas banyak kegiatan di dan meningkatkan koordinasi
1.Konseling Sanitasi 10% orang 450 45 0 0 0 0 1 3 0 0.0 0.0 4 0.9 8.9 Tercapai 8,9% dengan petugas pengobatan
luar gedung
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang Petugas banyak kegiatan di pembuatan jadwal konsultasi
9 0 0.0 0.0 4 8.9 44.4 luar gedung dan meningkatkan koordinasi
45 0 0 0 0 1 3 Tercapai 44,4 dengan petugas pengobatan
3.Intervensi terhadap 40% orang pembuatan jadwal konsultasi
Petugas banyak kegiatan di dan meningkatkan koordinasi
pasien PBL yang di IS 3.6 0 0.0 0.0 4 44.4 100.0 luar gedung
9 0 0 0 0 1 3 Target sudah tercapai dengan petugas pengobatan

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat 0.00 12.59

dilakukan pemicuan pada

1. KK memiliki Akses 90% RT kurangnya kesadaran masyarakat dan muspika
terhadap jamban sehat 13367.7 0 0.0 0.0 650 4.4 4.9 masyarakat unt memiliki kecamatan, serta pengajuan
14853 0 190 203 125 107 25 Tercapai 52,6% jamban sehat dilakukan pemicuan pada
bansos STBM
kurangnya kesadaran masyarakat dan muspika
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel kecamatan, serta pengajuan
9.12 0 0.0 0.0 3 25.0 32.9 masyarakat unt memiliki
sudah ODF 12 0 0 0 0 2 1 Tercapai 65,8% jamban sehat bansos STBM
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas Tidak ada kegiatan STBM
2.4 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
Merencanakan kegiatan di
12 0 0 0 0 0 0 Capain 0 2021

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana #DIV/0! 49.96
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 0.00 46.60
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1) Ibu hamil periksa diluar
836 0 0.0 0.0 389 46.5 46.5 wilayah mojo Peningkatan koordinasi
836 63 65 62 73 66 60 Tercapai 92,5% jejaring dan jaringan
2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4) Ibu hamil mobile ke daerah
836 0 0.0 0.0 365 43.7 43.7 asal
Peningkatan koordinasi
836 55 67 61 68 55 59 Tercapai 88,5% jejaring dan jaringan
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di Ibu hamil mobile ke daerah
fasilitas kesehatan (Pf) 798 0 0.0 0.0 321 40.2 40.2 asal
Peningkatan koordinasi
798 59 66 52 46 53 45 Tercapai 88,6% jejaring dan jaringan
4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang
tenaga kesehatan (KF) Ibu bersalin mobile ke daerah
782.04 0 0.0 0.0 334 41.9 42.7 asal Peningkatan koordinasi
798 55 59 67 52 48 53 Tercapai 93,6% jejaring dan jaringan
 5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 133.6 0 0.0 0.0 76 45.5 56.9 Tidak ada masalah
Melanjutkan rencana yang
167 10 12 13 13 13 15 Target sudah tercapai telah disusu
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 794.2 0 0.0 0.0 394 47.1 49.6 Perubahan Do ditengah tahun
Peningkatan koordinasi
836 63 65 62 73 66 65 Tercapai 82,5% jejaring dan jaringan

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 0.00 44.68

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi Peningkatan kerjasama
Ada bayi yang mendapat
Neonatus pertama ( KN1) pelayanan di luar wilayah
760 0 0.0 0.0 319 42.0 42.0 dengan jejaring dan
sehingga sulit di pantau jaringan
760 59 63 53 47 53 44 Tercapai 92%
2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar Ada bayi yang mendapat Peningkatan kerjasama
Pelayanan Minimal ke 3 ) 760 0 0.0 0.0 304 40.0 40.0 pelayanan di luar wilayah dengan jejaring dan
sehingga sulit di pantau jaringan

760 47 68 58 48 47 36 Tercapai 86,6%

3.Penanganan komplikasi 80% bayi Ada bayi yang mendapat Peningkatan kerjasama
neonatus 90.4 0 0.0 0.0 47 41.6 52.0 pelayanan di luar wilayah dengan jejaring dan
113 7 8 11 8 8 5 Tercapai 96,2% sehingga sulit di pantau jaringan
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi Ada bayi yang mendapat
29 hari - 11 bulan Peningkatan kerjasama
741.86 0 0.0 0.0 332 43.9 44.8 pelayanan di luar wilayah dengan jejaring dan
sehingga sulit di pantau
757 46 56 63 57 58 52 Tercapai 98,1% jaringan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 0.00 51.29

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
Balita yang usia diatas 2th
( Standar Pelayanan 3779 0 0.0 0.0 1664 44.0 44.0 tidak datang ke Posyandu
Minimal ke 4 )
3779 254 255 271 364 288 232 Tercapai 90% Kerjasama dengan PAUD
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 616.64 0 0.0 0.0 361 48.0 58.5 Tidak ada maslaah
bulan) Melanjutkan rencana yang
752 53 58 65 76 58 51 Target sudah tercapai telah disusun

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

0.00 46.17

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
38 0 0.0 0.0 38 100.0 100.0 Tidak ada masalah
penjaringan kesehatan
Melanjutkan rencana yang
38 0 0 38 0 0 0 Target sudah tercapai telah disusun
2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan Tidak ada masalah
7 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
penjaringan kesehatan
Melanjutkan rencana yang
7 0 0 0 0 0 0 Target sudah tercapai telah disusun
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
5 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 Tidak ada masalah
pemeriksaan penjaringan
kesehatan Melanjutkan rencana yang
5 0 0 0 0 0 0 Target sudah tercapai telah disusun
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai Masa Pandemi, siswa belajar
dengan kelas 9 dan diluar 7655 0 0.0 0.0 2360 30.8 30.8 secara online
satuan pendidikan dasar Tahun 2021 dibuatkan aplikasi
7655 0 0 2360 0 0 0 Tercapai 64,1% google form
5.Pelayanan kesehatan 100% orang Melanjutkan rencana yang
6659 0 0.0 0.0 11396 171.1 100.0 Tidak ada masalah
remaja 6659 125 2276 2225 2225 2272 2273 Sudah Tercapai telah disusun

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) #DIV/0! 61.05

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang Peserta KB aktif rendah
Prevalence Rate/ CPR) 6008.1 48 0.6 0.00 55.8333333333 0.7 0.00 karena pandemi takut ke
Faskes
8583 48 53 69 58 52 55 0 Penyuluhan KB
2. Peserta KB baru 10% orang Rehdahnya kesadaran
8583 858.3 54 66 76 58 52 55 0 0.0 0.0 361 4.2 42.1 Tercapai 88,2% masyarakat untuk ber KB Penyuluhan KB
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang Melanjutkan rencana yang
600.8 19 0.3 33 0.5 Tidak ada masalah
6008 6 13 7 0 7 0 100.0 100.0 Target sudah tercapai telah disusun
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 210.28 0 0.0 0 0.0 Tidak ada masalah
Melanjutkan rencana yang
6008 0 0 0 0 0 0 100.0 100.0 Target sudah tercapai telah disusun
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 751 0 0.0 166 2.8 Tidak ada masalah
Melanjutkan rencana yang
6008 30 32 25 28 28 23 100.0 100.0 Target sudah tercapai telah disusun
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang Kesadaran PUS 4T untuk KB
1373.6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 24.6666666667 1.4 1.8 Direncanakan Penyuluhan di
1717 18 7 31 31 27 34 Tercapai 7,4% masih rendah tahun 2021
Direncanakan Penyuluhan di
7. KB pasca persalinan 60% orang 798 478.8 31 40 56 39 29 33 0 0.0 0.0 228 28.6 47.6 Tercapai 89,8% Masih ada Bulin yang takut KB tahun 2022
8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 173.4 0 0.0 0.0 168 58.1 96.9 Tidak ada masalah Melanjutkan rencana yang
289 49 22 31 26 28 12 Target sudah tercapai telah disusun

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0! 56.52

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0! 68.99
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 631.24 0 0.0 0.0 712 97.0 100.0 Tidak ada masalah
Melanjutkan rencana yang
734 0 712 0 0 0 0 Sudah Tercapai telah disusun
 2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 2524.96 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 463.833333333 15.8 18.4 Tidak ada masalah
(dua) kali setahun Melanjutkan rencana yang
2936 0 2783 0 0 0 0 Sudah Tercapai telah disusun
Kolaborasi dengan bidan desa
3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil Ada ibu hamil yang tidak ANC atau kader untuk kunjungan
pada ibu hamil 633.6 0 0.0 0.0 365 46.1 57.6 saat TM II rumah ibu hamil yang tidak
792 55 67 61 68 55 59 Tercapai 93,3% ANC dan memberikan Fe
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 1128.5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1842.5 81.6 100.0 Tidak ada masalah
Remaja Putri Melanjutkan rencana yang
2257 0 2211 2211 2211 2211 2211 Sudah Tercapai telah disusun

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi #DIV/0! 24.45

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 69.7 0 0.0 0.0 32 39.0 45.9 Tidak ada masalah Melanjutkan rencana yang
82 7 6 6 10 3 0 Sudah tercapai telah disusun
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 24 4 4.0 16 16.0 Tidak ada masalah
kurus Melanjutkan rencana yang
24 4 0 4 4 4 0 10.0 50.0 Sudah tercapai telah disusun
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan Stok PMT biskuit ibu hamil
633.6 0 0.0 0.0 12 1.5 1.9 KEK habis -Pengajuan PMT ke dinas
792 0 0 0 0 0 12 Tercapai 41,6% kesehatan kab
3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 0.0 Tidak ada masalah
buruk Melanjutkan rencana yang
1 0 0 0 0 0 0 Sudah tercapai telah disusun

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi Mengoptimalkan posyandu di

#DIV/0! 76.13 Ada beberapa desa yang daerah yang tidak terdapat
1.Penimbangan balita D/S 80% balita masih terdapat kasus confirm kasus confirm covid 19,
2936 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 864.833333333 23.6 29.5 covid 19, sehingga tidak dengan mematuhiposyandu
Mengoptimalkan protokol di
3670 352 910 765 984 1223 955 Tercapai 47,4% diperbolehkan
Ada membuka
beberapa desa yang kesehatan
daerah yang tidak terdapat
2.Balita naik berat 80% balita posyandu
masih terdapat kasus confirm kasus confirm covid 19,
badannya (N/D) 981.6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 295.5 24.1 30.1 covid 19, sehingga tidak dengan mematuhi protokol
1227 135 179 229 370 398 462 Tercapai 48,3% diperbolehkan membuka kesehatan
posyandu
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 27.324 #DIV/0! #DIV/0! 10 0.7 Tidak ada masalah Melanjutkan rencana yang
1518 3 8 8 10 7 24 #DIV/0! 100.0 Sudah tercapai telah disusun
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 295.2 0 0.0 0.0 317 88.1 100.0 Tidak ada masalah
beryodium Melanjutkan rencana yang
360 28 0 92 93 104 0 Sudah tercapai telah disusun
5.Ibu Hamil Kurang Energi Beberapa WUS beranggapan
16% Bumil KEK bukan suatu masalah dan -Konseling catin saat
Kronis (KEK) 126.72 0 0.0 72 9.1 tidak berpengaruh terhadap pemeriksaan kesehatan di
792 17 9 18 9 7 12 100.0 100.0 Belum tercapai 2,42% kehamilan puskesmas
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi Kurangnya dukungan dari
bulan mendapat ASI 53 0 0.0 0.0 217 204.7 100.0 keluarga ibu untuk menyusui Pendampingan oleh kader
Eksklusif secara eksklusif kepada usui dan keluarganya
106 40 50 27 50 39 11 Sudah tercapai 72,6% agar memberikan ASI eksklusif
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi Kurangnya pengetahuan ibu Konseling IMD saat ibu hamil
396.36 0 0.0 0.0 196 26.7 49.4 hamil tentang manfaat IMD
Menyusu Dini ) melakukan pemeriksaan ANC
734 27 30 38 33 29 39 Tercapai 46,5% di Puskesmas
8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita
781.804 0 0.0 292 9.0 Tidak ada masalah Melanjutkan rencana yang
3244 0 292 0 0 0 0 100.0 100.0 Sudah tercapai telah disusun

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.1. Diare 0.00 11.28 Meningkatkan koordinasi
Pasien balita yang berobat dengan jejaring dan jaringan
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 603 603 6 9 9 9 16 19 0 0.0 0.0 68 11.3 11.3 Tercapai 33% sangat sedikit Puskesmas
2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita Pasien balita yang berobat Meningkatkan koordinasi
603 0 0.0 0.0 68 11.3 11.3 sangat sedikit dengan jejaring dan jaringan
603 6 9 9 9 16 19 Tercapai 33% Puskesmas
3. Proporsi penggunaan 100% Balita Meningkatkan koordinasi
Pasien balita yang berobat dengan jejaring dan jaringan
Zinc 603 0 0.0 0.0 68 11.3 11.3 sangat sedikit
603 6 9 9 9 16 19 Tercapai 33% Puskesmas
4. Pelaksanaan kegiatan 100% Pasien keberatan untuk
Layanan Rehidrasi Oral 603 0 0.0 0.0 68 11.3 11.3 menunggu pemantauan Dilakukan kunjungan rumah
Aktif (LROA) selama 3 jam bagi pasien yang kontak
603 6 9 9 9 16 19 Tercapai 2% Puskesmas

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 0.00 22.06

Penemuan penderita 60% orang Kegiatan belum berjalan
Pneumonia balita 204 122.4 0 0.0 0.0 27 13.2 22.1 maksimal karena masa
2 2 4 5 6 8 Tercapai 59,6% pandemi dilakukan kunjungan rumah

2.1.5.3.Kusta #DIV/0! 37.72

1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang Tidak ada kasus baru Melanjutkan rencanayang
kasus Kusta baru
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 telah disusun
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! Tidak ada kasus baru Melanjutkan rencanayang
0 0 0 0 0 0 0 telah disusun
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta Tidak terlaksana karena
49.4 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 pandemi
tersosialisasi Melanjutkan rencanayang
52 0 0 0 0 0 0 0 telah disusun
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi Tidak terlaksana karena
228 0 0.0 0.0 30 12.5 13.2 pandemi
kusta Melanjutkan rencanayang
240 0 0 0 0 30 0 Tercapai 13,2% telah disusun
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 38 0 0.0 0.0 38 100.0 100.0 Tidak ada masalah
Melanjutkan rencanayang
38 0 0 38 0 0 0 TArget telah tercapai telah disusun

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 0.00 24.03

1.Kasus TBC yang 80% orang Capaian tidak bisa tercapai
ditemukan dan diobati 75.2 0 0.0 0.0 15 16.0 19.9 karena pandemi
94 1 3 4 1 3 3 Tercapai 43,9% kunjungan rumah pasien TB
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
Capaian tidak bisa tercapai
standar ( SPM ke 11 ) 508 0 0.0 0.0 49 9.6 9.6 karena pandemi

508 8 9 11 1 11 9 Tercapai 34,8% Sosialisasi ke Desa

3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC
Capaian tidak bisa tercapai
( Success Rate/SR) 30.6 0 0.0 0.0 13 38.2 42.5 karena pandemi
melanjutkan rencana yang
34 3 2 3 5 0 0 Tercapai 42,5% telah disusun
0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0 0.00 45.31
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
Kegiatan tidak terlaksana
dijangkau penyuluhan 12 0 0.0 0.0 6 50.0 50.0 karena pandemi
HIV/AIDS Direncanakan penyuluhan di
12 0 0 0 4 2 0 siswa melakukan pembelajarmeberikan penyuluhan melalu Tercapai 50% tahun 2021
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV Rendahnya kesadaran
mendapatkan pemeriksaan 842 0 0.0 0.0 342 40.6 40.6 masyarakat yang berisiko
HIV ( SPM ke 12 ) untuk periksa HIV
Koordinasi dengan LSM dan
842 59 52 56 51 56 68 Tercapai 74,2% jejaring jaringan

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 0.00 18.39

Rendahnya kesadaran Penyuluhan dan penggerakan
1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 10320 9804 931 938 919 808 920 893 0 0.0 0.0 5409 52.4 55.2 Tercapai 79,6% satu rumah satu jumantik
masyarakat untuk PSN
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
44 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 Tidak ada masalah Melanjutkan rencana yang
44 0 0 0 0 0 0 Target sudah tercapai telah disusun
Melanjutkan rencana yang
3.PE kasus DBD 100% orang 44 44 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 Target sudah tercapai Tidak ada masalah telah disusun

2.1.5.7. Malaria #DIV/0! #DIV/0!

100% orang
1.Penderita Malaria yang
0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
dilakukan pemeriksaan SD
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 tidak ada kasus tidak ada kasus tidak ada kasus
100% orang
2.Penderita positif Malaria
0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang diobati sesuai standar
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 tidak ada kasus tidak ada kasus tidak ada kasus
100% orang
3.Penderita positif Malaria
0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang di follow up
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 tidak ada kasus tidak ada kasus tidak ada kasus

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0! #DIV/0!

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 tidak ada kasus tidak ada kasus tidak ada kasus
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
berindikasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 tidak ada kasus tidak ada kasus tidak ada kasus

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0.00 58.57

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 706.8 0 0.0 0.0 2381 313.3 100.0 Tidak ada masalah Melanjutkan rencana yang
760 71 48 60 720 735 747 Target sudah tercapai telah disusun
Melanjutkan rencana yang
2. UCI desa 100% desa 12 12 11 12 11 10 10 10 0 0.0 0.0 64 533.3 100.0 Target sudah tercapai Tidak ada masalah telah disusun
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang Tidak tercapai karena
Baduta ( usia 18 sd 24 1438.3 0 0.0 0.0 702 46.4 48.8 pandemi balita takut datang
bulan) ke Posyandu Melanjutkan rencana yang
1514 113 136 129 124 99 101 Tercapai 48,8% telah disusun
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang Karena sekolah libur di masa
747.65 0 0.0 0.0 707 89.8 94.6 pandemi ada sasaran yang Melanjutkan rencana yang
kelas 1 SD 787 0 0 0 0 707 0 Tercapai 94,6% tidak datang telah disusun
5. Imunisasi Campak pada 95% orang Tidak ada masalah Melanjutkan rencana yang
747.65 0 0.0 0.0 808 102.7 100.0
anak kelas 1 SD 787 0 0 0 0 808 0 Target sudah tercapai telah disusun
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang
SD kelas 2 dan 5 1493.4 0 0.0 0.0 1503 95.6 100.0 Tidak ada masalah Melanjutkan rencana yang
1572 0 0 0 0 1503 0 Target sudah tercapai Masyarakat tidak telah disusun kartu
Pemberian
mengingat riwayat imunisasi untuk
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang imunisasi sehingga pendataan riwayat
WUS (15-49 th) 10321.55 0 0.0 0.0 60 0.5 0.6 Masyarakat Pemberian kartu
12143 11 5 17 14 5 8 Tercapai 33,5% petugas ragutidak
untuk
mengingat
memberikan riwayat
imunisasi imunisasi untuk
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang imunisasi
kembali sehingga pendataan riwayat
10321.55 0 0.0 0.0 37 0.3 0.4
(15-49 th) 12143 14 5 4 6 5 3 Tercapai 33,3% petugas ragu untuk imunisasi
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% memberikan imunisasi
serta Alarm dingin pada kembali
12 0 0.0 0.0 6 50.0 50.0 Tidak ada masalah
lemari es penyimpan Melanjutkan rencana yang
vaksin 12 1 1 1 1 1 1 Target sudah tercapai telah disusun
10..Ketersediaan buku 100%
catatan stok vaksin sesuai 12 0 0.0 0.0 6 50.0 50.0 Tidak ada masalah Melanjutkan rencana yang
12 1 1 1 1 1 1 Target sudah tercapai telah disusun
dengan jumlah vaksin
11. Laporan
program KIPI Zero
imunisasi serta 90% laporan
reporting
pelarutnya/ KIPI Non serius 684 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 Tidak banyak terjadi KIPI
Melanjutkan rencana yang
760 0 0 0 0 0 0 Tercapai 0,3% telah disusun

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) #DIV/0! 10.09

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan
waktu 9.6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 8.3 10.4 Tidak ada masalah Melanjutkan rencana yang
12 1 1 1 1 1 1 Target sudah tercapai telah disusun
2.Kelengkapan laporan ≥ 90% laporan
STP 10.8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 8.3 9.3 Tidak ada masalah Melanjutkan rencana yang
12 1 1 1 1 1 1 Target sudah tercapai telah disusun
Melanjutkan rencana yang
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1 1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 8.3 10.4 Target sudah tercapai Tidak ada masalah telah disusun
Melanjutkan rencana yang
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 12 10.8 1 1 1 1 1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 8.3 9.3 Target sudah tercapai Tidak ada masalah telah disusun
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 41.6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 4.66666666667 9.0 11.2 Tidak ada masalah Melanjutkan rencana yang
52 4 5 4 5 5 5 Target sudah tercapai telah disusun
 6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 46.8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 4.66666666667 9.0 10.0 Tidak ada masalah Melanjutkan rencana yang
52 4 5 4 5 5 5 Target sudah tercapai telah disusun
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! Grafik belum dibuat
Direncanakan dibuat grafik di
0 0 0 0 0 0 0 tahun 2021
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu tidak terjadi KLB
kurang dari 24 (dua puluh 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
empat) jam Melanjutkan rencana yang
0 0 0 0 0 0 0 telah disusun

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular #DIV/0! #DIV/0!

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Masih banyak guru yang
Puskesmas melaksanakan 32.5 0 0.0 0.0 25 50.0 76.9 merokok di sekolah
KTR Melanjutkan rencana yang
50 0 0 10 15 0 0 Target sudah tercapai telah disusun
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun Banyak remaja yang merokok
0 0 #DIV/0! #DIV/0! 929 #DIV/0! #DIV/0!
Penyuluhan bahaya merokok
0 0 929 0 0 0 Target sudah tercapai ke remaja
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes Belum semua jejaring
2.5 0 0.0 0.0 2 40.0 80.0 puskesmas melayani UBM
Upaya Berhenti Merokok
(UBM) Peningkatan kerjasama
5 0 0 2 0 0 0 Tercapai 80% jejaring dan jaringan
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Usia Produktif
31819 0 0.0 0.0 4038 12.7 12.7 Tidak tercapai karena pandemi
Merencanakan kegiatan
31819 646 467 642 1256 461 566 Tercapai 37,4% ditahun 2021
5. Deteksi Dini Faktor 80% orang
Risiko PTM usia ≥ 15
25455.2 0 0.0 0.0 4038 12.7 15.9 Tidak tercapai karena pandemi
tahun Merencanakan kegiatan
31819 646 467 642 1256 461 566 Tercapai 46,7% ditahun 2022
6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang
payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 5196.8 0 0.0 0.0 148 2.3 2.8 Tidak tercapai karena pandemi
riwayat seksual aktif

Merencanakan kegiatan
6496 17 16 42 31 31 11 Tercapai 6% ditahun 2023
Lampiran 4
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Total Target % %
Target Tahun 2019 (T) Satuan KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
dalam % sasaran JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah TAHUN Rata2 N Masalah
Program (S) (TXS) Riil Variabel Program Riil Variabel Program
Variabel Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
0.00 7.92
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah mengentri data

rumah 14853 14853
0 0 0 0 0 0
0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
Tercapai 77,5% data belum dientri kunjungan
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan Masa Pandemi sehingga Menyusun jadwal
Keperawatan (Askep kunjungan rumah tidak
bisa dilaksanakan dengan kegiatan di tahun
7022.4 0 0.0 0.0 1384 13.8 19.7
Keluarga)
maksimal 2021
10032 171 160 301 204 285 263 Tercapai 47,9% Keluarga yang dibina
3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga tidak mau berinisiatif Menyusun jadwal
yang dibina dan telah 3511 0 0.0 0.0 420 6.0 12.0 untuk melanjutkan kegiatan di tahun
Mandiri / memenuhi kegiatan yang dianjurkan 2021
kebutuhan kesehatan 7022 55 40 95 65 85 80 Tercapai 29,2%
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok Masa oleh
Pandemi sehingga Menyusun jadwal
petugas
rawan yang mendapat kunjungan rumah tidak
13 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
bisa dilaksanakan dengan
kegiatan di tahun
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok) 26 0 0 0 0 0 0 0 maksimal 2021

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 25.00 50.70

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di Belum semua desa
wilayah kerja puskesmas 14.8 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
ada Posyandu Jiwa Koordinasi dengan
37 0 0 0 0 0 0 Tercapai 27% desa
2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang
ODGJ estimasi 53.6 0 0.0 0.0 3 4.5 5.6 Tidak ada masalah Melanjutkan rencana
67 1 1 0 0 1 0 Target sudah tercapai yang telah disusun
3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang
Jiwa Depresi estimasi 16 0 0.0 0.0 4 0.3 25.0 Petugas merangkap Koordinasi dengan
1600 2 1 1 0 0 0 Tercapai 25% PTMdan perkesmas
4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang
Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 12.01 0 0.0 71 3.0 Petugas merangkap
Koordinasi dengan
2402 10 27 24 10 0 0 100.0 100.0 Tercapai 75% PTMdan perkesmas
 5.Temuan kasus dari 5% orang
Koordinasi dengan
pemasungan pada Orang estimasi Masih ada 1 yang lintas sektor dan
Dengan Gangguan Jiwa 0.5 0 0.0 0 0.0 dipasung di awal keluarga untuk
(ODGJ) pelepasan
tahun
10 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 Tercapai 25% pemasungan
6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang
Pasung yang belum dilepas yg ada
0.15 0 0.0 1 33.3 Tidak ada masalah Melanjutkan rencana
3 1 0 0 0 0 0 0.0 100.0 Target sudah tercapai yang telah disusun
7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang
yg ada Kegiatan tidak
20.1 0 0.0 115 171.6 terlaksana karena Melanjutkan rencana
67 36 24 14 15 14 12 0.0 75.0 Target 75% pandemi yang telah disusun
8. Penanganan Kasus (batas 25% orang
melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 16.75 0 0.0 100.0 4 6.0 100.0 Tidak ada masalah
ada
Melanjutkan rencana
67 2 2 0 0 0 0 Target sudah tercapai yang telah disusun

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 0.00 45.14

1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat Kegiatan tidak
penyuluhan/pemeriksaan 24 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 terlaksana karena Direncakan ditahun
gigi dan mulut
48 0 0 0 0 0 0 0 pandemi 2021
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang Kegiatan tidak
terkait kesehatan gigi dan 14.4 0 0.0 0.0 13 27.1 90.3 terlaksana karena Direncakan ditahun
mulut
48 0 0 11 2 0 0 Tercapai 90,3% pandemi 2022
Pembinaan ke
penyehat tardisional
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0! 0.00 untuk mengurus
1.Penyehat Tradisional 15% orang Penyehat tradisional STPT dan
yang memiliki STPT 9 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 tidak mau mengurus Memfasilitasi
60 0 0 0 0 0 0 Tercapai11,1% STPT kepengurusan STPT
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 2.4 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 Tidak ada masalah Melanjutkan rencana
12 0 0 0 0 0 0 Target sudah tercapai yang telah disusun
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 Tidak ada
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
(Griya Sehat) 0 0 0 0 0 0 0 Tidak ada
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang Kegiatan tidak
Tradisional 30 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0 terlaksana karena Melanjutkan rencana
60 0 0 0 0 0 0 Tercapai 3,3% pandemi yang telah disusun

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 11.36 22.73

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok Club /kelompok olahraga kegiatan
yang dibina 30.8 7 8.0 22.7 14 15.9 45.5 sementara di hentikan ,karena masa
88 1 1 5 0 0 2 1 4 0 Club /kelompok olahraga kegiatan semeMenunggu masa pandemi selesai Tercapai 45,5% pandemi Menunggu masa pandemi selesai
2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 Tidak ada kegiatan keberangkatan haji menunggu jadwal yang ada 0 Tidak ada kegiatan keberangkatan haji menunggu jadwal yang ada
3.Pengukuran kebugaran 30% orang
jasmani pada anak sekolah 450 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
Kegiatan pembelajaran anak sekolah kegiatan akan dilakukan bila telah ada
1500 0 0 0 0 0 0 Kegiatan pembelajaran anak sekolah sekegiatan akan dilakukan bila telah ada 0 secara online pembelajaran ofline

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0! 2.29

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang Indikator indera
pada 40% populasi
8074.4 0 0.0 #DIV/0! 185 0.9 2.3 berubah di tengah
tahun
Melanjutkan rencana
20186 22 15 32 73 17 26 Tercapai 2,3 yang telah disusun

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.97 8.18

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang Koordinasi dengan
pada Usia Lanjut (usia >= kegiatan tidak jejaring dan unit
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 7311 142 1.9 1.9 225 3.1 3.1 tercapai karena pelayanan di
7311 36 51 33 22 24 59 Tercapai 24,4% pandemi puskesmas
2. Pelayanan Kesehatan 100% orang Koordinasi dengan
pada Pra usia lanjut ( 45 - kegiatan tidak jejaring dan unit
59 ) 10285 0 0.0 0.0 1367 13.3 13.3 tercapai karena pelayanan di
10,285 99 117 126 366 331 328 Tercapai 20% pandemi puskesmas

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 33.33 73.17

1.Pekerja formal yang 40% orang Melanjutkan rencana
mendapat konseling 279.6 0 0.0 0.0 290 41.5 100.0 Tidak ada masalah
699 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 15 250 Target sudah tercapai yang telah disusun
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 1660 0 0.0 0.0 masa pandemi pekerja informal 324 7.8 19.5 masa pandemi pekerja informal
menghindari pelayanan di menghindari pelayanan di
4150 0 0 0 0 0 0 42 55 51 53 53 70 puskesmas Memberikan konseling melalui WA Tercapai 19,5% puskesmas Memberikan konseling melalui WA
3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 0.35 1 100.0 100.0 1 100.0 100.0
Kegiatan pembinaan pos UKK Kegiatan pembinaan pos UKK
1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 secara langsung di tunda Pembinaan melalui WA Target sudah tercapai secara langsung di tunda Pembinaan melalui WA

2.2.9. Kesehatan Matra #DIV/0! 0.00

 1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3 Tidak terlaksana
bulan sebelum operasional 28 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 0.0
terdata. karena pandemi Melanjutkan rencana
28 0 0 0 0 0 0 0 yang telah disusun

2.2.10. Kefarmasian #DIV/0! #DIV/0!

1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
Tidak terlaksana
menggunakan obat karena pandemi
Melanjutkan rencana
0 0 0 0 0 0 0 yang telah disusun
Lampiran 5
Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Total Target % %
Target Tahun 2020 (T) Satuan KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
dalam % sasaran JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah TAHUN Rata2 N Masalah
Program (S) (TXS) Riil Variabel Program Riil Variabel Program
Variabel Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0! 51.13
1. Angka Kontak >=150 per 15% orang adanya pandemi sehingga memanfaatkan jkn faskes
Komunikasi mil 3731.55 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! belum mencapai target kunjungan ke puskesmas agar bisa dilaksanakan 3430.33333333 3430.3 100.0
24877 2812 2398 4225 3464 3959 3724 menurun kunjungan online,
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus - mempertahankan
memasukkan data capaian
pasien
Spesialistik ( RRNS ) 2405 48.1 0.166666667 0.0 sudah mencapai target swab/rapid yang 0.16666666667 0.0
1 0 0 0 0 0 100.0 mempunyai bpjs sebagai 100.0
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang adanya pandemi sehingga melakukan sosialisasi
data kunjungan
Terkendali (RPPT) tidak bisa mengumpulkan kepada peserta prolanis di
70.8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! belum mencapai target orang dalam jumlah banyak grup whatsapp untuk tetap 22.3333333333 1.6 0.0
1416 32 23 25 15 22 17 berkunjung minimal 1
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang bulan sekali kedengan
adanya pandemi sehingga berkoordinasi puskesmas
pihak
tidak bisa melakukan agar tetap
desa terpantau
yang tidak termasuk
Penderita Hipertensi ( SPM 10166 0 0.0 0.0 belum mencapai target 493 4.8 4.8
ke 8 ) kegiatan puskesmas keliling dalam zona merah untuk
10166 71 69 94 87 84 88 melakukan puskesmas
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang keliling dengandengan pihak
adanya pandemi sehingga berkoordinasi
Penderita Diabetes Mellitus tidak bisa melakukan memperhatikan
desa protokol
yang tidak termasuk
9510 0 0.0 0.0 belum mencapai target kesehatan
kegiatan puskesmas keliling dalam zona merah untuk 182 1.9 1.9
( SPM ke 9 )
9510 31 28 36 23 36 28 melakukan puskesmas
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas - keliling dengan capaian
mempertahankan
memperhatikan protokol
rekam medik 32 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! sudah mencapai target kesehatan 32 100.0 100.0
32 32 32 32 32 32 32
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang adanya pandemi sehingga memakai APD lengkap saat
ditambal terhadap gigi tidak bisa melakukan tindakan
6 0 0.0 belum mencapai target
tindakan 3 0.5
tetap yang dicabut
6 0.25 0.25 0.25 0.25 1 1 0.0 50.0
8.Bumil yang mendapat 100% gigi - mempertahankan capaian
pelayanan kesehatan gigi 573 0 0.0 0.0 sudah mencapai target 783 136.6 100.0
573 121 126 143 117 142 134

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat #DIV/0! 100.00

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! sudah memcapai target 100 100.0 100.0 Target sudah tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan rencana yang
100 100 100 100 100 100 100 - mempertahankan capaian telah disusun

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian #DIV/0! 96.43

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas 100.0
80% 93% 93% 92.61% 92% 93.49% 93.40% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! sudah mencapai target - mempertahankan capaian 0.92908333333 0.9
2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item 100.0
obat indikator
85% 95% 100% 100% 100% 100% 100% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! sudah mencapai target - mempertahankan capaian 0.99166666667 1.0
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA sosialisasi kembali ke
non pneumonia petugas pada saat
100% 46% 52% 24% 42% 14% 17% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! belum tercapai target beberapa petugas masih mem
pralokmin UKP 0.325 0.3 100.0
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus sosialisasi kembali ke
diare non spesifik petugas pada saat
100% 0% 0% 13% 14% 9% 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! belum tercapai target beberapa petugas masih mem
pralokmin UKP 0.06 0.1 100.0
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! sudah mencapai target - mempertahankan capaian 0 0.0 100.0
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
100 3.05% 3.11% 2.14% 2.99% 2.91% 2.91% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! sudah mencapai target - mempertahankan capaian 0.02851666667 0.0 75.0
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR) 100.0
68% 67% 65% 98% 66% 75% 75% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! sudah mencapai target - mempertahankan capaian 0.74333333333 0.7

2.3.4.Pelayanan laboratorium 0.00 100.00

1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 60 0 0.0 0.0 396 396.0 100.0 Target sudah tercapai Tidak ada masalah
dengan standar Melanjutkan rencana yang
100 66 66 66 66 66 66 sudah mencapai target - mempertahankan capaian telah disusun
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 180 0 0.0 0.0 180 100.0 100.0 Target sudah tercapai Tidak ada masalah
laboratorium Melanjutkan rencana yang
180 30 30 30 30 30 30 sudah mencapai target - mempertahankan capaian telah disusun
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 600 0 0.0 0.0 600 100.0 100.0 Target sudah tercapai Tidak ada masalah
internal (PMI) Melanjutkan rencana yang
600 100 100 100 100 100 100 sudah mencapai target - mempertahankan capaian telah disusun
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu 296 0 0.0 0.0 296 100.0 100.0 Target sudah tercapai Tidak ada masalah
hamil Melanjutkan rencana yang
296 49 48 51 49 50 49 sudah mencapai target - mempertahankan capaian telah disusun
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap #DIV/0! 98.41
1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur melakukan pemeriksaan
Rate(BOR) 60 #DIV/0! #DIV/0! belum mencapai target rapid test sebelum masuk 14.5483333333 14.5
100 18 9 24.3 12 18 5.99 #DIV/0! karena pandemi - rawat inap 100.0
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
21 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 20.3333333333 96.8 96.8
21 20 18 19 23 20 22 sudah mencapai target - mempertahankan capaian
Lampiran 6
Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Total Target % %
Target Tahun 2020 (T) Satuan KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
6 BULAN
Cakupan Sub Rata2 N Masalah
Rencana Tindak Lanjut
TAHUN
Cakupan Sub Rata2 N Masalah
Rencana Tindak Lanjut
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES Riil Rata2 Riil Rata2
Variabel Program Variabel Program
Variabel Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
2.5. MUTU
Indeks Kepuasan 100% -
2.5.1 Masyarakat (IKM) 0% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 74.4166666667 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
75 78 70 72.5 74 77

Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang

2.5.2 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 97.3333333333 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
97 96 98 97 97 99

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien #DIV/0! 96.2

1 Identifikasi Pasien dengan

benar

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 40 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 40 100.0 100.0
40 40 40 40 40 40 40 sudah mencapai target - mempertahankan capaian
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan
Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 24 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 24 100.0 100.0
24 24 24 24 24 24 24 sudah mencapai target - mempertahankan capaian
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
36 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 36 100.0 100.0 Target sudah tercapai Tidak ada masalah

Melanjutkan rencana yang

36 36 36 36 36 36 36 sudah mencapai target yang- mempertahankan capain telah disusun
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 17.8333333333 89.2 89.2
20 20 19 17 18 17 16 belum mencapai target - berkoordinasi dengan PJ UK
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan hand hygiene 40 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 36 90.0 90.0
40 35 33 36 35 37 40 belum mencapai target - sosialisasi oleh tim PPI
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 24 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 23.5 97.9 97.9
pasien dengan risiko jatuh
24 23 24 24 23 24 23 belum mencapai target - mengingatkan petugas pada

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) #DIV/0! #DIV/0!

1 Kepatuhan petugas 100% orang Musim hujan, sehingga
menggunakan APD 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 97.1666666667 #DIV/0! #DIV/0! anyak baju APD yang belum Pengajuan baju kerja
100 100 100 93 94 96 kering tambahan
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi Jumlah alat yang tersedia
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 99.6666666667 #DIV/0! #DIV/0! masih belum mencukupi Pengajuan penambahan
alat setelah tindakan alat
100 100 100 98 100 100
Petugas tidak mematuhi
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
prosedur dalam
pencegahan penularan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 89.7166666667 #DIV/0! #DIV/0! membersihkan tumpahan
infeksi cairan tubuh pasien dan Sosialiasi spill
Pengadaan kit kepada
safety box mini
100 83.3 100 80 90 85 Petugas
darah tidak membawa seluruhkegiatan
untuk karyawan luar
4 Pembuangan limbah benda 100% box safety box pada saat gedung, sosialisasi kembali
tajam memenuhi standar 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 90.3333333333 #DIV/0! #DIV/0! kegiatan luar gedung, tentang SOP pembuangan
94 97 95 80 86 90 masih ada petugas limbah benda tajam
melakukan recapping

catatan :
pencapaian yang masih ada
prosentase, dihilangkan prosentase
nya, misalnya: di UKP (pely
kefarmasian, laboratorium), Mutu (di
- keselamatan pasien dan PPI)
dilengkapi sasaran dan pencapaian

-
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen 9.1

1.  Manajemen Umum 9.0625

2. Manajemen Peralatan dan

10
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan 10

4. Manajemen Sumber Daya

10
Manusia

5. Manajemen
6.66666666666667
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial #DIV/0!

1.  Upaya Promosi Kesehatan 0.00

2. Upaya Kesehatan Lingkungan #DIV/0!

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
#DIV/0!
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 56.52

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular #DIV/0!
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
0.00
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 25.00

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
#DIV/0!
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 11.36

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.97

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 33.33

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap #DIV/0!

2.Pelayanan gawat darurat #DIV/0!

3.Pelayanan kefarmasian #DIV/0!

4. Pelayanan laboratorium 0.00

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu #DIV/0!

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) #DIV/0!

2. Survei kepuasan pasien

#DIV/0!

3.  Sasaran keselamatan pasien

#DIV/0!

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi #DIV/0!

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan,
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun,
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan,
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

BAIK 9.1

9.0625

10

10

10

6.66666666666667

#DIV/0! 0
0 #DIV/0!

63.24

#DIV/0!

49.96

56.52

#DIV/0!

0 #DIV/0!

7.92

50.70

45.14

0.00

22.73
 2.29

8.18

73.17

0.00

#DIV/0!

0 89.2

51.13

100.00

96.43

100.00

98.41
 0 #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

96.2

#DIV/0!

UTU :
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

N 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

BAIK

#DIV/0! 0
0

0
CUKUP
0
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

4 4 4 4

7 7 7 7

10 10 10 10
 7 7

10 10 10 10

10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10

7 7 7 7

10 10 10 10

10
 10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10

10 10 10 10
7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
0 0 0 0
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

4 4

4 4

10

10
7 7

7 10

10 10

10 10

10 10
10 10

10 10

10 10

10 10

10 10

10 10
 10 10

10 10

9.0625

10 10

10 10

10 10

10 10
10
 10 10
10

10

10 10

10 10

10

10 10

10 10
10 10

10

10 10

10 10
0 0

6.66666666666667

45.7291666666667
9.20717592592593
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
 Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Dalam pembuatan Berkoordinasi dengan 4 Dalam pembuatan Berkoordinasi dengan

rencana 5 Tahunan Dinkes untuk rencana 5 Tahunan Dinkes untuk
ada format yang Belum ada petunjuk pembuatan Rencana ada format yang Belum ada petunjuk pembuatan Rencana
harus diisi dari Dinkes untuk 5 Tahunan harus diisi dari Dinkes untuk 5 Tahunan
form pengisiannya form pengisiannya
Belum selesai Pemegang Program 4 Belum selesai Pemegang Program
Segera menyelesaika Segera menyelesaika
Pemegang program RUK paling lambat Pemegang program RUK
masih banyak yang bulan Januari 2021 masih banyak yang
belum membuat belum membuat
Usulan Usulan
Sudah dibuat 10 Sudah Tercapai
Tidak Melaksanakan Pandemi Pelaksanaan lagi 7 Tidak Melaksanakan Pelaksanaan lagi
12 bulan secara rutin 12 bulan secara rutin

Awal Pandemi belum

berani mengundang
banyak orang
Sudah tercapai 10 Sudah tercapai

Sudah tercapai 10 Sudah tercapai

Sudah dilaksanakan 10 Sudah tercapai

di 12 desa

Sudah dilaksanakan 10 Sudah Tercapai

 10

SK Tim mutu dan

uraian tugas sudah
ada Sudah Tercapai
10

Sudah tercapai Sudah tercapai

10

Sudah tercapai Sudah tercapai

10

Sudah tercapai Sudah tercapai

10

Sudah dilaksanakan Sudah tercapai

10

Sudah dilaksanakan Sudah tercapai

 10

sudah tercapai Sudah tercapai

10 Sudah tercapai

Data capaian Progran

sudah ada
9.0625

10 Sudah tercapai

Sudah tercapai
10 Sudah tercapai

Sudah dilaksanakan
10 Sudah tercapai
Sudah dilaksanakan,
Dokumen lengkap
10 Sudah tercapai

Sudah dilaksanakan
 10 Sudah tercapai
Perbaikan dan
pemeliharaan sudah
dilaksanakan
10

Data sudah lengkap 10 Sudah Tercapai

Data sudah lengkap 10 Sudah Tercapai

10

Sudah tercapai 10 Sudah Tercapai

Sudah tercapai 10 Sudah Tercapai

STR, SIP sudah 10 Sudah Tercapai
lengkap

10

10

Sudah tercapai Sudah Tercapai

10

Sudah Ada Sudah tercapai

 0

Petugas belum Membuat Petugas belum Membuat

membuat perencanaan kegiatan membuat perencanaan kegiatan
Belum melaksanakan perencanaan di tahun 2021 belum melaksanakan perencanaan kegiatan di tahun 2021
6.6666666666667

45.7291666666667
9.2071759259259
 INS

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 1703.6
8518 0 0 0 0
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 13.5
27 0 0 15 15
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
( Ponpes) yang dikaji 2
2 1 0 0 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
1703.6 1073.268
indikator PHBS
0 0 0 0
2. Institusi Pendidikan 71% Institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan 9.585
indikator PHBS (klasifikasi
IV) 13.5 0 0 10 10
 3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes 0
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 0.49
(Klasifikasi IV)
1.4 0 0 0

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 240
240 10 16 12 11
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 27
27 0 0 21 21
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes 0
Pondok Pesantren 2
2 0 0 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu 0

(Purnama Mandiri)
30
40 0 0 0
2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/
Aktif Poskeskel 7.84
8 0 0 0 0

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 7.84
8 0 0 8 0
 2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa 0
Aktif PURI (Purnama 0.17
Mandiri )
1 0 0 0
3.Pembinaan 100% Desa 8
Desa/Kelurahan Siaga 32
32 0 0 24
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 10
masyarakat )
10 1 1 4 1
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 12
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
12 1 1 9 1
3. Promosi kesehatan 81% Sekolah
program prioritas di 20.25
Sekolah (SD dan SMP)
25 0 0 22 21
4 Pengukuran dan 100% UKBM
Pembinaan tingkat 58
perkembangan UKBM
58 0 0 13 0

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 298.2
Minum (SAM)
852 0 800 1600 400
2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM
memenuhi syarat kesehatan 2595.21
2983 0 800 1600 800
3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 2549.6

2982.7 0 0 0 0
88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 7499.36
SAB/ SAM
8522 0 0 7499 0

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 29.9
(TPM)
46 0 0 32 0
2.TPM yang memenuhi 47% TPM
syarat kesehatan 14.1
30 0 0 0 2

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 3408.8
8522 0 0 800 0
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 2556.75
3409 0 0 0

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 23.76
27 0 0 21 21
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 15.12
24 0 0 19 19

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 605 60.5 0 0 0 1
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
12
60 0 0 0 1
3.Intervensi terhadap 40% orang
pasien PBL yang di IS 4.8
12 0 0 0 1

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 7666.2
8518 0 0 6349
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel
sudah ODF 6.08
8 0 0 1
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas
1.6
8 0 0 0
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
594
594 43 45 48 52
2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
594
594 40 54 40 48
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 567

567 44 43 42 44
4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang
tenaga kesehatan (KF) 555.66
567 34 47 48 44
5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 95.2
119 7 17 5 14
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 564.3
594 43 45 48 52

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
540
540 44 43 42 44
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 540

540 43 47 40 39
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 64.8
81 6 4 7 5
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 527.24
538 47 44 51 40

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 2150
Minimal ke 4 )
2150 134 179 167 209
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 452.64
bulan)
552 48 47 55 43

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 22

22 0 0 21 21
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
4
penjaringan kesehatan

4 0 0 1 0
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 1
kesehatan
1 0 0 0 0
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 3238
satuan pendidikan dasar
3238 20 79 1325 1333
5.Pelayanan kesehatan 100% orang
remaja 4712
4712 25 125 125 1430

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 4215.4
6022 5 5 6 0
2. Peserta KB baru 10% orang 6022 602.2 46 44 58 66
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
416
4160 41 39 52 38
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 145.6
4160 0 0 0 0
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 520
4160 16 28 22 21
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
832.8
1041 0 0 0 0
7. KB pasca persalinan 60% orang 319 191.4 24 20 32 26
8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 0
0 0 0 0

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 462.68

538 0 237 0 0
2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 1849
(dua) kali setahun
2150 0 1854 0 0
3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil 475.2
594 40 54 40 48
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 1815.5
Remaja Putri
3631 0 3631 832 832

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 22.1
26 0 0 0 0
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 12
kurus
12 0 0 6 1
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan 12.8
16 0 0 0 0
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 0
buruk
0 0 0 0 0

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
2150.4
2688 147 728 175 522
2.Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 1636.8
2046 0 100 56 85
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 37.35
2075 36 19 20 17
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 1640
beryodium
2000 0 0 0 0
5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK) 38.24
239 1 5 7 10
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi
bulan mendapat ASI 12
Eksklusif
24 0 29 29 29
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
290.52
Menyusu Dini )
538 31 27 39 32
8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita
493.568
2048 0 144 0 0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 453 453 49 13 14 12
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 453
453 49 13 14 12
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 453
453 49 13 14 12
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 453
Aktif (LROA)
453 449 13 14 12

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 119 71.4
0 0 0 0

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru
0 0
0 0 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
0 0
0 0 0 0
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 32.3
tersosialisasi 34 0 0 0 0
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 190
kusta
200 0 0 0 0
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 22
22 0 0 21 21

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 55.2
69 2 4 0 4
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 373

373 1 5 3 1
3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 23.4

26 0 3 0 0
0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 5
HIV/AIDS
5 0 0 0 0
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 656
HIV ( SPM ke 12 )
656 36 36 36 36

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 3200 3040 0 0 0 0
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
2
2 0 0 0 1
3.PE kasus DBD 100% orang 2 2 0 0 0 1

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
0
dilakukan pemeriksaan SD
0 0 0 0 0
100% orang
2.Penderita positif Malaria
0
yang diobati sesuai standar
0 0 0 0 0
100% orang
3.Penderita positif Malaria
0
yang di follow up
0 0 0 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0
0 0 0 0 0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0
berindikasi
0 0 0 0 0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 500.34
538 44 36 50 4
2. UCI desa 100% desa 8 8 1 1 0 0
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 1023.15
1077 89 89 91 95
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 411.35
433 0 0 0 423
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 433 411.35 0 0 363 62
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 918 872.1 0 0 0 908
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 8729 7419.65 75 84 110 96
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 594 504.9 43 41 48 52
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 12 12 1 1 1 1
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 12 12 1 1 1 1
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 484.2
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta 538 1 1 1 1
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 10.8
12 1 1 1 1
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 12 10.8 1 1 1 1
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 41.6
52 4 4 4 4
6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 46.8
52 4 4 4 4
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 52
52 4 4 4 4
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 3
empat) jam
3 2 2 0 0

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 17.55
KTR
27 0 0 0 0
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun
0
0 0 0 0
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 0
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
0 0 0 0
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Usia Produktif
22394
22394 176 462 866 769
5. Deteksi Dini Faktor 80% orang
Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 0
0 0 0 0
6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang
payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 11844.8
riwayat seksual aktif

14806 25 20 35 35
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

8522
rumah 8522 0 0 0 0
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 630
Keluarga)

900 0 0 0 0
3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga
yang dibina dan telah 250
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan 500 0 0 0 0
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat
Asuhan Keperawatan 25
(Askep kelompok)
50 0 0 0 0

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 16

40 0 0 0 0
2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang
ODGJ estimasi 53.6
67 0 0 0 0
3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang
Jiwa Depresi estimasi 112
11200 4 2 2 0
4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang
Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 0.59

118 0 1 1 1
5.Temuan kasus dari 5% orang
pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 5.9
(ODGJ)
118 0 0 0 2
6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang
Pasung yang belum dilepas yg ada
0.2
4 0 0 0 0
7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang
yg ada
20.1
67 0 2 2 2
8. Penanganan Kasus (batas 25% orang
melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 26
ada
104 1 2 2 0
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 20
gigi dan mulut
40 0 0 0 0
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang
terkait kesehatan gigi dan 12
mulut
40 0 0 0 0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 6.9
46 0 0 0 0
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 1.6
8 0 0 0 0
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 0
0 0 0 0 0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0
(Griya Sehat)
0 0 0 0 0
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 23
46 0 0 0 0

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 0
0 0 0 0 0
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 0
0 0 0 0 0
3.Pengukuran kebugaran 30% orang
jasmani pada anak sekolah 0
0 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
0

0 0 0 5 0

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 4972

4972 142 124 106 81

2. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 7178

7,178 152 137 123 85

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 558.8
1397 98 98 104
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 5783.6
14459 288 203 195
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 0

0 0 0 0

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 21
terdata.
21 0 0 0

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 8
menggunakan obat

8 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 1813.5
12090 2886 267 2830 2581
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS ) 0.02
1 0 1 0 0
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT) 0.5
10 1 2 3
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Hipertensi ( SPM 1421
ke 8 )
1421 103 212 367 394
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes Mellitus 364
( SPM ke 9 )
364 54 79 83 72
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik 4227
4227 559 550 695 1039
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi 31
tetap yang dicabut
31 6 5 0 0
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 88
88 11 35 0 29

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 31
31 3 3 2 2

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas
80% 85 83 83 83
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
85% 91 87 91 91
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
100% 14.29 14.3 0 21.05
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
100% 14 14 0 40
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 100% 0 0 0 0
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
100 3.21 3.2 0 3.03
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
68% 89 84 92 83

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 26.4
dengan standar
44 44 44 44 44
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 2580
laboratorium
2580 314 246 296 257
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 44
internal (PMI)
44 44 44 44 44
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu 303
hamil
303 34 48 42 46

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 0
0 0 0 0 0
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
4267
4267 599 550 695 1039

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
Indeks Kepuasan 100% -
2.5.1 Masyarakat (IKM) 386
386 76.75%

Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang

2.5.2 308.8
386 0 0 0 0

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 1639

1639 314 246 296 257

2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan

Kepatuhan melakukan 100% orang

komunikasi efektif 1639
1639 314 246 296 257
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
8

8 8 8 8 8
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar
Kepatuhan melakukan 100% orang
doubel check pada 14
tindakan/bedah minor 14 3 3 2 2
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 0

6 Mengurangi risiko cedera

pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening)
pasien dengan risiko jatuh 0
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1 Kepatuhan petugas 100% orang 8
8 8 8 8 8
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 3
alat setelah tindakan 3 3 3 3 3
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 5
infeksi 5 5 5 5 5
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 5
5 5 5 5 5
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

0.00

0.00

0 0.0 0.0
1800 1800

0 0.0 0.0
0 15

0 0.0 0.0
1 2

0.00

0 0.0 0.0
1115 1115

0 0.0 0.0
1 1
 0 0.0 0.0

0 0

0.00

0 0.0 0.0
107 20

0 0.0 0.0
27 4

0 0.0 0.0
2 0

0.00

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0.00

0 0.0 0.0
0 0
 0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
8 8

0.00

0 0.0 0.0

1 1

0 0.0 0.0

1 1

0 0.0 0.0
24 24

0 0.0 0.0
0 0

0.01

0.08
 0 0.0 0.0

0 800

0 0.0 0.0
8 0

800 0.2 0.3

400 400

0 0.0 0.0
0 0

0.00

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
8 8

0.00

0 0.0 0.0
1800 1800
 0 0.0 0.0
1289 1289

0.00

0 0.0 0.0
2 2

0 0.0 0.0
0 0

0.00
0 0 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0.00

0 0.0 0.0
0 0
0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0
 #DIV/0!
0.00

0 0.0 0.0
40 40

0 0.0 0.0
38 38

0 0.0 0.0

41 41

0 0.0 0.0
37 37

0 0.0 0.0
12 12

0 0.0 0.0
40 40

0.00
41
0 0.0 0.0
41
 0 0.0 0.0

35 35

0 0.0 0.0
3 3

0 0.0 0.0
32 32

0.00

0 0.0 0.0

200 200

0 0.0 0.0
36 36

0.00

0 0.0 0.0

0 0
 0 0.0 0.0

3 3

0 0.0 0.0

1 1

0 0.0 0.0

0 0
0 0.0 0.0
0 0

#DIV/0!

5 0.1 0.00
16 16
52 52 0 0.0 0.0

80 1.9
36 36 100.0

0 0.0
0 0 100.0

0 0.0
21 21 100.0
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0
38 38 0 0.0 0.0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

#DIV/0!
#DIV/0!

0 0.0 0.0

0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0

0 0.0 0.0
35 35

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0

#DIV/0!

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0
0 0 0.0

0 0.0 0.0
0 0
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

255 255

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

22 22

#DIV/0! #DIV/0!
11 11 #DIV/0!

0 0.0 0.0
331 331

0 0.0
4 4 100.0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
26 26

0 0.0
0 0 100.0

#DIV/0!
0.00
39 39 0 0.0 0.0
 0 0.0 0.0
39 39

0 0.0 0.0
39 39

0 0.0 0.0
39 39

0.00

0 0.0 0.0
0 0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
21 21

0.00

0 0.0 0.0
1 1
 0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0

0 0

0.00

0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0

36 36

0.00
0 0 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
1 1
1 1 0 0.0 0.0

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0.00

0 #DIV/0! 0.0
2 2
0 0 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
93 93

0 0.0 0.0
0 0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
99 99 0 0.0 0.0
40 40 0 0.0 0.0
1 1 0 0.0 0.0
1 1 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
1 1

#DIV/0!
1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 1
1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 1

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 4

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 4

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 1

#DIV/0!

0 0.0 0.0

0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0

0 0.0 0.0
548 548

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 0.0 0.0

28 28
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

0.00

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0

0 0

25.00
 0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0

1 1 100.0

0 0.0

0 0 0.0

0 0.0
0 0 0.0

0 0.0
2 2 0.0

0 0.0 100.0

1 1
 0.00

0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0
0 0

#DIV/0!

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
1 1

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 0.0 0.0
0 0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0
 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

2 2

4.56

453 9.1 9.1

96 96

0 0.0 0.0

110 110

#DIV/0!

0 0.0 0.0
88 88

0 0.0 0.0
213 213
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3201 325

0.1666666667 16.7
0 0 0.0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4

0 0.0 0.0
216 129

0 0.0 0.0
44 32

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

728 656

0 0.0
0 17 0.0

0 0.0 0.0
0 13

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 2

#DIV/0!

83 83 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

97 97 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

16.7 17.65 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.9 2.94 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

97 97 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00

0 0.0 0.0
44 44

0 0.0 0.0
243 283

0 0.0 0.0
44 44

0 0.0 0.0
19 27

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

728 656

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

243 283
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
243 283

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 8

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 2

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 #DIV/0!
8 8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 3

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 5

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 5
 Lampiran 3

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

67.09

100.00

3600 42.3 100.0

45 166.7 100.0

4 200.0 100.0

66.67

2230 130.9 100.0

22 163.0 100.0
0 0.0 0.0

91.11

176 73.3 73.3

73 270.4 100.0

2 100.0 100.0

0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

66.67

8 100.0 100.0
0 0.0 0.0

48 150.0 100.0

78.10

9 90.0 90.0

14 116.7 100.0

91 364.0 100.0

13 22.4 22.4

69.74

75.08
3600 422.5 100.0

3208 107.5 100.0

800 0.2 0.3

7499 88.0 100.0

100.00

32 69.6 100.0

18 60.0 100.0

100.00

4400 51.6 100.0

2578 75.6 100.0

100.00

46 170.4 100.0

38 158.3 100.0

10.27
1 0.2 1.7

1 1.7 8.3

1 8.3 20.8

33.09

6349 74.5 82.8

1 12.5 16.4

0 0.0 0.0
 #DIV/0!
49.31

268 45.1 45.1

258 43.4 43.4

255 45.0 45.0

247 43.6 44.5

67 56.3 70.4

268 45.1 47.5

tambahan

45.34

255 47.2 47.2

239 44.3 44.3

28 34.6 43.2

246 45.7 46.7

54.60

1089 50.7 50.7

265 48.0 58.5

84.27

42 190.9 100.0
 7 175.0 100.0

2 200.0 100.0

2757 85.1 85.1

1705 36.2 36.2

#DIV/0!

8 0.1 0.00

318 5.3 52.8

242 5.8
100.0

0 0.0
100.0

129 3.1
100.0
 0 0.0 0.0

178 55.8 93.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

38.65
42.39

237 44.1 51.2

309 14.4 16.7

252 42.4 53.0

882.5 24.3 48.6

8.33

0 0.0 0.0

7 7.0
25.0

0 0.0 0.0
 0 #DIV/0! #DIV/0!

65.21

347 12.9 16.1

47.5 2.3 2.9

19 0.9
100.0

662 33.1 40.4

31 13.0
100.0

87 362.5 100.0

181 33.6 62.3

144 7.0
100.0

#DIV/0!
52.48
166 36.6 36.6
166 36.6 36.6

166 36.6 36.6

566 124.9 100.0

0.00

0 0.0 0.0

33.33

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

84 381.8 100.0

12.41

12 17.4 21.7
10 2.7 2.7

3 11.5 12.8

16.46

0 0.0 0.0

216 32.9 32.9

66.67
0 0.0 0.0

3 150.0 100.0

3 150.0 100.0

#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

51.59

138 25.7 27.6

2 25.0 25.0

550 51.1 53.8

423 97.7 100.0

425 98.2 100.0

908 98.9 100.0
563 6.4 7.6
264 44.4 52.3
6 50.0 50.0
6 50.0 50.0

6 1.1 1.2

12.02
1 8.3 10.4

1 8.3 9.3

1 8.3 10.4
1 8.3 9.3

3 5.8 7.2

4 7.7 8.5

4 7.7 7.7

1 33.3 33.3

#DIV/0!

0 0.0 0.0

0 #DIV/0! #DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

3369 15.0 15.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

171 1.2 1.4

 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

25.89
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

8 0.1 7.1

5 4.2

100.0

2 1.7

0.0

0 0.0
0.0

10 14.9
0.0

7 6.7 100.0
 0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

33.33

0 0.0 0.0

2 25.0 100.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0.0 0.0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0!

11.48

645 13.0 13.0

717 10.0 10.0

52.20

476 34.1 85.2

1112 7.7 19.2

 0 #DIV/0! #DIV/0!

0.00

0 0.0 0.0

0.00

0 0.0 0.0

Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

73.96
 2015 2015.0 100.0

0.16666666667 16.7
0.0

2.5 25.0 100.0

1421 100.0 100.0

364 100.0 100.0

704.5 16.7 16.7

28 0.9
75.0

88 100.0 100.0

7.53

2.33333333333 7.5 7.5

96.43

100.0
83.3333333333 83.3
 100.0
92.3333333333 92.3

13.9983333333 14.0 100.0

11.3333333333 11.3 75.0

0 0.0 100.0

2.54666666667 2.5 100.0

100.0
90.3333333333 90.3

83.70

264 600.0 100.0

1639 63.5 63.5

264 600.0 100.0

216 71.3 71.3

#DIV/0!
 0 #DIV/0!
#DIV/0!

711.166666667 16.7 16.7

Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

#DIV/0! #DIV/0! 76.8 76.8

0 0.0 0.0 0.0

#DIV/0!

273.166666667 16.7 16.7

273.166666667 16.7 16.7

8 100.0 100.0

2.33333333333 16.7 16.7

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 100.0
8 100.0 100.0

3 100.0 100.0

5 100.0 100.0

5 100.0 100.0
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen 9.3

1.  Manajemen Umum 8.73333333333333

2. Manajemen Peralatan dan

10
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan 10

4. Manajemen Sumber Daya

9
Manusia

5. Manajemen
9
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial #DIV/0!

1.  Upaya Promosi Kesehatan 0.00

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 0.01

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
#DIV/0!
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular #DIV/0!
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
0.00
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 25.00

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
#DIV/0!
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 4.56

8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap #DIV/0!

2.Pelayanan gawat darurat #DIV/0!

3.Pelayanan kefarmasian #DIV/0!

4. Pelayanan laboratorium 0.00

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu #DIV/0!

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) #DIV/0!

2. Survei kepuasan pasien

#DIV/0!

3.  Sasaran keselamatan pasien

#DIV/0!

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi #DIV/0!

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan,
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun,
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan,
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 SEMESTER 2 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

BAIK 9.3

8.73333333333333

10

10

#DIV/0! 0
0 #DIV/0!

67.09

69.74

#DIV/0!

38.65

#DIV/0!

0 15.4

0.00

25.89

0.00

33.33

#DIV/0!
 #DIV/0!

11.48

52.20

0.00

0.00

0 65.4

73.96

7.53

96.43

83.70

#DIV/0!
 0 #DIV/0!

76.8

0.0

#DIV/0!

100.0

UTU :
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

BAIK

#DIV/0! 0
 0

KURANG
KURANG
0
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

0 0 0

10 10 10

10 10 10
10 10 10 10

0 0 10 0

7 7 7

10 10 10
10 10 10

10 10 10

7 7 7

10 10 10

10 10 10

0 7 7
10 10 10

7 7 7

10 10 10

10 10 10

10 10 10

10 10 10
10 10 10

10 10 10

10 10 10

7 7 7
10 10 10

10 10 10

10 10 10

7 7 7
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

0 0 0 0

10 10 10 10

10 10 10

10
10 10 10 10

0 10 0 10

7 7 7 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10

7 7 7 7
10 10 10 10

7 7 7 7

8.73333333333333

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10

10 10 10 10

10 10 10 10

10

10

7 7 7 7
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

7 7 7 7
 9

46.7333333333333
9.48518518518519
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
 Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Renstra berlaku Berkordinasi dengan 0

terakhir s.\/d 2019 Dinas

Belum ada bahan membu

Rencana usulan Adanya kegiatan - merencanakan 10
kegiatan ( RUK ) kegiatan baru pada kegiatan tambahan
untuk Tahun N+1 saat pandemi pada RUK yang
sudah ada sudah di buat
( melakukan
perubahan apabila
dimungkinkan )
Sudah ada Dokumen Banyak kegiatan yang menyesun
RPK baik RPK penjadwalan ulang
Tahunan maupun RPK sesuai RUK
bulanan
10
Kegiatan Lokmin pelaksnaan lokmin Melakukan kegiatan 10
dilaksnakan dan dilakukan secara Lokmin Daring dan
kelengkapan dariing ( ZOOM ) mencoba melakukan
dokumen ada sehingga kurang secara tatap muka
efektif ( dengan menerapkan
psichal distancing

Lokmin Tribulan masa pandemi merencanakan Minlok 10

dilaksnakan dibulan triwulan secara
Nopember,tidak dapat Daaring
dilaksanakan tepat
waktu karena situasi
Pandemi
Sudah dilakukan pelaksanaan Menyusun rencana 10
survey ks dan analisis intervensi lanjutan ulang kegiatan
data tetapi belum bisa terkendala Pandemi intervensi lanjutan
melakukan intervensi
lanjutan

Kegiatan SMD sudah Peran Bagas ( Desa ) Memotivasi Bagas, 10

dilaksanakan di awal kader, untuk
Tahun melakukan kegiatn
SMD secara andiri
dengan fasilitor
 10

Melakukan kegiatan
sesuai SK dan uraian
Tugas serta
SK mutu dan Uraian T - melaksnakan evaluasi
10

Melaukan kegiatan
yang dapat
dilaksnakan di masa
Rencana program mutuPelakasanaan programPandemi
7

Menghimbau petugas
untuk melakukan
kegiataan
pengelolaan secara
Sudah dilaksanakan iden
beban kerja petugas y optimal
10

Melaukan analisa dan

tindak lanjut dari
Sudah ada kegiatan pengelolaan pengaduan m
pengaduan pelangan
Mendokumentasikan
dari hasil E survey 10
sebagai bahan
evaluasi dan
perencaan
Sudah dilakukan SurveSurvey dilaksanakan olselanjutnya
Merencanakan jadwal 7
Audit dilaksnaka bersama
dengan penyesuain
jadwal dikarenakan
masa pandemi
jadwal yang tidak dapat
 10

Rapat Tinjauan
manajemen sdh Merencanakan RTM
dilaksanakan Kegiatan tidak dapat d Sesuai Jadwal
7
Data terupdate akan Mengumpulkan data
tetapi masih berda di menjadi satu
masing 2 pemegang ( database ) dan
program,blm ada melakukan penyajian
basis data / penyajian data masih di pemegandata
8.73333333333333

Mendokumntasikan 10
hasil updatng ASPAK

Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasa

10

Hasil analisi sebagai

bahan perencanaan
Sudah dilakukan analisis dan Tindak lanjut Puskesmas
Melakukan 10
pemeliharaan
Pemeliharaan prasarana terjadwal dan ada bukti prasarana ssuai
kalibrasi terkadang jadwal
Berkordinasi dengan 10
menunggu jadwal Dinas
dinas sehingga
Kalibrasi alkes dilakukan puskesmas
menyesuaikan
 Menginventarisasi 10
peralatan yang
kemngkinan
Perbaikan dan pemeliharada beberapa peralatan
diperlukan perbaikan
10

Dikarenakan kegiatan Data tidak bisa tersaji Mengevaluasi tiap 10

tertunda karena tepat waktu bulan
pandemi sehingga
data realisasi juga
tidak dapt tersaji mengiventarisasi tiap 10
dengan baik bulan
ketidaktepatan
pengumpulan sesuai
Data pencatatan pelaporjadwal
10

Metode prencanaan sd Memenuhi kebutuhan k 10

Ada karyawan yang res

Adanya perubahan jumlAdanya mutasi karyawa
Merevisi SK 7
Data kepegawain tersedia di setiap file pega Melakukan inventarisas 10

10

melaksanakan
SOP Pengelolaan kegiatan kefarmasian
kefarmasian ada sesuai SOP
10

Sarana dan
prasarana sudah Melakukan
standard dalam pemeliharaan sarana
pebgelolaan sediaan prasarana yang
faramasi sudaha ada
7
Data tersaji terkait
pengelolaan sediaan
faramasi akan tetapi
untuk kegiatan
konsultasi tidak
dilaksnakan
dikarenakan tidak Tidak adanya Mengusulkan
adanya apoteker Apoteker Apoteker
 9

46.7333333333333
9.4851851851852
 INS

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 3243
16215 180 202 129 0 0 0 0 0 0 120
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 19.5
39 10 12 10 0 0 0 0 0 0 0
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
( Ponpes) yang dikaji 6
6 1 0 0 0 0 4 0 0 0 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS 2032.38
3226 120 178 97 0 0 0 0 0 0 98
2. Institusi Pendidikan 71% Institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan 14.2
indikator PHBS (klasifikasi
IV) 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 1.4
(Klasifikasi IV)
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 348
348 12 58 58 0 0 0 0 58 0 98
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 78
78 10 12 10 0 0 0 0 0 0 0
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 12
12 1 0 0 0 0 4 0 0 0 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 54
(Purnama Mandiri)
43.5
58
2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/ 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 12
Aktif Poskeskel 11.76
12

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 12
Aktif 11.76
12
 2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 1
Aktif PURI (Purnama 2.04
Mandiri )
12
3.Pembinaan 100% Desa 10
Desa/Kelurahan Siaga 12
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas & 1
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 26
masyarakat )
26 3 4 2 1 1 1 1 1 3
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali 1
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 12
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
12 1 1 1 0 0 1 1 1 1
3. Promosi kesehatan 81% Sekolah 0
program prioritas di 34.83
Sekolah (SD dan SMP)
43 10 12 10 0 0 0 0 0 0
4 Pengukuran dan 100% UKBM 1
Pembinaan tingkat 89
perkembangan UKBM
89 3 7 4 0 0 0 0 5 2

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 3904.25 140 200 180 120 80 100 60 140 40 593
Minum (SAM)
11155
2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM
memenuhi syarat kesehatan 8249.34 125 178 135 102 72 91 58 118 38 575
9482
3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 5689.2 81.0 98.0 80.0 72.0 61.0 63.0 44.0 105.0 30.0 273

9482
88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 14269.2 218 281 202 153 108 137 87 176 64 863
SAB/ SAM
16215

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 217.1 11 20 0 0 28 32 66 40 21 24
(TPM)
334
2.TPM yang memenuhi 47% TPM
syarat kesehatan 95.88 11 15 0 0 19 25 43 32 17 17
204

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 4898.4 140 200 180 120 80 100 60 140 40 593
12246
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 1022.25 92 138 126 90 52 67 46 114 32 444
1363

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 417.12 37 28 15 0 41 55 27 28 12 36
474
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 213.57 30 22 11 0 29 39 22 21 8 27
339

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 3936 393.6 24 24 12 23 10 15 19 9 17 17
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 3
157.4
787 7 6 6 13 2 3 1 1 1
3.Intervensi terhadap 40% orang 3
pasien PBL yang di IS 314.8
787 7 6 6 13 2 3 1 1 1

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT 693

terhadap jamban sehat 14515.2
16128 209 269 189 117 99 139 75 172 59
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel 0
sudah ODF 9.12
12 0 0 0 0 0 8 0 0 0
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel 1
STBM di Puskesmas
2.4
12 1 1 1 0 0 0 1 1 0
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
808
808 75 63 61 61 59 67 62 62 65 68
2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
808
808 49 64 60 75 71 68 62 64 62 56
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 771

771 56 53 60 65 66 82 60 65 63 62
4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang
tenaga kesehatan (KF) 755.58
771 50 60 57 48 63 79 75 56 62 62
5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 129.6
162 3 6 11 15 13 6 4 7 9 4
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 767.6
808 75 63 61 61 59 67 62 62 65 68

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
732
732 56 51 60 65 66 82 60 65 64 63
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 732

732 46 58 59 54 64 76 58 60 61 62
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 88
110 5 5 3 5 7 2 2 4 5 7
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 717.36
732 54 52 67 49 41 50 50 55 64 38

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 3653
Minimal ke 4 )
3653 234 273 329 176 161 153 159 186 213 136
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 596.14
bulan)
727 58 94 71 33 32 28 39 47 45 30

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 33

33 10 12 7 0 0 0 0 0 4 0
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
5
penjaringan kesehatan

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 2
kesehatan
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 6553
satuan pendidikan dasar
6553 0 2443 789 0 0 0 0 0 412 0
5.Pelayanan kesehatan 100% orang
remaja 6452
6452 918 889 491 201 189 458 107 83 68 67

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 480.956
687.08 5882 5876 5832 5869 5861 5885 5885 5885 5885 5873
2. Peserta KB baru 10% orang 8245 824.5 53 53 50 68 50 74 78 60 54 71
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
567.1
5671 156 59 94 31 58 50 72 70 58 68
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 198.485
5671 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 708.875
5671 34 20 26 16 1 19 57 52 38 4
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
24.136
30.17 371 460 523 10 1 6 1 1 2 1
7. KB pasca persalinan 60% orang 771 462.6 27 16 22 24 17 28 35 28 30 39
8. CPW dilayanan 60% orang 212
kespro catin 127.2
14 17 23 0 3 18 41 16 20 19

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 313.04

364 0 355 0 0 0 0 0 291 0 0

2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 152.005
(dua) kali setahun
176.75 0 2557 0 0 0 0 0 2952 0 0
3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil 646.4
808 49 64 60 75 71 68 62 64 62 55
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 103.71
Remaja Putri
207.42 0 0 0 0 0 640 640 640 640 640

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 32.3
38 10 4 5 4 2 2 1 8 2 0
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 38
kurus
38 10 4 5 4 2 2 1 8 2 0
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan 26.4
33 6 6 2 0 2 4 7 5 1 4
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 0.08
buruk
0.08 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
243.536
304.42 2077 3153 2242 90 31 234 317 1042 421 817
2.Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 142.264
177.83 684 918 858 0 0 0 50 86 124 255
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 5.47938
304.41 0 0 0 0 0 34 0 0 20 0
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 106.6
beryodium
130 0 93 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK) 129.28
808 6 6 2 0 2 4 7 5 1 4
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi
bulan mendapat ASI 184
Eksklusif
368 0 160 0 0 0 0 0 50 0 0
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
395.28
Menyusu Dini )
732 42 32 36 36 38 47 37 39 43 38
8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita
880.373
3653 0 389 0 0 0 0 0 246 0 0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 621 621 68 23 16 4 3 4 2 0 5 4
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 148
148 68 23 16 4 3 4 2 0 5 4
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 148
148 68 23 16 4 3 4 2 0 5 4
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 148
Aktif (LROA)
148 68 23 16 4 3 4 2 0 5 4

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 100.2
167 5 9 8 4 0 0 1 0 1 0

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru 0
0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
0
0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 56.05
tersosialisasi 59 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 329.65
kusta
347 29 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 33
33 10 12 11 0 0 0 0 0 1 0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 68
85 7 5 5 0 0 1 3 1 0 1
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 458

458 31 21 25 16 3 1 3 5 0 0
3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 25.2

28 0 0 0 0 0 0 17 0 0
0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 7
HIV/AIDS
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 899
HIV ( SPM ke 12 )
899 77 77 77 14 39 122 137 62 72 83

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 17266 16402.7 2100 2310 1194 346 280 90 80 160 288 593
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
106
106 7 6 6 13 2 3 1 0 0 1
3.PE kasus DBD 100% orang 106 106 7 6 6 13 2 3 1 0 0 1

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
0
dilakukan pemeriksaan SD
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% orang
2.Penderita positif Malaria
0
yang diobati sesuai standar
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% orang
3.Penderita positif Malaria
0
yang di follow up
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0
berindikasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 683.55
735 75 72 60 0 0 80 113 87 80 70
2. UCI desa 100% desa 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 1390.8
1464 171 170 110 0 0 59 134 210 181 170
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 681.15
717 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 717 681.15 0 0 0 0 0 0 0 0 705 0
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 1517 1441.15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 11813 10041.05 21 43 9 0 0 0 0 72 37 57
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 808 686.8 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 360 360 31 29 31 30 31 30 31 31 30 31
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 56.7
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta 63 7 9 11 12 2 4 3 12 2 1
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 1 0.8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 0.9
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 1 0.8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 1 0.9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 0.24
0.3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 0.27
0.3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 12
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 1
empat) jam
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 26
KTR
40 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun
53.235
585 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 0.5
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang 16338 471 127 49 43 58 46 49 71 42
Usia Produktif
30775
30775
5. Deteksi Dini Faktor 80% orang 16338 471 127 49 43 58 46 49 71 42
Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 24620
30775
6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang
payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 5558.4
riwayat seksual aktif

6948 6 10 0 0 0 0 0 3 12 4
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

16215
rumah 16215 16215 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 321.3
Keluarga)

459 27 87 75 2 7 18 27 24 9 11
3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga
yang dibina dan telah 156
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan 312 18 55 37 2 3 14 25 3 2 1
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 134.5
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok) 269 90 90 89 0 0 0 0 0 0 0

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 34.4

86 32 32 7 0 0 0 0 0 0 0
2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang
ODGJ estimasi 73.6
92 62 4 8 0 4 1 4 2 1 1
3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang
Jiwa Depresi estimasi 15.28
1528 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang
Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 11.54

2308 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Temuan kasus dari 5% orang
pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 0.5
(ODGJ)
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang
Pasung yang belum dilepas yg ada
0.15
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang
yg ada
27.6
92 14 25 26 20 31 36 43 38 42 33
8. Penanganan Kasus (batas 25% orang
melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 23
ada
92 5 8 7 4 6 6 9 8 8 7
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 19
gigi dan mulut
38 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang
terkait kesehatan gigi dan 17.4
mulut
58 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 5.4
36 0 15 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 2.4
12 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0
(Griya Sehat)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 18
36 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 23.45
67 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 24.65
29 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pengukuran kebugaran 30% orang
jasmani pada anak sekolah 233.4
778 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
1655.6

4139 91 114 94 37 23 34 28 26 37 40

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 7095

7095 559 286 23 10 6 5 8 9 4 18

2. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 9970

9,970 283 208 331 0 0 0 0 0 0 0

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 250
625 12 33 7 6 3 4 2 1 2 3
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 6314.4
15786 196 317 253 176 82 73 60 37 35 27
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 0.35

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 0.2
terdata.
0.2 23 0 0 0 0 0 0 0 0 6

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 1
menggunakan obat

1 1 0 2 0 0 0 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 386.64
2578 3321 5202 3441 563 380 560 1631 833 4017 4528
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS ) 3.835
192 1 3 2 0 4 0 2 1 0 0
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT) 0.4955
10 11 11 18 2 2 2 0 1 0 0
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Hipertensi ( SPM 13557
ke 8 )
13557 2299 106 92 41 16 37 28 14 20 36
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes Mellitus 985
( SPM ke 9 )
985 16 15 9 4 7 7 9 10 33 11
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik 87.5
88 150 150 145 140 135 135 145 145 145 145
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi 99
tetap yang dicabut
99 24 25 24 0 0 0 0 0 0 0
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 754
754 76 77 52 2 1 75 116 43 72 82

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 1.58
2 2 1 1 3 0 0 1 1 1 1

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas
80% 82.4 82 82 82 82 82 82 82 82 81
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
85% 95 95 95 95 95 95 95 95 95 91
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
100% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
100% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 100% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
68% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 30
dengan standar
50 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 3818
laboratorium
3818 355 402 394 146 119 185 263 263 245 241
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 6
internal (PMI)
6 23 22 22 23 22 23 22 22 22 23
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu 569
hamil
569 75 63 61 61 59 67 62 62 42 68

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 182.502
304 32.2 27.6 17.7 4.6 5.1 3.1 2.6 10.9 4 6.1
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
19.67
20 21 14 5 0 0 0 0 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% -
82.64% 83% 82.64%
Masyarakat (IKM)

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 240

300 390 330 390 95 75 75 95 115 125 195

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 30

30 50 50 100 50 50 100 50 50 50
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan
 Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 20
20 50 100 100 50 50 50 100 100 100
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
5

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 35
35 50 100 50 100 50 50 50 100 50
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 60
60 50 50 50 50 50 50 50 50 50
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 50
pasien dengan risiko jatuh 50 10 8 6 10 5 6 8 8 10

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 60
60 56 59 60 60 60 60 60 60 60 60
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 60
alat setelah tindakan 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 9
infeksi 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 8
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

27.52

72.02

1061 6.5 32.7 32.7 Melanjutkan rencana

250 180 Kegiatan terkendala pandemi yang telah disusun

32 82.1 100.0 100.0 Institusi pendidikan sedang Melanjutkan rencana

0 0 daring yang telah disusun

5 83.3 83.3 83.3 Melanjutkan rencana

0 2 Kegiatan terkendala pandemi yang telah disusun

6.48

395 12.2 19.4 19.4

Melanjutkan rencana
178 186 Kegiatan terkendala pandemi yang telah disusun

0 0.0 0.0 0.0

Institusi pendidikan sedang Melanjutkan rencana
0 0 daring yang telah disusun
 0 0.0 0.0 0.0
Melanjutkan rencana
0 2 Kegiatan terkendala pandemi yang telah disusun

39.82

128 36.8 36.8 Melanjutkan rencana

178 150 36.8 Kegiatan terkendala pandemi yang telah disusun

Melanjutkan rencana
32 41.0 41.0 Institusi pendidikan sedang dengan menyesuaikan
0 0 41.0 daring kondisi sekolah

5 41.7 41.7 Melanjutkan rencana

0 2 41.7 Kegiatan terkendala pandemi yang telah disusun

0.00

0 0.0 0.0
Belum semua Posyandu Melanjutkan rencana
0 0 0.0 ada kegiatan inovasi yang telah disusun

0 0.0 0.0 Belum ada Poskesdes strata

0 0 0.0 Puri Pembinaan Poskesdes

0.00

0 0.0 0.0 Melanjutkan rencana

0 0 0.0 Kegiatan terkendala pandemi yang telah disusun
 Pembinaan Desa Siaga
0 0.0 0.0 Puri direncanakan tahun
0 0 0.0 Kegiatan terkendala pandemi 2021
Pembinaan Desa Siaga
0 0.0 0.0 Puri direncanakan tahun
1 1 0.0 Kegiatan terkendala pandemi 2021

46.77

12 46.2 46.2
Melanjutkan rencana
yang telah disusun dan
1 1 46.2 Kegiatan terkendala pandemi menyesuaikan kondisi

4 33.3 33.3
Koordinasi
Melanjutkandengan
rencana
program ARU
yang telah dan IMS
disusun dan
1 1 33.3 Kegiatan terkendala pandemi untuk pelaksanaan
menyesuaikan kondisi
promosi kesehatan ke
sekolah dan
32 74.4 91.9 Institusi pendidikan sedang menyesuaikan kondisi
0 0 91.9 daring sekolah
Melanjutkan rencana
14 15.7 15.7 yang telah disusun dan
0 0 15.7 Kegiatan terkendala pandemi menyesuaikan kondisi

40.59

12.50
347 406 820 7.4 21.0 Ada beberapa SAB dan SAM Meningkatkan koordinasi
belum menerima kedatangan dengan penyedia SAB
21.0 petugas inspeksi dan SAM

312 341 703 7.4 8.5 Saluran air bersih beberapa Melakukan pendataan
8.5 tidak memnuhi syarat ulang dan Monev

214 239 726 7.7 12.8

Saluran air bersih beberapa Melakukan pendataan

12.8 tidak memnuhi syarat ulang dan Monev

521 511 1099 6.8 7.7

Belum semua rumah tangga Melakukan pendataan
7.7 terdata ulang dan Monev

57.46

20 24 91 27.2 41.9 Melanjutkan rencana

41.9 Kegiatan terkendala pandemi yang telah disusun

16 18 70 34.3 73.0 Kesadaran TPM terkait aspek Melakukan pembinaan

73.0 kesehatan masih kurang agar TPM mengurus izin

36.01

347 406 820 6.7 16.7 Melanjutkan rencana

16.7 Kegiatan terkendala pandemi yang telah disusun
 Kesadaran rumah tangga
257 341 565 41.5 55.3
terkait aspek kesehatan masih Melanjutkan rencana
55.3 kurang yang telah disusun

51.77

10 16 176 37.1 42.2 Melanjutkan rencana

42.2 Kegiatan terkendala pandemi yang telah disusun

7 12 131 38.6 61.3 Kesadaran TTU terkait aspek Melanjutkan rencana

61.3 kesehatan masih kurang yang telah disusun

20.90 Mengatur jadwal

pelayanan konseling
19 17 108 2.7 27.4 27.4 Kegiatan terkendala pandemi sanitasi

37 4.7 23.5 Melanjutkan rencana

1 1 23.5 Kegiatan terkendala pandemi yang telah disusun

37 4.7 11.8 Melanjutkan rencana

1 1 11.8 Kegiatan terkendala pandemi yang telah disusun

64.92

Pengajuan bansos
1022 6.3 7.0 Masyarakat belum jamban dan penyuluhan
338 388 7.0 mempunyai jamban jamban sehat
8 66.7 87.7 Masih ada desa yang belum Pemicuan dan pengajuan
0 0 87.7 ODF dari 12 Desa bansos jamban
Melanjutkan rencana
yang telah disusun dan
3 25.0 100.0 menyesuaikan kondisi
2 2 100.0 Kegiatan terkendala pandemi pandemi
 49.03
47.40
47.8
Ibu hamil yang diperiksa ada Peningkatan kerjasama
386 47.8 47.8
yang berasal dari luar dengan jejaring dan
68 55 daerah jaringan
47.9
387 47.9 47.9 Peningkatan kerjasama
Ibu hamil mobile ke daerah dengan jejaring dan
56 55 asal jaringan
49.5

382 49.5 49.5 Peningkatan kerjasama

Ibu bersalin mobile ke dengan jejaring dan
46 62 daerah asal jaringan

Peningkatan kerjasama
357 46.3 47.2 Ibu bersalin mobile ke dengan jejaring dan
57 51 47.2 daerah asal jaringan

Peningkatan kerjasama
54 33.3 41.7 Ibu bersalin mobile ke dengan jejaring dan
4 3 41.7 daerah asal jaringan

386 47.8 50.3

68 52 50.3

43.75
51.9
Ada bayi yang mendapat Peningkatan kerjasama
380 51.9 51.9 pelayanan di luar wilayah dengan jejaring dan
sehingga sulit di pantau jaringan
46 62
 48.8

Ada bayi yang mendapat Peningkatan kerjasama

357 48.8 48.8 pelayanan di luar wilayah dengan jejaring dan
sehingga sulit di pantau jaringan

48 67
Ada bayi yang mendapat Peningkatan kerjasama
27 24.5 30.7 pelayanan di luar wilayah dengan jejaring dan
2 2 30.7 sehingga sulit di pantau jaringan

Peningkatan kerjasama
313 42.8 43.6 Bayi yang dilayani ada yang dengan jejaring dan
67 67 43.6 berasal dari luar daerah jaringan

44.65

1326 36.3 36.3 Direncanakan kerjasama

Anak balita dengan penitipan
156 184 36.3 dititipkan/sekolah di kota anak/PAUD
Direncanakan kerjasama
316 43.5 53.0 Balita dititipkan/sekolah di dengan penitipan
29 32 53.0 kota anak/PAUD

37.19

Kegiatan sudah terlaksana Melanjutkan rencana

29 87.9 87.9
100% yang telah disusun

0 0 87.9
 Kegiatan belum terlaksana Melanjutkan rencana
0 0.0 0.0
karena pandemi yang telah disusun

0 0 0.0

Kegiatan belum terlaksana Melanjutkan rencana

0 0.0 0.0
karena pandemi yang telah disusun

0 0 0.0

Usia Pendidikan dasar kela

Melaksanakan pelayanan
1-9 dan diluar satuan
skrining ke sekolah
3232 49.3 49.3 Jumlah remaja
pendidikan yang
dasar belum
SD/MI dan SMP dan
mendapat
mendapatkanpelayanan
pelayanan Melaksanakan pelayanan
MTS dan SMA/SMK
kesehatan baik di
karena adanya dalam
pandemi remaja baik di dalam
0 0 49.3 gedung dan luar gedung gedung dan di luar
3146 48.8 48.8 menurun dengan adanya gedung menyesuaikan
79 199 48.8 pandemi Covid 19 kondisi di sekolah

72.16

5870 854.3 0.00 Melanjutkan rencana

5918 5859 0.0 Pelayanan KB safari belum yang telah disusun
Melaksanakan KB safari
79 34 348 4.2 42.2 42.2 optimal karena efek setiap seminggu sekali
pandemi
590 10.4 Melanjutkan rencana
34 93 75.0 75.0 yang telah disusun

2 0.0 Melanjutkan rencana

0 0 100.0 100.0 yang telah disusun

116 2.0 Melanjutkan rencana

0 0 100.0 100.0 yang telah disusun
 Melakukan
Melakukan pelayanan
pelayanan KB
KB
Pelayanan KB kurang secara
pasca persalinan sesuai
maksimal secara
228.5 757.4 100.0 100.0 maksimal
Pelayanankarena efek
KB pasca dengan
maksimalSOP pelayanan
sesuai dengan
3 3 pandemi
persalinan kurang maksimal KB di era pandemi
SOP pelayanan KB di
25 6 134 17.4 29.0 29.0 karena efek pandemi era pandemi

75 35.4 59.0 Meningkatkan kerjasama

31 10 59.0 Pelayanan CPW sudah tercapai dengan lintas sektor KUA

81.09
89.97

355 97.5 100.0 sasaran tidak datang

posyandu saat pemberian melanjutkan rencana
0 0 100.0 vitamin A yang telah disusun

426.16666667 241.1 100.0 sasaran tidak datang

posyandu saat pemberian melanjutkan rencana
0 0 100.0 vitamin A yang telah disusun
tidak semua ibu hamil peningkatan kerjasama
387 47.9 59.9 melaukan pemeriksaan rutin dengan jejaring dan
56 55 59.9 di puskesmas jaringan

106.66666667 51.4 100.0 melanjutkan rencana

640 640 100.0 yang telah disusun

64.84

27 71.1 83.6 Terdapat balita kurus yang melanjutkan rencana yang

1 3 83.6 belum terdata telah disusun

28 28.0 melanjutkan rencana yang

1 3 100.0 100.0 telah disusun

20 60.6 75.8 Belum terdistribusi dengan melanjutkan rencana yang

3 4 75.8 maksimal telah disusun
 0 0.0 0.0
melanjutkan rencana yang
1 0 0.0 tidak ada gizi buruk telah disusun
peningkatan kerjasama
lokasi berdekatan dengan dengan jejaring dan
88.45 daerah kota sehingga jaringan terkait
penimbangan tidak peningkatan
pemberian kerjasama
informasi dan
100.0 dengan jejaring dan
1304.5 428.5 100.0 dilakukan sesuai tempat sweeping bagi yang tidak
751 625 terdaftar jaringan
hadir dan dataterkait
pindah
100.0 pemberian informasi dan
410 230.6 100.0 sasaran tidak rajin datang sweeping bagi yang tidak
227 209 ke posyandu hadir
75.0
5.6666666667 1.9 melanjutkan rencana
0 2 75.0 yang telah disusun
87.2
peningkatan pemberian
93 71.5 87.2 kurang pengetahuan informasi kepada
0 0 terhadap garam beryodium masyarakat
100.0
20 2.5 melanjutkan rencana
3 4 100.0 yang telah disusun
87.0 peningkatan kerjasama
kegiatan asi ekslusif belum dengan jejaring dan
160 43.5 87.0 terintregasi dengan baik, jaringan terkait kegiatan
0 0 kondisi ekonomi dan sosial kp-asi
58.4
Ada beberapa kondisi yang
231 31.6 58.4
menyebabkan bayi tidak di melanjutkan rencana
22 22 IMD (SC) yang telah disusun
100.0
389 10.6 melanjutkan rencana
0 0 100.0 yang telah disusun

41.15
64.55 Jejaring belum aktif Peningkatan koordinasi
melaporkan kejadian diare dengan jejaring dan
7 12 118 19.0 19.0 19.0 balita jaringan
 Jejaring belum aktif Peningkatan koordinasi
118 79.7 79.7 79.7 melaporkan kejadian diare dengan jejaring dan
7 12 balita jaringan
Jejaring belum aktif Peningkatan koordinasi
118 79.7 79.7 79.7 melaporkan kejadian diare dengan jejaring dan
7 12 balita jaringan

Jejaring belum aktif Peningkatan koordinasi

118 79.7 79.7 79.7 melaporkan kejadian diare dengan jejaring dan
7 12 balita jaringan

25.95

26 15.6 25.9 Jejaring belum aktif Peningkatan koordinasi

1 2 25.9 melaporkan penderita ISPA dengan jejaring

44.59

0 #DIV/0! #DIV/0!
0.0 0.0 #DIV/0! Tidak ada kasus

0 #DIV/0! #DIV/0!
0.0 0.0 #DIV/0! Tidak ada kasus
Menjadwalkan sosialisasi
14 23.7 25.0 kusta kepada nakes di
0 0 25.0 tahun 2021
Menjadwalkan sosialisasi
29 8.4 8.8 kusta kepada kader di
0 0 8.8 tahun 2021

33 100.0 100.0 melanjutkan rencana

0 0 100.0 yang telah disusun

15.88
Pengetahuan masyarakat
18 21.2 26.5 tentang penyakit TB masih
3 26.5 rendah Penyuluhan
 97 21.2 21.2

Pengetahuan masyarakat
tentang gejala penyakit Tb
6 6 21.2 masih rendah Penyuluhan

0 0.0 0.0

0 0.0 Penyuluhan

22.58

0 0.0 0.0
Tidak tercapai karena Melanjutkan rencana
0 0 0.0 pandemi
Belum semua warga Kec. yang telah disusun
Semen yang berisiko HIV
mendapatkan pelayanan
406 45.2 45.2 sesuai standar namun ada
pasien yang diperiksa diluar Koordinasi dengan
89 61 45.2 sasaran yaitu komunitas jejaring dan jaringan

36.11 Kesadaran masyarakat

untuk melakukan PSN
297 1106 6320 36.6 38.5 38.5 kurang Penyuluhan
Kesadaran masyarakat
37 34.9 34.9 untuk melakukan PSN
1 1 34.9 Kesadaran
kurang
masyarakat
Penyuluhan
untuk melakukan PSN
1 1 37 34.9 34.9 34.9 kurang Penyuluhan

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! tidak ada kasus

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! tidak ada kasus

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! tidak ada kasus

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! tidak ada kasus

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! tidak ada kasus

37.24

287 39.0 42.0

19 47 42.0
12 12 72 600.0 100.0 100.0 target sudah tercapai

510 34.8 36.7

206 156 36.7 Kegiatan terkendala pandemi

0 0.0 0.0
0 0 0.0 Kegiatan terkendala pandemi
0 0 0 0.0 0.0 0.0 Kegiatan terkendala pandemi
0 0 0 0.0 0.0 0.0 Kegiatan terkendala pandemi
134 47 73 0.6 0.7 0.7 Kegiatan terkendala pandemi
17 0 2 0.2 0.3 0.3 Kegiatan terkendala pandemi
31 30 182 50.6 50.6 50.6
8 8 48 600.0 100.0 100.0

45 71.4 79.4
0 0 79.4

75.00
Melanjutkan rencana
1 1 1 100.0 100.0 100.0 target sudah tercapai yang telah disusun

1 100.0 100.0 Melanjutkan rencana

1 1 100.0 target sudah tercapai yang telah disusun
Melanjutkan rencana
1 1 1 100.0 100.0 100.0 target sudah tercapai yang telah disusun
Melanjutkan rencana
1 1 1 100.0 100.0 100.0 target sudah tercapai yang telah disusun

4 1333.3 100.0 Melanjutkan rencana

4 4 100.0 target sudah tercapai yang telah disusun

4 1333.3 100.0 Melanjutkan rencana

4 4 100.0 target sudah tercapai yang telah disusun

0 0.0 0.0 Direncanakan akan

0 0 0.0 dibuat grafik

0 0.0 0.0
Melanjutkan rencana
0 0 0.0 yang telah disusun

48.43

17 42.5 65.4
Kegiatan terkendala Melanjutkan rencana
0 0 65.4 pandemi yang telah disusun

0 0.0 0.0 Kegiatan terkendala Melanjutkan rencana

0 0 0.0 pandemi yang telah disusun
 1 100.0 100.0
Kegiatan terkendala Melanjutkan rencana
0 0 100.0 pandemi yang telah disusun
44 47
17086 55.5 55.5 Sasaranterlalu besar , Kerjasama dengan LS
pemeriksaan terlalu banyak dan LP dan pelaksanaan
55.5 item ,tenaga kurang Posbindu berpindah
44 47
17086 55.5 69.4 Sasaranterlalu besar , Kerjasama dengan LS
pemeriksaan terlalu banyak dan LP dan pelaksanaan
69.4 item ,tenaga kurang Posbindu berpindah

capaian deteksi dini kanker Melakukan perencanaan

serviks belum tercapai karena mobile iva di tahun 2021
16 0.2 0.3 kegiatan mobile iva dan KB dan pelaksanaan KB
safari tidak terlaksana karena safari setiap minggu
ada pandemi sekali

0 0 0.3
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Merencanakan
87.48 kunjungan rumah
Kunjungan rumah intervensi intervensi lanjut PIS PK
lanjut PIS PK tertunda dengan protokol
16215 100.0 100.0
0 0 100 karena efek pandemi kesehatan

216 47.1 67.2

Belum semua perawat desa
aktif menjalankan kunjungan Melanjutkan rencana
21 18 rumah yang telah disusun
Belum semua perawat desa
129 41.3 82.7 aktif menjalankan kunjungan Melanjutkan rencana
2 2 rumah yang telah disusun
Merencanakan
269 100.0 100.0 Pelayanan Askep tertunda pelayanan Askep dengan
0 0 karena pandemi protokol kesehatan

50.00
 71 82.6 100.0 Memberikan edukasi
Kegiatan tertunda kepada masyarakat
Melanjutkan rencana
0 0 karena efek pandemi khususnya pihak desa
yang telah disusun
agar aktif melaporkan
bila ada gejala yang
79 85.9 100.0 Kurang adanya laporan dari mengarah ke gangguan
6 3 masyarakat kejiwaan

0 0.0 0.0 Kurangnya waktu untuk Membuat jadwal untuk

1 0 skrining skrining depresi

Kurangnya waktu untuk

0 0.0 Membuat jadwal untuk
skrining gangguan skrining gangguan
5 6 100.0 emosional emosional

0 0.0
Kurangnya laporan dari Melanjutkan rencana
0 0 0.0 masyarakat terkait pemasungan yang telah disusun

0 0.0
Belum ditemukan ODGJ yang Melanjutkan rencana
0 0 0.0 dipasung yang telah disusun
Mengedukasi keluarga
dan pasien bahwa pasien
152 165.2 Keluarga pasien ODGJ merasa ODGJ tidak boleh putus
pasien sudah sembuh dan tidak obat dan agar tidak
62 44 75.0 perlu berobat lagi kambuh kembali

36 39.1 25.0
Mengajukan
Jenis obat jiwa di perencanaan obat jiwa
12 7 Puskesmas terbatas jenis baru di Puskesmas
 22.02

4 10.5 21.1
tidak terlaksana karena Melanjutkan rencana
0 0 pandemi yang telah disusun

4 6.9 23.0 tidak terlaksana karena Melanjutkan rencana

0 0 pandemi yang telah disusun

68.52

15 41.7 100.0 Melanjutkan rencana

0 16 yang telah disusun

5 41.7 100.0 Melanjutkan rencana

0 5 yang telah disusun

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

1 2.8 5.6 Melanjutkan rencana

1 0 yang telah disusun

31.10

0 0.0 0.0 Melanjutkan rencana

0 0 Petugas merangkap yang telah disusun
 23 79.3 93.3 Melanjutkan rencana
0 0 Direncanakan
yang telah disusun
pengukuran kebugaran
0 0.0 0.0 jasmanipada anak
0 0 Petugas merangkap sekolah tahun 2020

10.43

Merencanakan kegiatan
393 9.5 10.4
pelayanan kesehatan
Pelayanan kesehatan indera di indera sesuai jadwal dan
luar gedung belum terlaksana menyesuaikan dengan
40 41 karena pandemi protokol kesehatan

10.66

928 13.1 13.1

17 19

822 8.2 8.2

17 8

14.46

65 10.4 26.0
0 4

1097 6.9 17.4

32 13
 0 0.0 0.0

0 0

100.00

3.8333333333 1916.7 100.0

0 0

50.00

0.5 50.0 50.0

0 0

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

64.07
 Adanya pandemi sehingga ada
perubahan alur dan pedoman
pelayanan, dan pengurangan
serta pembatasan kegiatan
kontak langsung dengan
2244.5 2244.5 100.0 pasien sehingga jumlah Pembuatan alur pelayanan
4442 4832 kunjungan menurun adaptasi baru

1.5833333333 0.8 Capaian dipertahankan dan

3 3 100.0 rencana dilanjutkan

7.6666666667 77.4 100.0 Adanya pandemi,sementara Pasien kontrol ke Poli

0 1 kegiatan prolanis ditiadakan Umum

Adanya pandemi Banyak penderita HT yang

2591 19.1 19.1 menyebabkan pasien takut beli obat ke apotik tanpa
24 164 kontrol ke Puskesmas periksa ke dokter

Adanya pandemi Banyak penderita DM yang

58 5.9 5.9 menyebabkan pasien takut beli obat ke apotik tanpa
22 41 kontrol ke Puskesmas periksa ke dokter

142.5 162.9 100.0 Capaian dipertahankan dan

150 150 rencana dilanjutkan

Adanya pandemi
73 0.7 menyebabkan pasien takut Adanya penjadwalan waktu
0 0 50.0 kontrol ke Puskesmas pemeriksaan

Adanya pandemi
283 37.5 37.5 menyebabkan pasien takut Adanya penjadwalan waktu
70 52 kontrol ke Puskesmas pemeriksaan

73.84
Adanya pandemi
1.1666666667 73.8 73.8 menyebabkan pasien takut
1 1 periksa ke Puskesmas

85.71

Capaian dipertahankan dan

81 81 82 82.0 100.0 rencana dilanjutkan
 Capaian dipertahankan dan
91 91 95 95.0 100.0 rencana dilanjutkan

Capaian dipertahankan dan

0 0 0 0.0 100.0 rencana dilanjutkan

Capaian dipertahankan dan

0 0 0 0.0 100.0 rencana dilanjutkan
Capaian dipertahankan dan
0 0 0 0.0 100.0 rencana dilanjutkan
Capaian dipertahankan dan
100 100 100 100.0 0.0 rencana dilanjutkan
Capaian dipertahankan dan
100 98.75 100 100.0 100.0 rencana dilanjutkan

77.44

186 372.0 100.0 Capaian dipertahankan dan

31 31 rencana dilanjutkan

1601 41.9 41.9 Capaian dipertahankan dan

265 186 rencana dilanjutkan

135 2250.0 100.0 Capaian dipertahankan dan

22 23 rencana dilanjutkan

386 67.8 67.8 Capaian dipertahankan dan

68 55 rencana dilanjutkan

16.95
 Belum adanya rapid test untuk
44303.8 14565.5 pasien rawat inap, rapid test Pengadaan rapid test untuk
3 6.8 0.0 masih untuk ibu hamil pasien sebelum rawat inap
Belum adanya rapid test untuk
pasien rawat inap, rapid test
6.6666666667 33.9 33.9 masih untuk ibu hamil
sehingga tidak ada pasien Pengadaan rapid test untuk
0 0 rawat inap pasien sebelum rawat inap

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

0.8264 100.0 100.0 100.0

145 274 225.83333333 75.3 94.1 94.1

83.1

66.666666667 222.2 100.0

 66.666666667 333.3 100.0

5 100.0 100.0

66.666666667 190.5 100.0

50 83.3 83.3

7.5 15.0 15.0

99.7
60 59.166666667 98.6 98.6

60 100.0 100.0
60
 9 100.0 100.0
9

8 100.0 100.0
8
 Lampiran 3

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

73.94

77.57

1061 6.5 32.7 Melanjutkan rencana

26.20% yang telah disusun

32 82.1 100.0 Institusi pendidikan Melanjutkan rencana

17.90% sedang daring yang telah disusun

7 116.7 100.0 Melanjutkan rencana

Sudah tercapai yang telah disusun

47.39
Masyarakat masih belum
857 26.6 42.2 membiasakan PHBS
dalam kehidupan sehari- Penyuluhan tentang
16% hari PHBS ke masyarakat

Kegiatan di institusi
0 0.0 0.0 pendidikan terkendala Penyuluhan dan
0 pandemi Intervensi PHBS sekolah
2 50.0 100.0
PHBS di Ponpes belum Penyuluhan dan
50% diterapkan seluruhnya Intervensi PHBS Ponpes

66.45

Kegiatan belum
612 175.9 100.0 terlaksana karena Melanjutkan rencana
Target sudah tercapai pandemi yang telah disusun

Kegiatan belum
32 41.0 41.0 terlaksana karena Akan dilakukan intervensi
pandemi ulang di tahun 2021
Kegiatan belum
7 58.3 58.3 terlaksana karena Akan dilakukan intervensi
pandemi ulang di tahun 2021

100.00

54 93.1 100.0
Belum semua Posyandu Melanjutkan rencana
6.90% ada kegiatan inovasi yang telah disusun

12 100.0 100.0 Belum ada Poskesdes

target sudah tercapai strata Puri Pembinaan Poskesdes

83.01

12 100.0 100.0 Melanjutkan rencana

target sudah tercapai yang telah disusun
 Beberapa bagas desa
ada yang diganti, Pembinaan Desa Siaga
1 8.3 49.0 sehingga kegiatan belum Puri direncanakan tahun
40.70% rutin berjalan 2021
Pembinaan Desa Siaga
12 100.0 100.0 Puri direncanakan tahun
target sudah tercapai 2021

69.21

20 76.9 76.9
Melanjutkan rencana
Kegiatan terkendala pandemi yang telah disusun

10 83.3 83.3

Melanjutkan rencana
Kegiatan terkendala pandemi Koordinasi dengan
yang telah disusun
program ARU dan IMS
untuk pelaksanaan
32 74.4 91.9 promosi kesehatan ke
17.50% Kegiatan terkendala pandemi sekolah

22 24.7 24.7 Melanjutkan rencana

Kegiatan terkendala pandemi yang telah disusun

65.44

30.92
2406 21.6 61.6 Direncanakan
pembentukan kader
40% kesling tahun 2021
Saluran air bersih
2145 22.6 26.0 beberapa tidak memnuhi Melakukan pendataan
3.40% syarat ulang dan Monev

726 7.7 12.8

Saluran air bersih
beberapa tidak memnuhi Melakukan pendataan
5.10% syarat ulang dan Monev

3321 20.5 23.3

Belum semua rumah Melakukan pendataan
2.80% tangga terdata ulang dan Monev

100.00

286 85.6 100.0 Melanjutkan rencana

target sudah tercapai yang telah disusun
TPM yang memenuhi
213 104.4 100.0 syarat ada yang belum Melakukan pembinaan
target sudah tercapai berijin agar TPM mengurus izin

74.56
Belum semua sanitasi
2406 19.6 49.1 perumahan dilakukan Melanjutkan rencana
40.8% pembinaan yang telah disusun
1799 132.0 100.0 Melanjutkan rencana
target sudah tercapai yang telah disusun

86.56

305 64.3 73.1 Melanjutkan rencana

66.90% yang telah disusun

228 67.3 100.0 Melanjutkan rencana

97.90% yang telah disusun
Petugas tidak setiap hari
31.74 membuka konseling Mengatur jadwal
karena kegiatan di luar pelayanan konseling
206 5.2 52.3 4302% gedung sanitasi

45 5.7 28.6 Melanjutkan rencana

27.30% yang telah disusun

45 5.7 14.3 Melanjutkan rencana

13.70% yang telah disusun

68.88

Pengajuan bansos
2747 17.0 18.9 Masyarakat belum jamban dan penyuluhan
13.90% mempunyai jamban jamban sehat
8 66.7 87.7 Masih ada desa yang Pemicuan dan pengajuan
87.70% belum ODF dari 12 Desa bansos jamban
Melanjutkan rencana
yang telah disusun dan
10 83.3 100.0 Masyarakat belum menyesuaikan kondisi
target sudah tercapai mempunyai jamban pandemi
 76.54
90.48

Ibu hamil yang diperiksa Peningkatan kerjasama

766 94.8 94.8
ada yang berasal dari dengan jejaring dan
71.20% luar daerah jaringan

742 91.8 91.8 Peningkatan kerjasama

Ibu hamil mobile ke dengan jejaring dan
71.20% daerah asal jaringan

740 96.0 96.0 Peningkatan kerjasama

Ibu bersalin mobile ke dengan jejaring dan
73.90% daerah asal jaringan

Peningkatan kerjasama
720 93.4 95.3 Ibu bersalin mobile ke dengan jejaring dan
72.80% daerah asal jaringan

Peningkatan kerjasama
85 52.5 65.6 Ibu bersalin mobile ke dengan jejaring dan
12% daerah asal jaringan

763 94.4 99.4 Melanjutkan rencana

target sudah tercapai yang telah disusun tambahan

86.06
Ada bayi yang mendapat Peningkatan kerjasama
740 101.1 100.0 pelayanan di luar wilayah dengan jejaring dan
sehingga sulit di pantau jaringan
77.70%
 Ada bayi yang mendapat Peningkatan kerjasama
713 97.4 97.4 pelayanan di luar wilayah dengan jejaring dan
sehingga sulit di pantau jaringan

73.20%
Ada bayi yang mendapat Peningkatan kerjasama
49 44.5 55.7 pelayanan di luar wilayah dengan jejaring dan
43.20% sehingga sulit di pantau jaringan

Bayi yang dilayani ada Peningkatan kerjasama

654 89.3 91.2 yang berasal dari luar dengan jejaring dan
67.20% daerah jaringan

77.43

2360 64.6 64.6 Direncanakan kerjasama

Anak balita dengan penitipan
51.60% dititipkan/sekolah di kota anak/PAUD

Direncanakan kerjasama
538 74.0 90.2 Balita dititipkan/sekolah dengan penitipan
75% di kota anak/PAUD

42.74

Target sudah tercapai Kegiatan sudah Melanjutkan rencana

33 100.0 100.0
terlaksana 100% yang telah disusun
 Kegiatan belum
Melanjutkan rencana
0 0.0 0.0 terlaksana karena
yang telah disusun
pandemi
0

Kegiatan belum
Melanjutkan rencana
0 0.0 0.0 terlaksana karena
yang telah disusun
pandemi
0
Usia Pendidikan dasar
kela 1-9 dan diluar Melaksanakan pelayanan
satuan pendidikan dasar skrining ke sekolah
3644 55.6 55.6 Jumlah remaja yang
belum mendapatkan SD/MI dan SMP dan
mendapat pelayanan Melaksanakan pelayanan
pelayanan karena MTS dan SMA/SMK
kesehatan baik di dalam remaja baik di dalam
55.60% adanya pandemi
gedung dan luar gedung gedung dan di luar
3749 58.1 58.1 menurun dengan adanya gedung menyesuaikan
52.80% pandemi Covid 19 kondisi di sekolah

86.00

5875.83333333 855.2 0.00 KB aktif PUS sudah Melanjutkan rencana

tercapai
Pelayanan KB safari yang telah disusun
Melaksanakan KB safari
724 8.8 87.8 belum optimal karena setiap seminggu sekali
efek pandemi
843 14.9 Akseptor KB DO sudah Melanjutkan rencana
50.0 tercapai yang telah disusun
Peserta KB mengalami
3 0.1 komplikasi sudah Melanjutkan rencana
100.0 tercapai yang telah disusun

Peserta KB mengalami
267 4.7 efek samping sudah Melanjutkan rencana
100.0 tercapai yang telah disusun
 Melakukan
Melakukan pelayanan
pelayanan KB
KB
Pelayanan
Pelayanan KB
KB kurang
pasca secara
pasca persalinan sesuai
maksimal secara
115.166666667 381.7 100.0 maksimal
persalinan kurangefek
karena dengan
maksimalSOP pelayanan
sesuai dengan
pandemi
maksimal karena efek KB di era pandemi
SOP pelayanan KB di
297 38.5 64.2 pandemi era pandemi

212 100.0 100.0 Pelayanan CPW sudah Meningkatkan kerjasama

tercapai dengan lintas sektor KUA

99.47
100.00

646 177.5 100.0 sasaran tidak datang

posyandu saat melanjutkan rencana
target sudah tercapai pemberian vitamin A yang telah disusun

459.083333333 259.7 100.0 sasaran tidak datang

posyandu saat
target sudah tercapai pemberian vitamin A
tidak semua ibu hamil
741 91.7 100.0 melaukan pemeriksaan
89% rutin di puskesmas
melanjutkan rencana
yang telah disusun
peningkatan kerjasama
dengan jejaring dan
jaringan

373.333333333 180.0 100.0 melanjutkan rencana

51.40% yang telah disusun

100.00

42 110.5 100.0

42 42.0 melanjutkan rencana yang

100.0 target sudah tercapai telah disusun

44 133.3 100.0 melanjutkan rencana yang

target sudah tercapai telah disusun
0.08333333333 104.2 100.0
melanjutkan rencana yang
tidak ada gizi buruk telah disusun
peningkatan kerjasama
lokasi berdekatan dengan jejaring dan
98.41 dengan daerah kota jaringan terkait
peningkatan
sehingga penimbangan pemberian kerjasama
informasi dan
dengan jejaring dan
tidak dilakukan sesuai sweeping bagi yang tidak
983.333333333 323.0 100.0
36.50% tempat terdaftar jaringan
hadir dan dataterkait
pindah
pemberian informasi dan
284.25 159.8 100.0 sasaran tidak rajin sweeping bagi yang tidak
17.70% datang ke posyandu hadir

4.66666666667 1.5 melanjutkan rencana

100.0 target sudah tercapai yang telah disusun

kurang pengetahuan peningkatan pemberian

93 71.5 87.2 terhadap garam informasi kepada
87.20% beryodium masyarakat

44 5.4 melanjutkan rencana

100.0 target sudah tercapai yang telah disusun
kegiatan asi ekslusif peningkatan kerjasama
belum terintregasi dengan jejaring dan
210 57.1 100.0 dengan baik, kondisi jaringan terkait kegiatan
target sudah tercapai ekonomi dan sosial kp-asi

Ada beberapa kondisi

432 59.0 100.0
yang menyebabkan bayi melanjutkan rencana
88.50% tidak di IMD (SC) yang telah disusun

635 17.4 melanjutkan rencana

100.0 target sudah tercapai yang telah disusun

53.74
80.96 Jejaring belum aktif Peningkatan koordinasi
melaporkan kejadian dengan jejaring dan
148 23.8 23.8 21.90% diare balita jaringan
 Jejaring belum aktif Peningkatan koordinasi
148 100.0 100.0 melaporkan kejadian dengan jejaring dan
21.90% diare balita jaringan
Jejaring belum aktif Peningkatan koordinasi
148 100.0 100.0 melaporkan kejadian dengan jejaring dan
21.90% diare balita jaringan

Jejaring belum aktif Peningkatan koordinasi

148 100.0 100.0 melaporkan kejadian dengan jejaring dan
21.90% diare balita jaringan

30.94
Jejaring belum aktif
31 18.6 30.9 melaporkan penderita Peningkatan koordinasi
28.90% ISPA dengan jejaring

44.59

0 #DIV/0! #DIV/0!
tidak ada kasus

0 #DIV/0! #DIV/0!
tidak ada kasus
Menjadwalkan sosialisasi
14 23.7 25.0 kusta kepada nakes di
25% Petugas merangkap tahun 2021
Menjadwalkan sosialisasi
29 8.4 8.8 kusta kepada kader di
8.80% Petugas merangkap tahun 2021

34 103.0 100.0 Melanjutkan rencana

target sudah tercapai yang telah disusun

43.75 Pengetahuan
masyarakat tentang
26 30.6 38.2 penyakit TB masih
38.20% rendah Penyuluhan
117 25.5 25.5
Pengetahuan
masyarakat tentang
gejala penyakit Tb masih
24.20% rendah Penyuluhan

17 60.7 67.5

67.50% Penyuluhan

50.00

0 0.0 0.0 Belum semua warga

Tidak tercapai
Kec. Semen karena
yang Melanjutkan rencana
0 pandemi
berisiko HIV yang telah disusun
mendapatkan pelayanan
sesuai standar namun
910 101.2 100.0 ada pasien yang
diperiksa diluar sasaran Koordinasi dengan
100 yaitu komunitas jejaring dan jaringan

43.76 Kesadaran masyarakat

untuk melakukan PSN
8844 51.2 53.9 47.20% kurang Penyuluhan
Kesadaran masyarakat
41 38.7 38.7 untuk melakukan PSN
37.70% Kesadaran
kurang
masyarakat
Penyuluhan
untuk melakukan PSN
41 38.7 38.7 37.70% kurang Penyuluhan

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!
tidak ada kasus

0 #DIV/0! #DIV/0!
tidak ada kasus

0 #DIV/0! #DIV/0!
tidak ada kasus

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
tidak ada kasus

0 #DIV/0! #DIV/0!
tidak ada kasus

64.27

703 95.6 100.0 Melanjutkan rencana

target sudah tercapai yang telah disusun
Melanjutkan rencana
144 1200.0 100.0 target sudah tercapai yang telah disusun

1567 107.0 100.0

target sudah tercapai Penyuluhan

0 0.0 0.0 Melanjutkan rencana

yang telah disusun
Melanjutkan rencana
705 98.3 100.0 target sudah tercapai yang telah disusun
Pemberian kartu
Masyarakat tidak Melanjutkan rencana
0 0.0 0.0 mengingat riwayat imunisasi untuk
Masyarakat tidak yang telah disusun
Pemberian kartu
imunisasi sehingga pendataan riwayat
420 3.6 4.2 mengingat riwayat imunisasi untuk
petugas ragu untuk imunisasi
imunisasi sehingga pendataan riwayat
19 2.4 2.8 memberikan imunisasi imunisasi
petugas ragu untuk Melanjutkan rencana
kembali
366 101.7 100.0 target sudah tercapai memberikan imunisasi yang telah disusun
kembali
 Melanjutkan rencana
96 1200.0 100.0 target sudah tercapai yang telah disusun

63 100.0 100.0 Melanjutkan rencana

target sudah tercapai yang telah disusun

75.00
Melanjutkan rencana
1 100.0 100.0 target sudah tercapai yang telah disusun

1 100.0 100.0 Melanjutkan rencana

target sudah tercapai yang telah disusun
Melanjutkan rencana
1 100.0 100.0 target sudah tercapai yang telah disusun
Melanjutkan rencana
1 100.0 100.0 target sudah tercapai yang telah disusun

4 1333.3 100.0 Melanjutkan rencana

target sudah tercapai yang telah disusun

4 1333.3 100.0 Melanjutkan rencana

target sudah tercapai yang telah disusun

0 0.0 0.0 Direncanakan akan

0 Grafik belum dibuat dibuat grafik

0 0.0 0.0
Melanjutkan rencana
81.8% - yang telah disusun

50.42

17 42.5 65.4
Kegiatan terkendala Melanjutkan rencana
65.40% pandemi yang telah disusun

5 0.9 9.4 Petugas baru mengetaui Melanjutkan rencana

9.40% DO ditengah tahun yang telah disusun
 1 100.0 100.0
Kegiatan terkendala Melanjutkan rencana
target sudah tercapai pandemi yang telah disusun
Sasaranterlalu besar ,
17385 56.5 56.5 pemeriksaan terlalu Kerjasama dengan LS
banyak item ,tenaga dan LP dan pelaksanaan
5.30% kurang Posbindu berpindah
Sasaranterlalu besar ,
17385 56.5 70.6 pemeriksaan terlalu Kerjasama dengan LS
banyak item ,tenaga dan LP dan pelaksanaan
6.60% kurang Posbindu berpindah

capaian deteksi dini kanker Melakukan perencanaan

serviks belum tercapai mobile iva di tahun 2021
karena kegiatan mobile iva
35 0.5 0.6 dan KB safari tidak dan pelaksanaan KB
terlaksana karena ada safari setiap minggu
pandemi sekali

0
Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

Merencanakan
100.00 Kunjungan rumah kunjungan rumah
intervensi lanjut PIS PK intervensi lanjut PIS PK
tertunda karena efek dengan protokol
16215 100.0 100.0
target sudah tercapai pandemi kesehatan

326 71.0 100.0

Belum semua perawat
desa aktif menjalankan Melanjutkan rencana
target sudah tercapai kunjungan rumah yang telah disusun
Belum semua perawat
164 52.6 100.0 desa aktif menjalankan Melanjutkan rencana
target sudah tercapai kunjungan rumah yang telah disusun
Merencanakan
269 100.0 100.0 Pelayanan Askep tertunda pelayanan Askep dengan
target sudah tercapai karena pandemi protokol kesehatan

47.69
71 82.6 100.0 Memberikan edukasi
Kegiatan tertunda kepada masyarakat
Melanjutkan rencana
target sudah tercapai karena efek pandemi khususnya pihak desa
yang telah disusun
agar aktif melaporkan
bila ada gejala yang
96 104.3 100.0 Kurang adanya laporan dari mengarah ke gangguan
target sudah tercapai masyarakat kejiwaan

1 0.1 6.5 Kurangnya waktu Membuat jadwal untuk

6.50% untuk skrining skrining depresi

Kurangnya waktu
11 0.5 Membuat jadwal untuk
untuk skrining skrining gangguan
100.0 target sudah tercapai gangguan emosional emosional

0 0.0 Kurangnya laporan dari

masyarakat terkait Melanjutkan rencana
0.0 0 pemasungan yang telah disusun

0 0.0
Belum ditemukan ODGJ Melanjutkan rencana
0.0 0 yang dipasung yang telah disusun
Mengedukasi keluarga
Keluarga pasien ODGJ dan pasien bahwa pasien
414 450.0 merasa pasien sudah ODGJ tidak boleh putus
sembuh dan tidak perlu obat dan agar tidak
75.0 75% berobat lagi kambuh kembali

87 94.6 0.0
Mengajukan
Jenis obat jiwa di perencanaan obat jiwa
0 Puskesmas terbatas jenis baru di Puskesmas
 22.02

4 10.5 21.1
tidak terlaksana Melanjutkan rencana
21.10% karena pandemi yang telah disusun

4 6.9 23.0 tidak terlaksana Melanjutkan rencana

23% karena pandemi yang telah disusun

70.37

31 86.1 100.0 Melanjutkan rencana

target sudah terpenuhi yang telah disusun

10 83.3 100.0 Melanjutkan rencana

target sudah terpenuhi yang telah disusun

0 #DIV/0! #DIV/0!
tidak ada

0 #DIV/0! #DIV/0!
tidak ada

2 5.6 11.1 Melanjutkan rencana

0 yang telah disusun

31.10

0 0.0 0.0 Melanjutkan rencana

0 Petugas merangkap yang telah disusun
23 79.3 93.3 Melanjutkan rencana
93.30% Direncanakan
yang telah disusun
pengukuran kebugaran
0 0.0 0.0 jasmanipada anak
0 Petugas merangkap sekolah tahun 2020

36.54

Merencanakan kegiatan
605 14.6 36.5
pelayanan kesehatan
Pelayanan kesehatan indera indera sesuai jadwal dan
di luar gedung belum menyesuaikan dengan
terlaksana karena pandemi protokol kesehatan

11.04
Pelayanan kesehatan
lansia di luar gedung Pelaksanaan pelayanan
belum dilaksanakan kesehatan lansia di
964 13.6 13.6
karena terkendala posyandu, prolanis, PIS-
13.60% pandemi PK.
Pelayanan kesehatan pra
lansia di luar gedung Pelaksanaan pelayanan
847 8.5 8.5 belum dilaksanakan kesehatan pra lansia di
karena terkendala posyandu, posbindu
8.50% pandemi

17.13

77 12.3 30.8 Capaian tinggi di dapat Melanjutkan rencana

18% dari ruang BP yang telah disusun

Koordinasi dengan
1301 8.2 20.6 Capaian tinggi di dapat pemilik kerja untuk
8.10% dari ruang BP dibentuk UKK
 0 0.0 0.0
Pos UKK belum Direncanakan dibentuk
0 terbentuk Pos UKK tahun 2021

100.00

2.41666666667 1208.3 100.0

melanjutkan rencana
8.30% yang disusun

27.27

0.27272727273 27.3 27.3

melanjutkan rencana
2.50% yang disusun
Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

73.14
 Belum dapat fedback dari
BPJS dan Petugas
Pendaftaran kurang Semua kunjungan sehat
memahami Sistem simpus, dan sakit langsung dimasuk
ternyata sistem simpus kan ke sistem simpus yang
2812.5 2812.5 100.0 sudah tersambung dengan sudah terhubung dengan
sudah tercapai picare picare

1.58333333333 0.8 100 % target sasaran Capaian dipertahankan dan

100.0 sudah tercapai tercapai rencana dilanjutkan

Terdapat perubahan DO
4 40.4 100.0 tentang penilaian capaian Melaksanakan sesuai
sudah tercapai prolanis dengan DO
Meningkatkan kerjasama
Penderita hipertensi dengan jejaring dan
2877 21.2 21.2 sebagian berobat ke apotik meningkatkan kegiatan
25.70% dan faskes lain pusling
Meningkatkan kerjasama
Penderita diabetes dengan jejaring dan
184 18.7 18.7 sebagian berobat ke apotik meningkatkan kegiatan
12.40% dan faskes lain pusling

144.583333333 165.2 100.0 belum semua rekam medik Capaian dipertahankan dan
13,7%% lengkap terisi rencana dilanjutkan

73 0.7 100 % target sasaran Capaian dipertahankan dan

50.0 50%% tercapai rencana dilanjutkan

718 95.2 95.2 100 % target sasaran Capaian dipertahankan dan

88,3%% tercapai rencana dilanjutkan

68.57

1.08333333333 68.6 68.6 10% Capaian dipertahankan dan

rencana dilanjutkan

85.71

100.0 100 % target sasaran Capaian dipertahankan dan

81.7272727273 81.7 100 % tercapai rencana dilanjutkan
 100.0 100 % target sasaran Capaian dipertahankan dan
94 94.0 100 % tercapai rencana dilanjutkan

100 % target sasaran Capaian dipertahankan dan

0 0.0 100.0 100 % tercapai rencana dilanjutkan

100 % target sasaran Capaian dipertahankan dan

0 0.0 100.0 100 % tercapai rencana dilanjutkan
100 % target sasaran Capaian dipertahankan dan
0 0.0 100.0 100 % tercapai rencana dilanjutkan
100 % target sasaran Capaian dipertahankan dan
100 100.0 0.0 100 % tercapai rencana dilanjutkan

100.0 100 % target sasaran Capaian dipertahankan dan

100 100.0 100 % tercapai rencana dilanjutkan

95.06

372 744.0 100.0 target tercapai Capaian dipertahankan dan

tidak ada masalah rencana dilanjutkan

petugas merangkap Menambah dengan

3064 80.3 80.3 kurang 31,6%
pemeriksaan rapid test dan petugas lain untuk
swab membantu

269 4483.3 100.0 target tercapai

Capaian dipertahankan dan
tidak ada masalah rencana dilanjutkan

743 130.6 100.0 target tercapai Capaian dipertahankan dan

tidak ada masalah rencana dilanjutkan

8.47
36267.2727273 11923.4 Rawat inap tutup karena membuka kembali rawat
0.0 target belum tercapai pandemi inap di tahun depan

3.33333333333 16.9 16.9

Rawat inap tutup karena membuka kembali rawat
target belum tercapai pandemi inap di tahun depan
Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

Melanjutkan rencana
0.8264 100.0 100.0 100.0 Target sudah tercapai - yang telah disusun

Melanjutkan rencana
192 64.0 80.0 80.0 Kurang 38,8 - yang telah disusun

83.2

Target sudah tercapai Tidak ada masalah Capaian dipertahankan dan

rencana dilanjutkan
61.1111111111 203.7 100.0
 Target sudah tercapai Tidak ada masalah Capaian dipertahankan dan
77.7777777778 388.9 100.0 rencana dilanjutkan

Target sudah tercapai Tidak ada masalah Capaian dipertahankan dan

rencana dilanjutkan

5 100.0 100.0

Target sudah tercapai Tidak ada masalah Capaian dipertahankan dan

66.6666666667 190.5 100.0 rencana dilanjutkan

kurang 16,7% Target sudah tercapaidan Capaian dipertahankan dan

50 83.3 83.3 tidak ada masalah rencana dilanjutkan

Kurang 84,2 Adanya petugas baru yang Membuat jadwal Sosialisasi

7.88888888889 15.8 15.8 belum tau tentang SOP SOP Pencegahan Risiko
Pencegahan Risiko pasien pasien jatuh dan Petugas
jatuh melakukan Screning Pasien
jatuh sesuai SOP yang ada
99.8
melanjutkan rencana yang
59.5454545455 99.2 99.2 99.2% telah disusun

60 100.0 100.0 melanjutkan rencana yang

target sudah tercapai telah disusun
9 100.0 100.0 melanjutkan rencana yang
target sudah tercapai telah disusun

8 100.0 100.0 melanjutkan rencana yang

target sudah tercapai telah disusun
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen 9.7

1.  Manajemen Umum 8.5625

2. Manajemen Peralatan dan

10
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan 10

4. Manajemen Sumber Daya

10
Manusia

5. Manajemen
10
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 47.9

1.  Upaya Promosi Kesehatan 27.52

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 40.59

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
49.03
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 81.09

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 41.15
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan 44.5

1.Keperawatan Kesehatan
87.48
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 50.00

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

22.02
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
68.52
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 31.10

 6. Pelayanan Kesehatan Indera 10.43

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 10.66

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 14.46

9.Pelayanan Kesehatan Matra 100.00

10. Kefarmasian 50

IV UKP 63.6

1.Pelayanan non rawat inap 64.07

2.Pelayanan gawat darurat 73.84

3.Pelayanan kefarmasian 85.71

4. Pelayanan laboratorium 77.44

5.Pelayanan rawat inap 16.95

V Mutu 94.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 100.0

2. Survei kepuasan pasien

94.1

3.  Sasaran keselamatan pasien

83.1

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 99.7

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan 10
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok 10
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal

10
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 7
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 10
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari 10
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan, 10
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun, 10
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas 10
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu 10
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat 10
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap 10
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan 10
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada 0
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada 10
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan, 10
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 % 10
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan 10
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan 10
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan 10
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan 10
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa 10
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap 10
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9 10
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan 10
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan 10
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi 10
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai 10
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa 10
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa 10
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

BAIK 9.7

8.5625

10

10

10

10

68.6 KURANG
KURANG 47.9

27.52

40.59

49.03

81.09

41.15

KURANG 44.5

87.48

50.00

22.02

68.52

31.10
 10.43

10.66

14.46

100.00

50.00

KURANG 63.6

64.07

73.84

85.71

77.44

16.95
BAIK 94.2

100.0

94.1

83.1

99.7

UTU :
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

0 0 0 0
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10
N 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

BAIK

62.5 KURANG
KURANG

KURANG
KURANG
BAIK
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

0 0 0 0
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

10 0

10

10

10

10
7

10

10

10

10

10

10

10

10
10 10

10 10

10 10

10 10

10 10

0
10 10

10

10

8.5625

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10
10

10

48.5625
9.92434210526316
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
 Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

berkoordinasi
belum ada 0
dalam pembuatan dengan dinas
pemeritahuan
renstra perlu kesehatan terkait
format pembuatan
adanya format yang pembuatan renstra
renstra dari dinas
RUK
harussesuai
di isi dengan dan menyiapkan
kesehatan
visi, misi, tugas semua data
pokok dan fungsi melakukan evaluasi
puskesmas, ada kegiatan untuk
10
analisa kebutuhan kesesuaian dengan
masyarakat dan di RUK
berkoordinasi
sahkan
ada kepalaRPK
dokumen dengan dinas
puskesmas
sesuai RUK, ada ada kegiatan yang kesehatan, lintas
pembahasan tidak sesuia dengan program dan lintas
10
dengan LP maupun RPK karena sektor untuk
LS dalam penentuan pandemi covid -19 pelaksanaan
jadwal kegiatan dimasa
pandemi covid-19
ada pertemuan penanggung jawab
pengelola program
lintas program, ada melaksakan
kurang paham
dokumen yang pembinaan ke
terhadap rencana 7
menindaklanjuti pengelola
kerja yang harus
hasil lokmin bulan program/koordinato
dibuat
sebelumnya r pelayanan

melaksanakan melaksanakan
kegiatan lokmin lokmin tribulan
tribulan, ada sesuai dengan
dokumen yang jadwal dan
10
menindaklanjuti melakukan evaluasi
hasil lokmin yang kegiatan yang
melibatkan peran memerlukan peran
ada
sertabukti
LS survei serta lintas sektor
lengkap, entri data koordinator dengan
belum semua masy
di aplikasi, analisis, pengelola
yang punya maslah 10
rencana tindak perkesmas dan
tertangani
lanjut serta bidan desa
intervensi
Melakukan, ada
dokumen Kerangka
acuan SMD, rencana menyampaikan hasil
kegiatan, analisis evaluasi tindak
masalah/kebutuhan lanjut dalam 10
masyarakat, pertemuan lokmin
rencana tindak bulanan
lanjut dan tindak
lanjut serta evaluasi melakukan evaluasi,
sudah melakukan
rencana tindak
pertemuan lebih
lanjut dan 10
dari 2 kali dalam
tindaklanjut hasil
setahun
kegiatan pertemuan
 10

SK Tim Mutu dan

uraian tugas serta
evaluasi pelaksanaan Melanjutkan rencana
uraian tugas ada yang telah disusun
10

Dokumen ada dan Melanjutkan rencana

lengkap yang telah disusun
10

Dokumen ada dan Melanjutkan rencana

lengkap yang telah disusun
10

Dokumen ada dan Melanjutkan rencana

lengkap yang telah disusun
10
ada perubahan
Dokumen ada dan dalam juknis Melanjutkan rencana
lengkap pelayanan di masa melakukan
yang telah disusun
pandemi covid-19 pertemuan untuk
belum sehingga perlu membuat rencana
melaksanakan audit membuat kegiatan dan 0
internal perencanaan, melakukan
instrumen dan sosialisasi kegiatan
pelaksanaan audit
kegiatan audit
internal
 10

Sudah dilaksanakan Melanjutkan

melaksanakan rencana
RTM pertama yang telah disusun
update data sesuai
dengan program
melakukan
kerja/RPK masing
pencatatan, benar
unit 10
dan ada pelaporan
layanan/program.
ke dinas kesehatan
Dan di evaluasi
dalam pertemuan
8.5625
lokmin.

update aspak
melakukan updating
dilaksanakan 1thn
data SPA di bulan 10
dua kali di bulan
desember
juni dan desember

melakukan analisis
data, membuat updating pengisian
rencana tindak ada alat yang belum data Aspak, evaluasi 10
lanjut, tindak lanjut sesuai dengan data KIR
ada
dan data, analisa,
evaluasi standar yang di melakukan
rencana tindak tentukan dan tidak pemeliharaan
lanjut, tindak lanjut semua alat yang sarpras dan 10
ada rencana
dan evaluasi masuk dalam data mendokumentasika
Perbaikan, kalibrasi berkoordinasi
inventaris peralatan bisa terkalibrasi n
dan pemeliharaan dengan dinas
karena tidak semua 10
alat ada, kesehatan untuk
alat bisa di kalibrasi
dilaksanakan, jadwal kalibrasi alat.
oleh dinas
dokumen lengkap
kesehatan sehingga
puskesmas harus
menganggarkan
 membuat
perencanaan dan
jadwal
pemeliharaan,
dokumen lengkap melaksanakan 10
pemeliharaan dan
perbaikan,
mendokumentasika
10
n kegiatan
melakukan
Data /laporan ada, pelaporan
analisa lengkap membuat
data/laporan
dengan rencana pencatatan
keuangan, analisa, 10
tindak lanjut, tindak pelaporan
rencana tindak
Data
lanjut/laporan ada,
dan evaluasi pertanggung
lanjut, tindak lanjut
analisa lengkap jawaban keuangan
dan evaluasi
dengan rencana ke Dinkes 10
tindak lanjut, tindak Kab/Kota,penerimaa
lanjut dan evaluasi n dan pengeluaran ,
realisasi capaian 10
keuangan yang
disertai bukti

melakukan update
ada dokumen
data renbut sesuai
renbut dan sesuai 10
dengan
kebutuhan melakukan analisa
ketersediaan SDM
terhadap uraian
ada SKPenanggung
tugas pokok
Jawab dan uraian
(tanggung jawab 10
tugas seluruh
dan wewenang )
karyawan
serta uraian tugas
integrasi
meliputi
dokumentasi
STR/SIP/SIPP/SIB/S
IK/SIPA dan hasil
pengembangan membuat
belum semua
SDM perencanaan
pegawai mengikuti
( sertifikat,Pelatihan pemenuhan
pengembangan 10
, seminar, kebutuhan standar
SDM sesuai standar
workshop, dll),a jumlah dan
dan kompetensi
nalisa pemenuhan kompetensi SDM
standar jumlah dan
10
kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
10
nya

penyimpanan dan Penataan dokumen

Dokumentasi SOP penataan dokumen lebih rapi sehingga
sudah lengkap, belum rapi mudah saat pencarian
10

Kondisi sarana
prasarana terawat Monitoring sarana
dengat baik dan prasarana secara
bersih - rutin
10

data sudah lengkap, akan dilakukan

penyimpanan dan Penataan dokumen
penataan dokumen dalam lemari khusu
perlu ditata dalam sehingga mudah saat
satu almari khusus pencarian
 10

Kegiatan gema
Melanjutkan rencana
cermat sudah -
yang sudah disusun
dilakukan

10

48.5625
9.9243421052632
ka
 INS

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 13579 2715.8 13 4 2600 0 0 0 0 0 0 0

2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi

dikaji Pendidikan 26 13 4 0 0 0 0 0 0 0 0 5
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
( Ponpes) yang dikaji 3 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS 2617 1648.71 6 2 1551 0 0 0 0 0 0 0

2. Institusi Pendidikan 71% Institusi

yang memenuhi 7-8 Pendidikan 26 18.46 0 1 0 0 0 0 0 0 0 3
indikator PHBS (klasifikasi
IV)
 3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 3 1.05 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 64 64 7 7 0 0 0 0 3 3 3 5

2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi

Institusi Pendidikan Pendidikan 26 26 4 0 0 0 0 0 0 0 0 7

3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes

Pondok Pesantren 3 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
36 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/

Aktif Poskeskel 7 6.86 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 7 6.86 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 1 0.17 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mandiri )

3.Pembinaan 100% Desa

Desa/Kelurahan Siaga 7 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 16 16 2 0 0 0 0 0 3 3 3 3
masyarakat )

2..Promosi kesehatan untuk 100% kali

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 12 12 1 1 0 0 0 0 2 2 2 3
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)

3. Promosi kesehatan 81% Sekolah

program prioritas di 21 17.01 4 0 0 0 0 0 0 0 0 5
Sekolah (SD dan SMP)

4 Pengukuran dan 100% UKBM

Pembinaan tingkat 48 48 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0
perkembangan UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 643 225.05 10 11 15 5 15 10 8 28 82 10
Minum (SAM)

2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM

memenuhi syarat kesehatan 225 195.75 10 10 15 5 15 10 8 28 82 10

3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM

/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 225 135 40 0 0 0 0 0 0 0 30 2

88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 11432 10060.16 11432 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SAB/ SAM

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 46 29.9 0 1 5 0 0 0 10 8 7 5
(TPM)

2.TPM yang memenuhi 47% TPM

syarat kesehatan 46 21.62 0 1 5 0 0 0 6 8 7 5

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 553 221.2 10 15 15 5 15 10 8 20 82 25
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 221 165.75 8 15 15 5 15 10 8 20 32 25

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 81 71.28 0 3 1 2 0 0 5 14 16 12

2.TTU Prioritas yang 63% TTU

memenuhi syarat kesehatan 81 51.03 0 3 1 2 0 0 5 14 16 12

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 618 61.8 10 9 1 0 1 1 0 2 15 7
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
123 24.6 10 4 1 0 1 1 0 2 2 0

3.Intervensi terhadap 40% orang

pasien PBL yang di IS 25 10 8 4 1 0 1 1 0 2 2 0

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 11666 10499.4 11525 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel

sudah ODF 7 5.32 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas 7 1.4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1) 54 43 39 40
558 558 48 42 38 52 71 55

2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil

untuk ibu hamil (K4)
558 558 34 40 56 50 42 37 38 47 42 57

3.Pelayanan Persalinan 100% orang

oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 532 532 43 34 46 48 54 60 57 40 40 43

4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang

tenaga kesehatan (KF) 532 43 31 35 49 37 65
521.36 58 57 37 39

5.Penanganan komplikasi 80% orang

kebidanan (PK) 112 4 2 10 7 6 6
89.6 7 3 8 7

7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang

HIV 558 530.1 38 53 39 21 22 48 43 64 52 55

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1) 43 34 46 54
507 507 48 60 58 40 40 45
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 507 507 33 35 34 58 45 55 58 62 32 34

3.Penanganan komplikasi 80% bayi

neonatus 76 60.8 9 0 6 1 5 5 3 1 2 3
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 504 493.92 36 32 61 14 35 24 46 64 38 54

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 2519 2519 201 179 212 18 100 196 194 253 227 288
Minimal ke 4 )

2. Pelayanan kesehatan 82% anak

Anak pra sekolah (60 - 72 570 467.4 44 59 53 3 5 47 49 37 49 43
bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 19 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan 0 0
penjaringan kesehatan
6 6 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Sekolah setingkat 100% sekolah

SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan

4.Pelayanan Kesehatan 100% orang

pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 5130 5130 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1080
satuan pendidikan dasar

5.Pelayanan kesehatan 100% orang

remaja 5005 5005 0 0 0 0 0 0 0 0 1633 0

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 5722 4005.4 4427 21 0 0 1 2 2 3 5 72

2. Peserta KB baru 10% orang 5722 572.2 41 47 39 47 44 53 53 44 60 55

3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
4005 400.5 46 26 40 45 43 51 51 41 55 129
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 4005 140.175 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang

efek samping 4005 500.625 29 19 18 24 20 25 25 21 20 20
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
1279 1023.2 949 64 61 30 24 23 12 39 14 9

7. KB pasca persalinan 60% orang 532 319.2 26 29 24 25 32 36 34 33 30 25

8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 258 154.8 38 29 21 13 12 38 42 16 21 28

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 252 216.72 0 198 0 0 0 0 0 143 0 0

2.Pemberian kapsul 86% balita

vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 2517 2164.62 0 1879 0 0 0 0 0 1409 0 0
(dua) kali setahun

3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil

pada ibu hamil 631 504.8 34 40 56 50 42 37 38 47 42 57
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 1904 952 0 0 1221 0 0 0 0 0 1569 0
Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 19 16.15 8 4 4 0 0 0 0 0 3 6
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 0 8 4 4 0 0 0 0 0 3 6
kurus

2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil

mendapat PMT-Pemulihan 12 9.6 0 5 3 4 0 0 0 0 0 0
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
3021 2416.8 1821 1948 1897 0 0 1470 482 838 461 423
2.Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 461 368.8 928 925 869 0 0 0 0 159 156 89
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 461 8.298 11 7 14 0 0 0 0 9 2 2
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 154 126.28 0 0 154 0 0 0 0 0 0 0
beryodium

5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil

Kronis (KEK) 631 100.96 3 2 0 4 2 0 3 4 4 3

6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi

bulan mendapat ASI 25 12.5 0 17 0 0 0 0 0 0 0 0
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
281 151.74 45 25 22 33 25 25 37 22 21 24
Menyusu Dini )

8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita

3021 728.061 0 356 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 478 478 46 44 40 25 22 16 34 34 34 37
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 478 478 46 44 40 25 22 16 34 34 34 37

3. Proporsi penggunaan 100% Balita

Zinc 478 478 46 44 40 25 22 16 34 34 34 37
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 478 478 46 44 40 25 22 16 34 34 34 37
Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 124 74.4 9 8 9 1 0 1 2 1 1 2

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru 1 0.8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
1 0.9 2 2 2 2 2 2 2 2 0 0
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 1 0.95 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tersosialisasi
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 350 332.5 0 40 54 0 0 0 0 0 0 40
kusta

5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI

screening Kusta 19 19 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 66 52.8 5 2 2 4 2 2 1 3 3 1
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 355 355 55 55 59 12 12 37 22 24 24 26

3.Angka Keberhasilan 90% 0

pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 34 30.6 3 4 6 6 1 3 4 2 2 1

0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 7 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko 100% orang

terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 923 923 129 103 102 28 25 72 75 108 108 85
HIV ( SPM ke 12 )

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 6494 6169.3 0 0 0 218 381 310 235 745 471 412
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
12 12 4 2 2 1 1 1 0 1 2 0
3.PE kasus DBD 100% orang 12 12 4 2 2 1 1 1 0 1 2 0

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
dilakukan pemeriksaan SD
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

100% orang
2.Penderita positif Malaria
yang diobati sesuai standar
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

100% orang
3.Penderita positif Malaria
yang di follow up
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 572 531.96 37 37 51 0 74 40 68 41 51 41

2. UCI desa 100% desa 84 84 0 0 2 0 3 4 3 3 7 7

3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 572 543.4 30 30 38 0 54 57 59 47 62 57
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 705 669.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 1362 1293.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 614
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 1479 1405.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 616
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 9628 8183.8 40 40 25 55 30 70 62 59 150 120
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 631 536.35 56 56 58 60 55 70 65 70 70 10
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 12 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 8 8 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 12 10.8 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 12 10.8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 12 10.8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 52 41.6 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 52 46.8 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

7.Grafik Trend Mingguan 100% 0

Penyakit Potensial Wabah 52 52 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
7 7 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 29 18.85 0 5 3 0 0 0 0 0 0 3
KTR

2. Persentase merokok 9.1% orang

penduduk usia 10- 18 tahun
4908 446.628 61 53 66 65 60 50 53 57 49 59
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 8 4 0 0 1 0 1 1 0 0 0 1
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)

4. Pelayanan Kesehatan 100% orang

Usia Produktif
21238 21238 1305 1542 1854 862 818 1460 1129 1007 1133 1564

5. Deteksi Dini Faktor 80% orang

Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 21238 16990.4 1305 1542 1854 862 818 1460 1129 1007 1133 1564

6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang

payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 1912 1529.6 23 0 0 0 0 0 0 5 4 5
riwayat seksual aktif
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

rumah
11940 11940 11940
0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 3120 2184 283 283 283 283 283 283 283 283 283 283
Keluarga)

3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga

yang dibina dan telah 1560 780 72 70 52 93 100 117 100 95 100 110
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 20 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok)

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 58 23.2 3 3 0 0 3 2 2 3 0 2

2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang

ODGJ estimasi
71 56.8 86 1 2 1 1 0 2 1 2 0

3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang

Jiwa Depresi estimasi 12 0.12 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang

Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 9 0.045 1 2 0 1 0 1 1 0 0 1

5.Temuan kasus dari 5% orang

pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 7 0.35 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
(ODGJ)

6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang

Pasung yang belum dilepas yg ada
1 0.05 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang

yg ada
133 39.9 8 10 10 12 10 10 10 10 10 14

8. Penanganan Kasus (batas 25% orang

melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 18 4.5 7 5 3 3 0 0 1 0 0 0
ada
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 27 13.5 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0
gigi dan mulut

2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang

terkait kesehatan gigi dan 36 10.8 3 4 0 0 0 0 2 2 2 0
mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 80 12 11 0 0 0 0 0 0 4 0 0

2.Kelompok Asuhan 20% desa

Mandiri yang terbentuk 7 1.4 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7

3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat

yang berijin
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra

Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Griya Sehat)
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional
80 40 2 0 4 2 2 2 3 4 4 4

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 18 6.3 2 3 2 0 0 1 0 0 1 0
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 30 25.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.Pengukuran kebugaran 30% orang

jasmani pada anak sekolah 4956 1486.8 0 151 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
13476 5390.4 424 554 359 153 142 293 538 292 367 666

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 4895 4895 764 438 287 120 125 235 234 205 199 163

2. Pelayanan Kesehatan 100% orang

pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 6,880 6880 679 472 256 155 132 211 242 230 213 131

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 1346 538.4 24 80 36 33 17 22 268 51 132 59

2.Pekerja informal yang 40% orang

mendapat konseling 14831 5932.4 294 154 239 171 185 277 512 271 278 378
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 40 14 1 1 1 0 1 1 1 1 2 1

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 42 42 34 0 1 0 3 0 0 0 0 0
terdata.

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 273 273 63
menggunakan obat

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 0 122.20 108.40 115.90 57.40 38.50 42.50 38.20 100.50 108.70 100.70

2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus

Spesialistik ( RRNS ) 48.1 3 1 0 2.00 3.00 2.00 1.00 1.00 1.00 1.00
2405
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT) 99 4.95 2.6 2.6 2.23 2.2 2.3 0.9 0.6 0 0.05 0

4. Pelayanan Kesehatan 100% orang

Penderita Hipertensi ( SPM 9356 476 276 256 155 173 154 224 237 203 97
ke 8 )
9356
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes Mellitus 679 139 117 161 111 157 140 28 10 12 33
( SPM ke 9 )
679
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
100
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi 1 1.13 1.4 1.1 1.5 1 0.9 0.9 0.9 0.4 0.2
tetap yang dicabut
1
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 772 72 67 58 25.00 25 65 65 65 65 63
772

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 100 97.8 100 100 100 100 100 100 100 100 100
100

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas 82.9 82.9 82.9 82.9 82.9 82.9 82.9 82.9 82.9 82.9
80%
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95
obat indikator
85%
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA 36.4 3.6 25 8.3 8.3 8.3 8.3 8.3 16.7 8.3
non pneumonia
100%
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0
diare non spesifik
100%
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100%
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan 3.75 3.7 3.5 3.6 3.5 3.5 3.3 3.4 3.2 3.1
100
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR) 68 80.29 84.2 83.3 84.8 84.8 84.8 87.3 80.1 91.7
68%

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 360 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36
dengan standar
600
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 3647 497 479 479 195 152 254 214 265 398 239
laboratorium
3647
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 225 26 25 17 22 14 12 23 18 23 21
internal (PMI)
225
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu 808 72 65 59 24 23 65 71 94 94 80
hamil
808

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 60
100 66.8 47 53.7 24.5 8 21.6 24.4 22.4 15.5 27.9
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
100
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% -
100 100 82.9
Masyarakat (IKM)

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 80

100 80 90 80 85 85 90 90 80 95 96

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 39

2 Komunikasi efektif dalam

pelayanan
 Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24

3 Keamanan obat yang perlu

diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36

36
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 20 18 18 20 17 18 20 19 20 20 18
20
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40
40
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24
pasien dengan risiko jatuh 24

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40
40
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 32 32 32 30 20 15 10 15 16 30 28
alat setelah tindakan 32
 3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5
infeksi 5
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 8 8 8 7 7 8 8 7 7 7 8
8

NB
2.1.5.7. Malaria tidak ditemukan kasus

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies tidak ditemukan kasus

1.Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada Gerakan masyarakat cerdas menggunakan obat, BARU DILAKSANAKAN DI BULAN OKTOBER 2020, JADI DI SMT1 MSH BELUM DILAKS

3.Panti Sehat berkelompok yang berijin, DI nGADILUWIH TDK MEMPUNYAI PANTI SEHAT BERKELOMPOK YG BERIJIN

4.Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompokyang berijin (Griya Sehat), DI nGADILUWIH TDK PUNYA
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

37.86

53.49

0 0 2617 19.3 96.4

0 0 4 15.4 30.8

0 0 1 33.3 33.3

65.07

0 0 1559 59.6 94.6

4 0 1 3.8 5.4
0 0 1 33.3 95.2

23.53

5 10 14 21.9 21.9

5 0 4 15.4 15.4

1 0 1 33.3 33.3

0.00

28 0 0 0.0 0.0

7 0 0 0.0 0.0

66.67

0 0 7 100.0 100.0
0 0 1 100.0 100.0

2 2 0 0.0 0.0

18.38

2 0 2 12.5 12.5

1 0 2 16.7 16.7

2 0 4 19.0 23.5

38 0 10 20.8 20.8

41.82

53.97
24 0 66 10.3 29.3

20 0 65 28.9 33.2

0 0 72 32.0 53.3

0 0 11432 100.0 100.0

23.91

0 0 6 13.0 20.1

0 0 6 13.0 27.8

36.34

0 0 70 12.7 31.6
0 0 68 30.8 41.0

10.09

9 0 6 7.4 8.4

6 0 6 7.4 11.8

68.23
3 0 22 3.6 35.6

0 1 17 13.8 69.1

0 1 15 60.0 100.0

58.40

125 0 11525 98.8 100.0

2 0 4 57.1 75.2

0 0 0 0.0 0.0
 39.88
46.38

46 27 266 47.7 47.7

46 26 259 46.4 46.4

41 28 285 53.6 53.6

33 30 260 48.9 49.9

2 1 35 31.3 39.1

56 221 39.6 41.7

47.79

40 28 285 56.2 56.2

47 27 260 51.3 51.3

2 0 26 34.2 42.8

37 28 202 40.1 40.9

40.55

287 227 906 36.0 36.0

37 23 211 37.0 45.1

0.00

0 0 0 0.0 0.0
 0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0

2020 17 0 0.0 0.0

0 0 0.0 0.0

64.69

244 124 636.14285714 11.1 0.00

61 47 271 4.7 47.4

305 171 343 8.6

100.0

0 0 1 0.0
100.0

20 26 135 3.4
100.0
8 9 191.83333333 15.0 18.7

31 37 172 32.3 53.9

29 19 151 58.5 97.5

66.85
44.63

0 0 198 78.6 91.4

0 0 313.16666667 12.4 14.5

46 26 259 41.0 51.3

0 0 203.5 10.7 21.4

62.27

4 4 16 84.2 99.1

4 4 16 16.0
50.0

0 3 12 100.0 100.0
 0 0 0 0.0 0.0

93.65

336 353 1189.3333333 39.4 49.2

139 92 453.66666667 98.4 100.0

0 2 5.3333333333 1.2
100.0

0 0 154 100.0 100.0

0 0 11 1.7
100.0

0 0 17 68.0 100.0

20 15 175 62.3 100.0

0 0 356 11.8
100.0

38.13
40.38
34 32 193 40.4 40.4
34 32 193 40.4 40.4

34 32 193 40.4 40.4

12 12 193 40.4 40.4

37.63

2 2 28 22.6 37.6

28.81

0 0 0 0.0 0.0

0 0 12 1200.0 100.0

0 0 0 0.0 0.0

40 0 94 26.9 28.3

0 0 3 15.8 15.8

57.38

1 2 17 25.8 32.2
 7 0 230 64.8 64.8

1 1 23 67.6 75.2

24.86

0 0 0 0.0 0.0

90 75 459 49.7 49.7

66.02
556 380 909 14.0 14.7

0 2 11 91.7 91.7

0 2 11 91.7 91.7

#DIV/0!
 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

32.71

44 34 239 41.8 44.9

7 7 9 10.7 10.7

43 24 209 36.5 38.5

609 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0
734 0 0 0.0 0.0
90 47 260 2.7 3.2
10 29 355 56.3 66.2
1 1 6 50.0 50.0
8 8 8 100.0 100.0

1 1 5 41.7 46.3

8.45
1 1 1 8.3 10.4

1 1 1 8.3 9.3

1 1 1 8.3 10.4
1 1 1 8.3 9.3

4 4 4 7.7 9.6

4 4 4 7.7 8.5

4 4 4 7.7 7.7

0 0 0.1666666667 2.4 2.4

46.92

0 0 8 27.6 42.4

58 51 355 7.2 79.5

 0 0 3 37.5 75.0

1164 1465 7841 36.9 36.9

1164 1465 7841 36.9 46.1

4 0 23 1.2 1.5
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

60.59

0 0 11940 100.0 100.0

283 283 1698 54.4 77.7

49 36 504 32.3 64.6

0 0 0 0.0 0.0

27.80
1 1 11 19.0 47.4

0 0 91 128.2 100.0

0 0 0 0.0 0.0

0 0 5 55.6

0.0

0 0 0 0.0

0.0

0 0 0 0.0
0.0

14 0 60 45.1
75.0

0 2 18 100.0 0.0
 43.52

0 0 3 11.1 22.2

0 0 7 19.4 64.8

73.89

0 0 11 13.8 91.7

7 7 42 600.0 100.0

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

1 0 12 15.0 30.0

36.72

0 0 8 44.4 100.0
0 0 0 0.0 0.0

0 0 151 3.0 10.2

3.37

977 772 1925 14.3 3.4

42.14

126 112 2770 56.6 56.6

132 127 1905 27.7 27.7

32.45

64 95 212 15.8 39.4

324 402 1320 8.9 22.3

 1 1 5 12.5 35.7

15.08

4 0 6.3333333333 15.1 15.1

#DIV/0!

20 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

59.76
102.70 78.00 80.82 80.8 0.0

0.00 0 1 0.0
100.0

0 0 2.1383333333 2.2 25.0

186 153 1490 15.9 15.9

185 12 825 121.5 100.0

100 100 100 100.0 100.0

0 0 7.03 7.0
100.0

53 74 287 37.2 37.2

99.63

98.7 100 99.633333333 99.6 99.6

96.43

82.9 82.9
82.9 82.9 100.0
95 95
95 95.0 100.0

0 0
14.983333333 15.0 100.0

0 0
0 0.0 100.0

0 0
0 0.0 100.0

2.9 3
3.5916666667 3.6 75.0

95.4 92.9
80.898333333 80.9 100.0

51.51

36 216 36.0 60.0

36

239 2056 56.4 56.4

254

3 116 51.6 51.6

19

87 308 38.1 38.1

74

100.00
 36.933333333 36.9
35.7 25.3 100.0

100 100.0 100.0

100 100

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

93 96 85 85.0 100.0 100.0

98.8

40 38 40 100.0 100.0
24 24 24 100.0 100.0

36 36 36 100.0 100.0

17 17 18.5 92.5 92.5

40 40 40 100.0 100.0

24 24 24 100.0 100.0

92.1
40 40 40 100.0 100.0

30 28 23.166666667 72.4 72.4

 5 5 5 100.0 100.0

8 8 7.6666666667 95.8 95.8

I SMT1 MSH BELUM DILAKSANAKAN

 1

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

85.24

66.31
baik Kesalahan data awal Perubahan target untuk
2617 19.3 96.4 untuk target pendataan rencana pendataan PHBS
tahun 2021
rendah Ada pandemi covid 19 Menunggu instruksi
9 34.6 69.2 sehingga sekolah tutup selanjutnya terkait dg
dan pengkajian tdk bsa di protokol kesehatan untuk
rendah Ada pandemi covid 19 Menunggu instruksi
1 33.3 33.3 laksanakan pelaksanaan kegiatan di
sehingga sekolah tutup selanjutnya terkait dg
masa pandemi
dan pengkajian tdk bsa di protokol kesehatan untuk
laksanakan pelaksanaan kegiatan di
masa pandemi
77.71
baik indikator yang banyak melakukan penyulhan ttg
1559 59.6 94.6 tdk terpenuhi ada pada PHBS di kelompok
point merokok dan keluarga
makan buah/sayur
rendah Indikator yang tdk koordinasi dg institusi
8 30.8 43.3 terpenuhi adalah pada pendidikan untuk
point ada sarana cuci penganggaran CTPS
tangan di sekolah
 baik sdh terpenuhi ssi target melanjutkan kegiatan
1 33.3 95.2

76.24

rendah kegiatan intervensi pada Tetap dilakukan

43 67.2 67.2 rumah tangga ini biasa intervensi pada saat
dilakukan di poayndu shg kegiatan imunisasi
kegiatan terhambat
rendah Ada pandemiada
sehubungan covid 19
covid Menunggu instruksi
16 61.5 61.5 sehingga sekolah tutup selanjutnya terkait dg
dan intervensi tdk bsa di protokol kesehatan untuk
laksanakan pelaksanaan kegiatan di
baik Ada pandemi covid 19 Menunggu
masa pandemiinstruksi
3 100.0 100.0
sehingga 2 pondok tutup selanjutnya terkait dg
dan intervensi tdk bsa di protokol kesehatan untuk
laksanakan pelaksanaan kegiatan di
masa pandemi
100.00

baik Rencana kegiatan pada melaksanakan kegiatan

28 77.8 100.0 bulan november 2020 sesuai jadwal

baik status pelayanan merencanakan kegiatan

7 100.0 100.0 kesehatan di desa masih peningkatan strata
polindes

100.00

baik sdh tercapai sesuai target mempertahankan capaian

7 100.0 100.0
 baik sdh sesuai dengan target mempertahankan capaian
1 100.0 100.0 yang di harapkan

baik Ada pandemi covid Melanjutkan perencanaan

7 100.0 100.0
sehingga kegiatan kegiatan setelah pandemi
pembinaan desa siaga barakhir / melaksanakan
yang sdh direncanakan kegiatan ssi protokoler
91.17 tdkbisa di lakukan kesehatan yang di
berlakukan
baik Ada bbrp bln kegiatan Melnajutkan kegiatan
penyuluhan dalam penyuluhan dalam
16 100.0 100.0 gedung vacum tdk gedung di ruang tunggu
dilaksanakan krn ada pasien bekerja sama dg
pandemi team UKP dan dr
internship
baik ada pandemi covid shg Melakukan
kegiatan penyuluhan dg pemberdayaan
melibatkan kader tdk bisa masyarakat dg
12 100.0 100.0 dilaksanakan melibatkan lembaga
sosial masyarakat wwn
untuk membantu
sosialisasi dan
rendah ada pandemi covid shg Menunggu
penyuluhanpandemi
di masa
11 52.4 64.7 kegiatan tdk bisa berakhir
pandemi ssi protokol
dilaksanakan kesehatan
baik Recana pelaksanaan Melanjukan kegiatan ssi
48 100.0 100.0 kegiatan pada bulan perencanaan
november

88.30

87.55
 baik jadwal kegiatan Bersinergi dengan
bersamaan dengan PE kegiatan PIS PK dan
218 33.9 96.9 DBd dan kunjungan PHBS tatanan RT
sanitasi ke bpm

baik capaian sdh sesuai Melanjutkan kegiatan ssi

213 94.7 100.0 dengan target rencana

rendah

72 32.0 53.3

baik capaian sdh sesuai Melanjutkan kegiatan ssi

11432 100.0 100.0 dengan target rencana

100.00

baik ada panndemi shg Melanjutkan kegiatan ssi

36 78.3 100.0 TPM/PIRT banyak yang rencana
ttp
baik hasil inspeksi di temukan Melanjutkan kegiatan ssi
32 69.6 100.0
4 tempat yang tdk rencana
memenuhi syarat

92.49
baik kegiatan bersamaan dg Melanjutkan kegatan ssi
205 37.1 92.7 verifikasi STBM shg dg rencana kegiatan
target tdk tercapai
 baik Rumah yang di kunjungin melanjutkan kegiatan ssi
153 69.2 92.3 sdh memenuhi syarat tapi rencana
jumlah kunjungan yang
kurang

93.49
cukup TTU yang dikunjungi sdh Melanjutkan kegiatan ssi
62 76.5 87.0 memenuhi syarat tapi jadwal
jumlah kunjungan baru
baik TTU yangini
mli bulan dikunjungi sdh Melanjutkan kegiatan ssi
59 72.8 100.0 memenuhi syarat tapi jadwal
jumlah kunjungan baru
mli bulan ini

89.57
49 7.9 79.3 rendah pada bln agustus ada Melanjutkan kegiatan ssi
cukup konseling
bln agustusdari
adapx susp
laporan jadwal dan target
Melanjutkan kegiatan ssi
22 17.9 89.4 dbd dan klien
konseling dariPBL
klien PBL jadwal dan target
baik target rtercapai melanjutkkan kegiatan ssi
20 80.0 100.0
target

66.67

baik banyak masyarakat melanjutkan kegiatan

11650 99.9 100.0 ekonomi rendah yang tdk sesuai dengan rencana
mampu membangun kegiatan
baik ada 3 desa
jamban yang blm ODF koordinasi dg dinas
, Telah
6 85.7 100.0
karena warganya
koordinasi tdk
dg dinas terkait untuk pengajuan
rendah mampu
capaian membangun
sdh ssi
terkait untuk dg target bantuan
pengajuan melanjutkan kegiatan ssi
0 0.0 0.0 jamban
bantuan namun masih rencana
menunggu jadwal
realisasi
 75.78
92.21
baik ada pandemi ibu kerjasama dg kader untk
555 99.5 99.5 menunda periksa ke pendataan
nakes
baik ada pandemi frekuensi melanjutkan kegiatan
515 92.3 92.3 pmx bumil kontak ibu hamil via
kurang ,sebagian bumil telepon atau wa dan janji
datang di atas TM 1 temu
baik Seabagian bumil plg melanjutkan kegiatan
kerumah ortu pada saat kontak ibu hamil via
534 100.4 100.0 persalinan telepon atau wa

baik Seabagian bumil plg melanjutkan kegiatan

514 96.6 98.6 kerumah ortu pada saat kontak ibu hamil via
persalinan dan blm telepon atau wa
rendah
kembali sampai dg nifas
Seabagian bumil plg melanjutkan kegiatan
63 56.3 70.3 kerumah ortu bila ada kontak ibu hamil via
masalah pd kebidanan telepon atau wa untuk
dan persalinan mengetahui keadaan ibu
baik
pd saat dirumah ortu
491 88.0 92.6
tambahan

88.95
baik Seabagian bumil plg melanjutkan kegiatan
536 105.7 100.0 kerumah ortu pada saat kontak ibu via telepon
persalinan atau wa
 baik Seabagian bumil plg melanjutkan kegiatan
kerumah ortu pada saat kontak ibu via telepon
persalinan atau wa
520 102.6 100.0

rendah Seabagian bumil plg melanjutkan kegiatan

37 48.7 60.9 kerumah ortu pada saat kontak ibu via telepon
persalinan atau wa
baik ada pandemi pelayanan melanjutkan kegiatan
469 93.1 95.0 kurang pemantauan bayi via
telepon atau wa

95.31
baik ada pandemi pelayanan melanjutkan kegiatan
kurang pemantauan bayi via
2382 94.6 94.6 telepon atau wa

baik ada pandemi pelayanan melanjutkan kegiatan

449 78.8 96.1 kurang pemantauan bayi via
Rata ,jml total tdk sama telepon atau wa

38.68

baik ada pandemi Melanjutkan kegiatan

SD/MI/SDLB tutup shg saat pandemi berakhir
19 100.0 100.0 tdk bisa dilakukan
kegiatan penjaringan
 rendah ada pandemi Melanjutkan kegiatan
Smp/MTs/SMPLB tutup saat pandemi berakhir
0 0.0 0.0 shg tdk bisa dilakukan
kegiatan penjaringan

rendah ada pandemi Melanjutkan kegiatan

SMA/MA/SMK/SMALB saat pandemi berakhir
0 0.0 0.0 tutup shg tdk bisa
dilakukan kegiatan
penjaringan
rendah ada pandemi Melanjutkan kegiatan
SD/MI/SDLB tutup shg saat pandemi berakhir
3117 60.8 60.8 tdk bisa dilakukan
kegiatan penjaringan

Ada pandemi sehingga Melanjutkan kegiatan

1633 32.6 32.6
pelayanan kesehatan saat pandemi berakhir
remaja tdk dapat
dilakukan
63.76
rendah Ada perbedaan sasaran Bekerjasama dg kader
PUS riel dg suppas wilayah untuk mengadakan
408.416666667 7.1 0.00
pendataan KB aktif

591 10.3 100.0 baik Pengambilan keputusan Bekerjasama dengan PLKB

berKb masih dipengaruhi untuk mengadakn saari
rendah Banyaknya Pusbudaya
orang tua dan Memberikan pemahaman
1003 25.0 menophause
sektar dan suami kepada pus tentang cara
0.0 kerja diluar kota kerja alat kontrasepsi
baik Sebagian pelaksana Tetap
supayamempertahankan
bisa bermanfaat
kegiatan sudah bekerja budaya kerja yang baik
1 0.0 sesuai SOP
100.0
baik Banyak peserta kB aktif Selalu memotivasi
hormonal yang non MKJP pemakaian alat kontrasepsi
267 6.7 MKJP
100.0
 rendah Kurang tertib nya Bekerjasama dengan kader
103.5 8.1 10.1 pencatatan petugas untuk mengadakan
kesehatan terhadap PUS 4 pendataan PUS 4 T ber KB
362 68.0 100.0 baik masih
T yangadanya
ber KB anggapan memotivasi ber KB sejak
tidak perlu langsung ber KB masa kehamilan pada saat
baik tdk adanifas
setelah masalah melanjutkan kegiatan
ANC dan klas bumil
306 118.6 100.0 sesuai rencana

74.36
59.27
baik ada pandemi distribusi melanjutkan pemberian
vitamin A kurang vitamin A susulan
341 135.3 100.0 maksimal

rendah ada pandemi distribusi melanjutkan pemberian

vitamin A kurang vitamin A susulan
274 10.9 12.7 maksimal

baik Pemberian FE masih melanjutkan pemberian

515 81.6 100.0 dilaksanakan selama 8 FE pada bumil
rendah bulan
capaian sdh sesuai target melanjutkan pemberian
232.5 12.2 24.4 FE setiap bulan

75.00
baik tdk di temukan kasus melanjutkan pemberian
33 173.7 100.0 pada bulan agustus PMT sesuai sasaran
baik
33 33.0
100.0
baik Stok PMT Bumil telah akan dilanjutkan
15 125.0 100.0 habis pemberian PMT saat ada
dropping PMT lagi
 rendah Tdk di temukan kasus Melanjutkan pemantauan
balita GIZBUR wilayah balita BGM setiap bulan
0 0.0 0.0 ngadiluwih

88.80
rendah pandemi posyandu tdk melanjutkan
835.75 27.7 34.6
buka penimnbangan dg sasaran
rendah ada pandemi yang ada dg
melanjutkan
279.75 60.7 75.9 penimbangan tdk bisa menggunakan
penimnbanganprotokol
dg sasaran
dilakukan shg tdk bisa kesehatan
yang ada dgdi era pandemi
baik kasus BGM mencapai
dilaksankan Melanjutkan
menggunakanpemantauan
protokol
3.91666666667 0.8 target BGM pada bulan
100.0 perbandingan dg capaian kesehatan di era pandemi
sebelumnya selanjutnya
baik Tdk dilakukan survey di mempertahankan hasil
154 100.0 100.0 bulan agustus

baik ksus ibu hamil KEK melanjutkan kegiatan

25 4.0 mencapai target penemuan kasus bumil
100.0 KEK setiap Bulan
baik Kegiatan penilaian ASI melanjutkan penilaian
17 68.0 100.0 ekslusif akan ASI ekslusif ssi jadwal
dilaksanakan kembali di
baik bulan agustus
Kegiatan IMD mencapai melanjutkan kegiatan
314 111.7 100.0 target IMD pada bayi baru lahir

baik kegiatan bulan timbang melanjutan intervensi

356 11.8 akan di laksanakan di kegiatan bulan timbang
100.0
bulan agustus

60.45
81.07
398 83.3 83.3 cukup masa pandemi kunjungan
berkurang
 cukup masa pandemi kunjungan
398 83.3 83.3 berkurang

cukup masa pandemi kunjungan

398 83.3 83.3 berkurang
rendah masa pandemi kunjungan
356 74.5 74.5 berkurang

51.08
rendah ada pandemi sehingga koordinasi dengan bidan
38 30.6 51.1 capaian kunjungan ispa wilayah untuk penemuan
berkurang kasus dan melanjutkan
kegiatan ssi protokol
33.62 kesehatan di era pandemi
rendah tidak ada kasus melanjutkan kegiatan
0 0.0 0.0
sesuai rencana
baik tidak ada kasus melanjutkan kegiatan
16 1600.0 100.0 sesuai rencana
rendah tidak ada kasus melanjutkan kegiatan
0 0.0 0.0 sesuai rencana
rendah ada pandemi kegiatan di melanjutkan kegiatan
174 49.7 52.3 batasi sesuai rencana

rendah ada pandemi kegiatan di melanjutkan kegiatan

3 15.8 15.8 batasi sesuai rencana

82.28
rendah tidak ada pasien yang melakukan kunjungan
28 42.4 53.0 berkunjung ke puskesmas rumah
dengan susp TB
 baik ada pandemi kunjungan melakukan kunjungan
berkurang rumah

333 93.8 93.8

baik ada pandemi kunjungan melakukan kunjungan

berkurang rumah
34 100.0 100.0

50.00
rendah sekolah tutup karena ada melanjutkan kegiatan
pandemi covid seteah sekolah buka
0 0.0 0.0

baik capaian lebih dari target melanjutkan kegiatan

karena ada rencana sesuai rencana
1000 108.3 100.0 perbaikan target

86.70
3708 57.1 60.1 rendah Satu desa ada yang tdk melanjutkan kegiatan
baik melapor
tdk ada amasalah sesuai rencana
melanjutkan kegiatan
16 133.3 100.0 sesuai rencana
16 133.3 100.0 baik tdk ada amasalah melanjutkan kegiatan
sesuai rencana

#DIV/0!
 Tidak Ada TIDAK DI TEMUKAN
0 #DIV/0! #DIV/0! KASUS

Tidak Ada
0 #DIV/0! #DIV/0!

Tidak Ada
0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
Tidak ada TDK DI TEMUKAN
0 #DIV/0! #DIV/0!
KASUS
Tidak ada
0 #DIV/0! #DIV/0!

80.44
baik tdk ada masalah melanjutkan kegiatan
518 90.6 97.4 sesuai rencana
43 51.2 51.2 tdk ada masalah melanjutkan kegiatan
baik oktober bln 6 sesuai rencana
melanjutkan kegiatan
501 87.6 92.2
57,imunisasi baduta sesuai rencana
cukup tidak ada masalah melanjutkan kegiatan
609 86.4 90.9
sesuai rencana
614 45.1 47.5 tidak ada masalah melanjutkan kegiatan
baik tidak ada masalah sesuai rencana
melanjutkan kegiatan
1350 91.3 96.1
rendah perbaikan data sesuai rencana
melanjutkan kegiatan
788 8.2 9.6
baik tdk ada masalah sesuai rencana
melanjutkan kegiatan
609 96.5 100.0
baik tdk ada masalah sesuai rencana
melanjutkan kegiatan
12 100.0 100.0
sesuai rencana
 24 300.0 100.0 baik tdk ada masalah melanjutkan kegiatan
baik koordinasi team mutu sesuai rencana
melanjutkan kegiatan
11 91.7 100.0 sesuai rencana

8.30
1 8.3 10.4 tidak ada masalah melanjutkan kegiatan
tidak ada masalah sesuai rencana
melanjutkan kegiatan
1 8.3 9.3 sesuai rencana
1 8.3 10.4 tidak ada masalah melanjutkan kegiatan
1 8.3 9.3 tidak ada masalah sesuai rencana
melanjutkan kegiatan
tidak ada masalah sesuai rencana
melanjutkan kegiatan
4 7.7 9.6 sesuai rencana
tidak ada masalah melanjutkan kegiatan
4 7.7 8.5 sesuai rencana
tidak ada masalah melanjutkan kegiatan
4 7.7 7.7 sesuai rencana
tidak ada masalah melanjutkan kegiatan
sesuai rencana
0.08333333333 1.2 1.2

70.53
masih ada sekolah yang koordinasi lintor dengan
blm mau melaksanakan sekolah iuntuk edukasi
11 37.9 58.4 kegiatan KTR KTR

baik prosentase merokok Melakukan kegiatan inovasi

melebihi target young corner's dg cara
682 13.9 100.0 edukasi ttg rokok pada
sasaran usia 10-18 th
 baik Ada 4 Jejaring yg belum Melakukakn pertemuan
melaksanakan KTR, jejaring utk kesepakatanttg
dikarenakan tempat KTR
4 50.0 100.0 praktek di daerah
pedesaan, dimana
mayoritas pasien lebih dari
50% punya kebiasaaan
Kunjungan
merokok menurun melaksanakan kegiatan
15303 72.1 72.1 karena pandemi sesuai rencana

Karena Masa Pandemi, melaksanakan kegiatan

maka kunjungan usia sesuai rencana
15303 72.1 90.1 produktif menurun

kesadaran masyarakat melanjutkan kegiatan

untuk IVA masih rendah mobile IVA
Kurangnya dukungan
dari suami
41 2.1 2.7

Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

75.00

11940 100.0 100.0

baik tdk ada masalah melanjutkan kegiatan
sesuai rencana
baik tdk ada masalah melanjutkan kegiatan
sesuai rencana

3396 108.8 100.0

baik tdk ada masalah melanjutkan kegiatan

994 63.7 100.0 sesuai rencana

tdk ada masalah melanjutkan kegiatan

0 0.0 0.0 sesuai rencana

63.90
 belum tercapai karena pandemi kegiatan dilanjutkan

20 34.5 86.2

baik kinerja petugas yg baik kegiatan dilanjutkan

96 135.2 100.0

baik screening petugas baik kegiatan dilanjutkan

1 8.3 100.0

tercapai screening petugas baik kegiatan dilanjutkan

7 77.8

0.0
tercapai ditemukan kasus pasung di tingkatkan kerjasama linsek
bln juli pencegahan kasus pasung
1 14.3

50.0
tercapai kasus pasung tlh dilepas bln tingkatkan kerjasama linsek
agust pencegahan kasus pasung
1 100.0
100.0
tercapai kinerja petugas yg baik kegiatan dilanjutkan

118 88.7
75.0
melebihi target angka rujukan tinggi krn koordinasi dg dinas ttg
keterbatasan obat keswa pengadaan obat keswa

21 116.7 0.0
 61.11
tidak tercapai pandemi sekolah tutup kegiatan di laksanakan
menunggu juknis dr dinas
3 11.1 22.2

baik walaupun pandemikegiatan dilanjutkan

13 36.1 100.0 tetap b isa dilaksanakan

90.00
baik data kumulatif dr th 2019 kegiatan dilanjutkan
15 18.8 100.0

baik pembentukan kelompok lakukan pembinaanklp

84 1200.0 100.0 asman sdh terbentuk di asman toga yg sdh
tahun 2019 namun tdk terbentuk
semua desa berjln
_ _ _
0 #DIV/0! #DIV/0!

_ _ _
0 #DIV/0! #DIV/0!

belum tercapai karena target naik meningkatkan kunjungan

28 35.0 70.0 hatra di th 2021

36.72
baik kegiatan dilakukan di awal kegiatan dilaksanakan
9 50.0 100.0 tahun sebelum pandemi tahun berikutnya
 tidak tercapai tidak dilakukan test kegiatan dilaksanakan
0 0.0 0.0 kebugaran pada calon menunggu juknis dr dinas
jamaah haji selama masa
tidak tercapai sekolah
pandemitutup selama masa kegiatan dilaksanakan bila
151 3.0 10.2 pandemi pandemi berakir

100.00
baik data di peroleh dari jejaring kegiatan dilanjutkan bulan
dan screening di sekolah berikutnya

5537 41.1 100.0

52.38
target belum tercapai karena pandemi covid 19 optimalisasi peran serta
kader dn lintas sektor dlm
3008 61.5 61.5 pelaksanaan inovasi
MANTUL SMARTPHONE

target belum tercapai karena pandemi covid 19 optimalisasi peran serta

kader dn lintas sektor dlm
2980 43.3 43.3 pelaksanaan inovasi
MANTUL SMARTPHONE

81.49
baik kegiatan terintegrasi dg kegiatan dilanjutkan bln
881 65.5 100.0 jejaring dan posbindu satker depan
target belum tercapai di ms pandemi sasaran di koordinasi dg lintas sektor
3485 23.5 58.7 pos ukk berkurang karena
byk pengurangan karyawan
 target belum tercapai krn pandemi koordinasi dg lintas sektor
kegiatanpenyuluhan
12 30.0 85.7 berkurang

8.33
Target tercapai semua Jamaah haji telah Kegiatan dilanjutkan bulan
melaksanakan pemeriksaan berikutnya
3.5 8.3 8.3 kesehatan

10.13
Tercapai Melebihi target kegiatan berintergrasi dg Kegiatan dilanjutkan bulan
program lain yg berikutnya
melaksanakan penyuluhan
27.6666666667 10.1 10.1 kader

Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

64.34
 belum mencapai target adanya pandemi sehingga memanfaatkan jkn faskes
84.48 84.5 0.0 kunjungan ke puskesmas agar bisa dilaksanakan
menurun kunjungan online,
sudah mencapai target - mempertahankan
memasukkan data capaian
pasien
1 0.0 swab/rapid yang
100.0 mempunyai bpjs sebagai
belum mencapai target adanya pandemi sehingga melakukan sosialisasi
data kunjungan
tidak bisa mengumpulkan kepada peserta prolanis di
1.12333333333 1.1 0.0 orang dalam jumlah banyak grup whatsapp untuk tetap
berkunjung minimal 1
belum mencapai target bulan sekali kedengan
adanya pandemi sehingga berkoordinasi puskesmas
pihak
tidak bisa melakukan agar
desa tetap terpantau
yang tidak termasuk
2590 27.7 27.7 kegiatan puskesmas keliling dalam zona merah untuk
melakukan puskesmas
sudah mencapai target - keliling dengan capaian
mempertahankan
memperhatikan protokol
1105 162.7 100.0 kesehatan

sudah mencapai target - mempertahankan capaian

100 100.0 100.0

belum mencapai target adanya pandemi sehingga memakai APD sesuai

membatasi tindakan yang standart untuk tindakan
9.43 9.4 dapat menimbulkan
100.0 aerosol
belum mencapai target petugas poli gigi menjadwalkan kunjungan
terkonfrimasi covid gigi untuk ibu hamil saat
672 87.0 87.0 sehingga harus isolasi ANC yang kedua
mandiri

99.71
belum mencapai target beberapa petugas lupa melakukan sosialisasi
99.7083333333 99.7 99.7 tidak melakukan pengisian kepada petugas pada saat
informed consent praminlok UKP

96.43
sudah mencapai target - mempertahankan capaian
100.0
82.9 82.9
 sudah mencapai target - mempertahankan capaian
100.0
95 95.0
sudah mencapai target - mempertahankan capaian

10.9583333333 11.0 100.0

sudah mencapai target - mempertahankan capaian

1.66666666667 1.7 100.0

sudah mencapai target - mempertahankan capaian
0 0.0 100.0
sudah mencapai target banyak pasien kronis yang merujuk pasien kronis ke
harus mendapatkan obat RS
3.37083333333 3.4 75.0 lebih dari 2 sampai dengan
sudah mencapai target - obat
3 mempertahankan capaian
100.0
84.7991666667 84.8

99.78
sudah mencapai target - mempertahankan capaian
432 72.0 100.0

sudah mencapai target - mempertahankan capaian

3665 100.5 100.0

belum mencapai target reagen darah kontrol habis mengajukan pengadaan

reagen darah kontrol
223 99.1 99.1

sudah mencapai target - mempertahankan capaian

808 100.0 100.0

100.00
 sudah mencapai target - mempertahankan capaian
31.0666666667 31.1
100.0
sudah mencapai target - mempertahankan capaian
100 100.0 100.0

Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

82.9 82.9 82.9 82.9 sudah mencapai target Survey IKM dilaksanakan Melaksanakan survey IKM
bulan Agustus 2020 di bulan Agustus
Penggantian koin kepuasan Berkoordinasi dengan tim
pasien dengan kuesioner PKPKM tentang periode
88.3333333333 88.3 100.0 100.0 sudah mencapai target yang akan dibagikan secara waktu memulai kuisioner
berkala

sudah mencapai target Sudah mencapai target Mempertahankan capaian

98.6 yang ditentukan

sudah mencapai target Sudah mencapai target Mempertahankan capaian

yang ditentukan
39.75 99.4 99.4
 sudah mencapai target Sudah mencapai target Mempertahankan capaian
24 100.0 100.0 yang ditentukan

sudah mencapai target Salah satu ruangan yaitu Berkoordinasi dengan PJ

poli gigi belum mepunyai UKP dan Penanggungjawab
surgical checklist poli gigi untuk membuat
surgical checklist
36 100.0 100.0

sudah mencapai target Sudah mencapai target Mempertahankan capaian

18.5 92.5 92.5 yang ditentukan

sudah mencapai target Sudah mencapai target Mempertahankan capaian

40 100.0 100.0 yang ditentukan

sudah mencapai target Sudah mencapai target Mempertahankan capaian

24 100.0 100.0 yang ditentukan

91.9
40 100.0 100.0 sudah mencapai target Petugas kadang malas Melakukan edukasi kepada
untuk memakai APD karena petugas tentang
belum mencapai target Sterilisasi belum
dirasa kurang nyaman dan Membentuk tim sterilisasi
pentingnya penggunaan
23.8333333333 74.5 74.5 dilaksanakan
keterbatasan di ruang
APD PPI, yang
di awal tetap
APD dan mengajukan
petugas terkadang lupa
masa pandemi pengadaan APD
dengan jadwalnya dan
harus diingatkan
 sudah mencapai target Petugas CS belum Melakukan sosialisasi
4.91666666667 98.3 98.3 memahami langkah- kepada petugas CS tentang
langkah penggunaan spill penggunaan spill kit
sudah mencapai target kit dengan
Ada baikpetugas yang Mengingatkan petugas
beberapa
7.58333333333 94.8 94.8 belum membuang limbah untuk membuang limbah
benda tajam pada safety benda tajam pada safety
box box
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen 9.9

1.  Manajemen Umum 9.625

2. Manajemen Peralatan dan

10
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan 10

4. Manajemen Sumber Daya

10
Manusia

5. Manajemen
10
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 44.9

1.  Upaya Promosi Kesehatan 37.86

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 41.82

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
39.88
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 66.85

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 38.13
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
60.59
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 27.80

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

43.52
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
73.89
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 36.72

 6. Pelayanan Kesehatan Indera 3.37

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 42.14

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 32.45

9.Pelayanan Kesehatan Matra 15.08

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP 81.5

1.Pelayanan non rawat inap 59.76

2.Pelayanan gawat darurat 99.63

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 51.51

5.Pelayanan rawat inap 100.00

V Mutu #DIV/0!

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) #DIV/0!

2. Survei kepuasan pasien

100.0

3.  Sasaran keselamatan pasien

98.8

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 92.1

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%

2.1.5.7. Malaria tidak ditemukan kasus

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies tidak ditemukan kasus
1.Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada Gerakan masyarakat cerdas menggunakan obat, BARU DILAKSANAKAN DI BULAN OKTOBER 2020, JADI
3.Panti Sehat berkelompok yang berijin, DI NGADILUWIH TDK MEMPUNYAI PANTI SEHAT BERKELOMPOK YG BERIJIN
4.Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompokyang berijin (Griya Sehat), DI NGADILUWIH TDK PUNYA
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan 0
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok 4
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada 4
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 10
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 0
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari 7
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan, 0
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun, 4
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas 0
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu 0
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat 0
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap 0
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan 0
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada 0
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada 4
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan, 4
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 % 0
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan 0
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan 0
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan 0
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan 7
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa 4
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap 4
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9 0
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan 7
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan 4
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi 7
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai 4
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa 4
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

BAIK 9.9

9.625

10

10

10

10

#DIV/0! 0
KURANG 76.8

85.24

88.30

75.78

74.36

60.45

0 57.9

75.00

63.90

61.11

90.00

36.72
 100.00

52.38

81.49

8.33

10.13

CUKUP 92.1

64.34

99.71

96.43

99.78

100.00
 0 93.4

82.9

100.0

98.6

91.9

UTU :

BULAN OKTOBER 2020, JADI DI SMT1 MSH BELUM DILAKSANAKAN

 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

0 0 0 0

4 10 10 10

4 10 10 10
10 10 10 10

0 10 10 10

7 10 10 10

0 0 0 0

4 10 10 10
0 7 7 7

0 7 7 7

0 4 4 4

0 10 10 10

0 0 0 0

0 10 10 10
4 4 4 4

4 7 7 7

0 7 7 7

0 7 7 7

0 10 10 10

0 4 4 4
7 10 10 10

4 10 10 10

4 7 7 7

0 4 10 10

7 10 10 10
4 7 7 7

7 10 10 10

4 10 10 10

4 7 7 7
N 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

BAIK

80.0 CUKUP
KURANG

KURANG
BAIK
BAIK
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

0 0 0 0

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

0 7 10 10

10 10 10 10
7 7 7 7

7 7 10 10

4 7 10 10

10 10 10 10

0 0 0 0

10 10 10 10
4 4 4 4

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

10 10 10 10

4 4 4 4
10 10 10 10

10 10 10 10

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10
7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10

7 7 7 7
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

0 0 4 4

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
4 4 10 10

7 10 10 10

9.625

7 10 10 10

7 10 10 10

10 10 10 10

4 4 10 10
10 10 10 10

10

10 10 10 10

10 10 10 10

10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10

10 10 10 10

10 10 10 10

7 10 10 10
7 10 10 10

10

49.625
9.98026315789474
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
 Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

menunggu renstra dinas belum ada renstra dinas mulai menyusun renstra penyusunan Rencana Menunggu visi, misi menyusun Rencana 5
kesehatan kesehatan dengan mengumpulkan 5 tahunan masih Dinas Kesehatan Kab. tahunan dengan visi
data-data yang diperlukan 4 berjalan sebagian. Ked misi Puskesmas saja.

Dokumen RUK 2021 Dokumen RUK 2022

sudah dibuat dibuat dalam bentuk
10 buku

Dokumen RPK Dokumen RPK

dilengkapi jadual dan dilengkapi KAK
10 pembahasan
 Pelaksanaan rutin tiap dilanjutkan
bulan, membahas
juga tindak lanjut
minlok sebelumnya

10

Dilaksanakan 4 kali dilanjutkan

dalam setahun, ada
dokumentasi
10
keterlibatan LS

telah dilakukan survei dilanjutkan

awai 100 % dan
sudah dilaksanakan
10 intervensi hingga
intervensi lanjut

BELUM DILAKSANAKAN PANDEMI COVID 19 rencana bulan juli 2020, telah dilaksanakan dilanjutkan
SMD SESUAI JADUAL telah dilaksanakan sesuai SOP
(JUNI 2020) pembekalan kader dan tim
entry data 10

telah dilaksanakan dilanjutkan

kegiatan
10 pemberdayaan
masyarakat terkait
pandemi C-19
belum dibuatkan secara SK Tim mutu menjadi satu membuat SK Tim mutu Ada SK tim mutu dan dilanjutkan
khusus SK tim mutu draft dengan SK SOTK secara terpisah dari sotk evaluasi dilakukan
yang baru dan sudah minimal melalui RTM
dilalukan evaluasi 10
pelaksanaan uraian tugas

yang sudah lengkap telah dibuat indikator dilanjutkan

adalah dari kegiatan audit peningkatan mutu
internal yang dievaluasi
10
melalui minilokakarya
dan RTM

ada identifikasi resiko tapi tidak ada laporan insiden membuat laporan insiden identifikasi, register dilanjutkan
belum ada laporan insiden yg bisa dianalisa dan melakukan analisa jika resiko, laporan
ada kejadian insiden, analisa, dan
RTL sudah
10
dilaksanakan dan
dilaporkan melalui
RTM

ada 4 media (kotak meningkatkan

saran, sms hotline, kepuasan LS dan
survey kepuasan masyarakat lewat e-
10
pelanggan, angket survey
kepuasan pasien)
yang sudah
rencana pelaksanaan di jadual bulan agustus akan dilaksanakan di bulan ditindaklanjuti
survei kepuasan dan dilanjutkan
bulang agustus agustus dievaluasi.
masyarakat
10 dilaksanakan 1 x
setahun, survei
kepuasan pasien
dilaksanakan
telah 1 x tiap
dilaksanakan dilanjutkan
bulan,internal
audit hasil evaluasi
dan
10 telah ditempel
dilaporkan di
melalui
papan informasi
RTM
baru dilaksanakan satu kali telah dilakukan RTM 2 dilanjutkan
x dalam tahun 2020

10

ada data yang belum di- jadual pelaksanaan bulan menunggu pelaksanaan data lengkap dilanjutkan
update datanya tahun September/ Oktober kegiatan
2020 karena belum
dilaksanakan, yaitu survei 10
SMD

9.625

nilai data kumulatif SPA beberapa alat rusak dan merencanakan pengadaan 10 telah mencapai 75 % dilanjutkan
68,19%, alat kesehatan belum ada. alkes
34,63% sudah di-update

tindak lanjut belum bisa belanja modal merencanakan belanja di 10 analisa data ditindak dilanjutkan
dilaksanakan dilaksanakan mulai April bulan April 2020 lanjuti dengan
2020 perencanaan
pengadaan sarpras

10 awal tahun 2020 dilanjutkan

dibuat jadual
pemeliharaan
menunggu jadual kalibrasi dinkes hanya membuat menunggu pelaksanaan 10 jadual kalibrasi
prasarana dari
dan telah membuat jadual
dari dinkes, yaitu jadual setahun sekali dan kalibrasi dari dinas, dinas dan
dilakukan sudah kalibrasi mandiri
timbangan. hanya untuk timbangan merencanakan kalibrasi dilaksanakan
pemeliharaan.
mandiri
 10 awal tahun 2020 dilanjutkan
dibuat jadual
pemeliharaan peralat
medis dan non medis
10 dan telah dilakukan
pemeliharaan.

10 ada lengkap dilanjutkan

belum ada monev dari seharusnya jadual bulan menunggu jadual 10 ada lengkap dilanjutkan
dinas Maret 2020, tetapi ditunda berikutnya
karena pandemic corona

10

SUDAH dilakukan analisa 10 ada lengkap dilanjutkan

renbut 2020

10 ada lengkap dibuat pembaruan

uraian tugas baru
2021
data belum diperbarui, 10 ada lengkap dilanjutkan
belum dilakukan analisa

10

10 ada lengkap dilanjutkan

10 ada lengkap dilanjutkan

belum pernah dilakukan 10 ada lengkap dilanjutkan

analisa terhadap kegiatan
kefarmasian
 10 telah dilaksanakan di dilanjutkan
5 desa (5 x 20 kader)

10

49.625
9.9802631578947
 INS

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 2409
12045 161 160 1047 1038
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 10.5
21 0 0 6 6
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
( Ponpes) yang dikaji 0
0 0 0 0 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS 758.52
1204 82 99 97 99
2. Institusi Pendidikan 71% Institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan 10.65
indikator PHBS (klasifikasi
IV) 15 0 0 3 3
 3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 0
(Klasifikasi IV)
0 0 0 0 0

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 30
30 2 3 4 6
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 15
15 0 0 6 4
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 0
0 0 0 0 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
30
40 40 0 0 0
2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/
Aktif Poskeskel 8.82
9 5 4 0 0

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 8.82
9 0 9 0 0
 2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 1.53
Mandiri )
9 0 0 0 0
3.Pembinaan 100% Desa
Desa/Kelurahan Siaga 5
5 0 0 0 0
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 6
masyarakat )
6 1 1 1 1
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 6
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
6 1 1 1 1
3. Promosi kesehatan 81% Sekolah
program prioritas di 17.01
Sekolah (SD dan SMP)
21 0 0 3 6
4 Pengukuran dan 100% UKBM
Pembinaan tingkat 62
perkembangan UKBM
62 9 16 9 14

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 43.75
Minum (SAM)
125 9 9 9 6
2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM
memenuhi syarat kesehatan 93.96
108 11 12 15 12
3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 60

100 22 23 15 15
88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 110
SAB/ SAM
125 20 22 20 20

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 97.5
(TPM)
150 15 15 16 14
2.TPM yang memenuhi 47% TPM
syarat kesehatan 70.5
150 12 10 11 9

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 68
170 14 10 11 8
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 127.5
170 14 10 11 8

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 57.2
65 18 10 10 10
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 40.95
65 7 7 7 7

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 25 2.5 1 2 2 1
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
50
250 2 4 2 4
3.Intervensi terhadap 40% orang
pasien PBL yang di IS 100
250 17 18 18 19

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 225
250 41 42 40 40
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel
sudah ODF 6.84
9 1 1 1 2
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas
1
5 0 0 0 1
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
309
309 42 29 33 70
2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
309
309 42 29 33 70
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 295

295 44 28 36 42
4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang
tenaga kesehatan (KF) 289.1
295 36 31 32 33
5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 45.6
57 17 8 13 14
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 293.55
309 63 41 36 42

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
281
281 46 43 28 35
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 260

260 43 28 35 42
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 33.6
42 2 1 3 0
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 275.38
281 32 18 37 37

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 1397
Minimal ke 4 )
1397 172 144 242 318
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 227.96
bulan)
278 32 37 54 68

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 1

1 0 0 1 0
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
3
penjaringan kesehatan

3 0 0 0 3
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 2
kesehatan
2 0 0 0 1
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 1561
satuan pendidikan dasar
1561 0 0 491 0
5.Pelayanan kesehatan 100% orang
remaja 615
615 0 615 0 0

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 2221.1
3,173 765 623 252 266
2. Peserta KB baru 10% orang 3173 317.3 42 77 93 134
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
203.2
2032 34 42 34 39
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 71.12
2032 11 12 10 12
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 254
2032 144 167 8 65
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
89.6
112 44 42 44 42
7. KB pasca persalinan 60% orang 309 185.4 133 147 67 48
8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 61.2
102 9 8 12 15

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 265.74

309 0 445 0 0
2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 890.96
(dua) kali setahun
1036 0 899 0 0
3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil 247.2
309 50 63 41 36
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 781
Remaja Putri
1562 0 778 0 0

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 21.25
25 3 3 3 3
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 19
kurus
19 3 3 3 3
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan 15.2
19 4 1 3 1
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 9
buruk
9 0 1 0 0

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
2015.2
2519 290 368 288 514
2.Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 999.2
1249 58 74 57 103
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 13.842
769 0 1 0 0
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 156.62
beryodium
191 0 0 0 0
5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK) 48.48
303 1 0 7 2
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi
bulan mendapat ASI 140.5
Eksklusif
281 0 17 12 42
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
151.74
Menyusu Dini )
281 44 28 37 42
8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita
181.473
753 12 15 9 19

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 94 94 13 13 15 15
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 94
94 13 13 15 15
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 94
94 13 13 15 15
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 94
Aktif (LROA)
94 13 13 15 15

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 83 49.8
9 6 7 7

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru
1 0.8
0 0 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
1 0.9
0 0 0 0
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 41.8
tersosialisasi 44 44 0 0 0
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 68.4
kusta
72 72 0 0 0
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 17
17 17 0 0 0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 29.6
37 1 1 3 1
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 188

188 6 5 3 6
3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 18.9

21 3 1 3 1
0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 6
HIV/AIDS
6 6 0 0 0
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 344
HIV ( SPM ke 12 )
344 46 39 48 37

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 728 691.6 70 65 70 70
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
31
31 4 5 5 6
3.PE kasus DBD 100% orang 31 31 4 5 5 6

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
0
dilakukan pemeriksaan SD
0 0 0 0 0
100% orang
2.Penderita positif Malaria
0
yang diobati sesuai standar
0 0 0 0 0
100% orang
3.Penderita positif Malaria
0
yang di follow up
0 0 0 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 5
5 0 0 0 0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0
berindikasi
0 0 0 0 0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 260.4
280 63 58 36 33
2. UCI desa 100% desa 9 9 9 0 0 0
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 266
280 55 71 45 58
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 477.85
503 0 0 0 431
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 503 477.85 0 0 0 458
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 1147 1089.65 0 0 0 820
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 7390 6281.5 22 17 383 33
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 573 487.05 63 41 40 62
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 298 298 26 24 26 26
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 9 9 9 0 0 0
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 10.8
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta 12 1 1 1 1
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 6 4.8 1 1 1 1
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 5.4
6 1 1 1 1
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 6 4.8 1 1 1 1
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 6 5.4 1 1 1 1
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 19.2
24 4 4 4 4
6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 21.6
24 4 4 4 4
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 24
24 4 4 4 4
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 9
empat) jam
9 9 9 9 9

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 11.7
KTR
18 0 0 7 6
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun
111.293
1223 22 18 16 16
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 13
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
26 2 3 1 2
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Usia Produktif
4123
4123 765 710 723 836
5. Deteksi Dini Faktor 80% orang
Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 2071.2
2589 311 348 345 345
6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang
payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 1420
riwayat seksual aktif

1775 225 225 249 256

Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

444
rumah 444 199 0 212 45
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 315
Keluarga)

450 0 0 195 45
3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga
yang dibina dan telah 135
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan 270 0 0 34 35
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 135
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok) 270 0 0 55 20

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 2

5 0 0 3 0
2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang
ODGJ estimasi 22.4
28 4 5 2 4
3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang
Jiwa Depresi estimasi 57.26
5726 12 15 27 28
4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang
Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 28.63

5726 6 7 9 9
5.Temuan kasus dari 5% orang
pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 0.05
(ODGJ)
1 0 0 0 0
6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang
Pasung yang belum dilepas yg ada
0.05
1 0 0 0 0
7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang
yg ada
8.4
28 4 3 3 2
8. Penanganan Kasus (batas 25% orang
melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 4
ada
16 1 2 1 1
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 239
gigi dan mulut
478 0 240 0 0
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang
terkait kesehatan gigi dan 12
mulut
40 3 3 0 1

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 1.2
8 1 0 0 0
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 1
5 1 0 0 0
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 1.2
8 0 1 0 0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0.15
(Griya Sehat)
1 1 0 0 0
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 5
10 1 1 1 1

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 11.9
34 1 1 4 4
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 41.65
49 0 0 40 0
3.Pengukuran kebugaran 30% orang
jasmani pada anak sekolah 21.6
72 0 0 18

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
121.6

304 33 31 15 12

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 2701

2701 45 31 44 35
2. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 1728

1,728 99 96 97 87

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 58
145 11 12 13 0
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 268.8
672 47 48 46 48
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 1.4

4 0 0 0 0

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 52
terdata.
52 52 52 52 45

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 761
menggunakan obat

761 744 752 755 711

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 2048.85
13659 964 766 837 1075
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS ) 3.24
162 1 0 0 2
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT) 42.15
843 40 40 51 50
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Hipertensi ( SPM 5178
ke 8 )
5178 297 251 271 272
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes Mellitus 376
( SPM ke 9 )
376 20 10 22 23
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik 15054
15054 814 646 681 895
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi 303
tetap yang dicabut
303 26 13 20 8
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 353
353 55 40 44 36

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 120
120 99 87 57 63

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas
80% 108 108 107 109
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
85% 18 18 18 19
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
100% 6 9 11 11
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
100% 11 11 11 11
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 100% 0 0 0 0
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
100 2.55 2.55 2.55 2.44
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
68% 99.18 96.36 99.18 99.18

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 18
dengan standar
30 30 30 30 30
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 1485
laboratorium
1485 245 233 276 265
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 80
internal (PMI)
80 12 12 12 12
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu 309
hamil
309 68 61 56 57

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 0

2.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik rawat inap
0

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
Indeks Kepuasan 100% -
2.5.1 30%
Masyarakat (IKM) 30.00% 3 3 2 3

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 80

100 70 70 70 70

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 84

84 84 84 84 84
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan
 Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 1
1 0 0 0 0
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
50

50 50 50 50 50
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 72
72 72 72 72 72
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 48
48 40 40 40 40
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 60
pasien dengan risiko jatuh 60 60 60 60 60

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 13
13 13 13 13 13
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 3
alat setelah tindakan 3 3 3 3 3
 3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 9
infeksi 9 9 9 9 9
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 4
4 3 3 4 4

NB:

1.PUSKESMAS WONOREJO BUKAN PUSKEMAS RAWAT INAP

 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0!

#DIV/0!

2406 20.0 99.9

0 0

0 0.0 0.0
8 1

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

#DIV/0!

0 0.0 0.0
85 77

0 0.0 0.0
2 2
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0

#DIV/0!

0 0.0 0.0
6 6

0 0.0 0.0
4 1

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0.00

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0.00

0 0.0 0.0
0 0
 0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
7 0

0.00

0 0.0 0.0

1 1

0 0.0 0.0

1 1

0 0.0 0.0
5 3

0 0.0 0.0
8 6

4.17

25.00
 0 0.0 0.0

6 5

0 0.0 0.0
11 15

100 100.0 100.0

15 10

0 0.0 0.0
17 11

0.00

0 0.0 0.0
15 15

0 0.0 0.0
9 8

0.00

0 0.0 0.0
8 2
 0 0.0 0.0
8 2

0.00

0 0.0 0.0
4 4

0 0.0 0.0
4 4

0.00
1 0 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
2 4

0 0.0 0.0
11 8

0.00

0 0.0 0.0
37 25
0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0
 #DIV/0!
0.00

0 0.0 0.0
41 59

0 0.0 0.0
41 59

0 0.0 0.0

32 39

0 0.0 0.0
32 68

0 0.0 0.0
6 9

0 0.0 0.0
32 49

0.00

0 0.0 0.0
42 49
 0 0.0 0.0

32 45

0 0.0 0.0
1 3

0 0.0 0.0
61 91

0.00

0 0.0 0.0

316 416

0 0.0 0.0
38 84

0.00

0 0.0 0.0

0 0
 0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0

1 0

0 0.0 0.0

0 1148
0 0.0 0.0
0 0

#DIV/0!

765 24.1 0.00

152 163
72 38 0 0.0 0.0

76 3.7
36 19 100.0

0 0.0
11 15 100.0

0 0.0
4 3 100.0
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
72 38
42 58 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
12 5

#DIV/0!
#DIV/0!

0 0.0 0.0

0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0

0 0.0 0.0
66 49

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0

#DIV/0!

0 0.0 0.0
3 3

3 3.0
3 4 10.0

0 0.0 0.0
3 1
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 0

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

510 515

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

102 103

#DIV/0! #DIV/0!
1 1 #DIV/0!

0 0.0 0.0
156 0

0 0.0
0 0 100.0

0 0.0 0.0
31 37

0 0.0 0.0
32 39

0 0.0
14 15 100.0

#DIV/0!
0.00
15 15 0 0.0 0.0
 0 0.0 0.0
15 15

0 0.0 0.0
15 15

0 0.0 0.0
15 15

0.00

0 0.0 0.0
9 7

0.00

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0.00

0 0.0 0.0
4 5
 0 0.0 0.0

7 5

0 0.0 0.0

4 5

0.00

0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0

60 29

0.00
70 70 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
7 4
7 4 0 0.0 0.0

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

#DIV/0!

0 0.0 0.0
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0.00

0 0.0 0.0
9 5
0 0 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
101 121

0 0.0 0.0
70 0
44 0 0 0.0 0.0
225 88 0 0.0 0.0
333 490 0 0.0 0.0
45 49 0 0.0 0.0
25 25 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
1 1

#DIV/0!
1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 1
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 4

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 4

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 4

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 9

0.00

0 0.0 0.0

4 0

0 0.0 0.0
21 17
 0 0.0 0.0

3 2

0 0.0 0.0
599 534

0 0.0 0.0
321 306

0 0.0 0.0

226 217
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

0.00

0 0.0 0.0
25 42

0 0.0 0.0

25 42

0 0.0 0.0
31 32

0 0.0 0.0
25 35

25.00
 0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0
2 4

0 0.0 0.0
25 7

0 0.0

11 5 100.0

0 0.0

0 0 0.0

0 0.0
0 0 0.0

0 0.0
3 2 0.0

0 0.0 100.0

1 2
 0.00

0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0
0 4

0.00

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 1

0.00

0 0.0 0.0
0 0
 0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

#DIV/0!

0 0.0 #DIV/0!

15 15

2.87

155 5.7 5.7

243 225

0 0.0 0.0

89 96

0.00

0 0.0 0.0
0 22

0 0.0 0.0
46 48
 0 0.0 0.0

0 1

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

45 45

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

701 705

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
910 920

0.6666666667 0.4
1 0 100.0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

61 65

0 0.0 0.0
259 277

0 0.0 0.0
27 39

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

670 770

0 0.0
12 24 0.0

0 0.0 0.0
45 49

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

85 84

#DIV/0!

109 108 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 19 19 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 11 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.55 2.55 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

99.11 99.18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00

0 0.0 0.0
30 30

0 0.0 0.0
245 225

0 0.0 0.0
17 15

0 0.0 0.0
23 22

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 2

80 80 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

84 84
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

50 50

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

72 72

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

40 40

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

60 60

#DIV/0!
13 7 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 3
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 9

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 3
 Lampiran 3

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

90.68

99.94

MELAKUKAN MONITORING
2406 20.0 99.9 TARGET TERCAPAI DAN EVALUASI BERSAMA
DIPERTAHANKAN KADER PHBS
MELAKUKAN MONITORING
21 100.0 100.0 TERCAPAI DAN EVALUASI BERSAMA
DIPERTAHANKAN KADER PHBS
MELAKUKAN
PEMANTAUAN,PEMBINAAN
0 #DIV/0! #DIV/0! TARGET TERCAPAI DAN PENGKAJIAN ULANG
DITAHUN SELANJUTNYA

82.48

CAPAIAN KURANG DARI MELAKUKAN PENYULUHAN

539 44.8 71.1 TARGET KURANGNYA PENGETAHUAN KEPADA MASYARAKAT
TENTANG PHBS MELAKUKAN
TENTANG PHBSKOORDINASI
DENGAN LINTAS PROGRAM
PENGETAHUAN DAN DAN LINTAS SEKTOR SERTA
TARGET BELUM KESADARAN INSTITUSI MELAKUKAN KAMPANYE
10 66.7 93.9 TERCAPAI PENDIDIKAN TENTANG PHBS HYGENE SANITASI DI
KURANG INSTITUSI PENDIDIKAN
0 #DIV/0! #DIV/0!
PONDOK SDH DIKAJI DI
SEMESTER 1

95.00

TARGET BELUM RUANG LINGKUP PETUGAS

27 90.0 90.0 TERCAPAI TERBATAS KARENA PANDEMI MELAKUKAN INTERVENSI
COVID 19 LANJUT DAN MONEV

CAPAIAN KURANG DARI KARENA PANDEMI COVID 19

15 100.0 100.0 TARGET BANYAK INSTITUSI MELAKUKAN MONITORING
PENDIDIKAN YANG TUTUP DAN EVALUASI LANJUTAN

0 #DIV/0! #DIV/0! TERCAPAI

DIPERTAHANKAN MELAKUKAN MONEV

100.00

40 100.0 100.0 TERCAPAI MELAKSANAKAN

MONITORING DAN
DIPERTAHANKAN OPTIMALISASI PEMBINAAN

9 100.0 100.0 TERCAPAI

DIPERTAHANKAN MELAKUKAN MONEV

66.67

MELAKUKAN KERJASAMA
9 100.0 100.0 TERCAPAI DENGAN LINTAS PROGRAM
DIPERTAHANKAN DAN LINTAS SEKTOR
 TARGET BELUM KOORDINASI DENGAN LINTOR
0 0.0 0.0 TERCAPAI DESA SIAGA NYA MASIH DAN OPTIMALISASIKAN
BERSTATUS PRATAMA PEMBINAAN

7 140.0 100.0 TERCAPAI

DIPERTAHANKAN MELAKUKAN MONEV

99.99

6 100.0 100.0

MELAKUKAN KOORDINASI
TERCAPAI DIPERTAHANKAN DENGAN LINTAS PROGRAM

6 100.0 100.0

MELAKUKAN MONITORING
TERCAPAI DIPERTAHANKAN DAN EVALUASI
TETAP MELAKUKAN
17 81.0 99.9 PENGAWASAN PADA MELAKSANAKAN KOORDINASI
PROGRAM PRIORITAS DENGAN LINTAS SEKTOR
TERCAPAI DISEKOLAH TERKAIT

62 100.0 100.0
MELAKUKAN MONEV
TERCAPAI DIPERTAHANKAN LANJUTAN SECARA BERKALA

83.76

95.22
44 35.2 100.0
KURANGNYA PENGETAHUAN MELAKUKAN MONITORING
WARGA TENTANG SAB/SAM
TERCAPAI DIPERTAHANKAN
SERTA KONDISISUMUR (BIBIR LEBIH LANJUT KONSELING
MELAKSANAKAN
SUMUR) BANYAK YANG RETAK KE PEMILIK SAB/SAM
76 70.4 80.9 SEHINGGA RAWAN TERJADI TERUTAMA KE DAERAH ZONA
CAPAIAN KURANG DARI KONTAMINASI BAHAN HIJAU KARENA TERKAIT
TARGET BERBAHAYA PANDEMI COVID 19

100 100.0 100.0

MELAKSANAKAN KOORDINASI
DENGAN LINTAS PROGRAM
TERCAPAI DIPERTAHANKAN DAN LINTAS SEKTOR

RUMAH TANGGA YANG

110 88.0 100.0 MEMILIKI AKSES TERHADAP
SAB/SAM TETAP DILAKUKAN
TERCAPAI DIPERTAHANKAN PELAPORAN

88.00

MELAKUKAN JADWAL
90 60.0 92.3 PEMBATASAN PEMBINAAN KE PEMBINAAN ULANG PADA
CAPAIAN KURANG DARI TPM KARENA PANDEMI DAERAH DENGAN ZONA
TARGET COVID 19 HIJAU
MELAKUKAN SOSIALISASI DAN
BANYAK TPM YANG BELUM PEMBINAAN KE TPM YANG
59 39.3 83.7 MEMEILIKI SERTIFIKAT LAIK BELUM MEMENUHI SYARAT
TARGET BELUM TERCAPAI SEHAT KESEHATAN

59.75
MELAKUKAN JADWAL
PEMBATASAN PEMBINAAN KE PEMBINAAN ULANG PADA
53 31.2 77.9 CAPAIAN KURANG DARI TPM KARENA PANDEMI DAERAH DENGAN ZONA
TARGET COVID 19 HIJAU
 PENGETAHUAN MASYARAKAT MELAKUKAN PENYULUHAN
53 31.2 41.6 YANG KURANG SERTA PADA WARGA MASYARAKAT
DITUNJANG MASALAH DAN BEKERJASAMA DENGAN
TARGET BELUM TERCAPAI EKONOMI LINTAS SEKTOR

92.91

PEMBATASAN KEGIATAN MENINGKATKAN KERJASAMA

56 86.2 97.9 CAPAIAN KURANG DARI KUNJUNGAN KARENA DENGAN LINTAS PROGRAM
TARGET PANDEMI COVID 19 DAN LINTAS SEKTOR

36 55.4 87.9
KURANGNYA KESADARAN MELAKUKAN KERJASAMA
TARGET BELUM TERCAPAI WARGA MASYARAKAT DENGAN LINTAS SEKTOR

75.67
MELAKUKAN MONITORING
7 28.0 100.0 TERCAPAI DIPERTAHANKAN DAN PELAPORAN
MELAKUKAN JADWAL ULANG
PEMBATASAN KEGIATAN KEGIATAN INSPEKSI
18 7.2 36.0 INSPEKSI KARENA PANDEMI TERUTAMA PADA DESA ZONA
TARGET BELUM TERCAPAI COVID 19 HIJAU
MELAKUKAN JADWAL ULANG
PEMBATASAN KEGIATAN KEGIATAN INSPEKSI
91 36.4 91.0 INTERVENSI KARENA TERUTAMA PADA DESA ZONA
TARGET BELUM TERCAPAI PANDEMI COVID 19 HIJAU

91.03

MELAKUKAN MONITORING
225 90.0 100.0 DAN EVALUASI DAN TERTIB
TERCAPAI DIPERTAHANKAN PELAPORAN
MELAKUKAN KERJASAMA
5 55.6 73.1 KURANGNYA PENGETAHUAN DENGAN LINTOR DAN
BELUM TERCAPAI WARGA TENTANG DESA ODF PEMICUAN

1 20.0 100.0 PEMBATASAN PELAKSANAAN MELAKSANAKAN SOSIALISASI

KEGIATAN KARENA PANDEMI TENTANG 5 PILAR STBM KE
CAPAIAN KURANG COVID 19 MASYARAKAT
 86.35
87.02

MELAKUKAN KERJASAMA
274 88.7 88.7 PEMBATASAN KEGIATAN DENGAN LINTAS PROGRAM
KUNJUNGAN KARENA
ADA BEBERAPA IBU HAMIL DAN LINTAS SEKTOR UNTUK
TARGET BELUM TERCAPAI PANDEMI COVID
YANG PERIKSA 19
DILUAR MENEMUKAN KI BUMIL
WILAYAH SEHINGGA BELUM
DIMASUKKAN DI KOHORT IBU
274 88.7 88.7 SERTA RUANG LINGKUP BEKERJASAMA DENGAN
CAPAIAN KURANG DARI PETUGAS TERBATAS KARENA KADER B3 UNTUK
TARGET PANDEMI COVID 19 MENINGKATKAN CAKUPAN K4

ADA BEBERAPA IBU HAMIL

221 74.9 74.9 YANG BELUM WAKTU
MELAHIRKAN ADA JUGA YANG MENINGKATKAN KERJASAMA
TARGET BELUM TERCAPAI ABORTUS DENGAN LINTOR TERKAIT

232 78.6 80.2 PEMBATASAN KEGIATAN MELAKUKAN JADWAL ULANG

CAPAIAN KURANG DARI KUNJUNGAN KARENA KUNJUNGAN PADA DAERAH
TARGET PANDEMI COVID 19 ZONA HIJAU

67 117.5 100.0
BANYAK KASUS KOMPLIKASI OTIMALISASI PENANGANAN
TERCAPAI YANG DITEMUKAN KOMPLIKASI KEBIDANAN
ADA BEBERAPA IBU HAMIL
263 85.1 89.6 PERIKSA DILUAR WILAYAH
DAN BELUM MASUK MELAKUKAN KERJASAMA
TARGET BELUM TERCAPAI DIPENDATAAN DENGAN KADER B3 tambahan

75.69

243 86.5 86.5 MELAKUKAN JADWAL ULANG

CAPAIAN KURANG DARI PEMBATASAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN PADA DAERAH
TARGET KARENA PANDEMI COVID 19 ZONA HIJAU
225 86.5 86.5 RUANG LINGKUP PETUGAS
TERBATAS KARENA
POSYANDU MASIH BANYAK MENINGKATKAN KERJASAMA
YANG
KASUSTUTUP SEBAB BANYAK
KOMPLIKASI DENGAN LINTAS PROGRAM
TARGET BELUM TERCAPAI DESA
NEONATUS YANG MERAH
YANG ZONA DAN LINTAS SEKTOR
DITEMUKAN BUKAN MELAKUKAN OTIMALISASI
10 23.8 29.8 CAPAIAN KURANG DARI KOMPETENSI DARI PELAYANAN PADA KASUS
TARGET PENANGANAN FASKES TK I KOMPLIKASI NEONATUS

276 98.2 100.0 MELAKSANAKAN KEGIATAN

KURANGNYA PEYULUHAN PENYULUHAN PADA IBU
TARGET BELUM TERCAPAI PETUGAS PADA IBU BALITA BALITA LEWAT KELAS BALITA

100.00

RUANG LINGKUP PETUGAS

1608 115.1 100.0 TERBATAS SEBAB POSYANDU MELAKSANAKAN KOORDINASI
DAN TAPOS TUTUP KARENA DENGAN LINTAS SEKTOR
TARGET BELUM TERCAPAI PANDEMI COVID 19 TERKAIT

313 112.6 100.0 SEKOLAH PAUD TUTUP

CAPAIAN KURANG DARI KARENA PANDEMI COVID 19 MELAKSANAKAN KOORDINASI
TARGET SEHINGGA CAKUPAN KURANG DENGAN LINPRO DAN LINSEK

100.00

pelayanan sekolah
setingkat SD/MI/SDLB
1 100.0 100.0 melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan tetap
TERCAPAI DIPERTAHANKAN dilaporkan
 pelayanan sekolah
setingkat
3 100.0 100.0
SMP/MTS/SMPLB yang
melaksanakanpemeriksa
TERCAPAI DIPERTAHANKAN an tetap dilaporkan
pelayanan sekolah
setingkat
2 100.0 100.0 SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
penjaringan kesehatan
TERCAPAI DIPERTAHANKAN tetap dilaporkan

meningkatkan hubungan
1639 105.0 100.0 lintas sektor untuk
memberikan
meningkatkanpelayanan
hubungan
dengan
lintasek kelompok
untuk
TERCAPAI DIPERTAHANKAN informal diluarpelayanan
memberikan sekolah
615 100.0 100.0 dengan kelompok
TERCAPAI DIPERTAHANKAN informal diluar sekolah

69.02
MELAKSANAKAN KOORDINASI
370.166666667 11.7 0.00 DENGAN KINTAS PROGRAM
DAN LINTAS SEKTOR SERTA
TERCAPAI ADA BEBERAPA ASEPTOR KB
DIPERTAHANKAN OTIMALISASIKAN
PLKB PENGISIAN
CAPAIAN KURANG DARI KE LUAR WILAYAH DAN KOHORT KB OLEH BIDAN
456 14.4 100.0 TARGET BELUM MASUK PENDATAAN WILAYAH

204 10.0 KOORDINASI DENGAN

75.0 TERCAPAI DIPERTAHANKAN PEMEGANG WILAYAH
MELAKSANAKAN KOORDINASI
71 3.5 DENGAN KINTAS PROGRAM
DAN LINTAS SEKTOR SERTA
100.0 TERCAPAI DIPERTAHANKAN PLKB
MELAKSANAKAN KOORDINASI
391 19.2 DENGAN KINTAS PROGRAM
DAN LINTAS SEKTOR SERTA
25.0 TERCAPAI DIPERTAHANKAN PLKB
 47 42.0 52.5 CAPAIAN KURANG DARI PENGETAHUAN WARGA KIE,KOORDINASI DENGAN
TARGET TETANG 4 T KURANG TOKA DAN TOMA
495 160.2 100.0 TERCAPAI DIPERTAHANKAN PELAKSANAAN SAFARI KB

61 59.8 99.7 MELAKSANAKAN SOSIALISASI

TERCAPAI DIPERTAHANKAN PADA CATIN

67.42
58.35

445 144.0 100.0 MELAKSANAKAN MONEV DAN

OPTIMALISASI PELAPORAN
TERCAPAI DIPERTAHANKAN VIT A

149.833333333 14.5 16.8 MELAKSANAKAN MONEV DAN

OPTIMALISASI PELAPORAN
TERCAPAI DIPERTAHANKAN VIT A
PETUGAS SDH MEMBERIKAN
305 98.7 100.0 CAPAIAN KURANG DARI FE TETAPI TIDAK DIMINUM KIE DAN PENYULUHAN PADA
TARGET ALASAN MUAL IBU HAMIL PADA SAAT ANC

129.666666667 8.3 16.6

TERCAPAI DIPERTAHANKAN MELAKSANAKAN MONEV

65.47
ADA BEBERAPA BALITA TIDAK MELAKSANAKAN KOORDINASI
18 72.0 84.7 MENGAMBIL KARENA BALITA DENGAN LINTAS PROGRAM
RENDAH TIDAK MAU DAN LINTAS SEKTOR

19 19.0
MEMBERIKAN KIE PADA IBU
75.0 TERCAPAI DIPERTAHANKAN BALITA GIZI KURUS

13 68.4 85.5
MEMBERIKAN KIE PADA IBU
TERCAPAI DIPERTAHANKAN HAMIL KEK
 1.5 16.7 16.7
TETAP MELAKSANAKAN
TERCAPAI TIDAK DITEMUKAN KASUS MONITORING DAN EVALUASI

78.42
PENIMBANGAN DILAKUKAN KOORDINASI DENGAN BIDAN
414.166666667 16.4 20.6 HANYA PADA BALITA YANG WILAYAH DAN KADER
TARGET KURANG DIIMUNISASI
SEBAGIAN BALITA YG POSYANDU
DITIMBANG TIDAK BISA DI KOORDINASI DENGAN BIDAN
82.8333333333 6.6 8.3 CAPAIAN KURANG DARI ENTRY KARENA TIDAK RUTIN WILAYAH DAN KADER
TARGET TIMBANG TIAP BULAN POSYANDU

0.5 0.1 TIDAK ADA PENAMBAHAN KOORDINASI DENGAN LINTAS

100.0 TERCAPAI KASUS SEKTOR TERKAIT

156 81.7 99.6

MELAKUKAN MONITORING
TERCAPAI DIPERTAHANKAN DAN EVALUASI

10 3.3 MELAKUKAN MONITORING

100.0 TERCAPAI DIPERTAHANKAN DAN EVALUASI

139 49.5 98.9 ADA BEBERAPA DESA YANG MENJADWAL DESA YANG
TARGET KURANG BELUM KP ASI BELUM TERBENTUK KP ASI

222 79.0 100.0 KOORDINASI DENGAN LINTAS

CAPAIAN KURANG DARI ADA BEBERAPA IBU HAMIL PROGRAM DAN LINTAS
TARGET BELUM WAKTU MELAHIRKAN SEKTOR
TIDAK SEMUA BALITA DIUKUR
84 11.2 T DAN BB KARENA PANDEMI
100.0 TARGET KURANG COVID 19 MELAKSANAKAN MONEV

74.93
91.49 PELAYANAN POSYANDU MELAKSANAKAN KOORDINASI
TUTUP KARENA PANDEMI DENGAN BIDAN WILAYAH
86 91.5 91.5 TARGET BELUM TERCAPAI COVID 19 DAN KADER KESEHATAN
 kurangnya sosialisasi
PEMBATASAN KUNJUNGAN dari pemegang
sosialisasi program
pemegang
86 91.5 91.5 PETUGAS KARENA PANDEMI kpd petugas
program kpd layanan
petugas
TARGET BELUM TERCAPAI COVID 19 SOSIALISASI DAN KIE
klinis
layananttngklinis
pelaksanaan
ttng
PEMBATASAN KUNJUNGAN
86 91.5 91.5 PETUGAS KARENA PANDEMI kegiatan
pemberian LROA
zink pada
TARGET BELUM TERCAPAI COVID 19 balita
pasienyng terkena diare1.
diare
meningkatkan koordinasi
PEMBATASAN KUNJUNGAN bides dengan kader
86 91.5 91.5 kesehatan 2. penyuluhan
PETUGAS KARENA PANDEMI
TARGET BELUM TERCAPAI COVID 19 ditingkatkan

90.36 sosialisasi pemegang

kurangnya sosialisasi program pada petugas
45 54.2 90.4 CAPAIAN KURANG DARI petugas ttng penyakit layanan kklinis ttng
TARGET pneuminia penyakit pneuminiaa

jika ada kasus kusta baru

60.00 akan dilakukan
tidak ditemukan kasus pemeriksaan kontak dan
0 0.0 0.0 jika ada kasus kusta baru
tercapai kusta baru dilaporkan
maupun terdaftar tetap
0 0.0 0.0 tidak ditemukan kasus dilakukan PFS secara
tercapai kusta baru rutin dan dilaporkan
akan dilaksanakan
44 100.0 100.0 sosialisasi kusta bagi
tercapai tidak ada masalah karyawan baru
akan dilaksanakan
72 100.0 100.0 membuat
sosialisasiperencanaan
kusta jika ada
tercapai dipertahankan skreening penyakit
kader kesehatan kusta
baru
pada siswa baru SD dan
17 100.0 100.0 sederajat untuk tahun
tercapai dipertahankan ajaran 2021

52.55
KUNJUNGAN PETUGAS TB
15 40.5 50.7 TERBATAS DI DAERAH ZONA KOORDINASI DENGAN KADER
TARGET BELUM TERCAPAI HIJAU TB DESA
32 17.0 17.0

KUNJUNGAN PETUGAS TB
1. kurangnya
TERBATAS penyuluhan
DI DAERAH ZONA KOORDINASI DENGAN KADER
TARGET BELUM TERCAPAI kpd masyarakat ttng
HIJAU TB DESA
pentingnya periksa
dahak pada penderita
17 81.0 89.9 batuk > 2 mgg 2. setiap ditemukan kasus
CAPAIAN KURANG DARI kurangnya kooordinasi TBC diobati sampai
TARGET linprog dan linsek sembuh

87.65
membuat perencanaan
penyuluhan HIV/AIDS
6 100.0 100.0 pada siswa SMP dan
SMA/Sederajat bagi
TERCAPAI DIPERTAHANKAN siswa baru di tahun 2021

KURANGNYA KOORDINASI
LINTAS PROGRAM DAN MELAKSANAKAN KOORDINASI
259 75.3 75.3 ADANYA BATASAN JUMLAH LINTAS PROGRAM WAKTU
CAPAIAN KURANG DARI KUNJUNGAN ANC TERPADU MINILOKAKARYA BULANAN
TARGET KARENA PANDEMI COVID 19 PUSKESMAS

86.67
pelaporan ABJ akan
415 57.0 60.0 tercapai tercapai tetap dilakukan

31 100.0 100.0 pelaporan penderita DBD

pelaporan kasus PE
tercapai tercapai ditangani akan dilakukan
kasus DBD akan tetap
31 100.0 100.0 tercapai tercapai dilakukan

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0! akan tetap dilakukan
tidak ada kasus tidak ada kasus pelaporan

0 #DIV/0! #DIV/0! akan tetap dilakukan

tidak ada kasus tidak ada kasus pelaporan

0 #DIV/0! #DIV/0! akan tetap dilakukan

tidak ada kasus tidak ada kasus pelaporan

#DIV/0!

0 0.0 0.0 akan tetap dilakukan

tidak ada kasus tidak ada kasus pelaporan

0 #DIV/0! #DIV/0! akan tetap dilakukan

tidak ada kasus tidak ada kasus pelaporan

78.80
MELAKSANAKAN
MONITORING DENGAN
204 72.9 78.3 MELAKSANAKAN
VALIDASI KOHORT SERTA
TERCAPAI DIPERTAHANKAN MONITORING DENGAN
SUPERVISI DARI DINKES
VALIDASI KOHORT SERTA
9 100.0 100.0 TERCAPAI DIPERTAHANKAN SUPERVISI DARI DINKES
pelaksanaan rutin,
451 161.1 100.0 sweeping BIAS dan
TERCAPAI DIPERTAHANKAN pemberian sertifikat lulus

501 99.6 100.0 pelaksanaan rutin,

TERCAPAI DIPERTAHANKAN sweeping BIAS
pelaksanaan rutin,
502 99.8 100.0 TERCAPAI DIPERTAHANKAN sweeping BIAS
pelaksanaan rutin,
1133 98.8 100.0 TERCAPAI DIPERTAHANKAN sweeping BIAS
Pengadaan buku register
1278 17.3 20.3 TERCAPAI DIPERTAHANKAN TT WUS
meningkatkan mutu
300 52.4 61.6 TERCAPAI DIPERTAHANKAN pelayanan dan vaksin
152 51.0 51.0 TERCAPAI DIPERTAHANKAN rutin dilaksanankan
 buku catatan stok vaksin
9 100.0 100.0 TERCAPAI DIPERTAHANKAN selalu diisi

6 50.0 55.6
TERCAPAI DIPERTAHANKAN laporan rutin tiap bulan

28.09
PELAPORAN STP TEPAT
1 16.7 20.8 TERCAPAI DIPERTAHANKAN WAKTU

1 16.7 18.5 OTIMALISASI KELENGKAPAN

TERCAPAI DIPERTAHANKAN MELAKSANAKAN
LAPORAN STP SOSIALISASI
TANDA TANDA PENYAKIT
0.66666666667 11.1 13.9 TERCAPAI TIDAK ADA KASUS CAMPAK CAMPAK PADA NAKES
OPTIMALISASI KELENGKAPAN
0.83333333333 13.9 15.4 TERCAPAI DIPERTAHANKAN LAPORAN

4 16.7 20.8
TERCAPAI DIPERTAHANKAN OPTIMALISASI PELAPORAN

4 16.7 18.5
TERCAPAI DIPERTAHANKAN OPTIMALISASI PELAPORAN

4 16.7 16.7
TERCAPAI DIPERTAHANKAN OPTIMALISASI PELAPORAN

9 100.0 100.0

TERCAPAI DIPERTAHANKAN OPTIMALISASI PELAPORAN

98.78

kurangnyan koordinasi melakukan sosialisasi

17 94.4 100.0 pada sekolah akan pada sekolah ttng
CAPAIAN KURANG DARI pentingnya KTR pentingnya KTR
TARGET disekolah disekolah

110 9.0 98.8 LINGKUNGAN YANG TIDAK MELAKSANAKAN KOORDINASI

MENDUKUNG,KURANG DENGAN LINTAS PROGRAM
CAPAIAN KURANG PERHATIAN DARI KELUARGA DAN LINTAS SEKTOR
13 50.0 100.0
KOORDINASI DENGAN
TERCAPAI DIPERTAHANKAN JEJARING DITINGKATKAN

4167 101.1 100.0 PEMBATASAN RUANG

LINGKUP POSBINDU KARENA
TARGET BELUM TERCAPAI PANDEMI COVID 19

1976 76.3 95.4 POSBINDU BANYAK YANG MELAKSANAKAN KOORDINASI

CAPAIAN KURANG DARI DITUNDA KARENA PANDEMI DENGAN LINTAS PROGRAM
TARGET COVID 19 DAN LINTA SEKTR

1398 78.8 98.5

MELAKSANAKAN SOSIALISASI
PENGETAHUAN WARGA TENTANG SARARI DAN
TARGET BELUM TERCAPAI TENTANG SARARI KURANG DETEKSI DINI CA SERVIKS
Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

98.81

KUNJUNGAN PETUGAS
523 117.8 100.0 TERBATAS KARENA KOORDINASI DENGAN
TARGET BELUM TERCAPAI PANDEMI COVID 19 LINTAS PROGRAM

307 68.2 97.5

MELAKSANAKAN
MONITORING DAN
TERCAPAI DIPERTAHANKAN EVALUASI

132 48.9 97.8 MELAKSANAKAN

MONITORING DAN
TERCAPAI DIPERTAHANKAN EVALUASI

135 50.0 100.0 MELAKSANAKAN

MONITORING DAN
TERCAPAI DIPERTAHANKAN EVALUASI

58.59
3 60.0 100.0 KARENA MASA PANDEMI
CAPAIAN KURANG DARI POSYANDU JIWA KOORDINASI DENGAN
TARGET DITUNDA
KURANG PENGETAHUAN LINTOR TERKAIT
KELUARGA ODGJ KOORDINASI DENGAN
21 75.0 93.8 TENTANG PENTINGNYA BIDAN WILAYAH UTK
TARGET BELUM PELAYANAN KESEHATAN PEMBERIAN OBAT PADA
TERCAPAI ODGJ ODGJ

114 2.0 100.0 KOORDINASI DENGAN

TERCAPAI DIPERTAHANKAN PEMEGANG PROGRAM

47 0.8
KOORDINASI DENGAN
100.0 TERCAPAI DIPERTAHANKAN PEMEGANG PROGRAM

0 0.0
TIDAK DITEMUKAN MELAKSANAKAN
0.0 TERCAPAI KASUS BARU MONEV

0 0.0
TIDAK DITEMUKAN MELAKSANAKAN
0.0 TERCAPAI KASUS BARU MONEV

17 60.7
KOORDINASI DENGAN
75.0 TERCAPAI DIPERTAHANKAN LINTAS SEKTOR TERKAIT

8 50.0 0.0

KOORDINASI DENGAN
TERCAPAI DIPERTAHANKAN LINTAS SEKTOR TERKAIT
 95.83

240 50.2 100.0

CAPAIAN KURANG DARI PAUD DAN TK DILIBURKAN KOORDINASI DENGAN PAUD
TARGET KARENA PANDEMI COVID 19 DAN TK

11 27.5 91.7
MELAKUKAN MONITORING
TERCAPAI DIPERTAHANKAN DAN EVALUASI

93.33

MELAKUKAN
1 12.5 83.3 MONITORING DAN
TERCAPAI DIPERTAHANKAN EVALUASI BERKALA

MELAKUKAN
1 20.0 100.0 MONITORING DAN
TERCAPAI DIPERTAHANKAN EVALUASI BERKALA

MELAKUKAN
1 12.5 83.3
MONITORING DAN
TERCAPAI DIPERTAHANKAN EVALUASI BERKALA

1 100.0 100.0 MELAKUKAN

MONITORING DAN
TERCAPAI DIPERTAHANKAN EVALUASI BERKALA

5 50.0 100.0 MELAKUKAN

MONITORING DAN
TERCAPAI DIPERTAHANKAN EVALUASI BERKALA

87.80 SEBAGIAN BESAR

BANYAK YANG TUTUP
10 29.4 84.0 CAPAIAN KURANG DARI KARENA PANDEMI COVID TETAP MELAKUKAN
TARGET 19 MONITORING
40 81.6 96.0 CAPAIAN KURANG DARI TETAP MELAKUKAN
TARGET MONITORING
BANYAK SEKOLAH YANG
18 25.0 83.3 CAPAIAN KURANG DARI DILIBURKAN KARENA TETAP MELAKUKAN
TARGET PANDEMI COVID 19 MONITORING

99.51

121 39.8 99.5

KOORDINASI DENGAN
LINTAS PROGRAM DAN
TERCAPAI DIPERTAHANKAN POLI UMUM

27.85

MELAKSANAKAN
623 23.1 23.1 POSYANDU LANSIA KOORDINASI DENGAN
CAPAIAN KURANG DARI DILIBURKAN KARENA LINTAS PROGRAM DAN
TARGET PANDEMI COVID 19 LINTAS SEKTOR

MELAKSANAKAN
564 32.6 32.6 POSYANDU LANSIA KOORDINASI DENGAN
CAPAIAN KURANG DARI DILIBURKAN KARENA LINTAS PROGRAM DAN
TARGET PANDEMI COVID 19 LINTAS SEKTOR

90.48

58 40.0 100.0
TERCAPAI DIPERTAHANKAN MELAKUKAN MONEV

283 42.1 100.0

TERCAPAI DIPERTAHANKAN MELAKUKAN MONEV
 1 25.0 71.4

TERCAPAI DIPERTAHANKAN MELAKUKAN MONEV

93.27

48.5 93.3 93.3

KOORDINASI DENGAN
TERCAPAI DIPERTAHANKAN LINTAS PROGRAM

95.66

728 95.7 95.7

KOORDINASI DENGAN
PROMKES UTK EDUKASI
TERCAPAI DIPERTAHANKAN PADA MASYARAKAT
Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

59.39
 MELAKSANAKAN
912 912.0 100.0 TERCAPAI MONITORING DAN
DIPERTAHANKAN EVALUASI
MELAKSANAKAN
0.66666666667 0.4 TERCAPAI MONITORING DAN
100.0 DIPERTAHANKAN EVALUASI

MELAKSANAKAN
51.1666666667 6.1 100.0 TERCAPAI
MONITORING DAN
DIPERTAHANKAN EVALUASI

CAPAIAN KURANG DARI PEMBATASAN KUNJUNGAN PENJADWAL ULANG

1627 31.4 31.4 TARGET PETUGAS KARENA KEGIATAN PADA DAERAH
PANDEMI COVID 19 ZONA HIJAU

CAPAIAN KURANG DARI PEMBATASAN KUNJUNGAN

kurangnya penyuluhan PENJADWAL ULANG
141 37.5 37.5 PETUGAS KARENA KEGIATAN
TARGET petugas rekam medis sosialisasiPADA DAERAH
pengisian
PANDEMI COVID 19 ZONA HIJAU
kepada petugas layanankelengkapan rekam
klinis tentang medis kepada petugas
746 5.0 5.0 capaian kurang dari kelengkapan pengisian layayanan klinis oleh
target rekam medis petugas rekam medis
EDUKASI PADA
TARGET BELUM PEMBATASAN PELAYANAN MASYARAKAT TERKAIT
103 0.3 TERCAPAI DI POLI GIGI TERKAIT PEMBATASANA KEGIATAN
25.0 PANDEMI COVID 19 POLI GIGI
ADA BEBERAPA IBU HAMIL
CAPAIAN KURANG DARI YANG PERIKSA KE LUAR
269 76.2 76.2 TARGET WILAYAH DAN BELUM KOORDINASI DENGAN
MASUK DIPELAPORAN JEJARING PUSKESMAS

65.97

79.1666666667 66.0 66.0 TERCAPAI MELAKUKAN MONITORING

DIPERTAHANKAN DAN EVALUASI

85.25

100.0 TERCAPAI
MELAKUKAN MONITORING
108.166666667 108.2 DIPERTAHANKAN DAN EVALUASI
 21.8 TERCAPAI
MELAKUKAN MONITORING
18.5 18.5 DIPERTAHANKAN DAN EVALUASI

TERCAPAI
MELAKUKAN MONITORING
9.83333333333 9.8 100.0 DIPERTAHANKAN DAN EVALUASI

TERCAPAI
MELAKUKAN MONITORING
11 11.0 75.0 DIPERTAHANKAN DAN EVALUASI

TERCAPAI MELAKUKAN MONITORING

0 0.0 100.0 DIPERTAHANKAN DAN EVALUASI

TERCAPAI MELAKUKAN MONITORING

2.53166666667 2.5 100.0 DIPERTAHANKAN DAN EVALUASI

100.0 TERCAPAI MELAKUKAN MONITORING

98.6983333333 98.7 DIPERTAHANKAN DAN EVALUASI

98.22

PERENCANAAN
180 600.0 100.0 TERCAPAI MENAMBAH PENGAJUAN
DIPERTAHANKAN PEMERIKSAAN
ketepatan waktu tunggu
penyerahan hasil
1489 100.3 100.0 TERCAPAI pelayanan laboratorium
DIPERTAHANKAN sudah sesuai standart
kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu
80 100.0 100.0 TERCAPAI internal sudah sesuai
DIPERTAHANKAN standart

287 92.9 92.9 TERCAPAI pemeriksaan hemoglobin

DIPERTAHANKAN pada ibu hamil tercapai

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

2.5 833.3 100.0 100.0

PEMBATASAN RUANG
LINGKUP PETUGAS KARENA
73.3333333333 73.3 91.7 91.7 TARGET BELUM TERCAPAI PANDEMI COVID 19 MELAKUKAN MONEV

80.6

kurangnya kepatuhan pembinaan dari tim mutu

petugas layanan klinis kepada petugas layanan
84 100.0 100.0 tentang pentingnya klinis tentang pentingnya
capaian kurang dari identifikasi pasien yang identifikasi pasien yang
target benar benar
0 0.0 0.0 TIDAK DILAKSANAKAN DI ADA SK PENDELEGASIAN PEREKRUTAN DOKTER
PUSKESMAS WEWENANG KONTRAK

50 100.0 100.0

MONITORING DARI TIM

TERCAPAI DIPERTAHANKAN AUDIT

72 100.0 100.0 MONITORING DARI TIM

TERCAPAI DIPERTAHANKAN AUDIT

40 83.3 83.3 MONITORING DARI TIM

TERCAPAI DIPERTAHANKAN AUDIT

60 100.0 100.0 MONITORING DARI TIM

TERCAPAI DIPERTAHANKAN AUDIT
KURANGNYA KESADARAN
PETUGAS TT MANFAAT APD
SESUAI INDIKASI DAN
93.9 PENGETAHUAN YG KURANG TTG
TRANSMISI PENULARAN
12 92.3 92.3 CAPAIAN KURANG DARI TARGET PENYAKIT SOSIALISASI TENTAN APD

MELAKUKAN SOSIALISASI PADA

3 100.0 100.0 PETUGAS TENTANG SOP
TERCAPAI DIPERTAHANKAN STERILISASI
 9 100.0 100.0
TERCAPAI DIPERTAHANKAN MELAKUKAN OLEH
PEMBINAAN MONEVTIM MUTU
PADA PETUGAS YANG BELUM
PATUH TERHADAP PEMBUANGAN
3.33333333333 83.3 83.3 KURANGNYA KEPATUHAN JARUM SUNTIK MEMENUHI
CAPAIAN KURANG DARI TARGET PETUGAS LAYANAN KLINIS STANDART
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen 9.4

1.  Manajemen Umum 9.4375

2. Manajemen Peralatan dan

9.4
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan 10

4. Manajemen Sumber Daya

9
Manusia

5. Manajemen
9.25
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial #DIV/0!

1.  Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 4.17

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
#DIV/0!
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular #DIV/0!
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
0.00
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 25.00

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 2.87

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap #DIV/0!

2.Pelayanan gawat darurat #DIV/0!

3.Pelayanan kefarmasian #DIV/0!

4. Pelayanan laboratorium 0.00

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu #DIV/0!

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) #DIV/0!

2. Survei kepuasan pasien

#DIV/0!

3.  Sasaran keselamatan pasien

#DIV/0!

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi #DIV/0!

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan,
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun,
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan,
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 SEMESTER 2 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

BAIK 9.5

9.625

9.4

10

9.25

#DIV/0! 0
0 80.6

90.68

83.76

86.35

67.42

74.93

0 84.1

98.81

58.59

95.83

93.33

87.80
 99.51

27.85

90.48

93.27

95.66

0 77.2

59.39

65.97

85.25

98.22

#DIV/0!
 0 91.5

100.0

91.7

80.6

93.9

UTU :
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

BAIK

83.4 CUKUP
CUKUP

CUKUP
KURANG
BAIK
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

10 10 10

10 10 10

10 10 10
10 10 10

10 10 10

10 10 10

10 10 10

10 10
10 10

10 10

10 10

10 10

10 10

10 10
10 10

10 10

7
7

10

10

10

10
10

10

10
10
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10

10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 7 7
10 10 10 10

10 10 7 7

9.4375

10

10

10
10

9.4

10

10

10

10
10

10

10

10
 7

9.25

47.0875
9.37302631578947
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

10

10

10
10

10

10

10

10
10

10

10

10

7
 10

10

9.625

10

10

10
10

9.4

10

10

10

10
10

10

10

10
 7

9.25

47.275
9.3828947368421
 Pencapaian (dalam satuan sasaran)
Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 2458
12290 0 0 0 0 1800 0
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 18
36 5 0 0 0 0 0
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
( Ponpes) yang dikaji 0
0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS
2458 1548.54
0 0 0 0 1002 0
2. Institusi Pendidikan 71% Institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan 14.2
indikator PHBS (klasifikasi
IV) 20 5 0 0 0 0 0
 3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 0
(Klasifikasi IV)
0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 270
270 0 0 0 0 0 0
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 39
39 5 0 0 0 0 0
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 0
0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
33.75
45 6 4 5 0 0 0
2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/
Aktif Poskeskel 8.82
9 1 1 1 0 0 0

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 8.82
9 1 1 1 0 0 0
 2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 1.53
Mandiri )
9 0 0 0 0 0 0
3.Pembinaan 100% Desa
Desa/Kelurahan Siaga 9
9 1 1 1 0 0 0
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 108
masyarakat )
108 6 6 7 7 6 12
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 144
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
144 7 8 6 6 6 12
3. Promosi kesehatan 81% Sekolah
program prioritas di 27.54
Sekolah (SD dan SMP)
34 5 0 0 0 25 0
4 Pengukuran dan 100% UKBM
Pembinaan tingkat 89
perkembangan UKBM
89 9 6 7 0 0 0

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 1060.85
Minum (SAM)
3031 10 10 10 10 10 10
2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM
memenuhi syarat kesehatan 2636.97
3031 7 8 10 8 10 10
3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 0

0 0 0 0 0 0 0
88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 921.36
SAB/ SAM
1047 837 837 837 837 837 837

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 19.5
(TPM)
30 0 3 3 0 0 0
2.TPM yang memenuhi 47% TPM
syarat kesehatan 14.1
30 0 3 3 0 0 0

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 1212.4
3031 10 10 10 10 10 10
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 2273.25
3031 10 7 8 7 8 8

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 154.88
176 18 20 18 0 0 0
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 81.9
130 14 15 15 0 0 0

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 500 50 0 0 0 0 0 0
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
50
250 0 0 0 0 0 0
3.Intervensi terhadap 40% orang
pasien PBL yang di IS 50
125 0 0 0 0 0 0

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 9042.3
10047 1388 1388 1388 1388 1388 1388
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel
sudah ODF 6.84
9 0 0 0 0 0 0
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas
1.8
9 0 0 0 0 0 0
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
660
660 49 41 39 41 43 39
2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
660
660 39 37 33 34 52 39
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 630

630 39 37 33 34 52 39
4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang
tenaga kesehatan (KF) 617.4
630 43 39 35 36 46 27
5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 105.6
132 8 7 6 5 5 12
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 627
660 52 42 40 41 43 39

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
582
582 39 37 33 34 51 40
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 582

582 45 36 36 38 45 25
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 69.6
87 1 3 5 3 3 8
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 567.42
579 31 37 43 36 35 39

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 2893
Minimal ke 4 )
2893 46 67 87 104 83 173
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 471.5
bulan)
575 77 104 130 140 118 21

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 26 26

0 0 26 0 0 0
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
8 8
penjaringan kesehatan

0 0 0 0 0 0
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 4 4
kesehatan
0 0 0 0 0 0
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 5190 5190
satuan pendidikan dasar
0 0 731 843 977 269
5.Pelayanan kesehatan 100% orang
remaja 5091 5091
0 0 0 441 280 0

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 4651.5
6645 27 0 18 27 40 22
2. Peserta KB baru 10% orang 665 66.5 43 19 53 39 53 31
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
16
160 16 29 35 12 13 8
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 5.6
160 0 0 0 0 0 0
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 71.5
572 48 17 66 25 42 22
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
230.4
288 25 25 79 25 42 14
7. KB pasca persalinan 60% orang 500 300 25 25 25 42 47 28
8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 0 10
11 8 0 0 4 20 16 13 15

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 249.4

290 0 203 0 0 0 0
2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 2008.96
(dua) kali setahun
2336 0 1734 0 0 0 0
3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil 528
660 49 41 39 41 43 56
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 966.5
Remaja Putri
1933 0 0 0 0 0 0

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 357
420 0 0 0 0 0 6
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 59
kurus
59 0 0 0 0 0 59
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan 49.6
62 0 0 0 0 0 18
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 0
buruk
0 0 0 0 0 0

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
2335.2
2919 590 424 604 624 963 1275
2.Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 693.6
867 0 0 0 0 0 0
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 15.606
867 0 24 0 0 0 19
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 221.4
beryodium
270 0 0 0 0 265 0
5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK) 61.44
384 11 6 2 9 2 1
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi
bulan mendapat ASI 11.5
Eksklusif
23 0 0 0 0 0 0
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
314.82
Menyusu Dini )
583 5 5 7 6 7 12
8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita
703.479
2919 0 145 0 0 0 0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 500 500 6 7 8 9 7 12
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 59
59 6 7 8 9 7 12
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 59
59 6 7 8 9 7 12
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 59
Aktif (LROA)
59 6 7 8 9 7 12

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 132 79.2
11 12 12 15 16 0

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru
0 0
1 1 1 1 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
1 0.9
0 0 0 0 1 0
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 39.9
tersosialisasi 42 0 0 0 0 1 0
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 360.05
kusta
379 0 0 0 0 0 0
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 26
26 0 5 12 9 0 0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 57.6
72 2 1 1 2 0 0
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 389

389 1 4 6 2 0 0
3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 9

10 3 2 2 2 2 0
0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 11
HIV/AIDS
11 0 0 0 0 0 0
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 724
HIV ( SPM ke 12 )
724 52 42 40 54 49 39

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 480 456 85 85 85 85 85 85
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
8
8 1 0 0 0 1 0
3.PE kasus DBD 100% orang 160 160 20 0 0 0 20 0

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
0
dilakukan pemeriksaan SD
0 0 0 0 0 0 0
100% orang
2.Penderita positif Malaria
0
yang diobati sesuai standar
0 0 0 0 0 0 0
100% orang
3.Penderita positif Malaria
0
yang di follow up
0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0
0 0 0 0 0 0 0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0
berindikasi
0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 527.31
567 46 35 37 47 0 0
2. UCI desa 100% desa 9 9 5 5 5 5 0 0
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 550.05
579 92 86 71 97 0 0
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 681.15
717 0 0 0 706 0 0
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 717 681.15 0 0 0 706 0 0
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 1394 1324.3 0 0 0 1376 0 0
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 9148 7775.8 0 0 0 1035 0 0
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 660 561 0 0 0 212 0 0
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 12 12 1 1 1 1 1 1
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 12 12 1 1 1 1 1 1
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 10.8
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta 12 1 1 1 1 1 1
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan
waktu 0
1 1 1 1 1 1
2.Kelengkapan laporan ≥ 90% laporan
STP 0
1 1 1 1 1 1
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 0 1 1 1 1 1 1
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 0 1 1 1 1 1 1
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 0
5 4 4 4 4 4
6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 0
5 4 4 4 4 4
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 0
1 1 1 1 1 1
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 0
empat) jam
0 0 0 0 0 0

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 0
KTR
0 0 2 1 3 0
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun
0

3. Puslesmas dan 50% Puskesmas

jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 0 0
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
0 0 0 0 0
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Usia Produktif
24368
24368 759 411 567 602
5. Deteksi Dini Faktor 80% orang
Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 0

6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang

payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 0
riwayat seksual aktif

0 0 0 0 0 0
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

11974
rumah 11974 1239 0 0 0 0 0
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 1285.9
Keluarga)

1837 5 9 9 9 9 14
3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga
yang dibina dan telah 918.5
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan 1837 4 3 8 2 2 4
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 30
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok) 60 0 0 0 0 0 0

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 2.4

6 0 0 0 0 0 0
2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang
ODGJ estimasi 58.4
73 43 45 43 42 51 45
3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang
Jiwa Depresi estimasi 12.26
1226 52 49 50 65 105 58
4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang
Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 9.205

1841 2 1 3 4 3 3
5.Temuan kasus dari 5% orang
pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 0.15
(ODGJ)
3 0 0 0 0 0 0
6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang
Pasung yang belum dilepas yg ada
0.4
8 0 0 0 0 0 0
7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang
yg ada
3.6
12 0 1 1 0 1 3
8. Penanganan Kasus (batas 25% orang
melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 2.25
ada
9 2 2 3 5 2 0
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 22.5
gigi dan mulut
45 0 0 0 0 0 0
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang
terkait kesehatan gigi dan 12.9
mulut
43 0 0 0 0 0 0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 9.3
62 0 0 0 0 0 0
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 1.8
9 0 0 0 0 0 0
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 0
0 0 0 0 0 0 0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0
(Griya Sehat)
0 0 0 0 0 0 0
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 0
0 0 0 0 0 0 0

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 3.15
9 0 0 0 0 0 0
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 31.45
37 0 0 0 0 0 0
3.Pengukuran kebugaran 30% orang
jasmani pada anak sekolah 7.8
26 0 0 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
2473.6

6184 0 2 6 0 0 0

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 5614

5614 0 0 0 0 0 0
2. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 7889

7,889 0 0 0 0 0 0

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 37.6
94 0 0 0 0 0 0
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 6.8
17 0 0 0 0 0 0
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 17.5

50 0 0 0 0 0 0

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 0
terdata.
0 0 0 0 0 0

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 0
menggunakan obat

0 0 0 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang 13144 23.2 19.3 22.3 22.3 69.2
Komunikasi mil 1971.6
60.4
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus 80 0 0 0 0 0
Spesialistik ( RRNS ) 1.6
2
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang 1045 0 0 0 0 9
Terkendali (RPPT) 52.25
3
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang 10734 182 2 4 18 42
Penderita Hipertensi ( SPM 10734
ke 8 )
30
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang 780 69 1 2 3 12
Penderita Diabetes Mellitus 780
( SPM ke 9 )
9
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas 100 88.4 84.7 82.7 90.6 96.3
rekam medik 100
99.5
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang 1 0 0 1 0 0
ditambal terhadap gigi 1
tetap yang dicabut
0
8.Bumil yang mendapat 100% gigi 268 0 0 2 0 3
pelayanan kesehatan gigi 268
34

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas 3 2 3 2 1
informed consent 2.3333
2 3

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat 75 76.8 76.8 78.9 84.2
yang tersedia dalam Fornas
80% 84.2
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat 97.5 95 95 97.5 97.5
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
85% 90
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep 0 0 0 0 0
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
100% 0
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep 0 0 0 0 0
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
100% 0
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep 0 0 0 0 0
myalgia 100% 0
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep 3.06 2.51 2.6 2.97 3.22
diresepkan
100 2.86
7. Penggunaan Obat 68% resep 91.87 100 100 93.33 92.72
Rasional (POR)
68% 95.42

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis 300 26 26 26 26 26
pelayanan laboratorium 180
dengan standar
27
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit 1990 207 162 288 253 303
penyerahan hasil pelayanan 1990
laboratorium
777
3.Kesesuaian hasil 100% ,- 48 4 4 4 0 0
pemeriksaan baku mutu 48
internal (PMI)
0
4. Pemeriksaan 100% orang 268 58 39 49 41 36
Hemoglobin pada ibu 268
hamil
27

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 0 0
0 0 0 0 0
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
0 0
0 0 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
Indeks Kepuasan 100% -
2.5.1 Masyarakat (IKM) 100
100 0 0 0 77.56 0 0

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 80%

100% 0% 0% 100% 100% 0% 0%

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 36 36 28 27 30 36 36

36
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan
 Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 9
9 7 7 7 8 8 8
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
10 10 7 7 8 8 8

8
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 7 7 6 6 6 6 6
8
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 22 22 21 21 21 20 22
22
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 5 5 2 2 6 2 5
pasien dengan risiko jatuh 7

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 100%
100% 100 100 88.7 93 90.7 88.4
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 100%
alat setelah tindakan 100% 100 100 93.34 95.6 92.2 92.2
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 100%
infeksi 100% 100 100 80 85.7 100 100
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 100%
100% 100 100 100 100 100 100
 % Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0!

#DIV/0!

1800 14.6 73.2

Belum tercapai Sasaran target tidak berbanding dengan jumlah petugas pelak

5 13.9 27.8
Belum tercapai Terhambat karena adanya pan kegiatan PHBS pada instansi te

0 #DIV/0! #DIV/0!
Tidak ada pondok
di wilayah
pesantren
kerja puskesmas kras tidak terdapat pondok
Tidak ada
pesantren
pondok pesantren

#DIV/0!

1002 40.8 64.7

Belum tercapai Sasaran target tidak berbandin Membagi sasaran sesuai jumlah

5 25.0 35.2
Belum tercapai Terhambatdilakukan
karena adanya
pemeriksaan
pan PHBS dan monev PHBS pada institusi pendidikan
0 #DIV/0! #DIV/0!

Tidak ada pondok

di wilayah
pesantren
kerja puskesmas kras tidak terdapat pondok
Tidak ada
pesantren
pondok pesantren

#DIV/0!

0 0.0 0.0
Belum tercapai Sasaran target tidak berbandin Membagi sasaran sesuai jumlah

5 12.8 12.8
Belum tercapai Terhambatdilakukan
karena adanya
pemeriksaan
pan PHBS dan monev PHBS pada institusi pendidikan

0 #DIV/0! #DIV/0!
Tidak ada pondok
di wilayah
pesantren
kerja puskesmas kras tidak terdapat pondok
Tidak ada
pesantren
pondok pesantren

39.23

15 33.3 44.4 Target tahun 2020 terpenuhi

Tidak terjadi hambatan Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan DO

3 33.3 34.0 Target tahun 2020 terpenuhi

Tidak terjadi hambatan Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan DO

22.45

3 33.3 34.0 Target tahun 2020 terpenuhi

Tidak terjadi hambatan Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan DO
 lebih menekankan
kerjasama lintas sektor
0 0.0 0.0 Belum ada desa siaga PURI
pembinaan pada desa siaga untuk memaksimalkan desa
aktif tidak maksimal siaga aktif

3 33.3 33.3 Target tahun 2020 terpenuhi

Tidak terjadi hambatan Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan DO

49.18

44 40.7 40.7 Target tahun 2020 terpenuhi

Tidak terjadi hambatan Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan DO

45 31.3 31.3 Target tahun 2020 terpenuhi

Tidak terjadi hambatan Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan DO

30 88.2 100.0 Target tahun 2020 terpenuhi

Tidak terjadi hambatan Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan DO

22 24.7 24.7 Target tahun 2020 terpenuhi

Tidak terjadi hambatan Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan DO

#DIV/0!

#DIV/0!
 dilakukan pedjadwalan
yang di ajukan pada RUK
60 2.0 5.7 untuk pelaksanaan
penghitungan berdasarkan kegiatan kesehatan
tercapai kumulatif lingkunganpedjadwalan
dilakukan sarana air
yang di ajukan pada RUK
untuk pelaksanaan
53 1.7 2.0 penghitungan berdasarkan kegiatan kesehatan
tercapai kumulatif lingkungan sarana air

dilakukan pedjadwalan
0 #DIV/0! #DIV/0! yang di ajukan pada RUK
untuk pelaksanaan
penghitungan berdasarkan kegiatan kesehatan
tercapai kumulatif lingkungan sarana air
dilakukan pedjadwalan
yang di ajukan pada RUK
5022 479.7 100.0 untuk pelaksanaan
penghitungan berdasarkan kegiatan kesehatan
tercapai kumulatif lingkungan sarana air

36.66
dilakukan pedjadwalan
yang di ajukan pada RUK
untuk pelaksanaan
6 20.0 30.8 dilakukan pedjadwalan
kegiatan kesehatan
tercapai yang di ajukan padaairRUK
lingkungan sarana
untuk pelaksanaan
6 20.0 42.6 kegiatan kesehatan
tercapai lingkungan sarana air

3.53 dilakukan pedjadwalan

yang di ajukan pada RUK
untuk pelaksanaan
60 2.0 4.9 kegiatan kesehatan
belum tercapai lingkungan sarana air
 dilakukan pedjadwalan
yang di ajukan pada RUK
untuk pelaksanaan
48 1.6 2.1
kegiatan kesehatan
belum tercapai lingkungan sarana air

44.94

56 31.8 36.2
tercapai penghitungan kumulatif

44 33.8 53.7
tercapai penghitungan kumulatif

0.00
0 0.0 0.0 tidak tercapai

0 0.0 0.0
tidak tercapai

0 0.0 0.0
tidak tercapai

30.70

melakukan pembinaan 5
8328 82.9 92.1 akses jamban sehat telah pilar ke desa desa wilayah
tercapai dilakukan kerja puskesmas
melakukan pembinaan 5
0 0.0 0.0 akses jamban sehat telah pilar ke desa desa wilayah
tercapai dilakukan kerja puskesmas

0 0.0 0.0
tercapai
 #DIV/0!
38.18
belum tercapai optimalisasi kerjasama
252 38.2 38.2 dengan lintar sektor dan
sasaran bumil dilakukan di jejaring untuk cakupan
luar wilayah layanan bumil K1
belum tercapai
optimalisasi kerjasama
234 35.5 35.5 dengan lintar sektor dan
sasaran bumil dilakukan di jejaring untuk cakupan
luar wilayah layanan bumil K4
melakukan koordinasi
intergrasi dan kerjasama
234 37.1 37.1 dengan kader dan lintor
untuk dukungan
optimalisasi kegiatann

226 35.9 36.6

43 32.6 40.7

257 38.9 41.0

37.72

234 40.2 40.2

225 38.7 38.7

23 26.4 33.0

221 38.2 38.9

59.68

560 19.4 19.4

590 102.6 100.0

33.70

tercapai tidak ada masalah mempertahankan capaian

26 100.0 100.0
 tercapai sebagian, kegiatan kegiatan yang telah membuat panduan dan SOP
dilakukan awal tahun direncanakan terhenti terkait penjaringan kesehatan dimasa
dengan pandemi civid-19, pandemi covid-19,
0 0.0 0.0 merencankan kegiatan
penjaringan kesehatan lebih
baik lagi
belum tercapai kegiatan yang telah membuat panduan dan SOP
direncanakan terhenti terkait penjaringan kesehatan dimasa
dengan pandemi civid-19 pandemi c0vid-19,
0 0.0 0.0 merencankan kegiatan
penjaringan kesehatan lebih
baik lagi

tercapai sebagian, kegiatan kegiatan ada yang ditunda membuat panduan dan SOP
dilakukan awal tahun terkait pembatasan - penjaringan kesehatan dimasa
pembatasan di era pandemi pandemi c0vid-19,
2820 54.3 54.3 ccovid-19 merencankan kegiatan
penjaringan kesehatan lebih
baik lagi

tercapai sebagian, kegiatan kegiatan ada yang ditunda membuat panduan dan SOP
721 14.2 14.2 dilakukan awal tahun terkait pembatasan - penjaringan kesehatan dimasa
pembatasan di era pandemi pandemi c0vid-19,
ccovid-19 merencankan kegiatan
penjaringan kesehatan lebih
#DIV/0! baik lagi

22.333333333 0.3 0.00

238 35.8 100.0

113 70.6
0.0

0 0.0
100.0

220 38.5
0.0
 35 12.2 15.2

192 38.4 64.0

33 #DIV/0! #DIV/0!
16 7

#DIV/0!
36.68

203 70.0 81.4

target belum tercapai Beberapa balita tidak dat Kader kunjungan ke balita

Adanya kasus abortus,

289 12.4 14.4 adanya kontak dengan
nakes setelah trimester 1
target belum tercapai (K1 akses).balita
Beberapa tidak dat Kader kunjungan ke balita
dan adanya
masalah sosial pada ibu
269 40.8 50.9 hamil jadi pemeriksaan
target belum tercapai terlambat

0 0.0 0.0
target belum tercapai sempat berhenti pemberian
Pemberian Fe Rematri di

#DIV/0!

6 1.4 1.7
target belum tercapai Stok biskuit balita terbat Koordinasi dengan bidan
tercapai
59 59.0
100.0 setiap balita gizi buruk la bila ditemukan balita deng

18 29.0 36.3
target belum tercapai Dropingan PMT bumil baruMemberikan PMT pada bebe
 0 #DIV/0! #DIV/0!

Tidak ditemukan balita giztidak ditemukan balita gizi bila ditemukan balita deng

55.66

746.66666667 25.6 32.0

target belum tercapai Kekhawatiran masyarakat memaksimalkan pelaporan

0 0.0 0.0
target belum tercapai Posyandu baru dibuka bula
Memaksimalkan laporan pe

7.1666666667 0.8
100.0 target sesuai Posyandu baru dibuka bulMemaksimalkan laporan pe

265 98.1 100.0

target belum tercapai Kegiatan dijadwalkan bul melaksanakan kegiatan se

31 8.1
100.0 target tercapai temuan ibu hamil dengan kurmelaksanakan kegiatan se

0 0.0 0.0
target belum tercapai kurangnya pengetahuan ibu
melaksanakan kegiatan se

42 7.2 13.3
target belum tercapai Beberapa balita belum mememaksimalkan konseling

145 5.0
100.0 sesuai target pengukuran tinggi badan berbekerja sama lintor linprog

Temuan kasus menurun

#DIV/0! perilaku cuci tangan akibat
64.74 pandemi menyebabkan Penetapkan target
temuan kasus diare penemuan kasus diare
49 9.8 9.8 Target sudah tercapai berkurang balita
 Temuan kasus menurun
perilaku cuci tangan akibat
pandemi menyebabkan Penetapkan target
49 83.1 83.1 Temuan kasus diare
temuan kasus menurun penemuan kasus diare
Target sudah tercapai perilaku
berkurangcuci tangan akibat balita
pandemi menyebabkan Penetapkan target
49 83.1 83.1 temuan kasus diare penemuan kasus diare
Target sudah tercapai berkurang
Temuan kasus menurun balita
perilaku cuci tangan akibat
pandemi menyebabkan Penetapkan target
49 83.1 83.1 temuan kasus diare penemuan kasus diare
Target sudah tercapai berkurang balita

83.33
Kasus yang ditemukan penemuan kasus sesuai
66 50.0 83.3 sesuai dengan targget yang tatalaksana penanganan
Target sudah tercapai di tetapkan pnemoia pada balita

#DIV/0!
tercapai dengan tidak ada tidak ada masalah pemeriksaan kontak dilakukan
4 #DIV/0! #DIV/0! kasus kusta baru dengan menerapkan prokes
covid-19 bila ada kasus kusta
tercapai dengan penderita tidak ada masalah mempertahankan capaian
1 100.0 100.0 baru
sudah RFT

belum tercapi kegiatan direncanakan di bulan merencanakan kegiatan

1 2.4 2.5 april dan belum terlaksana sosialisasi dengan menerapkan
terkait dengan pandemi covid- prokes covid-19
belum tercapai 19
kegiatan sosialisai dengan merencanakan kegiatan
0 0.0 0.0 mengumpulkan kader yang sosialisasi dengan tetap
telah direncanakan memperhatikan prokes
dibatalkan terkait dengan covid-19
tercapai tidak ada covid-19
pandemi masalah mempetahankan capaian
26 100.0 100.0

37.92

6 8.3 10.4
Belum tercapai Pasisen berobat di tempat lain, tidak berobat capa
 Belum semua kontak serumah TBC diperiksa dahaknya, t

13 3.3 3.3

Belum tercapai

11 110.0 100.0

tercapai tidak ada hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai

19.06

0 0.0 0.0

belum tercapai Sekolah libur karena adanya disesuaikan dengan instruks

276 38.1 38.1

belum tercapai Pembenahan pencatatan cak

50.00
510 106.3 100.0 belum tercapai terhambat adanya pandemi, petugas tidak bisa ke lapan

2 25.0 25.0
tercapai
40 25.0 25.0 tercapai

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!
tercapai tidak ada hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai

0 #DIV/0! #DIV/0!
tercapai tidak ada hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai

0 #DIV/0! #DIV/0!
tercapai tidak ada hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
tercapai tidak ada hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai

0 #DIV/0! #DIV/0!
tercapai tidak ada hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai

63.71

165 29.1 31.3

belum tercapai
20 222.2 100.0 tercapai tidak ada hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai

346 59.8 62.9

Belum tercapai

706 98.5 100.0

tercapai tidak ada hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai
706 98.5 100.0 tercapai tidak ada hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai
1376 98.7 100.0 tercapai tidak ada hambatan Sweping pencatatan
pelaksanaan kegiatandan
sesuai
pemberian imunisasi TT
1035 11.3 13.3 belum tercapai Sweping
WUS pencatatan dan
pemberian imunisasi
212 32.1 37.8 belum tercapai TTpada ibu hamil
6 50.0 50.0 tercapai tidak ada hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai
 6 50.0 50.0 tercapai tidak ada hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai

6 50.0 55.6
tercapai tidak ada hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai

#DIV/0!

1 #DIV/0! #DIV/0!
tercapai tidak ada hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai

1 #DIV/0! #DIV/0!
tercapai tidak ada hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai
1 #DIV/0! #DIV/0! tercapai tidak ada hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai
1 #DIV/0! #DIV/0! tercapai tidak ada hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai

4.1666666667 #DIV/0! #DIV/0!

tercapai tidak ada hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai

4.1666666667 #DIV/0! #DIV/0!

tercapai tidak ada hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai

1 #DIV/0! #DIV/0!
tercapai tidak ada hambatan pelaksanaan kegiatan sesuai

0 #DIV/0! #DIV/0!
pelaksanaan kegiatan
tercapai tidak ada hambatan sesuai DO

#DIV/0! pedjadwalan monev pada

kawasan tanpa rokok
belum semua sekolah sekolah dan instansi wilker
dilakukan monitoring KTR puskesmas kras sesuai
6 #DIV/0! #DIV/0! dikarenakan belum protap KTR dan protap
dilakukan penjadwalan tatalaksana kegiatan UKM
belum tercapai secara optimal era pandemi
 belum dilakukan intervensi bekerja sama dengan lintas
untuk tindak lanjut, sebatas program ( progam UKS
0 #DIV/0! #DIV/0! pengawasan (monitoring) untuk pendekatan
kawasan bebas rokok pada kelompok sebaya dalam
belum tercapai instansi edukasi berhenti merokok.)
Cakupan layanan usia
produktif
belum selama pandemi
melakukan wacana pelayanan UBM
diambil dariberhenti
pelayanan cakupan belum bisa dilaksanakan
0 #DIV/0! #DIV/0! layanan
merokokdalam
dalamgedung
klinik karena dibutuhkan
(kunjungan
karena belum dalam
ada gedung) pelatihan workshop dari
tidak ada karena kegiatan
koordinasi secaraluar
intensif petugas
gedung masih ditunda
pelaksanaannya. Belum Penjadwalan kegiatan
2339 9.6 9.6 ada inovasi terkait posbindu sesuai dengan
peningkatan cakupan prokes pandemi yang
belum tercapai layanan usia produktif. berbasis UKM

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! Kegiatan promotif ttg

Sasaran enggan dilakukan
deteksi karena kurangnya
pemahaman ttg manfaat
deteksi dini kanker
manfaat deteksi dini kanker
pada sasaran usia
produktif. Bekerjasama
linlor u/ penggiatan deteksi
dini
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

4.28

target kunjungan PIS-PK membutuhkan intervensi merencanakan kegiatan

1239 10.3 10.3 terpenuhi seluruhnya lanjutan sebagai tindak dengan lebih baik lagi
lanjut PIS-PK
kegiatan puskesmas terhambat terkait dengan membuat SOP dan
tertunda sehubungan pembatasan pembatasan Panduan kunjungan
dengan kebijakan pandemi diera pandemi covid-19 perkesmas yang sesuai
untuk menunda kegiatan dengan PPI era pandemi
55 3.0 4.3 program dan SDM nakes
yang berfokus pada
penanganan covid-19

tingkat kemadirian keluarga kunjungan rumah membuat media edukasi

tidak tercapai karena menurun terkait pandemi online dan leaflet yang
23 1.3 2.5 penundaan kegiatan home sesuai dengan era pandemi
covid-19
visite di era pandemi untuk mempercepat
kegiatn terhenti karena kegiatan terhendi terkait perubahan
melaksanakanperilaku dan
kegiatan
pandemi dengan dengan pandemi kemandirian
nlagi setelah keluarga
kelompok
0 0.0 0.0 masyarakat rawan berjalan
covid-19
lagi sesuai dengan prokes

46.88
 advokasi dengan
kelompok layanan akses layanan lintor untuk
ODGJ di wilker posyandu ODGJ pembentukan pos
puskesmas kras yang belum semuanya bisa ODGJ baru di tempat
0 0.0 0.0
berbasis UKM masih mengakses karena yang bisa diakses
satu posyandu ODGJ Keteraturan
lokasi yang jauh.
dan oleh sasaran.
Tata laksana ODGJ
kasus depresi
kepatuhan yang
ODGJ deteksi
pelayanan dini/screnning
sesuai
269 368.5 100.0 Cakupan pelayanan muncul di masyarakat
dalam minum obat GME
difinisilebih di
opreasional
disembunyikan oleh sosialisasikan
ODGJ sesuai target telah sesuai standart pelayanan di
cakupan kasus keluarga sehingga masyarakat (saat
379 30.9 100.0 depresi tidak tidak mengakses kegiatan posbindu
deteksi dini/screnning
maksimal fasyankes
masyarakat /posyandu
GME lebihjiwa)di
menganggap bahwa sosialisasikan di
screnning belum/ gangguan emosional masyarakat (saat
16 0.9
deteksi dini belum yang ringan masih meningkatkan
kegiatan posbindu
100.0 maksimal. penanganan kasus
bisa di abaikan. kerjasama
/posyandu lintas
jiwa)
ODGJ telah sektor penanganan
tidak terjadi kasus dilakukan sejak dini ODGJ kasus berat
0 0.0 pemasungan/ sehingga tidak sampai ( untuk tidak sampai
pengurungan pada dilakukan dilakukan
0.0 ODGJ pemasungan. pemasungan)

0 0.0
0.0 tidak ada kasus pasungODGJ telah mendapatka
penemuan ODGJ berat un

6 50.0
75.0 kunjungan pada kasus kunjungan dilakukan meningkatkan pemantau

14 155.6 0.0

rujukan dilakukan padakepatuhan minum obatpasisen rujukan. dilak

 0.00
belum tercapai kegiatan paud dan tk membuat panduan kunjungan
sementara berhenti(belajar dari paud dan tk pada masa
0 0.0 0.0 rumah) selama masa pandemi pandemi covid-19 dalam
covid-19 pelayanan kesehatan gigi

belum tercapai kegiatan posyandu sementara membuat panduan kunjungan

berhenti selama masa pandemi posyandu pada masa pandemi
0 0.0 0.0 covid-19 covid-19 dalam pelayanan
kesehatan gigi

0.00
belum tercapai penyehat tradisional tidak sosialisasi kepada penyehat
0 0.0 0.0 mendaftarkan izin tradisional pentingnya
kegiatanya terdaftar

tercapai di smt 1 tidak semua desa membentuk sosialisasi ke desa agar

asuhan mandiri terbentuk kelompok asman di
0 0.0 0.0
tiap tiap desa

tidak tercapai tidak ada panti sehat diwilayah bila ada panti sehat akan
PKM Kras dilakukan pendataan
0 #DIV/0! #DIV/0!

tidak tercapai tidak ada griya sehat diwilayah bila ada griya sehat akan
PKM Kras dilakukan pendataan
0 #DIV/0! #DIV/0!

tidak tercapai tidak ada penyehat tradisional bila ada penyehat

diwilayah PKM Kras tradisional akan dilakukan
0 #DIV/0! #DIV/0!
pendataan

0.00
dilaksanakan di smt 1 terlaksanan sebelum pandemi mempertahankan capaian
0 0.0 0.0 covid-19
 dilaksanakan di smt 1 terlaksanan sebelum pandemi mempertahankan capaian
0 0.0 0.0 covid-19

tidak tercapai sekolah/ madrasah libur merencakan kegiatan lebih

0 0.0 0.0 (belajar dari rumah) oleh baik lagi di era oandemi
karena pndemi covid-19

#DIV/0!

8 0.1 #DIV/0!

0.00
belum tercapai kegiatan posyandu lansia membuat SOP dan Panduan
sementara di hentikan kegitan dimasa pandemi, jika
0 0.0 0.0 terkait pandemi covid-19 seaktu posyandu di buka sudah
ada panduan dan sop

belum tercapai kegiatan posyandu lansia membuat SOP dan Panduan

sementara di hentikan kegitan dimasa pandemi, jika
0 0.0 0.0 terkait pandemi covid-19 seaktu posyandu di buka sudah
ada panduan dan sop

0.00
belum tercapai kegiatan terhenti karena merencanakan kegiatan lebih
0 0.0 0.0 pandemi covid-19 dan baik di masa pandemi covid-
nakes konsentrasi untuk 19
belum tercapai kegiatan terhenti
penanganan karena
pandemi merencanakan kegiatan lebih
pandemi
covid-19 covid-19 dan baik di masa pandemi covid-
0 0.0 0.0 nakes konsentrasi untuk 19
penanganan pandemi
covid-19
 belum tercapai kegiatan terhenti karena
pandemi covid-19 dan
nakes konsentrasi untuk
0 0.0 0.0 penanganan pandemi
covid-19
merencanakan kegiatan lebih
baik di masa pandemi covid-
19

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
belum tercapai kegiatan dibatasi terkait denga merencanakan kegiatan tahun de

0 #DIV/0! #DIV/0!

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

36.85
36.116666667 36.1 0.0

0.3333333333 0.4
100.0

2 0.2 0.0

278 2.6 2.6

96 12.3 12.3

90.366666667 90.4 90.4

1 1.0
75.0

39 14.6 14.6

100.00

2.3333333333 100.0 100.0

96.43

79.316666667 79.3 100.0

95.416666667 95.4 100.0

0 0.0 100.0

0 0.0 100.0

0 0.0 100.0

2.87 2.9 75.0

95.556666667 95.6 100.0

76.38

157 52.3 87.2

1990 100.0 100.0

12 25.0 25.0

250 93.3 93.3

#DIV/0!
 0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel Pelaksanaan survei
tertunda di bulan July
dan Agustus karena
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) dibulan
adanya pandemi, (15)
November dan
Desember tidak
12.926666667 12.9 12.9 12.9 terlaksana dikarenakan Ditahun berikutnya survei
belum tercapai tidak
Metodeadae-survei belum berjadilakukan
dana untuk Survei dilaksanakan setiap
secara online
petugas pengumpul data menggunakan google
yang merupakan petugas form tanpa petugas dari
33% 33.3 41.7 41.7 belum tercapai dari luar instansi luar instansi

86.0

32.166666667 89.4 89.4

 7.5 83.3 83.3

7.6666666667 76.7 76.7

6.3333333333 90.5 90.5

21.166666667 96.2 96.2

4 80.0 80.0

100.0
ketersediaan apd yang pengadaan apd secara
93.466666667 9346.7 100.0 tidak tercapai semakin menipis bertahap

96.228 9622.8 100.0 langkah2 yang tidak sesuai menguatkan kembali sop
tidak tercapai dgn sop yang sudah ada
94.283333333 9428.3 100.0 pelaksanaan tidak sesuai pendalaman kembali sop
tidak tercapai sop kepada cs

100 10000.0 100.0

tercapai tidak ada kendala melanjutkan sop yang suah b
 Lampiran 3

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun
Cakupan Sub Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

36.29

50.50

1800 14.6 73.2

5 13.9 27.8

0 #DIV/0! #DIV/0!

49.96

1002 40.8 64.7

5 25.0 35.2
0 #DIV/0! #DIV/0!

6.41

0 0.0 0.0

5 12.8 12.8

0 #DIV/0! #DIV/0!

39.23

15 33.3 44.4

3 33.3 34.0

22.45

3 33.3 34.0
0 0.0 0.0

3 33.3 33.3

49.18

44 40.7 40.7

45 31.3 31.3

30 88.2 100.0

22 24.7 24.7

25.29

35.89
60 2.0 5.7

53 1.7 2.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

5022 479.7 100.0

36.66

6 20.0 30.8

6 20.0 42.6

3.53

60 2.0 4.9
48 1.6 2.1

44.94

56 31.8 36.2

44 33.8 53.7

0.00
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

30.70

8328 82.9 92.1

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
 41.83
38.18

252 38.2 38.2

234 35.5 35.5

234 37.1 37.1

226 35.9 36.6

43 32.6 40.7

257 38.9 41.0

37.72

234 40.2 40.2

225 38.7 38.7

23 26.4 33.0

221 38.2 38.9

59.68

560 19.4 19.4

590 102.6 100.0

33.70

26 100.0 100.0
 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

2820 54.3 54.3

721 14.2 14.2

39.88

22.3333333333 0.3 0.00

238 35.8 100.0

113 70.6
0.0

0 0.0
100.0

220 38.5
0.0
35 12.2 15.2

192 38.4 64.0

120 #DIV/0! #DIV/0!

46.11
36.68

203 70.0 81.4

289 12.4 14.4

269 40.8 50.9

0 0.0 0.0

45.99

6 1.4 1.7

59 59.0
100.0

18 29.0 36.3
 0 #DIV/0! #DIV/0!

55.66

746.666666667 25.6 32.0

0 0.0 0.0

7.16666666667 0.8
100.0

265 98.1 100.0

31 8.1
100.0

0 0.0 0.0

42 7.2 13.3

145 5.0
100.0

#DIV/0!
64.74
49 9.8 9.8
49 83.1 83.1

49 83.1 83.1

49 83.1 83.1

83.33

66 50.0 83.3

50.63

4 #DIV/0! #DIV/0!

1 100.0 100.0

1 2.4 2.5

0 0.0 0.0

26 100.0 100.0

37.92

6 8.3 10.4
13 3.3 3.3

11 110.0 100.0

19.06

0 0.0 0.0

276 38.1 38.1

50.00
510 106.3 100.0

2 25.0 25.0

40 25.0 25.0

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

63.71

165 29.1 31.3

20 222.2 100.0

346 59.8 62.9

706 98.5 100.0

706 98.5 100.0

1376 98.7 100.0
1035 11.3 13.3
212 32.1 37.8
6 50.0 50.0
 6 50.0 50.0

6 50.0 55.6

#DIV/0!

1 #DIV/0! #DIV/0!

1 #DIV/0! #DIV/0!

1 #DIV/0! #DIV/0!
1 #DIV/0! #DIV/0!

4.16666666667 #DIV/0! #DIV/0!

4.16666666667 #DIV/0! #DIV/0!

1 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

2339 9.6 9.6

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun
Cakupan Sub Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

4.28

1239 10.3 10.3

55 3.0 4.3

23 1.3 2.5

0 0.0 0.0

46.88
0 0.0 0.0

269 368.5 100.0

379 30.9 100.0

16 0.9

100.0

0 0.0

0.0

0 0.0
0.0

6 50.0
75.0

14 155.6 0.0
 0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0.00

0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0.32

8 0.1 0.3

0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
 0 0.0 0.0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun
Cakupan Sub Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

36.85
 Target Tidak tercapai Man : Masyarakat enggan berkunjung ke Puskesmas1.saat
Mengupayakan
pandemi. Petugas
pelayanan
tidakkesehatan
rutin melaporkan
secara online;
sasaran2.kegiatan
Melakukan
di lapangan.
pengawasan laporan
36.1166666667 36.1 0.0 Material : -
Methode : Kunjungan Pustu belum dilaporkan sehingga tidak di entry ke PCARE. Laporan kontak dilaporkan secqra berkala saja/ tdk rutin s
Environtment
Tidak : Kondisi pandemi sehingga aktivitasMempertahankan
ada permasalahan keluar rumah dibatasi
capaian
0.33333333333 0.4
100.0 Target Tercapai
Target Tidak tercapai Man : tidak semua sasaran prolanis berkunjung ke Puskesmas
1. Mengupayakan pelayanan dan pemantauan peserta prolanis secara online; 2. Mengupay
Material : alat cek GD terbatas mendekati kosong stok
2 0.2 0.0 Methode : kegiatan hanya menunggu peserta prolanis yang berkunjung ke puskesmas sj
Environtment : Kondisi pandemi sehingga aktivitas keluar rumah dibatasi

Target Tidak tercapai Man : sebagian besar pasien yang berobat ke Puskesmas
1. Mengingatkan
adalah kasuspetugas
lama untuk melaporkan kasus HT baru yang ditemui;
Material :sasaran hanya diambil dari kunjungan dalam
2. Pengusulan
gedung untuk
penyediaan
kasus baru
OAH kepada tim pengadaan
278 2.6 2.6 Methode : kurang luas jangkauan sasaran kegiatan 3. Penerapan protokol kesehatan pada pelayanan di Puskesmas untuk meningkatkan kepe
Environtment : kondisi pandemi mengakibatkan masyarakat yang memiliki penyakit kronis khawatir untuk datang ke Puskesmas
Target Tidak tercapai Man : sebagian besar pasien yang berobat ke Puskesmas
1. Mengingatkan
adalah kasuspetugas
lama untuk melaporkan kasus DM baru yang ditemui;
Material :sasaran hanya diambil dari kunjungan dalam
2. Pengusulan
gedung untuk
penyediaan
kasus baru
alat GDA kepada tim pengadaan
96 12.3 12.3 Methode : kurang luas jangkauan sasaran kegiatan 3. Penerapan protokol kesehatan pada pelayanan di Puskesmas untuk meningkatkan kepe
Environtment : kondisi pandemi mengakibatkan masyarakat yang memiliki penyakit kronis khawatir untuk datang ke Puskesmas

Target Tidak tercapai Man : Petugas RM enggan mengembalikan RM yang Mengingatkan

tidak lengkappetugas
karena RM
untuk
untuk
memasukkan
selalu mengembalikan
kembali terlalu
RM sore
yang belum lengkap kepada
Material :-
90.3666666667 90.4 90.4 Methode : -
Environtment : -
Target Tidak tercapai Man : petugas meminimalisir pemeriksaan gigi untuk
1. mengurangi
Mengusulkanpenularan
pengadaan chamber dan perlengkapan PPI lain untuk tindakan gigi
Material :tidak ada chamber pengaman
1 1.0 Methode :pelayanan hanya untuk kondisi kegawatdaruratan gigi
75.0 Environtment : Kondisi pandemi menyebabkan petugas ruang gigi meminimalisir pemeriksaan
Target Tidak tercapai Man : petugas meminimalisir pemeriksaan gigi untuk
1. mengurangi
Melakukan pengkajian
penularan pelayanan gigi khusus untuk ibu hamil; 2. Memperketat protoko
Material :tidak ada chamber pengaman
39 14.6 14.6 Methode :Pedoman pelayanan belum dipahami
Environtment : Kondisi pandemi menyebabkan petugas ruang gigi meminimalisir pemeriksaan

100.00
Target Tercapai Tidak ada permasalahan Mempertahankan capaian
2.33333333333 100.0 100.0

96.31
Target Tidak tercapai Man : - 1. Update formularum; 2. Follow up usulan pengadaan kepada tim pengadaan
Material :banyak obat kosong
99.1 Methode : pengadaan obat perlu waktu lama. Formularium Puskesmas belum update.
79.3166666667 79.3 Environtment : -
 Target Tercapai Tidak ada permasalahan Mempertahankan capaian

100.0
95.4166666667 95.4
Target Tercapai Tidak ada permasalahan Mempertahankan capaian

0 0.0 100.0
Target Tercapai Tidak ada permasalahan Mempertahankan capaian

0 0.0 100.0
Target Tercapai Tidak ada permasalahan Mempertahankan capaian

0 0.0 100.0
Target Tidak tercapai Man : Pelanggan Tidak datang dengan 1 penyakit saja;
1. Merencanakan
kompetensi petugas
usulankurang
pengadaan obat-obat kombinasi untuk tahun mendatang
Materials : obat kombinasi jumlah dan macamnya terbatas
2.87 2.9 75.0 Methode : - Environtment : -
Target Tercapai Tidak ada permasalahan Mempertahankan capaian
100.0
95.5566666667 95.6

76.38
Target Tidak Tercapai Man :- 1. Memperbaiki sistem perencanaan kebutuhan reagen; 2. Melakukan follow up progres p
Material : Reagen banyak yang kosong stok
157 52.3 87.2 Methode : proses pengadaan reagen perlu proses lama
Environtment : penyediaan sarana menyesuaikan kasus yang banyak terjadi di sekitar
Target Tercapai Tidak ada permasalahan Mempertahankan capaian

1990 100.0 100.0

Target Tidak Tercapai Man : - 1. Memperbaiki sistem perencanaan kebutuhan reagen; 2. Melakukan follow up progres p
Materials : Perlu reagen untuk melakukan pemantauan baku mutu internal, Alat laboratorium rusak.
12 25.0 25.0 Methode : Proses pengadaan butuh waktu lama
Environtment : -
Target Tercapai Tidak ada permasalahan Mempertahankan capaian

250 93.3 93.3

#DIV/0!
 0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun
Cakupan Sub Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

12.9266666667 12.9 75.0 75.0

33% 33.3 41.7 41.7

86.0

Man : - Methode : belum ada

perencanaan jadwal dan SDM untuk retensi usulan perencanaan jadwal dan SDM untuk
32.1666666667 89.4 89.4 tidak tercapai RM material:- retensi RM
environment:-
 Man :ada petugas belum menerapkan
methode SBAR dalam pelaporan hasil lab.
1. Sosialisasi SOP SBAR-TBK pada
kritis Methode: petugas baru belum
7.5 83.3 83.3 tidak tercapai disosialisasikan SOP SBAR-TBK material :
petugas baru 2. menempelkan daftar nilai
laborat kritisdimeja kerja
daftar nilai lab. Kritis belum ditempel dimeja
kerja environment: -

man: belum semua petugas menerapkan sosialisasi ulang untuk pelaksanaan SOP
7.66666666667 76.7 76.7 tidak tercapai semua SOP high alert dan peyimpanan obat penyimpanan high alert/lasa dan
kadaluarsa methode: material: environment :- penanganan obat kadaluarsa

man : sebagian petugas lupa mengingatkan ulang untuk melaksanakan

6.33333333333 90.5 90.5 tidak tercapai melaksanakanSOP double check methode :- SOP double check dalam pelaksanaan
material:- environment : bedah minor

Man :- methode- Material :

environment:belum ada media untuk edukasi usulan menyediakan media edukasi spt
cuci tangan dan memakai masker yang benar banner edukasi cara cuci tangan dan
21.1666666667 96.2 96.2 tidak tercapai bagi pengunuung dan pasien puskesmas memakai masker yang benar diruang
sehingga meningkatkan risiko penularan tunggu pasien
covid-19 selain petugas

Man : belum semua petugas triase patuh 1. mengganti tulisan stiker fall risk dengan
melaksanakan SOP risiko jatuh dan lupa stiker risiko jatuh 2.sosialisasi ulang pada
4 80.0 80.0 tidak tercapai menempelkan stiker risiko jatuh Methode : - seluruh petugas triase dan pendaftaran SOP
Material:- environment:- risiko jatuh

100.0
93.4666666667 9346.7 100.0

96.228 9622.8 100.0

94.2833333333 9428.3 100.0

100 10000.0 100.0

tambahan
; 2. Melakukan pengawasan laporan kontak BPJS dari petugas di lapangan.

a prolanis secara online; 2. Mengupayakan pelaksanaan kegiatan Club Prolanis dengan penerapan protokol kesehatan secara ketat

T baru yang ditemui;

aan
Puskesmas untuk meningkatkan kepercayaan masyarakat agar berkunjung ke Puskesmas

M baru yang ditemui;

gadaan
Puskesmas untuk meningkatkan kepercayaan masyarakat agar berkunjung ke Puskesmas

kan RM yang belum lengkap kepada pemberi layanan

an PPI lain untuk tindakan gigi

uk ibu hamil; 2. Memperketat protokol kesehatan dalam pelayanan ibu hamil; 2.Mengusulkan pengadaan chamber dan perlengkapan PPI lain untuk tindakan gigi

an kepada tim pengadaan

nasi untuk tahun mendatang

en; 2. Melakukan follow up progres pengadaan reagen kepada tim pengadaan

en; 2. Melakukan follow up progres pengadaan reagen kepada tim pengadaan. 3. Mengusulkan jadwal pemeliharaan alat kepada bagian sarpras
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen 7.9

1.  Manajemen Umum 7.375

2. Manajemen Peralatan dan

8.8
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan 8.5

4. Manajemen Sumber Daya

7
Manusia

5. Manajemen
7.75
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial #DIV/0!

1.  Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!

2. Upaya Kesehatan Lingkungan #DIV/0!

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
#DIV/0!
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular #DIV/0!
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan,
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun,
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan,
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 SEMESTER 2 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

CUKUP 7.9

7.375

8.8

8.5

7.75

#DIV/0! 0
0 #DIV/0!

36.29

25.29

41.83

46.11

#DIV/0!

0 6.4

4.28

46.88

0.00

0.00

0.00
 0.32

0.00

0.00

#DIV/0!

#DIV/0!

0 77.4

36.85

100.00

96.31

76.38

#DIV/0!
KURANG 75.7

75.0

41.7

86.0

100.0

UTU :
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

CUKUP

#DIV/0! 0
 0

KURANG
KURANG
KURANG
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

4 4 4

4 4 4

7 7 7
7 7 7

7 7 7

7 7 7

10 10 10

10 10 10
7 7 7

10 10 10

10 10 10

10 10 10

7 7 7

4 4 4
10 10 10

4 4 4

10 10 10

7 7 7

10 10 10

7 7 7
10 10 10

10 10 10

7 7 7

7 7 7

7 7 7
7 7 7

10 10 10

4 4 4

10 10 10
7 7 7
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

4 4 4 4

4 4 4 4

7 7 7 7
7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10
7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

7 7 7 7

4 4 4 4
10 10 10 10

4 4 4 4

7.375

10 10 10 10

7 7 7 7

10 10 10 10

7 7 7 7
10 10 10 10

8.8

10 10 10 10

7 7 7 7

8.5

7 7 7 7

7 7 7 7
7 7 7 7

10 10 10 10

4 4 4 4

10 10 10 10
7 7 7 7

7.75

39.425
8.02236842105263
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
 Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Tetap membuat draft 4

renstra puskesmas,
Renstra Pemkab dan Renstra Pemkab dan
mengacu pada
Dinkes belum ada Dinkes belum ada
renstra yang sudah
ada
4
Membuat jadwal
RUK masih dalam Penyusunan RUK
penyusunan RUK
proses penyusunan tidak sesuai jadwal
sesuai standar

7
Mensosialisasikan
Penyusunan RPK Format RPK belum
dan menyusun RPK
belum sesuai dengan disosialisasikan lebih
sesuai dengan format
format PMK 44 lanjut
PMK 44
 7

Mengkoordinasikan
Corrective action
Belum ada dokumen dan menyusun
belum dibahas lebih
corrective action dokumen corrective
lanjut
action

7
Mengkoordinasikan
Corrective action
Belum ada dokumen dan menyusun
belum dibahas lebih
corrective action dokumen corrective
lanjut
action

7
Analisis belum
dibahas lebih lanjut. Membahas analisis
Belum dilakukan
Intervensi lanjut dan melaksanakan
analisis dan intervensi
belum dapat intervensi lanjut tahun
lanjut
dilaksanakan karena 2021
pandemi

10

SMD sudah Memantau hasil

Tidak ada hambatan
dilaksanakan pelaksanaan SMD

10
Pemberdayaan sudah Memantau hasil
dilaksanakan 1 x Tingkat kehadiran dan pemberdayaan
setahun masyarakat
 7
SK belum direvisi Mengumpulkan Menyusun SK Tim
sesuai regulasi regulasi terkait SK Mutu sesuai regulasi
terbaru Tim Mutu terbaru

10
Rencana program tim Memantau hasil
mutu dan tim teknis Tidak ada hambatan kegiatan tim mutu dan
mutu ada lengkap tim teknis mutu

10

Pengelolaan risiko Memantau hasil

Tidak ada hambatan
ada lengkap pengelolaan risiko

10
Memantau hasil
Pengelolaan risiko pengelolaan
Tidak ada hambatan
ada lengkap pengaduan
pelanggan

Survei kepuasan 7
Menyusun ulang
masyarakat sudah Survei kepuasaan
jadwal survei
dilaksanakan, survei pasien terhambat
kepuasan pasien
kepuasan pasien karena pandemi
pada masa pandemi
belum lengkap
4
Menyusun jadwal
Pelaksanaan audit
Audit internal masih pelaksanaan audit
terhambat karena
dilaksanakan 1x internal pada masa
pandemi
pandemi
 10

RTM sudah
Tidak ada hambatan Memantau hasil RTM
terlaksana 2x setahun

4
Membentuk tim untuk
Data belum terpusat
Data belum lengkap mengumpulkan data
satu pintu
dan menyajikan data

7.375

10

Kelengkapan SPA Memantau hasil

Tidak ada hambatan
sudah tervalidasi kelengkapan SPA

Analisis data ASPAK Mendiskusikan Menyusun analisis

belum lengkap analisis data ASPAK data ASPAK

Jadwal pemeliharaan Tidak ada hambatan Memantau hasil 10

sarpras lengkap, peleksanaan
terlaksana sesuai pemeliharaan sarpras
jadwal disertai
Kalibrasi tidak bukti Keterbatasan dana Mengusulkan kalibrasi 7
terlaksana sesuai untuk kalibrasi alkes alkes ke Dinkes
jadwal
Jadwal perbaikan dan Memantau hasil 10
pemeliharaan perbaikan dan
Tidak ada hambatan
peralatan medis dan pemeliharaan
non medis ada, sudah peralatan medis dan
terlaksana disertai non medis
bukti 8.8

10
Data realisasi Memantau hasil
Tidak ada hambatan
keuangan lengkap realisasi keuangan

7
Bukti pertanggung Bukti pertanggung Mengumpulkan bukti
jawaban keuangan jawaban keuangan pertanggung jawaban
belum lengkap belum terkumpul keuangan

8.5

7
Mengusulkan
Beban kerja lebih
Masih ada pemenuhan SDM
banyak daripada
kekurangan tenaga sesuai kompetensi ke
jumlah petugas
Dinkes

7
SK belum direvisi Mengumpulkan Menyusun SK Tim
sesuai regulasi regulasi terkait SK Mutu sesuai regulasi
terbaru Tim Mutu terbaru
 7

Mengumpulkan data
Data kepegawaian Data kepegawaian
kepegawaian yang
belum lengkap belum terkumpul
belum lengkap

10

Tetap memantau
SOP pelayanan
Tidak ada hambatan SOP pelayanan
kefarmasian lengkap
kefarmasian

4
Kurangnya
Sarpras kefarmasian ketersediaan dana Mengusulkan dalam
belum lengkap dalam pemenuhan pengadaan sarpras
sarpras kefarmasian

10

Memantau data dan

Data dan informasi informasi kefarmasian
Tidak ada hambatan
kefarmasian lengkap agar tetap lengkap
setiap bulan
 7

Kegiatan gema Menyusun ulang

cermat belum Terhambat karena jadwal kegiatan gema
terlaksana secara pandemi cermat pada masa
maksimal pandemi

7.75

39.425
8.0223684210526
 Pencapaian (dalam satuan sasaran) INS
Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT
Program (S) (TXS)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 1142.2
5711 0 0 0 0
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 11
22 0 7 0 0
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
( Ponpes) yang dikaji 3
3 0 3 0 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS 719.46
1142 0 0 300 0
2. Institusi Pendidikan 71% Institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan 7.81
indikator PHBS (klasifikasi
IV) 11 0 7 0 0
3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 1.05
(Klasifikasi IV)
3 0 1 0 0
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 156
156 0 7 13 14
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 22
22 0 4 5 4
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 3
3 0 3 0 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
19.5
26 0 7 7 1
2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/
Aktif Poskeskel 6.86
7 0 3 3 0

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 6.86
7 0 0 0 0
2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 1.19
Mandiri )
7 0 0 0 0
3.Pembinaan 100% Desa
Desa/Kelurahan Siaga 7
7 0 0 0 0
Aktif
 2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan
Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 10
masyarakat )
10 0 0 0 0
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 12
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
12 0 0 0 0
3. Promosi kesehatan 81% Sekolah
program prioritas di 17.82
Sekolah (SD dan SMP)
22 0 22 0 0
4 Pengukuran dan 100% UKBM
Pembinaan tingkat 45
perkembangan UKBM
45 0 10 9 5

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air

1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM

lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 2.45
Minum (SAM)
7 5 2 4 3
2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM
memenuhi syarat kesehatan 6.09
7 3 2 4 2
 3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 3426.6

5711 1 2 0 0
88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 0
SAB/ SAM
0 0 0 0

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 39
(TPM)
60 9 4 5 3
2.TPM yang memenuhi 47% TPM
syarat kesehatan 18.8
40 2 2 2 2

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

119
1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah
perumahan 19.2
48 0 0 0 0
2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 0
0 0 0 0

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 14.96
17 1 1 1 3
 2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 9.45
15 0 1 0 2

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 1748

1.Konseling Sanitasi 10% orang 175 17.5 0 0 0 0
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
7
35 0 0 0 0
3.Intervensi terhadap 40% orang
pasien PBL yang di IS 0
0 0 0 0

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat
5711
1. KK memiliki Akses 90% RT
terhadap jamban sehat 6.3
7 0 0 0 438
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel
sudah ODF 5.32
7 0 0 0 0
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas
1.4
7 0 0 1 0

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
369
369 34 31 34 38
 2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
369
369 32 32 35 37
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 352

352 35 27 27 32
4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang
tenaga kesehatan (KF) 344.96
352 31 30 25 33
5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 281.6
352 3 8 9 7
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 70.3
74 27 28 34 35

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
336
336 35 28 27 32
2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 336

336 38 23 28 30
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 40
50 2 4 5 5
 4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 327.32
334 25 34 28 36

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 1668
Minimal ke 4 )
1668 139 170 132 159
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 271.42
bulan)
331 23 32 30 28

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 17

17 0 0 16 0
2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
3
penjaringan kesehatan

3 0 0 0 0
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 2
kesehatan
2 0 0 0 0
 4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 2408
satuan pendidikan dasar
2408 0 0 270 0
5.Pelayanan kesehatan 100% orang
remaja 2884
2884 67 25 26 30

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 2651.6
3788 2582 2584 2606 2637
2. Peserta KB baru 10% orang 3788 378.8 37 36 40 38
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
260.6
2606 39 34 18 7
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 91.21
2606 0 0 0 0
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 325.75
2606 22 22 20 15
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
589.6
737 14 13 11 19
7. KB pasca persalinan 60% orang 352 211.2 13 17 20 21
8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 68.4
114 23 11 10 11

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
 1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 139.32

162 0 153 0 0
2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 1126.6
(dua) kali setahun
1310 0 1300 0 0
3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil 288.8
361 34 31 34 34
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 531
Remaja Putri
1062 0 0 0 0

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 74.8
88 0 0 5 5
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 88
kurus
88 6 7 5 6
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan 20
25 3 5 4 2
3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 14
buruk
14 0 0 5 5

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
1334.4
1668 0 25.2 4.7 16.1
 2.Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 858.4
1073 0 0 25.5 41.17
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 19.314
1073 0 0 0 0
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 126.28
beryodium
154 0 0 0 0
5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK) 57.76
361 3 5 4 2
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi
bulan mendapat ASI 64
Eksklusif
128 15 13 18 18
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
85.86
Menyusu Dini )
159 18 7 11 19
8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita
370.658
1538 0 0 103 0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 281 281 20 18 14 15
2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 281
281 20 18 14 15
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 281
281 0 0 0 0
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 281
Aktif (LROA)
281 20 18 14 15
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 56.4
94 2 3 2 2

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru 3.2
4 0 0 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
3.6
4 0 0 1 1
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 38
tersosialisasi 40 0 0 0 40
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 128.25
kusta
135 0 0 0 0
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 17
17 0 0 16 0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 33.6
42 1 1 2 2
2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 224

224 2 3 2 2
3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 15.3

17 0 2 1 2
 0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 5
HIV/AIDS
5 0 0 0 0
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 449
HIV ( SPM ke 12 )
449 32 26 32 24

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 5711 5425.45 20 60 60 60
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
25
25 1 1 0 0
3.PE kasus DBD 100% orang 320 320 20 20 0 0

2.1.5.7. Malaria
100% orang
1.Penderita Malaria yang
0
dilakukan pemeriksaan SD
0 0 0 0 0
100% orang
2.Penderita positif Malaria
0
yang diobati sesuai standar
0 0 0 0 0
100% orang
3.Penderita positif Malaria
0
yang di follow up
0 0 0 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

 1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0
0 0 0 0 0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0
berindikasi
0 0 0 0 0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 312.48
336 29 35 18 21
2. UCI desa 100% desa 7 7 5 0 0 0
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 317.3
334 15 27 34 12
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 258.4
272 0 0 0 0
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 272 258.4 0 0 260 0
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 577 548.15 0 0 0 0
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 5386 4578.1 4 3 3 3
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 369 313.65 2 8 191 38
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 12 12 1 1 1 1
serta Alarm dingin pada
10..Ketersediaan buku 100% 9 9 9 9 9 9
lemari es penyimpan
catatan stok vaksin sesuai
vaksin
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 10.8
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta 12 1 1 1 1
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 10.8
12 1 1 1 1
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 12 10.8 1 1 1 1
 5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 41.6
52 5 5 5 5
6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 46.8
52 5 5 5 5
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 52
52 5 5 5 5
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 7
empat) jam
7 1 1 1 1

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 14.3
KTR
22 0 0 0 1
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun
9.1
100 0 0 0 0
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 0.5
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
1 0 0 0 0
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Usia Produktif
13474
13474 289 304 295 332
5. Deteksi Dini Faktor 80% orang
Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 10779.2
13474 0 0 0 0
6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang
payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 640
riwayat seksual aktif

800 0 0 0 0
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

5711
rumah 5711 75 88 79 82
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 1714.3
Keluarga)

2449 75 88 79 82
3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga
yang dibina dan telah 857
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan 1714 75 88 79 82
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 44
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok) 88 0 0 0 0

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 20

50 2 1 0 0
2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang
ODGJ estimasi 40
50 55 56 57 58
3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang
Jiwa Depresi estimasi 6.83
683 0 0 1 1
4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang
Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 5.16

1032 15 10 11 12
5.Temuan kasus dari 5% orang
pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 0.2
(ODGJ)
4 0 0 0 0
6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang
Pasung yang belum dilepas yg ada
0.05
1 0 0 0 0
7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang
yg ada
3.6
12 38 55 54 56
8. Penanganan Kasus (batas 25% orang
melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 12.5
ada
50 1 0 0 0
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 14
gigi dan mulut
28 0 0 0 0
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang
terkait kesehatan gigi dan 11.4
mulut
38 0 0 0 0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 7.8
52 0 0 0 0
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 0
0 0 0 0 0
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 0
0 0 0 0 0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0
(Griya Sehat) 0 0 0 0 0
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 26
52 4 4 4 4

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 17.5
50 0 0 16 0
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 19.55
23 0 0 0 0
3.Pengukuran kebugaran 30% orang
jasmani pada anak sekolah 286.2
954 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
8919.2

22298 867 854 1213 1017

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 3043

3043 15 8 12 13
2. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 2843

2,843 16 9 7 16

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 155.6
389 3 6 5 8
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 2916.8
7292 315 300 420 431
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 4.9

14 0 0 0 0

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 23
terdata.
23 0 0 0 0

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 26
menggunakan obat

26 0 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 1172.7
7818 300 1042 920 1142 1129 1129 1065 1083 1139 1013
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS ) 0.06
3 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT) 4.75
95 1 1 2 1 3 3 5 1 2 5
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Hipertensi ( SPM 5997
ke 8 )
5997 44 36 16 58 22 9 22 21 18 31
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes Mellitus 435
( SPM ke 9 )
435 27 32 3 26 26 23 28 19 24 27
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik 480
480 38 37 37 37 37 38 37 38 38 38
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi 2
tetap yang dicabut
2 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 369
369 19 19 15 1 13 30 31 26 31 21

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 3
3 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas
100 80% 81 81 81 81
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
20 85% 85 82.5 85 85
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
100 100% 7.69 27.78 12.5 10.00
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
100 100% 0 0 40 50
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 100 100% 0 0 0 0
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
1 100 2.75 1.23 2.12 1.77
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
100 68% 97.32 97.57 91.3 88.59

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 30
dengan standar
50 40 40 40 40
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 1528
laboratorium
1528 171 92 131 106
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 144
internal (PMI)
144 12 12 12 12
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu 364
hamil
364 25 26 29 21

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 0

2.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik rawat inap
0

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
Indeks Kepuasan 100% -
2.5.1 50
Masyarakat (IKM) 50 0 0 0 0

Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang

2.5.2 20.8
26 80.06 81.34 76.68 85.43

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar
100 100 100 100 100
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan identifikasi
pasien 100

100 100 100 100 100

 2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan 100 100 100 100 100
Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 100
100 100 100 100 100
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
100

100 1200 100 100 100 100

4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 100
100 100 100 100 100
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
98 95 96 93
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 100
100 98 95 96 93
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 100
pasien dengan risiko jatuh 100 100 100 100 100

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 40
40 40 40 40 40
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 10
alat setelah tindakan 10 10 10 10 10
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 100
infeksi 100 100 100 100 100
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 6
6 6 6 6 6
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA
% Kinerja UKM ESENSIAL PUSKESMAS
Puskesmas
KUMULATIF % Variabel /
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Rencana Tindak Lanjut
NOP DES Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

0.00

0.00

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
1 0

0 0.0 0.0
0 0

0.00

0 0.0 0.0
0 26

0 0.0 0.0
0 2

0 0.0 0.0

0
 0.00

0 0.0 0.0
19 26

0 0.0 0.0
2 2

0 0.0 0.0
0 0

0.00

0 0.0 0.0
1 7

0 0.0 0.0
1 0

0.00

0 0.0 0.0
1 0

0 0.0 0.0
1 0

0 0.0 0.0
1 0
 0.00

0 0.0 0.0

0 1

0 0.0 0.0

0 1

0 0.0 0.0
0 1

0 0.0 0.0
10 4

#DIV/0!

#DIV/0!

0 0.0 0.0

3 3

0 0.0 0.0
3 3
 3 0.1 0.1

0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0.00

0 0.0 0.0
3 3

0 0.0 0.0
2 2

#DIV/0!

0 0.0 0.0
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0.00

0 0.0 0.0
3 3
 0 0.0 0.0
2 2

#DIV/0!
0 0 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0.00

0 0.0 0.0
0 0
0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

#DIV/0!
0.00

0 0.0 0.0
32 28
 0 0.0 0.0
30 28

0 0.0 0.0

27 23

0 0.0 0.0
26 34

0 0.0 0.0
2 4

0 0.0 0.0
29 25

0.00

0 0.0 0.0
27 23

0 0.0 0.0

31 20

0 0.0 0.0
1 3
 0 0.0 0.0
35 16

0.00

0 0.0 0.0

129 89

0 0.0 0.0
16 18

0.00

0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0

0 0
 0 0.0 0.0

537 0
0 0.0 0.0
28 26

#DIV/0!

2582 68.2 100.00

2664 2685
37 27 0 0.0 0.0

73 2.8
10 6 100.0

0 0.0
0 0 100.0

0 0.0
11 8 100.0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

27 15
17 15 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
13 10

#DIV/0!
#DIV/0!
 0 0.0 0.0

0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0

0 0.0 0.0
32 28

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

452 131

#DIV/0!

0 0.0 0.0
5 78

6 6.0
4 4 25.0

0 0.0 0.0
3 3

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 5

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 52.8
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
40 6.24

#DIV/0! #DIV/0!
0 5 #DIV/0!

0 0.0 0.0
145 0

0 0.0
3 3 100.0

0 0.0 0.0
18 15

0 0.0 0.0
8 7

0 0.0
0 0 100.0

#DIV/0!
0.00
14 10 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
14 10

0 0.0 0.0
0 10

0 0.0 0.0
14 10
 0.00

0 0.0 0.0
3 4

0.00

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
1 0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0.00

0 0.0 0.0
1 1

0 0.0 0.0

5 2

0 0.0 0.0

0 0
 0.00

0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0

34 23

0.00
60 70 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0
0 0 0 0.0 0.0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0.00

0 0.0 0.0
54 11
0 7 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
40 20

0 0.0 0.0
269 0
8 1 0 0.0 0.0
575 0 0 0.0 0.0
6 3 0 0.0 0.0
32 28 0 0.0 0.0
1 1 0 0.0 0.0
9 9 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
1 1

#DIV/0!
1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 1
1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 5

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 5

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 5

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 1

0.00

0 0.0 0.0

3 2

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0
325 350
 0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0

0 0
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

0.00

0 0.0 0.0
74 71

0 0.0 0.0

74 71

0 0.0 0.0
74 71

0 0.0 0.0
0 0

25.00
 0 0.0 0.0

4 3

0 0.0 0.0
60 61

0 0.0 0.0
3 3

0 0.0

8 9 100.0

0 0.0

0 0 0.0

0 0.0
0 0 0.0

0 0.0
52 52 0.0

0 0.0 100.0

0 0
 0.00

0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0
0 0

#DIV/0!

0 0.0 0.0
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0.00

0 0.0 0.0
8 0
 0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

#DIV/0!

0 0.0 #DIV/0!

1419 950

0.79

48 1.6 1.6

20 26

0 0.0 0.0

15 18

0.00

0 0.0 0.0
15 22

0 0.0 0.0
334 401
 0 0.0 0.0

4 3

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

33.58
 943.66666667 943.7 100.0
1115 1161

0.1666666667 5.6
0 1 0.0

1.8333333333 1.9 0.0

2 2

185 3.1 3.1

19 27

137 31.5 31.5

20 29

37.333333333 7.8 7.8

36 37

4 2.0
0 0 100.0

97 26.3 26.3
30 24

11.11

0.3333333333 11.1 11.1

1 0

#DIV/0!

81 81 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 85 85 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

50.00 36.84 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

25 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1.73 1.17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

86.01 94.74 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00

0 0.0 0.0
40 40

0 0.0 0.0
161 117

0 0.0 0.0
12 12

0 0.0 0.0
22 23

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 80% Target telah tercapai sesuai dengan DO PKP tentang indeks kepuasan masyarakat yai

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

86.09 86.1 September tidak mencapai 8waktu tunggu pelayanan yanMenjaga kedisiplinan pegaw

#DIV/0!

Target telah tercapai

100 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100 100
 Target telah tercapai
100 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100 100
Target telah tercapai

1200 1200.0 100.0

100 100
Target telah tercapai

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100 100
Target belum tercapai Kurang disiplinnya petugaLebih intensif untuk dilakukan evaluasi dan monitoring tingkat kep
95 95

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

95 95
Target telah tercapai

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100 100

#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Petugas kurang disiplin Agendakan kegiatan Monit
40 40

Target belum tercapai

 Belum mempunyai alat ster
Pengalokasian pengadaan
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 10 Target belum tercapai
Target telah tercapai
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100 100
Kurang sosialisasi terkait Melakukan agenda monev u
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 6
Masih ada nakes yang tida

Target belum tercapai

 Lampiran 3
% % Kinerja Puskesmas
KUMULATIF 1 Variabel /
Cakupan Sub Rata2 Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

67.01

57.58

0 0.0 0.0

8 36.4 72.7
Sudah tercapai

3 100.0 100.0
Sudah tercapai

sudah tercapai
80.18

326 28.5 45.3

9 81.8 100.0
Sudah tercapai

1 33.3 95.2

Sudah tercapai
 75.97

79 50.6 50.6

17 77.3 77.3
sudah tercapai

3 100.0 100.0
sudah tercapai

sudah tercapai

100.00

23 88.5 100.0

7 100.0 100.0
Target sudah tercapai

Target sudah tercapai

37.63

1 14.3 14.6

Masih ada 85,7%

1 14.3 84.0 Desa /Kelurahan yang
belum Siaga Aktif
Masih ada 7% Desa
1 14.3 14.3 Siaga Aktif yang belum
PURI
 Masih ada 85,7%
Desa /Kelurahan yang
belum dilakukan
Pembinaan Desa Siaga
Aktif
50.69

1 10.0 10.0

Sudah tercapai

1 8.3 8.3

Sudah tercapai

23 104.5 100.0
Sudah tercapai

38 84.4 84.4
Sudah tercapai

50.14

100.00

Target terpenuhi Target terpenuhi Target terpenuhi

20 285.7 100.0

Target terpenuhi Target terpenuhi Target terpenuhi

17 242.9 100.0
 Target terpenuhi Target terpenuhi Target terpenuhi

3 0.1 0.1

Target terpenuhi Target terpenuhi Target terpenuhi

0 #DIV/0! #DIV/0!

66.53

27 45.0 69.2
Target terpenuhi Target terpenuhi Target terpenuhi

12 30.0 63.8
Target terpenuhi Target terpenuhi Target terpenuhi

0.00

Target Belum Terpenuhi Kegiatan belum di

0 0.0 0.0 laksanakan

Target Belum Terpenuhi Kegiatan belum di

0 #DIV/0! #DIV/0! laksanakan

77.14

12 70.6 80.2
Target terpenuhi Target terpenuhi Target terpenuhi
7 46.7 74.1
Target terpenuhi Target terpenuhi Target terpenuhi
Masih ada 60,7% Pasien
0.00 PBL yang belum di akan kembali di lakukan
lakukan konseling konseling sanitasi tidak konseling PBL dengan
0 0.0 0.0 sanitasi PBL dilakukan karna pandemi menunggu tindak lanjut
Kurangnya
Inspeksi Sanitasi PBL akan kembali di lakukan
Masih ada 72,4 % pasien pengetahuan
0 0.0 0.0 tidak dilakukan karna kunjungan PBL dengan
yang belum di lakukan
Masih ada 67,9% Pasien masyarakat
Intervensi terhadap
pandemi
terhadap menunggu
akan kembalitindak lanjut
di lakukan
intervensi
PBL yang belum di pengaruh
pasien PBLBABS
tidak kunjungan PBL dengan
0 #DIV/0! #DIV/0! terhadap kesehatan
lakukan Intervensidilakukan karna pandemi menunggu tindak lanjut
sehingga masih
banyak masyarakat
yang belum SBS,-
57.14 Masih adanya
masyarakat yang
memiliki kebiasaan
438 6257.1 100.0 membuang air besar Sudah dilakukan
Target terpenuhi
100% desa wilayah Target terpenuhi
sembarangan,- Target terpenuhi
pemicuan, selanjutnya
kerja Puskesmas Pelas Kurangnya dukungan dilakukan koordinasi
0 0.0 0.0
belum ODF linsek dan linprog untuk verifikasi ODF

1 14.3 71.4
Target sudah tercapai Target sudah tercapai Target sudah tercapai

51.77
53.03
Masih ada 3,3% bumil yang Kesadaran bumil untuk Konseling catin utk
belum mendptkan periksa masih koordinasi dg lintas
197 53.4 53.4 pely.ANC sesuai sektor,kunj.rumah,peningk
kurang,Kurangnya
standart( K1) Pengetahuan catin atan jejaring informasi dg
kader
tentang pelayanan
pranikah,Mobilitas bumil
yang tinggi
 Masih ada 4,7% bumil Mobilitas bumil Kunj.rumah,peningkatan
yang belum mendptkan tinggi,Pengetahuan bumil jejaring informasi dg
194 52.6 52.6 pely.ANC sesuai ttg pely.ANC sesuai kader,Peningkatan
standart( K4) standart(K4) msh kualitas ANC
Masih ada 5% persalinan kurang,Kesadaran
Mobilitas bulin bumil (10T),kegiatan klas bumil
Peningkatan jejaring
oleh tenaga kesh. yang untuk periksa
tinggi,Kurangnya masih & p4k
informasi dg
171 48.6 48.6 belum terlaporkan kurang
pengetahuan & lintor,kunjungan
diwilayah PKM Pelas dukungan keluarga utk rumah,Penyuluhan ttg
persalinan yg persalinan yg
Masih ada 5% persalinan Mobilitas
aman,Belum bulinsemua ibu Peningkatan jejaring
aman,Sosialisasi JKN
oleh tenaga kesh.difaskes tinggi,Kurangnya
hamil mjd anggota JKN informasi dg
179 50.9 51.9 yang belum terlaporkan pengetahuan & lintor,kunjungan
diwilayah PKM Pelas dukungan keluarga utk rumah,Penyuluhan ttg
Masih ada 7,2% bufas Kurangnya
persalinan ygpengetahuan Penyuluhan
persalinan ygttg
33 9.4 11.7 yang belum mendptkan bufas ttg pelayanan
aman,Belum semua ibu pelayanan masa JKN
aman,Sosialisasi
pely.nifas oleh tenaga masa nifas,Kurangnya
hamil mjd anggota JKN nifas,Peningkatan
Lebih dari 8,8%
kesh.(KF) kunjungan rumah ibu kunjungan rumah,
bumil,bulin,bufas dg nifas,Adanya stigma
komplikasi keb.yang sudah masyarakat tdk keluar
178 240.5 100.0 mendptkan pely.scr rumah sebelum Kegiatan dilanjutkan sesuai
definitif(sampai selesai) selapan,Mobilitas bufas jadwal
Target sdh tercapai tambahan
tinggi
51.24
Masih ada 2,4% Kurangnya pengetahuan Penyuluhan ttg
172 51.2 51.2 neonatus yang belum ibu ttg pelayanan KN 1 pelayanan KN 1 ssi
mendapatkan pely.sesuai ssi standart,Kunjungan standart,Peningkatan
standart(KN1) rumah blm ssi jadwal kunjungan
diwily.PKM Pelas KN1,Kurangnya
Kurangnya pengetahuan rumah,Peningkatan
Penyuluhan ttg
koordinasi
ibu dg jejaring
ttg pelayanan KN koordinasi dg
pelayanan KNjejaring
lengkap
Masih ada 1,5% bayi puskesmas
Lengkap ssi puskesmas
ssi standart,Peningkatan
170 50.6 50.6 usia 29 hari-11 bulan standart,Kunjungan kunjungan
yang belum memperoleh rumah blm ssi jadwal KN rumah,Peningkatan
4x pely.kesh.sesuai Lengkap,Minimnya koordinasi dg jejaring
Lebih dari
standart 10,9% neonatus dukungan keluarga ttg puskesmas
dg komplikasi yang sudah KN Lengkap ssi standart
20 40.0 50.0 mendapat penanganan Kegiatan dilanjutkan sesuai
sesuai standart Target sudah tercapai jadwal
 Sama dengan 0% bayi usia
29 hari-11 bulan yang
174 52.1 53.2 sudah memperoleh 4x Kegiatan dilanjutkan sesuai
pely.kesh.sesuai standart Target sudah tercapai jadwal

51.60
Masih ada 5,8% balita Kurangnya pengetahuan Penyuluhan ttg
umur 0-59 bulan yang ibu balita ttg pelayanan pelayanan balita ssi
818 49.0 49.0 belum mendapatkan balita ssi standart,Peningkatan
pely.kesh.balita sesuai standart,Kurangnya kunjungan
standart kunjungan rumah pada rumah,Pengusulan
Lebih dari 8% anak umur balita,Kurangnya sarana penyuluhan
60-72 bulan yang sudah dukungan keluarga ttg
147 44.4 54.2 memperoleh Kegiatan dilanjutkan sesuai
pelayanan
pely.kesh.sesuai standart Target
balita sudah tercapai
,paripurna,Mobilita jadwal
s masih tinggi shg sulit
dipantau,Kurangnya
26.93 sarana penyuluhan ttg
pelayanan balita ssi
standart

16 94.1 94.1

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
 807 33.5 33.5

202 7.0 7.0

76.04

2626.33333333 69.3 100.00 Melanjutkan kegiatan

Target sudah terpenuhi sesuai bulan berjalan
Melanjutkan kegiatan
215 5.7 56.8 Target sudah terpenuhi sesuai bulan berjalan

114 4.4 Melanjutkan kegiatan

100.0 Target sudah terpenuhi sesuai bulan berjalan

0 0.0
100.0

98 3.8
Melanjutkan kegiatan
100.0 Target sudah terpenuhi
masih ada 16,2 % PUS yg sesuai bulanpada
penyuluhan berjalan
bumil
belummenggunakan kurangnya pengetahuan tentang KB pasca
masih ada 45,4% PUS dgn Kurangnya kesadaran PUS Penyuluhan tentang KB
16.5 2.2 2.8 kontrasepsi langsung bulin tentang KB pasca salin salin
4T yang belum berKB 4T untuk berKB pada ,mengadakan kegiatan
PUS dengan 4T
sampai dgn 42 hari sesudah ,belum adanya kesadaran kelas bumil ,kunjungan
103 29.3 48.8 melahirkan bulin untuk segera ber KB rumah pd bufas

78 68.4 100.0 Melanjutkan kegiatan

Target sudah terpenuhi sesuai bulan berjalan

76.58
51.09
 Pemberian kapsul vit. A
dosis tinggi pada bayi
153 94.4 100.0 umur 6-11 bulan sudah
tercapai dan dilakukan
bulan Feb dan Agustus. ~ ~
Pemberian kapsul vit. A
dosis tinggi pada balita
216.666666667 16.5 19.2 umur 12 - 59 bulan sudah
tercapai Feb
Pemberian dantambah
tablet
Agustus.
darah pada ibu hamil di ~ ~
wilayah kerja Puskesmas
193 53.5 66.8 Pelas sudah sesuai dengan
Pemberian tablet
jumlah ibu hamil tambah
yang ada ~ ~
darah pada remaja putri
sudah sesuai dengan
97.1666666667 9.1 18.3 target dan dilakukan
secara rutin. ~ ~

80.95

93 105.7 100.0
Pemberian PMT-P pada bali ~ ~

32 32.0
100.0

20 80.0 100.0
Pemberian PMT-P pada ibu ~ ~

3.33333333333 23.8 23.8

Balita gizbur yang mendapat ~ ~

97.69
Capaian D/S bulan Sebagian balita masih ada Perlu pemerataan dalam
26572 1593.0 100.0 November sudah tercapai. yang tidak datang secara menghimbau ibu-ibu balita
rutin ke Posyandu Bulanan. agar selalu aktif dan hadir
pada kegiatan posyandu
setiap bulan.
 Balita yang menurut status
Balita yang
gizinya naikdiberat
berada bawah
11095.25 1034.0 100.0 badannya
garis merahsaat di posyandu
di wilayah
sudahPuskesmas
kerja tercapai Pelas ~ ~
sudah tercapai
0.83333333333 0.1 karenajumlah rekapannya
100.0 berada
Rumah di bawah
Tangga target.
yang ~ ~
mengkonsumsi garam
145 94.2 100.0 beryodium di wilayah
Jumlah ibu hamil kerja
kurang
puskesmas Pelas
energi kronis sudah
di wilayah
mencapai target.Pelas
kerja Puskesmas ~ ~
sudah tercapai karena
20 5.5 berada di bawah target
100.0 maksimal yang ada. ~ ~
Bayi usia 6 bulan mendapat
ASI EKSKLUSIF di wilayah
97 75.8 100.0 kerja Puskesmas Pelas
sudah tercapai. ~ ~
Bayi baru lahir mendapat
70 44.0 81.5 IMD dipendek
Balita wilayah(stunting)
kerja di
Puskesmas Pelas
wilayah kerja sudah
Puskesmas
tercapai.
Pelas sudah tercapai ~ ~
karena jumlahnya berada di
103 6.7 bawah target maksimal
100.0 yang ada. ~ ~

27.90
25.18
91 32.4 32.4

91 32.4 32.4

10 3.6 3.6

91 32.4 32.4
 28.37

16 17.0 28.4

55.49

0 0.0 0.0

3 75.0 83.3

40 100.0 100.0

0 0.0 0.0

Kurangnya peran serta

16 94.1 94.1 kader dan jaringan
puskesmas, Kurangnya Melakukan sosialisasi di
Masih ada 50,7 % kasus peran serta tokoh masyarakat/posyandu dan
TBC yang belum di masyarakat dan pejabat tokoh masyarakat,
21.21 temukan dan diobati setempat,Penemuan kasus melakukan kontak
sampai tengat bulan Tb hanya di bantu Kader serumah, melakukan
8 19.0 23.8 Desember 2020 di UPTD Aisyiyah,Adanya pandemi penemuan kasus secara
Puskesmas Pelas Covid -19, suspek hanya di
Penemuan dini
dapat dari Puskesmas dan
kader Aisyiyah, kurangnya
Masih ada 64,9% peran serta kader dan
Persentase Pelayanan jaringan serta jejaring Melakukan sosialisasi di
orang terduga TBC yang puskesmas dalam masyarakat/posyandu dan
16 7.1 7.1 belum mendapatkan pengiriman terduga tokoh masyarakat,
pelayananTBC sesuai TB,Kurangnya peran serta melakukan kontak
standar sampai tenggat tokoh masyarakat dan serumah, melakukan
bulan Desember 2020 di pejabat setempat, Adanya penemuan kasus secara
UPTD Puskesmas Pelas pandemi Covid -19 dini
Target sudah tercapai

5 29.4 32.7
 19.04
Masih ada 100% Sekolah
(SMP dan
0 0.0 0.0 SMA/sederajat) belum
dilakukan penyuluhan Masa pandemi sekolah
HIV/AIDS masih tutup pencapaian akhir 0 %
Masih ada 29,2 % orang
yang berisko terinveksi
171 38.1 38.1 HIV yang belum Masa Pandemi
mendapatkan mengurangi kontak
pemeriksaan dengan pasien pencapaian akhir 70,8 %

8.86
330 5.8 6.1

2 8.0 8.0

40 12.5 12.5

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

72.89

168 50.0 53.8

Target sudah tercapai
Masih 5,4% anak waktunya imunisasi anak
12 171.4 100.0 Target
badutasudah
(usia tercapai
18-24 bln sakit, kurangnya Sweeping, memberi
148 44.3 46.6 belum menerima pengetahuan ibu tentang penyuluhan pada
imunisasi lanjutan imunisasi orangtua bayi
Masih ada 83,7% WUS
269 98.9 100.0 (Target
15 s/dsudah
49 thntercapai
) di
Wilayah Puskesmas Memberi penyuluhan ke
269 98.9 100.0 Targetbelum
Pelas sudah tercapai Kurangnya pengetahuan masyarakat akan
575 99.7 100.0 mendapatkan imunisasi masyarakat ttg imunisasi pentingnya imunisasi TT
Target sudah tercapai
TT5 sampai bln TT , minimnya anggaran dan melengkapi TT nya
22 0.4 0.5 Desember thn 2020 untuk pelaksanaan TT sampai T5
299 81.0 95.3 Target sudah tercapai
6 50.0 50.0 Target sudah tercapai
54 600.0 100.0 Target sudah tercapai

6 50.0 55.6
Target sudah tercapai

10.74
1 8.3 10.4 Sudah tercapai

1 8.3 9.3
Sudah tercapai
1 8.3 10.4 sudah tercapai
1 8.3 9.3 Sudah tercapai
 5 9.6 12.0
Sudah tercapai

5 9.6 10.7
sudah tercapai

5 9.6 9.6
sudah tercapai

1 14.3 14.3

sudah tercapai

9.34

6 27.3 42.0

sudah tercapai

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

Masih ada 82% kelompok

usia produktif belum
1895 14.1 14.1 mendapatkan skrening
kesehatan penyakit
menular dan tidak menular
 Masih ada 59.6% belum
tercapainya target Setiap
warga negara Indonesia
0 0.0 0.0 usia 15 - 59 tahun
mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar

0 0.0 0.0

Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

22.57

469 8.2 8.2

469 19.2 27.4

469 27.4 54.7

0 0.0 0.0

65.63
 masih ada 10%
kelompok masyarakat
10 20.0 50.0 yang belum dilakukan
pemberdayaan terkait Masa pandemi kegiatan
program keswa kelompok dibatasi Pencapaian akhir 90%

347 694.0 100.0

Target sudah terpenuhi _ _

8 1.2 100.0
Target sudah terpenuhi _ _

65 6.3

100.0 Target sudah terpenuhi _ _

Masih kurang 100 %

Penanganan kasus
0 0.0 kesehatan jiwa melalui
rujukan ke Rumah Sakit
0.0 Umum / RSJ Target rujukan <25% Tidak ada kasus pasung
masih kurang 100%
0 0.0 Penurunan Jumlah
Kasus Pasung yang
0.0 belum dilepas Target rujukan 5% Tidak ada kasus pasung

307 2558.3
75.0 Target sudah terpenuhi _ _
Masih ada 52% Obat sudah tersedia di Target sudah tercapai
Penanganan Kasus Puskesmas
Melalui Rujukan ke
1 2.0 100.0 Rumah Sakit Umum /
RSJ belum dilakukan
 0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

30.77

0 0.0 0.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

16 30.8 61.5

33.33

24 48.0 100.0
 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

70.86

6320 28.3 70.9

2.97

94 3.1 3.1

81 2.8 2.8

71.13

59 15.2 37.9
Tarjet sudah melanjutkan kegiatan
terpenuhi _ sesuai bulan berjalan

2201 30.2 75.5 Tarjet sudah melanjutkan kegiatan

terpenuhi _ sesuai bulan berjalan
 7 50.0 100.0
Tarjet sudah melanjutkan kegiatan
terpenuhi _ sesuai bulan berjalan

0.00

0 0.0 0.0

0.00

0 0.0 0.0

Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

46.74
1019.83333333 1019.8 100.0
Tercapai

0.16666666667 5.6
0.0

2.33333333333 2.5 25.0

323 5.4 5.4 Penulis belum faham betul ataupun dinas kesehatan
Belum memenuhi target cara mengisi PKP poin ini perihal hal ini
Membuat standart rekam
medis yang baik,
284 65.3 65.3 Penulis belum faham betul Membiasakan
ataupun dinas menulis
kesehatan
Belum memenuhi target cara mengisi PKP poin ini rekam
perihalmedis
hal inisecara
1. Petugas belum terbiasa lengkap, Diadakan
menulis secara lengkap 2. sosialisasi mengenai
37.3333333333 7.8 7.8 belum adanya standar kelengkapan pengisian
Belum memenuhi target rekam medis yang baik rekam medis

4 2.0
100.0 Kurangnya koordinasi Melaksanakan koordinasi
antara petugas di unit kepada unit layanan yang
pelayanan untuk merujuk lain berkaitan dengan
260 70.5 70.5 pasien dengan kriteria pasien yang perlu di rujuk
Belum memenuhi target tertentu di ruang gigi di ruang gigi

8.33

0.25 8.3 8.3

92.79

100.0
81 81.0
 1.Sosialisasi tentang
penatalaksanaan diare
pada petugas sudah
dilakukan pada bulan
99.5 Februari kemarin, tapi
penggunaan antibiotika
1.Petugas kurang
84.5833333333 84.6 Tercapai pada kasus diare masih Terus mengingatkan
memahami pembatasan
belum stabil kadang petugas untuk mengikuti
penggunaan antibiotika penatalaksanaan kasus
rendah
pada pxkadang
ispa nontinggi,
karena petugas kurang diare yang benar
21.2025 21.2 75.0 Tercapai pneumonia Meningkatkan pemahaman
mematuhi tatalaksana
2.Untuk data px ispa
diare petugas tentang
yang dipakai sesuai pembatasan penggunaan
2.Kurangnya
dengan koordinasi
data simpus, antibiotika pada px ispa
19.1666666667 19.2 75.0 Belum tercapai tentang
bukan lagi samplingkode
pemberian Meningkatkan
non pneumoniakoordinasi
diagnosa penyakit diare pemberian kode diagnosa
yang membutuhkan penyakit diare yang
0 0.0 100.0 Belum tercapai antibiotik membutuhkan antibiotik

1.795 1.8 100.0 Tercapai

100.0
92.5883333333 92.6 Tercapai
Tercapai
60.26

240 480.0 100.0

778 50.9 50.9

72 50.0 50.0

146 40.1 40.1

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

0.13333333333 0.3 80.0 80.0

8261.66666667 31775.6 100.0 100.0

99.2

100 100.0 100.0

 100 100.0 100.0

257.142857143 257.1 100.0

100 100.0 100.0

sif untuk dilakukan evaluasi dan monitoring tingkat kepatuhan petugas didalam menjalankan prosedur cuci tangan sesuai dengan standard

95.3333333333 95.3 95.3

100 100.0 100.0

100.0
40 100.0 100.0
10 100.0 100.0

100 100.0 100.0

6 100.0 100.0
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen 8.5

1.  Manajemen Umum 9.0625

2. Manajemen Peralatan dan

8.2
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan 10

4. Manajemen Sumber Daya

10
Manusia

5. Manajemen
5.25
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial #DIV/0!

1.  Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!

2. Upaya Kesehatan Lingkungan #DIV/0!

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
#DIV/0!
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular #DIV/0!
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan 7
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok 10
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada 10
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 10
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 10
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari 7
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan, 10
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun, 10
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas 10
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu 7
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat 10
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap 10
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan 10
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada 7
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada 10
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan, 7
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 % 7
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan 10
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan 10
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan 4
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan 10
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa 10
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap 10
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9 10
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan 10
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan 10
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi 7
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai 7
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa 7
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa 0
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 SEMESTER 2 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

BAIK 8.5

9.0625

8.2

10

10

5.25

#DIV/0! 0
0 54.7

67.01

50.14

51.77

76.58

27.90

0 29.7

22.57

65.63

0.00

30.77

33.33
 70.86

2.97

71.13

0.00

0 52.0

46.74

8.33

92.79

60.26

#DIV/0!
KURANG 94.8

80.0

100.0

99.2

100.0

UTU :
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

7 7 7 7
10 10 10 10

7 7 7 7

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10

4 4 4 4
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7
0 0 0 0
TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

BAIK

57.8 KURANG
KURANG

KURANG
KURANG
BAIK
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

7 7 7 7
10 10 10 10

7 7 7 7

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10

4 4 4 4
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7
0 0 0 0
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10

10
10 10 10 10

10 10 10 10

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

7 7 7 7
10 10 10 10

7 7 7 7

9.0625

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10

4 4 4 4
10 10 10 10

8.2

10 10 10 10

10 10 10 10

10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7
0 0 0 0

5.25

42.5125
8.13223684210526
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
 Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

7
Rencana lima tahunan Rencana lima tahunan
masih belum mencakup Masih belum mencakup Survei kepuasan masih belum mencakup Masih belum mencakup Survei kepuasan
semua analisa semua untuk survei masyarakat dilakukan semua analisa semua untuk survei masyarakat dilakukan
kebutuhan masyarakat kepuasan masyarakat lebih efektif lagi kebutuhan masyarakat kepuasan masyarakat lebih efektif lagi
10

10
 10

10

Belum dilakukan
intervensi sebagai Melakukan intervensi
tindak lanjut dari survei Terhambat dengan secara bertahap dengan
keluarga sehat kondisi pandemi protokol kesehatan
10

10
 10

Ada sebagian dokumen 7

rencana pelaksanaan
kegiatan perbaikan dan
peningkatan mutu dan Evaluasi yang dilakukan
bukti pelaksanaan dan belum mencakup Melaksanakan
evaluasi belum semua program mutu peningkatan mutu dan
dan keselamatan pasien evaluasi
dilakukan
10

10

10

7
Masih belum dilakukan Masih belum maksimal
audit internal secara output pelayanan yang Melakukan evaluasi dari
keseluruhan dan belum nyata dari hasil audit hasil audit internal yang
dilakukan tindak lanjut internal lebih efektif lagi
 10

Masih ada beberapa

daya yang belum
Masih ada 25 % data diselesaikan oleh Mengupdate data dan
yang belum di update pemegang program informasi
9.0625

Sarpras yang ada masih Keterbatasan dana Pengusulan pengadaan

kurang dari standart untuk belanja sarpras sarpras dari Dinkes
10

10

Keterbatasan dana
Dana puskesmas tidak puskesmas untuk 4
mencukupi untuk melakukan kalibrasi Pengajuan pengusulan
melakukan kalibrasi seluruh alkes kalibrasi seluruh alkes
semua alkes puskesmas puskesmas oleh dinkes
10

8.2

10

10

10

10

10
 10

10

Belum dilakukan Belum dilakukan

konseling karena belum konseling karena belum
ada apoteker di Belum ada tenaga Pengajuan tenaga ada apoteker di Belum ada tenaga Pengajuan tenaga
puskesmas apoteker apoteker ke dinkes puskesmas apoteker apoteker ke dinkes
7

belum diusulkan akan diusulkan belum diusulkan akan diusulkan

tidak ada APAR di pengadaan APAR di pengadaan APAR di tidak ada APAR di pengadaan APAR di pengadaan APAR di
apotek apotek apotek apotek apotek apotek
7

Belum dilakukan Belum dilakukan

konseling karena belum konseling karena belum
ada apoteker di Belum ada tenaga Pengajuan tenaga ada apoteker di Belum ada tenaga Pengajuan tenaga
puskesmas apoteker apoteker ke dinkes puskesmas apoteker apoteker ke dinkes
 0

adanya pandemi adanya pandemi

covid sehingga covid sehingga
kegiatan sosialisasi kegiatan sosialisasi
kepada masyarakat kegiatan gema cermat kepada masyarakat kegiatan gema cermat
kegiatan gema cermat untuk sementara akan direncanakan kegiatan gema cermat untuk sementara akan direncanakan
belum dilaksanakan dipending/ tidak dilaksanakan pada belum dilaksanakan dipending/ tidak dilaksanakan pada
pada tahun 2020 dilaksanakan tahun 2021 pada tahun 2020 dilaksanakan tahun 2021
5.25

42.5125
8.1322368421053
 0 10
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun 2020 (T ) Satuan Total Target KUMULATIF % Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab KUMULATIF 1 % Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Sasaran 6 BULAN / Cakupan Sub Variabel / Rata2 Rencana Tindak Lanjut Cakupan Sub Variabel / Rata2 Rencana Tindak Lanjut
Program dalam % sasaran (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES RERATA Riil Rata2 N Masalah TAHUN Riil Rata2 N Masalah
Variabel Variabel Program Variabel Variabel Program

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 53.01 57.42

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   40.11 40.11
1.Rumah Tangga yang 20% Rumah
dikaji Tangga 1494.8 540 7.2 36.1 540 7.2 36.1
7474 500 0 0 0 0 0 0 0 0 40 0 0
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 19 16 42.1 84.2 16 42.1 84.2
38 6 7 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
( Ponpes) yang dikaji 2 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat 31.89 32.72

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah
yang memenuhi 10 Tangga
2874 1810.62 100 3.5 5.5 145 5.0 8.0
indikator PHBS
100 0 0 0 0 0 0 0 15 30 0 0
2. Institusi Pendidikan 71% Institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan 17.75 16 64.0 90.1 16 64.0 90.1
indikator PHBS (klasifikasi
IV) 25 6 7 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 0.7 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
(Klasifikasi IV)
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
14.09 14.09

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 7474 12 0.2 0.2 12 0.2 0.2
7474 8 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 38 16 42.1 42.1 16 42.1 42.1
38 6 7 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 2 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
100.00 100.00

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
51 66 97.1 100.0 132 194.1 100.0
68 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11
2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/
Aktif Poskeskel 10.78 12 109.1 100.0 30 272.7 100.0
11 0 0 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

66.67 66.67

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 10.78 44 400.0 100.0 110 1000.0 100.0
11 0 0 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11
2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 0.68 18 450.0 100.0 36 900.0 100.0
Mandiri )
4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3.Pembinaan 100% Desa
Desa/Kelurahan Siaga 11 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat 65.30 90.93
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 1 2 200.0 100.0 10 1000.0 100.0
masyarakat )
1 1 0 0 1 0 0 4 0 0 0 2 2
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 40 39 97.5 97.5 48 120.0 100.0
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
40 8 10 8 11 0 2 2 0 0 0 5 2
3. Promosi kesehatan 81% Sekolah
program prioritas di 25.11 16 51.6 63.7 16 51.6 63.7
Sekolah (SD dan SMP)
31 6 7 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pengukuran dan 100% UKBM
Pembinaan tingkat 4 0 0.0 0.0 7 175.0 100.0
perkembangan UKBM
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 2

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 47.26 55.11

2.1.2.1.Penyehatan Air
50.72 72.99
1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 4930.1 5523 39.2 100.0 11268 80.0 100.0
Minum (SAM)
14086 874 947 972 998 865 867 1201 1098 793 893 868 892
2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM
memenuhi syarat kesehatan 12254.82 5523 39.2 45.1 11268 80.0 91.9
14086 874 947 972 998 865 867 1201 1098 793 893 868 892
3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 8451.6 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0

14086 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 14520 8393 50.9 57.8 16233 98.4 100.0
SAB/ SAM
16500 1352 1456 1589 1810 1089 1097 1502 1782 935 1059 1534 1028

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

54.50 54.50
1.Pembinaan Tempat 65% TPM
Pengelolaan Makanan 24.05 11 29.7 45.7 11 29.7 45.7
(TPM)
37 3 3 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0
2.TPM yang memenuhi 47% TPM
syarat kesehatan 17.39 11 29.7 63.3 11 29.7 63.3
37 3 3 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

75.15 100.00
1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah
perumahan 5634.4 5523 39.2 98.0 10659 75.7 100.0
14086 874 947 972 998 865 867 1201 1089 193 893 868 892
2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 10564.5 5523 39.2 52.3 10659 75.7 100.0
14086 874 947 972 998 865 867 1201 1089 193 893 868 892

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

57.88 57.88
1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU
Prioritas 35.2 17 42.5 48.3 17 42.5 48.3
40 7 6 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 25.2 17 42.5 67.5 17 42.5 67.5
40 7 6 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 0.00 0.00

1.Konseling Sanitasi 10% orang 10 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
2 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Intervensi terhadap 40% orang
pasien PBL yang di IS 4 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat
45.30 45.30

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 14850 15781 95.6 100.0 16364 99.2 100.0
16500 8981 2046 1562 1568 1624 0 0 0 0 0 0 583
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel
sudah ODF 8.36 3 27.3 35.9 3 27.3 35.9
11 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas 2.2 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 44.52 74.15
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 53.94 95.45
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
885 417 47.1 47.1 848 95.8 95.8
885 70 70 75 70 63 69 61 62 90 84 64 70
2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
885 399 45.1 45.1 819 92.5 92.5
885 60 69 76 68 60 66 70 53 87 79 66 65
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 845 394 46.6 46.6 774 91.6 91.6
845 53 70 70 68 62 71 74 66 54 56 62 68
4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang
tenaga kesehatan (KF) 828.1 385 45.6 46.5 768 90.9 92.7
845 59 53 70 70 68 65 71 74 66 54 56 62
5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK)
6.4 87 1087.5 100.0 148 1850.0 100.0
8 15 12 14 12 17 17 14 14 6 8 6 13
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 665 255 36.4 38.3 681 97.3 100.0
700 59 70 44 7 21 54 72 61 73 57 69 94 tambahan

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 41.62 78.51

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
800 402 50.3 50.3 782 97.8 97.8
800 54 76 70 68 62 72 74 66 54 55 63 68
2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 800 390 48.8 48.8 782 97.8 97.8

800 58 66 65 75 66 60 77 60 65 57 63 70
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 95.2 28 23.5 29.4 40 33.6 42.0
119 3 9 5 5 3 3 2 1 2 3 2 2
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 780.08 297 37.3 38.1 597 75.0 76.5
796 57 57 66 57 32 28 47 56 44 47 49 57

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 38.13 67.00

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 3979 978 24.6 24.6 1795 45.1 45.1
Minimal ke 4 )
3979 236 258 260 79 77 68 100 178 122 128 140 149
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 650.26 336 42.4 51.7 578 72.9 88.9
bulan)
793 71 99 92 19 25 30 35 42 40 40 40 45

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

16.93 44.61
1. Sekolah setingkat 100% sekolah
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 34 9 26.5 26.5 45 132.4 100.0

34 4 3 2 0 0 0 0 0 0 0 36 0
2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 3 0 0.0 0.0 1 33.3 33.3

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 1 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
kesehatan
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 7091 1499 21.1 21.1 3666 51.7 51.7
satuan pendidikan dasar
7091 597 645 257 0 0 0 0 0 30 35 2047 55
5.Pelayanan kesehatan 100% orang
remaja 6975 2585 37.1 37.1 2652 38.0 38.0
6975 1100 1485 0 0 0 0 0 0 2 2 0 63

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 71.98 85.17

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 6356.7 6175.714286 68.0 100.00 6230.5 68.6 100.00
9081 6119 6127 6125 6147 6170 6258 6284 6302 6342 6331 6292 6269
2. Peserta KB baru 10% orang 9081 908.1 82 69 65 58 61 213 62 58 136 97 57 55 548 6.0 60.3 1013 11.2 100.0
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
908.1 479 5.3 856 9.4
9081 76 61 64 39 38 125 36 40 96 107 96 78 100.0 100.0
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 317.835 0 0.0 0 0.0
9081 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100.0 100.0
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 1135.125 491 5.4 756 8.3
9081 90 177 80 56 40 48 36 47 50 57 32 43 100.0 100.0
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
7264.8 488 5.4 6.7 246.83333333 2.7 3.4
9081 2896 7 3 2 10 10 4 5 4 9 7 5
7. KB pasca persalinan 60% orang 838 502.8 34 31 37 27 36 40 32 32 33 38 23 29 205 24.5 40.8 392 46.8 78.0
8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 150 102 40.8 68.0 228 91.2 100.0
250 50 23 15 0 0 14 38 23 17 14 34

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 60.11 63.79

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 49.86 58.00
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 684.56 362 45.5 52.9 704 88.4 100.0
796 0 362 0 0 0 0 0 342 0 0 0 0
2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 2737.38 486.8333333 15.3 17.8 482.33333333 15.2 17.6
(dua) kali setahun
3183 0 2921 0 0 0 0 0 2867 0 0 0 0
3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil 704 1399 159.0 100.0 5260 597.7 100.0
880 60 129 205 273 333 399 469 522 609 688 754 819
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 1274 366.6666667 14.4 28.8 183.33333333 7.2 14.4
Remaja Putri
2548 1100 1100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 75.00 75.00

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 572.05 1292 192.0 100.0 1316 195.5 100.0
673 164 188 188 376 376 0 0 0 0 10 3 11
 2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 673 1292 1292.0 1316 1316.0
kurus
673 164 188 188 376 376 0 0 0 0 10 3 11 100.0 100.0
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan 20.8 27 103.8 100.0 33 126.9 100.0
26 2 13 8 1 3 0 0 0 0 0 0 6
3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 3 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
buruk
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 55.47 58.35

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
3371.2 2322 55.1 68.9 1789.6666667 42.5 53.1
4214 2795 2898 2745 2144 1782 1568 1441 1332 1272 1222 1164 1113
2.Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 3371.2 1357.833333 32.2 40.3 1089.1666667 25.8 32.3
4214 1679 1653 1561 1243 1052 959 888 853 834 812 780 756
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 75.852 27.83333333 0.7 17.75 0.4
4214 36 36 33 25 20 17 16 0 0 11 10 9 100.0 100.0
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 267.32 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
beryodium
326 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK) 133.76 54 6.5 128 15.3
836 2 13 8 1 3 27 36 10 6 10 6 6 100.0 100.0
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi
bulan mendapat ASI 393 136 17.3 34.6 320 40.7 81.4
Eksklusif
786 34 34 34 34 .34 .34 34 34 29 29 29 29
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
424.44 1240 157.8 100.0 4650 591.6 100.0
Menyusu Dini )
786 53 125 171 236 292 363 431 494 539 589 648 709
8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita
1015.574 1911 45.3 2586 61.4
4214 236 335 335 335 335 335 335 68 68 68 68 68 0.0 0.0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #DIV/0! 68.53

2.1.5.1. Diare 15.94 15.94
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 138 138 9 11 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 15.9 15.9 22 15.9 15.9
2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 138 22 15.9 15.9 22 15.9 15.9
138 9 11 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 138 22 15.9 15.9 22 15.9 15.9
138 9 11 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 138 22 15.9 15.9 22 15.9 15.9
Aktif (LROA)
138 9 11 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 35.00 53.33

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 100 60 21 21.0 35.0 32 32.0 53.3
6 6 5 2 1 1 1 2 2 4 2

2.1.5.3.Kusta 15.68 71.24

1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 7 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 3.8 0 0.0 0.0 4 100.0 100.0
tersosialisasi 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 364.8 50 13.0 13.7 50 13.0 13.7
kusta
384 0 50 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 36 12 33.3 33.3 39 108.3 100.0
36 4 3 5 0 0 0 0 0 0 0 27

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 62.87 87.92

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 80 30 30.0 37.5 51 51.0 63.8
100 11 8 3 3 2 3 2 5 4 4 3 3
2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 92 219 238.0 100.0 361 392.4 100.0

92 64 41 40 36 5 33 24 27 27 20 24 20
3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 45 23 46.0 51.1 46 92.0 100.0
50 4 3 3 4 4 5 6 7 2 3 2 3
0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0 66.95 85.53
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 4 4 100.0 100.0 4 100.0 100.0
HIV/AIDS
4 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 985 334 33.9 33.9 700 71.1 71.1
HIV ( SPM ke 12 )
985 85 108 57 8 22 54 75 64 87 65 75

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 40.04 69.67

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 14086 13381.7 402 402 402 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1206 8.6 9.0 1206 8.6 9.0
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
9 5 55.6 55.6 10 111.1 100.0
9 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2
3.PE kasus DBD 100% orang 9 9 5 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2 5 55.6 55.6 10 111.1 100.0

2.1.5.7. Malaria #DIV/0! #DIV/0!

100% orang
1.Penderita Malaria yang
dilakukan pemeriksaan SD 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% orang
2.Penderita positif Malaria
yang diobati sesuai standar 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% orang
3.Penderita positif Malaria
yang di follow up 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0! #DIV/0!

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
berindikasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi #DIV/0! 62.05

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 730.98 357 45.4 48.8 753 95.8 100.0
786 85 59 64 39 46 64 58 61 86 60 61 70
2. UCI desa 100% desa 786 786 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 1514.3 532 33.4 35.1 1292 81.1 85.3
1594 117 106 104 41 58 106 104 155 145 141 111 104
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 755.25 0 0.0 0.0 649 81.6 85.9
795 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 649 0
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 795 755.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 657 0 0 0 0.0 0.0 657 82.6 87.0
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 4794 4554.3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1480 0 0 0.0 0.0 1480 30.9 32.5
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 10987.95 5 0.0 0.0 95 0.7 0.9
12927 3 2 0 0 0 0 0 31 15 14 14 16
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 220 187 12 20 13 6 10 17 18 0 0 0 24 0 78 35.5 41.7 120 54.5 64.2
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 528 528 50 46 50 50 44 50 52 0 0 0 0 0 290 54.9 54.9 342 64.8 64.8
serta Alarm dingin pada
10..Ketersediaan buku 100% 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 48 600.0 100.0 96 1200.0 100.0
lemari es
catatan penyimpan
stok vaksin sesuai
vaksin
11. L aporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
reportingimunisasi
program / KIPI Non serius
serta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 86.11 85.42

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 100 80 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.0 100.0 100 100.0 100.0
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 90 90 90.0 100.0 90 90.0 100.0
100 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 100 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80.0 100.0 80 80.0 100.0
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 100 90 90 90 90 80 80 80 80 80 80 80 80 80 85 85.0 94.4 82.5 82.5 91.7
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 80 80 80.0 100.0 80 80.0 100.0
100 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80
6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 90 85 85.0 94.4 82.5 82.5 91.7
100 90 90 90 80 80 80 80 80 80 80 80 80
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 100 100 100.0 100.0 100 100.0 100.0
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 100 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
empat) jam
100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular #DIV/0! 85.65

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 3.9 36 600.0 100.0 72 1200.0 100.0
KTR
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun
9.1 936 936.0 100.0 1872 1872.0 100.0
100 156 156 156 156 156 156 156 156 156 156 156 156
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 1.5 18 600.0 100.0 36 1200.0 100.0
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Usia Produktif
33662 9509 28.2 28.2 9509 28.2 28.2
33662 7782 745 982 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Deteksi Dini Faktor 80% orang
Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang
payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 1.6 2 100.0 100.0 2 100.0 100.0
riwayat seksual aktif

2 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lampiran 4
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun 2019 (T ) Satuan Total Target KUMULATIF % Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab KUMULATIF 1 % Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel Sasaran Sasaran Cakupan Sub Variabel / Rata2 Rencana Tindak Lanjut Cakupan Sub Variabel / Rata2 Rencana Tindak Lanjut
Program dalam % sasaran (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES 6 BULAN Riil Rata2 N Masalah TAHUN Riil Rata2 N Masalah
Variabel Variabel Program Variabel Variabel Program

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
#DIV/0! #DIV/0!
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan kunjungan 100% rumah
rumah 1776 1776 0 0.0 0.0 300 16.9 16.9
100 100 100
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
Keluarga)

3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga

yang dibina dan telah 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok)

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0! 75.00

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 44 440 400.0 100.0 790 718.2 100.0
110 100 100 100 40 40 60 60 60 60 60 60 50
2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang
ODGJ estimasi 88 660 600.0 100.0 1353 1230.0 100.0
110 110 110 110 110 110 110 115 115 115 115 116 117
3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang
Jiwa Depresi estimasi 1.1 348 316.4 100.0 775 704.5 100.0
110 56 43 69 69 63 48 69 71 74 84 62 67
4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang
Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
5.Temuan kasus dari 5% orang
pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
(ODGJ)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang
Pasung yang belum dilepas yg ada
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang
yg ada
16.5 7 12.7 47 85.5
55 3 2 2 0 0 0 4 6 6 6 8 10 0.0 75.0
8. Penanganan Kasus (batas 25% orang
melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 2.5 8 80.0 0.0 15 150.0 0.0
ada
10 2 1 1 3 0 1 0 0 0 3 2 2

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 7.35 7.35

1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 73.5 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
gigi dan mulut
147 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang
terkait kesehatan gigi dan 20.4 3 4.4 14.7 3 4.4 14.7
mulut
68 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0! 100.00
1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 1.65 54 490.9 100.0 60 545.5 100.0
11 30 20 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 2.2 32 290.9 100.0 62 563.6 100.0
11 6 6 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0 4 #DIV/0! #DIV/0! 10 #DIV/0! #DIV/0!
(Griya Sehat)
0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 0 4 #DIV/0! #DIV/0! 10 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 48.64 56.26

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 8.75 4 16.0 45.7 6 24.0 68.6
25 2 2 0 0 0 0 0 0 1 0 1
2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 42.5 54 108.0 100.0 54 108.0 100.0
50 54 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pengukuran kebugaran 30% orang
jasmani pada anak sekolah 506.1 1 0.1 0.2 1 0.1 0.2
1687 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera 100.00 100.00

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
130.4 155 47.5 100.0 234 71.8 100.0

326 33 51 50 6 4 11 28 17 17 17

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 14.54 16.48

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 7738 1429 18.5 18.5 1532 19.8 19.8

7738 388 315 409 17 30 37 55 89 51 38 103

2. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 10625 1127 10.6 10.6 1399 13.2 13.2
10,625 385 278 357 19 32 56 55 41 40 53 83

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0! #DIV/0!

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.9. Kesehatan Matra 90.20 92.65

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 51 46 90.2 90.2 47.25 92.6 92.6
terdata.
51 46 46 46 46 46 46 46 46 46 51 51 51

2.2.10. Kefarmasian #DIV/0! #DIV/0!

1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!
menggunakan obat

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lampiran 5
Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Total Target % %
No Program/Variabel/Sub Variabel Target Tahun 2020 (T ) Satuan Sasaran Sasaran KUMULATIF Cakupan Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak Lanjut KUMULATIF 1 Cakupan Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak Lanjut
dalam % sasaran JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES 6 BULAN Sub Rata2 Rata2 N Masalah TAHUN Sub Rata2 Rata2 N Masalah
Program (S) (TXS) Riil Variabel Program Riil Variabel Program
Variabel Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap 41.28 53.55
1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 3711.9 3345 3345.0 100.0 3678.5833333 3678.6 100.0
24746 419 4128 4016 3915 3592 4000 4091 4135 3969 4089 3894 3895
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS ) 0.1 1.333333333 26.7 1.3333333333 26.7
5 0 1 1 0 3 2 3 0 1 1 2 2 0.0 0.0
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT) 3% 0.1 20.0 100.0 0.1 20.0 100.0
50% 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1 0.1
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Hipertensi ( SPM karena adanya pandemi
11640 2753 23.7 23.7 5897 50.7 50.7 maka tidak bisa melakukan
ke 8 )
11640 2367 175 141 20 20 30 54 34 19 39 30 2968 pelayanan pandemi segera berakhir
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes Mellitus 3594 1504 41.8 41.8 2382 66.3 66.3 karena adanya pandemi
( SPM ke 9 ) maka tidak bisa melakukan
3594 1128 121 144 33 34 44 61 26 34 51 27 679 pelayanan pandemi segera berakhir
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik 8314 953.8333333 11.5 11.5 953 11.5 11.5
8314 1300 1250 1225 503 495 950 1108 735 1000 985 900 985
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi 100 0 0.0 0 0.0
tetap yang dicabut
100 12:3 4:5 7:1 1:0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 385 205 53.2 53.2 585 151.9 100.0
385 65 55 42 5 10 28 70 56 63 60 56 75

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 13.77 15.22

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 23 3.166666667 13.8 13.8 3.5 15.2 15.2
23 2 3 7 3 2 2 5 2 8 2 3 3

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 71.43 69.02

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas 83.1
80% 66 78 75 49 49 51 76 75 70 67 73 69 61.33333333 61.3 100.0 66.5 66.5
2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item 100.0
obat indikator
85% 80 75 90 95 95 85 82.5 82.5 82.5 85.5 80 80 86.66666667 86.7 100.0 85 85.0
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
100% 23.7 38.5 50 87.5 33.3 50 25 20 25 28.57 12.50 20.00 10.4 14711.7 0.0 2.3 7367.5 0.0
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
100% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 100.0 0 0.0 100.0
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia
100% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 100.0 0 0.0 100.0
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
100 3.3 2.2 1.6 4 1.5 1.8 1.61 1.4 1.63 1.72 1.60 1.50 7.4 36623.2 0.0 13.2 37665.9 0.0
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR) 100.0
68% 86.8 94.2 17.2 30.5 11.6 17.3 8.87 7.13 8.88 10.10 4.70 7.15 43939.75 43939.8 100.0 43974.6 43974.6

2.3.4.Pelayanan laboratorium 70.52 94.80

1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 60 186 186.0 100.0 372 372.0 100.0
dengan standar
100 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31 31
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 100 600 600.0 100.0 1200 1200.0 100.0
laboratorium
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 27 14 51.9 51.9 28 103.7 100.0
internal (PMI)
27 2 3 2 2 2 3 3 2 3 2 2 2
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu 880 266 30.2 30.2 697 79.2 79.2
hamil
880 70 70 44 7 21 54 74 61 73 59 70 94

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap 55.24 56.19

1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 3 1.166666667 23.3 1.4166666667 28.3
5 0 2 2 1 1 1 2 2 1 2 1 2 100.0 100.0
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
35 3.666666667 10.5 10.5 4.3333333333 12.4 12.4
35 0 7 6 3 3 3 6 6 3 6 3 6
Lampiran 6
Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Total Target % %
No Program/Variabel/Sub Variabel Target Tahun 2020 (T ) Satuan Sasaran Sasaran KUMULATIF Cakupan Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak Lanjut KUMULATIF 1 Cakupan Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak Lanjut
dalam % sasaran JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES 6 BULAN Sub Rata2 Rata2 N Masalah TAHUN Sub Rata2 Rata2 N Masalah
Program (S) (TXS) Riil Variabel Program Riil Variabel Program
Variabel Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% -
100.00% 100% 82.1 85.2 81 92 81 79.00% 81 91.0 83.5 80.4 82.1 ### 63.6975 6369.8 100.0 100.0 56.106666667 5610.7 100.0 100.0
Masyarakat (IKM)

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 80 63.6975 63.7 79.6 79.6 56.106666667 56.1 70.1 70.1
100 82.1 85.2 81 92 81 79.00% 81 91.0 83.5 80.4 82.1 ###

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien 80.2 81.5

1 Identifikasi Pasien dengan

benar
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan identifikasi
pasien 33 29.5 89.4 89.4 29.583333333 89.6 89.6
33 30 31 29 30 29 28 31 30 29 28 30 30
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan
Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efe ktif 9 7.5 83.3 83.3 7.4166666667 82.4 82.4
9 8 7 7 8 7 8 7 8 8 7 7 7
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Pengelolaan obat-oba t 100% orang
yang perlu diw aspaa dai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadalua rsa
1 1 100.0 100.0 1 100.0 100.0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
double check pada 1 1 100.0 100.0 1 100.0 100.0
tindaka n/bedah minor 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 18 1.5 8.3 8.3 3 16.7 16.7
18 1 1 2 1 2 2 2 5 5 5 5 5
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 10 10 100.0 100.0 10 100.0 100.0
pasien dengan risiko jatuh 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 92.8 94.6

1 Kepatuhan petugas 100% orang 48 44.16666667 92.0 92.0 44.166666667 92.0 92.0
48 40 45 45 43 45 47 43 42 47 41 45 47
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 40 40 100.0 100.0 40 100.0 100.0
alat setelah tindakan 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 6 43.16666667 719.4 100.0 44.583333333 743.1 100.0
infeksi 6 35 34 45 47 48 50 48 47 46 45 45 45
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 763 603 79.0 79.0 659.83333333 86.5 86.5
763 573 573 610 610 641 611 613 632 763 763 765 764
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen #DIV/0!

1.  Manajemen Umum #DIV/0!

2. Manajemen Peralatan dan

#DIV/0!
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan #DIV/0!

4. Manajemen Sumber Daya

#DIV/0!
Manusia

5. Manajemen
#DIV/0!
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 63.8

1.  Upaya Promosi Kesehatan 57.42

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 55.11

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
74.15
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 63.79

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 68.53
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan,
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun,
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan,
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 SEMESTER 2 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

0 #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! 0
KURANG 63.8

57.42

55.11

74.15

63.79

68.53

0 #DIV/0!

#DIV/0!

75.00

7.35

100.00

56.26
 100.00

16.48

#DIV/0!

92.65

#DIV/0!

0 57.8

53.55

15.22

69.02

94.80

56.19
KURANG 86.6

100.0

70.1

81.5

94.6

UTU :
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

#DIV/0! 0
KURANG

0
KURANG
CUKUP
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
 INS
Pencapaian (dalam satuan sasaran)
Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 3651.6
18258 0 0 0 0
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 20.5
41 0 0 0 3
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
( Ponpes) yang dikaji 0
0 0 0 0 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS
3655 2302.65
0 0 0 0
2. Institusi Pendidikan 71% Institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan 14.91
indikator PHBS (klasifikasi
IV) 21 0 0 0 3
 3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 0
(Klasifikasi IV)
0 0 0 0

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 66
66 0 0 0 0
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 41
41 0 0 0 3
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 0
0 0 0 0 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
49.5
66 0 0 0 0
2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/
Aktif Poskeskel 11.76
12 0 0 0 0

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 11.76
12 0 0 0 0
 2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 2.04
Mandiri )
12 0 0 0 0
3.Pembinaan 100% Desa
Desa/Kelurahan Siaga 12
12 0 0 0 0
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 12
masyarakat )
12 1 1 1 1
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 12
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
12 0 0 0 2
3. Promosi kesehatan 81% Sekolah
program prioritas di 33.21
Sekolah (SD dan SMP)
41 0 0 0 3
4 Pengukuran dan 100% UKBM
Pembinaan tingkat 66
perkembangan UKBM
66 0 0 0 0

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM 15014
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 5254.9
Minum (SAM)
43 45 25 77
2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM 506
memenuhi syarat kesehatan 440.22
41 41 23 72
3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 1348.8

2248 0 0 0 0
88% RT 15014 39 41 44 39
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 13212.32
SAB/ SAM

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM 53

Pengelolaan Makanan 34.45
(TPM)
1 1 2 0
2.TPM yang memenuhi 47% TPM 18
syarat kesehatan 8.46
1 0 0 0

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah 15014

perumahan 6005.6
43 0 25 77
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah 503
syarat kesehatan 377.25
40 0 23 65

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU 51

Prioritas 44.88
0 0 0 1
2.TTU Prioritas yang 63% TTU 51
memenuhi syarat kesehatan 32.13
0 0 0 0

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 200 20 3 1 1 1
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 122
24.4
3 1 1 1
3.Intervensi terhadap 40% orang 122
pasien PBL yang di IS 48.8
3 1 1 1

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT 18715

terhadap jamban sehat 16843.5
43 0 25 77
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel 12
sudah ODF 9.12
0 0 0 0
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel 12
STBM di Puskesmas
2.4
0 0 0 12
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
1273
1273 88 83 97 105
2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
1273
1273 76 88 75 98
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 1215

1215 80 92 90 90
4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang
tenaga kesehatan (KF) 1190.7
1215 81 92 84 88
5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 1018.4
1273 13 19 11 18
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 1209.35
1273 29 43 53 43

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
1157
1157 81 92 90 88
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 1157

1157 83 91 85 86
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 132.8
166 13 7 8 14
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 1080.94
1103 97 96 91 73

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 5515
Minimal ke 4 )
5515 252 228 211 207
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 902
bulan)
1100 110 79 96 90

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 2329

2329 719
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
2329
penjaringan kesehatan

2329 0 0 0 0
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 5
kesehatan
5 0 0 0 0
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 40
satuan pendidikan dasar
40 49 37 27 0
5.Pelayanan kesehatan 100% orang
remaja 40
40 0 0 0 0

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 6398.7
9141 51 14 61 21
2. Peserta KB baru 10% orang 1305 130.5 57 24 61 21
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
91.4
914 5 37 0 0
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 11.165
319 0 0 0 0
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 142.75
1142 0 0 5 0
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
1992
2490 6 19 13 1
7. KB pasca persalinan 60% orang 729 437.4 36 15 13 12
8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 0

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 995.02

1157 0 958 0 0
2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 3956
(dua) kali setahun
4600 0 1762 0 0
3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil 983.2
1229 88 83 97 105
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 378
Remaja Putri
756 0 0 0 0

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 241.4
284 17 15 20 25
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 8
kurus
8 2 1 1 2
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan 216
270 0 2 8 2
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 0
buruk
0 0 0 0 0

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
4565.6
5707 0 0 0 0
2.Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 4565.6
5707 0 0 0 0
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 10.368
576 0 0 0 0
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 49.2
beryodium
60 0 0 0 0
5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK) 196.64
1229 0 2 8 2
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi
bulan mendapat ASI 98.5
Eksklusif
197 0 0 0 0
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
106.38
Menyusu Dini )
197 0 0 0 0
8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita
1375.387
5707 0 42 0 0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 4 4 1 1 1 0
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 4
4 1 1 1 0
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 4
4 1 1 1 0
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 4
Aktif (LROA)
4 1 1 1 0

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 0

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru
0 0
0 0 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
0 0
0 0 0 0
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 0
tersosialisasi 0 0 0 0 0
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 0
kusta
0 0 0 0 0
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 2459
2459 0 0 0 0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 114.4
143 0 0 14 0 0 11 0 0 8 0
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 774

774 0 0 37 0 0 20 0 0 15 0
3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 27.9

31 0 0 11 0 0 3 0 0 8 0
0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 13
HIV/AIDS
13 0 0 0 0
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 1372
HIV ( SPM ke 12 )
1372 57 50 50 21

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 3801 3610.95 11 17 0 872
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
6
6 2 0 1 0
3.PE kasus DBD 100% orang 6 6 2 0 1 0

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
0
dilakukan pemeriksaan SD
0 0 0 0
100% orang
2.Penderita positif Malaria
0
yang diobati sesuai standar
0 0 0 0
100% orang
3.Penderita positif Malaria
0
yang di follow up
0 0 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0
0 0 0 0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0
berindikasi
0 0 0 0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 1035.09
1113 90 123 88 108
2. UCI desa 100% desa 12 12 7 5 5 7
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 1047.85
1103 71 110 73 123
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 772.35
813
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 813 772.35
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 1618 1537.1
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 20270 17229.5 53 42 42 38
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 1273 1082.05 62 61 54 52
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 12 12 1 1 1 1
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 12 12 1 1 1 1
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 10.8
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta 12 1 1 1 1
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 0 1 1 1 1
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 0
1 1 1 1
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 0 1 1 1 1
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 0 1 1 1 1
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 0
1 1 1 1
6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 0
1 1 1 1
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 0
0 0 0 0
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 0
empat) jam
3 5 9 5

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 0
KTR
0 0 0 0
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun
0
3 3 3 3
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 0
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)

4. Pelayanan Kesehatan 100% orang

Usia Produktif
0

5. Deteksi Dini Faktor 80% orang

Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 0

6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang

payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 0
riwayat seksual aktif
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

rumah 15014 15014
17 12 9 11
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 1455.3
Keluarga)

2079 17 12 9 11
3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga
yang dibina dan telah 35
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan 70 7 7 5 4
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 33
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok) 66 1 1 1 1

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 36

90 0 0 0 0
2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang
ODGJ estimasi 111.2
139 2 1 1 1
3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang
Jiwa Depresi estimasi 0.01
1 0 0 0 0
4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang
Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 17.43

3486 193 140 188 151

5.Temuan kasus dari 5% orang
pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 0.15
(ODGJ)
3 0 0 0 0
6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang
Pasung yang belum dilepas yg ada
0.15
3 0 0 0 0
7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang
yg ada
12.6
42 0 2 1 2
8. Penanganan Kasus (batas 25% orang
melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 8.75
ada
35 5 1 3 5
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 9.5
gigi dan mulut
19 0 0 0 0
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang
terkait kesehatan gigi dan 148.5
mulut
495 0 0 0 0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 4.8
32 0 0 0 0
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 2.4
12 0 0 0 0
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 0
0 0 0 0 0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0
(Griya Sehat)
0 0 0 0 0
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 16
32 11 0 0 0

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 0
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 0

3.Pengukuran kebugaran 30% orang

jasmani pada anak sekolah 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
0

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 11180 11180

35 98 0 130 10 28 25 32 13 18
2. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 0

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 0
0 0 0 0
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 0
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 0

0 0 0 0

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 0
terdata.
0 0 0 0

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 0
menggunakan obat

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 3880.05
25867 4775 3543 4360 4890 356 240 325 392 376 370
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS ) 0
0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT) 3
60 42 40 5 4 7 5 6 3 5 5
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Hipertensi ( SPM 0
ke 8 )
780 755 769 781 793 754 775 792 796 797
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes Mellitus 0
( SPM ke 9 )
191 189 194 196 198 191 195 200 199 205
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik 1200
1200 80 81 79 84 91 96 90 80 78 88
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi 51
tetap yang dicabut
51 23 20 8 0 0 0 0 0 0 0
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 138
138 73 38 27 0 0 0 0 0 0 0

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 3
3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas
80% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90%
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
85% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95% 95%
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
100% 11% 18% 15% 0% 14% 9% 12% 11% 15% 12%
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
100 2.5 2.6 2 1.5 2 1.5 2.3 2 1.3 1.3
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
68% 80% 80% 90% 95% 90% 95% 90% 90% 90% 95%

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 19.8
dengan standar
33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 0
laboratorium
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 0
internal (PMI)
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu 1037
hamil
1037 103 92 98 86 82 78 88 83 97 105

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 0

2.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik rawat inap
0

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% - 0%
Masyarakat (IKM)

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 0 0 0 0 0

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 10

10 7 6 6 8
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan
 Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 2
2 2 2 2 2
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
11

11 11 11 11 11
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 4
4 2 2 3 2
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 21
21 21 21 21 20
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 6
pasien dengan risiko jatuh 6 6 6 6 6

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 0 57 57 57 57
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 0
alat setelah tindakan 2 2 2 2
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 0
infeksi 6 6 6 6
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 0
18 18 18 14

10 10 10 10
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS
% Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

0.00

0.00

0 0.0 0.0
0 0 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0 0.0 0.0
3 1 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 TDK ADA PONPES

0.00

0 0.0 0.0
0 0 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0 0.0 0.0
3 1 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 TDK ADA PONPES

0.00

0 0.0 0.0
0 0 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0 0.0 0.0
3 1 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 TDK ADA PONPES

0.00

0 0.0 0.0
0 0 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0 0.0 0.0
0 0 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0.00

0 0.0 0.0
0 0 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI
 0 0.0 0.0
0 0 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0 0.0 0.0
0 0 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0.00

0 0.0 0.0

1 1 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0 0.0 0.0

2 2 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0 0.0 0.0
3 1 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0 0.0 0.0
0 0 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0.00

0.00
 0 0.0 0.0

118 20 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0 0.0 0.0
104 18 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0 0.0 0.0

0 0 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

41 44
0 0.0 0.0
BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0.00

0 0.0 0.0
2 0 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0 0.0 0.0
1 0 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0.00

0 0.0 0.0
120 20 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI
 0 0.0 0.0
93 17 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0.00

0 0.0 0.0
1 0 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0 0.0 0.0
0 0 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0.00
4 2 0 0.0 0.0 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0 0.0 0.0
4 2 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0 0.0 0.0
4 2 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0.00

0 0.0 0.0
120 20 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI
0 0.0 0.0
0 4 BLM TERCAPAI KARENA MASA PANDEMI

0 0.0 0.0
0 0
 #DIV/0!
0.00
blm tercapai
0 0.0 0.0
103 104 era pandemi kunjungan rumah
blm tercapai
0 0.0 0.0
87 91 era pandemi kunjungan rumah
blm tercapai

0 0.0 0.0

84 93 era pandemi kunjungan rumah

blm tercapai
0 0.0 0.0
94 94 era pandemi kunjungan rumah
blm tercapai
0 0.0 0.0
17 24 era pandemi Kunjungan rumah
blm tercapai
0 0.0 0.0
48 62 era pandemi KUNUNGAN RUMAH

0.00
blm tercapai
0 0.0 0.0
84 94 era pandemi KUNJUNGAN RUMAH
 blm tercapai

0 0.0 0.0

86 85 era pandemi KUNJUNGAN RUMAH

blm tercapai KUNJUNGAN RUMAH
0 0.0 0.0
10 15 era pandemi
blm tercapai KUNJUNGAN RUMAH
0 0.0 0.0
72 64 era pandemi
blm tercapai

0.00 blm tercapai

blm tercapai

0 0.0 0.0

181 166 era pandemi KUNJUNGAN RUMAH

blm tercapai
0 0.0 0.0
48 49 era pandemi KUNJUNGAN RUMAH

0.00

0 0.0 0.0

1690
 0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0

0 40
0 0.0 0.0
0 0

#DIV/0!

51 0.6 0.00
19 22
19 51 0 0.0 0.0

42 4.6
0 29 100.0

0 0.0
0 5 100.0

0 0.0
0 0 100.0
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 1
12 9 0 0.0 0.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

0 0.0 0.0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0.0 0.0
103

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0

#DIV/0!

0 0.0 0.0
17

2 2.0
2 10.0

0 0.0 0.0
0
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0

#DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 0.0 0.0
0

0 0.0
0 100.0

0 0.0 0.0
0

0 0.0 0.0
0

0 0.0
0 100.0

#DIV/0!
0.00
4 1 0 0.0 0.0
 0 0.0 0.0
4 1

0 0.0 0.0
4 1

0 0.0 0.0
4 1

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 rendah tidak ada kasus melakukan kegiatan sesuai ren

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 rendah tidak ada kasus melakukan kegiatan sesuai ren

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 rendah ada pandemi kegiatan di batasimelakukan kegiatan sesuai ren

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 rendah ada pandemi kegiatan di batmelakukan kegiatan sesuai

0 0.0 0.0
719 1690 rendah ada pandemi kegiatan di batmelakukan kegiatan sesuai

26.47

25 17.5 21.9
0 5
 57 7.4 7.4

0 9

14 45.2 50.2

0 8

0.00

0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0

22 21

0.00
1865 348 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
1 2
1 2 0 0.0 0.0

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0.00

0 0.0 0.0
90 90 cakupan UCI desa masih program dilanjutkan
ada 2 desa yang belum melakukan evaluasi data
7 10 0 0.0 0.0 mencapai target sasaran lebih tinggi dari Riel sasaran imunisasi per desa

0 0.0 0.0 cakupan imunisasi lanjutan sasaran lebih tinggi dari melakukan evaluasi data
94 76 tidak terpenuhi jumlah riel,era pandemi sasaran imunisasi perdesa

0 0.0 0.0
807 program dilanjutkan
808 0 0.0 0.0 program dilanjutkan
1600 0 0.0 0.0 program dilanjutkan status
melakukan
melakukan screening
screening pada
41 43 0 0.0 0.0 cakupan tidak terpenuhi melakukan skcreening
pendataan sasaran wusdan tt pd semua ibu hamil serta
wus
perbaikan pencatatan serta perbaikan pencatatan dan
62 58 0 0.0 0.0 cakupan tidak terpenuhi pelaporan pelaporan
1 1 0 0.0 0.0 program dilanjutkan
1 1 0 0.0 0.0 program dilanjutkan

0 0.0 0.0
1 1 program dilanjutkan

#DIV/0!
1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 1
1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 1

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 1

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 9

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
3 3
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

0.00

0 0.0 0.0
10 11

0 0.0 0.0

10 11

0 0.0 0.0
5 7

0 0.0 0.0
1 1

25.00
 0 0.0 0.0

0 0 belum tercapai masih pandemi memotivasi keluarga s

0 0.0 0.0
1 1 tercapai kegiatan dilanjutkan

0 0.0 0.0
1 0 belum tercapai belum maksimal pelakmelakukan SRQ di pe

0 0.0

238 168 100.0 tercapai kegiatan dilanjutkan

0 0.0

0 0 0.0 tercapai mengupayakan untuk p

0 0.0
0 0 0.0 tidak ada kasus pasung baru

0 0.0
1 1 0.0 tidak tercapai karena pandemi menyarankan keluarga

0 0.0 100.0

2 8 tercapai menekan angka rujuka

 0.00

0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0
0 0

#DIV/0!

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 2

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 0.0 0.0
0 0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

389 3.5 3.5

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0!
 3027.3333333 3027.3 100.0
540 1261

0.0833333333 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

17.166666667 28.6 100.0

45 0

4632 #DIV/0! #DIV/0!

804 820

1159 #DIV/0! #DIV/0!

207 212

85.166666667 7.1 7.1

89 87

51 1.0
0 0 75.0

138 100.0 100.0

0 0

5.56

0.1666666667 5.6 5.6

0 1

100.00

90% 90% 0.9 100.0

95% 95% 1.0 100.0

11% 11% 0.1 100.0

0% 0% 0.0 100.0

0% 0% 0.0 100.0

1.3 2.0166666667 2.0 100.0

90% 88% 0.9 100.0

#DIV/0!

198 600.0 100.0

33 33

600 #DIV/0! #DIV/0!

100 100

12 #DIV/0! #DIV/0!
2 2

539 52.0 52.0

103 22

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5 7
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 2

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 11

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 3

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

20 20

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 6

#DIV/0!
57 57 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 2
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 6

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

13 15

9 10
 Lampiran 3

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

13.23

17.07

0 0.0 0.0

7 17.1 34.1

0 #DIV/0! #DIV/0!

23.47

0 0.0 0.0

7 33.3 46.9
0 #DIV/0! #DIV/0!

8.54

0 0.0 0.0

7 17.1 17.1

0 #DIV/0! #DIV/0!

0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0.00

0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

30.27

6 50.0 50.0

6 50.0 50.0

7 17.1 21.1

0 0.0 0.0

28.13

19.01
328 2.2 6.2

299 59.1 67.9

0 0.0 0.0

248 1.7 1.9

20.53

6 11.3 17.4

2 11.1 23.6

33.92

285 1.9 4.7

238 47.3 63.1

2.23

2 3.9 4.5

0 0.0 0.0

44.59
12 6.0 60.0

12 9.8 49.2

12 9.8 24.6

48.52

285 1.5 1.7

4 33.3 43.9

12 100.0 100.0
 43.79
34.55

580 45.6 45.6

515 40.5 40.5

529 43.5 43.5

533 43.9 44.8

102 8.0 10.0

278 21.8 23.0

tambahan

46.60

529 45.7 45.7

516 44.6 44.6

67 40.4 50.5

493 44.7 45.6

37.45

1245 22.6 22.6

472 42.9 52.3

40.00

2409 103.4 100.0

 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

153 382.5 100.0

0 0.0 0.0

60.36

31.3333333333 0.3 0.00

233 17.9 100.0

71 7.8
100.0

5 1.6
100.0

5 0.4
100.0
6.83333333333 0.3 0.3

97 13.3 22.2

0 #DIV/0! #DIV/0!

33.02
38.40

958 82.8 96.3

352.4 7.7 8.9

476 38.7 48.4

0 0.0 0.0

23.17

94 33.1 38.9

8 8.0
25.0

12 4.4 5.6
0 #DIV/0! #DIV/0!

37.50

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 0.0
100.0

0 0.0 0.0

12 1.0
100.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

42 0.7
100.0

#DIV/0!
100.00
8 200.0 100.0
 8 200.0 100.0

8 200.0 100.0

8 200.0 100.0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

97.97

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

2409 98.0 98.0

Angka penemuan
suspek/terduga yg kurang,
47.89 kurangnya pengetahuan
masyarakat dalam memahami Meningkatkan efektifitas
38 26.6 33.2 gejala TB khususnya di era kegiatan Investigasi kontak
Belum tercapai pandemi oleh kader TB
81 10.5 10.5
Penurunan angka kunjungan
dan pencarian terduga(IK)
oleh kader dan menurunnya Melaksanakan koordinasi
angka kujungan dalam gedung dengan kader TB (pertemuan
Belum tercapai di era pandemi kader TB)

30 96.8 100.0 Pertahankan angka Success

Rate dengan pemantauan
Tecapai pengobatan secara rutin

8.05

0 0.0 0.0

221 16.1 16.1

95.40
3113 81.9 86.2

6 100.0 100.0

6 100.0 100.0

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

63.49

589 52.9 56.9

41 341.7 100.0

547 49.6 52.2

807 99.3 100.0

808 99.4 100.0

1600 98.9 100.0
259 1.3 1.5
349 27.4 32.3
6 50.0 50.0
 6 50.0 50.0

6 50.0 55.6

#DIV/0!
1 #DIV/0! #DIV/0!

1 #DIV/0! #DIV/0!

1 #DIV/0! #DIV/0!
1 #DIV/0! #DIV/0!

1 #DIV/0! #DIV/0!

1 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

6.83333333333 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

18 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

30.86

70 0.5 0.5

70 3.4 4.8

35 50.0 100.0

6 9.1 18.2

16.41
 0 0.0 0.0

7 5.0 6.3

1 100.0 100.0

1078 30.9

0.0

0 0.0

0.0

0 0.0
0.0

7 16.7
25.0

24 68.6 0.0
 0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

50.69

0 0.0 0.0

2 16.7 83.3

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

11 34.4 68.8

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

389 3.5 3.5

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

#DIV/0!
1785.66666667 1785.7 100.0 tercapai

0.08333333333 #DIV/0! tercapai

#DIV/0!

13.9166666667 23.2 100.0 tidak tercapai

pandemi

9416 #DIV/0! #DIV/0! tidak tercapai

pandemi

2377 #DIV/0! #DIV/0! tidak tercapai

pandemi

85.25 7.1 7.1 tidak tercapai

pandemi

51 1.0 tidak tercapai

75.0 pandemi

138 100.0 100.0 tercapai

8.33

0.25 8.3 8.3 tidak tercapai

pandemi

100.00

100.0 tercapai
90 90.0
 100.0 tercapai
95 95.0

tercapai
11.6363636364 11.6 100.0

tercapai
0 0.0 100.0

tercapai
0 0.0 100.0

tercapai
1.84545454545 1.8 100.0

100.0 tercapai
89.5454545455 89.5

#DIV/0!

396 1200.0 100.0 tercapai

1200 #DIV/0! #DIV/0! tercapai

24 #DIV/0! #DIV/0! tercapai

1037 100.0 100.0 tercapai

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

86.8

6.5 65.0 65.0

Kurangnya kepatuhan petugas
Refresh saat praminilok dan rapat internal
 2 100.0 100.0

11 100.0 100.0

2.33333333333 58.3 58.3

Peningkatan kepatuhan pet Refresh pada petugas

20.5 97.6 97.6

Kurangnya kepatuhan petugaPeningkatan komitmen petugas dalam pelaksanaan hand hygiene terutama saat pand

6 100.0 100.0

#DIV/0!
57 #DIV/0! #DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0!
6 #DIV/0! #DIV/0!

16 #DIV/0! #DIV/0!
aan hand hygiene terutama saat pandemi
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen #DIV/0!

1.  Manajemen Umum #DIV/0!

2. Manajemen Peralatan dan

#DIV/0!
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan #DIV/0!

4. Manajemen Sumber Daya

#DIV/0!
Manusia

5. Manajemen
#DIV/0!
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 63.8

1.  Upaya Promosi Kesehatan 57.42

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 55.11

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
74.15
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 63.79

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 68.53
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan 4
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan,
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun,
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan,
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

0 #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! 0
KURANG #DIV/0!

13.23

28.13

43.79

33.02

#DIV/0!

0 #DIV/0!

30.86

16.41

0.00

50.69

#DIV/0!
 #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

8.33

100.00

#DIV/0!

#DIV/0!
KURANG #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

86.8

#DIV/0!

UTU :
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

N 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

#DIV/0! 0
0

0
0
0
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

4 4 4

4 4 4

4 4 4
4 4 4

4 4 4

4 4 4

4 4 4

4 4 4
4 4 4

4 4 4

4 4 4

4 4 4

4 4 4

4 4 4
4 4 4

4 4 4

4 4 4

4 4 4

4 4 4

4 4 4
4 4 4

4 4 4

4 4 4

4 4 4

4 4 4
4 4 4

7 7 7

7 7 7

7 7 7
7 7 7
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

4 4 4

4 4 4

4 4 4
4 4 4

4 4 4

4 4 4

4 4 4

4 4 4
4 4 4

4 4 4

4 4 4

4 4 4

4 4 4

4 4 4
4 4 4

4 4 4

#DIV/0!

4 4 4

4 4 4

4 4 4

4 4 4
4 4 4

#DIV/0!

4 4 4

4 4 4

#DIV/0!

4 4 4

4 4 4
4 4 4

#DIV/0!

7 7 7

7 7 7

7 7 7
7 7 7

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
 Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

ada pandemi

pandemi
ada pandemi

pandemi
ada pandemi

pandemi
pandemi

pandemi

pandemi
pandemi

pandemi
pandemi pandemi

pandemi pandemi
pandemi pandemi

pandemi pandemi

pandemi pandemi

pandemi pandemi

pandemi pandemi

pandemi

pandemi
pandemi pandemi

pandemi pandemi
#DIV/0!

pandemi

pandemi
pandemi

pandemi
pandemi pandemi

ada pandemi pandemi

pandemi

pandemi
#DIV/0!

pandemi pandemi

pandemi

pandemi
#DIV/0!

pandemi

pandemi
pandemi pandemi
 #DIV/0!

tercapai

tercapai

tercapai
tercapai
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
 INS

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 3407
17035 240 240 240 0 0 0 0 480 480 240
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 19
38 0 0 5 0 0 0 0 0 0 24
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
( Ponpes) yang dikaji 2
2 0 0 2 0 0 0 0 0 1 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS 1814.4
2880 104 105 100 0 0 0 0 280 200 120
2. Institusi Pendidikan 71% Institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan 26.98
indikator PHBS (klasifikasi
IV) 38 0 0 5 0 0 0 0 0 0 20
 3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 0.7
(Klasifikasi IV)
2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 360
360 10 7 10 0 0 0 0 0 0 0
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 73
73 0 0 0 0 0 0 0 0 24 24
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 4
4 0 0 2 0 0 0 0 2 1 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
45
60 4 3 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/
Aktif Poskeskel 0.98
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 9.8
10 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 1.7
Mandiri )
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
3.Pembinaan 100% Desa
Desa/Kelurahan Siaga 10
10 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 12
masyarakat )
12 10 10 10 0 0 0 0 10 10 13
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 12
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
12 1 1 12 0 0 0 0 1 1 39
3. Promosi kesehatan 81% Sekolah
program prioritas di 30.78
Sekolah (SD dan SMP)
38 0 0 5 0 0 0 0 0 24 24
4 Pengukuran dan 100% UKBM
Pembinaan tingkat 60
perkembangan UKBM
60 4 3 5 0 0 0 0 0 0 0

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 196
Minum (SAM)
560 28 36 0 0 0 0 19 17 0 0
2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM
memenuhi syarat kesehatan 97.44
112 28 36 0 0 0 0 19 17 0 0
3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 7887.6

13146 942 938 0 0 0 0 980 965 873 809

88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 11568.48
SAB/ SAM
13146 942 938 0 0 0 0 980 965 873 809

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

76 16 17 0 0 0 0 18 15 0 5
1.Pembinaan Tempat 65% TPM
Pengelolaan Makanan 49.4
(TPM)
76 8 6 0 0 0 0 6 7 0 3
2.TPM yang memenuhi 47% TPM
syarat kesehatan 0

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

25 20 0 0 0 0
1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah
perumahan 218.4
546 18 11 0 0 0 0 0 50 27 98
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 409.5
546 18 11 0 0 0 0 0 32 18 80

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 120.56
137 14 16 0 0 0 17 13 0 0 0
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 86.31
137 8 9 0 0 0 8 6 0 0 0

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 580 58 4 5 0 0 3 3 6 5 6 3
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
36
180 2 2 0 0 2 2 4 3 3 0
3.Intervensi terhadap 40% orang
pasien PBL yang di IS 14
35 1 1 0 0 0 1 2 0 1 0

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 14013
15570 1110 1128 1257 807 908 1006 1078 1189 1210 1239
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel
sudah ODF 7.6
10 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas
2273.2
11366 1110 1088 980 780 890 709 690 755 699 124
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
697
697 73 63 52 55 53 51 59 53 66 59
2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
697
697 54 54 56 55 56 62 55 50 52 49
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 110

110 70 46 58 66 70 58 54 51 56 58
4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang
tenaga kesehatan (KF) 680.12
694 70 46 58 66 70 58 54 50 56 58
5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 584.8
731 61 53 48 66 58 61 48 49 51 61
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 694.45
731 20 6 15 9 13 6 12 10 8 8

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
697
697 71 46 60 66 70 59 51 53 56 56
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 697

697 69 47 50 54 59 65 53 49 55 58
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 88
110 8 8 11 13 8 7 9 8 6 6
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 680.12
694 50 52 55 65 56 66 50 35 49 34

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 2771
Minimal ke 4 )
2771 193 187 144 175 170 170 129 123 92 93
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 2841.3
bulan)
3465 243 239 199 240 226 236 179 158 141 127

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 24

24 0 0 0 0 0 0 0 0 24 0
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
8
penjaringan kesehatan

8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 6
kesehatan
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 924
satuan pendidikan dasar
924 0 0 0 0 0 0 0 0 818 0
5.Pelayanan kesehatan 100% orang
remaja 1167
1167 320 301 280 116 73 366 249 127 101 136

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 5505.5
7865 21 -1 -1 -13 6 5 -24 24 85 57
2. Peserta KB baru 10% orang 7865 786.5 21 79 80 47 43 60 39 36 10 2
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
786.5
7865 0 80 81 60 37 63 12 10 35 -14
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 0
0 0 0 0 0 0 0 0 54 92 57
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 50 71
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
6292
7865 402 156 109 66 60 50 6 0 0 0
7. KB pasca persalinan 60% orang 782 469.2 43 21 36 37 25 26 14 0 26 23
8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 459.6
766 57 56 52 55 57 56 56 70 0 0

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 301

350 0 325 0 0 0 0 0 312 0 0

2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 2383.06
(dua) kali setahun
2771 0 2447 0 0 0 0 0 2366 0 0
3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil 612.8
766 54 54 56 55 56 62 55 50 52 49
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 1115.5
Remaja Putri
2231 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 52.7
62 0 5 5 5 5 0 0 2 2 2
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 151
kurus
31 0 5 5 5 5 0 0 2 2 2
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan 24.8
151 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 31
buruk
31 0 0 16 0 0 0 0 15 0 0

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
1331.2
3465 2916 2938 2344 59 808 913 1012 1515 902 1285
2.Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 2217.6
1664 1961 1186 1586 0 0 0 0 425 589 813
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 4.68
2772 0 0 16 0 0 0 0 15 3 0
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 628.12
beryodium
260 0 0 0 0 0 60 0 0 200 0
5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK) 55.04
766 10 4 2 7 5 3 6 4 5 4
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi
bulan mendapat ASI 172
Eksklusif
344 37 34 42 38 37 42 38 30 34 32
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
1871.1
Menyusu Dini )
344 49 37 37 30 49 40 29 26 35 39
8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita
835.065
3465 0 371 0 0 0 0 0 122 0 0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 3465 3465 109 66 152 23 30 63 81 63 45 35
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 3465
3465 654 396 912 138 180 378 486 378 140 234
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 3465
3465 1090 660 1520 230 300 630 810 630 132 245
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 3465
Aktif (LROA)
3465 1 1 2 2 2 1 3 3 2 1

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 2079
3465 64 40 64 30 12 15 25 24 12 20

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru 8
10 0 0 0 2 2 2 0 0 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
1.8
2 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 1.9
tersosialisasi 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 1.9
kusta
2 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 3
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 16.8
151 2 3 6 2 6 1 3 4 2 2
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 30

30 9 10 11 11 10 8 10 11 9 7
3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 18.9

21 2 2 2 2 2 2 1 4 1 1
0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 14
HIV/AIDS
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 999
HIV ( SPM ke 12 )
999 75 48 82 108 55 42 59 99 46 52

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 13004 12353.8 1000 850 755 940 930 0 0 0 0 940
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
56
56 4 4 2 5 4 2 3 0 0 1
3.PE kasus DBD 100% orang 85 85 4 4 2 5 4 2 3 0 0 1

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
0
dilakukan pemeriksaan SD
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% orang
2.Penderita positif Malaria
0
yang diobati sesuai standar
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% orang
3.Penderita positif Malaria
0
yang di follow up
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0
berindikasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 645.42
694 176 62 46 0 97 69 50 50 94 27
2. UCI desa 100% desa 10 10 0 0 0 0 0 0 0 5 5 0
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 1318.6
1388 102 121 86 0 172 167 120 106 38 50
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 754.3
794 0 0 0 0 0 0 0 0 741 0
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 794 754.3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 753
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 1733 1646.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1628
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 11318 9620.3 3285 24 28 14 6 8 8 21 17 22
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 766 651.1 73 63 52 48 48 53 56 53 59 66
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 12 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 12 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 10.8
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 10.8
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 12 10.8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 41.6
52 5 4 4 5 4 4 5 4 4 5
6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 46.8
52 5 4 4 5 4 4 5 4 4 5
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 12
12 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 10
empat) jam
10 1 2 1 3 1 2 0 0 0 0

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 6.5
KTR
10 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun
2.093
23 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 14582.5
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
29165 416 425 62 0 0 0 0 0 0 0
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Usia Produktif
1650
1650 0 0 0 0 0 30 0 14 0 17
5. Deteksi Dini Faktor 80% orang
Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 23332
29165 416 425 62 0 0 0 0 0 0 0
6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang
payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 0
riwayat seksual aktif
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

567
rumah 567 58 45 58 59 60 56 12 14 10 22
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 111.3
Keluarga)

159 8 9 8 6 8 11 9 7 11 10
3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga
yang dibina dan telah 79.5
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan 159 38 45 36 59 60 56 12 14 6 9
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 0
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 16

10 5 5 3 3 2 2 5 1 2 1
2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang
ODGJ estimasi 32
40 44 3 6 3 3 3 6 0 1 2
3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang
Jiwa Depresi estimasi 0
40 44 3 6 3 3 3 6 0 1 2
4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang
Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 0.2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
5.Temuan kasus dari 5% orang
pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 1.5
(ODGJ)
40 3 2 2 2 2 2 0 4 2 0
6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang
Pasung yang belum dilepas yg ada
1.5
30 1 1 0 0 0 0 0 0 2 1
7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang
yg ada
26.4
88 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Penanganan Kasus (batas 25% orang
melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 22
ada
88 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 19
gigi dan mulut
38 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang
terkait kesehatan gigi dan 18
mulut
60 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 0.45
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 11
55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 3
20 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0.15
(Griya Sehat) 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 0.5
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 15.75
45 4 4 3 1 0 4 2 2 12 12
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 42.5
50 22 24 14 8 5 13 0 0 0 0
3.Pengukuran kebugaran 30% orang
jasmani pada anak sekolah 899.4
2998 13 12 8 3 1 6 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
0

0 21 12 12 5 10 7 0 0 0 0

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 6855

6855 280 260 262 297 358 341 385 373 241 316
2. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 9895

9,895 645 780 414 533 608 512 585 650 446 514

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 357.6
894 128 114 109 63 52 98 102 53 36 265
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 160.4
401 824 796 729 365 155 376 321 262 518 824
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 17.5

50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 45
terdata.
45 0 0 0 45 45 45 45 45 45 45

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 0
menggunakan obat

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 4768.2
31788 6124 4956 5712 5364 5249 4620 4568 4486 4736 4885
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS ) 40
2000 5 5 3 5 0 0 0 1 1 4
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT) 7.1
142 41 41 0 0 0 0 42 0 0 31
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Hipertensi ( SPM 3612
ke 8 )
3612 532 405 260 173 125 212 186 174 185 166
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes Mellitus 262
( SPM ke 9 )
262 140 144 108 70 61 100 87 71 90 81
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik 25
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi 1
tetap yang dicabut
1 2.6 2.2 0.8 0 0 0 0 0 0 0
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 423
423 29 58 46 0 0 55 46 72 55 62

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 500
500 53 63 74 35 31 64 46 61 42 42

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas
145 80% 125 125 125 125 125 125 125 125 125 125
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
40 85% 38 39 39 38 37 39 37 37 37 37
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
18 100% 0 6 6 4 4 3 3 3 4 4
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
10 100% 1 1 1 1 1 2 1 1 0 1
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 18 100% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
3 100 2 3 3 2.8 2.8 2.9 2.5 3 2.9 2.6
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
100 68% 97 87 87 92 88 83 97 84 90 95

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 30
dengan standar
50 27 27 27 27 27 27 27 27 0 0
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 3600
laboratorium
3600 308 371 269 101 74 191 288 212 0 0
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 18
internal (PMI)
18 20 17 20 20 15 17 8 10 0 0
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu 297
hamil
297 64 55 46 48 48 50 44 46 97 0

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 2160
3600 105 105 49 7 4 0 2 0 7 12
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
500
500 29 29 14 2 1 0 1 0 1 4

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% -
300.00% 300% 25 25 25 25 25 2500.00% ### ### ### ###
Masyarakat (IKM)

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 240

300 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 25

25 24 25 23 22 24 24 24 24 23 24
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan
 Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 6
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 15
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 15
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 29
pasien dengan risiko jatuh 29 6 7 1 1 1 0 1 0 3 4

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 45
45 28 28 28 45 45 45 45 45 45 45
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 35
alat setelah tindakan 35 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 6
infeksi 6 3 3 6 6 6 6 6 6 6 6
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 25
25 18 18 18 20 20 18 20 22 22 25
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

47.47

70.28

2880 16.9 84.5

480 480

5 13.2 26.3
18 0

2 100.0 100.0
0 0

45.19

309 10.7 17.0

100 100

5 13.2 18.5
0 0
 2 100.0 100.0

0 0

19.17

27 7.5 7.5
0 0

0 0.0 0.0
18 0

2 50.0 50.0
0 0

57.78

7 11.7 15.6
0 0

1 100.0 100.0
0 0

33.33

10 100.0 100.0
0 0
 0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

59.06

30 250.0 100.0

10 10

14 116.7 100.0

2 0

5 13.2 16.2
0 0

12 20.0 20.0
0 0

#DIV/0!

51.61
 64 11.4 32.7

25 48

64 57.1 65.7
25 20

7246 55.1 91.9

970 769

1880 14.3 16.3

970 769

#DIV/0!
4 7

14 18.4 28.3
2 5

0 #DIV/0! #DIV/0!

10.18

29 5.3 13.3
68 95
 29 #REF! 7.1
58 79

33.98

47 34.3 39.0
0 9

25 18.2 29.0
0 6

23.17
2 3 15 2.6 25.9

8 4.4 22.2
0 0

3 8.6 21.4
0 0

52.51

6216 39.9 44.4

1068 1008
1 10.0 13.2
1 0

5557 48.9 100.0

146 197
 #DIV/0!
53.59

347 49.8 49.8

56 50

337 48.4 48.4

43 43

368 334.5 100.0

53 44

368 53.0 54.1

53 44

347 47.5 59.3

56 43

69 9.4 9.9
17 5

53.95

372 53.4 53.4

53 43
 344 49.4 49.4

47 46

55 50.0 62.5
4 4

344 49.6 50.6

26 18

43.09

1039 37.5 37.5

44 47

1383 39.9 48.7

70 65

20.00

0 0.0 0.0

0 0
 0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0

0 0
1456 124.8 100.0
0 0

#DIV/0!

-1 0.0 0.00
39 48
8 0 330 4.2 42.0

343 4.4
-1 15 100.0

0 #DIV/0!
83 48 #DIV/0!

0 #DIV/0!
40 33 #DIV/0!
 140.5 1.8 2.2
0 0
21 0 188 24.0 40.1

333 43.5 72.5

0 0

#REF!
43.03

325 92.9 100.0

0 0

407.83333333 14.7 17.1

0 0

337 44.0 55.0

43 43

0 0.0 0.0
0 2308

#REF!

20 32.3 38.0
0 15

20 20.0
0 15 75.0

16 51.6 64.5
0 3
 #REF! #REF! #REF!

0 15

#REF!

1663 99.9 100.0

1326 1079

788.83333333 28.5 35.6

837 768

2.6666666667 1.0
3 4 100.0

60 7.8 9.6
0 0

31 9.0
1 7 100.0

230 66.9 100.0

0 0

242 7.0 12.9

34 34

371 #REF!
0 0 #REF!

#DIV/0!
47.44
25 31 443 12.8 12.8
 2658 76.7 76.7
275 375

4430 127.8 100.0

210 215

9 0.3 0.3
1 1

10.82

225 6.5 10.8

21 23

65.53

6 60.0 75.0
0 0

2 100.0 100.0
0 0

1 50.0 52.6
0 0

2 100.0 100.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

87.83

20 95.2 100.0
0 5
 59 #REF! 100.0

7 8

12 #REF! 63.5

1 1

20.52

0 0.0 0.0

0 0

410 41.0 41.0

129 63

32.81
890 930 4475 34.4 36.2

21 37.5 37.5
0 0
0 0 21 24.7 24.7

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

32.83

450 64.8 69.7

0 0
0 0 0 0.0 0.0

648 46.7 49.1

55 53

0 0.0 0.0
12 0
8 0 0 0.0 0.0
6 0 0 0.0 0.0
26 26 3365 29.7 35.0
56 50 337 44.0 51.8
1 1 6 50.0 50.0
1 1 6 50.0 50.0

6 50.0 55.6
1 1

11.20
1 1 1 8.3 10.4

1 8.3 9.3
1 1
1 1 1 8.3 10.4
1 1 1 8.3 9.3

4.3333333333 8.3 10.4

4 4

4.3333333333 8.3 9.3

4 4

1.6666666667 13.9 13.9

2 1

1.6666666667 16.7 16.7

0 0

#DIV/0!

10 100.0 100.0

0 0

6 26.1 100.0
0 0
 903 3.1 6.2

440

30 1.8 1.8
0 0

903 3.1 3.9

476 13

0 #DIV/0! #DIV/0!
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0!

336 59.3 59.3

9 10

50 31.4 44.9

5 6

294 184.9 100.0

3 5

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

#DIV/0!
 20 50.0 100.0

0 1

62 155.0 100.0
1 1

62 #DIV/0! #DIV/0!
1 1

0 0.0

2 1 100.0

13 43.3

1 0 100.0

2 #REF!
2 1 #REF!

0 0.0
0 0 0.0

0 0.0 100.0

0 1
 13.89

0 0.0 0.0

0 0

5 8.3 27.8
0 0

13.33

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

2 10.0 66.7
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

68.26

16 35.6 100.0
12 0
 86 172.0 100.0
0 0

43 1.4 4.8
0 0

#DIV/0!

67 #DIV/0! #DIV/0!

0 0

40.35

3113 45.4 45.4

250 460

3492 35.3 35.3

592 863

66.67

564 63.1 100.0

30 0

3245 809.2 100.0

0 0
 0 0.0 0.0

0 0

50.00

22.5 50.0 50.0

45 45

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

73.96
 5337.5 5337.5 100.0
4857 4618

2.25 0.1
2 1 100.0

13.666666667 9.6 100.0

20 20

1707 47.3 47.3

295 238

623 237.8 100.0

122 97

0 0.0 0.0
2 0

5.6 5.6
0 0 100.0

188 44.4 44.4

70 52

10.67

53.333333333 10.7 10.7

32 37

96.43

125 125 125 125.0 100.0

38 38 38.333333333 38.3 100.0

2 0 3.8333333333 3.8 100.0

1 0 1.1666666667 1.2 100.0

0 0 0 0.0 100.0

2.6 2.6 2.75 2.8 75.0

97 97 89 89.0 100.0

84.13

162 324.0 100.0

0 0

1314 36.5 36.5

0 0

109 605.6 100.0

0 0

311 104.7 100.0

0 0

1.25
 45 1.3
13 0 0.0

12.5 2.5 2.5

4 0

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

### ### 25 833.3 100.0 100.0

20 20 20 6.7 8.3 8.3

84.0

23.666666667 94.7 94.7

23 24
 6 100.0 100.0
6 6

2 100.0 100.0

2 2

15 100.0 100.0
15 15

15 100.0 100.0
15 15

2.6666666667 9.2 9.2

5 0

79.1
0 0 36.5 81.1 81.1

27 77.1 77.1
0 0
 5 83.3 83.3
0 0

18.666666667 74.7 74.7

0 0
 Lampiran 3

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

77.20

94.84

2880 16.9 84.5

47 123.7 100.0

3 150.0 100.0

84.59

1109 38.5 61.1

25 65.8 92.7
2 100.0 100.0

65.97

27 7.5 7.5

66 90.4 90.4

5 125.0 100.0

57.78

7 11.7 15.6

1 100.0 100.0

80.00

10 100.0 100.0
2 20.0 100.0

4 40.0 40.0

80.00

83 691.7 100.0

57 475.0 100.0

53 139.5 100.0

12 20.0 20.0

73.37

93.38
173 30.9 88.3

145 129.5 100.0

7246 55.1 91.9

7246 55.1 62.6

74.90

37 48.7 74.9

0 #DIV/0! #DIV/0!

86.14

367 67.2 100.0

 296 #DIV/0! 72.3

50.05

69 50.4 57.2

37 27.0 42.9

53.94
40 6.9 69.0

18 10.0 50.0

6 17.1 42.9

81.82

13008 83.5 92.8

4 40.0 52.6

8168 71.9 100.0

 78.70
84.64

690 99.0 99.0

629 90.2 90.2

684 621.8 100.0

683 98.4 100.0

655 89.6 100.0

129 17.6 18.6

tambahan

93.36

684 98.1 98.1

652 93.5 93.5

92 83.6 100.0

556 80.1 81.8

65.63

1567 56.5 56.5

2123 61.3 74.7

97.71

24 100.0 100.0
 8 100.0 100.0

6 100.0 100.0

818 88.5 88.5

2069 177.3 100.0

52.17

20.5 0.3 0.00

425 5.4 54.0

378 4.8
100.0

334 #DIV/0!
#DIV/0!

194 #DIV/0!
#DIV/0!
 70.75 0.9 1.1

272 34.8 58.0

459 59.9 99.9

55.97
58.52

637 182.0 100.0

401.083333333 14.5 16.8

629 82.1 100.0

192.333333333 8.6 17.2

50.57

41 66.1 77.8

41 41.0
100.0

3 9.7 12.1
3.83333333333 12.4 12.4

58.82

1424.75 85.6 100.0

680.416666667 24.5 30.7

3.41666666667 1.3
100.0

260 33.9 41.4

58 16.9
75.0

364 105.8 100.0

439 12.7 23.5

493 59.0
0.0

57.13
55.36
723 20.9 20.9
4546 131.2 100.0

6672 192.6 100.0

20 0.6 0.6

16.84

350 10.1 16.8

65.53

6 60.0 75.0

2 100.0 100.0

1 50.0 52.6

2 100.0 100.0

0 0.0 0.0

100.00

36 171.4 100.0
111 370.0 100.0

21 #REF! 100.0

85.80

12 85.7 85.7

858 85.9 85.9

44.21
7235 55.6 58.6

25 44.6 44.6

25 29.4 29.4

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

92.40

671 96.7 100.0

10 100.0 100.0

1070 77.1 81.1

753 94.8 99.8

761 95.8 100.0

1634 94.3 99.2
3485 30.8 36.2
677 88.4 100.0
12 100.0 100.0
 12 100.0 100.0

12 100.0 100.0

10.24
1 8.3 10.4

1 8.3 9.3

1 8.3 10.4
1 8.3 9.3

4.33333333333 8.3 10.4

4.33333333333 8.3 9.3

1.75 14.6 14.6

0.83333333333 8.3 8.3

43.77

10 100.0 100.0

6 26.1 100.0
1343 4.6 9.2

61 3.7 3.7

1392 4.8 6.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

86.96

413 72.8 72.8

98 61.6 88.1

343 215.7 100.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

65.00
30 75.0 100.0

73 182.5 100.0

73 #DIV/0! #DIV/0!

4 10.0

25.0

20 66.7

100.0

8 26.7
100.0

0 0.0
0.0

1 1.1 100.0
 13.89

0 0.0 0.0

5 8.3 27.8

13.33

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

2 10.0 66.7

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

68.26

56 124.4 100.0
86 172.0 100.0

43 1.4 4.8

#DIV/0!

67 #DIV/0! #DIV/0!

63.97

3823 55.8 55.8

7142 72.2 72.2

66.67

1050 117.4 100.0

5170 1289.3 100.0

 0 0.0 0.0

75.00

33.75 75.0 75.0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

85.30
5014.58333333 5014.6 100.0

2.25 0.1
100.0

16.25 11.4 100.0

2951 81.7 81.7

1171 446.9 100.0

0.16666666667 0.7 0.7

5.6 5.6
100.0

545 128.8 100.0

9.67

48.3333333333 9.7 9.7

88.50

100.0
125 125.0
 44.5
37.8333333333 37.8

3.25 3.3 100.0

0.91666666667 0.9 100.0

0 0.0 100.0

2.725 2.7 75.0

100.0
91.1666666667 91.2

87.60

216 432.0 100.0

1814 50.4 50.4

127 705.6 100.0

498 167.7 100.0

0.71
25.3333333333 0.7
0.0

7.08333333333 1.4 1.4

Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

12.625 420.8 100.0 100.0

20 6.7 8.3 8.3

83.8

23.6666666667 94.7 94.7

 6 100.0 100.0

2 100.0 100.0

15 100.0 100.0

15 100.0 100.0

2.41666666667 8.3 8.3

70.0
33.25 73.9 73.9

22.5 64.3 64.3

 4.5 75.0 75.0

16.75 67.0 67.0

No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen #DIV/0!

1.  Manajemen Umum #DIV/0!

2. Manajemen Peralatan dan

#DIV/0!
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan #DIV/0!

4. Manajemen Sumber Daya

#DIV/0!
Manusia

5. Manajemen
#DIV/0!
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 63.8

1.  Upaya Promosi Kesehatan 57.42

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 55.11

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
74.15
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 63.79

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 68.53
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan,
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun,
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan,
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

0 #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! 0
KURANG 68.5

77.20

73.37

78.70

55.97

57.13

0 #DIV/0!

86.96

65.00

13.89

13.33

68.26
 #DIV/0!

63.97

66.67

75.00

#DIV/0!

0 54.4

85.30

9.67

88.50

87.60

0.71
KURANG 65.6

100.0

8.3

83.8

70.0

UTU :
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

N 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

#DIV/0! 0
KURANG

0
KURANG
KURANG
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
 INS

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 11101 2220.2 157 161 156 149 141 151 159 155 153 149

2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi

dikaji Pendidikan 25 12.5 1 2 3 2 2 2 3 3 2 6

3. Pondok Pesantren 100% Ponpes

( Ponpes) yang dikaji 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
2220 1398.6 88 67 79 73 82 88 91 80 76 70
indikator PHBS
 2. Institusi Pendidikan 71% Institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan 13 9.23 1 0 0 1 0 0 0 0 2 4
indikator PHBS (klasifikasi
IV)
3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 222 222 20 37 37 0 0 0 25 37 22 37

2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi

Institusi Pendidikan Pendidikan 50 50 5 4 4 2 2 2 3 3 2 6

3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes

Pondok Pesantren 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
37 27.75 37 37 37 37 37 37 37 37 37 37

2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/

Aktif Poskeskel 8 7.84 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
 2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 8 7.84 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8

2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa

Aktif PURI (Purnama 8 1.36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mandiri )

3.Pembinaan 100% Desa

Desa/Kelurahan Siaga 8 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 15 15 2 2 2 0 0 0 0 0 2 4
masyarakat )

2..Promosi kesehatan untuk 100% kali

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 12 12 1 1 2 7 7 6 5 8 5 5
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)

3. Promosi kesehatan 81% Sekolah

program prioritas di 25 20.25 2 2 3 2 2 2 3 3 2 6
Sekolah (SD dan SMP)

4 Pengukuran dan 100% UKBM

Pembinaan tingkat 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72 72
perkembangan UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air

1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM

lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 9738 3408.3 109 141 50 20 20 25 93 139 163 200
Minum (SAM)

2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM

memenuhi syarat kesehatan 334 290.58 106 133 42 14 16 20 88 125 142 173

3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM

/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 334 200.4 109 141 50 20 20 25 0 0 2 0

88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 11764 10352.32 93 139 163 200
SAB/ SAM

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 110 71.5 12 9 4 2 1 4 4 4 13 15
(TPM)

2.TPM yang memenuhi 47% TPM

syarat kesehatan 57 26.79 9 6 3 1 1 3 3 2 9 10

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 2517 1006.8 109 141 50 20 20 25 93 139 163 200
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 10794 8095.5 78 98 38 14 16 15 77 125 142 173

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 27 23.76 5 7 3 0 0 1 2 1 4 5

2.TTU Prioritas yang 63% TTU

memenuhi syarat kesehatan 19 11.97 3 4 2 0 0 1 2 1 3 3

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 102 10.2 12 8 4 7 5 8 4 6 8 10
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
128 25.6 12 6 4 4 3 4 2 2 5 7

3.Intervensi terhadap 40% orang

pasien PBL yang di IS 12 4.8 7 3 1 0 0 2 2 0 2 2

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 11764 10587.6 11570 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel

8 6.08 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sudah ODF
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas 8 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1.6
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1) 565 38 44 44 52
565 51 47 51 46 39 45

2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil

untuk ibu hamil (K4)
565 565 46 52 50 53 45 38 42 40 46 38

3.Pelayanan Persalinan 100% orang

oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 540 540 48 47 57 48 60 46 36 45 35 43

4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang

tenaga kesehatan (KF) 540 529.2 47 47 57 48 59 46 38 35 38 30

5.Penanganan komplikasi 80% orang

kebidanan (PK) 113 90.4 41 42 53 53 42 61 11 14 8 1

7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang

HIV 565 536.75 13 10 14 2 2 7 57 31 46 39

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1) 514 48 47 57 48 59 47 36 45 34 43
514
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 514 514 40 41 49 52 47 60 50 42 47 40

3.Penanganan komplikasi 80% bayi

neonatus 77 61.6 9 8 10 3 4 5 6 11 6 1

4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi

29 hari - 11 bulan 512 501.76 38 36 43 33 42 48 40 56 48 37

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 2556 2556 211 207 207 177 225 234 223 231 198 215
Minimal ke 4 )

2. Pelayanan kesehatan 82% anak

Anak pra sekolah (60 - 72 509 417.38 44 45 43 51 33 39 46 59 54 34
bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
22 22 2 2 0 0 0 0 0 0 22 22
penjaringan kesehatan
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan 2 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 100% sekolah

SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pemeriksaan penjaringan
kesehatan

4.Pelayanan Kesehatan 100% orang

pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
4586 4586 211 204 0 0 0 0 0 0 469 967
dengan kelas 9 dan diluar
satuan pendidikan dasar

5.Pelayanan kesehatan 100% orang

4499 4499 209 218 134 23 44 148 92 53 36 524
remaja

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 5803 4062.1 4729 15 14 8 12 1 1 1 17 2

2. Peserta KB baru 10% orang 5803 580.3 45 57 45 41 33 44 48 46 38 44

3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
5803 580.3 50 72 60 49 45 45 49 45 55 46

4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang

komplikasi 5803 203.105 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang

efek samping 5803 725.375 34 51 47 45 38 40 38 38 42 29
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
116 92.8 16 17 9 12 13 8 15 13 10 9

7. KB pasca persalinan 60% orang 540 324 21 15 15 11 15 11 11 10 10 15

8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 540 324 59 22 60 40 3 24 20 19 14 14

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 256 220.16 0 241 0 0 0 0 0 193 0 0

2.Pemberian kapsul 86% balita

vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 2044 1757.84 0 1975 0 0 0 0 0 1930 0 0
(dua) kali setahun

3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil

pada ibu hamil 283 226.4 46 52 50 53 45 38 42 40 46 38

4.Pemberian Tablet 50% orang

Tambah Darah pada 845 422.5 555 0 0 0 0 0 79 0 577 0
Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 67 56.95 5 2 0 0 0 0 0 0 40 0

2. Pemberian Proses 100% orang

Asuhan Gizi pada balita 24 24 2 2 2 2
kurus

2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil

mendapat PMT-Pemulihan 48 38.4 8 2 2 3 1 6 4 10 5 5
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
2556 2044.8 1711 2375 1625 243 126 695 540 2310 546 759

2.Balita naik berat 80% balita

badannya (N/D) 700 560 752 700 762 89 30 47 228 275 219 166

3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita

Merah (BGM) 1130 20.34 21 25 16 8 1 10 7 9 6 6

4.Rumah Tangga 82% RT

mengkonsumsi garam 503 412.46 0 0 114 0 0 0 0 0 0 0
beryodium

5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil

Kronis (KEK) 405 64.8 8 2 2 3 1 7 7 12 6 6

6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi

bulan mendapat ASI 68 34 0 29 0 0 0 0 0 26 0 0
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi 512 31 28 25 27
276.48 32 30 46 34 40 32
Menyusu Dini )

8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita

2343 564.663 0 327 0 0 0 0 0 268 0 0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 431 431 34 25 17 2 2 2 3 1 6 9
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 82 82 20 21 15 1 2 1 2 1 5 7

3. Proporsi penggunaan 100% Balita

Zinc 82 82 23 17 16 1 2 1 2 1 0 5

4. Pelaksanaan kegiatan 100%

Layanan Rehidrasi Oral 8 8 71 80 49 23 5 4 8 8 8 5
Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 137 82.2 4 6 11 1 0 0 3 0 0 1

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
2 1.6 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0
kasus Kusta baru
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
2 1.8 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

3. Proporsi tenaga > 95% orang

kesehatan kusta 50 47.5 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tersosialisasi
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 185 175.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kusta

5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI

screening Kusta 23 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 64 51.2 5 3 3 4 1 2 5 5 0 5
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 372 372 31 13 17 13 7 8 10 13 11 12

3.Angka Keberhasilan 90% 0

pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 64 57.6 37 0 0 0 0 0 0 0 0 33

0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko 100% orang

terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 633 633 66 25 63 44 4 26 73 32 46 39
HIV ( SPM ke 12 )

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 6740 6403 1481 483 533 514 548 598 613 629 620 586
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
67 67 2 10 5 4 1 0 0 0 0 0

3.PE kasus DBD 100% orang 67 67 2 10 5 4 1 0 0 0 0 0

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
dilakukan pemeriksaan SD

100% orang
2.Penderita positif Malaria 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
yang diobati sesuai standar

100% orang
3.Penderita positif Malaria 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang

gigitan HPR yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 564 524.52 55 54 52 45 26 53 43 45 73 46

2. UCI desa 100% desa 8 8 4 4 8 6 5 7 7 7 7 8

3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 557 529.15 57 38 33 21 15 28 44 49 162 116
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 481 456.95 0 0 0 0 0 0 0 0 0 465

5. Imunisasi Campak pada 95% orang 481 456.95 0 0 0 0 0 0 0 0 459 0

anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 1100 1045 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1057
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 9095 7730.75 3178 3207 8 6 3 12 16 7 4 5
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 615 522.75 83 69 48 43 1 27 32 32 28 53
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 50 50 50 50 50 50 44 44 44 44 44 44
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 1 0.9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 12 10.8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 12 10.8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 52 41.6 4 4 5 4 5 4 4 4 5 4

6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan

(mingguan) 52 46.8 4 4 5 4 5 4 4 4 5 4

7.Grafik Trend Mingguan 100% 0

Penyakit Potensial Wabah 52 52 4 4 5 4 5 4 4 4 5 4

8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/

mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
8 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 25 16.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17
KTR

2. Persentase merokok 9.1% orang

penduduk usia 10- 18 tahun 4499 0 0 0 0
409.409
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 2 1 0 1 0 0
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)

4. Pelayanan Kesehatan 100% orang

Usia Produktif
21523 21523 121 68 48 0 0 0 0 0 0 0

5. Deteksi Dini Faktor 80% orang

Risiko PTM usia ≥ 15
26477 21181.6 0 0 0 0
tahun

6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang

payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 5285 4228 0 0 11 0 0 5 1 1 2 0
riwayat seksual aktif
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah 12135 0 0 0 0

12135 12135 0 0 0 0 0
rumah
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 9923 6946.1 6946 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keluarga)

3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga

yang dibina dan telah 8930 4465 0 0 0 0
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 101 50.5 0 0 0 0
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok)

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 80 32 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0

2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang

ODGJ estimasi 46 36.8 131 0 2 0 2 0 4 0 0 0

3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang

Jiwa Depresi estimasi 1080 10.8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang

Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 1554 7.77 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

5.Temuan kasus dari 5% orang

pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 7 0.35 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(ODGJ)

6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang

Pasung yang belum dilepas yg ada
3 0.15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang

yg ada
45 13.5 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

8. Penanganan Kasus (batas 25% orang

melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 131 32.75 3 4 4 3 3 6 4 2 4 6
ada
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 26 13 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
gigi dan mulut

2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang

terkait kesehatan gigi dan 51 15.3 3 4 0 0 0 0 0 0 0 0
mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.Kelompok Asuhan 20% desa

Mandiri yang terbentuk 8 1.6 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat

yang berijin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra

Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0 0 0 0 0 0
(Griya Sehat)
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 98 49 4 6 2 1 2 3 4 4 5 7

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 11 3.85 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 36 30.6 38 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.Pengukuran kebugaran 30% orang

jasmani pada anak sekolah 1565 469.5 68 110 58 0 0 0 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi 34143 12 10 485 996
13657.2

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 4954 4954 243 263 531 90 170 233 169 150 166 72

2. Pelayanan Kesehatan 100% orang

pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 7,489 7489 661 259 596 162 227 237 124 116 111 68

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 395 158 51 33 38 11 8 12 22 19 27 30

2.Pekerja informal yang 40% orang

mendapat konseling 525 210 48 36 42 15 13 17 14 12 9 14
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 4 1.4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 40 40 25 3 3 0 0 0 0 0 0 0
terdata.

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 129 129 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
menggunakan obat

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak >=150 per 15% orang 2725
Komunikasi mil

28159 4223.85 3642 4332 4653 980 356 585 1468 1966 2343
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS )

3 0.06 0 0 0 2 0 1 0 0 0 0
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT)

54 2.6765 12.95 13.31 12.3 1.19 0.5 1.25 1.09 1.52 2.7 2.2
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Hipertensi ( SPM
ke 8 )

9479 9479 103 45 50 1 11 6 10 8 17 14

5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes Mellitus
( SPM ke 9 )

688 688 32 17 24 1 6 3 4 2 5 6
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik

1229 1228.7 1434 1434 1741 636 293 698 913 609 751 1010
 7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi
tetap yang dicabut

40 40 17 16 7 0 0 0 0 0 0 0
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi

432 432 62 22 45 40 4 23 58 30 45 36
24 0 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent

11 11 3 1 1 1 0 0 0 2 1 0

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas

1467 80% 133 133 131 127 127 133 121 111 109 108
2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator

447 85% 18 18 37 38 38 18 32 33 35 108

3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
113 100% 4.4 0 0 9.1 8.3 27.5 25 5.26 0 33.3
 4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
24 100% 0 0 0 20 0 0 0 0 4.4 0
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia

0 100% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan

116 100 3.2 0 3 3.4 88.87 1.6 2.4 3.75 3.81 3.01
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
617 68% 0 0 0 82.7 95.1 97.6 98.4 79.5 75.2 88.4

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium
dengan standar
50 30 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan
laboratorium
2813 2813 290 304 330 120 59 178 316 239 218 362
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu
internal (PMI)

8 8 8 7 8 7 5 7 8 7 8 9
 4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu
hamil

466 466 64 29 57 33 4 34 37 33 37 54

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik rawat inap
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
Indeks Kepuasan 100%
2.5.1 Masyarakat (IKM) 100%
100.00%

Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang

2.5.2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.5.3 Sasaran keselamatan
pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar
0
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan identifikasi
pasien

22 22 21 22 22 19 20 22 22 22 22 22
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan 0
Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai 0
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa

8 8 7 7 5 4 5 5 7 6 7 7
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien 0
yang benar
 Kepatuhan melakukan 100% orang
doubel check pada
tindakan/bedah minor

6 6 4 4 6 2 2 2 4 2 4 2
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
0
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene

33 33 11 11 10 9 10 14 14 15 15 15
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
0
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening)
pasien dengan risiko jatuh
93 93 9 11 4 6 7 5 6 7 6 6

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang
47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi
alat setelah tindakan 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan
infeksi 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar
55 55 5 3 1 4 1 2 1 5 5 19
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

52.39

59.57

151 154 1836 16.5 82.7

4 4 12 48.0 96.0

0 0 0 0.0 0.0

18.59

72 73 477 21.5 34.1

3 3 2 15.4 21.7

0 0 0 0.0 0.0

26.78

24 22 94 42.3 42.3

4 4 19 38.0 38.0

0 0 0 0.0 0.0

100.00

37 37 222 600.0 100.0

8 8 48 600.0 100.0
 33.33

8 8 48 600.0 100.0

0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0

76.05

2 0 6 40.0 40.0

5 5 24 200.0 100.0

4 4 13 52.0 64.2

72 72 432 600.0 100.0

66.04
 52.68

200 210 365 3.7 10.7

180 196 331 99.1 100.0

0 0 367 109.9 100.0

200 210 0 0.0 0.0

65.30

16 16 32 29.1 44.8

11 10 23 40.4 85.9

19.73

200 210 365 14.5 36.3

180 184 259 2.4 3.2

75.44

6 4 16 59.3 67.3

4 3 10 52.6 83.5

100.00
10 10 44 43.1 100.0

5 6 33 25.8 100.0

2 4 13 108.3 100.0

83.11

0 0 11570 98.4 100.0

0 0 3 37.5 49.3

0 0 8 100.0 100.0
 46.19
53.78

42 48 279 49.4 49.4

34 43 284 50.3 50.3

36 34 306 56.7 56.7

41 41 304 56.3 57.4

6 10 292 258.4 100.0

29 39 48 8.5 8.9

56.73

36 34 306 59.5 59.5

42 30 289 56.2 56.2

3 1 39 50.6 63.3

40 43 240 46.9 47.8

55.22

190 202 1261 49.3 49.3

28 34 255 50.1 61.1

8.90

22 22 4 18.2 18.2
 0 2 0 0.0 0.0

0 1 0 0.0 0.0

1557 1593 415 9.0 9.0

552 110 776 17.2 17.2

56.31

34 95 682.85714286 11.8 0.00

22 61 265 4.6 45.7

56 156 415 7.2

100.0

0 0 0 0.0
100.0

23 39 255 4.4
100.0
4 13 12.5 10.8 13.5

13 17 88 16.3 27.2

17 17 208 38.5 64.2

52.37
60.15

0 0 241 94.1 100.0

0 0 329.16666667 16.1 18.7

34 43 284 100.4 100.0

0 0 92.5 10.9 21.9

19.90

0 20 7 10.4 12.3

2 2 2 2.0
10.0

7 5 22 45.8 57.3
 0 0 0 0.0 0.0

77.05

1216 579 1129.1666667 44.2 55.2

258 216 396.66666667 56.7 70.8

17 4 13.5 1.2
100.0

290 47 114 22.7 27.6

7 5 23 5.7
100.0

0 0 29 42.6 85.3

21 20 214 41.8 77.4

0 0 327 14.0
100.0

31.44
66.34
1 2 82 19.0 19.0
1 2 60 73.2 73.2

1 2 60 73.2 73.2

5 4 232 2900.0 100.0

26.76

1 0 22 16.1 26.8

21.68

0 0 2 100.0 100.0

0 0 0 0.0 0.0

0 0 4 8.0 8.4

0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0

41.11

9 6 18 28.1 35.2
18 10 89 23.9 23.9

0 0 37 57.8 64.2

18.01

0 0 0 0.0 0.0

44 39 228 36.0 36.0

43.53
582 582 4157 61.7 64.9

1 1 22 32.8 32.8

1 1 22 32.8 32.8

0.00
0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0

0.00

0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0

56.86

67 34 285 50.5 54.3

8 8 34 425.0 100.0

209 527 192 34.5 36.3

0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
13 8 6414 70.5 83.0
36 32 271 44.1 51.8
44 44 288 576.0 100.0
1 1 6 600.0 100.0

1 1 6 600.0 100.0

8.42
1 1 1 8.3 10.4

1 1 1 8.3 9.3

1 1 1 8.3 10.4
1 14 1 8.3 9.3

5 4 4.3333333333 8.3 10.4

5 4 4.3333333333 8.3 9.3

5 4 4.3333333333 8.3 8.3

0 0 0 0.0 0.0

0.25

0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0

0 0 237 1.1 1.1

0 0 0 0.0 0.0

0 0 16 0.3 0.4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

50.00

0 0 12135 100.0 100.0

0 0 6946 70.0 100.0

0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0

54.69
0 0 4 5.0 12.5

0 0 135 293.5 100.0

0 0 0 0.0 0.0

0 0 2 0.1

100.0

0 0 1 14.3

50.0

0 0 0 0.0
0.0

20 20 120 266.7
75.0

4 3 23 17.6 100.0
 30.57

0 0 2 7.7 15.4

0 0 7 13.7 45.8

27.35

0 0 0 0.0 0.0

0 0 2 25.0 100.0

0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0

7 5 18 18.4 36.7

83.42

0 0 4 36.4 100.0
 0 0 38 105.6 100.0

0 0 236 15.1 50.3

0.00

1083 2086 0 0.0 0.0

35.36

6 4 2087 42.1 42.1

4 4 2142 28.6 28.6

83.23

24 18 153 38.7 96.8

13 18 171 32.6 81.4

 0 0 1 25.0 71.4

12.92

6 10 5.1666666667 12.9 12.9

0.00

0 0 0 0.0 0.0

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

52.41
2581 2528 2424.6666667 2424.7 100.0 Belum tercapai dari target di Kunjungan pengguna a. Memberikan KIE kepada
PKP ((≥150‰) layanan sehat dan sakit pengguna layanan dengan
menurun karena adanya penyakit kronis agar
pandemi COVID 19 kontrol rutin

b. Memasukkan
kunjungan sehat dari ANC
terpadu, imunisasi dan ibu
hamil yang melakukan
rapid tes pada usia
kehamilan 37 minggu

Melanjutkan merujuk
dengan diagnosa
0.25 8.3 Tercapai dari target PKP spesialistik
0 0 0.0

a. Kegiatan prolanis
6.9166666667 12.9 100.0 Belum tercapai dari target PKP berhenti sementara Memberikan KIE kepada
b. Peserta peserta prolanis agar rutin
prolanis hanya datang kontrol meskipun belum
2.1 2.42 ketika kegiatan prolanis ada kegiatan prolanis
a. Kegiatan PTM berhenti Memberikan KIE kepada
sementara penderita Hipertensi agar
b. Penderita rutin kontrol sebelum obat
Hipertensi tidak kontrol habis
karena takut
c. Penderita
Hipertensi kontrol ketika
ada keluhan saja
216 2.3 2.3 Belum tercapai dari target PKP d. Penderita
Hipertensi membeli obat
sendiri di apotek
e. Penderita
Hipertensi berobat di
fasyankes lain

12 6
 a. Kegiatan PTM berhenti Memberikan KIE kepada
sementara penderita Diabetes Mellitus
b. Penderita Diabetes agar rutin kontrol sebelum
Mellitus tidak kontrol obat habis
karena takut
c. Penderita
Diabetes Mellitus kontrol
ketika ada keluhan saja
83 12.1 12.1 Belum tercapai dari target PKP d. Penderita
Diabetes Mellitus membeli
obat sendiri di apotek
e. Penderita
Diabetes Mellitus berobat
di fasyankes lain

2 3
a. Pengguna layanan tidak
membawa KIS/KK/KTP
maupun fotokopiannya
b.
Pengguna layanan tidak
membawa kartu indeks a. Petugas memberikan KIE
berobat kepada pengguna layanan
c. Pengguna layanan untuk membawa kartu
umum / baru identitas maupun kartu
d. Petugas indeks berobat ketika
pendaftaran tidak kontrol
melengkapi identitas b. Petugas memasang
e. Petugas informasi persayaratan
1039.3333333 84.6 84.6 Belum tercapai dari target PKP pendaftaran memberikan
pendaftaran
form rekam medis yang c. Petugas pendaftaran
lama memakai form rekam
f. Petugas di ruang medis yang baru
pelayanan tidak d. Petugas
melengkapi SOAP rekam medik
mengembalikan rekam
medik apabila ada identitas
maupun SOAP tidak
lengkap, agar dilengkapi
oleh petugas pendaftaran
dan atau petugas di ruang
878 761 pelayanan
 a. Belum melakukan a. Pengadaan sarpras yang
tindakan karena era dibutuhkan di ruang
pandemi kesehatan gigi dan mulut
40 1.0 Belum tercapai dari target PKP b.
b. Belum tersedia sarpras Dental Health Education
yang dibutuhkan di ruang lebih intensif
0 0 75.0 kesehatan gigi dan mulut
a. Belum melakukan a. Pengadaan sarpras yang
tindakan karena era dibutuhkan di ruang
pandemi kesehatan gigi dan mulut
196 45.4 45.4 Belum tercapai dari target PKP b.
b. Belum tersedia sarpras Dental Health Education
yang dibutuhkan di ruang lebih intensif
28 39 kesehatan gigi dan mulut

2 2
9.09
a. Tidak ada kasus Petugas di ruang tindakan
kegawatdaruratan melengkapi form informed
b. Petugas di consent apabila ada kasus
ruang tindakan belum kegawatdaruratan
1 9.1 9.1 Belum tercapai
terbiasa dengan form
informed consent yang
baru
1 1

85.71
Belum mendapat obat dari a. Pembelian secara
GFK mandiri
Belum tercapai b. Pengajuan
kembali ke GFK
117 117 130.66666667 130.7 100.0
Belum mendapat obat dari a. Pembelian secara
GFK mandiri
Belum tercapai b. Pengajuan
kembali ke GFK
36 36 27.833333333 27.8 100.0
Petugas pemeriksa salah Meningkatkan ketelitian
melakukan kode ICD 10 di petugas pemeriksa
Belum tercapai rekam medis
0 0 8.2166666667 8.2 100.0
 Petugas pemeriksa salah Meningkatkan ketelitian
melakukan kode ICD 10 di petugas pemeriksa
Belum tercapai rekam medis
0 0 3.3333333333 3.3 100.0
Tidak ada kasus injeksi Tidak tersedia obat injeksi Tetap melanjutkan tidak
pada myalgia untuk kasus myalgia melakukan injeksi pada
kasus myalgia dan tidak
melakukan stok injeksi
myalgia
0 0 0 0.0 100.0
a. Pengguna layanan a. Memberikan KIE kepada
meminta vitamin untuk pengguna layanan apabila
menjaga daya tahan tubuh meminta vitamin
Belum tercapai b.
b. Memberikan obat sesuai
Tidak ada obat kombinasi indikasi
untuk ISPA
0 2.9 16.678333333 16.7 0.0
Belum tercapai
0 0 45.9 45.9 100.0

73.24
Tercapai Pengadaan sebelum reagen
hampir habis
198 396.0 100.0
33 33
Tercapai Melanjutkan ketepatan
waktu tunggu penyerahan
1281 45.5 45.5 hasil pelayanan
229 168 laboratorium
Belum tercapai a. Petugas laboratorium Pnambahan petugas
(analis) melakukan kegiatan laboratorium (analis)
luar gedung
42 525.0 100.0 b.
Petugas laboratorium
(analis) hanya 1 (satu)
6 7 orang
 Tercapai Semua bumil yang
melakukan ANC diarahkan
untuk melakukan
221 47.4 47.4 pemeriksaan hemoglobin

32 52

#DIV/0!
PKM bukan rawat inap
0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0!
PKM bukan rawat inap
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

81.07

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0
 60.0

Melanjutkan melakukan
identifikasi pasien dengan
mengajukan pertanyaan
terbuka dan dicocokkan
21 95.5 95.5 Tercapai dengan rekam
medis/resep/blangko
permintaan laboratorium

22 22

Melanjutkan DPJP selalu

2 100.0 100.0 Tercapai standby di tempat
2 2

5.5 68.8 68.8 Belum tercapai

7 7
 Melanjutkan melakukan
double check antar petugas
dan pengguna layanan
3.3333333333 55.6 55.6 Tercapai sebelum melakukan
tindakan bedah minor

4 4

a. Petugas lupa 5 moment a. Melakukan sosialisasi

b. secara berkala
Petugas hafal tetapi tidak b. Menempel
10.833333333 32.8 32.8 Belum tercapai disiplin poster 6 langkah 5 momen
di dekat wastafel
20 20

Petugas dengan sigap

membantu apabila ada
7 7.5 7.5 Tercapai pasien resiko jatuh
5 6

76.2
47 47 47 100.0 100.0

10 100.0 100.0
10 10

47 100.0 100.0
47 47

2.6666666667 4.8 4.8

7 2
 Lampiran 3

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

68.16

60.90

Man : Kurangnya tenaga

1836 16.5 82.7 tidak tercapai untuk mensurvei
Metode : Harus kunjungan
rumah per KK

34 136.0 100.0

0 0.0 0.0

55.71

939 42.3 67.1

14 107.7 100.0

0 0.0 0.0

60.67

261 117.6 100.0

41 82.0 82.0

0 0.0 0.0

100.00

444 1200.0 100.0

96 1200.0 100.0
 33.33

96 1200.0 100.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

98.33

14 93.3 93.3

57 475.0 100.0

35 140.0 100.0

864 1200.0 100.0

83.77
 62.48

1370 14.1 40.2

1235 369.8 100.0

367 109.9 100.0

1005 8.5 9.7

100.00

100 90.9 100.0

68 119.3 100.0

57.04

1370 54.4 100.0

1140 10.6 14.1

100.00

38 140.7 100.0

26 136.8 100.0

100.00
92 90.2 100.0

60 46.9 100.0

25 208.3 100.0

83.11

11570 98.4 100.0

3 37.5 49.3

8 100.0 100.0
 88.32
90.43

547 96.8 96.8

527 93.3 93.3

535 99.1 99.1

527 97.6 99.6

342 302.7 100.0

289 51.2 53.8

tambahan

100.00

534 103.9 100.0

540 105.1 100.0

67 87.0 100.0

504 98.4 100.0

99.30

2520 98.6 98.6

510 100.2 100.0

89.53

92 418.2 100.0
 2 100.0 100.0

1 100.0 100.0

5001 109.0 100.0

2143 47.6 47.6

62.35

410.75 7.1 0.00

524 9.0 90.3

728 12.5
50.0

0 0.0
100.0

464 8.0
100.0
11.5833333333 10.0 12.5

164 30.4 50.6

309 57.2 95.4

69.13
60.60

434 169.5 100.0

325.416666667 15.9 18.5

527 186.2 100.0

100.916666667 11.9 23.9

64.58

67 100.0 100.0

12 12.0
50.0

58 120.8 100.0
0.08333333333 8.3 8.3

82.19

1060.41666667 41.5 51.9

311.833333333 44.5 55.7

10.8333333333 1.0
100.0

451 89.7 100.0

66 16.3
75.0

55 80.9 100.0

366 71.5 100.0

595 25.4
75.0

53.24
76.46
104 24.1 24.1
78 95.1 95.1

71 86.6 86.6

270 3375.0 100.0

32.85

27 19.7 32.8

52.80

3 150.0 100.0

1 50.0 55.6

4 8.0 8.4

0 0.0 0.0

23 100.0 100.0

79.19

48 75.0 93.8
163 43.8 43.8

70 109.4 100.0

39.57

0 0.0 0.0

501 79.1 79.1

57.21
7769 115.3 100.0

24 35.8 35.8

24 35.8 35.8

0.00
 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

97.84

593 105.1 100.0

79 987.5 100.0

1299 233.2 100.0

465 96.7 100.0

459 95.4 100.0

1057 96.1 100.0
6467 71.1 83.7
484 78.7 92.6
552 1104.0 100.0
 12 1200.0 100.0

12 1200.0 100.0

9.67
1 8.3 10.4

1 8.3 9.3

1 8.3 10.4
2.08333333333 17.4 19.3

4.33333333333 8.3 10.4

4.33333333333 8.3 9.3

4.33333333333 8.3 8.3

0 0.0 0.0

33.60

17 68.0 100.0

0 0.0 0.0
1 50.0 100.0

237 1.1 1.1

0 0.0 0.0

20 0.4 0.5

Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

50.00

12135 100.0 100.0

6946 70.0 100.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

45.31
4 5.0 12.5

139 302.2 100.0

0 0.0 0.0

2 0.1

100.0

1 14.3

50.0

0 0.0
0.0

240 533.3
75.0

46 35.1 25.0
 30.57

2 7.7 15.4

7 13.7 45.8

40.00

0 0.0 0.0

2 25.0 100.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

50 51.0 100.0

83.42

4 36.4 100.0
38 105.6 100.0

236 15.1 50.3

34.21

4672 13.7 34.2

38.32

2097 42.3 42.3

2569 34.3 34.3

90.48

293 74.2 100.0

251 47.8 100.0

 1 25.0 71.4

9.79

3.91666666667 9.8 9.8

0.00

0 0.0 0.0

Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

58.62
 Belum tercapai dari target di Kunjungan pengguna a. Memberikan KIE kepada
PKP ((≥150‰) layanan sehat dan sakit pengguna layanan dengan
menurun karena adanya penyakit kronis agar
pandemi COVID 19 kontrol rutin

b. Memasukkan
kunjungan sehat dari ANC
2346.58333333 2346.6 100.0 terpadu, imunisasi dan ibu
hamil yang melakukan
rapid tes pada usia
kehamilan 37 minggu

Melanjutkan merujuk
dengan diagnosa
0.25 8.3 Tercapai dari target PKP spesialistik
0.0

a. Kegiatan prolanis
4.46083333333 8.3 100.0 Belum tercapai dari target PKP berhenti sementara Memberikan KIE kepada
b. Peserta peserta prolanis agar rutin
prolanis hanya datang kontrol meskipun belum
ketika kegiatan prolanis ada kegiatan prolanis
a. Kegiatan PTM berhenti Memberikan KIE kepada
sementara penderita Hipertensi agar
b. Penderita rutin kontrol sebelum obat
Hipertensi tidak kontrol habis
karena takut
c. Penderita
Hipertensi kontrol ketika
ada keluhan saja
283 3.0 3.0 Belum tercapai dari target PKP d. Penderita
Hipertensi membeli obat
sendiri di apotek
e. Penderita
Hipertensi berobat di
fasyankes lain
 a. Kegiatan PTM berhenti Memberikan KIE kepada
sementara penderita Diabetes Mellitus
b. Penderita Diabetes agar rutin kontrol sebelum
Mellitus tidak kontrol obat habis
karena takut
c. Penderita
Diabetes Mellitus kontrol
ketika ada keluhan saja
105 15.3 15.3 Belum tercapai dari target PKP d. Penderita
Diabetes Mellitus membeli
obat sendiri di apotek
e. Penderita
Diabetes Mellitus berobat
di fasyankes lain

a. Pengguna layanan tidak

membawa KIS/KK/KTP
maupun fotokopiannya
b.
Pengguna layanan tidak
membawa kartu indeks a. Petugas memberikan KIE
berobat kepada pengguna layanan
c. Pengguna layanan untuk membawa kartu
umum / baru identitas maupun kartu
d. Petugas indeks berobat ketika
pendaftaran tidak kontrol
melengkapi identitas b. Petugas memasang
e. Petugas informasi persayaratan
929.833333333 75.7 75.7 Belum tercapai dari target PKP pendaftaran memberikan
pendaftaran
form rekam medis yang c. Petugas pendaftaran
lama memakai form rekam
f. Petugas di ruang medis yang baru
pelayanan tidak d. Petugas
melengkapi SOAP rekam medik
mengembalikan rekam
medik apabila ada identitas
maupun SOAP tidak
lengkap, agar dilengkapi
oleh petugas pendaftaran
dan atau petugas di ruang
pelayanan
 a. Belum melakukan a. Pengadaan sarpras yang
tindakan karena era dibutuhkan di ruang
pandemi kesehatan gigi dan mulut
40 1.0 Belum tercapai dari target PKP b.
b. Belum tersedia sarpras Dental Health Education
yang dibutuhkan di ruang lebih intensif
75.0 kesehatan gigi dan mulut
a. Belum melakukan a. Pengadaan sarpras yang
tindakan karena era dibutuhkan di ruang
pandemi kesehatan gigi dan mulut
432 100.0 100.0 Belum tercapai dari target PKP b.
b. Belum tersedia sarpras Dental Health Education
yang dibutuhkan di ruang lebih intensif
kesehatan gigi dan mulut

8.33
a. Tidak ada kasus Petugas di ruang tindakan
kegawatdaruratan melengkapi form informed
b. Petugas di consent apabila ada kasus
ruang tindakan belum kegawatdaruratan
0.91666666667 8.3 8.3 Belum tercapai
terbiasa dengan form
informed consent yang
baru

74.20
Belum mendapat obat dari a. Pembelian secara
GFK mandiri
100.0 Belum tercapai b. Pengajuan
kembali ke GFK
122.25 122.3
Belum mendapat obat dari a. Pembelian secara
GFK mandiri
43.8 Belum tercapai b. Pengajuan
kembali ke GFK
37.25 37.3
Petugas pemeriksa salah Meningkatkan ketelitian
melakukan kode ICD 10 di petugas pemeriksa
Belum tercapai rekam medis
9.405 9.4 100.0
 Petugas pemeriksa salah Meningkatkan ketelitian
melakukan kode ICD 10 di petugas pemeriksa
Belum tercapai rekam medis
2.03333333333 2.0 100.0
Tidak ada kasus injeksi Tidak tersedia obat injeksi Tetap melanjutkan tidak
pada myalgia untuk kasus myalgia melakukan injeksi pada
kasus myalgia dan tidak
melakukan stok injeksi
myalgia
0 0.0 100.0
a. Pengguna layanan a. Memberikan KIE kepada
meminta vitamin untuk pengguna layanan apabila
menjaga daya tahan tubuh meminta vitamin
Belum tercapai b.
b. Memberikan obat sesuai
Tidak ada obat kombinasi indikasi
untuk ISPA
9.66166666667 9.7 0.0
Belum tercapai
75.6
51.4083333333 51.4

100.00
Tercapai Pengadaan sebelum reagen
hampir habis
396 792.0 100.0

Tercapai Melanjutkan ketepatan

waktu tunggu penyerahan
2813 100.0 100.0 hasil pelayanan
laboratorium
Belum tercapai a. Petugas laboratorium Pnambahan petugas
(analis) melakukan kegiatan laboratorium (analis)
luar gedung
87 1087.5 100.0 b.
Petugas laboratorium
(analis) hanya 1 (satu)
orang
 Tercapai Semua bumil yang
melakukan ANC diarahkan
untuk melakukan
466 100.0 100.0 pemeriksaan hemoglobin

#DIV/0!
PKM bukan rawat inap
0 #DIV/0!
#DIV/0!
PKM bukan rawat inap
0 #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 6

Jumlah tenaga perawat

kurang, maklumat
% Kinerja Puskesmas pelayanan belum ada,
papan petunjuk arah belum penambahan tenaga
% terpasang, ruangPenyebab
laktasi perawat, pemasangan
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar
Cakupan Sub Rata2 belum ada, pegangan Rencanapelayanan,
maklumat Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program tangan (hand held) untuk pemasangan papan
Variabel lansia belum ada, revisi SOP petunjuk arah, pengadaan
menyesuaikan dengan ruang laktasi, pengadaan
(16) (17) (18) (19) (20) (21) pandemi Covid-19
(22) belum pegangan tangan (23) untuk
dilaksanakan, aerosol lansia, pengadaan aerosol
suction, air purifyer, suction, air purifyer, dan
exhouast fan di ruang exhoust fan di ruang
81.07 8107.0 100.0 100.0 pelayanan kesehatan gigi pelayanan kesehatan gigi
dan mulut belum ada pelaksanaan
dan mulut survei
kepuasan dengan google
spread sheet yang
disebarkan kepada
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! responden melalui media
pandemi Covid- 19 Whatsapp
 63.1

Melanjutkan melakukan
identifikasi pasien dengan
mengajukan pertanyaan
terbuka dan dicocokkan
21.5 97.7 97.7 Tercapai dengan rekam
medis/resep/blangko
permintaan laboratorium

Melanjutkan DPJP selalu

2 100.0 100.0 Tercapai standby di tempat

6.16666666667 77.1 77.1 Belum tercapai

 Melanjutkan melakukan
double check antar petugas
dan pengguna layanan
3.33333333333 55.6 55.6 Tercapai sebelum melakukan
tindakan bedah minor

a. Petugas lupa 5 moment a. Melakukan sosialisasi

b. secara berkala
Petugas hafal tetapi tidak b. Menempel
13.6666666667 41.4 41.4 Belum tercapai disiplin poster 6 langkah 5 momen
di dekat wastafel

Petugas dengan sigap

membantu apabila ada
6.5 7.0 7.0 Tercapai pasien resiko jatuh

77.1
47 100.0 100.0

10 100.0 100.0

47 100.0 100.0

4.58333333333 8.3 8.3

No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen 8.6

1.  Manajemen Umum 7.5

2. Manajemen Peralatan dan

8.8
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan 10

4. Manajemen Sumber Daya

8
Manusia

5. Manajemen
8.5
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 63.8

1.  Upaya Promosi Kesehatan 57.42

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 55.11

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
74.15
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 63.79

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 68.53
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP 77.4

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat
10
Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan dan fungsi Puskesmas, tidak dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan berdasarkan pada analisis kebutuhan pada analisis kebutuhan masyarakat
kinerja masyarakat dan kinerja dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas
10
dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal

10
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
10
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
0
Dilakukan survei minimal lebih dari
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
10
Ada SOP SMD, kerangka acuan,
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
4
ada pertemuan minimal 2 kali setahun,
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
0
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

10
Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana Ada dokumen rencana program mutu
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan dan keselamatan pasien lengkap
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti dengan sumber dana, sumber daya
pelaksanaan dan evaluasi belum serta bukti pelaksanaan dan
dilakukan evaluasinya
10
Ada identifikasi risiko, register risiko Ada identifikasi risiko dan membuat Ada identifikasi risiko dan membuat
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan register risiko admin, UKM dan register risiko admin, UKM dan UKP,
insiden , analisa, rencana tindak lanjut, UKP, laporan insiden KTD, KPC, laporan insiden KTD, KPC,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke KTC,KNC , tidak ada analisa, KTC,KNC , analisa, rencana tindak
Dinkes Kab/Kota rencana tindak lanjut tindak lanjut , lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes pelaporan ke Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota
10
Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

10
Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada
0
Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada 10
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
0
Lengkap pencatatan dan pelaporan,
benar
10
Nilai data kumulatif SPA >60 % 4
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan 10
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan 10
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan 0
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan 10
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa 10
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap 10
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9 10
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan 10
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan 4
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi 10
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai 10
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa 10
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa 4
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

BAIK 8.6

7.5

8.8

10

8.5

67.1 KURANG
KURANG 72.5

68.16

83.77

88.32

69.13

53.24

0 42.2

50.00

45.31

30.57

40.00

83.42
 34.21

38.32

90.48

9.79

KURANG 60.3

58.62

8.33

74.20

100.00

#DIV/0!
KURANG 80.1

100.0

#DIV/0!

63.1

77.1

UTU :
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

10 10 10 10

0 0 0 0

10 10 10 10
10 10 10 10

0 0 0 0

10 10 10 10

4 4 4 4

0 0 0 0
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

0 0 0 0
10 10 10 10
0 0 0 0

10 10 10 10

4 4 4 4

10 10 10 10

10 10 10 10

0 0 0
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
4 4 4 4

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
4 4 4 4
N 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

BAIK

63.8 KURANG
KURANG

KURANG
KURANG
CUKUP
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

10 10 10

10
10 10 10

0
10 10 10

10
 10 10 10

10
0 0 0

0
10 10 10

10
0 0 0

4
0 0 0

0
 10 10 10

10
10 10 10

10
10 10 10

10
10 10 10

10
0 0 0

0
10 10 10 10
 0 0 0

0
10 10 10

10

4 4 4 4

10 10 10 10

10 10 10 10

0 0 0

10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
4 4 4 4

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
4 4 4 4
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10

10
10 10 10 10

0 0 0 0

10 10 10 10

0 0 0 0

0 0 0 0
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

0 10 0 0

10 10 10 10
0 0 10 10

10 10 10 10

7.5

4 4 4 4

10 10 10 10

10 10 10 10

0 10 0 10
10 10 10 10

8.8

10 10 10 10

10 10 10 10

10

10 10 10 10

10 10 10 10
4 4 4 4

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
4 4 4 4

8.5

42.8
8.67368421052632
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
 Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

tercapai 10 tercapai

tercapai 10 tercapai

tercapai 10 tercapai
tercapai 10 tercapai

koordinasi melalui koordinasi melalui

belum tercapai pandemi Covid-19 media elektronik belum tercapai pandemi Covid-19 media elektronik
tercapai 10 tercapai

kegiatan kesehatan kegiatan kesehatan

tetap di usulkan dalam tetap di usulkan dalam
belum tercapai pandemi covid-19 rapat Desa belum tercapai pandemi covid-19 rapat Desa
0

koordinasi melalui koordinasi melalui

belum tercapai pandemi Covid-19 media elektronik belum tercapai pandemi Covid-19 media elektronik
 10

tercapai tercapai
10

tercapai tercapai
10

tercapai tercapai
10

tercapai tercapai
0

kegiatan kesehatan kegiatan kesehatan

tetap di usulkan dalam tetap di usulkan dalam
belum tercapai pandemi covid-19 rapat Desa belum tercapai pandemi covid-19 rapat Desa
10

tercapai tercapai
 10

tercapai tercapai
10

tercapai tercapai
7.5

pengajuan sarana, pengajuan sarana,

SPA belum mencapai sarana, prasarana dan prasarana dan alkes ke SPA belum mencapai sarana, prasarana dan prasarana dan alkes ke
60% alkes belum terpenuhi Dinkes 60% alkes belum terpenuhi Dinkes
10

tercapai tercapai
tercapai 10 tercapai

tercapai 10 tercapai
tercapai 10 tercapai

8.8

tercapai 10 tercapai

tercapai 10 tercapai

10

tercapai 10 tercapai

tercapai 10 tercapai
 4

tenaga kesehatan masih monitoring setiap bulan tenaga kesehatan masih monitoring setiap bulan
ada tenaga kesehatan dalam proses mengurus kepada tenga ada tenaga kesehatan dalam proses mengurus kepada tenga
yg belum SIP di Organisasi profesi kesehatan yg belum yg belum SIP di Organisasi profesi kesehatan yg belum
mengumpulkan SIP dan Dinkes mengumpulkan SIP mengumpulkan SIP dan Dinkes mengumpulkan SIP
8

10

tercapai tercapai
10

tercapai tercapai
10

tercapai tercapai
 4

sudah dilaksanakan sudah dilaksanakan

naum beberapa naum beberapa
dokumen belum dokumen masihdalam monitoring setiap dokumen belum dokumen masihdalam monitoring setiap
dilengkapi proses mengerjakan bulan dilengkapi proses mengerjakan bulan
8.5

42.8
8.6736842105263
 INS

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 3225
16125 7 140 107 0 0 0 0 97 90 92
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 17
34 2 2 4 0 0 0 0 4 4 4
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
( Ponpes) yang dikaji 1
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS
3225 2031.75
7 84 94 0 0 0 0 52 78 71
 2. Institusi Pendidikan 71% Institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan 12.07
indikator PHBS (klasifikasi
IV) 17 2 2 4 0 0 0 0 4 4 4
3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 0.35
(Klasifikasi IV)
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 55
55 0 56 13 0 0 0 0 4 0 0
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 34
34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 1
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
41.25
55 4 1 3 0 0 0 0 0 0 4
2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/
Aktif Poskeskel 0.98
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 9.8
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 1.7
Mandiri )
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pembinaan 100% Desa
Desa/Kelurahan Siaga 10
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 55
masyarakat )
55 2 3 2 0 0 0 0 1 2 1
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 55
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
55 25 191 101 0 0 0 0 38 16 43
3. Promosi kesehatan 81% Sekolah
program prioritas di 27.54
Sekolah (SD dan SMP)
34 4 7 0 0 0 0 4 4 4
4 Pengukuran dan 100% UKBM
Pembinaan tingkat 55
perkembangan UKBM
55 4 1 3 0 0 0 0 0 0 4

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air

1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM

lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 3477.95
Minum (SAM)
9937 388 10 10 10 10 10 10 10 10 10
2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM
memenuhi syarat kesehatan 60.9
70 6 8 8 7 6 5 4 6 7
3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 3577.2

5962 2 2
88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 14190
SAB/ SAM
16125 16125

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 48.1
(TPM)
74 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
2.TPM yang memenuhi 47% TPM
syarat kesehatan 25.38
54 2 2 0 2 1 2 1 1 2 2

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 5297.2
13243 1240 10 10 10 10 10 10 10 10 10
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 7449
9932 807 14 6 7 8 6 5 8 7 8

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 241.12
274 10 5 5 5 5 5 10 5 5 5
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 172.62
274 4 2 3 3 2 2 5 3 2 2

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 149 14.9 0 0
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
29.8
149 0 0
3.Intervensi terhadap 40% orang
pasien PBL yang di IS 31.6
79 0 0

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 14512.5
16125 16125
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel
sudah ODF 7.6
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas
0
0 0
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
798
798 57 53 46 48 52 62 58 59 70 63
2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
798
798 57 66 53 49 56 47 51 43 47 46
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 762

762 66 45 63 67 53 57 57 43 50 48
4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang
tenaga kesehatan (KF) 746.76
762 51 60 46 58 69 54 56 53 42 43
5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 128
160 3 6 4 5 14 13 12 6 14 6
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 758.1
798 46 39 40 12 25 62 58 59 70 63

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
722
722 65 45 63 68 54 57 58 43 51 48
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 722

722 63 44 57 69 50 59 54 44 49 48
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 86.4
108 1 3 1 4 7 11 5 3 14 5
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 707.56
722 43 69 67 7 2 22 21 25 68 47

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 3605
Minimal ke 4 )
3605 221 245 293 17 2 31 40 52 274 219
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 587.94
bulan)
717 72 66 73 3 0 0 3 14 73 57

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 31

31 15
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
4
penjaringan kesehatan

4
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 0
kesehatan
0
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 477
satuan pendidikan dasar
477 20 19 19 0 0 0 0 0 0 0
5.Pelayanan kesehatan 100% orang
remaja 2004
2004 32 35 30 20 22 30 25 23 21 288

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 5732.3
8189 5605 5574 5615 5611 5639 5700 5700 5709 5739 5771
2. Peserta KB baru 10% orang 8189 818.9 61 51 73 41 46 105 57 40 56 79
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
818.9
8189 205 82 32 45 18 42 56 30 26 47
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 286.615
8189 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 1023.625
8189 18 20 15 12 9 14 16 10 9 11
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
6551.2
8189 1427 4 5 3 1 2 5 2 2 2
7. KB pasca persalinan 60% orang 734 440.4 15 23 18 15 7 24 21 12 12 18
8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 116.4
194 38 23 38 4 7 9 33 8 33 17

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 310.46

361 377 325

2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 2479.38
(dua) kali setahun
2883 2284 2454
3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil 615.2
769 57 66 53 49 56 47 51 43 47 46
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 1126
Remaja Putri
2252 316 366 416

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 191.25
225 21 23 18 18 18 18 18 18 18 18
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 225
kurus
225 21 23 18 18 18 18 18 18 18 18
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan 615.2
769 5 10 4 3 6 2 4 0 0 2
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 76
buruk
76 76 76 76 76 76 76 76 76 76 76

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
2884
3605 2418 2840 2517 322 321 414 519 547 551 856
2.Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 2884
3605 1301 1441 1389 322 321 414 519 547 551 856
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 64.89
3605 36
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 213.2
beryodium
260 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK) 123.04
769 5 10 4 3 6 2 4 10 11 6
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi
bulan mendapat ASI 181.5
Eksklusif
363 37 27 34 31 39 37 36 32 32 41
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
196.02
Menyusu Dini )
363 48 47 52 53 48 53 26 13 25 36
8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita
868.805
3605 322 72

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 588 588 4 1 3 0 0 0 0 0 0 0
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 588
588 4 1 3 0 0 0 0 0 0 0
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 588
588 4 1 3 0 0 0 0 0 0 0
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 588
Aktif (LROA)
588 4 1 3 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 214 128.4
3 4 4 2 2 0 2 0 4 0

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 0
tersosialisasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 0
kusta
21 0 0 0 0 0 20 0 0 0
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 31
31 0 0 0 0 0 0 0 0 15 16

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 0
4 1 5 1 1 0 2 1 3 1
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 0

4 1 5 1 1 0 2 1 3 1
3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 0

0 0 8 0 0 1 0 0 0 0
0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 4
HIV/AIDS
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 888
HIV ( SPM ke 12 )
888 51 46 47 8 33 52 62 37 71 55

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 12643 12010.85 3440 4415 3398 0 856 1780 1546 2322 2352 1620
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
10
10 1 2 1 2 4 0 2 0 0 1
3.PE kasus DBD 100% orang 10 10 1 2 1 2 4 0 2 0 0 1

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
0
dilakukan pemeriksaan SD
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% orang
2.Penderita positif Malaria
0
yang diobati sesuai standar
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% orang
3.Penderita positif Malaria
0
yang di follow up
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0
berindikasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 674.25
725 62 61 57 27 54 46 58 34 69 18
2. UCI desa 100% desa 10 10 8 0 0
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 684.95
721 74 46 41 20 20 55 87 33 32 61
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 766.65
807 0 0 0 0 0 0 0 0 0 722
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 790 750.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 1605 1524.75 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1569
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 11066 9406.1 17 21 17 44 35 53 100 110 69 64
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 798 678.3 17 21 17 44 35 53 100 110 69 64
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 26 26 21 21 21 19 21 25 24 19 19 22
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 10.8
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 10.8
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 12 10.8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 41.6
52 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 46.8
52 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 52
52 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 10
empat) jam
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 24.7
KTR
38 7 1 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun
578.487
6357 384
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 2
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
4 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Usia Produktif
30362
30362 453 504 656 0 0 0 0 0 0 350
5. Deteksi Dini Faktor 80% orang
Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 29864.8
37331 453 504 656 0 0 0 0 0 0 350
6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang
payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 7844
riwayat seksual aktif

9805 1 0 0 0 0 0 0 1 0 1
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

1214
rumah 1214 1214
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 560
Keluarga)

800 182 95 48 12 15 32 20 12 30 10
3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga
yang dibina dan telah 280
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan 560 0 0 113 12 15 32 20 12 30 10
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 36
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok) 72 11 8 7 0 0 0 0 0 0 0

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 26.8

67 10
2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang
ODGJ estimasi 73.17888
91.4736 44 1 1 1
3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang
Jiwa Depresi estimasi 0
3 4 4
4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang
Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 0

5.Temuan kasus dari 5% orang

pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 0
(ODGJ)
2
6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang
Pasung yang belum dilepas yg ada
0

7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang

yg ada
0

8. Penanganan Kasus (batas 25% orang

melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 0
ada
4
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 18
gigi dan mulut
36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang
terkait kesehatan gigi dan 16.5
mulut
55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 0
0
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 2
10 0 0 1 1
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 0
0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0
(Griya Sehat)
0
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 16.5
33 1 1

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 23.1
66 25 6 6 0 0 0 0 0 3 5
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 11.9
14 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pengukuran kebugaran 30% orang
jasmani pada anak sekolah 573
1910 10 109 46 0 0 0 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
19257.6

48144 10 13 21 0 0 0 0 0 0 18

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 6969

6969 359 324 167 175 322 462 368 400 121 69
2. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 9815

9,815 439 412 198 152 195 266 226 242 115 82

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 168.8
422 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 956.8
2392 0 5 5 0 0 0 0 0 0 0
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 0.7

2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 13
terdata.
13 10

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 0
menggunakan obat

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 0
446 985 783 427 299 512 426 415 497 502
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS ) 0
0 1 1 1 0 0 0 4 2 3
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT) 0
0
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Hipertensi ( SPM 13364
ke 8 )
13364 1547 49 34 39 24 39 42 45 51 54
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes Mellitus 971
( SPM ke 9 )
971 342 8 5 4 3 1 2 3 1 2
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik 0
75 85 80 75 60 80 75 75 75 80
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi 1440
tetap yang dicabut
1440 0.44 0.45 0.63 0 0 0.72 0.25 0.22 0.25 0.5
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 798
798 46 39 40 12 25 62 58 59 70 63

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 370
370 24 19 23 45 17 56 46 25 22 18

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas
80% 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
85% 85 85 85 85 85 85 85 90 90 90
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
100% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14.29
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
100% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 100% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
100 2.78 2.41 2.53 2.48 2.38 2.47 1.53 2.68 2.32 2.48
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
68% 96.73 100 100 100 100 100 100 98.63 100 100

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 26.4
dengan standar
44 44 44 44 44 44 44 44 44 44 44
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 1000
laboratorium
1000 266 184 172 44 55 162 130 78 140 126
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 13
internal (PMI)
13 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu 519
hamil
519 61 45 43 14 29 79 73 53 107 97

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 0

2.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik rawat inap
0

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% - 0%
Masyarakat (IKM)

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 0

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 864

864 68 69 71 71 70 72 72 70 69 70
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan
 Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 1296
1296 108 108 108 108 108 108 108 108 108 108
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
192

192 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 432
432 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 1296
1296 108 108 108 108 108 108 108 108 108 108
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 288
pasien dengan risiko jatuh 288 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 26
26 20 22 26 26 26 26 26 26 26 26
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 6
alat setelah tindakan 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 6
infeksi 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Target 0 karena tidak ada SMA

 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

22.01

22.13
Target belum tercapai peningkatan kinerja dan
623 3.9 19.3 penambahan tenaga
90 0 Ada pandemi Covid-19
Target belum tercapai peningkatan kinerja dan
8 23.5 47.1 penambahan tenaga
2 0 Ada pandemi Covid-19
Target belum tercapai peningkatan kinerja dan
0 0.0 0.0 penambahan tenaga
0 0 Ada pandemi Covid-19

25.13
Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan
penambahan tenaga
185 5.7 9.1
90 0
 Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan
penambahan tenaga
8 47.1 66.3
2 0
Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan
penambahan tenaga
0 0.0 0.0

0 0

33.33

sudah tercapai tidak ada masalah pertahankan dan

tingkatkan
69 125.5 100.0
0 0
Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan
penambahan tenaga
0 0.0 0.0
0 0
Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan
0 0.0 0.0 penambahan tenaga
0 0

9.70

Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan

penambahan tenaga
8 14.5 19.4
4 0
Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan
0 0.0 0.0 penambahan tenaga
1 0
 0.00

Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan

0 0.0 0.0 penambahan tenaga
0 0
Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan
penambahan tenaga
0 0.0 0.0
0 0
Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan
0 0.0 0.0 penambahan tenaga
0 0

41.80
Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan
penambahan tenaga

7 12.7 12.7

3 0
sudah tercapai tidak ada masalah peningkatan kinerja dan
pertahankan

317 576.4 100.0

149 5
Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan
penambahan tenaga
11 32.4 39.9
2 0
Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan
penambahan tenaga
8 14.5 14.5
4 0

#DIV/0!
 19.62

438 4.4 12.6

10 10

40 57.1 65.7
5

8 0.1 0.2

2 2

0 0.0 0.0
16125

48.92

30 40.5 62.4
5

9 16.7 35.5
1

17.87

1290 9.7 24.4

10 10
 848 8.5 11.4
6 7

11.89

35 12.8 14.5
5

16 5.8 9.3
2

0.00
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

#DIV/0!

16125 100.0 100.0

16125
60 600.0 100.0
10

0 #DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0!
39.50
Target belum tercapai Kerja sama dengan jejaring,
318 39.8 39.8 lintas sektor dan kunjungan
rumah baik daring maupun
68 55 Ada pandemi Covid-19 langsung
Target belum tercapai
Kerja sama dengan jejaring,
328 41.1 41.1 lintas sektor dan kunjungan
rumah baik daring maupun
48 47 Ada pandemi Covid-19 langsung
Target belum tercapai
Kerja sama dengan jejaring,
351 46.1 46.1 lintas sektor dan kunjungan
rumah baik daring maupun
56 53 Ada pandemi Covid-19 langsung
Target belum tercapai Kerja sama dengan jejaring,
338 44.4 45.3 lintas sektor dan kunjungan
rumah baik daring maupun
54 47 Ada pandemi Covid-19 langsung
Target belum tercapai Kerja sama dengan jejaring,
lintas sektor dan kunjungan
45 28.1 35.2
rumah baik daring maupun
14 9 Ada pandemi Covid-19 langsung
Target belum tercapai Kerja sama dengan jejaring,
lintas sektor dan kunjungan
224 28.1 29.5
rumah baik daring maupun
68 55 Ada pandemi Covid-19 langsung

39.26
Target belum tercapai Kerja sama dengan jejaring,
352 48.8 48.8 lintas sektor dan kunjungan
rumah baik daring maupun
56 53 Ada pandemi Covid-19 langsung
 Target belum tercapai

342 47.4 47.4 Kerja sama dengan jejaring,

lintas sektor dan kunjungan
rumah baik daring maupun
62 48 Ada pandemi Covid-19 langsung
Kerja sama dengan jejaring,
Target belum tercapai lintas sektor dan kunjungan
27 25.0 31.3 rumah baik daring maupun
5 1 Ada pandemi Covid-19 langsung
Target belum tercapai Kerja sama dengan jejaring,
lintas sektor dan kunjungan
210 29.1 29.7 rumah baik daring maupun
51 48 Ada pandemi Covid-19 langsung

29.42
Target belum tercapai
Kerja sama dengan jejaring,
809 22.4 22.4 lintas sektor dan kunjungan
rumah baik daring maupun
254 166 Ada pandemi Covid-19 langsung
Target belum tercapai Kerja sama dengan jejaring,
lintas sektor dan kunjungan
214 29.8 36.4 rumah baik daring maupun
41 50 Ada pandemi Covid-19 langsung

#DIV/0!

0 0.0 0.0

13 0 sudah sesuai target tidak ada masalah lebih ditingkatkan

 terkendala pada pihak
sekolah yang berkaitan
dengan situasi pandemi
0 0.0 0.0 covid 19,sehingga pihak
sekolah sangat membatasi lebih ditingkatkan lago
pertemuan yang sifatnya koordinasi dengan pihak
3 tidak mencapai target medatangkan banyak orang sekolah

0 #DIV/0! #DIV/0!
tidak ada SMA / MA / SMK/
SMALB

58 12.2 12.2
Pandemi covid,baru pertma
dibentuk posyandu remaja pembentukan posyandu
0 0 target belum tercapai pada 1 desa remaja di desa lain
Pandemi covid
169 8.4 8.4 19,pembatasan bertatap
193 15 target belum tercapai muka dengan siswa
Kegiatan belum jalan untuk tahun 2021 akan di
kendala tenaga dan belum laksanakan kegiatan
71.61 ada ruangan Puskesmas PKPR

5634.8571429 68.8 100.00

5804 5820
70 43 377 4.6 46.0

510 6.2
37 17 100.0

0 0.0
0 0 100.0

88 1.1
8 8 100.0
 240.33333333 2.9 3.7
2 2
13 7 102 13.9 23.2

119 61.3 100.0

40 21

69.31
68.93

377 104.4 100.0

2284 79.2 92.1

328 42.7 53.3

48 47

341 15.1 30.3

466

66.38

116 51.6 60.7

18 18

134 134.0
18 18 100.0

30 3.9 4.9
3 3
 76 100.0 100.0

76 76

72.63

1472 40.8 51.0

738 509

864.66666667 24.0 30.0

738 509

36 1.0
100.0

0 0.0 0.0
0 0

30 3.9
5 3 100.0

205 56.5 100.0

30 39

301 82.9 100.0

31 34

322 8.9
100.0

#DIV/0!
1.36
1 1 8 1.4 1.4
 8 1.4 1.4
1 1

8 1.4 1.4
1 1

8 1.4 1.4
1 1

11.68

15 7.0 11.7
1 3

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

21 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 0.0 0.0
0 0 Target sudah tercapai

#DIV/0!

12 #DIV/0! #DIV/0!
3 3
 12 #DIV/0! #DIV/0!

3 2

9 #DIV/0! #DIV/0!

0 0

13.34

0 0.0 0.0

4 0

237 26.7 26.7

67 48

100.00
2470 2536 13889 109.9 100.0

10 100.0 100.0
3 4
3 4 10 100.0 100.0

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 Tidak ada kasus

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 Tidak ada kasus

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 Tidak ada kasus

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 Tidak ada kasus

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 Tidak ada kasus

40.73

307 42.3 45.5

40 36
0 8 80.0 80.0

256 35.5 37.4

43 45

0 0.0 0.0
0 0
715 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
63 40 187 1.7 2.0
63 40 187 23.4 27.6
23 21 128 492.3 100.0
8 8 48 600.0 100.0

6 50.0 55.6
1 1

20.65
1 1 1 8.3 10.4

1 8.3 9.3
1 1
1 1 1 8.3 10.4
1 1 1 8.3 9.3

4 7.7 9.6
4 4

4 7.7 8.5
4 4

4 7.7 7.7
4 4

10 100.0 100.0

10 10

7.19

8 21.1 32.4

0 0

0 0.0 0.0
0
 0 0.0 0.0

0 0

1613 5.3 5.3

358 98

1613 4.3 5.4

358 98

1 0.0 0.0

0 0
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

75.56

1214 100.0 100.0

384 48.0 68.6

30 40

172 30.7 61.4

30 40

26 36.1 72.2
0 0

#DIV/0!
10 14.9 37.3

44 48.1 60.1

7 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

2 #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0!
 0.00

0 0.0 0.0

0 0 tidak mencapai target masalh pandemi covid 19 dberkoordinasi dengan nakes

0 0.0 0.0
0 0 tidak mencapai target kurang koordinasi denganberkoordinasi dengan nakes

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
tidak ada penyehat tradisional

0 0.0 0.0

0 #DIV/0! #DIV/0!
tidak ada panti sehat

0 #DIV/0! #DIV/0!
tidak ada griya sehat

0 0.0 0.0

70.94

37 56.1 100.0
0 0
 10 71.4 84.0
0 0

165 8.6 28.8

45 0

0.91

44 0.1 0.9

Cakupan
23 8 Pelayanan
Kesehatan pada
28.32 Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke
7Cakupan
) belum
2767 39.7 39.7 Pelayanan
memenuhi target
47 35 Kesehatan pada 1. Pengelola program merangkap dengan progogram lain
(39,7%)
Pra usia lanjut ( 45
- 59 ) belum
1662 16.9 16.9
memenuhi target
75 80 (16,9%)

34.08

2 0.5 1.2
0 0

10 0.4 1.0
1 0
 2 100.0 100.0

0 0

76.92

10 76.9 76.9

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 tidak mencapai target tidak dapat melakukan pertemuan selama pa

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0!
 575.33333333 575.3 100.0
461 450

1.6666666667 #DIV/0!
4 4 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

1732 13.0 13.0

38 24

363 37.4 37.4

1 1

75.833333333 #DIV/0! #DIV/0!

75 75

2.24 0.0 target belum tercapai

0.68 0.62 0.0 pandemi Covid 19

224 28.1 28.1 Target sudah tercapai

68 55

8.29

30.666666667 8.3 8.3

11 35

100.00

80 80 80 80.0 100.0 target tercapai

 90 90 85 85.0 100.0 target tercapai

22.22 0 0 0.0 100.0 targer tercapai

0 0 0 0.0 100.0 target tercapai

0 0 0 0.0 100.0 target tercapai

2.44 2.44 2.5083333333 2.5 100.0 target tercapai

99.31 100 99.455 99.5 100.0 target tercapai

85.13

264 600.0 100.0

44 44

883 88.3 88.3

168 205

78 600.0 100.0
13 13

271 52.2 52.2

145 122

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8.3

70.166666667 8.1 8.1

71 72
 108 8.3 8.3
108 108

16 8.3 8.3

16 16

36 8.3 8.3
36 36

108 8.3 8.3

108 108

24.333333333 8.4 8.4

24

#REF!
kurangnya kesadaraan meningkatkan kesadaran
26 26 #REF! #REF! #REF! belum tercapai tenaga kesehatan dengan evaluasi

6 100.0 100.0 sudah cukup kesadaran

6 6 tercapai petugas kesehatan mempertahankan
 6 100.0 100.0 sudah cukup kesadaran
6 6 tercapai petugas kesehatan mempertahankan

5 100.0 100.0
5 5 tercapai sudah cukup kesadaran petumempertahankan
 Lampiran 3

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

40.83

39.77
Target belum tercapai peningkatan kinerja dan
623 3.9 19.3 penambahan tenaga
Ada pandemi Covid-19
Target belum tercapai peningkatan kinerja dan
22 64.7 100.0 penambahan tenaga
Ada pandemi Covid-19
Target belum tercapai peningkatan kinerja dan
0 0.0 0.0 penambahan tenaga
Ada pandemi Covid-19

41.14
Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan
penambahan tenaga
476 14.8 23.4
 Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan
penambahan tenaga
22 129.4 100.0

Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan

penambahan tenaga
0 0.0 0.0

33.33

sudah tercapai tidak ada masalah pertahankan dan

tingkatkan
73 132.7 100.0

Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan

penambahan tenaga
0 0.0 0.0

Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan

0 0.0 0.0 penambahan tenaga

69.39

Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan

penambahan tenaga
16 29.1 38.8

Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan

1 100.0 100.0 penambahan tenaga
 0.00

Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan

0 0.0 0.0 penambahan tenaga

Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan

penambahan tenaga
0 0.0 0.0

Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan

0 0.0 0.0 penambahan tenaga

61.33
Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan
penambahan tenaga

14 25.5 25.5

sudah tercapai tidak ada masalah peningkatan kinerja dan

pertahankan

568 1032.7 100.0

Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan

penambahan tenaga
25 73.5 90.8

Target belum tercapai Ada pandemi Covid-19 peningkatan kinerja dan

penambahan tenaga
16 29.1 29.1

46.01
 53.64

498 5.0 14.3

62 88.6 100.0

8 0.1 0.2

16125 100.0 100.0

81.52

55 74.3 100.0

16 29.6 63.0

18.71

1350 10.2 25.5

 889 9.0 11.9

22.17

65 23.7 27.0

30 10.9 17.4

0.00
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

100.00

32250 200.0 100.0

110 1100.0 100.0

0 #DIV/0! #DIV/0!
 71.00
82.62

691 86.6 86.6

610 76.4 76.4

658 86.4 86.4

633 83.1 84.8

106 66.3 82.8

597 74.8 78.7

tambahan

79.26

661 91.6 91.6

647 89.6 89.6

60 55.6 69.4

470 65.1 66.4

63.60

1814 50.3 50.3

452 63.0 76.9

53.53

28 90.3 90.3
 3 75.0 75.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

58 12.2 12.2

734 36.6 36.6

76.00

5690.58333333 69.5 100.00

722 8.8 88.2

637 7.8
100.0

0 0.0
100.0

150 1.8
100.0
121.416666667 1.5 1.9

185 25.2 42.0

271 139.7 100.0

76.44
82.36

702 194.5 100.0

Capaian pemberian kapsul viTetap dilanjutkan koordinasi lintas program dan lintas sektor supaya capaian bisa dipe

2369 82.2 95.5

Capaian pemberian kapsul viTetap dilanjutkan koordinasi lintas program dan lintas sektor supaya capaian bisa dipe
Capaian
Siswa pemberian
putri kelas 7,890
dan 9
610 79.3 99.2 tablet
sudah Besi pada ibu
mendapat hamil
Tablet
sudah mencapai
Tambah Darah akantarget
tetapi Tetap dilanjutkan koordinasi lintas program dan lintas sektor supaya capaian bisa dipe
belum mencapai target
dikarenakan masa pandemi
391 17.4 34.7 KBM dilakukan melalui
daring Tetap dilanjutkan koordinasi lintas program dan lintas sektor supaya capaian bisa ditin

76.71

224 99.6 100.0

Masih ada balita kurus yan Motivasi Ibu supaya mengkreasikan biskuit yang sudah diterima sehingga balita tidak m

224 224.0
100.0 Kegiatan PAG pada balita kurTetap dilanjutkan koordinasi lintas program dan lintas sektor supaya capaian bisa dipe

42 5.5 6.8
Belum semua bumil KEK me 1. Stok PMT Pemulihan untuk bumil KEK baru diterima kembali sekitar akhir bulan Nov
 76 100.0 100.0

Semua balita gizi buruk ya Tetap dilakukan kerjasama lintas program dan lintas sektor terkait supaya sedini mung

70.25

1046 29.0 36.3

Capaian D/S belum mencapaiTerus menjalin kerjasama lintas program dan lintas sektor terkait supaya capaian bisa

742.333333333 20.6 25.7

Capaian N/D belum mencapai
Terus menjalin kerjasama lintas program dan lintas sektor terkait supaya capaian bisa

36 1.0
100.0 Masih ditemukan balita BG Tetap dilakukan kerjasama lintas program dan lintas sektor terkait supaya sedini mung

0 0.0 0.0
Suvei RT mengkonsumsi garam
Terus menjalin kerjasama lintas sektor dan lintas program terkait sehingga capaian RT

69 9.0
100.0 Masih ditemukan ibu hamil Terus dilakukan kerjasama lintas program terkait (melakukan penyuluhan dengan tem

415 114.3 100.0

Jumlah bayi yang mendapat M
A elanjutkan kegiatan-kegiatan yang dapat meningkatkan capaian ASI Eksklusif, dianta

466 128.4 100.0

Jumlah bayi yang mendapat Melanjutkan beberapa kegiatan yang dapat meningkatkan capaian IMD, diantaranya :

394 10.9
100.0 Masih ditemukan balita StunMelanjutkan kegiatan-kegiatan yang dapat menurunkan Stunting, diantaranya: 1. Pen

54.59
1.70
10 1.7 1.7
10 1.7 1.7

10 1.7 1.7

10 1.7 1.7

19.47

25 11.7 19.5

100.00

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

41 #DIV/0! #DIV/0!

31 100.0 100.0

#DIV/0!

25 #DIV/0! #DIV/0!
 24 #DIV/0! #DIV/0!

9 #DIV/0! #DIV/0!

82.49

4 100.0 100.0

Cakupan Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah d1. Kegiatan merupakan program rutin 2. kegiatan sudah direncanakan lagi di tahun 20

577 65.0 65.0

Cakupan Orang yang beresik1. Pengelola program merang1. kegiatan melibatkan lintas program dan lintas sektor 2. mengusulkan tambahan pet

100.00
26735 211.5 100.0

20 200.0 100.0

20 200.0 100.0

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

84.92

562 77.5 83.4

8 80.0 80.0

557 77.3 81.3

722 89.5 94.2

715 90.5 95.3

1569 97.8 100.0
633 5.7 6.7
633 79.3 93.3
256 984.6 100.0
96 1200.0 100.0

12 100.0 100.0

20.65
1 8.3 10.4

1 8.3 9.3

1 8.3 10.4
1 8.3 9.3

4 7.7 9.6

4 7.7 8.5

4 7.7 7.7

10 100.0 100.0

27.48

8 21.1 32.4

384 6.0 66.4

 1 25.0 50.0

2419 8.0 8.0

2419 6.5 8.1

3 0.0 0.0

Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

91.54

1214 100.0 100.0

Cakupan kunjungan rumah sudah mencapai 100% 1. Kegiatan merupakan program rutin 2. kegiatan sudah direncanakan lagi di tahun 20

526 65.8 93.9

Cakupan Kepala Keluar

1. Pengelola program merang1. Kegiatan melibatkan lintas program dan lintas sektor 2. kegiatan d

314 56.1 100.0

Cakupan Kepala Keluar
1. Pengelola program merang1. Kegiatan melibatkan lintas program dan lintas sektor 2. kegiatan d

26 36.1 72.2
Cakupan Kelompok Mas
1. Pengelola program merang1. Kegiatan melibatkan lintas program dan lintas sektor 2. kegiatan d

#DIV/0!
10 14.9 37.3

47 51.4 64.2

11 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

2 #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0!
 0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

56.06

0 #DIV/0! #DIV/0!

2 20.0 100.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

2 6.1 12.1

73.56

45 68.2 100.0
cakupan Kelompok /klub olahraga yang dibin1. Kegiatan merupakan program rutin 2. kegiatan sudah direncanakan lagi di tahun 20
10 71.4 84.0
cakupan Pengukuran K1. kurangnya sosialisa 1. merencanakan kegiatan sosialisasi kesehatan olahraga pada CJH 2
210 11.0 36.6
Cakupan Pengukuran ke
1. Karena masa pandem
1. melaksanakan pengukuran kebugaran (anak sekolah) setelah pand

0.48

93 0.2 0.5

Cakupan
Pelayanan
Kesehatan pada
33.08 Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke
7Cakupan
) belum
2849 40.9 40.9 Pelayanan
memenuhi target
Kesehatan pada 1. Pengelola program merang1. Kegiatan melibatkan lintas program dan lintas sektor 2. kegiatan d
(39,7%)
Pra usia lanjut ( 45
- 59 ) belum
2482 25.3 25.3
memenuhi target
(16,9%) 1. Pengelola program merang1. Kegiatan melibatkan lintas program dan lintas sektor 2. kegiatan d

34.11

2 0.5 1.2
Cakupan Pekerja forma1. Pengelola program merang1. Kegiatan melibatkan lintas program dan lintas sektor 2. kegiatan d

11 0.5 1.1
Cakupan Pekerja infor 1. Pengelola program merang1. Kegiatan melibatkan lintas program dan lintas sektor 2. kegiatan d
 2 100.0 100.0

Cakupan Promotif dan preventif yang dilaku 1. Kegiatan merupakan program rutin 2. kegiatan sudah direncanakan lagi di tahun 20

76.92

10 76.9 76.9

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

#DIV/0!
516.916666667 516.9 100.0

1.66666666667 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

1986 14.9 14.9

373 38.4 38.4

75.8333333333 #DIV/0! #DIV/0!

4.76 0.0
0.0

597 74.8 74.8

7.68

28.4166666667 7.7 7.7

100.00

100.0
80 80.0
 100.0
87.0833333333 87.1

3.0425 3.0 100.0

0 0.0 100.0

0 0.0 100.0

2.41166666667 2.4 100.0

100.0
99.5558333333 99.6

100.00

528 1200.0 100.0

1730 173.0 100.0

156 1200.0 100.0

868 167.2 100.0

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8.4

70.4166666667 8.2 8.2

 108 8.3 8.3

16 8.3 8.3

36 8.3 8.3

108 8.3 8.3

25.1666666667 8.7 8.7

99.2
25.1666666667 96.8 96.8

6 100.0 100.0
6 100.0 100.0

5 100.0 100.0
lintas sektor supaya capaian bisa dipertahankan

lintas sektor supaya capaian bisa dipertahankan

lintas sektor supaya capaian bisa dipertahankan

lintas sektor supaya capaian bisa ditingkatkan

sudah diterima sehingga balita tidak merasa bosan (Pengambilan biskuit bisa rutin dilakukan)

lintas sektor supaya capaian bisa dipertahankan

erima kembali sekitar akhir bulan November 2020 2. Motivasi ibu untuk mengkreasi biskuit yang telah diterimanya
ntas sektor terkait supaya sedini mungkin bisa segera ditangani (Dilakukan kegiatan 1. Pelacakan/Screening pada balita gizi buruk 2. Dilakukan Kunjungan Rumah/Pendampingan pada balita Gizi Kurang/Buruk 3. Konseling Gizi 4.

as sektor terkait supaya capaian bisa ditingkatkan

as sektor terkait supaya capaian bisa ditingkatkan

ntas sektor terkait supaya sedini mungkin bisa segera ditangani (Dilakukan kegiatan 1. Pelacakan/Screening pada balita gizi buruk 2. Dilakukan Kunjungan Rumah/Pendampingan pada balita Gizi Kurang/Buruk 3. Konseling Gizi 4.

program terkait sehingga capaian RT mengkonsumsi garam beryodium dapat terus ditingkatkan (melakukan penyuluhan mengenai pentingnya garam beryodium, cara penggunaan dan penyimpanan nya)

(melakukan penyuluhan dengan tema gizi seimbang di seluruh lapisan masyarakat)

ngkatkan capaian ASI Eksklusif, diantaranya : 1. Penyuluhan 2. Pendampingan pada Ibu bayi baru lahir yang mengalami kesulitan dalam pemberian Asi Eksklusif 3. Pelatihan Motivator Asi bagi kader 4. Pembentukan Desa KP ASI

ingkatkan capaian IMD, diantaranya : 1. Penyuluhan di kelas Ibu hamil dan kelas ibu balita terkait pentingnya IMD dan Asi Eksklusif 2. Pemberian konseling gizi pada pasien ANC Terpadu terkait pentingnya IMD dalam mendukun

urunkan Stunting, diantaranya: 1. Penyuluhan gizi di kelas Ibu hamil dan kelas ibu balita 2. Pelatihan Motivator ASI dan PMBA bagi Kader 3. Pembentukan Desa KP ASI 4. Pelacakan/Screening pada balita gizi buruk 5. Dilakukan Ku
n sudah direncanakan lagi di tahun 2021 melalui Anggaran BOK

sektor 2. mengusulkan tambahan petugas laborat 3.kegiatan dianggarkan melalui dana BOK tahun 2021 4. meningkatkan sosialisasi HIV-AIDS
n sudah direncanakan lagi di tahun 2021 melalui Anggaran BOK

dan lintas sektor 2. kegiatan dianggarkan melalui kegiatan dana BOK 2021 3. Meningkatkan sosialisasi Perkesmas di Masyarakat

dan lintas sektor 2. kegiatan dianggarkan melalui kegiatan dana BOK 2021 3. Meningkatkan sosialisasi Perkesmas di Masyarakat

dan lintas sektor 2. kegiatan dianggarkan melalui kegiatan dana BOK 2021 3. Meningkatkan sosialisasi Perkesmas di Masyarakat 3. meningkatkan kegiatan kunjungan kelompok
n sudah direncanakan lagi di tahun 2021 melalui Anggaran BOK
esehatan olahraga pada CJH 2. Merencanakan kegiatan tahun berikunya melalui dana BOK

n (anak sekolah) setelah pandemi berakhir 2.Merencanakan kegiatan tahun berikutnya melalui anggaran BOK

dan lintas sektor 2. kegiatan dianggarkan melalui kegiatan dana BOK 2021 3. Meningkatkan sosialisasi Lansia di Masyarakat 4. merencanakan kegiatan puskesmas santun lansia di

dan lintas sektor 2. kegiatan dianggarkan melalui kegiatan dana BOK 2021 3. Meningkatkan sosialisasi Lansia di Masyarakat 4. merencanakan kegiatan puskesmas santun lansia di

dan lintas sektor 2. kegiatan dianggarkan melalui kegiatan dana BOK 2021 3. Meningkatkan sosialisasi Kesehatan kerja di Masyarakat 4. merencanakan kegiatan konseling kerja di

dan lintas sektor 2. kegiatan dianggarkan melalui kegiatan dana BOK 2021 3. Meningkatkan sosialisasi Kesehatan kerja di Masyarakat 4. merencanakan kegiatan konseling kerja di
n sudah direncanakan lagi di tahun 2021 melalui Anggaran BOK
ng/Buruk 3. Konseling Gizi 4. Penyuluhan 5. Pemberian PMT Pemulihan

ng/Buruk 3. Konseling Gizi 4. Penyuluhan 5. Pemberian PMT Pemulihan

4. Pembentukan Desa KP ASI di wilayah kecamatan Ngancar 5. Melakukan evaluasi kegiatan KP ASI yang telah terbentuk 6. Kerjasama lintas program melalui penyuluhan di kelas ibu hamil dan kelas ibu balita 7. Pemberian konse

ngnya IMD dalam mendukung keberhasilan menyusui dan pemberian Asi Eksklusif

lita gizi buruk 5. Dilakukan Kunjungan Rumah/Pendampingan pada balita Gizi Kurang/Buruk 6. Pemberian PMT Pemulihan 7. Pelatihan antropometri pada kader
kunjungan kelompok
kesmas santun lansia di tahun 2021

kesmas santun lansia di tahun 2021

atan konseling kerja di tahun 2021

atan konseling kerja di tahun 2021

bu balita 7. Pemberian konseling gizi pada pasien ANC Terpadu terkait pentingnya Asi Eksklusif
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen 7.5

1.  Manajemen Umum 7.4

2. Manajemen Peralatan dan

8.2
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan 7

4. Manajemen Sumber Daya

9
Manusia

5. Manajemen
6
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 63.8

1.  Upaya Promosi Kesehatan 57.42

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 55.11

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
74.15
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 63.79

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 68.53
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP 77.4

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan 0
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok 0
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada 10
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 7
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 7
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari 10
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan, 10
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun, 7
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas 7
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu 7
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat 7
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap 7
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan 7
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada 7
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada 4
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan, 4
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 % 7
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan 7
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan 10
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan 10
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan 7
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa 7
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap 7
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9 10
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan 10
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan 7
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi 7
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai 10
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa 7
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa 0
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

CUKUP 7.5

7.4

8.2

67.1 KURANG
KURANG 57.8

40.83

46.01

71.00

76.44

54.59

0 #DIV/0!

91.54

#DIV/0!

0.00

73.56

73.56
 0.48

33.08

34.11

76.92

#DIV/0!

KURANG #DIV/0!

#DIV/0!

7.68

100.00

100.00

#DIV/0!
KURANG #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

8.4

99.2

UTU :
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

0 0 0
10

10 10 10
10

10 10 10
 7

7 7 7
7

7 7 7
10

10 10 10
10

10 10 10
7

7 7 7
 7

7 7 7
7

7 7 7
7

7 7 7
7

7 7 7
7

7 7 7
7

7 7 7
 4

4 4 4
4

4 4 4

7 7 7
7

7 7 7
10

10 10 10
10

10 10 10
 7

7 7 7

7 7 7
7

7 7 7

10

10 10 10
10

10 10 10
 7

7 7 7

7 7 7 7

10 10 10 10

7 7 7 7
0 0 0 0
N 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

CUKUP

#DIV/0! 0
KURANG

0
0
0
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

0 0 0
0

10 10 10
10

10 10 10
 7

7 7 7
7

7 7 7
10

10 10 10
10

10 10 10
7

7 7 7
 7

7 7 7
7

7 7 7
7

7 7 7
7

7 7 7
7

7 7 7
7

7 7 7
 4

4 4 4
4

4 4 4

7 7 7
7

7 7 7
10

10 10 10
10

10 10 10
 7

7 7 7

7 7 7
7

7 7 7

10

10 10 10
10

10 10 10
 7

7 7 7

7 7 7 7

10 10 10 10

7 7 7 7
0 0 0 0
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

0 0 10
10

10 10 10
10

10 10 7
 7

7 7 7
7

7 7 10
10

10 10 10
10

10 10 7
7

7 7 7
 7

7 7 7
7

7 7 7
7

7 7 7
7

7 7 7
7

7 7 7
7

7 7 4
 4

4 4 4
4

4 4
7.4

7 7 7
7

7 7 7
10

10 10 10
10

10 10 10
 7

7 7 7
8.2

7 7

7 7
7 7

7 7
7

10

10 10 10
10

10 10 10
 7

7 7 7
9

7 7 7 7

10 10 10 10

7 7 7 7
0 0 0 0

37.6
7.55789473684211
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

10

10

7
 7

10

10

7
7

4
 4

7.4

10

10
 7
8.2

10

10
 7
9

10

7
0

37.6
7.5578947368421
 Pencapaian (dalam s
Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 2554 510.8
409 608 680 695 700
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 8 16 16 16 16
16 8
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
( Ponpes) yang dikaji 2 2
2 2 2 2 2

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS
1583 997.29
168 199 233 240 242
2. Institusi Pendidikan 71% Institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan 7.81
indikator PHBS (klasifikasi
IV) 11 4 8 11 11 11
 3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 0.7
(Klasifikasi IV)
2 0 0 0 0 0

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 40
40 40 40 40 40 40
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 31
31 8 16 22 22 22
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 2
2 2 2 2 2 2

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
22.5
30 10 21 40 40 40
2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/
Aktif Poskeskel 3.92
4 4 4 4 4 4

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 8.82
9 9 9 9 9 9
 2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 0.34
Mandiri )
2 2 2 2 2 2
3.Pembinaan 100% Desa
Desa/Kelurahan Siaga 9
9 9 9 9 9 9
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 17
masyarakat )
17 17 17 17 17 17
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 100
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
100 40 40 40 40 40
3. Promosi kesehatan 81% Sekolah
program prioritas di 17.82
Sekolah (SD dan SMP)
22 22 22 22 22 22
4 Pengukuran dan 100% UKBM
Pembinaan tingkat 100
perkembangan UKBM
100 100 100 100 100 100

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 3209.5
Minum (SAM)
9170 233 233 233 233 233
2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM
memenuhi syarat kesehatan 7977.9
9170 233 233 233 233 233
3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 5502

9170 233 233 233 233 233

88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 8069.6
SAB/ SAM
9170 233 233 233 233 233

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 69.55
(TPM)
107 6 6 6 6 6
2.TPM yang memenuhi 47% TPM
syarat kesehatan 50.29
107 4 4 4 4 4

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 438.4
1096 40 40 40 40 40
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 6877.5 254 254 254 254 254
9170

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 19.36 2 2 2 2 2
22
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 13.86 2 2 2 2 2
22

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 10 1 1 1 1 1 1
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
1
5 1 1 1 1 1
3.Intervensi terhadap 40% orang
pasien PBL yang di IS 0.8
2 1 1 1 1 1

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 10018.8
11132 254 254 254 254 254
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel
sudah ODF 6.84
9 0 0 0 0 0
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas
1.8
9 0 0 0 0 0
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
598
598 52 53 40 49 40
2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
598
598 48 44 46 58 36
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 571

571 44 39 49 50 51
4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang
tenaga kesehatan (KF) 559.58
571 44 44 31 45 45
5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 456.8
571 40 11 9 6 19
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 91.2
96 38 34 30 27 12

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
544
544 43 39 51 50 51
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 544

544 43 43 39 54 48
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 62.4
78 2 3 1 1 2
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 530.18
541 42 37 57 43 38

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 3245
Minimal ke 4 )
3245 192 190 173 275 199
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 441.16
bulan)
538 46 44 47 53 47

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 22

22 0 0 0 0 0
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
5
penjaringan kesehatan

5 0 0 0 0 0
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 4
kesehatan
4 0 0 0 0 0
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 4855
satuan pendidikan dasar
4855 0 0 0 0 0
5.Pelayanan kesehatan 100% orang
remaja 8422
8422 131 113 58 17 15

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 3106.6
4438 4387 4406 4407 4406 4399
2. Peserta KB baru 10% orang 457 45.7 43 60 45 29 29
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
37.5
375 32 41 34 30 36
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 13.125
375 0 0 0 0 0
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 16.875
135 7 14 17 13 13
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
69.6
87 9 0 5 12 8
7. KB pasca persalinan 60% orang 368 220.8 30 49 32 22 24
8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 24
40 14 30 20 27 0

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 231.34

269 0 211 0 0 0
2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 1866.2
(dua) kali setahun
2170 1845
3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil 480
600 48 92
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 758.5
Remaja Putri
1517 1517

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 18.7
22 22
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 12
kurus
12 0 0
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan 480
600
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 12
buruk
12

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
2163.2
2704 1994 2095 0 0 0
2.Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 1676
2095 1105 1127
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 48.852
2714 22 22
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 721.6
beryodium
880 815
5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK) 96
600 6 12
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi
bulan mendapat ASI 270.5
Eksklusif
541
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
292.14
Menyusu Dini )
541
8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita
444.645
1845 355

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 456 456 12 24 20 15 14
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 456
456 12 24 20 15 14
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 456
456 12 24 20 15 14
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 456
Aktif (LROA)
456 12 24 20 15 14

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 14 8.4
3 5 3 1 0

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru 1.6
2
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
1.8
2 1 1
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 24.7
tersosialisasi 26 26
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 336.3
kusta
354
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 22
22

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 53.6
67 2 3 2 2 3
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 363

363 3 6 9 3 3
3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 30.6

34
0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 9
HIV/AIDS
9
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 665
HIV ( SPM ke 12 )
665 42 36 32 28 14

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 726 689.7 20 20 20
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
1
1
3.PE kasus DBD 100% orang 1 1

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
2
dilakukan pemeriksaan SD
2
100% orang
2.Penderita positif Malaria
1
yang diobati sesuai standar
1
100% orang
3.Penderita positif Malaria
1
yang di follow up
1

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 2
2
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 1
berindikasi
1

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 506.85
545 37 81 115 145 189
2. UCI desa 100% desa 9 9 4 4 4 3 2
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 513.95
541 27 58 91 124 149
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 470.25
495 0 0 0 0 0
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 495 470.25 0 0 0 0 0
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 1037 985.15 0 0 0 0 0
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 5581 4743.85 413 1185 1310 1565 3043
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 612 520.2 25 99 138 187 225
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 12 12 1 1 1 1 1
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 12 12 1 1 1 1 1
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 10.8
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta 12 1 1 1 1 1
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 1 0.8 1 1 1 1 1
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 0.9
1 1 1 1 1 1
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 1 0.8 1 1 1 1 1
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 1 0.9 1 1 1 1 1
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 0.8
1 1 1 1 1 1
6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 0.9
1 1 1 1 1 1
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 1
1 1 1 1 1 1
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 1
empat) jam
1 1 1 1 1 1

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 20.15
KTR
31 8 9 9 9 9
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun
39.494
434 1 1 0 0 0
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 0.5
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
1 298 240 50 39 92
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Usia Produktif
22767
22767 11 10 10 10 8
5. Deteksi Dini Faktor 80% orang
Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 18213.6
22767
6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang
payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 690.4
riwayat seksual aktif

863
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam s
Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

11289
rumah 11289 11289 0 0 0 0
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 5018.3
Keluarga)

7169 0 0 32 0 0
3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga
yang dibina dan telah 3584.5
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan 7169 0 0 2 15 0
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 62
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok) 124

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 54

135 4 5 0 0 0
2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang
ODGJ estimasi 54.4
68 20 5 7 4 5
3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang
Jiwa Depresi estimasi 11.34
1134 20 5 7 4 5
4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang
Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 8.505

1701 1 1 1 1 1
5.Temuan kasus dari 5% orang
pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 0.2
(ODGJ)
4 1 2 1 2 2
6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang
Pasung yang belum dilepas yg ada
0.05
1 5 4 7 3 3
7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang
yg ada
20.4
68
8. Penanganan Kasus (batas 25% orang
melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 13.5
ada
54
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 7
gigi dan mulut
14 2 1 0 0 0
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang
terkait kesehatan gigi dan 24
mulut
80 4 4 0 0 0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 12.3
82 0 0 0 0 0
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 1.8
9 0 0 1 0 0
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 0
0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0
(Griya Sehat)
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 20.5
41 0 0 0 0 0

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 9.1
26 2 7 7 7 8
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 19.55
23 23 18 18 18 18
3.Pengukuran kebugaran 30% orang
jasmani pada anak sekolah 436.2
1454 171 40 45

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
4

10 0 1 0 2 0

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 6424

6424 224 421 284 172 100

2. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 8408

8,408 735 339 115 420 204

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 270
675 33 41 47 38 59
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 2695.2
6738 42 106 202 149 281
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 2.8

8 0 2 0 0 0

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 26
terdata.
26 23

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 10
menggunakan obat

10 0 0 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam s
Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 2892.15
19281 3654 3382 2657 1868 1404
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS ) 0.48
24 0 5 0 0 0
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT) 5
100 25 46 76 78 47
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Hipertensi ( SPM 9989
ke 8 )
9989 91 99 97 26 33
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes Mellitus 718
( SPM ke 9 )
718 65 59 45 15 10
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik 320
320 320 320 320 291 291
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi 351
tetap yang dicabut
351 41 50 34 0 0
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 480
480 38 34 30 28 28

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 23
23 0 3 4 0 2

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas
80% 82.46 82.46 82.46 81.71 80.57
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
85% 95 95 95 95 95
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
100% 0 0 0 0 0
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
100% 0 0 0 0 0
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 100% 0 0 0 0 0
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
100 3.02 3.13 2.77 1.25 2.5
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
68% 92.56 90.6 96.96 100 100

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 30
dengan standar
50 31 31 31 31 31
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 3204
laboratorium
3204 172 172 197 135 145
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 28
internal (PMI)
28 28 28 28 28 28
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu 487
hamil
487 38 34 30 28 28

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 0

2.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik rawat inap
0

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam s
Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% -
22.00% 22% 0 0 0 0 0
Masyarakat (IKM)

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 10020

12525 1083 1245 0 0 0

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 12525 12525

1083 1245 1923 1110 740

2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan
 Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 12525 12525
1083 1245 1923 1110 740
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
24

24 24 24 24 24 24
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 169 169
14 14 14 14 14
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 169
169 14 14 14 14 14
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 672 672
pasien dengan risiko jatuh 14 14 14 14 14

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 24
24 24 21 24 24 24
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 4
alat setelah tindakan 4 4 4 4 4 4
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 10
infeksi 10 10 10 10 10 10
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 6
6 6 6 0 0 1
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas

KUMULATIF %
6 BULAN / Cakupan Variabel /
Sub Rata2
JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES RERATA Riil Rata2
Variabel Program
Variabel

(7) (8) (9) (10) (11) (12)

94.44

100.00

8690 340.3 100.0

700 705 745 780 804 932 932

16 16 16 16 16 16 88 550.0 100.0
16

12 600.0 100.0
2 2 2 2 2 2 2

66.67

1327 83.8 100.0

245 247 255 272 282 332 352

56 509.1 100.0
11 11 11 11 11 11 11
 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0

0 0

100.00

40 40 40 40 40 240 600.0 100.0

40 40

112 361.3 100.0

22 0 0 0 0 0 0

12 600.0 100.0
2 2 2 2 2 2 2

100.00

40 40 40 40 40 191 636.7 100.0

40 40

24 600.0 100.0
4 4 4 4 4 4

100.00

54 600.0 100.0
9 9 9 9 9 9
 2 2 2 2 2 12 600.0 100.0
2

9 9 9 9 9 54 600.0 100.0
9

100.00

17 17 17 17 102 600.0 100.0

17 17

240 240.0 100.0

40 40 40 40 40 40

22 22 22 22 22 132 600.0 100.0

22

90 90 90 90 90 600 600.0 100.0

100

49.98

32.31
 1398 15.2 43.6

233 233 233 233 233 233 233

1398 15.2 17.5

233 233 233 233 233 233 233

2796 30.5 50.8

233 233 233 233 233 233 233

1398 15.2 17.3

233 233 233 233 233 233 233

49.74

36 33.6 51.8
6 6 6 6 6 6 6

24 22.4 47.7
4 4 4 4 4 4 4

38.45

240 21.9 54.7

40 40 40 40 40 40 40
254 254 254 254 254 254 1524 16.6 22.2
254

74.28

2 2 2 2 2 2 12 54.5 62.0
2

2 2 2 2 2 2 12 54.5 86.6
2

100.00
1 1 1 1 1 1 1 6 60.0 100.0

6 120.0 100.0
1 1 1 1 1 1 1

6 300.0 100.0
1 1 1 1 1 1 1

5.07

1524 13.7 15.2

254 254 254 254 254 254 254
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0 0 5

0 0.0 0.0
0 0 0 0 0 0 0
 39.84
51.72

291 48.7 48.7

57 41 42 42 52 45 45

276 46.2 46.2

44 41 38 42 45 42 42

273 47.8 47.8

40 42 37 45 39 37 45

255 44.7 45.6

46 49 37 39 50 35 39

101 17.7 22.1

16 11 13 11 15 11 14

189 196.9 100.0

48 44 40 47 42 31 37

40.91

275 50.6 50.6

41 40 37 46 39 37 45
 272 50.0 50.0

45 49 38 40 50 27 38

9 11.5 14.4
0 3 0 5 2 1 0

258 47.7 48.7

41 54 49 55 40 38 43

48.42

1208 37.2 37.2

179 219 251 249 179 176 217

263 48.9 59.6

26 53 49 51 39 27 42

0.83

0 0.0 0.0

0 0 0 22 22 22 22
 0 0.0 0.0

0 0 0 0 5 5 5

0 0.0 0.0

0 0 0 0 4 4 4

0 0.0 0.0

0 0 0 1626 357 91 35
349 4.1 4.1
15 22 15 38 36 27 30

57.34

4401.2857143 99.2 0.00

4399 4405 4412 4416 4424 4438 4453
58 41 34 34 31 53 45 264 57.8 100.0

283 75.5
48 35 27 30 23 39 30 0.0

0 0.0
0 0 0 0 0 0 0 100.0

89 65.9
25 19 11 6 4 6 9 0.0
 8.1666666667 9.4 11.7
15 7 2 2 0 0 0
41 30 26 33 33 48 0 198 53.8 89.7

104 260.0 100.0

13 6 44 4 20 31 41

55.69
79.81

211 78.4 91.2

0 0 230 0 0 0 0

1845 85.0 98.9

1845

140 23.3 29.2

397 55 42 42

1517 100.0 100.0

1517 1517

25.00

22 100.0 100.0

0 0.0
0.0

0 0.0 0.0
 0 0.0 0.0

0 0 0

62.26

681.5 25.2 31.5

0 0 611 1135 1215 1072

1116 53.3 66.6

582 582 582 558

22 0.8
9 9 9 100.0

815 92.6 100.0

18 3.0
51 58 58 5 100.0

0 0.0 0.0
116

0 0.0 0.0
476 38

355 19.2
100.0

42.90
21.71
14 15 5 5 8 7 7 99 21.7 21.7
 99 21.7 21.7
14 13 5 4 8 7 7

99 21.7 21.7
14 13 0 0 0 0 0

99 21.7 21.7
14 15 5 5 8 7 7

100.00

14 100.0 100.0
2 3 0 2 3 0 0

40.00

0 0.0 0.0

2 100.0 100.0

26 100.0 100.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
9

12.08

15 22.4 28.0
3 2 1
 30 8.3 8.3

6 2 4 2 5 2

0 0.0 0.0

15.11

0 0.0 0.0

201 30.2 30.2

49 48 42 41 33 40 57

3.38
10 10 20 20 20 20 20 70 9.6 10.1

0 0.0 0.0
1
1 0 0.0 0.0

0.00
 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

59.60

801 147.0 100.0

234 301 358 414 453 488 539
4 3 4 6 5 6 21 233.3 100.0

625 115.5 100.0

176 230 274 324 368 416 434

0 0.0 0.0
0 0 0 0 444 449 449
0 0 0 497 497 497 497 0 0.0 0.0
0 0 0 1036 1036 1036 1036 0 0.0 0.0
3318 3602 3888 4160 4449 4736 5020 10834 194.1 100.0
279 320 362 403 478 517 554 953 155.7 100.0
1 1 1 1 1 1 1 6 50.0 50.0
1 1 1 1 1 1 1 6 50.0 50.0

6 50.0 55.6
1 1 1 1 1 1 1

100.00
1 1 1 1 1 1 1 1 100.0 100.0

1 100.0 100.0
1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 100.0 100.0
1 1 1 1 1 1 1 1 100.0 100.0

1 100.0 100.0
1 1 1 1 1 1 1

1 100.0 100.0
1 1 1 1 1 1 1

1 100.0 100.0
1 1 1 1 1 1 1

1 100.0 100.0

1 1 1 1 1 1 1

34.22

53 171.0 100.0

9 0 0 12 1 0 0

2 0.5 5.1
0 8 0 0
 986 98600.0 100.0

267 0 0 0 0 0 0

56 0.2 0.2
7 176 65 151 327 59 105

0 0.0 0.0
176 65 151 327 59 105

0 0.0 0.0

7 5 6 7 5 6
Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel /
Cakupan Sub Rata2
JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES 6 BULAN Rata2
Riil Variabel Program
Variabel

(7) (8) (9) (10) (11) (12)

25.29

11289 100.0 100.0

0 11289 0 0 0 0 0

34 0.5 0.7

2 1 44 31 16 52 21

17 0.2 0.5
0 0 0 16 11 16 52

0 0.0 0.0
2 0 0 0 0 0

74.46
 9 6.7 16.7

0 0 0 0 0 0 0

43 63.2 79.0
2 1 6 3 2 1 1

43 3.8 100.0
2 1 0 0 0 0 0

6 0.4

1 2 4 3 0 0 0 100.0

9 225.0

1 0 0 0 0 0 0 100.0

24 2400.0
2 1 1 1 1 1 0 100.0

0 0.0
0 0 4 1 2 2 0.0

0 0.0 100.0

3 0 2 3 0 0
 38.10

3 21.4 42.9

0 0 0 0 0 0 0

8 10.0 33.3
0 0 0 0 0 0 0

#DIV/0!

0 0.0 0.0
0 0 0 0 0 0 0

1 11.1 55.6
0 0 0 0 0 0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0.0 0.0
0 0 0 0 11 0 0

86.23

40 153.8 100.0
9 10 10 10 10 11 11
 118 513.0 100.0
23 23 23 23 23 23 23

256 17.6 58.7

#DIV/0!

5 50.0 #DIV/0!

2 0 1 0 2 0 2

24.98

1590 24.8 24.8

99 104 107 63 16 90 152

2120 25.2 25.2

307 330 273 311 358 178 179

68.34

254 37.6 94.1

36 46 46 63 91 79 79

1065 15.8 39.5

285 189 242 170 121 238 238
 2 25.0 71.4

0 1 0 1 0 1 1

88.46

23 88.5 88.5

0.00

0 0.0 0.0

0 0 0 0 0 0 0

Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas

%
KUMULATIF Variabel /
Cakupan Sub Rata2
JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES 6 BULAN Rata2
Riil Variabel Program
Variabel

(7) (8) (9) (10) (11) (12)

62.86
 2373.1666667 2373.2 100.0
1274 1468 1027 2937 2773 3286 3038

0.4166666667 1.7
0 0 0 0 0 0 0 100.0

55.166666667 55.2 100.0

59 70 69 62 69 77 67

429 4.3 4.3

83 120 46 73 107 264 88

246 34.3 34.3

52 67 15 35 39 118 33

306.5 95.8 95.8

297 283 250 250 262 995 249

125 0.4
0 0 0 0 0 0 0 25.0

209 43.5 43.5

51 60 48 48 48 39 28

7.97

1.8333333333 8.0 8.0

2 4 3 5 2 0 1

100.00

85.19 90.67 90.67 91.5 91.03 91.03 88.89 82.475 82.5 100.0
95 95 95 95 90 90 90 95 95.0 100.0

0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 100.0

0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 100.0

0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 100.0

2.47 3.5 2.83 2.9 2.05 3.03 1.83 2.5233333333 2.5 100.0

100 83.93 95.8 94.59 100 92.36 100 96.686666667 96.7 100.0

68.06

186 372.0 100.0

31 31 31 31 31 31 31

939 29.3 29.3

118 118 119 172 732 744 580

168 600.0 100.0

28 28 28 28 28 28 28

209 42.9 42.9

51 60 48 48 48 39 28

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas

%
KUMULATIF Variabel /
Cakupan Sub Rata2
JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES 6 BULAN Rata2
Riil Variabel Program
Variabel

(7) (8) (9) (10) (11) (12)

0 0 0 0 19 3 1 0 0.0 0.0 0.0

0 0 0 0 0 0 0 388 3.1 3.9 3.9

23.1

1233.3333333 9.8 9.8

1299 1083 1245 1923 1110 740 1299

 1233.3333333 9.8 9.8
1299 1083 1245 1923 1110 740 1299

24 100.0 100.0

24 24 24 23 22 22 22

14 8.3 8.3
14 14 14 14 14 14 14

14 8.3 8.3
14 14 14 14 14 14 14

14 2.1 2.1
14 14 14 14 14 14 14

83.5
24 24 23 23 23 24 24 23.5 97.9 97.9

4 100.0 100.0
4 4 4 4 4 4 4
 10 100.0 100.0
10 10 10 10 10 10 10

2.1666666667 36.1 36.1

0 0 4 0 0 6 0
JA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab

Rencana Tindak Lanjut
N Masalah

(13) (14) (15)

Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Rencana Tindak Lanjut
N Masalah

(13) (14) (15)

Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Rencana Tindak Lanjut
N Masalah

(13) (14) (15)

Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Rencana Tindak Lanjut
N Masalah

(13) (14) (15)

 Lampiran 3

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

94.44

100.00

8690 340.3 100.0

184 1150.0 100.0

24 1200.0 100.0

66.67

3067 193.7 100.0

122 1109.1 100.0

0 0.0 0.0

100.00

480 1200.0 100.0

112 361.3 100.0

24 1200.0 100.0

100.00

431 1436.7 100.0

44 1100.0 100.0

100.00

99 1100.0 100.0
22 1100.0 100.0

99 1100.0 100.0

100.00

187 1100.0 100.0

440 440.0 100.0

242 1100.0 100.0

1050 1050.0 100.0

76.05

51.91
2796 30.5 87.1

2796 30.5 35.0

2796 30.5 50.8

2796 30.5 34.6

97.72

72 67.3 100.0

48 44.9 95.4

72.16

480 43.8 100.0

3048 33.2 44.3

100.00

24 109.1 100.0

24 109.1 100.0

100.00
12 120.0 100.0

12 240.0 100.0

12 600.0 100.0

34.51

3048 27.4 30.4

5 55.6 73.1

0 0.0 0.0
 76.10
83.43 1) Ibu belum memiliki biaya untuk periksa
2) Belum ditemukan Ibu hamil baru
3) KB berhasil
558 93.3 93.3 4) Kurangnya pengetahuan Ibu hamil tentang periksa kehamilan
5) Ibu takut periksa karena ada pandemi covid 19

1) Ibu ikut suami atau pindah tempat

526 88.0 88.0 2) Belum waktunya periksa
3) Ibu takut periksa karena ada pandemi covid 19

518 90.7 90.7 1)

1) Ibu
Ibu dengan usiaatau
ikut suami >35pindah
th tempat
2)
2) Ibu
Ibu dengan jarak waktunya
hamil belum >10 th bersalin
3) Ibu dengan anak > dari 4
4) Ibu dengan riwayat SC
5) Ibu dengan HBSAG +
504 88.3 90.1 6)
1) Ibu dengan
Belum anemia
waktunya kunjungan nifas
7)
2) Ibu dnegan
nifas ikutKEK
suami/pindah tempat
8) Ibu dengan post date
9) Ibu dengan PE
10) Ibu dengan kelainan letak
176 30.8 38.5 11) Ibu dengan riwayat gemeli
12) Ibu dengan KPD
1) Ibu tidak ada yg mengantar
2) Kurangnya dukungan keluarga untuk pemeriksaan HIV
430 447.9 100.0 3) Kurangnya pengetahuan Ibu dan keluarga tentang pentingnya pem
4) Ibu takut periksa karena ada pandemi covid 19

80.49

519 95.4 95.4

Belum adanya Persalinan
514 94.5 94.5

20 25.6 32.1

537 99.3 100.0

88.51

2499 77.0 77.0

524 97.4 100.0

69.92

88 400.0 100.0
 15 300.0 100.0

12 300.0 100.0

2109 43.4 43.4

peraturan tentang skrening di era pademi berubah ubah

517 6.1 6.1 belum adanya sosialisasi ke guru UKS tentang PKPR
media KIE dan buku buku pedoman belum memadai

58.17

4412.66666667 99.4 0.00

502 109.8 100.0

405 108.0
0.0

0 0.0
100.0

144 106.7
0.0
 5 5.7 7.2

368 100.0 100.0

250 625.0 100.0

66.10
99.72

441 163.9 100.0

1845 85.0 98.9

676 112.7 100.0

1517 100.0 100.0

33.33

22 100.0 100.0

0 0.0
0.0

0 0.0 0.0
stok PMT baru datang Bulan N
 0 0.0 0.0

65.27

738.363636364 27.3 34.1

pandemi covid-19

756 36.1 45.1

pandemi covid-19

14.2 0.5
100.0

815 92.6 100.0

190 31.7
0.0

116 21.4 42.9 Ibu bekerja

Kurangnya dukungan keluarga
kurangnya promosi ASI Ekslusif

514 95.0 100.0

355 19.2
100.0

61.73
29.99
146 32.0 32.0
143 31.4 31.4

112 24.6 24.6

146 32.0 32.0

100.00

22 157.1 100.0

60.23

0 0.0 0.0

2 100.0 100.0

26 100.0 100.0

0 0.0 0.0

9 40.9 40.9

15.33

18 26.9 33.6
45 12.4 12.4

0 0.0 0.0

34.74

0 0.0 0.0

462 69.5 69.5

75.37
180 24.8 26.1

1 100.0 100.0

1 100.0 100.0

0.00
 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

100.00

3354 615.4 100.0

45 500.0 100.0

2671 493.7 100.0

1342 271.1 100.0

1988 401.6 100.0

4144 399.6 100.0
36689 657.4 100.0
3587 586.1 100.0
12 100.0 100.0
12 100.0 100.0

12 100.0 100.0

100.00
1 100.0 100.0

1 100.0 100.0

1 100.0 100.0
1 100.0 100.0

1 100.0 100.0

1 100.0 100.0

1 100.0 100.0

1 100.0 100.0

39.92

66 212.9 100.0

10 2.3 25.3
986 98600.0 100.0

939 4.1 4.1

883 3.9 4.8

36 4.2 5.2

Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

27.58

22578 200.0 100.0

199 2.8 4.0

112 1.6 3.1

2 1.6 3.2

77.08
9 6.7 16.7

57 83.8 100.0

44 3.9 100.0

15 0.9

100.0

9 225.0

100.0

29 2900.0
100.0

9 13.2
0.0

8 14.8 100.0
 38.10

3 21.4 42.9

karena pandemi covid-

8 10.0 33.3
karena pandemi covid-

36.40

0 0.0 0.0

1 11.1 55.6
Pembentukan kelompok

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

11 26.8 53.7

86.23

102 392.3 100.0

256 1113.0 100.0

256 17.6 58.7

karena pandemi covid

100.00

10 100.0 100.0

36.55

1832 28.5 28.5

tidak melaksanakan posyandu lansia, karena pandem
karena hanya dapat melaksanakan skreening di Pusk

3749 44.6 44.6

lasia takut berobat karena pandemi covid-19
tidak melaksanakan posbindu

94.65

658 97.5 100.0

2263 33.6 84.0

 6 75.0 100.0

50.00

13 50.0 50.0

0.00

0 0.0 0.0

Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

73.33
2397.33333333 2397.3 100.0

0.41666666667 1.7
100.0

62.0833333333 62.1 100.0

1127 11.3 11.3

553 77.0 77.0

344 107.5 100.0

125 0.4 adanya pandemi covid-19 sehingga perawatn pencabutan gigi ditu
25.0 belum dapat memenuhi sarana prasarana yang dibutuhkan untuk

480 100.0 100.0

9.42

2.16666666667 9.4 9.4

96.43

100.0
86.5533333333 86.6
 100.0
93.75 93.8

0 0.0 100.0

0 0.0 100.0

0 0.0 100.0

2.60666666667 2.6 75.0 koordinasi antara petugas f

100.0
95.5666666667 95.6

99.64

372 744.0 100.0

3404 106.2 100.0

336 1200.0 100.0

480 98.6 98.6

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

1.91666666667 871.2 100.0 100.0

194 1.5 1.9 1.9

22.7

1233.33333333 9.8 9.8

1233.33333333 9.8 9.8

23.4166666667 97.6 97.6

14 8.3 8.3

14 8.3 8.3

14 2.1 2.1

82.5
23.5 97.9 97.9

4 100.0 100.0
 10 100.0 100.0

1.91666666667 31.9 31.9

 Lampiran 3

Rencana Tindak Lanjut

(23)
um memiliki biaya untuk periksa
ditemukan Ibu hamil baru
hasil
nya pengetahuan Ibu hamil tentang periksa kehamilan
ut periksa karena ada pandemi covid 19

suami atau pindah tempat

waktunya periksa
ut periksa karena ada pandemi covid 19

gan usiaatau
suami >35pindah
th tempat
gan
mil jarak waktunya
belum >10 th bersalin
gan anak > dari 4
gan riwayat SC
gan HBSAG +
gan anemia
waktunya kunjungan nifas
sgan
ikutKEK
suami/pindah tempat
gan post date
gan PE
engan kelainan letak
ngan riwayat gemeli
ngan KPD
k ada yg mengantar
nya dukungan keluarga untuk pemeriksaan HIV
nya pengetahuan Ibu dan keluarga tentang pentingnya pemeriksaan HIV
ut periksa karena ada pandemi covid 19
tambahan
tang skrening di era pademi berubah ubah

mengadakan pertemuan sosialisasi ke guru UKS

Menunggu juknis terbaru untuk pembagian
posyandu drive true

posyandu drive true

Konseling ASI Ekslusif saat ANC Terpadu

Lampiran 4
Rencana Tindak Lanjut

(23)
menuggu pelaksanaan posyandu berjalan sesuai juknis pelayanan selama covid-19

menuggu pelaksanaan posyandu berjalan sesuai juknis pelayanan selama covid-19

koordinasi dengan lintas sektor perihal SK

orientasi kader kesehatan dalam pemanfaatan TOGA dan akupresure melalui pembentukan ASMAN
menunggu pandemi berakhir

kerjasama dengan perawat bidan untuk kunjungan rumah lansia risiko tinggi
skrening lasia baru yang berkunjung ke Puskesmas

kerjasama dengan perawat bidan untuk kunjungan rumah lansia risiko tinggi
skrening lasia baru yang berkunjung ke Puskesmas
 Lampiran 5

Rencana Tindak Lanjut

(23)
mengusulkan sarana prasarana yang dibutuhkan untuk menujang pelayanan gigi selama pandemi covid
petugas faramasi melakukan koordinasi dengan petugas medis dan paramedis terkait rerata item obat dalam satu resep
 Lampiran 6

Rencana Tindak Lanjut

(23)
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen 9.1

1.  Manajemen Umum 8.25

2. Manajemen Peralatan dan

9.4
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan 10

4. Manajemen Sumber Daya

9
Manusia

5. Manajemen
9
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 63.8

1.  Upaya Promosi Kesehatan 57.42

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 55.11

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
74.15
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 63.79

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 68.53
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan 0
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok 0
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada 10
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 10
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 0
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari 7
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan, 0
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun, 10
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas 4
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu 7
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat 7
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap 0
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan 0
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada 0
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada 0
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan, 7
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 % 4
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan 7
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan 4
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan 7
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan 10
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa 10
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap 10
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9 10
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan 7
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan 10
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi 7
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai 4
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa 10
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa 0
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 SEMESTER 2 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

BAIK 9.1

8.25

9.4

10

#DIV/0! 0
KURANG 74.9

94.44

76.05

76.10

66.10

61.73

0 54.7

27.58

77.08

38.10

36.40

86.23
 100.00

36.55

94.65

50.00

0 69.7

73.33

9.42

96.43

99.64

#DIV/0!
KURANG 51.8

100.0

1.9

22.7

82.5

UTU :
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

0 0 0 0

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

0 10 10 10

7 7 7 7

0 0 0 0

10 10 10 10
7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

0 10 0 0

0 0 0 0

0 10 10 10
0 0 0 0

7 7 7 7

4 4 4 4

7 7 7 7

4 10 10 10

7 7 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

7 7 7 7
10 10 10 10

7 7 7 7

4 4 4 4

10 10 10 10
0 0 0 0
TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

BAIK

62.8 KURANG
KURANG

KURANG
KURANG
KURANG
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

0 0 0 0

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

7 7 7 7

0 0 0 0

10 10 10 10
7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

0 0 0 0

0 0 0 0

10 10 10 10
0 4 4 4

7 7 7 7

4 4 4 10

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

7 7 7 7
10 10 10 10

7 7 7 7

4 4 4 4

10 10 10 10
0 0 0 0
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

0 0 0 0

10 10 10 10

10 10 10

10
10 10 10 10

10 10 10 10

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10
7 7 7 7

7 10 10 10

7 7 7 7

7 10 0 7

0 7 7 7

10 10 10 10
4 4 4 10

7 7 7 7

8.25

10 10 7

7 7 7 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10

9.4

10 10 10 10

10 10 10 10

10

10 10 10 10

7 7 7 7
10 10 10 10

7 7 7 10

4 4 4 7

10 10 10 10
0 0 0

45.65
9.25833333333333
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

0 sudah berkoordinasi menunggu renstra

dengan dinas tetapi Bupati
belum ada umpan
balik
belum ada templat renst
10

10
 10

10

belum dilaksanakan 7 belum dilaksanakan berkoordinasi dengan

karena terkendala intervensi lanjut lintas program terkait
pandemi covid-19 pelaksanaan
intervensi lanjut

10

10
 Revisi logbook, Tetap menunggu
7 pemberian stempel revisi logbook,
dan penggandaan pemberian stempel
dari sekretariat belum dan penggandaan
selesai dikerjakan dan dari sekretariat
belum didistribusikan selesai dan
ke tim mutu didistribusikan
10

7
Melakukan evaluasi
program kerja
keselamatan pasien
dan melengkapi bukti
kegiatan selama
belum melakukan tahun 2020 berkaitan
evaluasi terhadap dengan pandemi
menris COVID
7

Tidak ada pengaduan Pengelolaan

pelanggan yang Pengaduan
masuk Pelanggan
7
sudah menginput
nomor whatshat
responden ke dalam
aplikasi e-survei melaksanakan survei Kepuasa
10
10

7 data IKM belum

update
menunggu hasil
pelaksanaan Survei
Kepuasan
Masyarakat
8.25

7 Kelengkapan alkes Pengadaan sesuai

sudah terealisasi RPK 2020
tinggal nunggu up
date data ke Aspak

10

10

10
10

9.4

10

10

10

10

7
10

10

10
 9

45.65
9.2583333333333
puasan Masyarakat dan Survei Kepuasan Pasien
 INS

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 2880.6
14403 47 24 240 20 0 60 240 0 240 240
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 13.5
27 11 8 7 0 0 0 0 0 0 0
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
( Ponpes) yang dikaji 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS 1815.03
2881 9 3 37 4 0 20 65 0 49 46
2. Institusi Pendidikan 71% Institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan 19.17
indikator PHBS (klasifikasi
IV) 27 3 3 3 0 0 0 0 0 0 0
 3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 0
(Klasifikasi IV)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 45
45 3 3 3 0 0 0 5 0 1 1
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 27
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
33.75
45 45 8 3 0 0 0 0 0 0 0
2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/
Aktif Poskeskel 5.88
6 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 5.88
6 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 1.02
Mandiri )
6 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pembinaan 100% Desa
Desa/Kelurahan Siaga 6
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 12
masyarakat )
12 1 1 2 0 0 1 1 1 1 1
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 12
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
12 3 1 2 0 0 0 5 0 1 1
3. Promosi kesehatan 81% Sekolah
program prioritas di 20.25
Sekolah (SD dan SMP)
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Pengukuran dan 100% UKBM
Pembinaan tingkat 55
perkembangan UKBM
55 3 8 2 0 0 0 5 0 11 9

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 1693.65
Minum (SAM)
4839 46 69 100 20 0 60 80 20 236 246
2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM
memenuhi syarat kesehatan 4209.93
4839 46 69 95 19 0 60 78 19 232 242
3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 0

88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 9360.56
SAB/ SAM
10637 9575 9575 9575 9575 9575 9575 9575 9575 9575 9579

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 16.9
(TPM)
26 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0
2.TPM yang memenuhi 47% TPM
syarat kesehatan 12.22
26 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 3264
8160 5123 5146 5246 5266 5266 5266 5346 5346 5586 5826
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 2448
3264 3559 3577 3577 3577 3577 3577 3577 3577 3577 3577

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 23.76
27 8 10 0 0 0 0 0 0 0 0
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 15.12
24 8 10 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 1329 132.9 25 43 12 1 0 2 26 0 0 0
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
22.2
111 13 0 5 1 0 2 1 0 0 0
3.Intervensi terhadap 40% orang
pasien PBL yang di IS 9.6
24 13 0 5 1 0 2 1 0 0 0

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 9573.3
10637 7469 7469 7469 7769 7919 7959 7469 7469 7469 7479
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel
sudah ODF 4.56
6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas
1.2
6 0 0 0 2 2 2 0 0 0 0
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
562
562 59 53 42 34 37 45 50 32 48 48
2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
562
562 45 48 40 43 29 38 47 28 49 49
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 537

537 44 47 45 53 33 40 39 40 42 47
4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang
tenaga kesehatan (KF) 526.26
537 44 47 45 53 33 41 39 40 44 47
5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 88
110 4 11 8 4 3 3 7 7 9 3
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 533.9
562 59 53 47 39 25 45 50 32 48 48

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
498
498 44 45 45 53 33 41 42 41 42 47
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 498

498 43 45 54 52 32 41 41 41 50 42
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 60.8
76 3 4 6 4 2 0 4 3 3 3
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 498.82
509 44 37 42 0 20 32 75 0 36 54

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 2540
Minimal ke 4 )
2540 178 204 197 0 0 68 218 0 213 268
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 414.1
bulan)
505 48 55 29 0 0 0 7 0 5 34

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 23

23 1 1 0 0 0 0 0 0 0 13
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
2
penjaringan kesehatan

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 2
kesehatan
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 4594
satuan pendidikan dasar
4594 308 483 0 0 0 0 0 0 0 1195
5.Pelayanan kesehatan 100% orang
remaja 2498
2498 186 167 137 38 53 102 48 22 23 35

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 4151.7
5931 4121 4132 4145 4170 4188 4204 4213 4211 4231 4243
2. Peserta KB baru 10% orang 5931 593.1 41 45 62 39 36 50 37 29 73 47
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
415.17
4151.7 99 34 48 14 18 34 28 31 51 35
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 145.3095
4151.7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 518.9625
4151.7 25 28 20 12 16 25 17 22 25 12
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
892
1115 403 425 472 511 536 561 567 593 621 634
7. KB pasca persalinan 60% orang 559 335.4 26 15 31 24 26 21 21 28 26 19
8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 112.2
187 12 21 17 4 2 30 13 10 5 32

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 217.58

253 0 256 0 0 0 0 0 271 0 0

2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 1746.66
(dua) kali setahun
2031 0 1975 0 0 0 0 0 2014 0 0
3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil 449.6
562 46 48 46 43 29 38 47 28 36 35
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 486
Remaja Putri
972 972 972 972 0 0 0 0 0 0 0

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 36.55
43 0 16 0 0 0 0 15 0 0 7
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 43
kurus
43 0 16 0 0 0 0 15 0 0 7
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan 27.2
34 3 5 1 0 2 1 4 3 1 6
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 1
buruk
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
2032
2540 2108 2373 2138 0 378 380 2123 234 519 2335
2.Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 1099.2
1374 1006 1048 1005 0 0 126 297 0 0 458
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 45.72
2540 17 16 24 0 0 0 21 0 0 11
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 127.92
beryodium
156 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK) 87.04
544 3 5 1 0 2 1 4 3 1 6
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi
bulan mendapat ASI 39
Eksklusif
78 0 42 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
286.74
Menyusu Dini )
531 31 45 34 42 23 28 27 27 22 21
8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita
612.14
2540 0 486 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 420 420 9 11 3 3 4 3 4 1 2 1
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 45
45 9 11 3 3 4 3 4 1 2 1
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 45
45 9 11 3 3 4 3 4 1 2 1
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 45
Aktif (LROA)
45 9 11 3 3 4 3 4 1 2 1

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 68.4
114 7 7 3 1 2 8 10 7 1 11

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
0.9
1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 33.25
tersosialisasi 35 32 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 228
kusta
240 228 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 23
23 0 0 0 0 0 0 0 0 8 8

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 50.4
63 1 0 2 2 0 6 2 1 1 2
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 341

341 24 21 15 5 3 12 12 1 6 4
3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 25.2

28 0 0 8 0 0 3 0 0 7 0
0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 4
HIV/AIDS
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 805
HIV ( SPM ke 12 )
805 69 63 63 25 10 77 108 60 93 94

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 1009 958.55 23 9 52 11 0 25 12 0 169 213
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
13
13 2 2 5 1 0 2 1 0 0 0
3.PE kasus DBD 100% orang 13 13 2 2 5 1 0 2 1 0 0 0

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
0
dilakukan pemeriksaan SD
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% orang
2.Penderita positif Malaria
0
yang diobati sesuai standar
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% orang
3.Penderita positif Malaria
0
yang di follow up
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0
berindikasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 473.37
509 61 49 45 0 85 37 44 0 54 56
2. UCI desa 100% desa 6 6 3 4 5 0 4 3 3 2 3 4
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 968.05
1019 99 113 97 0 162 72 109 0 89 84
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 509.2
536 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 556 528.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 520
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 1334 1267.3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 7515 6387.75 1152 1181 880 973 1045 992 1056 1131 1146 1028
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 7515 6387.75 1179 890 890 880 909 862 944 1000 1029 1073
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 10 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 10 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 9
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 10.8
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 12 10.8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 42.4
53 4 4 4 4 4 5 5 5 4 5
6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 47.7
53 4 4 4 4 4 5 5 5 4 5
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 53
53 4 4 4 4 4 5 5 5 4 5
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 5
empat) jam
5 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 17.55
KTR
27 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun
407.953
4483 230 230 230 230
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 1
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
2 1 1 1 1
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Usia Produktif
21355
21355 638 227 626 0 0 135 218 232 185 252
5. Deteksi Dini Faktor 80% orang
Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 20997.6
26247 2063 268 234 353
6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang
payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 3704
riwayat seksual aktif

4630 14 21 27 0 0 28 4 0 39 14
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

12086
rumah 12086 12086 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 3755.5
Keluarga)

5365 0 86 75 0 0 0 0 0 0 5
3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga
yang dibina dan telah 103.5
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan 207 0 35 21 0 0 0 0 0 0 5
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 48
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok) 96 8 8 0 0 0 0 0 6 6 0

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 24.4

61 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang
ODGJ estimasi 52
65 69 2 3 1 2 1 1 0 0 1
3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang
Jiwa Depresi estimasi 10.74
1074 1 0 0 0
4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang
Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 8.065

1613 0 1 0 0
5.Temuan kasus dari 5% orang
pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 0.35
(ODGJ)
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang
Pasung yang belum dilepas yg ada
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang
yg ada
19.5
65 2 2 2 3
8. Penanganan Kasus (batas 25% orang
melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 16.25
ada
65 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 12
gigi dan mulut
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang
terkait kesehatan gigi dan 13.5
mulut
45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 0.3
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 1.2
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0
(Griya Sehat) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 1
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 1.05
3 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 8.5
10 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pengukuran kebugaran 30% orang
jasmani pada anak sekolah 597
1990 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
13547.2

33868 218 232 185 252

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 4898

4898 107 50 0 0 0 23 39 36 49 38
2. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 7070

7,070 302 284 378 177 131 162 156 134 148 156

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 1210
3025 75 90 66 11 9 25 31 27 33 55
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 2277.6
5694 130 183 140 35 25 27 45 53 57 97
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 4.2

12 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 10
terdata.
10 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 0
menggunakan obat

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 15
100 7.2 7.8 6.9 3.3 2.5 3.6 4.1 3.0 3.4 3.7
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS ) 14
700 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT) 82.8
1656 90 81 0 0 0 0 33 0 31 0
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Hipertensi ( SPM 9396
ke 8 )
9396 1951 156 155 27 28 37 33 27 31 28
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes Mellitus 682
( SPM ke 9 )
682 49 31 18 7 9 13 9 16 24 11
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik 100
100 64 56 58 72 59 72 77 80 85 85
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi 4
tetap yang dicabut
4 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 562
562 59 53 42 34 37 45 50 32 48 48

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 100
100 66 80 100 100 100 100 100 50 100 100

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas
80% 87.5 87.5 87.5 87.5 87.5 87.5 87.5 87.5 87.5 87.5
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
85% 70 70 800 80 80 80 80 80 80 80
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
100% 0 72 68.4 68.6 67.9 64.2 57 54.65 65 59.8
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
100% 20 36 56.5 40 42.9 28.6 18.2 25 28.6 50
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 100% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
100 2.33 2.04 2.47 2.53 2.47 2.6 2.43 2.03 2.6 2.4
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
68% 96 72.86 71.7 76.12 75.55 80.59 85.67 84.74 80.34 76.15

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 30
dengan standar
50 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 2727
laboratorium
2727 232 230 167 64 42 158 363 142 169 166
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 3085
internal (PMI)
3085 275 200 275 275 275 248 275 267 269 271
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu 562
hamil
562 59 53 42 34 37 45 50 32 48 48

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 0

2.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik rawat inap
0

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% -
158 158 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Masyarakat (IKM)

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 1294.4

1618 1314 2242 1230 0 0 0 0 0 0 0

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 430

430 440 456 442 442 408 442 443 423 413 402
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan
 Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 150
150 156 162 156 156 144 156 143 144 137 155
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
51

51 52 54 52 52 48 52 52 54 55 52
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 150
150 156 162 156 156 144 156 143 144 137 155
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 348
348 351 356 357 331 324 357 355 364 344 352
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 218
pasien dengan risiko jatuh 218 306 310 294 149 111 252 220 178 164 186

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 100 84.3 81.9 96.8 94.7 100 100 95.8 96.9 97.9 97.9
100
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
desinfeksi dan sterilisasi 100
alat setelah tindakan 100
 3 Kepatuhan prosedur 100% langkah 87.7 89.5 93.5 92.5 96 100
pencegahan penularan 100
infeksi 100 93.8 94.4 98.1 98.9
4 Pembuangan limbah benda 100% box 90 90 93.3 92 96 100
tajam memenuhi standar 100
100 90 86 90 92

catatn :
UKM Pengembangan : variabel
pelayanan kesehatan tradisional ada
sasaran yang berisi ( - ) , bisa diganti
sehingga hasil tidak value
1.
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Man : petugas belum
melaksanakan survey,
Method: sesuai surat
#DIV/0! edaran dari Dinas
Kesehatan untuk kegiatan
di luar gedung tidak dapat
#DIV/0! dilaksanakan selama
pandemi, Environment : Pelaksanaan pengkajian
pengkajian rumah tangga rumah tangga dengan
391 2.7 13.6 tidak tercapai tidak tercapai karena melaksanakan protokol
240 240 pandemi covid-19 kesehatan

26 96.3 100.0 tercapai

0 0
Man : kurangnya
0 #DIV/0! #DIV/0! tidak ada pondok kesadaran masyarakat
0 0 dalam ber-PHBS dan
pelaksanaan penyuluhan
kurang, Material :
penyebaran media
#DIV/0! informasi belum maksimal, Memerbaiki metode
Method : pemilihan media penyuluhan dengan
informasi yang kurang menekankan komunikasi
73 2.5 4.0 tidak tercapai tepat, Environment: dua arah dan pemilihan
pengetahuan, kebiasaan
Man: kesadaran dan media informasi dengan
47 56 dan
kepatuhan warga sekolah menyesuaikan sasaran
budaya masyarakat
dalam ber-PHBS, Method:
pelaksanaan kebijakan dari penyuluhan bersama lintas
9 33.3 46.9 tidak tercapai
pihak sekolah belum program terkait PHBS
0 0 maksimal, sekolah
 0 #DIV/0! #DIV/0! tidak ada pondok

0 0

#DIV/0!

9 20.0 20.0 tidak tercapai

1 1

0 0.0 0.0 tidak tercapai

11 4

0 #DIV/0! #DIV/0! tidak ada pondok

0 0

58.50 Man:keterbatasan tenaga

dalam melakukan
pelayanan , Material:
keterbatasan alat,
56 124.4 100.0 tercapai Method:kurangnya
sosialisasi tentang melakukan koordinasi
0 45 poskesdes , dengan bidan desa dan
Environment:letak desa untuk pengaktifan
1 16.7 17.0 tidak tercapai Poskesdes yang kurang kembali
0 0 strategis Poskesdes/Poskeskel

66.01

6 100.0 100.0 tercapai

0 0
 Man: petugas belum
melaksanakan desa siaga
aktif, Method: sosialisasi
Man:
terkaitpetugas belum
desa siaga masih
melaksanakan desa siaga
kurang, Environment:
1 16.7 98.0 tidak tercapai aktif, Method: sosialisasi
pembinaan belum
0 0 terkait desakarena
terlaksana siaga masih
pandemi pengaktifan kembali Bagas
kurang, Environment:
0 0.0 0.0 tidak tercapai pembinaan belum
0 0 terlaksana karena pandemi pengaktifan kembali Bagas

Man : petugas belum

28.83 melaksanakan sosialisasi
karena pandemi covid-19,
Method: pelaksanaan
pembelajaran secara pembuatan media
daring, Environment : informasi terkait promosi
5 41.7 41.7 promosi kesehatan kesehatan program
program prioritas tidak prioritas untuk
tercapai karena pandemi disebarluaskan secara
1 1 tidak tercapai covid-19 online

Man : petugas belum

6 50.0 50.0 melaksanakan sosialisasi
karena pandemi covid-19,
Method: pelaksanaan
pembelajaran secara pembuatan media
1 1 tercapai daring, Environment : informasi terkait promosi
promosi kesehatan kesehatan program
program prioritas tidak prioritas untuk
0 0.0 0.0 tercapai karena pandemi disebarluaskan secara
0 0 tidak tercapai covid-19 online

13 23.6 23.6
8 6 tidak tercapai

#DIV/0!

#DIV/0!
 Man : kader tidak Material : menganggarkan
melaksanakan survei di APD untuk kader yang
bulan April, Mei, Juni, survei. Environment :
295 6.1 17.4 Agustus Material : dana melakukan survei dengan
untuk survey kader memperhatikan protokol
240 240 tidak tercapai dialihkan untuk pembelian kesehatan
APD, :kader
Man untuk survei
masyarakat belum Man : Memberikan
juga membutuhkan
memahami SAB yangAPD. penyuluhan kepada
289 6.0 6.9 Method
memenuhi : - Environment
syarat, : masyarakat (bisa kader
240 238 tidak tercapai kondisi masih pandemi
Petugas : kurangnya ketika survei atau
Covid: 19
penyuluhan
Man sehingga
target tentang
keluar diSAB penyuluhan
Man di pertemuan2
: dilaksanakan setian
membatasi
yang
bulan memenuhikontak
nopember dengan
syarat di desa)
bulan Material
setelah :
melihat hasil
masyarakat sehingga
kesehatan.
pertengahan, Mengusulkan
kegiatan surveiperbaikan
SAB oleh
24 #DIV/0! #DIV/0! Material
untuk :masyarakat
memenuhi jumlah SAB untuk masyarakat
kader.
kurang mampu secara
target, waktunya tidak tidak mampu melalui dana
finansial untuk
mencukupi. Material : - desa
memperbaiki
Method sarananya.: -
: - Environment
24 tidak tercapai Method : - Environment : -

57450 540.1 100.0

9579 9579 tercapai

42.30
Man : tidak melaksanakan Man : melaksanakan
IS karena ada pandemi kembali IS TPM. Material :
6 23.1 35.5 Covid 19, mengurangi menganggarkan kembali
1 1 tidak tercapai kontak dengan untuk kegiatan IS TPM
masyarakat. Material
Man : - Material :
: karena Material : Melaksanakan IS
6 23.1 49.1 dana dipergunakan untuk
survei kurang sasarannya sesuai perencanaan
1 1 tidak tercapai pembelian APD antisipasi
sehingga capaian TPM dengan memperhatikan
Covidmemenuhi
yang 19. Methodsyarat
:- protokol kesehatan
Environment :-
juga kurang. Method :-
100.00 Environment : -

31313 383.7 100.0

5826 5826 tercapai
 21444 657.0 100.0
3577 4142 tercapai

87.88

18 66.7 75.8
0 6 tercapai

18 75.0 100.0
0 6 tercapai

85.68
2 0 83 6.2 62.5 tercapai

21 18.9 94.6
2 0 tercapai

21 87.5 100.0
2 0 tercapai

100.00

Man : kurang sosialisasi Man : melaksanakan

46054 433.0 100.0 jamban sehat dan kurang sosialisasi dan koordinasi
7479 8071 tidak tercapai koordinasi dengan desa dengan desa dan
dan
Mankecamatan tentang j
: kurang sosialisasi kecamatan t4entang sosiali
Man : melaksanakan
6 100.0 100.0 akses jamban sehat. pemenuhan akses jamban
1 2 tidak tercapai Material : ada masyarakat sehat. Material :
yang kurang mampu untuk melaksanakan dan dari
6 100.0 100.0 membuat jamban sehat. bansos 2021 untuk desa
Method : kurang Punjul dan pemanfaatan
0 2 tercapai melibatkan lintor untuk dana desa untuk Desa
pemenuhan akses jamban Pranggang. Method :
sehat. Environment : Melibatkan lintor
banyak sungai masih (kecamatan, koramil)
digunakan untuk BAB untuk pelaksanaan bansos
dan pembahasan dana
desa untuk jamban.
Environment : penyuluhan
 40.61 MAN;TERBATASNYA GERAK
46.29 PETUGAS KESEHATAN
UNTUK SWEEPING DIMASA MENUNGGU SITUASI
PANDEMI PANDEMI
270 48.0 48.0 MATERIAL;-,METHOD;-,ENV AMAN ,KEGIATAN AKAN
IRONMET;KARENA ADANYA DILAKUKAN
43 56 tidak tercapai SITUASI PANDEMI MENYESUAIKAN KEADAAN
MENUNGGU SITUASI
MAN:BUMIL KURANG PANDEMI
243 43.2 43.2 MEMAHAMI PERIODE
MAN:-KADER MSH TDK AMAN ,KEGIATAN AKAN
K4,MATRIAL;-
LANGSUNG LAPORAN SAAT DILAKUKAN
,METHOD:
40 82 tidak tercapai -.ENVIRONMENT…IDEM
ADA MENYESUAIKAN KEADAAN
PERSALINAN.MATRIAL:-,ME
THOD:SISTEM INFORMASI JEJARING LEBIH
262 48.8 48.8 YG BLM
MAN;;PETUGAS MSH BLM DITINGKATKA,HUBUGAN
MAKSIMAL.ENVIRONMENT:
BERANI UNTK LINTAS SEKTOR LEBIH
36 55 tidak tercapai -BERKUNJUNG KE RUMAH DITINGKATKANLAGI
BUFAS KRN SITUASI JEJARING LEBIH
263 49.0 50.0 PANDEMI,MATRIAL:-,METH DITINGKATKA,HUBUGAN
OD:-.ENVIRENMON:PANDE LINTAS SEKTOR LEBIH
36 54 tidak tercapai MI DITINGKATKANLAGI

33 30.0 37.5
8 3 tidak tercapai

268 47.7 50.2

81 56 tercapai

43.09
MAN:ADANYA KEMATIAN JEJARING LEBIH
261 52.4 52.4 BAYI.MATERIAL;- ,METHOD DITINGKATKA,HUBUGAN
;,ENVIRONMENT; SITUASI LINTAS SEKTOR LEBIH
36 55 tidak tercapai PANDEMI DITINGKATKANLAGI
 267 53.6 53.6

36 51 tercapai

19 25.0 31.3
2 0 tidak tercapai
MAN:ADANYA KEMATIAN JEJARING LEBIH
BAYI.MATERIAL;- ,METHOD DITINGKATKA,HUBUGAN
175 34.4 35.1 ;,ENVIRONMENT; SITUASI LINTAS SEKTOR LEBIH
64 68 tidak tercapai PANDEMI DITINGKATKANLAGI

28.67
MAN;-,MATRIAL ;KRN
MASA PANDEMI JADWAL MENUNGGU SITUASI
BUKA PANDEMI
647 25.5 25.5 BERKURANG,METHOD;-,EN AMAN ,KEGIATAN AKAN
VIRONMENT; ADANYA
MAN;-,MATRIAL ;KRN DILAKUKAN
262 603 tidak tercapai PANDEMI
MASA PANDEMI JADWAL MENYESUAIKAN KEADAAN
MENUNGGU SITUASI
BUKA PANDEMI
BERKURANG,METHOD;-,EN AMAN ,KEGIATAN AKAN
132 26.1 31.9 VIRONMENT; ADANYA DILAKUKAN
35 122 tidak tercapai PANDEMI MENYESUAIKAN KEADAAN

10.65

2 8.7 8.7
masa pandemi sekolah menunggu kondisi pandemi
10 0 tidak tercapai libur lebih kondusif
 0 0.0 0.0
masa pandemi sekolah menunggu kondisi pandemi
0 0 tidak tercapai libur lebih kondusif

0 0.0 0.0
masa pandemi sekolah menunggu kondisi pandemi
0 1 tidak tercapai libur lebih kondusif

791 17.2 17.2

menunggu kondisi pandemi
631 500 tidak tercapai masa pandemi sosialisasi ke sekolah lebih
lebih kondusif
ditingkatkan, menunggu
683 27.3 27.3 kurangnya kesadaran masa pandemi lebih
40 52 tidak tercapai remaja mengenai konseling kondusif

74.33

SDM Masyarakat yg
4167.5714286 70.3 75.00 kurang. Sosialisasi ttg Sosialisasi pada Bumil dan
4245 4249 tercapai ALKON Keluarga
36 29 273 4.6 46.0 tidak tercapai

306 7.4
33 25 100.0 tercapai

0 0.0
0 0 100.0 tercapai

126 3.0
18 16 100.0 tercapai
 484.66666667 43.5 54.3
650 668 tercapai
Sosialisasi ttg KB Paska Sosialisasi pada Bumil dan
18 19 143 25.6 42.6 tidak tercapai Salin Keluarga

86 46.0 76.6
23 18 tercapai

71.01
68.61

256 101.2 100.0

0 0 tercapai

329.16666667 16.2 18.8

0 0 tercapai

250 44.5 55.6

40 82 tercapai

486 50.0 100.0

0 0 tercapai

71.97

16 37.2 43.8
0 5 tercapai

31 31.0
0 5 100.0 tercapai

12 35.3 44.1
5 3 tercapai
 Man: Ibu balita kurang Telaten
dalamn pemberian makan pada
1 100.0 100.0 balita dan petugas harus lebih
meningkatkan pemantahuan
balita. Material : Keterbatasan
1 1 tercapai dana sehingga kempuan
meyediakan makanan dengan
kualitas gizi yang baik kurang
maksimal. Method : Ada
72.45 beberapa bulan tidak diadakan 1. Sosialisasi tentang pentingnya
posyandu karena pandemi covid datang keposyandu untuk
1229.5 48.4 60.5 19 sehingga tidak bisa penimbangan selama pandemi
2383 1518 tercapai menentukan balita berat covid 19 dengan protokol
badannya naik atau tidak. kesehatan. 2. Melaksanakan
Enviroment : Kegiatan posyandu Emodemo. 3. Penyuluhan PMBA.
530.83333333 38.6 48.3 kurang maksimal karena adanya 4. Pendampingan Balita BBBK dan
1169 731 tidak tercapai pandemi covid 19 BBSK

9.5 0.4
11 18 100.0 tercapai

0 0.0 0.0
Kegiatan tidak dilaksanakan Melakukan kegiatan survey garam
0 0 tidak tercapai karena adanya pandemi covid 19 yodium

12 2.2
5 3 100.0 tercapai

42 53.8 100.0
0 0 tercapai

203 38.2 70.8

28 40 tercapai
METHOD: Sebagian Balita
486 19.1 diare sudah teratasi di
0 0 100.0 tercapai rumah sebelum berkenjung
ke Puskesmas
ENVIRONTMENT: Sebagian
#DIV/0! masyarakat berobat di luar
56.96 puskesmas ( Swasta)
Kunjungan balita menurun Sosialisasi Lintas program
2 2 33 7.9 7.9 tidak tercapai di masa pandemi Diare
 Seluruh balita diare yang
33 73.3 73.3 berkunjung ke Puskesmas Pemberian Oralit kepada
2 2 tercapai diberikan terapi Oralit tiap Balita diare
Seluruh balita diare yang
33 73.3 73.3 berkunjung ke Puskesmas Pemberian Zinc kepada tiap
2 2 tercapai diberikan terapi Zinc Balita diare

33 73.3 73.3
2 2 tercapai
METHOD: Kunjungan balita
ke Puskesmas menurun di
40.94 masa pandemi
ENVIRONTMENT: Sebagian
28 24.6 40.9 masyarakat berobat di luar
16 13 tidak tercapai puskesmas ( Swasta) Sosialisasi Pneumonia

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 trecapai

1 100.0 100.0
0 0 tercapai

32 91.4 96.2
0 0 tidak tercapai

228 95.0 100.0

0 0 tercapai

0 0.0 0.0
7 0 tercapai

MAN: Dari jumlah suspek

29.65 tidak semuanya positif TBC
METHOD: Ada beberapa
11 17.5 21.8 masyarakat yang berobat di Sosialisasi Penyakit dan
2 1 tidak tercapai luar puskesmas (RS Swasta) pengobatan TBC
 MAN: Petugas merangkap
program lain
Kader yang tercatat 5
orang, aktif 2 orang
1. Koordinasi dg kader TBC
METHOD: Tidak semua untuk meningkatkan
pasien yang disarankan cakupan Suspek
kader periksa dahak ke 2. Sosialisasi dan
puskesmas berkunjung ke koordinasi dg pokja UKP
80 23.5 23.5 PKM untuk penjaringan Suspek
MAN: Penderita masa
ENVIRONMENT: dari dalam gedung
mempunyai komorbid
pandemi, pembatasan 3. Koordinasi dg
contoh DM
kunjungan Investigasi pelaksanaan program
0 6 tidak tercapai Penderita ada yang tidak
kontak 1. Kerjasama
Keluarga Sehatdg keluarga
jujur saat dikaji sbg PMO untuk kepatuhan
minum obat
METHOD: Pemeriksaan 2. Pantau gejala dan
11 39.3 43.7 dahak masih menggunakan penyakit komorbid, contoh
mikroskopis BTA evaluasi gula darah secara
0 4 tidak tercapai ENVIRONMENT: berkala

19.07

0 0.0 0.0

0 0 tidak tercapai

307 38.1 38.1

81 62 tidak tercapai

65.71
28 152 120 11.9 12.5 tercapai

12 92.3 92.3
2 0 tercapai
2 0 12 92.3 92.3 tercapai

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 tercapai

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 tercapai

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 tercapai

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 tercapai

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 tercapai

53.32

277 54.4 58.5

18 18 tercapai
19 316.7 100.0 man = petugas blm berani pranggang= imunisasi
4 4 tidak tercapai
mlakukan imunisasi diposy dilakukan bln dpn.
Material= ketersediaan Pinjul=balita sasaran
543 53.3 56.1 vakisn tercukupi. imunisasi diinfokan
62 83 tercapai
Method=yg
man=sasarandiudang ke1.
siswa kls jadwalnya
koordinasi imunisasi 2- hari
dg pihak sekolah
0 0.0 0.0 psoy hy yg imunisasi.
Matrial=ketersediaa vaksin seblum
utk imunisasi sasaranposy.
pelaksanaan
524 17 tidak tercapai Environment=pranggang
trcukui. Melakukan sweping pada
ada kasus covid
man=sasaran 19 kls 1.
siswa
methol=pelaksanaan sasaran yg tdk hdir.
bias dilaksanakan pd bulan
520 15 0 0.0 0.0 tidak tercapai
Matrial=ketersediaa
keiatan berlokasi vaksin
diekolah. nov
0 0.0 0.0 man=sasaran
trcukui. siswa kls 1. koordinasi dg pihak sekolah
1273 16 tidak tercapai Environent=dukungan
Matrial=ketersediaa wali
vaksin utk imunisasi sasaran
methol=pelaksanaan
murid dan gru sekolah
1097 1623 6223 82.8 97.4 tercapai trcukui.
keiatan berlokasi diekolah.
methol=pelaksanaan
Environent=dukungan wali
1105 1150 5610 74.7 87.8 tercapai keiatan berlokasi diekolah.
murid dan gru sekolah
6 60.0 60.0 Environent=dukungan wali
1 1 tercapai murid dan gru sekolah
1 1 6 60.0 60.0 tercapai

6 60.0 66.7
1 1 tercapai

8.22
1 1 1 8.3 10.4 tercapai

1 8.3 9.3
1 1 tercapai
1 1 1 8.3 10.4 tercapai
1 1 1 8.3 9.3 tercapai

4.1666666667 7.9 9.8

5 4 tercapai

4.1666666667 7.9 8.7

5 4 tercapai

4.1666666667 7.9 7.9

5 4 tercapai

melakukan koordinasi Lintas

0 0.0 0.0 sektor, koordinasi dengan
Dinkes Kab
untukmeningkatkan peran
1 0 tercapai DIKNAS dalam penerapan KTR
di sekolah, pendampingan
penerapan KTR dan
penyuluhan bahaya rokok di
18.34 petugas
kurangnyamelakukan skrining
kesadaran guru ttg sekolah dilaksanakan bila
di kelasmerokok,
bahaya x SMKN IKurangnya sekolah sudah aktiv
plosoklaten, tdktentang
media informasi semuaKTR melakukan pembelajaran
dan
siswabahaya
kelasrokok , budaya/
X-XII ), kesulitan tatap muka, sosialisai KTR,
84 311.1 100.0 kebiasaan merokok di UBM dan program PTM di
melakukan pendataan
masyarakat masihtatap
karena sekolah sulit muka tahun 2021
14 14 tidak tercapai dihilangkan
blm dilakukan, DO PKP baru
disosialisasikan oleh melakukan koordinasi
0 0.0 0.0 DINKES, remaja yang Lintas sektor, koordinasi
merokok tdk banyak yang dengan Dinkes Kab
230 331 tidak tercapai mengaku sdh merokok untukmeningkatkan
peran DIKNAS dalam
penerapan KTR di
sekolah, pendampingan
penerapan KTR dan
 memeriksakan diri bila
tidak sakit, kurangnya
media informasi,
keterbatasan
pemeriksaan petugas,
keterbatasan kesehatan
tenaga
kurangnya
hanya kesadaran
dilakukan
petugas, :kurangnya dengan
media
masyarakat
dari kunjungan
promosi utk pasien
ttg bahaya di
rokok, pengajuan penambahan
memeriksakan
puskesmas, diriWFH
posbindu
adanya kebijakan bilaluar tenaga perawat dan
tidak
gedungsakit,
membuat belum, urangnya
jumlahdapat
petugas penyuluh kesehatan,
0 0.0 0.0 media informasi,
dilaksanakan dikarenakan
pelayanan berkurang, melakukan monitoring
pemeriksaan
ada SE Kadinkes
kesadaran kesehatan
ttg utk
perokok
hanya dilakukan dengan UBM di faskes / klinik
1 1 tidak tercapai pembatasan
berhenti kegiatan
sangat rendah luar
dari kunjungan
Gedung selamapasien
Pandemi di , kesehatan di wilker
puskesmas,hanya
dalam masa pandemi Covid pengajuan
dilakukan penambahan
pkmas pranggang
dengan dari kunjungan
19 ada pembatasan tenaga perawat ke
1626 7.6 7.6 DINKES, koordinasi
pasien di puskesmas,
kegiatan posbindu sehingga
495 876 tidak tercapai posbindu
belum dapat luardilaksanakan
gedung dengan DINKES dalam
belum dapat dilaksanakan, pelaksanaan posbindu
dalam masa pandemi Covid pengajuandan skrining
penambahan
usiake
19 ada pembatasan tenaga perawat
0 0.0 0.0 produktif di tahun 2021
kegiatan posbindu sehingga DINKES, koordinasi
593 1005 tidak tercapai belum dapat dilaksanakan dengan DINKES dalam
pelaksanaan posbindu
sosialisasi kanker servik
dan skrining usia
dan kanker payudara,
produktif
melakukan di IVA
tahun
CBE2021
saat
kesadaran masyarakat pelaksanaan safari KB di
90 1.9 2.4 kurang,, kurangnya media tahun 2021
informasi,banyak yang
tabu/ malu memeriksakan
diri,masyarakat masih sulit
memeriksakan diri bila tdk
12 4 tidak tercapai ada gejala
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

47.93

12086 100.0 100.0

0 0 tercapai

Perawat penanggung
161 3.0 4.3 jawab daerah binaan
belum melaksanakan
home care karena dalam Melakukan kunjungan
41 96 tidak tercapai Perawat penanggung
situasi pandemi corona rumah
jawab daerah binaan
belum melaksanakan
56 27.1 54.1 home care karena dalam Melakukan kunjungan
15 54 tidak tercapai Perawat penanggung
situasi pandemi corona rumah
jawab daerah binaan
belum melaksanakan
16 16.7 33.3 home care karena dalam Melakukan kunjungan
0 3 tidak tercapai situasi pandemi corona rumah

#DIV/0!
 MAN: Petugas belum bisa
melaksanakan pertemuan
karna mas pandemi
MATERIAL : -
METHOD: Kelompok yang
ada di masyarakat belum
berjalan
MAN: DO maksimal
dari PKP
Petugas karna
adalah Sosialisasi kepada
belum
6 9.8 24.6 masa pandemi
semua pasien yang
melaksanakan dini kelompok terbatas dengan
telah
deteksi
ENVIRONTMENT:
dilayanaiygdisesuai
depresi karena
Puskesmas
DO / memperhatikan Protokol
1. Sosialisasi kepada
1 1 tidak tercapai Situasi
sudah Pandemi
kontak
MATERIAL Kesehatan
: - dg petugas Petugas (terutama RPU)
MATERIAL:Depresi
METHOD: - tentang DO indikator
78 120.0 100.0 merupakan Indikator baru Tetap depresibekerjasama lintas
METHOD:
Smester 2 - program dan lintas
2. Melakukan sektor
deteksi dini
0 1 tidak tercapai MAN: Petugas belum
ENVIRONMENT:
ENVIRONTMENT: -Belum depresi
dalam penanganan ODGJ
dalam dan luar
melaksanakan
tersosialisasikan deteksi
kepadadini gedung
GME yg sesuai
seluruh petugas di DO 1.
3.Sosialisasi
Kerjasamakepada
dg lintas
0 0.0 0.0 MATERIAL : -
puskesmas, Petugas
program(terutama RPU)
untuk deteksi
0 0 tidak tercapai METHOD:
masa pandemiGME merupakan tentang DO indikator GME
depresi (posbindu)
Indikator baru Smester 2 2. Melakukan deteksi dini
ENVIRONTMENT: Belum GME dalam dan luar
tersosialisasikan kepada gedung
0 0.0 seluruh petugas di 3. Kerjasama dg lintas
puskesmas, program untuk deteksi
2 1 100.0 tidak tercapai masa pandemi GME (posbindu)

0 0.0
Sosialisasi bebas pasung
dan agar melapor ke
0 0 0.0 tidak tercapai puskesmas/ petugas

MAN: Petugas belum

0 #DIV/0! melaksanakan kunjungan
rumah dg maksimal karena
0 0 #DIV/0! tidak tercapai pandemi
MATERIAL : -
METHOD: - Kerjasama dg KKJ untuk
0 0.0 ENVIRONTMENT: Belum Melaksanakan kunjungan
maksimal kunjungan rumah rumah dengan
0 1 0.0 tidak tercapai MAN:
, masaPasien sudah bisa
pandemi memperhatikan prokes
ditangani dengan
pengobatan di puskesmas
MATERIAL : -
METHOD: -
2 3.1 100.0
ENVIRONTMENT:lingkunga Kerjasama dg KKJ untuk
n mendukung pengobatan mendukung pengobatan
0 0 tercapai di puskesmas secara rutin pada ODGJ
 dokter gigi
0.00 merangkap kepala
puskesmas, perawat
gigi hanya satu,
0 0.0 0.0
masa pandemi
melayani pasien di menunggu sekolah
0 0 tidak tercapai sekolahgedung
dalam libur mulai masuk kembali
sehingga sulit untuk
0 0.0 0.0 melakukan kegiatan pengajuan perawat
0 0 tidak tercapai di luar gedung gigi/ dokter gigi

#DIV/0!
penyehat tradisional belum memberikan informasi
mengetahui tentang kepada penyehat
0 0.0 0.0 perizinan untuk penyehat tradisional dan motivasi
0 0 tidak tercapai tradisional untuk mengurus STPT
dilakukan pertemuan guna
belum dilakukan sosialisasi sosialisasi dan
0 0.0 0.0 kelompok tentang asman pembentukan kelompok
0 0 tidak tercapai toga asman toga
Tidak terdapat panti sehat
berkelompok di wilayah
0 #DIV/0! #DIV/0! UPTD Puskesmas
0 0 tidak tercapai Pranggang

Tidak terdapat
0 #DIV/0! #DIV/0! fasyankestrad berkelompok
di wilayah UPTD Puskesmas
0 0 tidak tercapai Pranggang

Belum diadakan pendataan Diadakan pertemuan

0 0.0 0.0
penyehat tradisional di wil penyehat tradisional di wil
0 0 tidak tercapai kerja pkm pranggang kerja pkm pranggang

66.67
Penjawalan ulang /
2 66.7 100.0 Masih dalam situasi menunggu juknis dari
0 0 tercapai pandemi Corona dinkes
 keterbatasan tenaga keterbatasan tenaga
petugas, THT kit dan petugas, THT kit dan
alat pemeriksaan alat pemeriksaan
10 100.0 100.0
mata terbatas, deteksi mata terbatas, deteksi
0 0 tercapai dini masih dilakukan dini masih dilakukan
di pelayanan Penjawalan ulang /
di pelayanan
0 0.0 0.0 Masih dalam situasi menunggu juknis dari
0 0 tidak tercapai puskesmas saja ,
pandemi Corona puskesmas
dinkes saja ,
adanya pandemic adanya pandemic
Covid 19 pelaksanaan Covid 19 pelaksanaan
#DIV/0!
kegiatan luar gedung kegiatan luar gedung
masih dibatasi belum masih dibatasi belum
dapat dilaksanakan dapat dilaksanakan
0 0.0 #DIV/0! secara optimal, secara optimal,
posbindu, posy lansia posbindu, posy lansia
blm dapat blm dapat
248 876 tidak tercapai dilaksanakan dilaksanakan

13.63

342 7.0 7.0

Karena kondisi alam dan Kunj.lansia ikut di keg.PIS
46 84 tidak tercapai pandemi PK /KS

1434 20.3 20.3

Karena kondisitenaga
keterbatasan alam dan Kunj. pra lansia ikut di
184 164 tidak tercapai pandemi konseling pekerja keg.PIS PK /KS
petugas,
dilakukan di pkmas ( dalam
pelayanan dalam gedung
39.32 saja ), adanyatenaga
keterbatasan pembatasan
kegiatan diluar
petugas, gedung
konseling pekerja penyuluhan kesehatan
276 9.1 22.8 terkait pandemi
dilakukan covid
di pkmas 19,
( dalam kesehatan dan protokol
47 98 tidak tercapai Pandemi Covid 19
pelayanan dalam gedung kesehatan bagi pekerja di
saja ), adanya pembatasan penyuluhan
masa kesehatan
pandemi covid 19
kegiatan diluar gedung kesehatan dan protokol
540 9.5 23.7 di tahun 2021
kesehatan bagai pekerja di
terkait pandemi covid 19,
tidak tercapai masa pandemi covid 19 di
88 294 Pandemi Covid 19 tahun 2021
 meningkatkan kinerja di
tahun 2021 dengan
3 25.0 71.4 melibatkan lintas
program dan lintas sektor
koordinasi dan pembinaan
1 1 tercapai dilakukan secara daring

16.67

1.6666666667 16.7 16.7

0 0 tidak tercapai

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
indikator baru di
0 0 tidak tercapai semester 2

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

41.28
 kondisi pandemi
menyebabkan jumlah
pasien puskesmas menurun
drastis, pasien kunjungan menunggu situasi pandemi
5.2 5.2 0.0 tidak tercapai sehat belum dimasukkan kondusif, memasukkan
keterbatasan
pcare petugas, kunjungan sehat ke pcare
6.6 5.055
banyak penderita HT yang
tidak menyadari telah
0.4166666667 0.1 tercapai menderita HT, kurangnya
0 0 100.0
media informasi,
keterbatasan petugas,
tidak diperbolehkan
masyarakat hanyaDM yang
banyak penderita
mengadakan kegiatan menunggu ijin dari bpjs dan
28.5 1.7 0.0 tidak tercapai memeriksakan
tidak menyadari diri dan
telah
berkerumun
berobat bila dalam
ada masa dinkes untuk mengadakan
keluhan/
0 0 menderita
pandemi DM, kurangnya kegiatan
gejala,banyak
media yang
membeli obat diluar bila
informasi,masyarakat meningkatkan skrining
ada
hanyakeluhan tanpa diri PTM, motivasi penderita
memeriksakan
2354 25.1 25.1 tidak tercapai
memeriksakan kesehatan
dan berobat bila ada HT yg ditemukan utk
43 88 terlebih dahulu
keluhan/ gejala, banyak berobat secara teratur ,
yang membeli obat diluar meningkatkan
sosialisasi HT danskrining
bila ada keluhan tanpa PTM, motivasi penderita
Penanganannya
127 18.6 18.6 tidak tercapai pasien sering tidak
memeriksakan kesehatan edukasi kepada pasien
DM yg ditemukan
kunjungan rumah utk
22 18 membawa persyaratan
terlebih dahulu mengenai kelengkapan
identitas yang lengkap, berobat
penderita secara
PTM teratur
di
identitas, sosialisasitahun,
kepada
petugas kurang tertib sosialisasi
2021
petugas DM dan
63.5 63.5 63.5 tidak tercapai mengisi soap dan ttd Penanganannya,
mengenaikelengkapan
82 96 pemeriksa kunjungan
rekam medisrumah
penderita PTM di tahun
2021
4 1.0 tercapai
0 0 75.0

270 48.0 48.0 tercapai

40 56

91.00
edukasi terhadap petugas
yang melakukan tindakan
91 91.0 91.0 tidak tercapai petugas sering lupa tidak untuk mengisi informed
100 100 mengisi informed consent consent

85.71

tercapai
87.5 87.5 87.5 87.5 100.0
 tercapai
80 80 196.66666667 196.7 100.0

masih terdapat beberapa sosialisasi kepada petugas

tidak tercapai
kasus yang diresepkan untuk menggunakan
54.8 54.1 56.85 56.9 50.0 antibiotik oleh petugas antiobiotika secara rasional

masih terdapat beberapa sosialisasi kepada petugas

tidak tercapai
kasus yang diresepkan untuk menggunakan
41.7 66.7 37.333333333 37.3 50.0 antibiotik oleh petugas antiobiotika secara rasional

tercapai
0 0 0 0.0 100.0

tercapai
2.4 2.8 2.4066666667 2.4 100.0

tercapai
74.43 69.82 78.803333333 78.8 100.0

57.74

228 456.0 100.0 tercapai

38 38

893 32.7 32.7 tercapai

130 864

1548 50.2 50.2 tidak tercapai

nilai baku mutu terkadang
275 154 tidak sesuai sudah dilakukan kontrol

270 48.0 48.0 tidak tercapai sesuai dengan riil bumil

43 56 yang periksa di puskesmas

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

0 124 0 0.0 0.0 0.0 tidak tercapai belum dilakukan survei survei dilakukan bulan dese
survei dilakukan hanya
sampai bulan maret karena survei dilakukan bila
0 0 797.66666667 49.3 61.6 61.6 tidak tercapai pandemi kondisi pandemi kondusif

99.9

438.33333333 101.9 100.0 memastikan ulang

masih ada kesalahan identifikasi pasien dengan
421 413 tidak tercapai identifikasi pasien pertanyaan terbuka
 155 103.3 100.0
149 153 tercapai

51.666666667 101.3 100.0

50 52 tercapai

155 103.3 100.0

149 153 tercapai

346 99.4 99.4

342 340 tercapai

237 108.7 100.0

223 213 tercapai

94.9 masih ada petugas yang

tidak memakai apd secara sosialisasi penggunaan APD
100 100 92.95 93.0 93.0 tidak tercapai lengkap kepada petugas
100
100 100.0 100.0
100 tercapai
 masih ada petugas yang
93.2 93.2 93.2 belum memahami prosedur sosialisasi penggunaan spill
100 100 tidak tercapai spill kit kit
masih ada petugas yang sosialisasi pengelolaan
93.55 93.6 93.6 membuang limbah tajam limbah tajam kepada
92 98 tidak tercapai dengan recaping petugas
 Lampiran 3

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

Man : petugas belum
melaksanakan survey,
Method: sesuai surat
62.74 edaran dari Dinas
Kesehatan untuk kegiatan
di luar gedung tidak dapat
77.62 dilaksanakan selama
pandemi, Environment : Pelaksanaan pengkajian
pengkajian rumah tangga rumah tangga dengan
1591 11.0 55.2 tidak tercapai tidak tercapai karena melaksanakan protokol
pandemi covid-19 kesehatan

26 96.3 100.0 tercapai

Man : kurangnya
0 #DIV/0! #DIV/0! tidak ada pondok kesadaran masyarakat
dalam ber-PHBS dan
pelaksanaan penyuluhan
kurang, Material :
penyebaran media
32.73 informasi belum maksimal, Memerbaiki metode
Method : pemilihan media penyuluhan dengan
informasi yang kurang menekankan komunikasi
336 11.7 18.5 tidak tercapai tepat, Environment: dua arah dan pemilihan
pengetahuan, kebiasaan
Man: kesadaran dan media informasi dengan
dan
kepatuhan warga sekolah menyesuaikan sasaran
budaya masyarakat
dalam ber-PHBS, Method:
pelaksanaan kebijakan dari penyuluhan bersama lintas
9 33.3 46.9 tidak tercapai
pihak sekolah belum program terkait PHBS
maksimal, sekolah
0 #DIV/0! #DIV/0! tidak ada pondok

70.00

18 40.0 40.0 tidak tercapai

27 100.0 100.0 tercapai

0 #DIV/0! #DIV/0! tidak ada pondok

58.50 Man:keterbatasan tenaga

dalam melakukan
pelayanan , Material:
keterbatasan alat,
101 224.4 100.0 tercapai Method:kurangnya
sosialisasi tentang melakukan koordinasi
poskesdes , dengan bidan desa dan
Environment:letak desa untuk pengaktifan
1 16.7 17.0 tidak tercapai Poskesdes yang kurang kembali
strategis Poskesdes/Poskeskel

66.01

6 100.0 100.0 tercapai

 Man: petugas belum
melaksanakan desa siaga
aktif, Method: sosialisasi
Man:
terkaitpetugas belum
desa siaga masih
melaksanakan desa siaga
kurang, Environment:
1 16.7 98.0 tidak tercapai aktif, Method: sosialisasi
pembinaan belum
terkait desakarena
terlaksana siaga masih
pandemi pengaktifan kembali Bagas
kurang, Environment:
0 0.0 0.0 tidak tercapai pembinaan belum
terlaksana karena pandemi pengaktifan kembali Bagas

Man : petugas belum

71.55 melaksanakan sosialisasi
karena pandemi covid-19,
Method: pelaksanaan
pembelajaran secara pembuatan media
daring, Environment : informasi terkait promosi
11 91.7 91.7 promosi kesehatan kesehatan program
program prioritas tidak prioritas untuk
tercapai karena pandemi disebarluaskan secara
tidak tercapai covid-19 online

Man : petugas belum

15 125.0 100.0 melaksanakan sosialisasi
karena pandemi covid-19,
Method: pelaksanaan
pembelajaran secara pembuatan media
tercapai daring, Environment : informasi terkait promosi
promosi kesehatan kesehatan program
program prioritas tidak prioritas untuk
0 0.0 0.0 tercapai karena pandemi disebarluaskan secara
tidak tercapai covid-19 online

52 94.5 94.5
tidak tercapai

86.92

70.63
 Man : kader tidak Material : menganggarkan
melaksanakan survei di APD untuk kader yang
bulan April, Mei, Juni, survei. Environment :
1357 28.0 80.1 Agustus Material : dana melakukan survei dengan
untuk survey kader memperhatikan protokol
tidak tercapai dialihkan untuk pembelian kesehatan
APD, :kader
Man untuk survei
masyarakat belum Man : Memberikan
juga membutuhkan
memahami SAB yangAPD. penyuluhan kepada
1338 27.7 31.8 Method
memenuhi : - Environment
syarat, : masyarakat (bisa kader
tidak tercapai kondisi masih pandemi
Petugas : kurangnya ketika survei atau
Covid: 19
penyuluhan
Man sehingga
target tentang
keluar diSAB penyuluhan
Man di pertemuan2
: dilaksanakan setian
membatasi
yang
bulan memenuhikontak
nopember dengan
syarat di desa)
bulan Material
setelah :
melihat hasil
masyarakat sehingga
kesehatan.
pertengahan, Mengusulkan
kegiatan surveiperbaikan
SAB oleh
24 #DIV/0! #DIV/0! Material
untuk :masyarakat
memenuhi jumlah SAB untuk masyarakat
kader.
kurang mampu secara
target, waktunya tidak tidak mampu melalui dana
finansial untuk
mencukupi. Material : - desa
memperbaiki
Method sarananya.: -
: - Environment
tidak tercapai Method : - Environment : -

114912 1080.3 100.0

tercapai

56.40
Man : tidak melaksanakan Man : melaksanakan
IS karena ada pandemi kembali IS TPM. Material :
8 30.8 47.3 Covid 19, mengurangi menganggarkan kembali
tidak tercapai kontak dengan untuk kegiatan IS TPM
masyarakat. Material
Man : - Material :
: karena Material : Melaksanakan IS
8 30.8 65.5 dana dipergunakan untuk
survei kurang sasarannya sesuai perencanaan
tidak tercapai pembelian APD antisipasi
sehingga capaian TPM dengan memperhatikan
Covidmemenuhi
yang 19. Methodsyarat
:- protokol kesehatan
Environment :-
juga kurang. Method :-
100.00 Environment : -

65069 797.4 100.0

tercapai
43471 1331.8 100.0
tercapai

100.00

24 88.9 100.0
tidak tercapai

24 100.0 100.0
tercapai

94.51
111 8.4 83.5 Man : Selama bulan Man & Material :
tidak tercapai
Agustus - Desember tidak dilaksanakan kembali
melaksanakan konseling konseling dengan
24 21.6 100.0 karena pandemi Covid 19. memanfaatkan ruangan
tercapai
Material : Sarana yang mejanya sudah sesuai
24 100.0 100.0 konsultasi (meja dengan keadaan pandemi
tercapai konsultasi) kurang sesuai. Covid 19
Method : - Environment : -

100.00

Man : kurang sosialisasi Man : melaksanakan

91490 860.1 100.0 jamban sehat dan kurang sosialisasi dan koordinasi
tidak tercapai koordinasi dengan desa dengan desa dan
dan
Mankecamatan tentang j
: kurang sosialisasi kecamatan t4entang sosialisasi dan koordinasi dengan desa dan kecamatan t4entan
Man : melaksanakan
13 216.7 100.0 akses jamban sehat. pemenuhan akses jamban
tidak tercapai Material : ada masyarakat sehat. Material :
yang kurang mampu untuk melaksanakan dan dari
8 133.3 100.0 membuat jamban sehat. bansos 2021 untuk desa
Method : kurang Punjul dan pemanfaatan
tercapai melibatkan lintor untuk dana desa untuk Desa
pemenuhan akses jamban Pranggang. Method :
sehat. Environment : Melibatkan lintor
banyak sungai masih (kecamatan, koramil)
digunakan untuk BAB untuk pelaksanaan bansos
dan pembahasan dana
desa untuk jamban.
Environment : penyuluhan
 80.50 MAN;TERBATASNYA GERAK
94.83 PETUGAS KESEHATAN
UNTUK SWEEPING DIMASA MENUNGGU SITUASI
PANDEMI PANDEMI
547 97.3 97.3 MATERIAL;-,METHOD;-,ENV AMAN ,KEGIATAN AKAN
IRONMET;KARENA ADANYA DILAKUKAN
tidak tercapai SITUASI PANDEMI MENYESUAIKAN KEADAAN
MENUNGGU SITUASI
MAN:BUMIL KURANG PANDEMI
538 95.7 95.7 MEMAHAMI PERIODE
MAN:-KADER MSH TDK AMAN ,KEGIATAN AKAN
K4,MATRIAL;-
LANGSUNG LAPORAN SAAT DILAKUKAN
,METHOD:
tidak tercapai -.ENVIRONMENT…IDEM
ADA MENYESUAIKAN KEADAAN
PERSALINAN.MATRIAL:-,ME
THOD:SISTEM INFORMASI JEJARING LEBIH
521 97.0 97.0 YG BLM
MAN;;PETUGAS MSH BLM DITINGKATKA,HUBUGAN
MAKSIMAL.ENVIRONMENT:
BERANI UNTK LINTAS SEKTOR LEBIH
tidak tercapai -BERKUNJUNG KE RUMAH DITINGKATKANLAGI
BUFAS KRN SITUASI JEJARING LEBIH
523 97.4 99.4 PANDEMI,MATRIAL:-,METH DITINGKATKA,HUBUGAN
OD:-.ENVIRENMON:PANDE LINTAS SEKTOR LEBIH
tidak tercapai MI DITINGKATKANLAGI

70 63.6 79.5
tidak tercapai

583 103.7 100.0

tercapai tambahan

87.64

524 105.2 100.0

tercapai
528 106.0 100.0

tercapai

34 44.7 55.9
tidak tercapai
MAN:ADANYA KEMATIAN JEJARING LEBIH
BAYI.MATERIAL;- ,METHOD DITINGKATKA,HUBUGAN
472 92.7 94.6 ;,ENVIRONMENT; SITUASI LINTAS SEKTOR LEBIH
tidak tercapai PANDEMI DITINGKATKANLAGI

83.97
MAN;-,MATRIAL ;KRN
MASA PANDEMI JADWAL MENUNGGU SITUASI
BUKA PANDEMI
2211 87.0 87.0 BERKURANG,METHOD;-,EN AMAN ,KEGIATAN AKAN
VIRONMENT; ADANYA
MAN;-,MATRIAL ;KRN DILAKUKAN
tidak tercapai PANDEMI
MASA PANDEMI JADWAL MENYESUAIKAN KEADAAN
MENUNGGU SITUASI
BUKA PANDEMI
BERKURANG,METHOD;-,EN AMAN ,KEGIATAN AKAN
335 66.3 80.9 VIRONMENT; ADANYA DILAKUKAN
tidak tercapai PANDEMI MENYESUAIKAN KEADAAN

50.80

25 108.7 100.0

tercapai
 0 0.0 0.0
masa pandemi sekolah menunggu kondisi pandemi
tidak tercapai libur lebih kondusif

1 50.0 50.0
masa pandemi, hanya bisa menunggu kondisi pandemi
tidak tercapai dilakukan sebagian lebih kondusif

3117 67.8 67.8

masa pandemi, hanya bisa menunggu kondisi pandemi
tidak tercapai dilakukan sebagian sosialisasi ke sekolah lebih
lebih kondusif
ditingkatkan, menunggu
903 36.1 36.1 kurangnya kesadaran masa pandemi lebih
tidak tercapai remaja mengenai konseling kondusif

85.26

SDM Masyarakat yg
4196 70.7 75.00 kurang. Sosialisasi ttg Sosialisasi pada Bumil dan
tercapai ALKON Keluarga
524 8.8 88.3 tidak tercapai

450 10.8
75.0 tidak tercapai

0 0.0
100.0 tercapai

236 5.7
100.0 tercapai
553.416666667 49.6 62.0
tidak tercapai
Sosialisasi ttg KB Paska Sosialisasi pada Bumil dan
274 49.0 81.7 tidak tercapai Salin Keluarga

187 100.0 100.0

tercapai

81.25
67.26

527 208.3 100.0

tercapai

Man: Kurannya motivasi dan

332.416666667 16.4 19.0 penyuluhan dari petugas
kesehatan pentingnya tablet
tambah darah selama adanya Meningkatkan jangkauan
tercapai pemberian tablet tambah darah ke
covid 19. Method: Pelaporan dari
Jumlah ibu
sekolah hamil sesuaibelum
ke puskesmas dengan ibu hamil. Meningkatkan
518 92.2 100.0 data rill yang
tersistem ada ada
selama di wilayah
pandemikeja koordinasi
1. Kerjasamalintas sektor
Lintas terutama
Sektor
tidak tercapai UPTD 19.
covid Puskesmas Pranggang
Enviroment: dengan melakukan
pada pihak desa dankoordinasi
bidan desa
Dikarenakan pandemi covid 19 dengan petugas UKS.
sekolah masih ditutup belum 2.Penyuluhan untuk catin tentang
243 25.0 50.0 diperbolehkan untuk buka pentingnya tablet tambah darah.
sehingga menghambat kegiatan 3. Sosialisasi ke sekolah
tidak tercapai pemberian tablet tambah darah. pentingnya tablet tambah darah

100.00

43 100.0 100.0
tercapai

43 43.0
100.0 tercapai

34 100.0 100.0
tercapai
 Man: Ibu balita masih takut
Man:
datangIbu
kebalita kurang
posyandu Telaten
untuk
dalamn pemberian
menimbangkan makan
balita sejakpada
1 100.0 100.0 balita
adanyadan petugas
pandemi harus
covid 19,lebih
meningkatkan pemantahuan
Petugas harus lebih 1. Melaksanakan Posyandu
balita. Materialpemantahuan.
meningkatkan : Keterbatasan
tercapai dana sehingga kembali dengan protokol
Method: Sesuaikempuan
dengan surat kesehatan. 2. Koordinasi
meyediakan makanan
edaran dari dinas dengan
kesehatan
kualitas gizi yangbeberapa
untuk posyandu baik kurangbulan dengan kader dan ibu balita
maksimal. Method : Ada
tidak diperbolehkan untuk buka agar melakukan dan
76.49 beberapa pencataan
Sosialisasipenimbangan balita
dan hanyabulan tidakimunisasi
dilakukan diadakan 1. tentang pentingnya
posyandu karena pandemi
saja. Environment : Kegiatancovid datang
selamakeposyandu untuk19 di
pandemi covid
1374.08333333 54.1 67.6 19 sehingga
dilakukan tidak maksimal
kurang bisa penimbangan
posyandu dengan selamaprotokol
pandemi
tidak tercapai menentukan
karena adanya balita
pademiberatcovid 19 covid 19 dengan protokol
kesehatan
badannya naik atau tidak. kesehatan. 2. Melaksanakan
Enviroment : Kegiatan posyandu Emodemo. 3. Penyuluhan PMBA.
486.666666667 35.4 44.3 kurang maksimal karena adanya 4. Pendampingan Balita BBBK dan
tidak tercapai pandemi covid 19 BBSK

9.83333333333 0.4
100.0 tercapai

0 0.0 0.0
Kegiatan tidak dilaksanakan Melakukan kegiatan survey garam
tidak tercapai karena adanya pandemi covid 19 yodium

34 6.3
100.0 tercapai

42 53.8 100.0
tercapai

368 69.3 100.0

tercapai
METHOD: Sebagian Balita
486 19.1 diare sudah teratasi di
100.0 tercapai rumah sebelum berkenjung
ke Puskesmas
ENVIRONTMENT: Sebagian
70.78 masyarakat berobat di luar
77.68 puskesmas ( Swasta)
Kunjungan balita menurun Sosialisasi Lintas program
45 10.7 10.7 tidak tercapai di masa pandemi Diare
 Seluruh balita diare yang
45 100.0 100.0 berkunjung ke Puskesmas Pemberian Oralit kepada
tercapai diberikan terapi Oralit tiap Balita diare
Seluruh balita diare yang
45 100.0 100.0 berkunjung ke Puskesmas Pemberian Zinc kepada tiap
tercapai diberikan terapi Zinc Balita diare

45 100.0 100.0
tercapai
METHOD: Kunjungan balita
ke Puskesmas menurun di
100.00 masa pandemi
ENVIRONTMENT: Sebagian
86 75.4 100.0 masyarakat berobat di luar
tidak tercapai puskesmas ( Swasta) Sosialisasi Pneumonia

99.06

0 #DIV/0! #DIV/0!
trecapai

1 100.0 100.0
tercapai

32 91.4 96.2
tidak tercapai

228 95.0 100.0

tercapai

23 100.0 100.0
tercapai

MAN: Dari jumlah suspek

52.98 tidak semuanya positif TBC
METHOD: Ada beberapa
20 31.7 39.7 masyarakat yang berobat di Sosialisasi Penyakit dan
tidak tercapai luar puskesmas (RS Swasta) pengobatan TBC
 MAN: Petugas merangkap
program lain
Kader yang tercatat 5
orang, aktif 2 orang
1. Koordinasi dg kader TBC
METHOD: Tidak semua untuk meningkatkan
pasien yang disarankan cakupan Suspek
kader periksa dahak ke 2. Sosialisasi dan
puskesmas berkunjung ke koordinasi dg pokja UKP
109 32.0 32.0 PKM untuk penjaringan Suspek
MAN: Penderita masa
ENVIRONMENT: dari dalam gedung
mempunyai komorbid
pandemi, pembatasan 3. Koordinasi dg
contoh DM
kunjungan Investigasi pelaksanaan program
tidak tercapai Penderita ada yang tidak
kontak 1. Kerjasama
Keluarga Sehatdg keluarga
jujur saat dikaji sbg PMO untuk kepatuhan
minum obat
METHOD: Pemeriksaan 2. Pantau gejala dan
22 78.6 87.3 dahak masih menggunakan penyakit komorbid, contoh
mikroskopis BTA evaluasi gula darah secara
tidak tercapai Man : Petugas : kurangnya berkala
ENVIRONMENT:
koordinasi lintas program
dan lintas sektor.
50.00 Masyarakat : kurang
maksimal melaksanakan 1
rumah 1 jumantik, masih
mengandalkan kader
0 0.0 0.0 untuk mengecek jentik di
rumahnya. Material :
tidak tercapai Terbatasnya stok kartu
jumantik di puskesmas,
terbatasnya dana untuk
membiayai kader
805 100.0 100.0 jumantik. Method : masih
mengundang kader saja
tidak tercapai untuk pertemuan
jumantik. Environment :
masih banyaknya sampah-
90.80 sampah di luar rumah yang
digunakan sebagai sarang
694 68.8 72.4 Man : Petugas melakukan
tidak tercapai jentik
koordinasi lintor dengan
melibatkan TP PKK
15 115.4 100.0 Kecamatan untuk ikut
tercapai
kegiatan jumantik dan
15 115.4 100.0 tercapai mengkampanyekan 1
rumah 1 jumantik.
Material : mendorong desa
#DIV/0! untuk pengadaan kartu
jumantik dan
menganggarkan dana
jumantik desa. Method :
Mengundang lintas sektor
untuk pertemuan
jumantik. Environment :
menggerakkan masyarakat
 0 #DIV/0! #DIV/0!
tercapai

0 #DIV/0! #DIV/0!
tercapai

0 #DIV/0! #DIV/0!
tercapai

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
tercapai

0 #DIV/0! #DIV/0!
tercapai

99.88

467 91.7 98.7

tidak tercapai
39 650.0 100.0 man = petugas blm berani pranggang= imunisasi
tidak tercapai
mlakukan imunisasi diposy dilakukan bln dpn.
man = balita
Material= sasaran
ketersediaan balita sasaransasaran
Pinjul=balita imunisasi
970 95.2 100.0 imunisasi sakit.
vakisn tercukupi.Material= diinfokan jadwalnya
imunisasi diinfokan
tidak tercapai ketersediaan vakisn ke imunisasi
Method=yg diudang jadwalnya2-imunisasi
hari seblum
2- hari
tercukupi.
psoy hy yg imunisasi. pelaksanaan posy. posy.
seblum pelaksanaan
541 100.9 100.0 Method=dilakukan sweping Melakukan
tercapai Environment=pranggang Melakukan sweping
sweping pada
pada
utk
ada sasaran imun19yg tdk
kasus covid sasaran
sasaran yg
yg tdk
tdk hdir.
hdir.
1055 189.7 100.0 tercapai hadir.
Environment=mendukng
1289 96.6 100.0 tercapai program imunisasi
13304 177.0 100.0 tercapai
11911 158.5 100.0 tercapai
12 120.0 100.0 tercapai
 12 120.0 100.0 tercapai

12 120.0 100.0
tercapai

9.25
1 8.3 10.4 tercapai

1 8.3 9.3
tercapai
1 8.3 10.4 tercapai
1 8.3 9.3 tercapai

4.41666666667 8.3 10.4

tercapai

4.41666666667 8.3 9.3

tercapai

4.41666666667 8.3 8.3

tercapai

melakukan koordinasi Lintas

0.33333333333 6.7 6.7 sektor, koordinasi dengan
Dinkes Kab
untukmeningkatkan peran
tercapai DIKNAS dalam penerapan KTR
di sekolah, pendampingan
penerapan KTR dan
penyuluhan bahaya rokok di
57.35 petugas
kurangnyamelakukan skrining
kesadaran guru ttg sekolah dilaksanakan bila
di kelasmerokok,
bahaya x SMKN IKurangnya sekolah sudah aktiv
plosoklaten, tdktentang
media informasi semuaKTR melakukan pembelajaran
dan
siswabahaya
kelasrokok , budaya/
X-XII ), kesulitan tatap muka, sosialisai KTR,
168 622.2 100.0 kebiasaan merokok di UBM dan program PTM di
melakukan pendataan
masyarakat masihtatap
karena sekolah sulit muka tahun 2021
tidak tercapai dihilangkan
blm dilakukan, DO PKP baru
disosialisasikan oleh melakukan koordinasi
1481 33.0 100.0 DINKES, remaja yang Lintas sektor, koordinasi
merokok tdk banyak yang dengan Dinkes Kab
tidak tercapai mengaku sdh merokok untukmeningkatkan
peran DIKNAS dalam
penerapan KTR di
sekolah, pendampingan
penerapan KTR dan
 memeriksakan diri bila
tidak sakit, kurangnya
media informasi,
keterbatasan
pemeriksaan petugas,
keterbatasan kesehatan
tenaga
kurangnya
hanya kesadaran
dilakukan
petugas, :kurangnya dengan
media
masyarakat
dari kunjungan
promosi utk pasien
ttg bahaya di
rokok, pengajuan penambahan
memeriksakan
puskesmas, diriWFH
posbindu
adanya kebijakan bilaluar tenaga perawat dan
tidak
gedungsakit,
membuat belum, urangnya
jumlahdapat
petugas penyuluh kesehatan,
6 300.0 100.0 media informasi,
dilaksanakan dikarenakan
pelayanan berkurang, melakukan monitoring
pemeriksaan
ada SE Kadinkes
kesadaran kesehatan
ttg utk
perokok
hanya dilakukan dengan UBM di faskes / klinik
tidak tercapai pembatasan
berhenti kegiatan
sangat rendah luar
dari kunjungan
Gedung selamapasien
Pandemi di , kesehatan di wilker
puskesmas,hanya
dalam masa pandemi Covid pengajuan
dilakukan penambahan
pkmas pranggang
dengan dari kunjungan
19 ada pembatasan tenaga perawat ke
3884 18.2 18.2 DINKES, koordinasi
pasien di puskesmas,
kegiatan posbindu sehingga
tidak tercapai posbindu
belum dapat luardilaksanakan
gedung dengan DINKES dalam
belum dapat dilaksanakan, pelaksanaan posbindu
dalam masa pandemi Covid pengajuandan skrining
penambahan
usiake
19 ada pembatasan tenaga perawat
4516 17.2 21.5 produktif di tahun 2021
kegiatan posbindu sehingga DINKES, koordinasi
tidak tercapai belum dapat dilaksanakan dengan DINKES dalam
pelaksanaan posbindu
sosialisasi kanker servik
dan skrining usia
dan kanker payudara,
produktif
melakukan di IVA
tahun
CBE2021
saat
kesadaran masyarakat pelaksanaan safari KB di
163 3.5 4.4 kurang,, kurangnya media tahun 2021
informasi,banyak yang
tabu/ malu memeriksakan
diri,masyarakat masih sulit
memeriksakan diri bila tdk
tidak tercapai ada gejala
Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

68.16

12086 100.0 100.0

tercapai

Perawat penanggung
303 5.6 8.1 jawab daerah binaan
belum melaksanakan
home care karena dalam Melakukan kunjungan
tidak tercapai Perawat penanggung
situasi pandemi corona rumah
jawab daerah binaan
belum melaksanakan
130 62.8 100.0 home care karena dalam Melakukan kunjungan
tidak tercapai Perawat penanggung
situasi pandemi corona rumah
jawab daerah binaan
belum melaksanakan
31 32.3 64.6 home care karena dalam Melakukan kunjungan
tidak tercapai situasi pandemi corona rumah

54.78
 MAN: Petugas belum bisa
melaksanakan pertemuan
karna mas pandemi
MATERIAL : -
METHOD: Kelompok yang
ada di masyarakat belum
berjalan
MAN: DO maksimal
dari PKP
Petugas karna
adalah Sosialisasi kepada
belum
12 19.7 49.2 masa pandemi
semua pasien yang
melaksanakan dini kelompok terbatas dengan
telah
deteksi
ENVIRONTMENT:
dilayanaiygdisesuai
depresi karena
Puskesmas
DO / memperhatikan Protokol
1. Sosialisasi kepada
tidak tercapai Situasi
sudah Pandemi
kontak
MATERIAL Kesehatan
: - dg petugas Petugas (terutama RPU)
MATERIAL:Depresi
METHOD: - tentang DO indikator
81 124.6 100.0 merupakan Indikator baru Tetap depresibekerjasama lintas
METHOD:
Smester 2 - program dan lintas
2. Melakukan sektor
deteksi dini
tidak tercapai MAN: Petugas belum
ENVIRONMENT:
ENVIRONTMENT: -Belum depresi
dalam penanganan ODGJ
dalam dan luar
melaksanakan
tersosialisasikan deteksi
kepadadini gedung
GME yg sesuai
seluruh petugas di DO 1.
3.Sosialisasi
Kerjasamakepada
dg lintas
1 0.1 9.3 MATERIAL : -
puskesmas, Petugas
program(terutama RPU)
untuk deteksi
tidak tercapai METHOD:
masa pandemiGME merupakan tentang DO indikator GME
depresi (posbindu)
Indikator baru Smester 2 2. Melakukan deteksi dini
ENVIRONTMENT: Belum GME dalam dan luar
tersosialisasikan kepada gedung
4 0.2 seluruh petugas di 3. Kerjasama dg lintas
puskesmas, program untuk deteksi
100.0 tidak tercapai masa pandemi GME (posbindu)

0 0.0
Sosialisasi bebas pasung
dan agar melapor ke
0.0 tidak tercapai puskesmas/ petugas

MAN: Petugas belum

0 #DIV/0! melaksanakan kunjungan
rumah dg maksimal karena
#DIV/0! tidak tercapai pandemi
MATERIAL : -
METHOD: - Kerjasama dg KKJ untuk
10 15.4 ENVIRONTMENT: Belum Melaksanakan kunjungan
maksimal kunjungan rumah rumah dengan
25.0 tidak tercapai MAN:
, masaPasien sudah bisa
pandemi memperhatikan prokes
ditangani dengan
pengobatan di puskesmas
MATERIAL : -
METHOD: -
3 4.6 100.0
ENVIRONTMENT:lingkunga Kerjasama dg KKJ untuk
n mendukung pengobatan mendukung pengobatan
tercapai di puskesmas secara rutin pada ODGJ
 dokter gigi
0.00 merangkap kepala
puskesmas, perawat
gigi hanya satu,
0 0.0 0.0
masa pandemi
melayani pasien di menunggu sekolah
tidak tercapai sekolahgedung
dalam libur mulai masuk kembali
sehingga sulit untuk
0 0.0 0.0 melakukan kegiatan pengajuan perawat
tidak tercapai di luar gedung gigi/ dokter gigi

0.00
penyehat tradisional belum memberikan informasi
mengetahui tentang kepada penyehat
0 0.0 0.0 perizinan untuk penyehat tradisional dan motivasi
tidak tercapai tradisional untuk mengurus STPT
dilakukan pertemuan guna
belum dilakukan sosialisasi sosialisasi dan
0 0.0 0.0 kelompok tentang asman pembentukan kelompok
tidak tercapai toga asman toga
Tidak terdapat panti sehat
berkelompok di wilayah
0 #DIV/0! #DIV/0! UPTD Puskesmas
tidak tercapai Pranggang

Tidak terdapat
0 #DIV/0! #DIV/0! fasyankestrad berkelompok
di wilayah UPTD Puskesmas
tidak tercapai Pranggang

Belum diadakan pendataan Diadakan pertemuan

0 0.0 0.0
penyehat tradisional di wil penyehat tradisional di wil
tidak tercapai kerja pkm pranggang kerja pkm pranggang

66.67
Penjawalan ulang /
2 66.7 100.0 Masih dalam situasi menunggu juknis dari
tercapai pandemi Corona dinkes
 keterbatasan tenaga keterbatasan tenaga
petugas, THT kit dan petugas, THT kit dan
alat pemeriksaan alat pemeriksaan
10 100.0 100.0
mata terbatas, deteksi mata terbatas, deteksi
tercapai dini masih dilakukan dini masih dilakukan
di pelayanan Penjawalan ulang /
di pelayanan
0 0.0 0.0 Masih dalam situasi menunggu juknis dari
tidak tercapai puskesmas saja ,
pandemi Corona puskesmas
dinkes saja ,
adanya pandemic adanya pandemic
Covid 19 pelaksanaan Covid 19 pelaksanaan
14.84
kegiatan luar gedung kegiatan luar gedung
masih dibatasi belum masih dibatasi belum
dapat dilaksanakan dapat dilaksanakan
2011 5.9 14.8 secara optimal, secara optimal,
posbindu, posy lansia posbindu, posy lansia
blm dapat blm dapat
tidak tercapai dilaksanakan dilaksanakan

21.62

472 9.6 9.6

Karena kondisi alam dan Kunj.lansia ikut di keg.PIS
tidak tercapai pandemi PK /KS

2376 33.6 33.6

Karena kondisitenaga
keterbatasan alam dan Kunj. pralansia ikut di
tidak tercapai pandemi konseling pekerja keg.PIS PK /KS
petugas,
dilakukan di pkmas ( dalam
pelayanan dalam gedung
66.13 saja ), adanyatenaga
keterbatasan pembatasan
kegiatan diluar
petugas, gedung
konseling pekerja penyuluhan kesehatan
567 18.7 46.9 terkait pandemi
dilakukan covid
di pkmas 19,
( dalam kesehatan dan protokol
tidak tercapai Pandemi Covid 19
pelayanan dalam gedung kesehatan bagi pekerja di
saja ), adanya pembatasan penyuluhan
masa kesehatan
pandemi covid 19
kegiatan diluar gedung kesehatan dan protokol
1174 20.6 51.5 di tahun 2021
kesehatan bagai pekerja di
terkait pandemi covid 19,
tidak tercapai masa pandemi covid 19 di
Pandemi Covid 19 tahun 2021
 meningkatkan kinerja di
tahun 2021 dengan
6 50.0 100.0 melibatkan lintas
program dan lintas sektor
koordinasi dan pembinaan
tercapai dilakukan secara daring

8.33

0.83333333333 8.3 8.3

tidak tercapai

#DIV/0!
keterbatasan petugas keterbatasan petugas
dalam melakukan dalam melakukan
edukasi karen kondisi edukasi karen kondisi
0 #DIV/0! #DIV/0! pandemi dan pandemi dan
pengunjung pengunjung
tidak tercapai berkurang berkurang
Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

50.83
 kondisi pandemi
menyebabkan jumlah
pasien puskesmas menurun menunggu situasi pandemi
drastis, pasien kunjungan kondusif, memasukkan
4.8 4.8 0.0 tidak tercapai sehat belum dimasukkan kunjungan sehat ke pcare,
keterbatasan
pcare petugas, membuat kunjungan online
banyak penderita HT yang
tidak menyadari telah
0.41666666667 0.1 tercapai menderita HT, kurangnya
100.0
media informasi,
keterbatasan petugas,
tidak diperbolehkan
masyarakat hanyaDM yang
banyak penderita
mengadakan kegiatan menunggu ijin dari bpjs dan
19.5833333333 1.2 0.0 tidak tercapai memeriksakan
tidak menyadari diri dan
telah
berkerumun
berobat bila dalam
ada masa dinkes untuk mengadakan
keluhan/
menderita
pandemi DM, kurangnya kegiatan
gejala,banyak
media yang
membeli obat diluar bila
informasi,masyarakat meningkatkan skrining
ada
hanyakeluhan tanpa diri PTM, motivasi penderita
memeriksakan
2604 27.7 27.7 tidak tercapai
memeriksakan kesehatan
dan berobat bila ada HT yg ditemukan utk
terlebih dahulu
keluhan/ gejala, banyak berobat secara teratur ,
yang membeli obat diluar meningkatkan
sosialisasi HT danskrining
bila ada keluhan tanpa PTM, motivasi penderita
Penanganannya
227 33.3 33.3 tidak tercapai pasien sering tidak
memeriksakan kesehatan edukasi kepada pasien
DM yg ditemukan
kunjungan rumah utk
membawa persyaratan
terlebih dahulu mengenai kelengkapan
identitas yang lengkap, berobat
penderita secara
PTM teratur
di
identitas, sosialisasitahun,
kepada
petugas kurang tertib sosialisasi
2021
petugas DM dan
73.8333333333 73.8 73.8 tidak tercapai mengisi soap dan ttd Penanganannya,
mengenaikelengkapan
pemeriksa kunjungan
rekam medisrumah
penderita PTM di tahun
2021
4 1.0 tercapai
75.0

544 96.8 96.8 tercapai

91.33
edukasi terhadap petugas
yang melakukan tindakan
91.3333333333 91.3 91.3 tidak tercapai petugas sering lupa tidak untuk mengisi informed
mengisi informed consent consent

85.71

100.0 tercapai
87.5 87.5
 100.0 tercapai
138.333333333 138.3

masih terdapat beberapa sosialisasi kepada petugas

tidak tercapai
kasus yang diresepkan untuk menggunakan
57.2041666667 57.2 50.0 antibiotik oleh petugas antiobiotika secara rasional

masih terdapat beberapa sosialisasi kepada petugas

tidak tercapai
kasus yang diresepkan untuk menggunakan
37.85 37.9 50.0 antibiotik oleh petugas antiobiotika secara rasional

tercapai
0 0.0 100.0

tercapai
2.425 2.4 100.0

100.0 tercapai
78.6641666667 78.7

99.12

456 912.0 100.0 tercapai

2727 100.0 100.0 tercapai

3059 99.2 99.2 tidak tercapai

nilai baku mutu terkadang
tidak sesuai sudah dilakukan kontrol

547 97.3 97.3 tidak tercapai sesuai dengan riil bumil

yang periksa di puskesmas

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)

survei bulan desember
(23)
meningkatkan kualitas
124/158=78,51%, masih pelayanan puskesmas baik
belum memenuhi target didalam gedung dan di luar
10.3333333333 6.5 6.5 6.5 tidak tercapai 100% gedung
survei dilakukan hanya
sampai bulan maret karena survei dilakukan bila
398.833333333 24.6 30.8 30.8 tidak tercapai pandemi kondisi pandemi kondusif

99.9

428.75 99.7 99.7 memastikan ulang

masih ada kesalahan identifikasi pasien dengan
tidak tercapai identifikasi pasien pertanyaan terbuka
150.916666667 100.6 100.0
tercapai

52.0833333333 102.1 100.0

tercapai

150.916666667 100.6 100.0

tercapai

347.75 99.9 99.9

tercapai

217.166666667 99.6 99.6

tercapai

95.8 masih ada petugas yang

tidak memakai apd secara sosialisasi penggunaan APD
95.5166666667 95.5 95.5 tidak tercapai lengkap kepada petugas

100 100.0 100.0

tercapai
 masih ada petugas yang
95.3666666667 95.4 95.4 belum memahami prosedur sosialisasi penggunaan spill
tidak tercapai spill kit kit
masih ada petugas yang sosialisasi pengelolaan
92.4416666667 92.4 92.4 membuang limbah tajam limbah tajam kepada
tidak tercapai dengan recaping petugas
dengan desa dan kecamatan t4entang pemenuhan akses jamban sehat. Material : melaksanakan dan dari bansos 2021 untuk desa Punjul dan pemanfaatan dana desa untuk Desa Pranggang. Method : Melibatkan lintor (keca
hod : Melibatkan lintor (kecamatan, koramil) untuk pelaksanaan bansos dan pembahasan dana desa untuk jamban. Environment : penyuluhan oleh kader KPK tentang bahayanya BAB di sungai
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen 8.8

1.  Manajemen Umum 9.8125

2. Manajemen Peralatan dan

4.2
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan 10

4. Manajemen Sumber Daya

10
Manusia

5. Manajemen
10
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 63.8

1.  Upaya Promosi Kesehatan 57.42

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 55.11

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
74.15
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 63.79

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 68.53
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan,
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun,
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan,
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

BAIK 8.8

9.8125

4.2

10

10

10

#DIV/0! 0
KURANG 76.4

62.74

86.92

80.50

81.25

70.78

0 33.4

68.16

54.78

0.00

0.00

66.67
 14.84

21.62

66.13

8.33

#DIV/0!

0 81.7

50.83

91.33

85.71

99.12

#DIV/0!
KURANG 58.3

6.5

30.8

99.9

95.8

UTU :
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

N 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

BAIK

62.5 KURANG
KURANG

KURANG
CUKUP
KURANG
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

0 0

10 10

10 10
10 10

10

10

10 7
10 10

10 10

10 10

10

10

10
7

10

10

7
10

10

10
10

10

10

10
10
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

10 10

10 10

10

10
10 10

7 7

10 10

10 10

10 10
10 10

10 10

10 10

10 10

10 10

10 10
10 10

10 10

9.8125

10 10

4 4

0 0

7 7
0 0

4.2

10 10

10 10

10

10

10
10

10

10

10

10
 10

44.0125
8.05625
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

10

10

10
 10

lintas sektor kurang lintas sektor kurang pertemuan rutin lintas 7

berperan aktif memahami program sektor harus
puskesmas dilaksanakan sesuai
jadwal dan
berkesinambungan

10

10

10
10

10

10

10

10

10
 10

10

9.8125

10

petugas belum menguas

diadakan pelatihan 4
khusus untuk
petugas agar
mengetahui jenis
barang terutama alat
Variabel data Aspak c kesehatan
petugas masih belum masih merangkap diganti dengan 0
melaksanakan dengan tugas lain petugas baru

anggaran tidak cukup terbatasnya jumlah menambah jumlah 7

anggaran yang anggaran dan
disediakan untuk mengajukan kalibrasi
kalibrasi dan alkes ke Dinkes untuk alkes
jumlahnya banyak yg belum didanai
petugas masih belum diganti dengan 0
melaksanakan petugas baru

masih merangkap denga

4.2

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10
 10

44.0125
8.05625
 INS

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 2718.4
13592 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3005
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 17
34 5 2 1 0 0 0 0 0 0 0
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
( Ponpes) yang dikaji 1
1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS 1893.15
3005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1491
2. Institusi Pendidikan 71% Institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan 5.68
indikator PHBS (klasifikasi
IV) 8 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
 3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 0.35
(Klasifikasi IV)
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 264
264 9 9 8 8 10 9 9 9 9 9
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 16
16 5 2 1 0 0 0 0 0 0 0
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 2
2 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
33
44 33 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/
Aktif Poskeskel 8.82
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 11.76
12 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 2.04
Mandiri )
12 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pembinaan 100% Desa
Desa/Kelurahan Siaga 12
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 12
masyarakat )
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 12
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3. Promosi kesehatan 81% Sekolah
program prioritas di 24.3
Sekolah (SD dan SMP)
30 2 1 1 0 0 0 0 0 12 10
4 Pengukuran dan 100% UKBM
Pembinaan tingkat 86
perkembangan UKBM
86 0 0 0 0 0 0 0 12 0 0

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 754.95
Minum (SAM)
2157 10 10 10 10 10 10 10 10 10 3005
2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM
memenuhi syarat kesehatan 2692.65
3095 10 10 10 10 10 10 10 10 10 2728
3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 1857

3095 0 0 0 0 0 0 0 0 12 24
88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 2670.8
SAB/ SAM
3035 10 10 10 10 10 10 10 10 10 2728

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 48.1
(TPM)
74 5 5 5 5 5 5 5 2 2 2
2.TPM yang memenuhi 47% TPM
syarat kesehatan 7.05
15 5 5 5 5 5 5 5 2 2 2

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 4712.4
11781 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3005
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 2253.75
3005 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2678

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 38.72
44 0 0 0 0 0 0 0 0 3 25
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 15.75
25 0 0 0 0 0 0 0 0 3 25

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 1751 175.1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
3
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Intervensi terhadap 40% orang
pasien PBL yang di IS 6
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 12232.8
13592 11,304 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel
sudah ODF 9.12
12 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas
2.4
12 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
729
729 61 59 51 61 57 55 51 57 58 38
2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
729
729 53 60 46 62 55 61 43 50 48 42
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 694

694 48 54 51 60 57 56 45 49 42 40
4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang
tenaga kesehatan (KF) 680.12
694 55 46 54 54 64 56 50 47 49 41
5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 116
145 9 10 8 5 14 17 10 14 7 13
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 692.55
729 61 59 51 61 57 55 51 57 58 38

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
663
663 48 54 51 60 67 56 47 49 42 40
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 663

663 51 53 57 54 62 70 56 47 34 53
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 79.2
99 5 11 7 6 12 9 9 11 5 5
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 646.8
660 53 48 44 55 65 70 51 39 51 51

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 2634
Minimal ke 4 )
2634 286 250 239 245 235 237 251 224 228 226
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 273.88
bulan)
334 54 48 54 56 66 44 57 50 51 51

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 25

25 0 0 0 0 0 0 0 0 25 0
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
7
penjaringan kesehatan

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 5
kesehatan
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 5804
satuan pendidikan dasar
5804 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Pelayanan kesehatan 100% orang
remaja 5662
5662 161 175 139 46 40 22 25 34 57 54

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 5064.5
7235 0 4952 11 2 32 22 22 2 21 19
2. Peserta KB baru 10% orang 7235 723.5 41 43 62 41 58 44 45 31 51 44
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
495.2
4952 101 94 51 39 25 22 23 29 30 24
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 173.32
4952 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 619
4952 53 39 43 39 36 31 39 31 33 25
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
1157.6
1447 147 5 9 14 28 22 24 24 21 20
7. KB pasca persalinan 60% orang 682 409.2 16 11 16 12 14 11 14 10 9 4
8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 321.6
536 39 29 38 2 11 22 43 29 30 30

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 285.52

332 283 281

2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 2265.24
(dua) kali setahun
2634 2346 2375
3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil 581.6
727 53 113 159 165 222 334 373 424 472 514
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 1065
Remaja Putri
2130 2462 2462 2462 0 0 0 0 0 0 0

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 82.45
97 30 24 24 24 24 24 24 34 34 34
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 97
kurus
97 5 0 0 0 0 0 0 5 0 4
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan 388.8
486 57 61 1 5 11 8 9 7 3 3
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 0
buruk
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
2635.2
3294 2281 2401 2361 2330 1636 2958 1229 1342 1370 1457
2.Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 11434.4
14293 1225 1035 1153 1130 757 586 486 452 473 437
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 401.148
22286 37 47 42 41 27 23 18 21 20 18
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 180.4
beryodium
220 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK) 756
4725 57 12 13 14 28 37 44 51 54 57
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi
bulan mendapat ASI 166
Eksklusif
332 52 25 25 25 25 25 38 52 52 52
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
4192.56
Menyusu Dini )
7764 146 40 52 52 84 107 114 123 129 137
8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita
1209.338
5018 0 439 0 0 0 0 0 484 0 0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 666 666 10 7 7 0 1 0 1 1 0 1
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 36
36 10 7 7 0 1 0 1 1 0 1
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 36
36 10 7 7 0 1 0 1 1 0 1
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 36
Aktif (LROA)
36 10 7 7 0 1 0 1 1 0 1

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 196 117.6
4 2 0 0 0 0 1 2 0 0

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru 0.8
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
0.9
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 44.65
tersosialisasi 47 0 47 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 291.65
kusta
307 0 0 0 0 0 0 0 0 0 60
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 25
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 65.6
82 6 2 8 2 3 3 3 1 7 3
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 443

443 18 13 21 13 5 4 7 3 10 4
3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 73.8

82 5 2 7 2 2 3 3 0 0 0
0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 10
HIV/AIDS
10 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 527
HIV ( SPM ke 12 )
527 47 36 45 13 29 29 53 52 36 65

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 7747 7359.65 974 833 916 401 21 360 377 340 727 379
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
25
25 3 5 5 5 4 1 1 1 0 0
3.PE kasus DBD 100% orang 25 25 3 5 5 5 4 1 1 1 0 0

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
0
dilakukan pemeriksaan SD
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% orang
2.Penderita positif Malaria
0
yang diobati sesuai standar
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% orang
3.Penderita positif Malaria
0
yang di follow up
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0
berindikasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 613.8
660 45 48 44 69 65 89 51 38 51 51
2. UCI desa 100% desa 12 12 8 5 6 7 9 12 12 12 12 12
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 1254
1320 78 90 55 103 107 127 95 107 93 90
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 605.15
637 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 637 605.15 0 0 0 0 0 0 0 0 602 0
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 1472 1398.4 0 0 0 0 0 0 0 0 1355 0
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 10791 9172.35 294 49 28 19 3 42 111 103 118 123
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 729 619.65 48 57 44 48 55 66 50 51 73 49
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 12 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 12 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 10.8
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 10.8
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 12 10.8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 41.6
52 5 4 4 4 5 4 4 5 4 4
6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 46.8
52 5 4 4 4 5 4 4 5 4 4
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 52
52 5 4 4 4 5 4 4 5 4 4
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 12
empat) jam
12 0 0 0 0 1 1 1 2 2 4

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 24.05
KTR
37 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun
528.164
5804 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 6.5
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Usia Produktif
27734
27734 600 489 161 0 0 0 0 0 42 0
5. Deteksi Dini Faktor 80% orang
Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 22187.2
27734 0 0 0 0 0 0 0 0 50 42
6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang
payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 5328
riwayat seksual aktif

6660 4 0 19 0 0 0 0 31 38 27
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

755
rumah 755 70 70 65 65 60 65 60 65 60 65
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 459.2
Keluarga)

656 6 2 8 2 3 3 3 1 7 3
3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga
yang dibina dan telah 20
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan 40 6 2 8 2 3 3 3 1 7 3
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 23.5
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok) 47 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 40.8

102 1 0 0 0 0 0 0 0 0 15
2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang
ODGJ estimasi 668769.6
835,962 31 11 1 6 5 9 9 5 5 2
3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang
Jiwa Depresi estimasi 8359.62
835,962 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang
Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 4179.81

835,962 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Temuan kasus dari 5% orang
pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 41798.1
(ODGJ)
835,962 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang
Pasung yang belum dilepas yg ada
0.25
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang
yg ada
25.2
84 5 4 0 4 0 6 5 4 4 7
8. Penanganan Kasus (batas 25% orang
melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 21
ada
84 4 1 1 0 0 0 0 0 0 0
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 13
gigi dan mulut
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang
terkait kesehatan gigi dan 13.2
mulut
44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 12.9
86 0 0 0 0 7 0 0 0 0 0
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 2.4
12 2 0 0 0 0 0 0 0 0 2
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0
(Griya Sehat) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 43
86 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 10.15
29 2 2 1 0 0 1 2 1 1 1
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 29.75
35 31 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pengukuran kebugaran 30% orang
jasmani pada anak sekolah 629.4
2098 0 468 146 0 0 0 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
17599.2

43998 0 0 0 0 0 0 0 0 630 0

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 8357

8357 737 215 105 0 0 0 0 0 0 0

2. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 8625

8,625 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 388
970 12 14 13 8 10 11 22 53 56 65
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 9966
24915 762 754 669 365 467 456 437 424 339 398
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 0.7

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 35
terdata.
35 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 12
menggunakan obat

12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 3150
21000 3973 4022 3492 2886 2377 2634 2708 2505 2813 2617
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS ) 2
100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT) 2.25
45 0.17 0.23 0.37 0.36
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Hipertensi ( SPM 12213
ke 8 )
12213 319 249 108 70 48 17 33 23 16 34
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes Mellitus 887
( SPM ke 9 )
887 121 100 41 40 35 13 25 13 12 16
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik 1200
1200 97.85 95.43 95.05 94.50 94.50 90.23 90.23 91.25 95.75 94.15
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi 28
tetap yang dicabut
28 3 1.6 2.8 0 0 0 0 0 0 0
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 495
495 56 45 45 14 21 38 56 56 33 41

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 2
2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

80% item obat

223 80% 84.21 84.29 83.68 88.33 83.71 83.8 83.89 84.83 85.31 86.21
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
40 85% 97.5 95 92.5 95 95 90 92.5 95 97.5 95
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
16.4 100% 0 0 8.69 3.85 3.85 0 0 0 0 0
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
84.5 100% 9 13 37.5 0 0 0 0 0 0 0
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 100 100% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
0 100 2.33 2 2.86 3.06 2.87 2.99 2.76 2.57 2.53 3.16
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
1134 68% 99.7 98.6 87.4 91.73 95.12 93.1 97.14 100 100 90

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 30
dengan standar
50 40
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 16765
laboratorium
16765 1635 1400 1560 860 775 1640 2245 1500 1375 1345
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 446
internal (PMI)
446 39 39 39 39 35 33 39 35 40 36
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu 632
hamil
632 61 59 51 61 57 55 51 57 58 38

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% -
340.00% 340%
Masyarakat (IKM)

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 112

140 183 214 0 0 0 0 0 0 0 0

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 240

240 17 20 15 20 20 20 20 20 17 18
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan
 Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 240
240 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
240

240 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 240
240 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 240
240 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 240
pasien dengan risiko jatuh 240 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 360
360 21 24 27 30 30 30 30 30 30 30
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 240
alat setelah tindakan 240 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 60
infeksi 60 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 71
71 3 3 3 3 3 3 3 10 10 10
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
11 12 Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

49.32

82.35

3005 22.1 100.0

0 0

8 23.5 47.1
0 0

1 100.0 100.0
0 0

11.74

0 0.0 0.0
0 0

2 25.0 35.2
0 0
 0 0.0 0.0

0 0

56.69

53 20.1 20.1
9 9

8 50.0 50.0
0 0

2 100.0 100.0
0 0

50.00

33 75.0 100.0
0 0

0 0.0 0.0
9 0

66.01

12 100.0 100.0
0 0
 2 16.7 98.0
0 0

0 0.0 0.0
12 0

29.12

6 50.0 50.0

1 1

6 50.0 50.0

1 1

4 13.3 16.5
2 0

0 0.0 0.0
11 3

26.04

3.59
 60 2.8 7.9

0 0

60 1.9 2.2
0 0

36 1.2 1.9

0 0

60 2.0 2.2
0 0

81.19

30 40.5 62.4
2 2

30 200.0 100.0
2 2

0.00

0 0.0 0.0
0 0
 0 0.0 0.0
0 0

0.00

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0.00
0 0 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

71.45

11,304 83.2 92.4

0 0
2 16.7 21.9
0 0

12 100.0 100.0
0 0
 46.90
48.79

344 47.2 47.2

45 43

337 46.2 46.2

47 38

326 47.0 47.0

50 38

329 47.4 48.4

40 38

63 43.4 54.3
19 44

344 47.2 49.7

45 14

54.49

336 50.7 50.7

50 38
 347 52.3 52.3

45 31

50 50.5 63.1
10 5

335 50.8 51.8

44 46

78.32

1492 56.6 56.6

228 231

322 96.4 100.0

43 48

2.06

0 0.0 0.0

0 0
 0 0.0 0.0

0 7

0 0.0 0.0

0 5

0 0.0 0.0

0 0
583 10.3 10.3
44 35

50.82

720.14285714 10.0 0.00

12 32
44 49 289 4.0 39.9

384 7.8
32 17 100.0

0 0.0
0 0 100.0

241 4.9
27 19 100.0
 37.5 2.6 3.2
19 18
9 14 80 11.7 19.6

141 26.3 43.8

49 23

#DIV/0!
99.78

283 85.2 99.1

2346 89.1 100.0

1046 143.9 100.0

561 599

1231 57.8 100.0

0 0

#DIV/0!

150 154.6 100.0

34 34

5 5.0
3 2 10.0

143 29.4 36.8

1 5
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0

63.55

2327.8333333 70.7 88.3

1459 1462

981 6.9 8.6

425 397

36.166666667 0.2
17 16 100.0

0 0.0 0.0
0 0

161 3.4
57 62 100.0

177 53.3 100.0

52 52

481 6.2 11.5

146 156

439 8.7
0 0 100.0

31.65
53.02
3 5 25 3.8 3.8
 25 69.4 69.4
3 5

25 69.4 69.4
3 5

25 69.4 69.4
3 5

5.10

6 3.1 5.1
0 0

20.00

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

47 100.0 100.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

27.25

24 29.3 36.6
2 0
 74 16.7 16.7

5 5

21 25.6 28.5

0 0

43.88

5 50.0 50.0

0 0

199 37.8 37.8

94 28

77.21
443 480 3505 45.2 47.6

23 92.0 92.0
0 0
0 0 23 92.0 92.0

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

37.72

360 54.5 58.7

44 46
12 12 47 391.7 100.0

560 42.4 44.7

78 96

0 0.0 0.0
561 0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
78 113 435 4.0 4.7
31 47 318 43.6 51.3
1 1 6 50.0 50.0
1 1 6 50.0 50.0

6 50.0 55.6
1 1

8.77
1 1 1 8.3 10.4

1 8.3 9.3
1 1
1 1 1 8.3 10.4
1 1 1 8.3 9.3

4.3333333333 8.3 10.4

5 4

4.3333333333 8.3 9.3

5 4

4.3333333333 8.3 8.3

5 4

0.3333333333 2.8 2.8

7 8

11.91

16 43.2 66.5

0 0

0 0.0 0.0
0 0
 0 0.0 0.0

0 0

1250 4.5 4.5

29 73

0 0.0 0.0
29 72

23 0.3 0.4

0 0
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

39.39

395 52.3 52.3

50 60

24 3.7 5.2

2 0

24 60.0 100.0
2 0

0 0.0 0.0
1 0

31.56
 1 1.0 2.5

0 0

63 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0

0 0 100.0

0 0.0

0 0 0.0

0 0.0
0 0 0.0

19 22.6
4 0 50.0

6 7.1 100.0

0 0
 0.00

0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0
0 0

#DIV/0!

7 8.1 54.3
0 0

2 16.7 83.3
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 0.0 0.0
35 0

85.56

6 20.7 59.1
1 1
 31 88.6 100.0
0 0

614 29.3 97.6

0 0

#DIV/0!

0 0.0 #DIV/0!

0 2597

6.32

1057 12.6 12.6

0 0

0 0.0 0.0

0 0

17.46

68 7.0 17.5
79 12

3473 13.9 34.8

415 403
 0 0.0 0.0

1 0

16.67

5.8333333333 16.7 16.7

0 0

0.00

0 0.0 0.0

0 0

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0!
 3230.6666667 3230.7 100.0
2979 2773

0 0.0
0 0 100.0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.34 0.00

811 6.6 6.6

32 30

350 39.5 39.5

21 14

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

92.15 90.05

88761 3170.0
0 0 100.0

219 44.2 44.2

64 26

8.33

0.1666666667 8.3 8.3

0 0

92.86

85.96 86.36 84.67 84.7 100.0

92.5 90 94.166666667 94.2 100.0

0 0 2.7316666667 2.7 100.0

0 25 9.9166666667 9.9 75.0

0 0 0 0.0 100.0

3 2.98 2.685 2.7 75.0

92.86 88.65 94.275 94.3 100.0

37.90

0 0.0 0.0

7870 46.9 46.9

1585 845

224 50.2 50.2

38 34

344 54.4 54.4

41 43

#DIV/0!
 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

79.1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 66.166666667 47.3 59.1 59.1

8.2

18.666666667 7.8 7.8

20 20
 20 8.3 8.3
20 20

20 8.3 8.3

20 20

20 8.3 8.3
20 20

20 8.3 8.3
20 20

20 8.3 8.3
20 20

7.1
30 30 27 7.5 7.5

20 8.3 8.3
20 20
 5 8.3 8.3
5 5

3 4.2 4.2
10 10
 Lampiran 3

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

77.63

82.35
Tetap melakukan kegiatan
3005 22.1 100.0 Tercapai Tidak ada masalah pengkajian PHBS RT di
Pada situasi pandemi, Merencanakan
tahun 2021 kegiatan
kegiatan belajar mengajar pengkajian PHBS
8 23.5 47.1 Belum tercapai di sekolah dilaksanakan bersamaan dengan kegiatan
secara daring, siswa belajar skrining
Kegiatananak sekolahPHBS
pengkajian atau
dirumah BIAS di tahun 2021
di Ponpes sudah dilakukan
1 100.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah
di semester 1, melanjutkan
intervensi PHBS di ponpes

37.99 Melakukan koordinasi LP

Masih ada indikator PHBS dan LS (kader KPK) untuk
RT yang belum tercapai intervensi berdasarkan
yaitu tidak merokok di prioritas masalah di
1491 49.6 78.8 Belum tercapai Masih ada indikator
dalam rumah, ASI PHBS posyandu, RT dan
Menjadwalkan kegRW
di sekolah yang belum
Eksklusif & penimbangan dengan menerapkan
intervensi bersama linprog
tercapai
rutin di posyandu sehat,
yaitu kantin protokol kesehatan di masa
utk masalah prioritas
jamban/toilet sehat dan pandemi gizi dan promkes)
(kesling,
2 25.0 35.2 Belum tercapai CTPS, PSN. Kegiatan
dengan sekolah pada saat
intervensi terkendala
sekolah mulai dibuka
pandemi covid 19, sekolah
kembali di masa pandemi
masih ditutup, siswa belajar
dengan protokol kesehatan.
dirumah dengan daring
 Pembentukan poskestren
tidak dapat dilaksanakan di
Masih ada indikator PHBS masa pandemi covid 19
di ponpes yang belum (dana UKM Dinkes 2020),
0 0.0 0.0 Belum tercapai
tercapai yaitu santri husada, merencanakan sosialisasi
merokok dan pembentukan
poskestren di th 2021,
kampanye KTR

63.51 Mengingatkan lintas

program untuk tertib
pencatatan & pelaporan
Pencatatan dan pelaporan
kegiatan intervensi
107 40.5 40.5 Belum tercapai oleh lintas program belum
kelompok rumah tangga
tertib
Kegiatan intervensi baik di posyandu
Menjadwalkan maupun
kegiatan
terkendala pandemi covid diluar posyandu (pertemuan
intervensi saat sekolah
19, dimana kegiatan belajar warga)
8 50.0 50.0 Belum tercapai sudah mulai dibuka kembali
mengajar dilakukan secara
di masa pandemi dengan
daring, siswa belajar
protokol kesehatan
dirumah (sekolah tutup)
2 100.0 100.0 Belum tercapai

100.00

33 75.0 100.0
Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan pembinaan UKBM di posyandu yang belum PURI bersama LP dan LS se

9 100.0 100.0
Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan kegiatan monitoring dan evaluasi Poskesdes/Poskeskel aktif bersama tim

99.35

12 100.0 100.0
Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi desa siaga aktif
2 16.7 98.0

12 100.0 100.0
Tercapai Tidak ada masalah Merencanakan kegiatan pembinaan desa siaga (12 desa) pada th 2021 melalui monev p

82.56

12 100.0 100.0

Tercapai Tidak ada masalah Mengingatkan LP untuk pencatatan dan pelaporan keg promosi kesehatan di dalam ged

12 100.0 100.0

Tercapai Tidak ada masalah Mengingatkan pencatatan dan pelaporan keg di luar gedung. Melakukan pemberdayaan

28 93.3 100.0

26 30.2 30.2
Belum tercapai UKBM situasi pandemi tidakMenjadwalkan kegiatan monev perkembangan UKBM bersama tim bina UKBM melal

68.62

75.48
3095 143.5 100.0

Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan kegiatan pengawasan SAB

2818 91.1 100.0

Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi capaian SAB/SAM yang memenuhi syarat keseh

36 1.2 1.9

Belum tercapai Pemeriksaan SAB/SAM masih

Melakukan sosialisasi pentingnya pemeriksaan kualitas air bersih melalui pertemuan li

2818 92.9 100.0

Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan kegiatan monitoring dan evaluasi Rumah tangga yang memiliki akses terh

96.78

45 60.8 93.6
Belum tercapai TPM pada masa pandemi covi
Menjadwalkan IS TPM terintegrasi dengan program promkes untuk PHBS TTU

45 300.0 100.0
Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi capaian TPM yang memenuhi syarat kesehatan

81.88

3005 25.5 63.8

Belum tercapai Belum semua sasaran perumah
Menjadwalkan kegiatan pembinaan sanitasi perumahan sesuai dengan target yang baru
2678 89.1 100.0
Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan kegiatan monev rumah yang memenuhi syarat kesehatan

86.16

28 63.6 72.3
Belum Tercapai Sasaran SMP/MTs belum dilak
Menjadwalkan pembinaan TTU prioritas di SMP/MTs menyesuaikan dengan jadwal bu

28 112.0 100.0
Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring, evaluasi TTU prioritas yang sudah memenuhi syarat kesehata

0.00
0 0.0 0.0 Belum tercapai Tidak ada rujukan internal Sosialisasi LP tentang kasus PBL

0 0.0 0.0
Belum tercapai Belum ada pasien yang menjKoordinasi dengan semua ruang pelayanan untuk rujukan internal konseling sanitasi ka

0 0.0 0.0
Belum tercapai Belum ada pasien PBL di IS Melanjutkan kegiatan intervensi pasien PBL yang di IS, monitoring dan evaluasi interv

71.45

11,304 83.2 92.4

Belum dilakukan update dataMelakukan monitoring dan evaluasi kepemilikan jamban sehat di masyarakat, koordina
2 16.7 21.9
Belum tercapai Masih ada masyarakat yang Melakukan Pemicuan STBM di desa yang belum ODF, program lokus STBM, verifika

12 100.0 100.0
Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan kegiatan monev pelaksanaan STBM di Puskesmas
 82.02
88.37
Menjadwalkan kunjungan rumah dan peningkatan koordinasi melalui pemberdayaan m
636 87.2 87.2
Kurang 12.8% untuk memenuh
Di masa pandemi covid 19 kes
Menjadwalkan kunjungan rumah dan peningkatan koordinasi melalui pemberdayaan m
605 83.0 83.0
Kurang 17% untuk memenuhi
Kurangnya kesadaran ibu hami

590 85.0 85.0

Kurang 15% untuk memenuhi

Mobilitas ibu hamil tinggi Mengoptimalkan koordinasi dengan jejaring dan jaringan untuk pencatatan dan pelapo

594 85.6 87.3

Kurang 12.7% untuk memenuh
Koordinasi pencatatan & pelMengoptimalkan koordinasi dengan jejaring dan jaringan untuk pencatatan dan pelapo

170 117.2 100.0

Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan kegiatan kunjungan bumil & bufas resti, kelas ibu hamil, Sosialisasi DO k
Meningkatkan koordinasi melalui pemberdayaa
607 83.3 87.6
Kurang 12.4% untuk memenuh
Kesadaran ibu hamil untuk pe tambahan

94.66

602 90.8 90.8

Kurang 9.2% untuk memenuhi
Mobilitas neonatus tinggi (p Mengoptimalkan koordinasi dengan jejaring dan jaringan untuk pencatatan dan pelapo
613 92.5 92.5

Kurang 7.5% untuk memenuhi

Mobilitas neonatus tinggi (p Mengoptimalkan koordinasi dengan jejaring dan jaringan untuk pencatatan dan pelapo

95 96.0 100.0
Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi capaian penanganan komplikasi neonatus

617 93.5 95.4

Kurang 4.6% untuk memenuhi
Mobilitas bayi tinggi (pinda Mengoptimalkan koordinasi dengan jejaring dan jaringan untuk pencatatan dan pelapo

100.00

2880 109.3 100.0

Tercapai Tidak ada masalah Melanjutakan monitoring dan evaluasi capaian pelayanan kesehatan anak balita

622 186.2 100.0

Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi capaian pelayana kesehatan anak pra sekolah

62.94

25 100.0 100.0

Tercapai Tidak ada masalah Meningkatkan koordinasi dengan guru UKS untuk pemeriksaan penjaringan kesehatan
 7 100.0 100.0

Tercapai Tidak ada masalah Meningkatkan koordinasi dengan guru UKS untuk pemeriksaan penjaringan kesehatan

5 100.0 100.0

Tercapai Tidak ada masalah Meningkatkan koordinasi dengan guru UKS untuk pemeriksaan penjaringan kesehatan

0 0.0 0.0

Belum tercapai Belum ada koordinasi petugas

Melakukan koordinasi dengan pengelola ponpes, panti atau sejenisnya untuk pelaksana
832 14.7 14.7
Belum tercapai Kurangnya koordinasi LP untMelakukan koordinasi dengan LP untuk pelayanan kesehatan remaja terkait dengan pe

64.15

427.25 5.9 0.00

553 7.6 76.4 Di masa pandemi covid 19 keMenjadwalkan kunjungan rumah dan peningkatan koordinasi melalui pemberdayaan m
Kurang 23.6% untuk memenuh
487 9.8
100.0 Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi untuk KB Drop Out, kunjungan KB DO, koordin
Melanjutkan monitoring dan evaluasi untuk komplikasi KB
0 0.0
100.0 Tercapai Tidak ada masalah

415 8.4
100.0 Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi capaian peserta KB yang mengalami efek sampin
29.25 2.0 2.5
Belum tercapai Kurangnya koordinasi petugas
Melanjutkan monitoring dan evaluasi, pendataan untuk PUS 4T ber KB
140 20.5 34.2 Belum tercapai Di masa pandemi covid 19 keMenjadwalkan kunjungan rumah dan peningkatan koordinasi melalui pemberdayaan m

345 64.4 100.0

Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan koordinasi LS (KUA) untuk pelayanan kespro catin pada CPW, monev ca

75.29
89.45

564 169.9 100.0

Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan pemberian vit A bayi pada bulan Pebruari dan Agustus 2021

2360.5 89.6 100.0

Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan pemberian vit A balita pada bulan Pebruari dan Agustus 2021

3989 548.7 100.0

Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi pemberian 90 tablet besi pada ibu hamil berkoord

615.5 28.9 57.8

Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi pemberian tablet tambah darah pada remaja putri

72.99

344 354.6 100.0

Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi pemberian PMT balita kurus

19 19.0
75.0 Belum tercapai Kurangnya koordinasi petug Koordinasi antara petugas desa dengan petugas di puskesmas tentang jadwal pemberian

171 35.2 44.0

Belum tercapai Ada keterbatasan dana dari Memaksimalkan dana yang ada dan koordinasi persiapan PMT anta pengelola dengan p
 0 #DIV/0! #DIV/0!

Tidak ada kasus Gizi buruk Tidak ada kasus Gizi buruk Tidak ada kasus Gizi buruk

63.42

1857.16666667 56.4 70.5

Belum tercapai Masa pandemi posyandu tidak
Mengoptimalkan hasil bulan timbang di bulan Pebruari dan Agustus 2021, kerjasama L

713 5.0 6.2

Belum tercapai Kurangnya KIE tentang polaMengoptimalkan peran kader dalam pengembangan PMBA pada ibu balita, pendampin

27.25 0.1
100.0 Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi kegiatan pengukuran antropometri di posyandu, t

0 0.0 0.0
Belum tercapai Sasaran pemeriksaan garam bMenjadwalkan pemeriksaan garam beryodium dengan sasaran masyarakat (diluar posy

486 10.3
100.0 Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi pencegahan dan penanganan bumil KEK, kerjasa

475 143.1 100.0

Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi capaian ASI Eksklusif, Monev peran KP-ASI

1286 16.6 30.7

Belum tercapai Masih banyak bayi baru lahirMengoptimalkan kelas bumil untuk persiapan menyusui ASI Eksklusif, Koordinasi den

923 18.4
100.0 Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi hasil bulan timbang, melakukan intervensi terhad

50.06
76.35
36 5.4 5.4 Belum tercapai Kurangnya koordinasi dengan
Koordinasi LP, kader posyandu serta jejaring dan jaringan untuk penemuan, pencatatan
36 100.0 100.0
Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan kegiatan monitoring dan evaluasi penggunaan oralit pada balita

36 100.0 100.0
Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan kegiatan monitoring dan evaluasi penggunaan zinc pada balita

36 100.0 100.0
Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan kegiatan monitoring dan evaluasi LROA

7.65

9 4.6 7.7
Belum tercapai Kurangnya korrdinasi denganKoordinasi LP serta jejaring dan jaringan untuk penemuan, pencatatan dan pelaporan p

44.11

0 0.0 0.0
Tidak ada kasus

0 0.0 0.0
Tidak ada kasus

47 100.0 100.0
Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan kegiatan monitoring dnan evaluasi sosialisasi kusta pada tenaga kesehatan

60 19.5 20.6
Belum tercapai Pada masa pandemi kegiatanMenjadwalkan kegiatan sosialisasi terintegrasi dengan program lain dengan sasaran ka

25 100.0 100.0
Tercapai Tidak ada masalah Menjadwalkan kegiatan skrining kusta terintegrasi dengan kegiatan BIAS, melakukan

39.29

40 48.8 61.0
Belum tercapai Kurang optimalnya peran ka Mengoptimalkan peran kader, LP untuk secara aktif menemukan kasus TBC melalui pe
108 24.4 24.4

Belum tercapai Kurang optimalnya peran ka Melanjutkan kegiatan penemuan suspek TBC dengan lintas program dan lintas sektor,

24 29.3 32.5

Belum tercapai Pasien TBC masih dalam maMelanjutkan pengobatan kasus TBC, monitoring dan evaluasi pengobatan kasus TBC,

75.00

5 50.0 50.0

Belum tercapai Di masa pandemi covid 19, pe

Melakukan kegiatan penyuluhan HIV/AIDS di sekolah menyesuaikan jadwal masuk se

527 100.0 100.0

Tercapai Tidak ada masalah, di masa Melanjutkan kegiatan pelayanan pemeriksaan HIV, melakukan monitoring dan evaluas

94.98
6251 80.7 84.9 Belum tercapai Belum semua desa dan insta Melanjutkan kegiatan monitoring dan evaluasi capaian ABJ di desa, menggerakkan keg

25 100.0 100.0
Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan kegiatan monitoring dan evaluasi kasus DBD di desa
25 100.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan kegiatan PE kasus DBD di desa

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!
Tidak ada kasus

0 #DIV/0! #DIV/0!
Tidak ada kasus

0 #DIV/0! #DIV/0!
Tidak ada kasus

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
Tidak ada kasus

0 #DIV/0! #DIV/0!
Tidak ada kasus

90.00

641 97.1 100.0

Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan melakukan sweeping imunisasi
119 991.7 100.0 Belum tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan kegiatan sweeping ke desa, monitoring dan evaluasi capaian UCI desa me

1119 84.8 89.2

Kurang 10.8% untuk memenuh
Masyarakat kurang kooperatiMelakukan Sweeping imunisasi, melakukan sosialisasi/KIE tentang imunisasi lanjutan

561 88.1 92.7

Kurang 7.3% untuk memenuhi
Pelaksanaan Imunisasi terkenSweeping imunisasi, kerjasama LS untuk mendukung pelaksanaan BIAS baik dengan p
602 94.5 99.5 Kurang 0.5% untuk memenuhi
Pelaksanaan Imunisasi terkenSweeping imunisasi, kerjasama LS untuk mendukung pelaksanaan BIAS baik dengan p
1355 92.1 96.9 Kurang 3.1% untuk memenuhi
Pelaksanaan Imunisasi terkenSweeping imunisasi, kerjasama LS untuk mendukung pelaksanaan BIAS baik dengan p
1081 10.0 11.8 Belum tercapai Skrining belum dilaksanakanMengoptimalkan peran kader untuk melakukan skrining imunisasi TT WUS, validasi d
619 84.9 99.9 Kurang 0.1% untuk memenuhi
Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi capaian Imunisasi TT2 plus bumil
12 100.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi pemantauan suhu, VVM serta alarm dingin pada
 12 100.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi ketersediaan buku catatan stok vaksin dan pelaru

12 100.0 100.0
Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan pelaporan KIPI Zeroo reporting/ KIPI non serius sesuai dengan jadwal

10.68
1 8.3 10.4 Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi pelaporan STP sesuai dengan jadwal

1 8.3 9.3
Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi kelengkapan laporan STP
1 8.3 10.4 Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi pelaporan C1 sesuai dengan jadwal
1 8.3 9.3 Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi kelengkapan laporan C1

4.33333333333 8.3 10.4

Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi pelaporan W2 (mingguan) sesuai dengan jadwal

4.33333333333 8.3 9.3

Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan kegiatan pelaporan W2 (mingguan)

4.33333333333 8.3 8.3

Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan pembuatan grafik trend mingguan penyakit potensial wabah yang terinteg

2.16666666667 18.1 18.1

Tercapai KLB kasus Covid 19 di wilayTetap melakukan sistem kewaspadaan dini untuk kasus potensial KLB di masyarakat

12.44

16 43.2 66.5

Belum tercapai Masih ada guru yang merokoMelakukan sosialisasi dan kampanye KTR di sekolah, melibatkan LP dan LS untuk be

0 0.0 0.0
Belum tercapai Belum dilakukan kroscek datMelakukan kroscek data, melakukan pendataan bekerjsama dengan LP dan LS
 0 0.0 0.0

Belum tercapai Puskesmas belum melaksan Melakukan persiapan untuk layanan UBM di Puskesmas (tenaga, sarpras), koordinasi &

1394 5.0 5.0

Belum tercapai Kegiatan Posbindu PTM mobi
Peningkatan koordinasi LP dan LS untuk tertib pencatatan & pelaporan, menjadwalkan

193 0.7 0.9

Belum tercapai Kegiatan skrining di posbin Peningkatan koordinasi LP dan LS untuk tertib pencatatan & pelaporan, menjadwalkan

119 1.8 2.2

Belum tercapai Kesadaran masyarakat untukSosialisasi tentang DD kanker leher rahim dan kanker payudara, melakukan mobile IV
Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

53.24

755 100.0 100.0

Tercapai Tidak ada Masalah Melanjutkan kegiatan kunjungan rumah intervensi KS, monitoring evaluasi hasil interv

40 6.1 8.7

Belum tercapai Kurangnya koordinasi dengan

Melakukan intervensi pada keluarga rawan terintegrasi dengan kegiatan intervensi KS

40 100.0 100.0
Tercapai Kurangnya koordinasi LP terKoordinasi dan sosialisasi DO tingkat kemandirian keluarga setelah pembinaan pada L

1 2.1 4.3
Belum tercapai Kurangnya koordinasi LP te Koordinasi dan sosialisasi DO Askep kelompok rawan pada LP, hasil askep dilakukan

39.28
16 15.7 39.2

Belum tercapai Sosialisasi tentang keswa d Menjadwalkan keg sosialisasi keswa pada kelompok masyarakat dengan protokol kese

84 0.0 0.0
Belum tercapai Kunjungan pasien ODGJ terbMelanjutkan pelayanan kesehatan jiwa ODGJ sesuai standar penanganan kasus Keswa

0 0.0 0.0
Belum tercapai Kurangnya koordinasi LP untSosialisasi form SRQ pada petugas di layanan, menjalankan skrining dengan protokol k

0 0.0

100.0 Belum tercapai Kurangnya koordinasi LP untSosialisasi form SRQ pada petugas di layanan, menjalankan skrining GME dengan pro

0 0.0

0.0 Belum tercapai Kurangnya koordinasi dengaMeningkatkan koordinasi dengan bidan & perawat desa untuk penemuan, pencatatan &

0 0.0
0.0 Tidak ada kasus ODGJ pasu Kurangnya koordinasi LP daMeningkatkan koordinasi LP & LS untuk penemuan & pendataan kasus keswa dengan

43 51.2
75.0

6 7.1 100.0
 0.00

0 0.0 0.0

Tidak tercapai Pada masa pandemi covid 19,Melanjutkan kegiatan penyuluhan/ pemeriksaan gigi dan mulut menyesuaikan dengan

0 0.0 0.0
Tidak tercapai Pada masa pandemi covid 19,Melakukan kunjungan ke posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut menyesuaikan den

78.55

7 8.1 54.3
Belum tercapai Manfaat STPT belum dipaham
Melakukan monitoring dan evaluasi penyehat tradisional yang memiliki STPT, memot

4 33.3 100.0
Tercapai Tidak ada masalah Melakukan monitoring dan evaluasi kelompok Asman yag terbentuk

0 #DIV/0! #DIV/0!
Tidak ada Panti sehat di wilayah UPTD Puskesmas Gurah

0 #DIV/0! #DIV/0!
Tidak ada fasilitas pelayanan kesehatan tradisional berkelompok yang berizin di wilayah UPTD Puskesmas Gurah

35 40.7 81.4
Kurang 18.6% untuk memenuh
Di masa pandemi covid 19 keMenjadwalkan kegiatan pembinaan dengan kunjungan pada hattra untuk melengkapi k

99.18

13 44.8 100.0
31 88.6 100.0

614 29.3 97.6

18.34

3227 7.3 18.3

Belum tercapai Belum dilakukan skrining kasKegiatan skrining kasus refraksi terintegrasi dengan skrining anak sekolah, kegiatan po

6.32

1057 12.6 12.6

Belum tercapai Pada masa pandemi posyandu

Melakukan
l kordinasi lintor untuk pelaksanaan pendataan sasaran riil lansia di masing-m

0 0.0 0.0

Belum tercapai Pada masa pandemi kegiatanMelakukan kordinasi lintor untuk pelaksanaan pendataan sasaran riil pra lansia di masi

83.53

355 36.6 91.5

Kurang 9.5% untuk memenuhi
Pencatatan dan pelaporan be Meningkatkan koordinasi dengan jejaring dan jaringan untuk pencatatan dan pelaporan

5889 23.6 59.1

Belum tercapai Pencatatan dan pelaporan be Meningkatkan koordinasi dengan jejaring dan jaringan untuk pencatatan dan pelaporan
 2 100.0 100.0

Tercapai Tidak ada masalah Melakukan kegiatan promotif dan preventif pada pos UKK setiap bulan dengan koordi

8.33

2.91666666667 8.3 8.3

0.00

0 0.0 0.0

Belum tercapai DO indikator baru belum di Sosialisasi DO dan menjadwalkan keg edukasi Gema cermat ke desa terintegrasi denga
Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

#DIV/0!
2981.58333333 2981.6 100.0

0 0.0
100.0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

979 8.0 8.0

451 50.8 50.8

Koordinasi sudah dilakukan tPelayanan kesehatan DM dioptimalkan dengan penyuluhan di dalam dan diluar gedung

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Rekam medis terisi lenagkapKepatuhan petugas kurang Menindaklanjuti dan mengingatkan petugas yang memberikan pelayanan klinis saat mi

88761 3170.0
100.0

495 100.0 100.0

8.33

0.16666666667 8.3 8.3

96.43

100.0
84.67 84.7 Tercapai Tidak ada masalah Penyediaan obat di Puskesmas harus tetap mengacu pada Fornas
 100.0
93.8888888889 93.9 Tercapai Tidak ada masalah Menjaga ketersediaan obat sesuai indikator

1.36583333333 1.4 100.0 Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi peresepan obat rasional

7.04166666667 7.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi peresepan obat rasional

0 0.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi peresepan

2.73 2.7 75.0 Belum tercapai Kurangnya konsistensi petugMelanjutkan monitoring peresepan, mengingatkan kembali petugas pemberi pelayanan

100.0
95.0722222222 95.1 Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi peresepan

100.00

40 80.0 100.0
Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan pelayanan laboratorium sesuai dengan standar

16765 100.0 100.0

Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan ketepatan waktu dlm pemeriksaan pasien yg datang ke laboratorium

446 100.0 100.0

Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan pelaksanaan PMI di laboratorium

632 100.0 100.0

Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan pemeriksaan Hb pd bumil yang datang ke Laboratorium

#DIV/0!
 0 #DIV/0!
#DIV/0! Bukan merupakan Puskesmas Rawat Inap

0 #DIV/0! #DIV/0!
Bukan merupakan Puskesmas Rawat Inap
Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

#DIV/0! 75.0 75.0 75.0 Pelanggan kurang puas dengan

Melakukan audit dan monitoring evaluasi terhadap aspek kecepatan pemberian pelayan

33.0833333333 23.6 29.5 29.5

8.3

18.9166666667 7.9 7.9

Kurang 5,4% untuk memenuhi

Kesalahan pengambilan rekam
Mengingatkan petugas untuk melakukan identifikasi pasien dengan benar minimal 3 ite
20 8.3 8.3
Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan petugas dalam melakukan ko

20 8.3 8.3

Tercapai Tidak ada masalah Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap prosedur penyimpanan, pelabelan obat, k

20 8.3 8.3
Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan kegiatan monitoring dan evaluasi kepatuhan melakukan double check pad

20 8.3 8.3
Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan kegiatan monitoring dan evaluasi kepatuhan petugas melakukan hand hyg

20 8.3 8.3
Tercapai Tidak ada masalah Melanjutkan kegiatan monitoring dan evaluasi kepatuhan melakukan skrining pasien ri

8.2
28.5 7.9 7.9 Sudah baik dilanjutkan untu Tidak ada masalah Meningkatkan kepatuhan petugas dalam penggunaan APD

20 8.3 8.3
Tercapai Tidak ada masalah Tetap melakukan kepatuhan desinfeksi/sterilisasi alat setelah tindakan
 5 8.3 8.3
Tercapai Tidak ada masalah Tetap melakukan kepatuhan prosedur pencegahan penularan infeksi

5.91666666667 8.3 8.3

Tercapai Tidak ada masalah Tetap membuang limbah benda tajam sesuai dengan standar
g belum PURI bersama LP dan LS sesuai dengan hasil telaah strata, Menjadwalkan keg pembinaan posyandu bersama tim pokjanal posyandu Kec. Gurah, Koordinasi membentuk tim bina UKBM di th 2021

oskesdes/Poskeskel aktif bersama tim bina UKBM

2 desa) pada th 2021 melalui monev pelaksanaan desa siaga dengan narasumber pelaksana desa siaga terbaik di Kab kediri, monev desa siaga

n keg promosi kesehatan di dalam gedung. Melaksanakan keg promosi kesehatan dengan protokol kesehatan di masa pandemi

uar gedung. Melakukan pemberdayaan masyarakat dengan protokol kesehatan di masa pandemi

KBM bersama tim bina UKBM melalui pertemuan dengan desa dengan protokol kesehatan di masa pandemi. Sosialisasi tentang pelayanan UKBM di masa pandemi dengan protokol kesehatan pada kader dan perangkat desa
AB/SAM yang memenuhi syarat kesehatan

ualitas air bersih melalui pertemuan lintor, melakukan kegiatan sosialisasi terintegrasi dengan intervensi KS

umah tangga yang memiliki akses terhadap SAB/SAM

am promkes untuk PHBS TTU

M yang memenuhi syarat kesehatan

mahan sesuai dengan target yang baru

nuhi syarat kesehatan

/MTs menyesuaikan dengan jadwal buka sekolah di amsa pandemi covid 19

yang sudah memenuhi syarat kesehatan

rujukan internal konseling sanitasi kasus PBL, melakukan keg IS pasien dengan PBL, tertib pencatatan dan pelaporan

g di IS, monitoring dan evaluasi intervensi terhadap pasien PBL yang di IS

jamban sehat di masyarakat, koordinasi dg desa untuk update data KK yang memiliki akses jamban sehat

ODF, program lokus STBM, verifikasi desa ODF

n koordinasi melalui pemberdayaan masyarakat & jejaring/jaringan Puskesmas untuk pencatatatan & pelaporan, mengoptimalkan pemanfaatan medsos untuk pendataan bumil K1

n koordinasi melalui pemberdayaan masyarakat & jejaring/jaringan Puskesmas untuk pencatatatan & pelaporan, mengoptimalkan pemanfaatan medsos untuk pendataan bumil K4

jaringan untuk pencatatan dan pelaporan, Pembinaan untuk tertib pencatatan dan pelaporan bagi bidan

jaringan untuk pencatatan dan pelaporan, Pembinaan untuk tertib pencatatan dan pelaporan bagi bidan

esti, kelas ibu hamil, Sosialisasi DO komplikasi kehamilan dan persalinan pada bidan

jaringan untuk pencatatan dan pelaporan, melanjutkan kunjungan neonatus

jaringan untuk pencatatan dan pelaporan, melanjutkan kunjungan neonatus

nanganan komplikasi neonatus

jaringan untuk pencatatan dan pelaporan, melanjutkan kunjungan bayi

elayanan kesehatan anak balita

ayana kesehatan anak pra sekolah

k pemeriksaan penjaringan kesehatan dilakukan online melalui google form skrining

k pemeriksaan penjaringan kesehatan dilakukan online melalui google form skrining

k pemeriksaan penjaringan kesehatan dilakukan online melalui google form skrining

panti atau sejenisnya untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan serta koordinasi dengan LP untuk tim pelaksana

an kesehatan remaja terkait dengan pencatatan dan pelaporan

n koordinasi melalui pemberdayaan masyarakat & jejaring/jaringan Puskesmas untuk pencatatatan & pelaporan, mengoptimalkan pemanfaatan medsos untuk ber KB

Drop Out, kunjungan KB DO, koordinasi kroscek data KB DO

serta KB yang mengalami efek samping, kroscek data KB dengan efek samping
untuk PUS 4T ber KB
n koordinasi melalui pemberdayaan masyarakat & jejaring/jaringan Puskesmas untuk pencatatatan & pelaporan, mengoptimalkan pemanfaatan medsos untuk KB pasca salin

nan kespro catin pada CPW, monev capaian CPW yang dilayani kespro catin

bruari dan Agustus 2021

ebruari dan Agustus 2021

90 tablet besi pada ibu hamil berkoordinasi dengan KIA

tablet tambah darah pada remaja putri berkoordinasi dengan kader

PMT balita kurus

i puskesmas tentang jadwal pemberian PMT dan PAG pada balita kurus

ersiapan PMT anta pengelola dengan penanggung jawab di desa

 bruari dan Agustus 2021, kerjasama LP dan LS untuk buka posyandu dengan prokes yang ketat

gan PMBA pada ibu balita, pendampingan gizi kurang

engukuran antropometri di posyandu, tertib pencatatan dan pelaporan, pelacakan dan pendampingan balita gizi kurang (BGM)

ngan sasaran masyarakat (diluar posyandu)

n dan penanganan bumil KEK, kerjasama LP dan LS untuk DD bumil KEK dan pendampingan bumil KEK

SI Eksklusif, Monev peran KP-ASI

enyusui ASI Eksklusif, Koordinasi dengan LS, jejaring dan jaringan untuk mendukung IMD

timbang, melakukan intervensi terhadap balita stunting, KIE tentang stunting pada masyarakat, ibu hamil, ibu menyusui, remaja putri, PUS, dan WUS serta LP, LS

n jaringan untuk penemuan, pencatatan dan pelaporan diare balita

enggunaan oralit pada balita

enggunaan zinc pada balita

penemuan, pencatatan dan pelaporan pneumonia balita, tidak hanya pelayanan di dalam gedung Puskesamas

osialisasi kusta pada tenaga kesehatan

engan program lain dengan sasaran kader posyandu

si dengan kegiatan BIAS, melakukan review skrining kusta pada tim skrining, monitoring dan evaluasi skrining kusta

ktif menemukan kasus TBC melalui pemanfaatan medsos, penemuan dan pengobatan kasus TB teri ntegrasi dengan intervensi KS
ngan lintas program dan lintas sektor, Kunjungan kontak serumah pasien TBC, bekerjasama dengan kader TBC untuk penemuan suspek TBC dengan prokes

dan evaluasi pengobatan kasus TBC, pemantauan PMO TBC oleh petugas maupun kader TBC

kolah menyesuaikan jadwal masuk sekolah, dilakukan dengan protokol kesehatan yang ketat

V, melakukan monitoring dan evaluasi pelayanan pemeriksaan HIV dengan protokol kesehatan yang ketat

paian ABJ di desa, menggerakkan kegiatan PSN di desa setiap hari Jumat/kampanye PSN 3M Plus, Monev G1R1J di desa

asus DBD di desa

ing dan evaluasi capaian UCI desa melalui FKI

alisasi/KIE tentang imunisasi lanjutan pada baduta, kerjasama dengan lintor (kader) untuk meningatkan partisipasi masyarakat dalam imunisasi lanjutan baduta

kung pelaksanaan BIAS baik dengan pihak sekolah, orangtua maupun muspika (mengoptimalkan peran FKI)
kung pelaksanaan BIAS baik dengan pihak sekolah, orangtua maupun muspika (mengoptimalkan peran FKI)
kung pelaksanaan BIAS baik dengan pihak sekolah, orangtua maupun muspika (mengoptimalkan peran FKI)
krining imunisasi TT WUS, validasi data tingkat Puskesmas, meningkatkan tertib pencatatan & pelaporan
unisasi TT2 plus bumil
n suhu, VVM serta alarm dingin pada lemari es penyimpan vaksin
n buku catatan stok vaksin dan pelarutnya sesuai dengan jumlah vaksin program imunisasi

PI non serius sesuai dengan jadwal

STP sesuai dengan jadwal

C1 sesuai dengan jadwal

W2 (mingguan) sesuai dengan jadwal

enyakit potensial wabah yang terintegrasi dengan aplikasi laporan mingguan

kasus potensial KLB di masyarakat

olah, melibatkan LP dan LS untuk berkomitmen mendukung terwujudnya KTR di sekolah dan Puskesmas dengan jaringannya, melakukan monitoring dan evaluasi penerapan KTR di Puskesmas dan di sekolah, melakukan verifika

ekerjsama dengan LP dan LS

kesmas (tenaga, sarpras), koordinasi & sosialisasi LP di Puskesmas

encatatan & pelaporan, menjadwalkan kegiatan skrining dengan penerapan protokol kesehatan yang ketat

encatatan & pelaporan, menjadwalkan kegiatan skrining dengan penerapan protokol kesehatan yang ketat

anker payudara, melakukan mobile IVA dengan bekerjasama LP dan LS dengan protokol kesehatan ketat di masa pandemi covid 19
si KS, monitoring evaluasi hasil intervensi, menertibkan pencatatan & pelaporan

egrasi dengan kegiatan intervensi KS oleh tim bina keluarga, koordinasi pelaporan dan pencatatan dengan LP, review tentang Askep pada tim bina keluarga

an keluarga setelah pembinaan pada LP, hasil intervensi dan pembinaan dilakukan monitoring dan evaluasi, dicatat dan dilaporkan terintegrasi dengan kegiatan perkesmas

awan pada LP, hasil askep dilakukan monitoring dan evaluasi, dicatat dan dilaporkan terintegrasi dengan kegiatan perkesmas
pok masyarakat dengan protokol kesehatan

uai standar penanganan kasus Keswa di Puskesmas dengan protokol kesehatan

enjalankan skrining dengan protokol kesehatan, koordinasi dengan petugas P2 PTM

enjalankan skrining GME dengan protokol kesehatan, koordinasi dengan petugas P2 PTM

at desa untuk penemuan, pencatatan & pelaporan kasus, menjadwalkan keg kunjungan untuk penemuan kasus pasung di desa, monev penemuan kasus pasung oleh pemegang program keswa, pendataan

uan & pendataan kasus keswa dengan pasung dengan protokol kesehatan di masa pandemi covid 19
gigi dan mulut menyesuaikan dengan jadwal buka PAUD dan TK di masa pandemi Covid 19

atan gigi dan mulut menyesuaikan dengan jadwa buka posyandu di masa pandemi covid 19 dengan protokol kesehatan yang ketat

disional yang memiliki STPT, memotivasi penyehat tradisional untuk mengurus STPT, sosialisasi pentingnya STPT

k Asman yag terbentuk

ungan pada hattra untuk melengkapi kegiatan pembinaan yang pertemuan

gan skrining anak sekolah, kegiatan posyandu lansia, posbindu PTM tidak hanya pelayanan dan skrining di dalam gedung Puskesmas

ndataan sasaran riil lansia di masing-masing desa serta skrining pada lansia dengan cara mobile

ndataan sasaran riil pra lansia di masing-masing desa serta skrining pada lansia dengan cara mobile

ingan untuk pencatatan dan pelaporan pekerja formal yang mendapat konseling, koordinasi pencatatan dan pelaporan konseling di pelayanan kesehatan baik didalam dan luar gedung Puskesmas, pendataan sasaran pekerja formal (

ingan untuk pencatatan dan pelaporan pekerja informal yang mendapat konseling, koordinasi pencatatan dan pelaporan konseling di pelayanan kesehatan baik di dalam dan luar gedung Puskesmas, pendataan sasaran pekerja inform
pos UKK setiap bulan dengan koordinasi LP

ema cermat ke desa terintegrasi dengan kegiatan UKBM

enyuluhan di dalam dan diluar gedung, kunjungan rumah, skrining, pelaporan mingguan dari bidan desa, mengingatkan jejaring untuk tertib laporan

memberikan pelayanan klinis saat minilok untuk melengkapi pengisian rekam medis yang lengkap dan benar, terutama untuk poli KIA
n kembali petugas pemberi pelayanan klinis tentang peresepan

asien yg datang ke laboratorium

ng ke Laboratorium
ap aspek kecepatan pemberian pelayanan, melakukan tindakan korektif berdasarkan hasil monitoring. Mempersiapkan materi untuk kegiatan apel pagi agar efektif dan efisin, memberi pemahaman kepada pasien tentang pelayanan

kasi pasien dengan benar minimal 3 item (nama, alamat, nomor rekam medis), menertibkan pencatatan nomor Rekam Medis
epatuhan petugas dalam melakukan komunikasi efektif

sedur penyimpanan, pelabelan obat, kadaluarsa dan pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat

epatuhan melakukan double check pada tindakan/bedah minor, review terhadap prosedur kepatuhan melakukan double check pada tindakan/bedah minor

epatuhan petugas melakukan hand hygiene, menjamin ketersediaan kebutuhan sarpras hand hygiene untuk petugas

epatuhan melakukan skrining pasien risiko jatuh, melakukan review dan dokumentasi terhadap prosedur skrining pasien dengan resiko jatuh

alat setelah tindakan

n penularan infeksi
ader dan perangkat desa
di sekolah, melakukan verifikasi KTR bersama LP, LS dan Dinkes Kab Kediri
ataan sasaran pekerja formal (updating data pekerja)

ndataan sasaran pekerja informal (updating data pekerja)

ada pasien tentang pelayanan poli dan rujukan internal, setiap petugas yang akan melaksanakan kegiatan di luar gedung agar berkoordinasi dengan petugas lain agar tidak terjadi kesenjangan petugas
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen #DIV/0!

1.  Manajemen Umum #DIV/0!

2. Manajemen Peralatan dan

#DIV/0!
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan #DIV/0!

4. Manajemen Sumber Daya

#DIV/0!
Manusia

5. Manajemen
#DIV/0!
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 63.8

1.  Upaya Promosi Kesehatan 57.42

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 55.11

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
74.15
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 63.79

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 68.53
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan,
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun,
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan,
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

0 #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! 0
KURANG 70.7

77.63

68.62

82.02

75.29

50.06

0 38.7

53.24

39.28

0.00

78.55

99.18
 18.34

6.32

83.53

8.33

0 #DIV/0!

#DIV/0!

8.33

96.43

100.00

#DIV/0!
KURANG 30.3

75.0

29.5

8.3

8.2

UTU :

=
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

N 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

#DIV/0! 0
KURANG

KURANG
0
KURANG
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
 INS

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 2142.4
10712 0 0 0 779 2569 0 0 0 0 0
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 16.5
33 0 8 0 0 0 0 0 0 0 13
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
( Ponpes) yang dikaji 15
15 14 0 0 0 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS
3378 2128.14
0 0 0 298 979 0 0 0 0 0
2. Institusi Pendidikan 71% Institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan 23.43
indikator PHBS (klasifikasi
IV) 33 0 8 0 0 0 0 0 0 0 11
 3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 3.5
(Klasifikasi IV)
10 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 2101
2101 0 0 0 709 1080 62 0 0 0 270
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 23
23 0 7 7 0 0 0 0 0 0 0
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 15
15 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
24.75
33 3 2 3 3 3 3 2 2 3 3
2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/
Aktif Poskeskel 8.82
9 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 8.82
9 1 1 2 0 0 0 1 1 1 1
 2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 1.53
Mandiri )
9 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0
3.Pembinaan 100% Desa
Desa/Kelurahan Siaga 9
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 12
masyarakat )
12 1 1 9 1 1 1 1 1 1 1
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 12
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
12 1 2 7 1 1 2 1 1 1 9
3. Promosi kesehatan 81% Sekolah
program prioritas di 26.73
Sekolah (SD dan SMP)
33 0 5 0 0 0 0 0 0 0 13
4 Pengukuran dan 100% UKBM
Pembinaan tingkat 72
perkembangan UKBM
72 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 3356.85
Minum (SAM)
9591 400 400 400 400 400 400 400 400 400 400
2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM
memenuhi syarat kesehatan 4172.52
4796 340 340 340 340 340 340 340 340 340 340
3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 5754.6

9591 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 11015.84
SAB/ SAM
12518 908 908 908 908 908 908 908 908 908 908

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 133.9
(TPM)
206 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
2.TPM yang memenuhi 47% TPM
syarat kesehatan 82.25
175 10 10 9 9 9 9 9 9 9 9

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 3836.4
9591 623 625 625 625 625 625 625 625 625 625
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 6968.25
9291 580 580 580 580 580 580 580 580 580 580

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 274.56
312 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 173.25
275 15 15 15 15 15 14 14 14 14 14

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 2500 250 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
50
250 9 9 9 9 8 8 8 8 8 8
3.Intervensi terhadap 40% orang
pasien PBL yang di IS 40
100 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 11266.2
12518 835 835 835 835 835 835 835 835 835 834
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel
sudah ODF 6.84
9
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas
1.8
9 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
572
572 46 56 48 43 46 45 46 43 44 42
2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
572
572 38 50 48 46 48 40 44 40 42 37
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 546

546 37 38 55 51 56 42 41 37 39 21
4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang
tenaga kesehatan (KF) 535.08
546 39 38 41 53 53 51 42 44 38 36
5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 91.2
114 9 6 8 6 8 7 7 2 7 9
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 543.4
572 0 0 0 0 0 0 43 49 40 28

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
520
520 38 38 58 51 55 42 40 37 38 21
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 520

520 38 38 56 51 55 41 40 37 38 21
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 68.8
86 3 1 2 4 3 2 4 0 4 3
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 507.64
518 43 39 50 44 49 44 40 36 34 28

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 2585
Minimal ke 4 )
2585 163 133 170 118 152 123 105 114 99 92
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 421.48
bulan)
514 56 55 56 46 52 50 50 36 35 44

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 26

26 0 0 7 0 0 0 0 0 0 26
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
5
penjaringan kesehatan

5 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 2
kesehatan
2 2 0 0 0 0
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 0
satuan pendidikan dasar
235 791 0 0 0 1954
5.Pelayanan kesehatan 100% orang
remaja 0
90 80 105 73 102 109 78 66 80 105

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 2877
4110 4356 4372 4370 4371 4361 4357 4332 4351 4293 4271
2. Peserta KB baru 10% orang 587 58.7 40 91 123 138 184 235 270 327 385 423
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
41.1
411 24 59 93 107 163 218 278 316 432 492
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 2.125
17 14 40 48 54 61 74 74 80 82 87
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
751.2
939 96 99 107 167 248 337 446 512 561 605
7. KB pasca persalinan 60% orang 328 196.8 20 46 54 63 79 93 107 115 149 171
8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 30
50 5 11 12 9

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 460.1

535 0 189 0 0 0 0 0 188 0 0

2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 1838.68
(dua) kali setahun
2138 0 1473 0 0 0 0 0 1938 0 0
3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil 472.8
591 38 50 48 46 46 40 44 40 42 37
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 871.5
Remaja Putri
1743 0 0 725 0 0 57 0 0 0 0

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 66.3
78 0 24 0 0 0 0 0 0 0 6
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 72
kurus
72 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan 47.2
59 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 0
buruk
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
1710.4
2138 1771 2047 1230 399 322 636 400 536 393 484
2.Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 4038.4
5048 310 735 622 0 0 0 0 0 0 0
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 48.114
2673 0 48 23 0 0 0 0 0 0 0
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 196.8
beryodium
240 0 0 110 0 0 0 0 0 0 82
5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK) 66.4
415 0 3 4 0 5 9 14 8 6 10
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi
bulan mendapat ASI 144
Eksklusif
288 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
219.78
Menyusu Dini )
407 28 30 31 37 48 32 32 28 23 12
8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita
515.258
2138 0 299 0 0 0 0 0 117 0 0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 449 449 8 11 4 5 1 5 4 1 1 0
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 136
136 32 44 16 20 4 20 16 4 4 0
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 380
380 80 110 40 50 10 50 20 10 10 0
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 3
Aktif (LROA)
3 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 118 70.8
5 13 15 5 5 0 1 5 2 0

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru
5 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
5 4.5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 4.75
tersosialisasi 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 210.9
kusta
222 0 0 34 0 0 0 0 0 33 0
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 26
26 0 0 0 0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 51.2
64 5 2 3 2 2 6 2 3 1 2
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 21

21 5 2 3 3 2 6
3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 21.6

24 5 3 3 4 2 7
0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 730
HIV/AIDS
730 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 343
HIV ( SPM ke 12 )
343 0 34 34 24 0 0 0 96 68 33

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 100 95 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
14
14 0 4 4 1 0 2 0 0 4 0
3.PE kasus DBD 100% orang 14 14 0 4 4 1 0 2 0 0 4 0

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
1
dilakukan pemeriksaan SD
1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
100% orang
2.Penderita positif Malaria
1
yang diobati sesuai standar
1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
100% orang
3.Penderita positif Malaria
1
yang di follow up
1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0
berindikasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 483.6
520 122 59 19 59 42 29 17 20 64 26
2. UCI desa 100% desa 9 9 0 0 0 0 0 0
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 492.1
518 30 24 30 33 38 102 66 46 36 30
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 543.4
572 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 572 543.4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 1231 1169.45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1220
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 6557 5573.45 35 44 99 103 89 93 94 99 105 108
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 572 486.2 46 56 48 43 48 42 46 41 45 41
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 12 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 10 10 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 10.8
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 10.8
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 12 10.8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 41.6
52 4 4 4 5 5 4 4 4 4 4
6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 46.8
52 4 4 4 5 5 4 4 4 4 4
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 52
52 4 4 4 5 5 4 4 4 4 4
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 0
empat) jam
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 0
KTR
0 0 0 0 0 0
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun
0
0 0 0 0 0 0
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 0
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
0 0 0 0 0 0
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Usia Produktif
21758
21758 389 599 151 0 0 0 0 0 0 0
5. Deteksi Dini Faktor 80% orang
Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 17406.4
21758 327 599 151 0 0 0 0 0 0 0
6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang
payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 4103.2
riwayat seksual aktif

5129 9 0 12 2 18 3 90 9 11 0
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

11429
rumah 11429 11429 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 1139.6
Keluarga)

1628 52 18 41 41 41 36 41 41 40 328
3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga
yang dibina dan telah 34.5
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan 69 29 16 56 77 47 23 48 48 26 23
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 28.5
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok) 57 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 13.6

34 7 0 21 0 0 0 0 1 1 2
2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang
ODGJ estimasi 64
80 77 1 0 0 2 1 0 1 0 0
3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang
Jiwa Depresi estimasi 0.8
80 77 1 0 0 2 1 0 0 0 48
4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang
Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 0.4

80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 48
5.Temuan kasus dari 5% orang
pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 0.55
(ODGJ)
11 1 2 2 1 2 2 0 1 0 0
6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang
Pasung yang belum dilepas yg ada
1.5
30 4 4 5 5 6 6 0 0 0 0
7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang
yg ada
9
30 0 0 0 0 0 0 2 3 3 3
8. Penanganan Kasus (batas 25% orang
melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 7.5
ada
30 1 1 0 0 0 0 1 1 1 2
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 14.5
gigi dan mulut
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang
terkait kesehatan gigi dan 9.9
mulut
33 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 0.75
5 1 1 1 1 1 5 0 0 0 0
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 0
0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 1.35
9 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0
(Griya Sehat)
0
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 0
0

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 0.35
1 0 35 0 0 0 0 0 0 0 0
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 0.85
1 0 25 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pengukuran kebugaran 30% orang
jasmani pada anak sekolah 0.3
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
129.2

323 56 53 54 23 17 4 21 19 22 29

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 4998

4998 471 408 70 0 8 24 18 41 26 12

2. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 7024

7,024 649 295 79 37 13 59 27 41 29 29

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 863.6
2159 130 119 91 53 39 78 25 29 26 63
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 4198.4
10496 589 442 407 77 56 24 59 73 58 91
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 0.35

1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 45
terdata.
45 0 0 0 45 0 0 0 0 0 0

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 9
menggunakan obat

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 2202.6
14684 1975 2082 1916 349 244 244 416 455 360 451
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS ) 3.1
155 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT) 0.65
13 3.5 6.5 0.5 0 1.5 1.5 1 1 1 1.5
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Hipertensi ( SPM 9741
ke 8 )
9741 2914 85 75 33 33 50 10 44 45 28
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes Mellitus 696
( SPM ke 9 )
696 686 19 15 3 42 33 21 34 22 2
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik 1242
1242 1987 1678 1577 800 652 1100 1189 877 1000 998
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi 1
tetap yang dicabut
1 0.5 0.08 0.17 0 0 0 0.14 0 0 0
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 572
572 57 42 33 0 0 84 67 92 0 78

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 34
34 1 1 2 5 1 2 4 0 3 1

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas
80% 75.8 82.25 79.36 82.35 82.05 82.6 82.35 83.89 87.06 86.55
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
85% 95 90 100 100 100 100 95 98 98 98
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
100 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
68% 90.77 91.22 92.66 89.42 93.36 92.52 86.25 88.73 94.31 90.71

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 288
dengan standar
480 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 1430
laboratorium
1430 224 156 109 47 83 51 144 110 119 124
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 600
internal (PMI)
600 112 78 54 23 41 25 72 55 59 62
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu 572
hamil
572 46 55 48 43 46 45 46 43 44 42

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% -
370.00% 370% 0 200 0 0 0 0 200 0 0 0
Masyarakat (IKM)

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 296

370 0 200 0 0 0 0 200 0 0 0

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien 370
1 Identifikasi Pasien dengan
benar
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan identifikasi
pasien 6

6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan
 Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 2
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
7

7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 16
16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
0 0 0 0
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 186
pasien dengan risiko jatuh 186 11 12 8 15 12 10 10 8 7 11

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 33
33 33 33 33 33 33 33 33 33 33 33
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 15
alat setelah tindakan 15 0 0 0 0 0 0 15 15 15 15
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 9
infeksi 9 0 0 0 0 0 0 9 9 9 9
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 6
6 0 0 0 0 0 0 6 6 6 6
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

57.23

80.61

3348 31.3 100.0

0 0

8 24.2 48.5
5 0

14 93.3 93.3
0 10

64.72

1277 37.8 60.0

0 0

8 24.2 34.1
3 0
 5 50.0 100.0

0 0

60.77

1851 88.1 88.1

0 0

14 60.9 60.9
0 0

5 33.3 33.3
0 10

45.68

17 51.5 68.7
3 3

2 22.2 22.7
0 0

36.90

4 44.4 45.4
1 0
 1 11.1 65.4
0 0

0 0.0 0.0
0 0

54.68

14 116.7 100.0

1 1

14 116.7 100.0

1 1

5 15.2 18.7
5 1

0 0.0 0.0
33 10

58.56

42.46
 2400 25.0 71.5

400 396

2040 42.5 48.9

340 336

0 0.0 0.0

0 0

5448 43.5 49.5

908 903

67.65

90 43.7 67.2
15 10

56 32.0 68.1
9 9

73.82

3748 39.1 97.7

625 625
 3480 37.5 49.9
580 588

50.82

138 44.2 50.3

23 22

89 32.4 51.4
14 14

68.47
20 20 126 5.0 50.4

52 20.8 100.0
8 8

22 22.0 55.0
3 3

48.16

5010 40.0 44.5

834
0 0.0 0.0

6 66.7 100.0
0
 #DIV/0!
41.27

284 49.7 49.7

51

270 47.2 47.2

50

279 51.1 51.1

41

275 50.4 51.4

23

44 38.6 48.2
4

0 0.0 0.0
47

45.67

282 54.2 54.2

41
 279 53.7 53.7

41

15 17.4 21.8
1

269 51.9 53.0

33

53.98

859 33.2 33.2

105 0

315 61.3 74.7

37 0

#DIV/0!

7 26.9 26.9

0 0
 5 100.0 100.0

0 0

2 100.0 100.0

0 0

1026 #DIV/0! #DIV/0!

0 0
559 #DIV/0! #DIV/0!
73 70

#DIV/0!

4359.8571429 106.1 0.00

4281
493 811 138.2 100.0

1258 306.1
552 0.0

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

291 1711.8
92 0.0
 175.66666667 18.7 23.4
644
203 355 108.2 100.0

0 0.0 0.0

#DIV/0!
31.52

189 35.3 41.1

245.5 11.5 13.4

0 0

268 45.3 56.7

50 46

130.33333333 7.5 15.0

0 0

#DIV/0!

24 30.8 36.2
0 0

1 1.0
0 0 10.0

1 1.7 2.1
0 5
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0

64.86

1067.5 49.9 62.4

482 474

277.83333333 5.5 6.9

0 0

11.833333333 0.4
0 0 100.0

110 45.8 55.9

0 0

21 5.1
8 5 100.0

0 0.0 0.0
131 0

206 50.6 93.7

28 42

299 14.0
0 0 100.0

#DIV/0!
74.26
4 34 7.6 7.6
 136 100.0 100.0
16

340 89.5 89.5

40

18 600.0 100.0
0

60.73

43 36.4 60.7
2

3.22

0 0.0 0.0
0

0 0.0 0.0
0

0 0.0 0.0
0

34 15.3 16.1
0

0 0.0 0.0
0

79.69

20 31.3 39.1
3 1
 21 100.0 100.0

24 100.0 100.0

13.41

0 0.0 0.0

80

92 26.8 26.8

54

52.38
0 0 0 0.0 0.0

11 78.6 78.6
0 0
0 11 78.6 78.6

0.00
 0 0.0 0.0
0

0 0.0 0.0
0

0 0.0 0.0
0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

32.05

330 63.5 68.2

19
9 0 0.0 0.0

257 49.6 52.2

32

0 0.0 0.0
522
570 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
108 463 7.1 8.3
51 283 49.5 58.2
1 6 50.0 50.0
1 6 60.0 60.0

6 50.0 55.6
1

#DIV/0!
1 1 1 8.3 10.4

1 8.3 9.3
1 1
1 1 1 8.3 10.4
1 1 1 8.3 9.3

4.3333333333 8.3 10.4

4 4

4.3333333333 8.3 9.3

4 4

4.3333333333 8.3 8.3

4 4

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

1139 5.2 5.2

131 23

1077 4.9 6.2

131 23

44 0.9 1.1

0 0
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

55.02

11429 100.0 100.0

0

229 14.1 20.1

41

248 359.4 100.0

21

0 0.0 0.0
0

87.50
 28 82.4 100.0

2 0

81 101.3 100.0
0 0

81 101.3 100.0
47 0

0 0.0

47 0 100.0

10 90.9

0 0 100.0

30 100.0
0 0 100.0

0 0.0
3 4 0.0

2 6.7 100.0

2 1
 10.10

0 0.0 0.0

0 0

2 6.1 20.2
0 0

#DIV/0!

10 200.0 100.0
0 0

5 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

5 55.6 100.0
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

66.67

35 3500.0 100.0
0 1
 25 2500.0 100.0
0 35

0 0.0 0.0
0 35

100.00

207 64.1 100.0

24

18.84

1078 21.6 21.6

24

1132 16.1 16.1

20

65.68

510 23.6 59.1

47

1595 15.2 38.0

105
 4 400.0 100.0

16.67

7.5 16.7 16.7

0 0

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

80.69
 1135 1135.0 100.0
443

0.1818181818 0.1
0 100.0

2.25 17.3 100.0

4.5

3190 32.7 32.7

9

798 114.7 100.0

4

1299 104.6 100.0

1000

0.75 0.8
0 0 75.0

216 37.8 37.8

101

5.88

2 5.9 5.9
6

42.86

85.71 80.735 80.7 100.0

 98 97.5 97.5 100.0

100 100 100.0 0.0

100 100 100.0 0.0

100 100 100.0 0.0

75 75 75.0 0.0

90.71 91.658333333 91.7 100.0

58.79

240 50.0 83.3

40 40

670 46.9 46.9

171 92

333 55.5 55.5

85 46

283 49.5 49.5

51 47

#DIV/0!
 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

0 0 33.333333333 900.9 100.0 100.0

0 0 33.333333333 9.0 11.3 11.3

84.3

0 0

6 100.0 100.0

6 6
 2 100.0 100.0
2 2

7 100.0 100.0

7 7

16 100.0 100.0
16 16

3 100.0 100.0
3 3

0 0

11.333333333 6.1 6.1

10

25.0
33 33 33 100.0 100.0

0 0.0 0.0
15 15
 0 0.0 0.0
9

0 0.0 0.0
6
 Lampiran 3

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

81.16

100.00

3348 31.3 100.0

26 78.8 100.0

24 160.0 100.0

84.63

1277 37.8 60.0

22 66.7 93.9
 5 50.0 100.0

86.96

2121 101.0 100.0

14 60.9 60.9

15 100.0 100.0

61.34

33 100.0 100.0

2 22.2 22.7

66.67

9 100.0 100.0
2 22.2 100.0

0 0.0 0.0

87.38

20 166.7 100.0

28 233.3 100.0

24 72.7 89.8

43 59.7 59.7

93.21

98.85
4796 50.0 100.0

4076 85.0 97.7

0 0.0 0.0

10891 87.0 98.9

100.00

175 85.0 100.0

110 62.9 100.0

100.00

7498 78.2 100.0

6968 75.0 100.0

99.93

275 88.1 100.0

173 62.9 99.9

100.00
250 10.0 100.0

100 40.0 100.0

40 40.0 100.0

60.50

9183 73.4 81.5

0 0.0 0.0

7 77.8 100.0
 #DIV/0!
76.87

510 89.2 89.2

483 84.4 84.4

458 83.9 83.9

458 83.9 85.6

73 64.0 80.0

207 36.2 38.1

tambahan

75.47

459 88.3 88.3

456 87.7 87.7

27 31.4 39.2

440 84.9 86.7

76.58

1374 53.2 53.2

517 100.6 100.0

#DIV/0!

33 126.9 100.0
 5 100.0 100.0

2 100.0 100.0

2980 #DIV/0! #DIV/0!

1031 #DIV/0! #DIV/0!

49.25

4337.72727273 105.5 0.00

2709 461.5 100.0

2734 665.2
0.0

0 #DIV/0!
#DIV/0!

706 4152.9
0.0
347.454545455 37.0 46.3

1100 335.4 100.0

37 74.0 100.0

50.11
51.22

377 70.5 81.9

284.25 13.3 15.5

527 89.2 100.0

65.1666666667 3.7 7.5

22.65

30 38.5 45.2

1 1.0
10.0

6 10.2 12.7
 0 #DIV/0! #DIV/0!

76.46

764.5 35.8 44.7

138.916666667 2.8 3.4

5.91666666667 0.2
100.0

192 80.0 97.6

72 17.3
75.0

131 45.5 91.0

371 91.2 100.0

416 19.5
100.0

#DIV/0!
77.45
44 9.8 9.8
176 129.4 100.0

420 110.5 100.0

18 600.0 100.0

74.86

53 44.9 74.9

15.88

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

67 30.2 31.8

0 0.0 0.0

81.25

32 50.0 62.5
21 100.0 100.0

24 100.0 100.0

55.48

80 11.0 11.0

343 100.0 100.0

66.67
0 0.0 0.0

15 107.1 100.0

15 107.1 100.0

100.00
 1 100.0 100.0

1 100.0 100.0

1 100.0 100.0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

90.78

476 91.5 98.4

9 100.0 100.0

467 90.2 94.9

522 91.3 96.1

570 99.7 100.0

1220 99.1 100.0
977 14.9 17.5
507 88.6 100.0
11 91.7 91.7
 11 110.0 100.0

11 91.7 100.0

9.47
1 8.3 10.4

1 8.3 9.3

1 8.3 10.4
1 8.3 9.3

4.16666666667 8.0 10.0

4.16666666667 8.0 8.9

4.16666666667 8.0 8.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

1293 5.9 5.9

1231 5.7 7.1

154 3.0 3.8

Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

65.80

11429 100.0 100.0

720 44.2 63.2

414 600.0 100.0

0 0.0 0.0

78.13
34 100.0 100.0

82 102.5 100.0

176 220.0 100.0

95 118.8

0.0

11 100.0

100.0

30 100.0
100.0

18 60.0
75.0

10 33.3 50.0
 10.10

0 0.0 0.0

2 6.1 20.2

66.67

10 200.0 100.0

5 #DIV/0! #DIV/0!

5 55.6 100.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

100.00

36 3600.0 100.0
60 6000.0 100.0

35 3500.0 100.0

100.00

322 99.7 100.0

20.12

1102 22.0 22.0

1278 18.2 18.2

76.08

700 32.4 81.1

1981 18.9 47.2

 4 400.0 100.0

8.33

3.75 8.3 8.3

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

87.51
812.272727273 812.3 100.0

0.18181818182 0.1
100.0

2.04545454545 15.7 100.0

3326 34.1 34.1

881 126.6 100.0

1168.90909091 94.1 94.1

0.75 0.8
75.0

554 96.9 96.9

6.95

2.36363636364 7.0 7.0

42.86

100.0
82.7245454545 82.7
 100.0
97.4545454545 97.5

100 100.0 0.0

100 100.0 0.0

100 100.0 0.0

75 75.0 0.0

100.0
90.9690909091 91.0

99.30

480 100.0 100.0

1430 100.0 100.0

712 118.7 100.0

556 97.2 97.2

#DIV/0!
 0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

33.3333333333 900.9 100.0 100.0

33.3333333333 9.0 11.3 11.3

84.3

6 100.0 100.0
 2 100.0 100.0

7 100.0 100.0

16 100.0 100.0

3 100.0 100.0

10.3636363636 5.6 5.6

60.2
33 100.0 100.0

7.5 50.0 50.0

4.09090909091 45.5 45.5

2.72727272727 45.5 45.5

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4

(1) (2) (3) (4) (5)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk analisis kebutuhan masyarakat
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas
Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1 pembahasan dengan LP maupun LS, dalam
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai penentuan jadwal
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) , bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin koreksi
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen koreksi
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30% Dilakukan survei >30%, dilakukan
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI intervensi awal dan dilakukan entri data
eksklusif 4. Balita ditimbang 5. aplikasi
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk belum dilaksanakan
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program Ada rencana pelaksanaan kegiatan
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan bukti pelaksanaan dan evaluasinya
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada, Media dan data tidak lengkap, ada analisa ,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi evaluasi belum ada
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas publikasi belum ada

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal dan evaluasi
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu rencana tindak lanjut
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem (perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran tindak lanjut dan evaluasi
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan Kelengkapan data 50%
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes
Kab/Kota.
Nilai data kumulatif SPA < 60 % Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
dan kelengkapan alat kesehatan <50 kelengkapan alat kesehatan <50 %
% dan data ASPAK belum diupdate berdasarkan data ASPAK yang sudah
dan divalidasi Dinkes Kab/Kota diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan tindak lanjut dan evaluasi belum ada
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan dilakukan pemeliharaan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan dilakukan pemeliharaan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data Data/laporan tidak lengkap, belum di
lakukan analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data Data dan laporan tidak lengkap, belum ada
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut
capaian keuangan yang disertai bukti dan evaluasi

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas tugas 50% karyawan
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data Data tidak lengkap, tidak ada analisa ,
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa evaluasi
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP Ada SOP, tidak lengkap
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari kebutuhan
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat, terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan dan evaluasi belum ada
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat. terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut
menggunakan obat dan evaluasi belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 Lampiran 7
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya Interpretasi Rata3

(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen #DIV/0! 0

1.  Manajemen Umum 7

2. Manajemen Peralatan dan

8.8
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan #DIV/0!

4. Manajemen Sumber Daya

#DIV/0!
Manusia

5. Manajemen
7
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan #DIV/0!

II UKM Esensial 63.8 KURANG

1.  Upaya Promosi Kesehatan 57.42

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 55.11

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
74.15
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 63.79

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 68.53
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0! 0

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0! 0

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2 KURANG

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Nilai 7 Nilai 10 Jan Feb Mar

(6) (7) (8) (9) (10)

Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan 0 0 0
dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok 7 7 7
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada 10 10 10
ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 10 10 10
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 10
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari 4 4 4
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan, 10
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun, 10
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas
tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada sebagian dokumen rencana Ada dokumen rencana program mutu

pelaksanaan kegiatan perbaikan dan dan keselamatan pasien lengkap
peningkatan mutu dan bukti dengan sumber dana, sumber daya
pelaksanaan dan evaluasi belum serta bukti pelaksanaan dan
dilakukan evaluasinya

Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap
sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan

rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada 10 10 0

analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Dilakukan > 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi

Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan pelaporan, 7 7 7

benar

Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Nilai data kumulatif SPA >60 % 7 7 7
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota

Ada analisis data SPA , rencana Ada analisis data lengkap dengan 10 10 10
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi evaluasi

Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan 7 7 7

dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan 10 10 10
kalibrasiTidak ada bukti kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan 10 10 10
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa

analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap

sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9 10 10 10
< 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan 10 10 10

uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan 10 10 10
rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi

pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai

sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
lanjut dan evaluasi dan evaluasi
 TAHUN 2020

Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(6) (3) (4) (5) (6)

9.0 BAIK

8.8

10

10

0 #DIV/0! 0
 #DIV/0! 0

81.16

93.21

#DIV/0!

50.11

#DIV/0!

#DIV/0! 0

65.80

78.13

10.10

66.67

100.00
100.00

20.12

76.08

8.33

#DIV/0!

59.2 KURANG

87.51

6.95

42.86

99.30

#DIV/0!
 63.9 KURANG

100.0

11.3

84.3

60.2

=
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Apr Mei Juni Juli Agust

(11) (12) (13) (14) (15)

0 0 0 0 0

7 7 7 7 7

10 10 10 10 10
 10 10

0 0

4 4 4 4 4

10 10

0 10 10
0 0 0 0 0
 10

7 7 7 7 7

7 7 7 7 7

10 10 10 10 10

7 7 7 7 7

10 10 10 10 10
10 10 10 10 10

10 10 10

10 10 10

10 10 10 10 10

10 10 10 10 10
10 10 10 10 10

4 4

10 10

4 4
0 0
 Nilai Semester 1 Tahun 202

Sept Okt Nov Des Nilai Semester 2 Analisa

(16) (17) (18) (19) (8) (9)

0 0 0

7 7 7 7 7 belum semua
penanggung jawab
program membuat
RUK

10 10 10
10 10 10 Belum semua
penanggung jawab
program akktif
menyampaikan
maslah tiap bulan

0 0 10

4 7 7

10 10 10

10 10 10
0 0 10
 10

7 7 7 7 7

Pengisian data PKP

belum tertib,
visualisasi data belum
tertib dibuat
7

7 7 7 7 7

Nilai Alkes kurang dari

10 10 10 10 10

Sudah ada analisa, ada

7 7 7 7 7 Belum terpenuhi semua

10 10 10 10 10 Sudah dilaksanakan
kalibrasi walaupun
belum semua Alkes
10 10 10 10 10 Terpenuhi dan Alkes di perbaiki sesuai kebutuh

8.8

10 10 10 10

10 10 10 10

#DIV/0!

10 10 10

10 10 10
10 10 10

#DIV/0!

7 7 7 10 10

tercapai
10 10 10 10 10

tercapai
4 4 4 4 4

belum tercapai
0 0 0 4 4

belum tercapai
7

#DIV/0!
#DIV/0!
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
ahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(10) (11) (12) (13) (14) (15)

Rencana 5 Tahunan BeBelum dilantik Bupati BMembuat rencana 5 Tahunan. menunggu pergantian Bupati

Dokumen RUK tahun melengkapi dokumen 7

N+! belum lengkap RUK

10
analisis menyusun jadwal 10
masalah,tulang ikan, untuk masing-masing
rencana tindak lanjut, pj program yang akan
tindak lanjut belum menyampaikan
dibuat paparan

10

10

10
10
 7

membuat aplikasi
PKP belum terisi lengk sepeda boni
9

Keterbatasan dana Pengusulan 7

pembelian alkes
untuk melengkapi
kekurangan aspak

10

Dana JKN tidak dapat meMengusulkan pembelian A

7

Sistem ventilasi dan pe Petugas harus segera me

Keterbatasan dana Mengusulkan dana 10
kalibrasi ke JKN
selain ke Dinas
Kesehatan
ai kebutuhan 10

Melanjutkan kegiatan
8.8

10

10

10

10

10
 10

10

10

10

data pelaksanaan melengkapi data

farmasi klinik belum pelaksanaan farmasi
semuanya ada klinik
 4

pelaksanaan kegiatan melakukan monitoring

masih dalam tahap hasil sosialisai
sosialisasi kegiatan kader
7

44.8
8.7789473684211
 INS

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 3783.8
18919 0 0 0 0
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 20.5
41 0 0 0 12
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
( Ponpes) yang dikaji 0
0 0 0 0 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS 2383.92
3784 0 0 0 0
2. Institusi Pendidikan 71% Institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan 14.91
indikator PHBS (klasifikasi
IV) 21 0 0 0 7
 3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 0
(Klasifikasi IV)
0 0 0 0 0

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 62
62 0 4 8 8
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 41
41 0 0 0 12
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 0
0 0 0 0 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
46.5
62 8 8 8 8
2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/
Aktif Poskeskel 7.84
8 0 0 2 1

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 7.84
8 0 0 0 0
 2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 1.36
Mandiri )
8 0 0 0 0
3.Pembinaan 100% Desa
Desa/Kelurahan Siaga 8
8 0 2 3 2
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 12
masyarakat )
12 1 1 1 1
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 62
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
62 0 4 8 8
3. Promosi kesehatan 81% Sekolah
program prioritas di 32.4
Sekolah (SD dan SMP)
40 0 0 0 12
4 Pengukuran dan 100% UKBM
Pembinaan tingkat 77
perkembangan UKBM
77 0 0 0 77

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 1349.25
Minum (SAM)
3855 654 533 468 740
2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM
memenuhi syarat kesehatan 2395.98
2754 450 560 430 420
3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 3009

5015 835 765 920 730

88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 5815.92
SAB/ SAM
6609 985 880 885 866

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 31.2
(TPM)
48 8 9 8 8
2.TPM yang memenuhi 47% TPM
syarat kesehatan 22.56
48 8 9 8 8

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 312
780 130 130 130 130
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 60
80 13 13 13 13

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 129.36
147 25 24 28 26
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 66.15
105 17 19 18 16

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 15056 1505.6 147 19 489 44
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
3011.2
15056 147 19 489 44
3.Intervensi terhadap 40% orang
pasien PBL yang di IS 6022.4
15056 147 19 489 44

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 39629.7
44033 1789 7657 7647 5767
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel
sudah ODF 3.8
5 1 1 1 1
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas
2193.4
10967 174 176 174 175
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
974
974 76 64 90 63
2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
974
974 83 58 80 67
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 930

930 60 47 71 76
4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang
tenaga kesehatan (KF) 911.4
930 55 59 55 68
5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 156
195 6 5 8 9
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 925.3
974 76 64 90 63

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
885
885 61 49 70 76
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 885

885 53 47 67 69
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 105.6
132 2 1 2 0
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 863.38
881 57 59 49 77

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 4400
Minimal ke 4 )
4400 211 208 200 257
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 717.5
bulan)
875 51 54 69 63

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 36

36 0 0 0 36
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
5
penjaringan kesehatan

5 0 0 0 0
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 1
kesehatan
1 0 0 0 0
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 8892
satuan pendidikan dasar
8892 0 0 0 1773
5.Pelayanan kesehatan 100% orang
remaja 8072
8072 116 64 71 74

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 6997.2
9996 6607 6603 6662 6700
2. Peserta KB baru 10% orang 9996 999.6 47 39 109 66
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
654.6
6546 40 36 45 28
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 229.11
6546 0 0 0 0
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 818.25
6546 9 0 4 4
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
7996.8
9996 7 13 10 20
7. KB pasca persalinan 60% orang 974 584.4 14 16 22 12
8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 157.2
262 20 88 12 20

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 357.76

416 0 375 0 0
2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 2862.94
(dua) kali setahun
3329 0 3190 0 0
3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil 736
920 83 58 80 67
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 1326
Remaja Putri
2652 143 143 143 143

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 35.7
42 5 0 0 0
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 13
kurus
13 5 0 0 0
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan 60
75 8 10 0 15
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 12
buruk
12 5 0 0 0

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
3329.6
4162 470 211 836 866
2.Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 603.2
754 121 18 45 254
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 74.916
4162 6 10 20 17
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 508.4
beryodium
620 0 0 0 0
5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK) 105.12
657 8 10 0 15
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi
bulan mendapat ASI 147
Eksklusif
294 0 0 0 0
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
449.82
Menyusu Dini )
833 45 34 50 47
8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita
1003.042
4162 517 69 488 439

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 742 742 12 9 12 11
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 68
68 12 9 12 11
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 68
68 12 9 12 11
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 8
Aktif (LROA)
8 2 2 2 2

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 156.6
261 2 2 2 2

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru 0
0 0 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
0
0 0 0 0
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 0
tersosialisasi 0 0 0 0
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 0
kusta
0 0 0 0
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 0
0 0 0 36

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 87.2
109 4 3 4 2
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 591

591 9 5 5 6
3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 98.1

109 4 8 1 6
0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 3131
HIV/AIDS
3131 0 0 0 0
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 3131
HIV ( SPM ke 12 )
3131 85 60 69 52

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 1206 1145.7 201 201 201 201
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
31
31 4 3 6 7
3.PE kasus DBD 100% orang 31 31 4 3 6 7

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
0
dilakukan pemeriksaan SD
0 0 0 0 0
100% orang
2.Penderita positif Malaria
0
yang diobati sesuai standar
0 0 0 0 0
100% orang
3.Penderita positif Malaria
0
yang di follow up
0 0 0 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0
0 0 0 0 0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0
berindikasi
0 0 0 0 0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 823.05
885 30 0 136 71
2. UCI desa 100% desa 8 8 7 5 7 7
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 836.95
881 97 0 74 87
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 740.05
779 0 0 0 0
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 779 740.05 0 0 0 0
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 1901 1805.95 0 0 0 0
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 974 827.9 629 0 0 0
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 974 827.9 80 0 0 0
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 12 12 1 1 1 1
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 12 12 1 1 1 1
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 10.8
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta 12 1 1 1 1
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 0 1 1 1 1
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 0
1 1 1 1
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 0 1 1 1 1
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 0 1 1 1 1
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 0
1 1 1 1
6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 0
1 1 1 1
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 0
1 1 1 1
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 0
empat) jam
0 0 0 0

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 27.3
KTR
42 3 3 3 3
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun
706.251
7761 153 0 7 0
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 1
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
2 1 1 1 1
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Usia Produktif
37035
37035 449 328 392 992
5. Deteksi Dini Faktor 80% orang
Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 36427.2
45534 606 477 661 1243
6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang
payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 0
riwayat seksual aktif

0
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

12583
rumah 12583 0 0 0 0
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 511.7
Keluarga)

731 5 5 5 5
3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga
yang dibina dan telah 183
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan 366 4 4 4 4
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 0
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok) 0 0 0 0 0

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 6.4

16 0 1 1 0
2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang
ODGJ estimasi 97.6
122 2 1 1 0
3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang
Jiwa Depresi estimasi 20.33
2033 5 4 6 8
4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang
Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 15.26

3052 2 3 2 4
5.Temuan kasus dari 5% orang
pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 0.3
(ODGJ)
6 0 0 0 0
6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang
Pasung yang belum dilepas yg ada
0.1
2 0 0 0 0
7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang
yg ada
29.1
97 10 14 12 8
8. Penanganan Kasus (batas 25% orang
melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 24.25
ada
97 0 1 1 1
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 21.5
gigi dan mulut
43 0 0 0 0
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang
terkait kesehatan gigi dan 18.9
mulut
63 0 0 0 0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 5.55
37 3 6 7 9
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 5
25 4 2 6 9
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 0.9
6 1 1 1 1
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0.9
(Griya Sehat)
6 1 1 1 1
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 3
6 1 1 1 1

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 2.1
6 1 1 1 1
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 19.55
23 0 0 0 0
3.Pengukuran kebugaran 30% orang
jasmani pada anak sekolah 1772.1
5907 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
53.6

134 13 15 6 12

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 8499

8499 157 149 269 251

2. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 11958

11,958 180 140 269 306

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 54.4
136 12 10 14 15
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 48
120 16 18 20 21
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 2.8

8 0 0 1 1

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 23
terdata.
23 0 0 0 0

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 310
menggunakan obat

310 0 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 4057.95
27053 4771 4653 4760 4624
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS ) 2.88
144 0 0 0 0
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT) 4.65
93 40 40 40 40
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Hipertensi ( SPM 16301
ke 8 )
16301 29 26 25 40
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes Mellitus 1184
( SPM ke 9 )
1184 5 4 4 4
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik 120
120 10 9 10 10
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi 0
tetap yang dicabut
0 0 0 0 0
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 518
518 69 65 50 47

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 19
19 3 3 4 3

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas
80% 80.26 78.94 80.26 85.52
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
85% 90 92.5 92.5 90
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
100% 56 56.52 57.69 37.5
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
100% 0 0 0 0
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 100% 0 0 0 0
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
100 4.2 4 3.96 1.75
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
68% 88.75 88.59 88.22 85.25

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 0
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 0
laboratorium

3.Kesesuaian hasil 100% ,-

pemeriksaan baku mutu 0
internal (PMI)

4. Pemeriksaan 100% orang

Hemoglobin pada ibu 0
hamil
85 60 69 52

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 0
0 0 0 0 0
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
0
0 0 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% - 0%
Masyarakat (IKM)

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 0

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 7

7 7 7 7 7
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan
 Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 2
2 2 2 2 2
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
16

16 16 16 16 16
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 6
6 6 6 6 6
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 2
2 2 2 2 2
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 11944
pasien dengan risiko jatuh 11944 1419 1089 1346 1230

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 27
27 27 27 27 27
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 22
alat setelah tindakan 22 22 22 22 22
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 27
infeksi 27 27 27 27 27
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 42
42 6 7 7 6
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0!

#DIV/0!

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
9 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

#DIV/0!

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
6 0
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0

#DIV/0!

0 0.0 0.0
8 0

0 0.0 0.0
9 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0.00

0 0.0 0.0
8 0

0 0.0 0.0
1 0

0.00

0 0.0 0.0
0 0
 0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0.00

0 0.0 0.0

1 1

0 0.0 0.0

8 0

0 0.0 0.0
9 0

0 0.0 0.0
0 0

4.17

25.00
 0 0.0 0.0

644 744

0 0.0 0.0
344 467

4766 95.0 100.0

650 866

0 0.0 0.0
850 660

0.00

0 0.0 0.0
9 6

0 0.0 0.0
9 6

0.00

0 0.0 0.0
130 130
 0 0.0 0.0
13 13

0.00

0 0.0 0.0
23 21

0 0.0 0.0
19 16

0.00
104 464 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
104 464

0 0.0 0.0
104 464

0.00

0 0.0 0.0
7776 7765
0 0.0 0.0
1 0

0 0.0 0.0
176 175
 #DIV/0!
0.00

0 0.0 0.0
76 67

0 0.0 0.0
53 66

0 0.0 0.0

66 57

0 0.0 0.0
65 77

0 0.0 0.0
5 8

0 0.0 0.0
76 67

0.00

0 0.0 0.0
64 57
 0 0.0 0.0

73 58

0 0.0 0.0
1 2

0 0.0 0.0
59 56

0.00

0 0.0 0.0

266 186

0 0.0 0.0
38 40

0.00

0 0.0 0.0

36 0
 0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0

975 0
0 0.0 0.0
77 91

#DIV/0!

6607 66.1 100.00

6728 6731
65 18 0 0.0 0.0

76 1.2
37 15 100.0

0 0.0
0 0 100.0

0 0.0
2 0 100.0
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 6
16 14 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
32 26

#DIV/0!
#DIV/0!

0 0.0 0.0

0 0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0

0 0.0 0.0
53 66

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

143 143

#DIV/0!

0 0.0 0.0
7 0

5 5.0
7 1 10.0

0 0.0 0.0
7 6
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 0

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

678 741

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

235 191

#DIV/0! #DIV/0!
9 10 #DIV/0!

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0
7 6 100.0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
38 34

0 0.0
413 391 100.0

#DIV/0!
0.00
14 10 0 0.0 0.0
 0 0.0 0.0
14 10

0 0.0 0.0
14 10

0 0.0 0.0
2 2

0.00

0 0.0 0.0
0 0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
36 0

0.00

0 0.0 0.0
2 4
 0 0.0 0.0

7 6

0 0.0 0.0

4 5

0.00

0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0

65 91

0.00
201 201 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
6 5
6 5 0 0.0 0.0

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0.00

0 0.0 0.0
18 14
7 7 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
53 49

0 0.0 0.0
0 936
0 940 0 0.0 0.0
0 1924 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 78 0 0.0 0.0
1 1 0 0.0 0.0
1 1 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
1 1

#DIV/0!
1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 1
1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 1

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 1

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 1

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0

#DIV/0!

0 0.0 0.0

3 3

0 0.0 0.0
91 11
 0 0.0 0.0

1 1

0 0.0 0.0
452 398

0 0.0 0.0
668 660

0 #DIV/0! #DIV/0!
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0!

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0

5 5

0 0.0 0.0
4 4

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

25.00
 0 0.0 0.0

1 0

0 0.0 0.0
1 1

0 0.0 0.0
10 12

0 0.0

5 4 100.0

0 0.0

0 0 0.0

0 0.0
0 0 0.0

0 0.0
14 12 0.0

0 0.0 100.0

2 1
 0.00

0 0.0 0.0

0 0 tidak tercapai di masa pandemi, siswa belajdirencanakan ulang pe

0 0.0 0.0
0 0 tidak tercapai di masa pandemi, pelaksanaadirencanakan ulang pe

0.00

0 0.0 0.0
4 7

0 0.0 0.0
3 3

0 0.0 0.0
1 1

0 0.0 0.0
1 1

0 0.0 0.0
1 1

0.00

0 0.0 0.0
1 1
 0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

#DIV/0!

0 0.0 #DIV/0!

10 14

4.86

826 9.7 9.7

216 161

0 0.0 0.0

194 173

0.00

0 0.0 0.0
10 10

0 0.0 0.0
19 18
 0 0.0 0.0

1 0

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4683 4573

0 0.0
0 0 100.0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

40 40

0 0.0 0.0
35 13

0 0.0 0.0
4 2

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9 10

0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

0 0.0 0.0
53 45

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3 3

#DIV/0!

85.52 85.52 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 90 90 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

57.69 52.17 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1.98 1.84 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

88.22 86.6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
65 44

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7 7
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 2

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

16 16

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 6

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 2

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1438 1238

#DIV/0!
27 27 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

22 22
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
27 27

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 6
 Lampiran 3

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

50.74

50.00

0 0.0 0.0

21 51.2 100.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

43.59

0 0.0 0.0

13 61.9 87.2
0 #DIV/0! #DIV/0!

48.19

28 45.2 45.2

21 51.2 51.2

0 #DIV/0! #DIV/0!

68.52

40 64.5 86.0

4 50.0 51.0

29.17

0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

7 87.5 87.5

64.99

6 50.0 50.0

28 45.2 45.2

21 52.5 64.8

77 100.0 100.0

88.45

100.00
3783 98.1 100.0

2671 97.0 100.0

4766 95.0 100.0

5126 77.6 88.1

100.00

48 100.0 100.0

48 100.0 100.0

100.00

780 100.0 100.0

 78 97.5 100.0

100.00

147 100.0 100.0

105 100.0 100.0

49.09
1267 8.4 84.2

1267 8.4 42.1

1267 8.4 21.0

81.59

38401 87.2 96.9

5 100.0 100.0

1050 9.6 47.9

 41.37
40.35

436 44.8 44.8

407 41.8 41.8

377 40.5 40.5

379 40.8 41.6

41 21.0 26.3

436 44.8 47.1

tambahan

33.25

377 42.6 42.6

367 41.5 41.5

8 6.1 7.6

357 40.5 41.3

37.04

1328 30.2 30.2

315 36.0 43.9

27.40

72 200.0 100.0
 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

2748 30.9 30.9

493 6.1 6.1

68.83

6671.83333333 66.7 100.00

344 3.4 34.4

201 3.1
100.0

0 0.0
100.0

19 0.3
100.0
10.6666666667 0.1 0.1

94 9.7 16.1

198 75.6 100.0

42.55
46.16

375 90.1 100.0

531.666666667 16.0 18.6

407 44.2 55.3

143 5.4 10.8

44.24

12 28.6 33.6

13 13.0
50.0

46 61.3 76.7
 2 16.7 16.7

37.25

633.666666667 15.2 19.0

144 19.1 23.9

12 0.3
100.0

0 0.0 0.0

46 7.0
100.0

0 0.0 0.0

248 29.8 55.1

2317 55.7
0.0

#DIV/0!
77.29
68 9.2 9.2
68 100.0 100.0

68 100.0 100.0

12 150.0 100.0

5.11

8 3.1 5.1

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

72 #DIV/0! #DIV/0!

18.92

19 17.4 21.8
38 6.4 6.4

28 25.7 28.5

6.74

0 0.0 0.0

422 13.5 13.5

100.00
1206 100.0 100.0

31 100.0 100.0

31 100.0 100.0

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

66.03

269 30.4 32.7

40 500.0 100.0

360 40.9 43.0

936 120.2 100.0

940 120.7 100.0

1924 101.2 100.0
629 64.6 76.0
158 16.2 19.1
6 50.0 50.0
6 50.0 50.0

6 50.0 55.6

#DIV/0!
1 #DIV/0! #DIV/0!

1 #DIV/0! #DIV/0!

1 #DIV/0! #DIV/0!
1 #DIV/0! #DIV/0!

1 #DIV/0! #DIV/0!

1 #DIV/0! #DIV/0!

1 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

44.60

18 42.9 65.9

262 3.4 37.1

 6 300.0 100.0

3011 8.1 8.1

4315 9.5 11.8

0 #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

6.33

0 0.0 0.0

30 4.1 5.9

24 6.6 13.1

0 #DIV/0! #DIV/0!

53.50
3 18.8 46.9

6 4.9 6.1

45 2.2 100.0

20 0.7

100.0

0 0.0

0.0

0 0.0
0.0

70 72.2
75.0

6 6.2 100.0
 0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

100.00

36 97.3 100.0

27 108.0 100.0

6 100.0 100.0

6 100.0 100.0

6 100.0 100.0

33.33

6 100.0 100.0
 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

100.00

70 52.2 100.0

12.35

1203 14.2 14.2

1262 10.6 10.6

100.00

71 52.2 100.0

112 93.3 100.0

 3 37.5 100.0

0.00

0 0.0 0.0

0.00

0 0.0 0.0

Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

53.51
4677.33333333 4677.3 100.0

0 0.0
100.0

40 43.0 100.0

168 1.0 1.0

23 1.9 1.9

9.66666666667 8.1 8.1

0 #DIV/0!
#DIV/0!

329 63.5 63.5

16.67

3.16666666667 16.7 16.7

89.29

100.0
82.67 82.7
 100.0
90.8333333333 90.8

52.9283333333 52.9 50.0

0 0.0 100.0

0 0.0 100.0

2.955 3.0 75.0

100.0
87.605 87.6

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

375 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
 0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

85.1

tercapai 97,6% ada 1 pasien yang tidak juju pada saat melakukan pendaftaran, petugas pendaftaran melakukan identifikasi lebih d

7 100.0 100.0

tercapai tidak ada masalah tetap melanjutkan komunikasi efektif dalam pelayanan
 2 100.0 100.0

tercapai tidak ada masalah tetap melanjutkan melakukan pengelolaan obat obat yang perlu diwaspadai, pelabela

16 100.0 100.0

tercapai tidak ada masalah tetap melanjutkan dobel check pada tindakan / bedah minor untuk memastikan lokas

6 100.0 100.0

tercapai tidak ada masalah tetap melanjutkan melakukan hand hygiene untuk mengurangi resiko infeksi akibat pe

2 100.0 100.0

tercapai tidak ada masalah tetap melanjutkan pentapisan (screening) pasien dengan resiko jatuh untuk menguran

1293.33333333 10.8 10.8

78.8
27 100.0 100.0

22 100.0 100.0
 27 100.0 100.0

6.33333333333 15.1 15.1

aftaran melakukan identifikasi lebih detail pada pasien yang akan dilakukan pemeriksaan
obat yang perlu diwaspadai, pelabelan obat high alert, LASA dan kadaluwarsa sehingga tercapai keamanan obat yang perlu diwaspadai

bedah minor untuk memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar dan pembedahan pada pasien yang benar

uk mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan

n dengan resiko jatuh untuk mengurangi resiko cedera pasien akibat terjatuh
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen #DIV/0!

1.  Manajemen Umum #DIV/0!

2. Manajemen Peralatan dan

#DIV/0!
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan #DIV/0!

4. Manajemen Sumber Daya

#DIV/0!
Manusia

5. Manajemen
#DIV/0!
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 63.8

1.  Upaya Promosi Kesehatan 57.42

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 55.11

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
74.15
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 63.79

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 68.53
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan,
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun,
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan,
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

0 #DIV/0!

4.8

8.8

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! 0
KURANG #DIV/0!

50.74

88.45

41.37

42.55

#DIV/0!

0 40.6

6.33

53.50

0.00

100.00

33.33
 100.00

12.35

100.00

0.00

0 #DIV/0!

53.51

16.67

89.29

#DIV/0!

#DIV/0!
KURANG 82.0

#DIV/0!

#DIV/0!

85.1

78.8

UTU :

=
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

N 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

#DIV/0! 0
 0

KURANG
0
CUKUP
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

10 10 10

10 10 10

10 10

10
10 10 10

10 10 10

0 0 0

0 0 0
10 10

10
4 4

4
4 4

4
4 4

4
0 0

0
0 0

0
 0 0

0
0 0

7 7 7

7 7 7

10 10 10

10 10 10
10 10 10
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

10 10

10
10 10 10

10 10 10
10 10 10

10 10 10

0 0 0

0 0 0
 10

10 10
4

4 4
4

4 4
4

4 4
0

0 0
0 0

0
 0

0 0
0

0 0
#DIV/0!

7 7 7

7 7 7

10 10 10

10 10 10
10 10 10

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

10

10

10
10

10

0
10

0
 0

4.8

10

10
10

8.8

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
 Pencapaian (dalam satuan sasaran)
Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 2627.4
13137 20 20 6 0 0 0 10 10 10 0
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 20.5
41 5 2 0 0 0 0 0 0 0 21
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
( Ponpes) yang dikaji 2
2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS 1655.01
2627 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Institusi Pendidikan 71% Institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan 14.91
indikator PHBS (klasifikasi
IV) 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18
 3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 0.35
(Klasifikasi IV)
1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 47
47 7 1 4 0 0 0 0 0 10 10
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 41
41 5 2 0 0 0 0 0 0 0 21
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 2
2 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
35.25
47 6 0 6 0 0 0 0 0 0 0
2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/
Aktif Poskeskel 4.9
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 4.9
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
 2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 0.17
Mandiri )
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pembinaan 100% Desa
Desa/Kelurahan Siaga 5
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 5
masyarakat )
5 1 0 1 1 0 0 1 0 1 0
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 12
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3. Promosi kesehatan 81% Sekolah
program prioritas di 33.21
Sekolah (SD dan SMP)
41 5 2 0 0 0 0 0 0 0 21
4 Pengukuran dan 100% UKBM
Pembinaan tingkat 83
perkembangan UKBM
83 17 0 10 0 0 0 0 0 0 2

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 3428.6
Minum (SAM)
9796 410 438 444 0 0 0 474 524 589 0
2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM
memenuhi syarat kesehatan 1448.55
1665 256 240 234 0 0 0 227 221 213 0
3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 6

10 410 438 444 0 0 0 0 0 0 0

88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 9743.36
SAB/ SAM
11072 410 438 444 0 0 0 474 524 589 0

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 32.5
(TPM)
50 2 2 2 0 0 0 1 1 1 1
2.TPM yang memenuhi 47% TPM
syarat kesehatan 23.5
50 1 2 1 0 0 0 1 0 0 1

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 3918.4
9796 410 438 444 0 0 0 474 524 589 0
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 6542.25
8723 256 240 234 0 0 0 227 221 213 0

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 88
100 10 5 1 0 0 0 4 4 5 3
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 31.5
50 8 3 1 0 0 0 4 3 5 3

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 250 25 4 14 2 1 1 0 0 0 3 1
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
5
25 4 14 2 1 1 0 0 0 3 1
3.Intervensi terhadap 40% orang
pasien PBL yang di IS 10
25 4 14 2 1 1 0 0 0 3 1

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 9964.8
11072 3525 0 0 1008 0 0 0 0 0 0
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel
sudah ODF 3.8
5 0 0 0 0
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas
1959.2
9796 0 0 0 0
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
609
609 51 55 47 41 42 58 58 41 44 69
2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
609
609 41 58 37 45 44 43 35 28 40 29
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 581

581 40 52 42 50 52 62 36 42 54 36
4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang
tenaga kesehatan (KF) 569.38
581 40 51 42 50 52 62 36 41 54 36
5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 97.6
122 2 4 2 2 4 1 3 3 4 13
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 578.55
609 51 55 47 41 42 58 58 41 44 69

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
554
554 40 53 42 49 52 62 36 42 53 37
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 554

554 41 47 30 55 51 61 37 40 52 34
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 58.4
73 2 3 1 1 3 3 4 5 2 1
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 542.92
554 33 26 44 44 21 0 0 15 15 10

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 2757
Minimal ke 4 )
2757 128 146 178 98 21 0 0 15 15 17
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 450.18
bulan)
549 48 57 71 7 0 0 0 0 0 0

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 28

28 9 3 0 0 0 0 0 0 0 0
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
8
penjaringan kesehatan

8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 4
kesehatan
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 5474
satuan pendidikan dasar
5474 1357 328 83 35 14 77 105 23 30 15
5.Pelayanan kesehatan 100% orang
remaja 6010
6010 1042 365 169 80 34 263 200 73 95 66

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 4318.3
6169 4676 1 6 5 6 3 2 0 0 5
2. Peserta KB baru 10% orang 6169 616.9 28 27 21 18 11 12 14 19 19 21
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
616.9
6169 27 26 15 13 5 9 5 9 28 31
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 215.915
6169 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 771.125
6169 23 17 17 16 6 12 6 23 19 16
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
386.4
483 9 6 8 9 8 7 10 11 11 12
7. KB pasca persalinan 60% orang 609 365.4 12 11 11 7 6 6 6 10 10 10
8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 5476.2
9127 40 45 30 25 20 28 40 25 20 25

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 250.26

291 0 269 0 0 0 0 0 270 0 0

2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 2513.78
(dua) kali setahun
2923 0 1985 0 0 0 0 0 2361 0 0
3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil 487.2
609 41 58 37 45 44 43 35 28 40 29
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 1253.5
Remaja Putri
2507 898 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 17.85
21 3 6 3 1 0 0 0 1 2 0
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 21
kurus
21 3 6 3 1 0 0 0 1 2 0
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan 48.8
61 6 6 5 3 6 1 9 1 5 7
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 1
buruk
1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
2807.2
3509 1550 1867 892 28 34 326 379 1192 328 363
2.Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 1636.8
2046 472 720 466 0 0 0 67 24 66 82
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 52.614
2923 9 9 2 0 0 0 0 0 0 0
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 8032.72
beryodium
9796 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK) 97.44
609 6 6 5 3 6 1 9 1 5 7
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi
bulan mendapat ASI 285
Eksklusif
570 31 26 27 28 27 28 24 24 18 24
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
316.44
Menyusu Dini )
586 38 45 39 48 43 52 51 33 37 34
8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita
534.297
2217 0 429 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 426 426 25 22 17 10 5 6 8 5 6 8
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 426
426 25 22 17 10 5 6 8 5 6 8
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 426
426 25 22 17 10 5 6 8 5 6 8
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 426
Aktif (LROA)
426 25 22 17 10 5 6 8 5 6 8

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 130 78
11 8 6 3 0 0 3 0 0 1

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru
1 0.8
0 0 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
1 0.9
0 0 0 0
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 35.15
tersosialisasi 37 0 0 0 0
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 171
kusta
180 0 0 0 0
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 28
28 0 0 0 0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 16
20 10 4 0 2 1 1 3 1 2 4
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 18

18 10 4 0 2 1 1 3 1 2 4
3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 18

20 10 4 0 2 1 1 3 1 2 4
0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 1
HIV/AIDS
1 0 0 0 0
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 1
HIV ( SPM ke 12 )
1 25 38 36 46

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 9,796 9306.2 274 317 47 78 78 0 0 0 173 80
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
30
30 4 14 2 1 1 0 0 0 3 1
3.PE kasus DBD 100% orang 30 30 4 14 2 1 1 0 0 0 3 1

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
5
dilakukan pemeriksaan SD
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% orang
2.Penderita positif Malaria
5
yang diobati sesuai standar
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% orang
3.Penderita positif Malaria
5
yang di follow up
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 2
2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 2
berindikasi
2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 547.77
589 47 44 40 44 46 41 47 39 41 34
2. UCI desa 100% desa 5 5 4 3 5 5 4 4 5 5 5 5
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 556.7
586 76 88 61 79 84 102 74 61 76 60
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 675.45
711 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 711 675.45 0 0 0 0 0 0 0 0 0 634
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 1401 1330.95 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 9127 7757.95 25 1018 1076 1137 1197 1216 1246 1381 1441 1484
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 648 550.8 51 55 47 41 43 66 58 41 54 51
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 12 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 477
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta 530 0 0 0 9 15 10 11 0 5 17
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 10.8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 12 10.8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 9.6 4 4 5 5
12 0 0 0 0 0 0
6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 10.8 4 4 5 5
12 0 0 0 0 0 0
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
12
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 12 1 0 0 0
empat) jam
12 0 0 0 0 0 0

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 5.2
KTR
8 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun
0.91
10 1
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 0.5
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Usia Produktif
24662
24662 1490 837 31 1 1 0 0 0 0 0
5. Deteksi Dini Faktor 80% orang
Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 19729.6
24662 1490 837 31 1 1 0 0 0 0 0
6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang
payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 8
riwayat seksual aktif

10 0 0 0 0 0 0
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

79
rumah 79 21 9 9 10
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 7603.4
Keluarga)

10862 21 9 9 10
3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga
yang dibina dan telah 5431
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan 10862
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 35
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok) 70

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 27.2

68 2 3 5 2 0 1 2 1 2 1
2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang
ODGJ estimasi 61.6
77 62 1 2 0 0 1 0 1 1 1
3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang
Jiwa Depresi estimasi 12.72
1,272
4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang
Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 9.61

1,922
5.Temuan kasus dari 5% orang
pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 1
(ODGJ)
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang
Pasung yang belum dilepas yg ada
1
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang
yg ada
18.6
62
8. Penanganan Kasus (batas 25% orang
melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 15.5
ada
62 2 1 4 0 0 4 2 4 3 3
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 7.5
gigi dan mulut
15 4 2 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang
terkait kesehatan gigi dan 1082.7
mulut
3609 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 1.65
11 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 1
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 0.15
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0.15
(Griya Sehat)
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 5.5
11 0 0 0 0 0 1 1 1 2 2

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 15.75
45 10 3 0 0 0 0 0 0 0 0
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 28.05
33 33 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pengukuran kebugaran 30% orang
jasmani pada anak sekolah 1289.7
4299 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
16180

40,450 17 20 11 13 13 9 11 5 7 5

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 5094

5094
2. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 7401

7,401

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 391.2
978
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 535.2
1338
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 0.7

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 1
terdata.
1 1

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 30
menggunakan obat

30 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 0
154 145 151 130 125 148 133 134 140 129
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS ) 0.2
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT) 2.5
50 40 45 35 0 0 0 0 0 0 0
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Hipertensi ( SPM 600
ke 8 )
600 31 47 75 50 30 45 40 37 47 30
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes Mellitus 400
( SPM ke 9 )
400 22 28 25 20 26 35 20 25 20 26
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik 13364
13364 1846 1640 1742 896 509 1378 1074 721 893 1207
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi 1012
tetap yang dicabut
1012 2.5 2.1 1.57 0 0 0 0 0 0 0
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 1008
1008 84 86 87 67 110 83 79 84 81 83

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 35
35 2 4 2 3 5 3 3 2 2 2

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas
80% 87% 89% 87% 89% 89% 91% 87% 89% 87% 89%
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
85% 55% 55% 55% 60% 75% 75% 75% 75% 75% 75%
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
100% 75% 100% 100% 75% 25% 50% 50% 50% 25% 50%
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
100% 75% 75% 75% 0% 75% 50% 50% 75% 50% 25%
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
100 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75% 75%
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
68% ### ### ### ### ### 83.63% ### ### ### ###

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 30
dengan standar
50 40 40 41 41 41 41 41 41 41 41
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 1150
laboratorium
1150 168 96 130 50 48 60 126 124 137 118
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 120
internal (PMI)
120 3 10 10 4 4 6 10 10 10 10
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu 589
hamil
589 64 20 34 20 30 34 67 73 48 69

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 0.6
1 1
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
1
1 1

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% -
300 300 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25
Masyarakat (IKM)

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 8

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 3675

3675 375 300 300 300 300 300 300 300 300 300
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan
 Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 120
120 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 150
150 10 15 12 11 14 10 15 17 10 10
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 37
37 37 37 37 37 37 37 37 37 37 37
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 194
pasien dengan risiko jatuh 194 30 45 34 18 5 9 8 11 12 4

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 38
38 38 38 38 38 38 38 38 38 38 38
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 38
alat setelah tindakan 38 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 38
infeksi 38 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 75
75 5 5 5 6 7 8 5 8 12 12
 % Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

30.75

45.68

76 0.6 2.9
0 0

7 17.1 34.1
0 0

2 100.0 100.0
0 0

33.37

2 0.1 0.1
0 0

0 0.0 0.0
0 0
 1 100.0 100.0

0 0

47.54

12 25.5 25.5
0 0

7 17.1 17.1
0 0

2 100.0 100.0
0 0

17.02

12 25.5 34.0
0 0

0 0.0 0.0
3 0

0.00

0 0.0 0.0
3 0
 0 0.0 0.0
1 0

0 0.0 0.0
3 0

40.90

3 60.0 60.0

0 0

6 50.0 50.0

1 1

7 17.1 21.1
0 0

27 32.5 32.5
3 0

38.24

50.33
 Pada masa pandemi
kegiatan luar kantor
1292 13.2 37.7 dikurangi sehingga
frekuensi kunjungan Merencanakan
604 0 belum tercapai menurun
Pada masa pandemi pengawasan di tahun 2021
kegiatan luar kantor
dikurangi sehingga
730 43.8 50.4 frekuensi kunjungan Merencanakan
232 0 belum tercapai menurun pengawasan di tahun 2021

Pada masa pandemi

1302 13020.0 100.0 kegiatan luar kantor
dikurangi sehingga
frekuensi kunjungan Merencanakan
0 10 belum tercapai menurun pengawasan di tahun 2021

1292 11.7 13.3

Pendataan kepemilikan SAB Merencanakan
604 0 belum tercapai tertunda karena pandemi pelaksanaan di tahun 2021

17.74

Frekuensi kunjungan
6 12.0 18.5 berkurang karena masa Melakukan perencanaan
1 1 belum tercapai pandemi pembinaan di tahun 2021
Frekuensi kunjungan
4 8.0 17.0 berkurang karena masa Melakukan perencanaan
1 0 belum tercapai pandemi pembinaan di tahun 2021

22.07 Pada masa pandemi

kegiatan luar kantor
dikurangi sehingga
1292 13.2 33.0 frekuensi kunjungan Merencanakan
604 0 belum tercapai menurun pengawasan di tahun 2021
 Pada masa pandemi
kegiatan luar kantor
dikurangi sehingga
730 8.4 11.2
frekuensi kunjungan Merencanakan
232 0 belum tercapai menurun pengawasan di tahun 2021

28.14 Pada masa pandemi

kegiatan luar kantor
dikurangi sehingga
16 16.0 18.2 frekuensi kunjungan Merencanakan
5 0 belum tercapai menurun
Pada masa pandemi pengawasan di tahun 2021
kegiatan luar kantor
dikurangi sehingga
12 24.0 38.1 frekuensi kunjungan Merencanakan
3 0 belum tercapai menurun pengawasan di tahun 2021

belum terjalin koordinasi

96.00 antara pemberi pelayanan membangun koordinasi
di BP dan pelayanan dengan pelayanan,
2 4 22 8.8 88.0 belum tercapai konseling sosialisasi alur konseling

22 88.0 100.0
2 4 sudah tercapai

22 88.0 100.0
2 4 sudah tercapai

15.16

4533 40.9 45.5

0 0
0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
5 0
 35.66
43.65
1. Koordinasi dg lintor utk
Belum tercapai ( Kurang melakukan pendataan ibu
1,7% ) hamil setiap bulan.
294 48.3 48.3
Masa pandemi, ada ibu 2. memberikan penyuluhan
59 hamil yg tidak mau periksa ttg kehamilan
Belum tercapai ( Kurang 6 1. Koordinasi dg lintor utk
%) melakukan pendataan ibu
268 44.0 44.0 hamil setiap bulan.
Masa pandemi, ada ibu 2. memberikan penyuluhan
33 hamil yg tidak mau periksa ttg kehamilan

298 51.3 51.3

31 Sudah tercapai Pertahankan capaian

297 51.1 52.2

31 Sudah tercapai Pertahankan capaian
1. Koordinasi dg jejaring &
Kurangnya koordinasi jaringannya
15 12.3 15.4
Belum tercapai ( Kurang laporan dg jejaring & 2. Perbaiki sistem
4 24,6 % ) jaringannya pencatatan pelaporan

294 48.3 50.8

59 Sudah tercapai Pertahankan capaian

39.61

298 53.8 53.8

31 Sudah tercapai Pertahankan capaian
 285 51.4 51.4

31 Sudah tercapai Pertahankan

1. Koordinasicapaian
dg jejaring &
Kurangnya koordinasi jaringannya
13 17.8 22.3 Belum tercapai ( Kurang laporan dg jejaring & 2. Perbaiki sistem
2 17.7% ) jaringannya pencatatan pelaporan
Masa pandemi, tidak buka Penimbangan & DDTK
posyandu dilakukan di masing2 RT /
168 30.3 30.9 Belum tercapai ( Kurang Kader
0 9.1% )

30.68
Masa pandemi, tidak buka Penimbangan & DDTK
posyandu dilakukan di masing2 RT /
571 20.7 20.7 Kader
Belum tercapai ( Kurang
0 0 9.3% )

183 33.3 40.7

0 0 Sudah tercapai Pertahankan capaian

21.99

12 42.9 42.9
Masa pandemi sekolah
0 0 belum tercapai libur dilanjutkan di tahun 2021
 0 0.0 0.0
Masa pandemi sekolah
0 0 belum tercapai libur dilanjutkan di tahun 2021

0 0.0 0.0
Masa pandemi sekolah
0 0 belum tercapai libur dilanjutkan di tahun 2021

1894 34.6 34.6

masa pandemi sekolah
36 35 belum tercapai libur dilanjutkan di tahun 2021

1953 32.5 32.5 masa pandemi sekolah

93 72 belum tercapai libur dilanjutkan di tahun 2021

42.37
1. Kurangnya sistem
671.28571429 10.9 0.00 pencatatan pelaporan dr
0 0 sudah tercapai jejaring dan jaringannya Pertahankan capaian
Belum tercapai ( Kurang 2. Akseptor Pil beli di 1. Perbaiki sistem
19 18 117 1.9 19.0 3,1% ) apotek dan tidak melapor pencatatan pelaporan

109 1.8
31 25 100.0 sudah tercapai Pertahankan capaian

0 0.0
0 0 100.0 sudah tercapai Pertahankan capaian

91 1.5
48 20 100.0 sudah tercapai Pertahankan capaian
 1. Kurangnya sistem
pencatatan pelaporan dr
7.8333333333 1.6 2.0 jejaring dan jaringannya
15 15 sudah tercapai Pertahankan capaian
Belum tercapai ( Kurang 2. Akseptor Pil beli di 1. Perbaiki sistem
11 10 53 8.7 14.5 3,1% ) apotek dan tidak melapor pencatatan pelaporan

188 2.1 3.4

23 25 sudah tercapai Pertahankan capaian

50.15
45.03
1. Bagi yg belum mendapat
vit A, agar datang ke bu
269 92.4 100.0 kasun or Puskesmas utk
Belum tercapai ( Kurang ditimbang dan mengambil
0 0 7.4% ) Masa Pandemi Vit A
1. Bagi yg belum mendapat
vit A, agar datang ke bu
330.83333333 11.3 13.2 kasun or Puskesmas utk
Belum tercapai ( Kurang ditimbang dan mengambil
0 0 0.9% ) Masa Pandemi Vit A

268 44.0 55.0

33 0 sudah tercapai Pertahankan capaian

149.66666667 6.0 11.9

0 870 sudah tercapai Pertahankan capaian

44.54

13 61.9 72.8 Belum tercapai ( Kurang 1. Beri KIE pada ibu/ kader
2 3 0.9% ) Masa Pandemi utk mengambil PMT di PKM

13 13.0 Belum tercapai ( Kurang

2 3 50.0 37% ) Masa Pandemi

27 44.3 55.3 Belum tercapai ( Kurang 1. Beri KIE pada ibu/ kader
7 5 14% ) Masa Pandemi utk mengambil PMT di PKM
 0 0.0 0.0

0 0

60.89

782.83333333 22.3 27.9 Belum tercapai ( Kurang

366 371 5.3% ) Masa Pandemi 1. Posyandu belum buka

276.33333333 13.5 16.9 Belum tercapai ( Kurang

77 72 3.4% ) Masa Pandemi 1. Posyandu belum buka

3.3333333333 0.1
0 0 100.0

0 0.0 0.0
0 135

27 4.4
7 5 100.0

167 29.3 58.6

24 29

265 45.2 83.7

16 34

429 19.4
0 0 100.0

31.95
19.95
6 10 85 20.0 20.0 Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian
 85 20.0 20.0
6 10 Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian

85 20.0 20.0
6 10 Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian
Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian
85 20.0 20.0
6 10

35.90

28 21.5 35.9
1 1 Belum tercapai Tidak semua laporan pasien Koordinasi laporan dengan fa

0.00

0 0.0 0.0
0 0 Tercapai Belum ada kasus kusta Mencari dan penjaringan

0 0.0 0.0
0 0 Tercapai Px RFT sdh 2 tahun yg lalu Setelah 3 - 5 th.periksa lab.

0 0.0 0.0
0 0 Belum tercapai Para personal banyak yang haruPendekatan untuk solusi

0 0.0 0.0
0 0 Belu tercapai Masa pandemi zona merah Menunggu situasi kondusip

0 0.0 0.0
0 Belum tercapai Masa pandemi dan belajar dMenunggu situasi kondusip

100.00

18 90.0 100.0
1 0 Belum tercapai Masa pandemi dan belajarMenunggu situasi kondusi
 18 100.0 100.0

1 0 Sudah tercapai Pertahankan Capaian

18 90.0 100.0

1 0 Belum tercapai Masa pandemi dan belajar dMenunggu situasi kondusip

0.00

0 0.0 0.0

0 0 Belum tercapai Situasi dan kondisi pandemi Menunggu keadaan kondusi

0 0.0 0.0

38 25 Belu tercapai Dari jejaring Puskesmas sdh Koordinasi dengan PJ jejarin

51.73
123 278 794 8.1 8.5 belum tercapai Masyarakat belum memiliki ke meningkatkan kerjasama dengan

22 73.3 73.3
2 4 tercapai Petugas sudah melaksanakanMempertahankan kualitas da
2 4 22 73.3 73.3 tercapai

0.00
 0 0.0 0.0
0 0 Belum Tercapai Tidak ada kasus Pemeriksaan Terduga

0 0.0 0.0
0 0 Belum Tercapai Tidak ada kasus Pemeriksaan Terduga

0 0.0 0.0
0 0 Belum Tercapai Tidak ada kasus Pemeriksaan Terduga

50.00

1 50.0 50.0
0 0 Sudah Tercapai Melanjutkan Perencanaan yang

1 50.0 50.0
0 0 Sudah Tercapai Melanjutkan Perencanaan yang

47.37

262 44.5 47.8

44 12 Sudah Tercapai Pertahankan capaian
Masa pandemi, posyandu 1. Pelayanan imunisasi di
5 3 25 500.0 100.0 Tidak tercapai tidak buka baldes sesuai prokes

490 83.6 88.0

77 37 Sudah Tercapai Pertahankan capaian

0 0.0 0.0 Laksanakan keg sesuai

640 0 Belum tercapai Jadwal di bulan okt, nov Jadwal di bulan okt, nov
Laksanakan keg sesuai
0 0 0 0.0 0.0 Belum tercapai Jadwal di bulan okt, nov Jadwal di bulan okt, nov
1338 0 0 0.0 0.0 Sudah Tercapai Pertahankan capaian
1525 1569 5669 62.1 73.1 Sudah Tercapai Pertahankan capaian
59 62 303 46.8 55.0 Sudah Tercapai Pertahankan capaian
1 1 6 50.0 50.0 Sudah Tercapai Pertahankan capaian
5 5 30 600.0 100.0 Sudah Tercapai Pertahankan capaian

34 6.4 7.1 1. Imun tubuh berbeda 1. Beri KIE ttg KIPI pada ibu
5 10 Ada Kasus ( tercapai ) beda setiap orang balita

5.96
1 1 1 8.3 10.4 Target sudah tercapai Melanjutkan perencanaan yg s

1 1 1 8.3 9.3
Target sudah tercapai Melanjutkan perencanaan yg s
1 1 1 8.3 10.4 Target sudah tercapai Melanjutkan perencanaan yg s
1 1 1 8.3 9.3 Target sudah tercapai Melanjutkan perencanaan yg s

4 5 0 0.0 0.0
Target sudah tercapai Melanjutkan perencanaan yg s

4 5 0 0.0 0.0
Target sudah tercapai Melanjutkan perencanaan yg s

1 1 1 8.3 8.3
Target sudah tercapai Melanjutkan perencanaan yg s

0 0 0 0.0 0.0

Target sudah tercapai Melanjutkan perencanaan yg s

26.67

2 25.0 38.5

0 0

1 10.0 100.0
 0 0.0 0.0

0 0

2360 9.6 9.6

0 0

2360 9.6 12.0

0 0

0 0.0 0.0
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

0.00

0 0.0 0.0
10 20 Belum tercapai Masa pandemi tidak Menunggu masa pand

0 0.0 0.0

10 20 Belum tercapai Masa pandemi tidak Menunggu masa pand

0 0.0 0.0
35 Belum tercapai Masa pandemi tidak Menunggu masa pand

0 0.0 0.0
1 Belum tercapai Masa pandemi tidak Menunggu masa pand

43.47
 13 19.1 47.8

2 2

66 85.7 100.0
2 0

0 0.0 0.0

0 0.0

100.0

0 0.0

0 1 0.0

0 0.0
0 0 0.0

0 0.0
0.0

11 17.7 100.0

3 1
 40.00

6 40.0 80.0

0 0

0 0.0 0.0
0 0

15.76

1 9.1 60.6
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

1 9.1 18.2
1 2

60.85

13 28.9 82.5
1 0 sudah tercapai tidak ada masalah dilanjutkan
 33 100.0 100.0
0 0 sudah tercapai tidak ada masalah dilanjutkan
0 0.0 0.0
0 0 tidak tercapai Sekolah libur di masa menunggu pelaksanaan

1.21

koordinasi laporan dengan

83 0.2 1.2
jejaring

6 5 belum tercapai kurang sadarnya masyaraka

0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
 0 0.0 0.0

1 1

100.00

1 100.0 100.0

16.67

5 16.7 16.7

5 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

49.58
 142.16666667 142.2 50.0
139 122

0 0.0
0 0 100.0
sebagian peseta tidak meminta normor HP yang
memiliki HP, dikarenakan bisa dihubungi dan
20 40.0 100.0 40% pandemi, membuat grup WA,
0 0

posyandulansia belum
278 46.3 46.3 berjalan sesuai jadwal pengiatan penyuluhan
48 32 karena pandemi dalam gedung

posyandulansia belum
156 39.0 39.0 berjalan sesuai jadwal pengiatan penyuluhan
22 30 karena pandemi dalam gedung

1335.1666667 10.0 10.0

799 659

5.5 43.8 -57%

0 0 100.0 Tidak dilakukan tindakan ae Dilakukan adaptasi perbaikan sirkulasi udara dan pencegahan infeksi de

517 51.3 51.3

121 80

9.05

3.1666666667 9.0 9.0 Target Tercapai

4 2 Mempertahankan kualitas p Mempertahankan kualitas p

96.22

89% 87% 89% 0.9 100.0 target tercapai dipertahankan

 stok vaksin dari dinas mengajukan permintaan
75% 70% 63% 0.6 73.5 kosong vaksin ke dinas kesehatan

pemeriksaan suhu pasien

belum dilakukan secara penjadwalan ulang petugas
75% 75% 71% 0.7 100.0 maksimal Front Office

tidak dilakukan
0% 0% 58% 0.6 100.0 pemeriksaan Laborat pelatihan petugas lab

100% 100% 100% 1.0 100.0 target tercapai dipertahankan

75% 75% 75% 0.8 100.0 penulisan resep 3 item sosialisasi penulisan resep

54.77% 51.7% 77.31% 0.8 100.0 target tercapai dipertahankan

53.28

244 488.0 100.0 alat tidak sesuai pengadaan alat

41 41 PERMENKES (photometer) photometer

552 48.0 48.0 listrik padam belum ada

113 110 genset pengadaan genset

37 30.8 30.8 listrik padam belum ada

10 5 genset pengadaan genset

202 34.3 34.3

66 64 targrt tercapai dipertahankan

50.00
 1 100.0
0.0

1 100.0 100.0

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

25 25 25 8.3 8.3 8.3 Sudah tercapai

0 0 0 0.0 0.0 0.0 Belum tercapai Ada pandemi covid-19 Menunggu pandemi covid-19

39.5

312.5 8.5 8.5

300 300 tercapai

 10 8.3 8.3
10 10 tercapai

2 100.0 100.0

2 2 tercapai

12 8.0 8.0
10 10 tidak tercapai petugas melakukan tindakanPetugas melakukan tindakan

37 100.0 100.0
37 37

23.5 12.1 12.1

6 12

#REF!
38 38 38 100.0 100.0

21 55.3 55.3
21 21
 6 15.8 15.8
6 6

#REF! #REF! #REF!

6 8
 68

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

76.81

67.63

76 0.6 2.9

28 68.3 100.0

2 100.0 100.0

66.71

2 0.1 0.1

18 85.7 100.0
1 100.0 100.0

78.79

32 68.1 68.1

28 68.3 68.3

2 100.0 100.0

67.02

12 25.5 34.0

5 100.0 100.0

100.00

5 100.0 100.0
1 100.0 100.0

5 100.0 100.0

80.72

5 100.0 100.0

12 100.0 100.0

28 68.3 84.3

32 38.6 38.6

59.67

83.94
3483 35.6 100.0

1623 97.5 100.0

1302 13020.0 100.0

3483 31.5 35.7

33.36

12 24.0 36.9

7 14.0 29.8

56.85

3483 35.6 88.9

1623 18.6 24.8

68.64

37 37.0 42.0

30 60.0 95.2

100.00
32 12.8 100.0

32 128.0 100.0

32 128.0 100.0

15.25

4533 40.9 45.5

0 0.0 0.0

5 0.1 0.3
 49.61
79.51

565 92.8 92.8

433 71.1 71.1

497 85.5 85.5

495 85.2 86.9

42 34.4 43.0

565 92.8 97.7

tambahan

65.18

497 89.7 89.7

479 86.5 86.5

27 37.0 46.2

208 37.5 38.3

31.53

618 22.4 22.4

183 33.3 40.7

24.88

12 42.9 42.9
 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

2138 39.1 39.1

2552 42.5 42.5

46.98

392 6.4 0.00

227 3.7 36.8

224 3.6
100.0

0 0.0
100.0

223 3.6
100.0
10.0833333333 2.1 2.6

110 18.1 30.1

346 3.8 6.3

63.82
53.76

539 185.2 100.0

362.166666667 12.4 14.4

433 71.1 88.9

147.333333333 5.9 11.8

70.83

21 100.0 100.0

21 21.0
75.0

61 100.0 100.0
0.08333333333 8.3 8.3

66.87

641.333333333 18.3 22.8

170.5 8.3 10.4

1.66666666667 0.1
100.0

135 1.4 1.7

61 10.0
100.0

310 54.4 100.0

470 80.2 100.0

429 19.4
100.0

47.11
30.05
128 30.0 30.0
128 30.0 30.0

128 30.0 30.0

128 30.0 30.0

43.59

34 26.2 43.6

0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

100.00

29 145.0 100.0
29 161.1 100.0

29 145.0 100.0

50.00

0 0.0 0.0

208 20800.0 100.0

71.85
1448 14.8 15.6

32 106.7 100.0

32 106.7 100.0

0.00
 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

100.00

2 100.0 100.0

2 100.0 100.0

90.30

479 81.3 87.4

53 1060.0 100.0

875 149.3 100.0

640 90.0 94.8

634 89.2 93.9

1338 95.5 100.0
14315 156.8 100.0
628 96.9 100.0
12 100.0 100.0
 60 1200.0 100.0

82 15.5 17.2

11.58
1 8.3 10.4

1 8.3 9.3

1 8.3 10.4
1 8.3 9.3

2.25 18.8 23.4

2.25 18.8 20.8

1 8.3 8.3

0.08333333333 0.7 0.7

26.67

2 25.0 38.5

1 10.0 100.0
 0 0.0 0.0

2360 9.6 9.6

2360 9.6 12.0

0 0.0 0.0

Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

26.14

79 100.0 100.0

79 0.7 1.0

35 0.3 0.6

1 1.4 2.9

38.69
23 33.8 84.6

71 92.2 100.0

0 0.0 0.0

0 0.0

100.0

1 5.0

25.0

0 0.0
0.0

0 0.0
0.0

27 43.5 0.0
 40.00

6 40.0 80.0

0 0.0 0.0

40.00

2 18.2 100.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

10 90.9 100.0

62.96

14 31.1 88.9
33 100.0 100.0

0 0.0 0.0

0.75

122 0.3 0.8

0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

33.33

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
 3 150.0 100.0

100.00

1 100.0 100.0

16.67

5 16.7 16.7

Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

74.18
 137.5 137.5 25.0

0 0.0
100.0
dikarenakan pandemi menunggu pandemi reda
10 20.0 100.0 0%

512 85.3 85.3

dikarenakan pandemi menunggu pandemi reda

299 74.8 74.8

dikarenakan pandemi menunggu pandemi reda

1113.66666667 8.3 8.3 dilakukan perbaikan

sirkulasi udara dengan
instalasi udara tekanan
tidak dilakukan tindakan negatif dan aerosol suction
5.5 43.8 -100% penambalan gigi selama machine di anggaran tahun
100.0 pandemi covid 2021

1045 103.7 100.0

8.10
setiap tindakan gawat menggunakan informed
2.83333333333 8.1 8.1 darurat menggunakan concent setian tindakan
informed concent gawat darurat

57.56

1.1
88% 0.9 target tercapai dipertahankan
 0.8 stok vaksin dari dinas mengajukan permintaan
68% 0.7 kosong vaksin ke dinas kesehatan

pemeriksaan suhu pasien

belum dilakukan secara penjadwalan ulang petugas
63% 0.6 100.0 maksimal Front Office

tidak dilakukan
46% 0.5 100.0 pemeriksaan Laborat pelatihan petugas lab

100% 1.0 100.0 target tercapai dipertahankan

75% 0.8 100.0 penulisan resep 3 item sosialisasi penulisan resep

1.0
67.98% 0.7 target tercapai dipertahankan

94.17

490 980.0 100.0 pengadaan alat pengajuan pembelian alat

photometer ke dinas kesehatan

1280 111.3 100.0 pengajuan pembelian

pengadaan genset genset

92 76.7 76.7 pengajuan pembelian

pengadaan genset genset

589 100.0 100.0

target tercapai dipertahankan

50.00
 1 100.0
0.0

1 100.0 100.0

Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

25 8.3 8.3 8.3

0 0.0 0.0 0.0

38.8

306.25 8.3 8.3

tercapai
 10 8.3 8.3
tercapai

2 100.0 100.0

tercapai

12 8.0 8.0
tidak tercapai petugas melakukan tindakanpetugas melakukan tindakan dengan asistensi

37 100.0 100.0
tercapai

16.1666666667 8.3 8.3

45.2
38 100.0 100.0

21 55.3 55.3
 6 15.8 15.8

7.25 9.7 9.7

No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen 8.3

1.  Manajemen Umum 7.53333333333333

2. Manajemen Peralatan dan

8.5
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan 10

4. Manajemen Sumber Daya

10
Manusia

5. Manajemen
5.25
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 63.8

1.  Upaya Promosi Kesehatan 57.42

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 55.11

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
74.15
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 63.79

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 68.53
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan 0
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok 10
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada 10
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 10
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 0
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari 7
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan, 10
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun, 10
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas 10
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu 7
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat 7
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap 7
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan 7
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada 4
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada 7
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan, 7
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan 7
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan 10
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan 7
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa 10
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap 10
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9 10
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan 10
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi 7
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai 10
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa 4
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa 0
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

CUKUP 8.2

7.48666666666667

8.5

10

10

5.25

#DIV/0! 0
KURANG 59.4

76.81

59.67

49.61

63.82

47.11

0 35.9

26.14

38.69

40.00

40.00

62.96
 0.75

0.00

33.33

100.00

17

0 58.5

74.18

8.10

57.56

94.17

50.00
KURANG 23.1

8.3

0.0

38.8

45.2

UTU :

=
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administras

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

0 0 0 0

10 10 10 10

10 10 10 10
10 0 0 0

10 0 0

7 7 7 7

10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

7 7 7 7

7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

4 4 4
7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

10 10 10 10
7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

7 7 7 7

10 10 10 10

4 4 4 4
0 0 0 0
N 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

CUKUP

44.2 KURANG
KURANG

KURANG
KURANG
KURANG
erja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

0 0 0 0

10 10 10 10

10 10 10 10
7 10 0 7

10 10

7 7 7 7

10 10 10 10
10 10 10 10

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

4 4 4 4
7 7 7 7

7 7 7 7

10

7 7 7 7

10 10 10 10
7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

7 7 7 7

10 10 10 10

4 4 4 4
0 0 0 0
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

0 0 0 0

10 10 10 10

10 10 10

10
10 10 10 6.17

10 10

7 7 7 7

10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

4 4 4 4
7 7 7 7

7 7 7 7

7.53333333333333

10 10

7 7 7 7

10 10 10 10
7 7 7 7

8.5

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10

7 7 7 7

10 10 10 10

4 4 4 4
0 0 0 0

5.25

#REF!
#REF!
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
 Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Belum tercapai Konsultasi 7 Belum tercapai Pendampingan BPKP Konsultasi dengan

pendampingan tidak berlanjut dinkes

Tidak bisa dikerjakan

Tercapai 7

Tercapai
Belum tercapai pembatasan Melaksanakan 5.3 Belum tercapai Pelaksaan pertemuan
pertemuan dan pertemuan sesuai d pindah di ruang
adanya kebijakan SOP pertemuan terbuka, dengan
WFH dimasa pandemi, pengetatan protokol
dengan kehati-hatian kesehatan dan tidak
lebih, melakukan boleh lebih 2 jam,
pertemuand ruang memakai tehnologi
kebijakan
tunggu, tidak boleh zoom meetting
penanganan Covid
mamin saat
pembatasan
pertemuan
pertemuan dan
kebijakan WFH
Tercapai 10 Tercapai

Belum tercapai Keterbatas SDM Revitalisasi binwil, 7 Keterbatas SDM Revitalisasi binwil,
dalam mengrubah sosialisasi updating dalam mengrubah sosialisasi updating
data, pendataan data, pembuatan SK data, pendataan data, pembuatan SK
sudah sangat lama, binwil baru, sudah sangat lama, binwil baru,
web berubah2, DO pendampingan web berubah2, DO pendampingan
berubah2 updating data, berubah2 updating data,
pertemuan lintas Belum tercapai pertemuan lintas
program untuk program untuk
Tercapai 10 Tercapai
sinkrunisasi data sinkrunisasi data

Tercapai 10 Tercapai
 10

Mensosialisasikan Mensosialisasikan
Tercapai pentingnya program Tercapai pentingnya program
KP, pendampingan mutu, pendampingan
7
pelaksanaan pelaksanaan
pertemuan KP, pertemuan mutu,
memasukkan memasukkan
kegiatan KP dalam kegiatan mutu dalam
perencanaan dan Refokusing kegiaatan perencanaan dan
Belum tercapai Refoukusing kegiatan Mensosialisasikan
anggaran Belum tercapai menghadapi pandemi Mensosialisasikan
anggaran
pentingnya program 7 pentingnya program
Manris, Manris,
pendampingan pendampingan
pelaksanaan pelaksanaan
pertemuan Manris, pertemuan Manris,
memasukkan memasukkan
Mensosialisasikan
kegiatan Manris kegiatan Manris
pentingnya program
dalam perencanaan Refokusing kegiaatan Mensosialisasikan
dalam perencanaan
Belum tercapai pengaduan
Refoukusing kegiatan dan anggaran Belum tercapai menghadapi pandemi pentingnya program ,
dan anggaran
pelanggan, 7 pendampingan
pendampingan pelaksanaan
pelaksanaan, pertemuan ,
memasukkan
Mensosialisasikan memasukkan
Mensosialisasikan
kegiatan dalam
pentingnya program , kegiatan dalam
pentingnya program ,
perencanaan
pendampingandan Refokusing kegiaatan perencanaan
pendampingandan
Belum tercapai Refoukusing kegiatan anggaran
pelaksanaan Belum tercapai menghadapi pandemi anggaran
pelaksanaan
pertemuan , 7 pertemuan ,
memasukkan
Mensosialisasikan memasukkan
Mensosialisasikan
kegiatan dalam
pentingnya program , kegiatan dalam
pentingnya program ,
perencanaan
pendampingandan Refokusing kegiaatan perencanaan
pendampingandan
Belum tercapai Refoukusing kegiatan anggaran
pelaksanaan Belum tercapai menghadapi pandemi anggaran
pelaksanaan
pertemuan , 4 Belum tercapai pertemuan ,
memasukkan memasukkan
Belum tercapai kegiatan dalam kegiatan dalam
perencanaan dan Refokusing kegiaatan perencanaan dan
Refoukusing kegiatan anggaran menghadapi pandemi anggaran
 Mensosialisasikan 7 Mensosialisasikan
pentingnya program , pentingnya program ,
pendampingan pendampingan
pelaksanaan pelaksanaan
pertemuan , pertemuan ,
memasukkan memasukkan
kegiatan dalam kegiatan dalam
Mensosialisasikan Mensosialisasikan
Refoukusing kegiatan perencanaan dan Refokusing kegiaatan perencanaan dan
pentingnya program , pentingnya program ,
Belum tercapai menghadapi pandemi, anggaran Belum tercapai menghadapi pandemi anggaran
pendampingan pendampingan
pelaksanaan 7 Refokusing kegiatan pelaksanaan
pertemuan , penangan covid pertemuan ,
memasukkan memasukkan
kegiatan dalam kegiatan dalam
perencanaan dan perencanaan dan
Belum tercapai Refoukusing kegiatan anggaran anggaran
7.48666666666667

10 Tercapai

Tercapai
Mensosialisasikan Mensosialisasikan
pentingnya program , pentingnya program ,
pendampingan pendampingan
pelaksanaan pelaksanaan
pertemuan , pertemuan ,
memasukkan memasukkan
Belum tercapai Refokusing kegiatan kegiatan dalam 7 Belum tercapai Refokuing kegiatan kegiatan dalam
penanganan Covid perencanaan dan penangan covid perencanaan dan
anggaran anggaran
Tercapai 10 Tercapai
 Mensosialisasikan Mensosialisasikan
pentingnya program , pentingnya program ,
pendampingan pendampingan
pelaksanaan pelaksanaan
pertemuan , pertemuan ,
Belum tercapai memasukkan 7 Belum tercapai memasukkan
kegiatan dalam kegiatan dalam
perencanaan dan perencanaan dan
Refokusing Kegiatan anggaran Refokusing kegiatan anggaran
8.5

10

Tercapai Tercapai
Tercapai 10 Tercapai

10

Tercapai 10 Tercapai
Tercapai 10 Tercapai

10

7
Mensosialisasikan
pentingnya program ,
pendampingan
pelaksanaan
pertemuan ,
memasukkan
Tidak ada kegiatan dalam
dokumentasi perencanaan dan
pelaksanaan SOP Waktu pelayanan Belum tercapai Refokusing kegiatan anggaran
10

Tercapai Tercapai
4

Tidak ada ruang Alih fungsikan Tidak ada ruang

Belum tercapai konseling ruangan Belum tercapai konseling Alihfungsikan ruangan
 0

variabel baru belum

masuk anggaran
Belum tercapai 2020 Masukkan dalam ruk Belum tercapai Variabel baru Masukkan kegiatan dalam
5.25

#REF!
#REF!
lam ruk
 Lampiran 3
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Total Target KUMULATIF % %
Target Tahun 2020 (T) Satuan Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran 6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 N Masalah
Rencana Tindak Lanjut
TAHUN
Cakupan Sub Rata2 N Masalah
Rencana Tindak Lanjut
Program (S) (TXS) JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES RERATA Riil Rata2 Riil Rata2
Variabel Program Variabel Program
Variabel Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 3.89 51.47

perencanaan kegiatan bulan membuat konsep
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   23.34 april 2020, namun pandemi pengkajian PHBS RT 63.81
covid 19, sehingga belum melalui aplikasi google
1.Rumah Tangga yang 20% Rumah dapat mengadakan form sehingga setiap KK
rencana
pertemuandilaksanakan bulan menjadwalkan
dan kunjungan dapat mengisi kegiatan
kondisi
dikaji Tangga 10712 2142.4 0 0 0 0 1500 0 1500 14.0 70.0 1500 14.0 70.0
Belum tercapai agustus-november
rumah pengkajian
PHBS institusi
RT masing-masing
50% terintegrasi dengan pendidikan yang
2.Institusi Pendidikan yang Institusi
dikaji Pendidikan 40 20 0 0 20 6 0 0 0 0.0 0.0 pelaksanaan skrinning dan terintegrasi dengan 26 65.0 100.0
Belum tercapai BIAS skrinning dan BIAS
Tetap melaksanakan
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
14 14 1 2 0 0 0 0 0 0.0 0.0 pengkajian pondok 3 21.4 21.4
( Ponpes) yang dikaji
Tercapai Tidak ada masalah pesantren

2.1.1.2.Tatanan Sehat 0.00 perencanaan kegiatan bulan membuat konsep 74.34

april 2020, namun pandemi pengkajian PHBS RT
1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah covid 19, sehingga belum melalui aplikasi google
yang memenuhi 10 Tangga dapat mengadakan form sehingga setiap KK
indikator PHBS 2142 1349.46 0 0 0 0 375 0 0 0.0 0.0 375 17.5 27.8
pertemuan dan kunjungan dapat mengisi kondisi
Belum tercapai rencana dilaksanakan
rumah bulan PHBS
menjadwalkan kegiatan
RT masing-masing
2. Institusi Pendidikan 71% Institusi agustus-november pengkajian institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan terintegrasi dengan pendidikan yang
14 9.94 0 0 10 1 0 0 0 0.0 0.0 pelaksanaan skrinning dan terintegrasi dengan 11 78.6 100.0
indikator PHBS (klasifikasi
IV) Belum tercapai BIAS skrinning dan BIAS
3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 3 1.05 0 1 0 0 0 0 0 0.0 0.0 1 33.3 95.2
(Klasifikasi IV) Tetp melakukan pengkajian
Tercapai Tidak ada masalah phbs ponpes

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
0.00 28.10
perencanaan kegiatan setiap
1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah bulan, namun selama
Kelompok Rumah Tangga Tangga pandemi kegiatan intervensi perencanaan setiap bulan,
252 252 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 kelompok rumah tangga namun selama pandemi 0 0.0 0.0
Belum tercapai kegiatan intervensi
belum bisa pada
dilakukan menjadwalkan kegiatan
belum bisa dilakukan
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi institusi intervensi pada institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan pendidikanterintegrasi pendidikan terintegrasi
80 80 0 0 40 12 4 0 0 0.0 0.0 tetap menjadwalkan 56 70.0 70.0
dengan kegiatan skrinning dengan jadwal skrinning
kegiatan intervensi pondok
Belum tercapai dan BIAS dan BIAS
pesantren yang terintegrasi
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes dengan pembinaan
Pondok Pesantren 28 28 0 2 0 0 2 0 0 0.0 0.0 4 14.3 14.3
Tercapai mempertahankan capaian poskestren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
0.00 50.00

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu Menjadwalkan kegiatan

(Purnama Mandiri) Kegiatan penilaian strata penilaian strata posyandu
42 31.5 0 0 35 0 0 0 0 0.0 0.0 35 83.3 100.0
dilakukan bulan Agustus balita di bulan Agustus
Belum tercapai 2020 2020
2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/
Aktif Poskeskel 42 41.16 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 Tidak mempunyai Tidak mempunyai 0 0.0 0.0
Tidak ada Poskesdes poskesdes poskesdes

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

0.00 33.33
Mempertahankan capain
1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa dan tetap melakukan
Aktif 5 4.9 0 0 0 0 0 5 0 0.0 0.0 pembinan desa/kelurahan 5 100.0 100.0
Tercapai Belum
Tidakterselenggranya
ada masalah siaga aktif
2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa Desa Siaga Aktif PURI Meningkatakan koordinasi
Aktif PURI (Purnama (belum koordinasi lintas dengan desa dan bidan desa
5 0.85 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 sektor dan koordinasi lebih terkait desa siaga aktif 0 0.0 0.0
Mandiri ) Mempertahankan capaian
Belum Tercapai lanjut) PURI
dan tetap melakukan
3.Pembinaan 100% Desa kegiatan pembinaan
Desa/Kelurahan Siaga 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
Tercapai Tidak ada masalah desa/kelurahan siaga aktif
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat 0.00 59.23
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas & kegiatan promosi kesehatan
program prioritas di dalam Jaringannya program prioritas belum
gedung Puskesmas dan semua terlaksana, menjadwalkan kegiatan
jaringannya (Sasaran 14 14 0 0 1 6 4 0 0 0.0 0.0 11 78.6 78.6
dikarenakan mulai bulan promosi kesehatan program
masyarakat ) maret-juni masih pandemi prioritas mulai bulan
Belum Tercapai covid 19 Agustus-November 2020
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui kegiatan promosi kesehatan
pemberdayan masyarakat program prioritas belum
di bidang kesehatan 12 12 0 0 1 5 1 0 0 0.0 0.0 semua terlaksana, menjadwalkan kegiatan 7 58.3 58.3
( kegiatan di luar gedung dikarenakan mulai bulan promosi kesehatan program
Puskesmas) maret-juni masih pandemi prioritas mulai bulan
Belum Tercapai covid 19 Agustus-November 2020
3. Promosi kesehatan 81% Sekolah kegiatan promosi kesehatan menjadwalkan kegiatan
program prioritas di di sekolah terintegrai promosi kesehatan
36 29.16 0 0 20 6 4 0 0 0.0 0.0 dengan kegiatan skrinning terintegrasi dengan jadwal 30 83.3 100.0
Sekolah (SD dan SMP)
Belum Tercapai kegiatandan
pengukuran
BIAS dan kegiatan pengukuran
skrinning dan BIASdan
4 Pengukuran dan 100% UKBM pembinaan tingkat pembinaan tingkat
Pembinaan tingkat perkembangan UKBM perkembangan UKBM
67 67 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 terkendala pandemi covid terkendala pandemi covid 0 0.0 0.0
perkembangan UKBM
Belum Tercapai 19 19

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 0.09 57.44

2.1.2.1.Penyehatan Air
0.55 74.82

1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM

lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 503 176.05 0 15 20 76 233 75 0 0.0 0.0 419 83.3 100.0
Minum (SAM)

2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM

belum tercapainya kegiatan perencanaan kegiatan
memenuhi syarat kesehatan 437 380.19 0 13 17 65 206 68 0 0.0 0.0 369 84.4 97.1
karena adanya pandemi dimulai bulan Juli sampe
Belum tercapai covid Desember
 3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 301 180.6 1 0 0 1 1 1 4 1.3 2.2 4 1.3 2.2

88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 442 388.96 0 15 20 76 233 75 0 0.0 0.0 belum tercapainya kegiatan perencanaan kegiatan 419 94.8 100.0
SAB/ SAM karena adanya pandemi dimulai bulan Juli sampe
Belum tercapai covid Desember

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

0.00 66.10

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan belum tercapainya kegiatan perencanaan kegiatan
53 34.45 0 0 5 2 3 5 0 0.0 0.0 karena adanya pandemi dimulai bulan Juli sampe 15 28.3 43.5
(TPM)
Belum Tercapai covid Desember
2.TPM yang memenuhi 47% TPM
syarat kesehatan 24 11.28 0 0 3 1 3 3 0 0.0 0.0 10 41.7 88.7
sudah tercapai

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

0.00 48.60

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah belum tercapainya kegiatan perencanaan kegiatan

perumahan 1584 633.6 0 15 20 76 233 75 0 0.0 0.0 karena adanya pandemi dimulai bulan Juli sampe 419 26.5 66.1
Belum Tercapai covid Desember
2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan belum tercapainya kegiatan perencanaan kegiatan
1584 1188 0 13 17 65 206 68 0 0.0 0.0 karena adanya pandemi dimulai bulan Juli sampe 369 23.3 31.1
Belum Tercapai covid Desember

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

0.00 14.76
1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU belum tercapainya kegiatan perencanaan kegiatan
Prioritas 124 109.12 0 0 0 0 5 5 0 0.0 0.0 karena adanya pandemi dimulai bulan Juli sampe 10 8.1 9.2
Belum Tercapai covid Desember
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan belum tercapainya kegiatan perencanaan kegiatan
78 49.14 0 0 0 0 5 5 0 0.0 0.0 karena adanya pandemi dimulai bulan Juli sampe 10 12.8 20.4
Belum Tercapai covid Desember

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 0.00 58.27

1.Konseling Sanitasi 10% orang 636 63.6 20 13 18 20 20 14 0 0.0 0.0 sudah tercapai 105 16.5 100.0
belum tercapainya kegiatan perencanaan kegiatan
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
127 25.4 0 0 5 11 0 3 0 0.0 0.0 karena adanya pandemi dimulai bulan Juli sampe 19 15.0 74.8
Belum tercapa covid Desember
belum tercapainya kegiatan perencanaan kegiatan
3.Intervensi terhadap 40% orang karena adanya pandemi dimulai bulan Juli sampe
pasien PBL yang di IS 50 20 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
Belum tercapai covid Desember

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat 0.00 82.11

1. KK memiliki Akses 90% RT belum selesainya

terhadap jamban sehat 9270 8343 0 795 795 795 795 795 0 0.0 0.0 pembangunan bansos perencanaan penyelesaian 3975 42.9 47.6
belum tercapai jambanselesainya
belum di 3 desa bln juli sampe november
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel pembangunan bansos perencanaan penyelesaian
sudah ODF 4 3.04 0 0 0 0 1 2 0 0.0 0.0 3 75.0 98.7
belum tercapai jamban di 3 desa di bln oktober
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel perencanaan dilaksanakan
STBM di Puskesmas belum telaksananya pada bulan
4 0.8 0 0 0 1 2 1 0 0.0 0.0 kegiatan dikarenakan oktober ,november dan 4 100.0 100.0
belum tercapai adanya pandemi covid desember

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana #DIV/0! 48.99
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 0.00 45.57
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
701 701 54 55 52 66 67 66 0 0.0 0.0 Tidak ada masalah Mempertahankan capaian 360 51.4 51.4 Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian
Tercapai px takut periksa dan belum
2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil terlaksana kegiatan
untuk ibu hamil (K4) knnjungan rumah dan perencanaan dilaksanakan
701 701 48 52 52 63 64 62 0 0.0 0.0 341 48.6 48.6 Tidak Tercapai
pertemuan dikarenakan pertemuan jejaring dan
belum tercapai adanya pandemi covid 19 kunjungan rumah Ibu hamil tidak periksa dan a Koordinasi dengan kader dan jejaring, dan melakukan kunjungan rumah ibu hamil
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 669 669 42 48 50 55 55 58 0 0.0 0.0 perencanaan dilaksanakan perencanaan dilaksanakan 308 46.0 46.0 Tidak Tercapai
pertemuan jejaring dan pertemuan jejaring dan
belum tercapai kunjungan rumah koordinasi dengan kader ibu bersalin diluar wilayah ke Koordinasi dengan kader dan jejaring, dan melakukan kunjungan rumah ibu nifas
4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang px periksa diluar wilayah,
tenaga kesehatan (KF) belum terlaksana kegiatan perencanaan dilaksanakan
669 655.62 42 48 50 55 55 58 0 0.0 0.0 pertemuan jejaring karena pertemuan jejaring dan 308 46.0 47.0 Tidak Tercapai
Tidak tercapai adanya pandemi covid 21 koordinasi dengan kader ibu bersalin diluar wilayah ke Koordinasi dengan kader dan jejaring, dan melakukan kunjungan rumah ibu nifas
5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 140 112 10 9 7 7 8 9 0 0.0 0.0 Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian 50 35.7 44.6 Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian

7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang

HIV 701 665.95 37 11 55 46 54 35 0 0.0 0.0 Tidak Tercapai 238 34.0 35.7 Tidak Tercapai
Ibu hamil tidak periksa dan a Koordinasi dengan kader dan j Ibu hamil tidak periksa dan a Koordinasi dengan kader dan jejaring, dan melak tambahan

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 0.00 px takut periksa dan belum 37.53

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi terlaksana kegiatan
Neonatus pertama ( KN1) kunjungan rumah dan perencanaan dilaksanakan
637 637 42 48 50 55 55 58 0 0.0 0.0 pertemuan karena adanya pertemuan jejaring dan 308 48.4 48.4 Tidak Tercapai
belum tercapai pandemi covid 19 kunjungan rumah Ibu bayi tidak periksa dan ad Koordinasi dengan kader dan jejaring, dan melakukan kunjungan rumah bayi
2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar px takut periksa dan belum
Pelayanan Minimal ke 3 ) 637 637 48 41 48 66 55 54 0 0.0 0.0 terlaksana kegiatan 312 49.0 49.0 Tidak Tercapai
kunjungan rumah dan perencanaan dilaksanakan
pertemuan karena adanya pertemuan jejaring dan
belum tercapai pandemi covid 19 kunjungan rumah Ibu bayi tidak periksa dan ad Koordinasi dengan kader dan jejaring, dan melakukan kunjungan rumah bayi
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 95 76 1 1 5 1 2 2 0 0.0 0.0 12 12.6 15.8 Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian
tercapai
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 634 621.32 17 42 32 31 41 67 0 0.0 0.0 230 36.3 37.0 Tidak Tercapai
tercapai Ibu bayi tidak periksa dan ad Koordinasi dengan kader dan jejaring, dan melakukan kunjungan rumah bayi

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 0.00 46.69

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan) ibu balita takut periksa dan perencanaan pelaksanaan
( Standar Pelayanan 3169 3169 192 253 157 144 158 172 0 0.0 0.0 belum terlaksana kegiatan kegiatan posyandu, 1076 34.0 34.0 Tidak Tercapai
Minimal ke 4 ) posyandu karena adanya kunjungan rumah dan
tidak tercapai pandemi covid 19 koordinasi dengan kader Ibu balita tidak periksa dan a Koordinasi dengan kader dan jejaring, dan melakukan kunjungan rumah balita
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 632 518.24 54 93 49 33 35 44 0 0.0 0.0 308 48.7 59.4 Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian
bulan)
tercapai
 2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
0.00 67.32

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan kegiatan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 26 26 0 0 26 0 0 0 0 0.0 0.0 26 100.0 100.0
penjaringan kesehatan menjadwalkan kegiatan
dijadwalkan bulan penjaringan kesehatan
Belum tercapai Setember 2020 bulan September 2020
2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan kegiatan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
11 11 0 0 0 6 4 0 0 0.0 0.0
penjaringan kesehatan menjadwalkan kegiatan
10 90.9 90.9
dijadwalkan bulan penjaringan kesehatan
Belum tercapai November 2020 bulan November 2020
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan kegiatan pemeriksaan
pemeriksaan penjaringan 4 4 0 0 0 2 2 0 0 0.0 0.0 4 100.0 100.0
penjaringan kesehatan menjadwalkan kegiatan
kesehatan dijadwalkan bulan penjaringan kesehatan
Belum tercapai November 2020 bulan November 2020
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan kegiatan pemeriksaan
Dasar kelas 1 sampai penjaringan kesehatan menjadwalkan kegiatan
dengan kelas 9 dan diluar 9877 9877 0 0 629 63 2756 84 0 0.0 0.0 3532 35.8 35.8
dijadwalkan bulan penjaringan kesehatan
satuan pendidikan dasar September - November bulan September -
Belum tercapai 2020
Peayanan kesehatan November
remaja Peayanan 2020remaja
kesehatan
5.Pelayanan kesehatan 100% orang terkendala pandemi covid terkendala pandemi covid
remaja 9110 9110 216 74 151 102 177 184 0 0.0 0.0 904 9.9 9.9
Belum tercapai 19 19

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) #DIV/0! 47.86

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 5035 3524.5 0 0.0 0.00 0 0.0 0.00
0 0 0 0 0 0
2. Peserta KB baru 10% orang 7193 719.3 22 25 59 33 37 28 0 0.0 0.0 204 2.8 28.4
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
7193 719.3 365 5.1 1171 16.3
169 196 238 187 198 183 100.0 25.0
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 5035 176.225 0 0.0 0 0.0
0 0 0 0 0 0 100.0 100.0
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 5035 629.375 0 0.0 47 0.9
9 1 13 9 10 5 100.0 100.0
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
1438 1150.4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 11.6666666667 0.8 1.0
17 10 11 12 13 7
7. KB pasca persalinan 60% orang 669 401.4 19 21 46 23 25 15 0 0.0 0.0 149 22.3 37.1
8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 155 93 0 0.0 0.0 85 54.8 91.4
16 12 19 11 15 12

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0! 43.50

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0! 51.91
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 315 270.9 0 0.0 0.0 Jumlah kelahiran tahun 167 53.0 61.6
sebelum tidak memnuhi Harusnya sasaran adalah
0 167 0 0 0 0 Target belum terpenuhi target bayi real, bukan proyeksi
2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 2535 2180.1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 399.666666667 15.8 18.3
(dua) kali setahun Target sudah terpenuhi
0 2398 0 0 0 0 94,5 %
3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil 351 280.8 0 0.0 0.0 341 97.2 100.0
48 52 52 63 64 62
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 3953 1976.5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 547 13.8 27.7
Remaja Putri karena masa pandemi tidak Mengaktifkan distribusi
0 0 0 0 3282 0 Target belum terpenuhi dilakukan distribusi ditahun berikutnya

karena pengadaan pmt

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi #DIV/0! hanya dari pemerintah pusat 30.06
85% Balita sehingga baru bisa Pengadaan pmt balita
1.Pemberian PMT-P pada
68 57.8 0 0.0 0.0 memenuhi balita sangat kurusbisa dialokasikan dana 25 36.8 43.3
balita kurus
12 3 2 3 3 2 target belum tercapai kurus desa
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 6 6 1 1.0 6 6.0
kurus
1 1 1 1 1 1 10.0 Sudah terpenuhi 100 % 25.0
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil Berkoordinasi dengan
mendapat PMT-Pemulihan Pemenuhan PMT hanya bidan desa agar ada alokasi
46 36.8 0 0.0 0.0 bersumber dari dropping dana desa untuk PMT 13 28.3 35.3
0 2 0 1 7 3 Target belum tercapai pusat bumil
3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.16666666667 16.7 16.7
buruk
1 0 0 0 0 0 Tidak ada kasus gizi buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi #DIV/0! 48.54

memaksimalkan kunjungan
1.Penimbangan balita D/S 80% balita karena pandemi kegiatan balita ketika posyandu
3169 2535.2 93 53 179 128 238 140 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 138.5 4.4 5.5
target belum terpenui posyandu tidak dilakukan sudah berjalan
2.Balita naik berat 80% balita memaksimalkan kunjungan
badannya (N/D) 2992 2393.6 74 42 143 102 190 112 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! karena pandemi kegiatan balita ketika posyandu 110.5 3.7 4.6
target belum terpenui posyandu tidak dilakukan sudah berjalan
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 53 0.954 0 12 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 2 3.8
#DIV/0! 0.0
4.Rumah Tangga 82% RT Target belum tercapai merencanakan survei di
mengkonsumsi garam karena masa pandemi tahun berikutnya
38 31.16 0 1 0 0 0 0 0 0.0 0.0 sehingga tidak dilaksanakan 1 2.6 3.2
beryodium
survei
5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK) 360 57.6 8 2 8 7 10 11 0 0.0 46 12.8
100.0 100.0
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi
bulan mendapat ASI 49 24.5 0 45 0 0 0 0 0 0.0 0.0 45 91.8 100.0
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
307 165.78 42 47 45 54 52 58 0 0.0 0.0 298 97.1 100.0
Menyusu Dini )

8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita Sosialisasi PMBA

53 12.773 0 13 0 0 0 0 0 0.0 Yng diperiksa balita dengan 13 24.5
100.0 Melebihi target status gizi tidak baik 75.0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #DIV/0! 31.26

2.1.5.1. Diare 0.00 7.86
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 748 748 0 2 0 1 0 5 0 0.0 0.0 Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian 8 1.1 1.1
2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 79 79 0 2 0 1 0 5 0 0.0 0.0 8 10.1 10.1
Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian
 3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 79 79 0 2 0 1 0 5 0 0.0 0.0 8 10.1 10.1
Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 79 79 0 2 0 1 0 5 0 0.0 0.0 8 10.1 10.1
Aktif (LROA)
Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 0.00 0.00

Penemuan penderita 60% orang Tidak semua laporan pasien
Pneumonia balita 273 163.8 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 berobat Puskesmas keling Koordinasi laporan dengan 0 0.0 0.0
Belum tercapai terkofer setiap bulan faskes lain

2.1.5.3.Kusta 0.00 40.00

1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru
42 33.6 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
0 0 0 0 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
42 37.8 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
0 0 0 0 0 0
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 33.25 0 0.0 0.0 35 100.0 100.0
tersosialisasi 35 0 0 35 0 0 0
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 260.3 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
kusta
274 0 0 0 0 0 0
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 42 0 0.0 0.0 42 100.0 100.0
42 0 0 42 0 0 0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 0.00 28.06

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 57 45.6 0 2 3 4 0 1 0 0.0 0.0 10 17.5 21.9

2.Persentase Pelayanan 100% orang

orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 407 407 9 2 20 19 4 1 0 0.0 0.0 55 13.5 13.5

3.Angka Keberhasilan 90% 0

pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 57 51.3 14 6 5 0 0 0 0 0.0 0.0 25 43.9 48.7

0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0 0.00 24.42
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 14 14 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
HIV/AIDS
berkoordinasi
sekolah belumdengan
Belum Tercapai buka -sekolah
pandemidan
covid
menunggu
19 diknas terkait izin buka sekolah di masa pandemi berkoordinasi
sekolah belumdengan
Belum Tercapai buka -sekolah
pandemidan
covid
menunggu
19 diknas terkait izin buka sekolah di masa pandemi
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 737 737 55 30 84 68 65 58 0 0.0 0.0 360 48.8 48.8
HIV ( SPM ke 12 )
melakukan pencatatan
kurangnya
Belum per desa
koordinasi
Tercapai dari ibudengan
hamil bidan
yang sudah
desa dan
melakukan
kader, ibu
pemeriksaan
hamil tidakibu
periksa
hamil di puskesmas, croscek pencatatan dengan kohort ibu
melakukan
hamil perpencatatan
desa
kurangnya
Belum per desa
koordinasi
Tercapai dari ibudengan
hamil bidan
yang sudah
desa dan
melakukan
kader, ibu
pemeriksaan
hamil tidakibu
periksa
hamil di puskesmas, croscek pencatatan dengan kohort ibu hamil per desa

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 0.00 79.84

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 1657 1574.15 15 74 13 239 203 78 0 0.0 0.0 622 37.5 39.5 masih banyak masyarakat yang penyuluhan dan psn, lintas sektor
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
1 0 0.0 0.0 1 100.0 100.0
1 1 0 0 0 0 0 masih banyak masyarakat yang penyuluhan dan psn
3.PE kasus DBD 100% orang 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 1 100.0 100.0 masih banyak masyarakat yang penyuluhan dan psn

2.1.5.7. Malaria 0.00 100.00

100% orang
1.Penderita Malaria yang
1 1 1 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 1 100.0 100.0
dilakukan pemeriksaan SD
Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian
100% orang
2.Penderita positif Malaria
1 1 1 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 1 100.0 100.0
yang diobati sesuai standar
Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian
100% orang
3.Penderita positif Malaria
1 1 1 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 1 100.0 100.0
yang di follow up
Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 0.00 100.00

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 1 100.0 100.0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 1 100.0 100.0
berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0.00 71.98

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 637 592.41 49 0 48 55 49 49 0 0.0 0.0 250 39.2 42.2

2. UCI desa 100% desa 5 5 5 0 5 5 5 5 0 0.0 0.0 25 500.0 100.0

3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 1904 1808.8 64 0 98 147 147 147 0 0.0 0.0 603 31.7 33.3
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 528 501.6 0 512 0 0 0 0 0 0.0 0.0 512 97.0 100.0

5. Imunisasi Campak pada 95% orang 528 501.6 0 0 518 0 0 0 0 0.0 0.0 518 98.1 100.0
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 1145 1087.75 0 0 1145 0 0 0 0 0.0 0.0 1145 100.0 100.0
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 7020 5967 24 21 27 29 28 28 0 0.0 0.0 157 2.2 2.6
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 1766 1501.1 32 28 32 42 35 35 0 0.0 0.0 204 11.6 13.6
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 2 2 1 1 1 1 1 1 0 0.0 0.0 6 300.0 100.0
serta Alarm dingin pada
10..Ketersediaan buku 100% 8 8 8 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 8 100.0 100.0
lemari es penyimpan
catatan stok vaksin sesuai
vaksin
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 1 0.9 0 0 1 0 0 0 0 0.0 0.0 1 100.0 100.0
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) #DIV/0! 10.60

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1 1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian 1 8.3 10.4
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 12 10.8 1 1 1 1 1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 8.3 9.3
Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1 1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian 1 8.3 10.4
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 12 10.8 1 1 1 1 1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian 1 8.3 9.3
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 52 41.6 4 4 5 5 4 5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 4.5 8.7 10.8
Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian
 6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 52 46.8 4 4 5 5 4 5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 4.5 8.7 9.6
Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 12 12 1 1 1 1 1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 8.3 8.3
Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 1 1 1 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.16666666667 16.7 16.7
empat) jam
Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian

1. Karena belum ada

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 0.00 peraturan yang mengikat 18.60
1.Sekolah yang ada di 65% sekolah sekolah terkait pelaksanaan
wilayah Puskesmas atau KTR
Puskesmas melaksanakan 40 26 7 7 7 7 7 7 0 0.0 0.0 2. Kurangnya kesadaran meningkatkan kesadaran 42 105.0 100.0
KTR sekolah tentang pentingnya sekolah terkait pentingnya
Belum Tercapai sekolah KTR sekolah ber KTR
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun
5570 506.87 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0

3. Puslesmas dan 50% Puskesmas

jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 28 14 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)

4. Pelayanan Kesehatan 100% orang

Usia Produktif
36818 36818 661 281 505 609 607 779 0 0.0 0.0 3442 9.3 9.3

5. Deteksi Dini Faktor 80% orang

Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 26714 21371.2 110 52 70 123 114 7 0 0.0 0.0 476 1.8 2.2

6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang

payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 9189 7351.2 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
riwayat seksual aktif

Lampiran 4
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Total Target % %
Target Tahun 2019 (T) Satuan KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
6 BULAN
Cakupan Sub Rata2 N Masalah
Rencana Tindak Lanjut
TAHUN
Cakupan Sub Rata2 N Masalah
Rencana Tindak Lanjut
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES Riil Rata2 Riil Rata2
Variabel Program Variabel Program
Variabel Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
0.00 39.19
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

16604 0 0.0 0.0 105 0.6 0.6
rumah 16604 0 0 0 0 70 35
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 235.2 0 0.0 0.0 132 39.3 56.1
Keluarga)

336 6 20 25 19 30 32
3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga
yang dibina dan telah 41.5 0 0.0 0.0 115 138.6 100.0
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan 83 10 14 16 15 31 29
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 3.5 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok) 7 0 0 0 0 0 0

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 25.00 47.17

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 97 38.8 0 0 0 0 0 5 0 0.0 0.0 5 5.2 12.9

2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang

ODGJ estimasi 111 88.8 2 0 3 0 2 2 0 0.0 0.0 9 8.1 10.1
tidak semua ODGJ datan
memasukkan data pela
3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang
Jiwa Depresi estimasi 1841 18.41 3 0 2 0 5 0 0 0.0 0.0 10 0.5 54.3

4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang

Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 2782 13.91 0 1 1 2 1 1 0 0.0 6 0.2

100.0 100.0
5.Temuan kasus dari 5% orang
pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 4 0.2 1 0 0 0 0 0 0 0.0 1 25.0
(ODGJ)
0.0 100.0
6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang
Pasung yang belum dilepas yg ada
1 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0 0.0
0.0 0.0
7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang
yg ada
147 44.1 0 5 0 0 0 0 0 0.0 5 3.4
0.0 0.0
8. Penanganan Kasus (batas 25% orang
melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 147 36.75 1 0 0 0 0 0 0 0.0 100.0 1 0.7 100.0
ada

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 0.00 50.00

 1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 2 1 0 0 0 2 0 0 0 0.0 0.0 2 100.0 100.0
gigi dan mulut
Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian 2 sklh dari total 33 sk - lanjutkan
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang
terkait kesehatan gigi dan kunjungan ke posyandu kunjungan ke posyandu
12 3.6 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 terkendala pandemi covid terkendala pandemi covid 0 0.0 0.0
mulut
Belum tercapai 19 19 0 adanya kesenjangan k Di lanjutkan kunjungan ke posyandu jika pandemi COVID-19 sudah tidak ada/berahkir, dan posyandu sudah di buka lagi

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.00 20.00

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 9.15 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 terkendala karena ada koordinasi dengan penyehat 0 0.0 0.0
61 Belum tercapai wabah pandemi covid 19 tradisional ramuan
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 1 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
terkendala karena ada koordinasi dengan penyehat
5 Belum tercapai wabah pandemi covid 19 tradisional keterampilan
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 0.15 1 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 1 100.0 100.0
terkendala karena ada koordinasi dengan desa dan
1 Belum tercapai wabah pandemi covid 19 pemilik asman
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestrad
Kesehatan Tradisional
berkelompokyang berijin 0.15 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
terkendala karena ada koordinasi dengan desa dan
(Griya Sehat) wabah pandemi covid 19 pemilik asman
1 Belum tercapai
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 30.5 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0
terkendala karena ada terkendala karena ada
61 Belum tercapai wabah pandemi covid 19 wabah pandemi covid 19

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00 98.41

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 3 1.05 0 0 0 1 0 0 0 0.0 0.0 1 33.3 95.2

2.Pengukuran Kebugaran 85% orang

Calon Jamaah Haji 5 4.25 0 0 0 0 5 0 0 0.0 0.0 5 100.0 100.0

3.Pengukuran kebugaran 30% orang

jasmani pada anak sekolah 0.3 1 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 1 100.0 100.0
1

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0! 2.32

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
42403 16961.2 8 3 373 5 2 3 0 0.0 #DIV/0! 394 0.9 2.3

dikarenakan pandemi covid dikarenakan pandemi covid

19 (posyandu lania, pustu 19 (posyandu lania, pustu
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 2.42 dan polindes masih tutup), dan polindes masih tutup), 7.11
1.Pelayanan Kesehatan 100% orang disarankan untuk lansia disarankan untuk lansia
pada Usia Lanjut (usia >= yang tidak benar-benar yang tidak benar-benar
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 8329 8329 136 64 94 109 188 195 403 4.8 4.8 dikarenakan
sakit tidakpandemi
datang kecovid dikarenakan
sakit tidakpandemi
datang kecovid 786 9.4 9.4
19 (posyandu
pelayanan lania, selama
kesehatan pustu pelayanan
19 (posyandu lania, selama
kesehatan pustu
Belum tercapai dan polindes
pandemi masih tutup), dan polindes
covid 19 pandemi masih tutup),
covid 19
2. Pelayanan Kesehatan 100% orang disarankan untuk lansia disarankan untuk lansia
pada Pra usia lanjut ( 45 - yang tidak benar-benar yang tidak benar-benar
59 ) 20,659 20659 186 98 140 170 197 198 0 0.0 0.0 sakit tidak datang ke sakit tidak datang ke 989 4.8 4.8
pelayanan kesehatan selama pelayanan kesehatan selama
Belum tercapai pandemi covid 19 pandemi covid 19

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00 66.67

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 352.8 0 0.0 0.0 492 55.8 100.0
882 100 48 66 75 155 48
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 112.8 0 0.0 0.0 226 80.1 100.0
282 26 37 42 52 27 42
3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 0.35 0 0.0 0.0 0 0.0 0.0

1 0 0 0 0 0 0

2.2.9. Kesehatan Matra #DIV/0! 16.67

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 5 5 0 0 0 0 5 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.83333333333 16.7 16.7
terdata.

2.2.10. Kefarmasian #DIV/0! 16.67

1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan Belum ada sosialisasi Mengusulkan adanya rapat
masyarakat cerdas 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.16666666667 16.7 16.7 Tidak tercapai khusus dari dinas kesehatan untuk membahas gema
menggunakan obat mengenai penambahan item cermat di era pandemi
PKP gema cermat covid-19
1 0 0 0 0 0 1
Lampiran 5
Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Total Target % %
Target Tahun 2020 (T) Satuan KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
6 BULAN
Cakupan Sub Rata2 N Masalah
Rencana Tindak Lanjut
TAHUN
Cakupan Sub Rata2 N Masalah
Rencana Tindak Lanjut
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES Riil Rata2 Riil Rata2
Variabel Program Variabel Program
Variabel Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0! 44.57
1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 15771 2365.65 17006 17009 17006 17126 17134 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 17077.6666667 17077.7 100.0
17185
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS ) 144 2.88 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.4 0.3 0.4 0.3
100.0 100.0 Tidak semua pasien Tidak semua pasien
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang hipertensi tidak terdata di hipertensi tidak terdata di
Terkendali (RPPT) Puskesmas keling dan Puskesmas keling dan
120 6 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 0.0 dikarenakan pandemi covid dikarenakan pandemi covid
19 disarankan untuk lansia 19 disarankan untuk lansia
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang yang tidak benar-benar yang tidak benar-benar
Penderita Hipertensi ( SPM sakit tidak datang ke sakit tidak datang ke
16163 16163 6 0 3 14 6 18 0 0.0 0.0 47 0.3 0.3 pelayanan kesehatan selama pelayanan kesehatan selama
ke 8 )
Belum tercapai pandemi covid 19 pandemi covid 19
 Tidak semua pasien Tidak semua pasien Tidak semua pasien Tidak semua pasien
hipertensi tidak terdata di hipertensi tidak terdata di hipertensi tidak terdata di hipertensi tidak terdata di
Puskesmas keling dan Puskesmas keling dan Puskesmas keling dan Puskesmas keling dan
dikarenakan
Tidak semuapandemi covid dikarenakan
pasien Tidak semuapandemi covid
pasien dikarenakan pandemi covid dikarenakan pandemi covid
19 disarankan untuk lansia 19 disarankan untuk lansia 19 disarankan untuk lansia 19 disarankan untuk lansia
hipertensi tidak terdata di hipertensi tidak terdata di
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang yang tidak benar-benar
Puskesmas keling dan yang tidak benar-benar
Puskesmas keling dan yang tidak benar-benar yang tidak benar-benar
Penderita Diabetes Mellitus sakit tidakpandemi
dikarenakan datang ke sakit tidakpandemi
covid dikarenakan datang ke
covid sakit tidak datang
Dikarenakan pasien ke
saat sakit tidak datang ke
1174 1174 3 3 6 6 6 7 0 0.0 0.0 pelayanan kesehatan selama pelayanan kesehatan selama 31 2.6 2.6 pelayanan
( SPM ke 9 ) 19 disarankan untuk lansia 19 disarankan untuk lansia mendaftarkesehatan selama pelayanan kesehatan selama
untuk berobat
Belum tercapai pandemi
yang covid 19
tidak benar-benar pandemi
yang covid 19
tidak benar-benar Belum tercapai pandemi
tidak covidkartu
membawa 19 pandemi covid 19
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas sakit tidak datang ke sakit tidak datang ke identitas diri yang lengkap
rekam medik 12048 12048 976 606 1,166 1,196 1,349 1,248 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! pelayanan kesehatan selama pelayanan kesehatan selama 1090.16666667 9.0 9.0 sesuai persayratan
Belum tercapai pandemi covid 19 pandemi covid 19 Belum tercapai pendaftaran
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang Dikarenakan pasien saat Dikarenakan adanya
ditambal terhadap gigi mendaftar untuk berobat pandemi covid 19, untuk
tetap yang dicabut tidak membawa kartu pelayanan tindakan gigi di
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0.0 identitas diri yang lengkap 0 0.0 tunda sampai ada petunjuk Memaksimalkan pelayanan
Dikarenakan adanya
sesuai persayratan di perbolehkan pelayanan gigi setelah pandemi covid
0.0 Belum tercapai pandemi covid 19, untuk
pendaftaran 0.0 Belum tercapai tindakan gigi 19 berakhir
8.Bumil yang mendapat 100% gigi pelayanan tindakan gigi di
pelayanan kesehatan gigi tunda sampai ada petunjuk Memaksimalkan pelayanan Pelayanan ANC terpadu ANC terpadu bumil harus
233 233 40 0 70 49 38 36 0 0.0 0.0 di perbolehkan pelayanan gigi setelah pandemi covid 233 100.0 100.0 bumil harus mendapat mendapat pelayanan
Pelayanan ANC terpadu ANC terpadu bumil harus
Belum tercapai tindakan gigi 19 berakhir Tercapai pelayanan kesehatan gigi kesehatan gigi
bumil harus mendapat mendapat pelayanan
Tercapai pelayanan kesehatan gigi kesehatan gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat #DIV/0! 4.63
1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 18 18 0 0 0 0 5 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0.83333333333 4.6 4.6
Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian #DIV/0! 82.14

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas 91.2 91.26 90.9 92.04 94.26 92.37 100.0 Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian
80% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 92.005 92.0
2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item 87.5 87.5 87.5 92.5 92.5 90 100.0 Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian
obat indikator
85% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 89.5833333333 89.6
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA 4.35 15.79 40 20 0 0 Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian
non pneumonia
100% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 13.3566666667 13.4 100.0
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus 0 0 0 0 27.27 0 Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian
diare non spesifik
100% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 4.545 4.5 100.0
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 0 0 0 0 0 0 - - -
100% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 100.0
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan 2.6 4.19 3.68 3.62 3.09 2.94 Tidak tercapai Adanya penambahan terapi pe
Pengurangan item obat dengan pemberian obat yang sangat diperlukan saja
100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 3.35333333333 3.4 75.0
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR) 0 0 0 0 0 0 0.0 -
68% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 - -

2.3.4.Pelayanan laboratorium 0.00 59.08

1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 50 30 21 21 21 21 21 21 0 0.0 0.0 126 252.0 100.0
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 1865 1865 221 66 223 222 198 161 0 0.0 0.0 1091 58.5 58.5
laboratorium
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 75 75 5 5 5 5 5 5 0 0.0 0.0 30 40.0 40.0
internal (PMI)

4. Pemeriksaan 100% orang

Hemoglobin pada ibu 701 701 37 16 58 52 62 40 0 0.0 0.0 265 37.8 37.8
hamil

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap #DIV/0! #DIV/0!

1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 6
Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Total Target % %
Target Tahun 2020 (T) Satuan KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
6 BULAN
Cakupan Sub Rata2 N Masalah
Rencana Tindak Lanjut
TAHUN
Cakupan Sub Rata2 N Masalah
Rencana Tindak Lanjut
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES Riil Rata2 Riil Rata2
Variabel Program Variabel Program
Variabel Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% - 88.31 88.31 0 0 0 0 0 79.56 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Belum memenuhi target Tidak adanya maklumat pelaMembuat maklumat pelayana 13.26 15.0 15.0 15.0
Masyarakat (IKM)

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 600 480 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 0.0 0.0 0.0
0 0 0 0 0 0

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien #DIV/0! 54.3

1 Identifikasi Pasien dengan

benar

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 12048 12048 976 606 1,166 1,196 1,349 1,248 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1090.16666667 9.0 9.0

2 Komunikasi efektif dalam

pelayanan
Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 12048 12048 976 606 1,166 1,196 1,349 1,248 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1090.16666667 9.0 9.0

3 Keamanan obat yang perlu

diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
450 450 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 450 100.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian

450 450 450 450 450 450

4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 210 210 14 14 12 18 20 20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 16.3333333333 7.8 7.8
tindakan/bedah minor
 5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 9 9 9 9 9 9 9 9 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 9 100.0 100.0

6 Mengurangi risiko cedera

pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 2 2 2 2 2 2 2 2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 2 100.0 100.0
pasien dengan risiko jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) #DIV/0! 77.1

1 Kepatuhan petugas 100% orang 18 18 18 18 18 18 18 18 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 18 100.0 100.0
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 3 3 3 3 3 3 3 3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 3 100.0 100.0
alat setelah tindakan
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 6 6 6 6 6 6 6 6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 6 100.0 100.0
infeksi
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 24 24 2 2 2 2 2 2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 2 8.3 8.3

Catatan :
UKM Essensial: variabel KB Aktif
hasil apakah capaian minus ?
-
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen 8.4

1.  Manajemen Umum 6.5625

2. Manajemen Peralatan dan

8.8
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan 10

4. Manajemen Sumber Daya

9
Manusia

5. Manajemen
7.5
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 63.8

1.  Upaya Promosi Kesehatan 57.42

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 55.11

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
74.15
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 63.79

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 68.53
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan 0
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok 7
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada 7
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 7
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 0
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari 7
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan, 10
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun,
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan,
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 SEMESTER 2 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

CUKUP 8.4

6.5625

8.8

10

7.5

#DIV/0! 0
KURANG 46.5

51.47

57.44

48.99

43.50

31.26

0 36.4

39.19

47.17

50.00

20.00

98.41
 2.32

7.11

66.67

16.67

17

0 47.6

44.57

4.63

82.14

59.08

#DIV/0!
KURANG 36.6

15.0

0.0

54.3

77.1

UTU :

=
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

0 0 0 0

10 10 10 10

10 10 10 10
7 7 7 7

0 4 4 4

7 7 7 7
7
2 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

CUKUP

41.8 KURANG
KURANG

KURANG
KURANG
KURANG
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

0 0 0 0

10 10 10 10

10 10 10 10
7 7 7 7

4 4 4 4

7 7 7 7

7 7 7 7

4 4 4 4
7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

4 4 4 4
4 4 4 4

10 10 10 10

10 10 10 10

7 7 7 7

7 7 7 7

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
7 7 7 7

10 10 10

10 10 10

10 10 10
0 0 0
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

0 0 0 0

10 10 10 10

10 10 10

10
7 7 7 7

4 4 4 4

7 7 7 7

7 7 7 10

4 4 4 4
7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

7 7 7 7

4 4 4 4
4 4 4 4

10 10 10 10

6.5625

10 10 10 10

7 7 7 7

7 7 7 7

10 10 10 10
10 10 10 10

8.8

10 10 10 10

10 10 10 10

10

10 10 10 10

10 10 10 10
7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
0 0 0 0

7.5

41.8625
8.57171052631579
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
 Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Belum tercapai Konsultasi 0 Belum Tercapai Pendampingan BPK Konsultasi dengan

pendampingan, Belum berlanjut dan Dinkes
Membuat jadwal Belum ada template
perencanaan 5 dari dinas
tahunan sesuai
Belum ada template pen
RUK sesuai dengan visi, dengan visi misi dan 10 RUK sesuai dengan visi,
misi, tugas pokok dan berdasarkan analisa misi, tugas pokok dan
fungsi puskesmas, ada kebutuhan fungsi puskesmas, ada
analisa kebutuhan masyarakat analisa kebutuhan
masyarakat dan di masyarakat dan di
sahkan kepala sahkan kepala
puskesmas puskesmas
Ada dokumen RPK Beberapa kegiatan Menyusun PAK, 10 Ada dokumen RPK Beberapa kegiatan Menyusun PAK,
sesuai RUK, ada pelaksaaannya tidak berkoordinasi lintas sesuai RUK, ada pelaksaaannya tidak berkoordinasi lintas
pembahasan dengan LP sesuai dengan RPK program dan lintas pembahasan dengan LP sesuai dengan RPK program dan lintas
maupun LS dalam dikarenakan pandemi sektor untuk maupun LS dalam dikarenakan pandemi sektor untuk
penentuan jadwal covid -19 pelaksanaan kegiatan penentuan jadwal covid -19 pelaksanaan kegiatan
dimasa pandemi covid- dimasa pandemi covid-
19 19
Rapat LP belum Petugas belum PJ program setiap 7 Rapat LP belum Petugas belum PJ program setiap
membahas review membahas review bulan membuat membahas review membahas review bulan membuat
kegiatan , sehingga kegiatan dan rencana analisa permasalahan kegiatan , sehingga kegiatan dan rencana analisa permasalahan
notulen belum tindak lanjut secara dan langkah koreksi notulen belum tindak lanjut secara dan langkah koreksi
memuat evaluasi lengkap memuat evaluasi lengkap
bulanan langkah bulanan langkah
koreksi koreksi

Minlok tribulan hanya kegiatan minlok Merencanakan Lokmin 4 Minlok tribulan hanya kegiatan minlik Merencanakan Lokmin
dilakukan sekali dan tribulan tidak Lintor via Zoom dilakukan sekali dan tribulan tidak Lintor via Zoom
belum ada tindak terlaksana belum ada tindak terlaksana
lanjut hasil minlok dikarenakan pandemi lanjut hasil minlok dikarenakan pandemi
tribulan yang covid-19 tribulan yang covid-19
melibatkan peran melibatkan peran
serta lintas sektor serta lintas sektor
Belum semua desa kegiatan intervensi 7 Belum semua desa kegiatan intervensi
dilakukan intervensi belum bisa dilakukan intervensi belum bisa
lanjut survey KS dilaksanakan karena lanjut survey KS dilaksanakan karena
terkendala pandemi terkendala pandemi

sudah tercapai 10 sudah tercapai

4
 7

belum dilakukan
evaluasi terhadap
uraian tugas
7

lum ada Evaluasi kegiatan

7

4
 4

10

6.5625

10

10
10

8.8

10

10

10

10

10
Hasil Evaluasi ada 3 Orang STR Habis Masa berlakunya 7

10

Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian

10

Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian

10

Tercapai Tidak ada masalah Mempertahankan capaian

 0

Belum ada sosialisasi Mengusulkan adanya

khusus dari dinas rapat untuk
Tidak tercapai kesehatan mengenai membahas gema
penambahan item cermat di era
PKP gema cermat pandemi covid-19

7.5

41.8625
8.5717105263158
n

n
 INS

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 2723
13615 0 0 0 0 0 0 0 0 0 225
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 25
50 8 5 0 0 0 0 0 0 14 0
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
( Ponpes) yang dikaji 10
10 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS 1715.49
2723 0 0 0 0 0 0 0 0 0 61
2. Institusi Pendidikan 71% Institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan 17.75
indikator PHBS (klasifikasi
IV) 25 8 5 9 0 0 0 0 0 6 0
 3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 2.45
(Klasifikasi IV)
7 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 62
62 2 7 10 0 0 0 0 0 0 1
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 50
50 1 5 9 0 0 0 0 0 14 1
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 10
10 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
46.5
62 57 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/
Aktif Poskeskel 11.76
12 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 11.76
12 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 2.04
Mandiri )
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pembinaan 100% Desa
Desa/Kelurahan Siaga 12
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 5
masyarakat )
5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 12
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
12 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0
3. Promosi kesehatan 81% Sekolah
program prioritas di 40.5
Sekolah (SD dan SMP)
50 8 5 9 0 0 0 0 0 0 0
4 Pengukuran dan 100% UKBM
Pembinaan tingkat 94
perkembangan UKBM
94 9 15 25 0 0 0 0 1 1 21

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 6129.2
Minum (SAM)
17512 2 2 1 4 6 8 2 2 0 0
2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM
memenuhi syarat kesehatan 15235.44
17512 10200 1268 876 879 0 0 234 225 0 479
3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 10507.2

17512 0 0 0 0 0 0 3 3 3 3
88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 13261.6
SAB/ SAM
15070 434 456 876 0 0 567 1956 1678 1831 1898

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 252.2
(TPM)
388 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
2.TPM yang memenuhi 47% TPM
syarat kesehatan 95.88
204 10 10 10 10 10 10 9 8 8 9

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 1095.6
2739 345 233 134 0 0 0 126 153 121 131
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 2054.25
2739 434 456 876 0 0 0 198 201 145 231

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 32.56
37 5 5 5 5 0 5 3 4 2 4
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 23.31
37 2 3 1 2 0 1 0 0 0 10

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 124 12.4 4 5 5 4 3 5 2 0 2 2
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
24.8
124 4 4 3 5 6 7 2 2 2 2
3.Intervensi terhadap 40% orang
pasien PBL yang di IS 49.6
124 3 2 2 3 1 4 4 5 5 7

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 13563
15070 13143 0 0 0 0 0 231 341 211 0
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel
sudah ODF 9.12
12 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas
2.4
12 2 3 2 2 0 0 1 1 1 0
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
766
766 62 58 60 47 53 83 75 60 57 78
2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
766
766 57 50 53 61 62 59 64 55 59 74
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 731

731 63 48 52 58 68 65 49 48 56 51
4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang
tenaga kesehatan (KF) 716.38
731 58 52 54 56 57 61 62 52 45 58
5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 584.8
731 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 694.45
731 62 58 60 47 53 83 75 60 57 78

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
697
697 63 49 52 59 67 62 51 48 58 51
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 697

697 58 40 57 53 56 63 48 46 55 55
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 50.4
63 4 5 6 6 6 6 7 3 4 2
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 680.12
694 49 63 72 56 50 59 51 48 53 67

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 3465
Minimal ke 4 )
3465 209 248 233 213 252 236 329 262 276 248
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 564.98
bulan)
689 44 57 45 39 59 55 39 52 53 41

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 41

41 0 0 0 0 0 0 0 41 0 0
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
7
penjaringan kesehatan

7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 3
kesehatan
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 6162
satuan pendidikan dasar
6162 34 35 29 56 54 0 35 33 693 2835
5.Pelayanan kesehatan 100% orang
remaja 6162
6162 45 34 12 19 11 0 26 28 33 34

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 5207.3
7439 327 326 309 279 280 275 228 224 205 178
2. Peserta KB baru 10% orang 7439 743.9 35 21 24 28 34 55 35 30 45 39
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
743.9
7439 16 9 9 16 7 8 9 8 22 18
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 260.365
7439 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 929.875
7439 11 22 11 10 17 4 7 5 16 10
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
1190.4
1488 278 287 346 22 14 37 59 95 38 62
7. KB pasca persalinan 60% orang 1488 892.8 14 12 17 11 24 30 23 13 17 31
8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 99
165 4 6 6 7

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 284.66

331 0 326 0 0 0 0 0 303 0 0

2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 2277.28
(dua) kali setahun
2648 0 2046 0 0 0 0 0 2301 0 0
3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil 585.6
732 57 50 53 61 62 62 23 53 59 0
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 974
Remaja Putri
1948 160 134 0 0 0 0 234 157 165 131

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 57.8
68 16 16 0 0 0 0 0 0 0 1
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 68
kurus
68 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan 62.4
78 8 6 9 10 6 7 7 8 6 7
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 2
buruk
2 1 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 3313

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
2650.4
3313 2454 2764 2347 53 67 62 23 1509 193 608
2.Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 2650.4
3313 1401 1388 1225 0 0 0 0 0 0 0
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 59.634
3313 9 6 4 0 0 0 0 0 0 0
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 12357.4
beryodium
15070 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK) 122.56
766 8 6 9 10 10 7 7 8 6 7
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi
bulan mendapat ASI 348.5
Eksklusif
697 15 5 11 9 11 10 13 27 28 0
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
376.38
Menyusu Dini )
697 47 36 37 20 23 39 31 30 32 55
8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita
835.065
3465 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 231 231 17 10 24 18 14 15 7 6 11 8
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 76
76 11 9 10 6 7 5 7 6 11 8
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 76
76 11 9 10 6 7 5 7 6 11 8
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 76
Aktif (LROA)
76 11 9 10 6 7 5 7 6 11 8

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 76.8
128 6 6 4 4 3 2 3 2 4 2

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru 2.4
3 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
0.9
1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 25.65
tersosialisasi 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 294.5
kusta
310 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 41
41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 7.2
9 1 2 2 1 1 2 1 1 1
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 440 9 9 10 8 8 9 11 9 12 11

440
3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 81%

90% 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90
0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 6162 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HIV/AIDS
6162
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 916 91 106 83 5 16 60 72 92 70 60
HIV ( SPM ke 12 )
916

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 240 228 16 15 15 15 13 10 14 16 0 0
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
22
22 3 5 2 2 1 3 0 1 0 0
3.PE kasus DBD 100% orang 22 22 3 5 2 2 1 3 1 0 0

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
0
dilakukan pemeriksaan SD
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% orang
2.Penderita positif Malaria
0
yang diobati sesuai standar
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% orang
3.Penderita positif Malaria
0
yang di follow up
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0
berindikasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 621.24
668 50 66 39 19 73 48 61 52 55 52
2. UCI desa 100% desa 12 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 634.6
668 38 56 35 10 49 64 58 61 49 44
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 634.6
668 0 0 0 0 0 0 0 0 654 0
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 668 634.6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 1356 1288.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 1488 1264.8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 1488 1264.8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 100% 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 100% 100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 90%
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta 100% 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 1 0.8 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 0.9
1 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 1 0.8 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 1 0.9 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 0.8
1 100 100 100 0 0 0 100 100 100 100
6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 0.9
1 100 100 100 0 0 0 100 100 100 100
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 1
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 12
empat) jam
12 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 6.5
KTR
10 2 0 0 0 0 0 0 0 0 5
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun
560.742
6162 0 0 0 0 0 0 0 0 133 112
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 2.5
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
5 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Usia Produktif
7439
7439 65 45 61 33 0 0 45 55 39 44
5. Deteksi Dini Faktor 80% orang
Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 5951.2
7439 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang
payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 1190.4
riwayat seksual aktif

1488 12 14 15 18 0 0 0 0 0 0
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

400
rumah 400 20 20 18 19 14 15 8 9 11 10
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 177.8
Keluarga)

254 0 0 0 0 0 0 8 9 11 10
3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga
yang dibina dan telah 100
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan 200 0 0 0 0 0 0 8 9 11 10
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 127
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok) 254 0 0 0 0 0 0 6 5 7 6

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 0.4

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang
ODGJ estimasi 102.4
128 22 22 23 19 21 29 23 37 29 29
3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang
Jiwa Depresi estimasi 430.28
43028 22 22 23 19 21 29 23 37 29 29
4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang
Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 215.14

43028 22 22 23 19 21 29 23 37 29 29
5.Temuan kasus dari 5% orang
pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 3.5
(ODGJ)
70 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang
Pasung yang belum dilepas yg ada
0.15
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang
yg ada
38.4
128 22 22 23 19 21 29 23 37 29 29
8. Penanganan Kasus (batas 25% orang
melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 17.5
ada
70 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 27.5
gigi dan mulut
55 4 3 3 0 0 0 0 0 0 0
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang
terkait kesehatan gigi dan 18.6
mulut
62 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 6.75
45 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 0.2
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 0.15
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0.15
(Griya Sehat) 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 22.5
45 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 1.05
3 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 25.5
30 0 30 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pengukuran kebugaran 30% orang
jasmani pada anak sekolah 1848.6
6162 0 0 154 0 0 0 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
9.2

23 0 0 0 0 0 0 2 1 2

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 6695 386 75 135 46 40 44 10 1 6 6

6695
2. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 9419

9,419 157 160 75 91 56 58 74 80 70 62

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 377.2
943 5 3 5 1 4 1 1 3 4 5
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 3396.4
8491 20 20 18 11 11 19 17 17 20 20
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 4.2

12 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 30
terdata.
30 0 30 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 1
menggunakan obat

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 3750
25000 2661 2727 3914 5382 3303 3303 4055 3981 2779 3977
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS ) 400
20000 0 1 1 0 1 1 1 0 0 0
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT) 46.6
932 33 24 28 31 31 32 9 8 10 9
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Hipertensi ( SPM 12834 102 118 98 104 98 115 117 126 132 63
ke 8 )
12834
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes Mellitus 932 56 62 53 41 31 50 58 52 65 31
( SPM ke 9 )
932
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik 865
865 89 88 87 88 87 66 89 102 98 98
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi 22
tetap yang dicabut
22 14 15 15 0 0 0 0 0 0 0
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 766
766 6 6 6 5 5 4 2 2 4 5

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 22
22 21 22 22 24 23 22 22 21 24 23

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas
80% 83 83 84 83 84 84 83 83 83 85
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
85% 93 93 93 100 98 98 93 90 90 90
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
100% 28 28 40 28 32 52 50 43 37 63
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
100% 0 0 8 18 0 0 21 33 43 33
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 100% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan 4.00 3.00 4.40 4.40 2.30 3.60 4.40 3.40 4.40 3.90
100
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR) 73 90 78 70 96 72 71 72 71 57
68%

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 30
dengan standar
50 3 4 5 8 4 4 3 4 5 8
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 1200
laboratorium
1200 247 222 144 43 29 88 92 96 74 94
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 18
internal (PMI)
18 67 96 70 18 9 8 6 3 8 12
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu 766
hamil
766 128 172 144 31 21 88 85 96 74 94

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 6
10 27.8 25.6 13.8 0.5 0 0 1 0.2 0.7 0
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
51
51 58 38 24 1 0 0 1 1 1 0

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% -
89.32% 89% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Masyarakat (IKM)

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 256

320 0 0 0 0 0 0 0 0 0 220

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 22
22 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan
 Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 6
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
53

53 53 53 53 53 53 53 53 53 53 53
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 21
21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 3
pasien dengan risiko jatuh 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 60
60 30 35 34 48 46 50 54 57 53 60
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 25
alat setelah tindakan 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 6
infeksi 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 20
20 3 2 4 5 5 3 4 3 4 6
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

39.91

40.49
Mengadakan sosialisasi
tata cara pengkajian PHBS
1892 13.9 69.5 Kegiatan terkendala karena di masa pandemi dan
1325 342 Target belum tercapai adanya pandemi Mengadakan
mengevaluasisosialisasi
pelaksanann
tata cara pengkajian PHBS
13 26.0 52.0 Kegiatan terkendala karena di masa pandemi dan
2 3 Target belum tercapai adanya pandemi Mengadakan
mengevaluasisosialisasi
pelaksanann
Petugas kurang tata cara pengkajian PHBS
0 0.0 0.0 aktif,advokasi kurang, masa di masa pandemi dan
0 0 Target belum tercapai pandemi mengevaluasi pelaksanann

33.33

0 0.0 0.0 Kesadaran warga masih Meningkatkan sosialisasi

rendah, sosialisasi lewat PHBS terutama medsos,
403 231 Target belum tercapai media masih kurang advokasi kepada lintor

Petugas kurang Meningkatkan sosialisasi

22 88.0 100.0 aktif,advokasi kurang, masa PHBS terutama medsos,
0 0 Target belum tercapai pandemi advokasi kepada lintor
 0 0.0 0.0 Petugas kurang Meningkatkan sosialisasi
aktif,advokasi kurang, masa PHBS terutama medsos,
0 0 Target belum tercapai pandemi advokasi kepada lintor

20.22 Meningkatkan koordinasi

dg bidan desautk PHBS RT
Petugas kurang aktif, melaluigroup yg ada di
koordinasi belum optimal, setiap Desa, pembuatan
19 30.6 30.6 mengurangi pertemuan di video dan media informasi
11 9 Target belum tercapai masa pandemi mll medsos

Koordinasi antar program Meningkatkan koordinasi

15 30.0 30.0 masih kurang, sekolah dg program imunisasi dan
2 3 Target belum tercapai belum normal Perencanaan Advokasi
AR saat kesekolah
kepada pengasuh semua
0 0.0 0.0 Advokasi masih kurang, pesantren dan tokoh
1 1 Target belum tercapai sosialisasi kurang agama

54.25

Menjadwalkan kegiatan
Kegiatan penilaian strata penilaian strata posyandu
57 91.9 100.0
dilakukan bulan Agustus balita di bulan Agustus
0 0 Target belum tercapai 2020 2020

1 8.3 8.5 Melanjutkan rencana yang

0 0 Target sudah tercapai telah disusun

33.33

12 100.0 100.0 Melanjutkan rencana yang

0 0 Target sudah tercapai telah disusun
 Dukungan lintor kurang,
petugas kurang aktif,
0 0.0 0.0
advokasi dan sosialisasi ttg Merencanakan pembinaan
0 0 Target belum tercapai Dukungan
Desi kuranglintor kurang, Desi
petugas kurang aktif,
0 0.0 0.0 advokasi dan sosialisasi ttg Merencanakan pembinaan
0 0 Target belum tercapai Desi kurang Desi

57.86

6 120.0 100.0
Melanjutkan rencana yang
1 1 Target sudah tercapai telah disusun

3 25.0 25.0

Melanjutkan rencana yang

8 5 Target sudah tercapai telah disusun
Koordinasi antar program
masih kurang, koordinasi Kerjasama dg bidan desa
22 44.0 54.3 dg sekolah kurang, masa dan program ARU saat BIAS
2 2 Target belum tercapai pandemi & Screening
Menjadwalkan kegiatan
Kegiatan penilaian strata penilaian strata posyandu
49 52.1 52.1 dilakukan bulan Agustus balita di bulan Agustus
1 1 Target belum tercapai 2020 2020

58.71

26.23
 jadwal kegiatan bersamaan Bersinergi dengan kegiatan
dengan PE DBd dan PIS PK dan PHBS tatanan RT
kunjungan sanitasi ke bpm
23 0.1 0.4

0 5 Target belum tercapai

13223 75.5 86.8 Melanjutkan rencana yang

567 679 Target sudah tercapai telah disusun

18 0.1 0.2

Melanjutkan rencana yang

3 3 Target sudah tercapai telah disusun

2333 15.5 17.6

Melanjutkan rencana yang
1979 1676 Target sudah tercapai telah disusun

43.18
ada panndemi shg
TPM/PIRT banyak yang ttp
60 15.5 23.8 Melanjutkan rencana yang
10 10 Target belum tercapai telah disusun

60 29.4 62.6 Melanjutkan rencana yang

9 10 Target sudah tercapai telah disusun

75.48

712 26.0 65.0 Melanjutkan rencana yang

89 91 Target sudah tercapai telah disusun
 1766 64.5 86.0
Melanjutkan rencana yang
136 145 Target sudah tercapai telah disusun

57.70

25 67.6 76.8
0 3 Target sudah tercapai Melanjutkan rencana yang te

9 24.3 38.6
10 8 Target belum tercapai Sekolah ditutup karena ada Menjadwal ulang kegiatan dg

76.75 Mengatur jadwal

pelayanan konseling
2 2 26 21.0 100.0 Target sudah tercapai sanitasi

29 23.4 100.0
4 2 Target sudah tercapai Melanjutkan rencana yang te

15 12.1 30.2
6 9 Target belum tercapai Melanjutkan rencana yang te

72.94

Pengajuan bansos jamban

13143 87.2 96.9 dan penyuluhan jamban
0 0 Target belum tercapai Ada sebagian masyarakat e sehat
2 16.7 21.9
0 0 Target belum tercapai Masih ada 8 desa yang belu Pemicuan dan pengajuan ba

9 75.0 100.0
0 0 Target sudah tercapai Melanjutkan rencana yang te
 37.04
39.99
Bumil takut periksa dan Peningkatan kerjasama
kunjungan rumah belum dengan jejaring, lintor,
363 47.4 47.4
maksimal dikarenakan kader, dan Kunjungan
44 40 Target belum tercapai adanya pandemi covid 19 rumah
Bumil takut periksa dan Peningkatan kerjasama
342 44.6 44.6 kunjungan rumah belum dengan jejaring, lintor,
maksimal dikarenakan kader, dan Kunjungan
56 47 Target belum tercapai adanya pandemi covid 19 rumah
px melahirkan diluar
wilayah, belum terlaksana
354 48.4 48.4 kegiatan pertemuan jejaring Peningkatan kerjasama
karena adanya pandemi dengan jejaring, lintor,
49 56 Target belum tercapai covid 19 kader

perencanaan dilaksanakan Peningkatan kerjasama

338 46.2 47.2 pertemuan jejaring dan dengan jejaring, lintor,
47 56 Target belum tercapai koordinasi dengan kader kader

0 0.0 0.0
Melanjutkan rencana yang
0 0 Target sudah tercapai telah disusun

363 49.7 52.3

Melanjutkan rencana yang
44 40 Target belum tercapai telah disusun

53.55

352 50.5 50.5

Melanjutkan rencana yang
48 56 Target sudah tercapai telah disusun
 327 46.9 46.9
Ibu bayi takut Peningkatan kerjasama
memeriksakan bayinya dengan jejaring dan
47 54 Target belum tercapai karena masa pandemi jaringan, kunjungan rumah

33 52.4 65.5 Melanjutkan rencana yang

5 4 Target sudah tercapai telah disusun

349 50.3 51.3 Melanjutkan rencana yang

36 47 Target sudah tercapai telah disusun

46.53

1391 40.1 40.1 Direncanakan kerjasama

Anak balita dengan penitipan
196 210 Target belum tercapai dititipkan/sekolah di kota anak/PAUD

Direncanakan kerjasama
299 43.4 52.9 Balita dititipkan/sekolah di dengan penitipan
35 39 Target belum tercapai kota anak/PAUD
Melanjutkan rencana yang
Target sudah tercapai telah disusun

1.07

Berkoordinasi dg porogram
0 0.0 0.0 Imunisasi untuk
melaksanakan penjaringan
Sekolah tutup karena bersamaan dg pelaksanaan
0 0 Target belum tercapai adanya Pandemi BIAS
 0 0.0 0.0 Berkoordinasi dg pihak
sekolah untuk mengisi form
Sekolah tutup karena penjaringan kesehatan
0 0 Target belum tercapai adanya Pandemi melalui google form

0 0.0 0.0 Berkoordinasi dg pihak

sekolah untuk mengisi form
Sekolah tutup karena penjaringan kesehatan
0 0 Target belum tercapai adanya Pandemi melalui google form

208 3.4 3.4

Pasien merasa takut Berkoordinasi dg pihak
periksa karena adanya sekolah untuk memantau
548 45 Target belum tercapai Pandemi Berkoordinasi
kesehatan anakdgdidik
pihak
Pasien merasa takut sekoal dan bidan desa
121 2.0 2.0 periksa karena adanya untuk memantau keshatan
38 43 Target belum tercapai Pandemi remaja

44.04
Ada perbedaan sasaran Bekerjasama dengan
PUS Riil dengan sufas PPKBD dan Sb PPKBD desa
289.14285714 3.9 0.00
untuk mengadakan
198 205 Target belum tercapai pendataan KB aktif
197 2.6 26.5 Pengambilan keputusan KB Bekerjasama dengan PLKB
46 47 Target belum tercapai masihh dipengaruhi oleh untuk mengadakan safari
Ada
orangsebagian
tua danPUS ingin
buadaya Memberikan
KB pemehaman
82 1.1 hamil
sekitar,menopause dan kepada pus tentang cara
2 5 100.0 Dibawah standar
suami di luar kota alat kontrasepsi supaya
Tdk ada komplikasi, semua Tetap mempertahankan
bisa bermanfaat
kegiatan sdh ssi SOP budaya kerja yang baik
0 0.0
0 0 100.0 Dibawah standar
sebagian peserta kb mengarahkan untuk
hormonal yang mengalami MKJP ,memberikan
75 1.0 efek samping konseling ttg efek samping
0 0 100.0 Dibawah standar yang tjd
 Kurang disiplinnya petugas Bekerjasama dg kader
164 11.0 13.8 untuk pencatatan PUS 4T untuk pendataan PUS 4T
55 46 Target belum tercapai tdk ber KB tdk ber Kb
26 31 108 7.3 12.1 Target belum tercapai Ada anggapan tdk perlu lgs motivasi KB semenjak masa
KB setelah Nifas kehamilan pada saat ANC
dan kelas ibu
0 0.0 0.0
9 7 Target sudah tercapai

45.05
44.73
melanjutkan pemberian
vitamin A susulan
326 98.5 100.0

0 0 Target sudah tercapai

ada pandemi distribusi melanjutkan pemberian
vitamin A kurang maksimal vitamin A susulan
341 12.9 15.0

0 0 Target belum tercapai

melanjutkan pemberian FE
345 47.1 58.9 pada bumil
0 47 Target sudah tercapai
Sekolah tutup karena Bekerjasama dg bidan
adanya pandemi wilayah dan kader untuk
49 2.5 5.0 pendistribusian Fe kpd
121 223 Target belum tercapai remaja

34.77
melanjutkan pemberian PMT
32 47.1 55.4
0 0 Target sudah tercapai
Melanjutkan kegiatan yg tel
0 0.0
0 0 0.0 Target sudah tercapai
Melanjutkan kegiatan yg tel
46 59.0 73.7
0 3 Target sudah tercapai
 Melanjutkan pemantauan bal

0.2 10.0 10.0

0 0 Target sudah tercapai Hanya ada 1 kasus gizi buruk

55.64
pandemi posyandu tdk melanjutkan
1291.1666667 39.0 48.7 buka penimnbangan dg sasaran
644 Target belum tercapai yang ada dg menggunakan
ada pandemi penimbangan melanjutkan
protokol kesehatan di era
669 20.2 25.2 tdk bisa dilakukan shg tdk penimnbangan
pandemi dg sasaran
0 133 Target belum tercapai bisa dilaksankan yang ada dg menggunakan
perbandingan
kasus dg capaian Melanjutkan
BGM mencapai protokol kesehatan di era
pemantauan
3.1666666667 0.1 sebelumnya
target pandemi
BGM pada bulan
0 2 100.0 Dibawah standar selanjutnya
Kegiatan tertunda karena Menjadwalkan ulang
adanya pandemi kegiatan
0 0.0 0.0
0 0 Target belum tercapai
ksus ibu hamil KEK melanjutkan kegiatan
50 6.5 mencapai target penemuan kasus bumil KEK
0 3 100.0 Dibawah standar setiap Bulan
Kegiatan penilaian ASI melanjutkan penilaian ASI
ekslusif akan dilaksanakan ekslusif ssi jadwal
61 8.8 17.5 kembali di bulan agustus
0 29 Target belum tercapai
Kegiatan IMD mencapai melanjutkan kegiatan IMD
target pada bayi baru lahir
202 29.0 53.7
0 56 Target sudah tercapai
kegiatan bulan timbang melanjutan intervensi
2 0.1 akan di laksanakan di bulan kegiatan bulan timbang
0 0 100.0 Dibawah standar agustus

45.64
57.97 Pasien takut periksa ke Bekerjasama dg bidan
Puskesmas karena masa wilayah untuk memberikan
4 24 98 42.4 42.4 Target belum tercapai Pandemi, Penyuluhan tentang Diare
 48 63.2 63.2 Melanjutkan perencanaan
4 24 Target sudah tercapai yg sudah disusun

48 63.2 63.2 Melanjutkan perencanaan

4 24 Target sudah tercapai yg sudah disusun

48 63.2 63.2 Melanjutkan perencanaan

4 24 Target sudah tercapai yg sudah disusun

32.55
Pasien takut periksa ke Bekerjasama dg bidan
25 19.5 32.6 Puskesmas karena masa wilayah untuk memberikan
3 3 Target belum tercapai Pandemi, Penyuluhan tentang ISPA

40.00

4 133.3 100.0 Melanjutkan perencanaan

0 0 Target sudah tercapai yg sudah disusun

4 400.0 100.0 Melanjutkan perencanaan

0 0 Target sudah tercapai yg sudah disusun

0 0.0 0.0 Melanjutkan perencanaan

0 0 Target sudah tercapai yg sudah disusun

0 0.0 0.0 Kegiatan tertunda karena

0 0 Target belum tercapai ada pandemi Menjadwal ulang kegiatan

0 0.0 0.0 Kegiatan tertunda karena

0 0 Target belum tercapai ada pandemi Menjadwal ulang kegiatan

70.68

9 100.0 100.0 Melanjutkan perencanaan

2 1 Target sudah tercapai yg sudah disusun
12 13 53 12.0 12.0

Px banyak yg takut periksa Koordinasi dg petugas

ke Puskesmas krn masa wilayah utk KIE mengenai
Target belum tercapai Pandemi TBC

540 60000.0 100.0

Melanjutkan perencanaan
90 90 Target sudah tercapai yg sudah disusun

19.71

Penjadwalan ulang dan

0 0 0 0.0 0.0 koordinasi dg pihak sekolah
Sekolah tutup karena utk melaksanakan
Target belum tercapai Pandemi penyuluhan scr daring

49 40 361 39.4 39.4 Px banyak yg takut periksa Koorduinasi dg Lintor dan

ke Puskesmas krn masa petugas wilayah utk
Target belum tercapai Pandemi memberikan KIE

60.77 Menjadwal ulang kegiatan

Kegiatan tertunda karena dan meningkatkan
15 16 84 35.0 36.8 Target belum tercapai ada pandemi koordinasi dg kader

16 72.7 72.7 Melanjutkan perencanaan

2 3 Target sudah tercapai yg sudah disusun
Melanjutkan perencanaan
2 3 16 72.7 72.7 Target sudah tercapai yg sudah disusun

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 Tidak ada kasus

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 Tidak ada kasus

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 Tidak ada kasus

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 Tidak ada kasus

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 Tidak ada kasus

35.20
Ibu balita takut membawa Berkoordinasi dg Lintor utk
295 44.2 47.5 anaknya utk imunisasi memberikan KIE
0 75 Target belum tercapai karena masa pandemi pentingnya IDL
Imunisasi belum selesai Menunggu hasil seluruh
0 95.2 0 0.0 0.0 Target belum tercapai total Imunisasi
Ibu balita takut membawa Berkoordinasi dg Lintor utk
252 37.7 39.7 anaknya utk imunisasi memberikan KIE
0 34 Target belum tercapai karena masa pandemi pentingnya IDL

0 0.0 0.0 Imunisasi belum

0 0 Target belum tercapai dilaksanakan Dijadwalkan bulan Oktober
Imunisasi belum
656 0 0 0.0 0.0 Target belum tercapai dilaksanakan Dijadwalkan bulan Oktober
Imunisasi belum
1530 0 0 0.0 0.0 Target belum tercapai dilaksanakan Dijadwalkan bulan Oktober
0 80 0 0.0 0.0 Target belum tercapai
0 100 0 0.0 0.0 Target belum tercapai
Melanjutkan perencanaan
100 100 600 60000.0 100.0 Target sudah tercapai yg sudah disusun
 Melanjutkan perencanaan
100 100 600 60000.0 100.0 Target sudah tercapai yg sudah disusun

540 54000.0 100.0 Melanjutkan perencanaan

90 90 Target sudah tercapai yg sudah disusun

87.50
Melanjutkan perencanaan
100 100 100 10000.0 100.0 Target sudah tercapai yg sudah disusun

100 10000.0 100.0 Melanjutkan perencanaan

100 100 Target sudah tercapai yg sudah disusun
Melanjutkan perencanaan
100 100 100 10000.0 100.0 Target sudah tercapai yg sudah disusun
Melanjutkan perencanaan
100 100 100 10000.0 100.0 Target sudah tercapai yg sudah disusun

50 5000.0 100.0 Melanjutkan perencanaan

100 100 Target sudah tercapai yg sudah disusun

50 5000.0 100.0 Melanjutkan perencanaan

100 100 Target sudah tercapai yg sudah disusun

0 0.0 0.0 Melanjutkan perencanaan

0 0 Target sudah tercapai yg sudah disusun

100 833.3 100.0

Melanjutkan perencanaan
100 100 Target sudah tercapai yg sudah disusun

6.41

2 20.0 30.8
Melanjutkan perencanaan
0 0 Target sudah tercapai yg sudah disusun

0 0.0 0.0
Jumlah perokok dibawah Melanjutkan perencanaan
115 0 standar yg sudah disusun
 0 0.0 0.0
Px takut berkunjung ke
Puskesmas dan KR terbatas Berkoordinasi dg Lintor utk
0 0 Target belum tercapai karena masa Pandemi memberikan KIE

204 2.7 2.7 Px takut berkunjung ke

Puiskesmas karena masa Berkoordinasi dg Lintor utk
45 34 Target belum tercapai Pandemi memberikan KIE

0 0.0 0.0 Px takut berkunjung ke

Puiskesmas karena masa Berkoordinasi dg Lintor utk
0 0 Target belum tercapai Pandemi memberikan KIE

59 4.0 5.0

Px takut berkunjung ke
Puiskesmas karena masa Berkoordinasi dg Lintor utk
0 0 Target belum tercapai Pandemi memberikan KIE
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

6.63
Penjadwalan ulang dan
106 26.5 26.5 KR diminimalisir krn masa koordinasi dg petugas
9 11 Target belum tercapai Pandemi wilayah

0 0.0 0.0
Penjadwalan ulang dan
KR diminimalisir krn masa koordinasi dg petugas
9 11 Target belum tercapai Pandemi wilayah

Penjadwalan ulang dan

0 0.0 0.0 KR diminimalisir krn masa koordinasi dg petugas
9 11 Target belum tercapai Pandemi wilayah

Penjadwalan ulang dan

0 0.0 0.0 KR diminimalisir krn masa koordinasi dg petugas
4 7 Target belum tercapai Pandemi wilayah

50.83
 0 0.0 0.0
Belum terbentuk kelompok
0 0 terkait program keswa

13 136 106.3 100.0

Melanjutkan rencana yg
31 Target sudah tercapai telah disusun

136 0.3 31.6 Melanjutkan rencana yg

31 0 Target sudah tercapai telah disusun

136 0.3
Melanjutkan rencana yg
31 0 100.0 Kasus dibawah standar telah disusun

3 4.3
Melanjutkan rencana yg
0 0 0.0 Tidak ada rujukan kasus telah disusun

0 0.0 Penjadwalan ulang dan

KR diminimalisir krn masa koordinasi dg petugas
0 0 0.0 Target belum tercapai Pandemi wilayah

136 106.3
Melanjutkan rencana yg
31 16 75.0 Target sudah tercapai telah disusun

0 0.0 100.0

Melanjutkan rencana yg
0 4 Target sudah tercapai telah disusun
 34.31

10 18.2 36.4
Sekolah tutup karena Penjadwalan ulang,
0 0 Target belum tercapai pandemi koordinasi dg pihak sekolah

6 9.7 32.3 Posyandu tutup karena Penjadwalan ulang,

0 0 Target belum tercapai pandemi koordinasi dg Bidan Desa

20.89

12 26.7 100.0 Melanjutkan rencana yg

0 0 Target sudah tercapai telah disusun

0 0.0 0.0 Melanjutkan rencana yg

0 0 Target sudah tercapai telah disusun

0 0.0 0.0
0 0 Belum memiliki panti sehat

0 0.0 0.0
0 0 Belum memiliki

1 2.2 4.4
Kegiatan tertunda krn masa Penjadwalan ulang
0 0 Target belum tercapai pandemi kegiatan

69.44

3 100.0 100.0 Melanjutkan rencana yg

0 0 Target sudah tercapai telah disusun
 30 100.0 100.0 Melanjutkan rencana yg
0 0 Target sudah tercapai telah disusun

154 2.5 8.3 Sekolah tutup karena Penjadwalan ulang,

0 0 Target belum tercapai pandemi koordinasi dg pihak sekolah

#DIV/0!

0 0.0 #DIV/0!
Px takut periksa ke Meningkatkan koordinasi
Puskesmas krn masa dg petugas wilayah dalam
1 3 Target belum tercapai pandemi upaya penemuan kasus

8.76

Koordinasi petugas belum Pembentukan team Desa,

15 95 749 11.2 11.2 optimal, koordinasi Lintor Advokasi ke Desa,
belum optimal, masa membuat kegiatan sesuai
Target belum tercapai pandemi AKB
Koordinasi petugas belum
optimal, koordinasi Lintor Sosialisasi ke warga,
597 6.3 6.3 be`lum optimal, kesadaran koordinasi tentang data
warga utk periksa msh kunjungan poli umum, KIA,
152 155 Target belum tercapai kurang, masa pandemi KB, pendaftaran

18.52 Meningkatkan koordinasi

Koordinasi petugas kurang dg petugas poli rawat jalan,
19 2.0 5.0 berkaitan data konseling dan menertibkan
7 8 Target belum tercapai pekerja pendataan
Meningkatkan koordinasi
Koordinasi petugas kurang dg petugas poli rawat jalan,
99 1.2 2.9 berkaitan data konseling dan menertibkan
23 34 Target belum tercapai pekerja pendataan
 2 16.7 47.6 Meningkatkan koordinasi
dg Linprog/ Lintor,
menyusun pembentukan
0 0 Target belum tercapai Petugas kurang aktif pos UKK

16.67

5 16.7 16.7
Melanjutkan rencana yang
0 0 Target sudah tercapai telah disusun

0.00

0 0.0 0.0 Meningkatkan koordinasi

dg Linprog/ Lintor,
menyusun pembentukan
0 0 Target belum tercapai Petugas kurang aktif pos UKK

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

50.04
 3548.3333333 3548.3 100.0 Px takut periksa krn masa
3769 3889 Target belum tercapai pandemi

0.5 0.0 Px takut periksa krn masa

1 0 100.0 Dibawah standar pandemi

29.833333333 3.2 50.0 Px takut periksa krn masa

7 8 Target belum tercapai pandemi

93 113 635 4.9 4.9 Px takut periksa krn masa

Target belum tercapai pandemi

38 46 293 31.4 31.4 Px takut periksa krn masa

Target belum tercapai pandemi
Merencanakan pertemuan
84.166666667 9.7 9.7 Petugas kurang teliti dlm utk mereview pengisian
93 99 Target belum tercapai mengisi rekam medis rekam medis

44 2.0
0 0 100.0 Target belum tercapai Pelayanan kesgilut terbatas

32 4.2 4.2 Px takut periksa krn masa

4 4 Target belum tercapai pandemi
Px takut periksa krn masa
Target belum tercapai pandemi
100.00

22.333333333 101.5 100.0 Melanjutkan rencana yg

22 21 Target sudah tercapai telah disusun

92.86

Melanjutkan rencana yg
86 86 83.5 83.5 100.0 Target sudah tercapai telah disusun
 90 95 95.833333333 95.8 100.0 Target belum tercapai

Koordinasi dengan penulis

43 63 34.666666667 34.7 75.0 Target belum tercapai resep

Koordinasi dengan penulis

0 0 4.3333333333 4.3 100.0 Target belum tercapai resep

0 0 0 0.0 100.0 Tidak melakukan Tidak tersedia

ada kasusobat
kombinasi, sehingga dokter Pengadaan sendiri obat
meresepkan obat tiap kombinasi khususnya untuk
4.40 4.40 3.62 3.6 75.0 Target belum tercapai gejala pasien. kasus ispa non spesifik
Melanjutkan rencana yg
71 75 79.833333333 79.8 100.0 Target sudah tercapai telah disusun

83.50

28 56.0 93.3 Ada beberapa reagen yg Membuat usulan

4 4 Target belum tercapai tdk punya pengadaan reagen

773 64.4 64.4 Melanjutkan rencana yg

66 78 Target sudah tercapai telah disusun

268 1488.9 100.0 Melanjutkan rencana yg

7 9 Target sudah tercapai telah disusun

584 76.2 76.2 Melanjutkan rencana yg

66 40 Target sudah tercapai telah disusun

19.77
 11.283333333 112.8
0.5 0.5 0.0

20.166666667 39.5 39.5

1 0

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Melanjutkan rencana yg
89.5 0 0 0.0 0.0 0.0 Target sudah tercapai telah disusun

Melanjutkan rencana yg
0 0 0 0.0 0.0 0.0 Target sudah tercapai telah disusun

#DIV/0!

22 100.0 100.0
Melanjutkan rencana yg
22 22 Target sudah tercapai telah disusun
 6 100.0 100.0 Melanjutkan rencana yg
6 6 Target sudah tercapai telah disusun

53 100.0 100.0

Melanjutkan rencana yg
53 53 Target sudah tercapai telah disusun

0 #DIV/0! #DIV/0! Tidak ada kasus

0 0 pembedahan

21 100.0 100.0 Melanjutkan rencana yg

21 21 Target sudah tercapai telah disusun

3 100.0 100.0 Melanjutkan rencana yg

3 3 Target sudah tercapai telah disusun

46.5 Beberap petugas masih

kurang disiplin memakai Mengadakan audit klinis
60 60 40.5 67.5 67.5 Target belum tercapai APD pemakaian APD

0 0.0 0.0 Petugas kurang aktif, masa Menjadwalkan Audit PPI

0 0 tidak melakukan penilaian pandemi mengenai sterilisasi
 6 100.0 100.0 Melanjutkan rencana yg
6 6 Target sudah tercapai telah disusun
Penertiban pengangkatan
3.6666666667 18.3 18.3 Pengangkatan Safety box safety box dg volume 3/4
4 3 Target belum tercapai ketika isi sudah penuh box
 Lampiran 3

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

58.07

59.83
Mengadakan sosialisasi
tata cara pengkajian PHBS
1892 13.9 69.5 Kegiatan terkendala karena di masa pandemi dan
Target belum tercapai adanya pandemi Mengadakan
mengevaluasisosialisasi
pelaksanann
tata cara pengkajian PHBS
32 64.0 100.0 Kegiatan terkendala karena di masa pandemi dan
Target belum tercapai adanya pandemi Mengadakan
mengevaluasisosialisasi
pelaksanann
Petugas kurang tata cara pengkajian PHBS
1 10.0 10.0 aktif,advokasi kurang, masa di masa pandemi dan
Target belum tercapai pandemi mengevaluasi pelaksanann

60.44

695 25.5 40.5 Kesadaran warga masih Meningkatkan sosialisasi

rendah, sosialisasi lewat PHBS terutama medsos,
Target belum tercapai media masih kurang advokasi kepada lintor

Melanjutkan rencana yang

28 112.0 100.0 Target sudah tercapai telah disusun
1 14.3 40.8 Petugas kurang Meningkatkan sosialisasi
aktif,advokasi kurang, masa PHBS terutama medsos,
Target belum tercapai pandemi advokasi kepada lintor

54.84 Meningkatkan koordinasi

dg bidan desautk PHBS RT
Petugas kurang aktif, melaluigroup yg ada di
koordinasi belum optimal, setiap Desa, pembuatan
40 64.5 64.5 mengurangi pertemuan di video dan media informasi
Target belum tercapai masa pandemi mll medsos

Koordinasi antar program Meningkatkan koordinasi

35 70.0 70.0 masih kurang, sekolah dg program imunisasi dan
Target belum tercapai belum normal Perencanaan Advokasi
AR saat kesekolah
kepada pengasuh semua
3 30.0 30.0 Advokasi masih kurang, pesantren dan tokoh
Target belum tercapai sosialisasi kurang agama

54.25

Menjadwalkan kegiatan
Kegiatan penilaian strata penilaian strata posyandu
57 91.9 100.0
dilakukan bulan Agustus balita di bulan Agustus
Target belum tercapai 2021 2021

1 8.3 8.5 Melanjutkan rencana yang

Target sudah tercapai telah disusun

33.33

12 100.0 100.0 Melanjutkan rencana yang

Target sudah tercapai telah disusun
 Dukungan lintor kurang,
petugas kurang aktif,
0 0.0 0.0
advokasi dan sosialisasi ttg Merencanakan pembinaan
Target belum tercapai Dukungan
Desi kuranglintor kurang, Desi
petugas kurang aktif,
0 0.0 0.0 advokasi dan sosialisasi ttg Merencanakan pembinaan
Target belum tercapai Desi kurang Desi

85.73

12 240.0 100.0
Melanjutkan rencana yang
Target sudah tercapai telah disusun

17 141.7 100.0

Melanjutkan rencana yang

Target sudah tercapai telah disusun
Koordinasi antar program
masih kurang, koordinasi Kerjasama dg bidan desa
26 52.0 64.2 dg sekolah kurang, masa dan program ARU saat BIAS
Target belum tercapai pandemi & Screening
Menjadwalkan kegiatan
Kegiatan penilaian strata penilaian strata posyandu
74 78.7 78.7 dilakukan bulan Agustus balita di bulan Agustus
Target belum tercapai 2020 2020

82.99

50.17
 jadwal kegiatan bersamaan Bersinergi dengan kegiatan
dengan PE DBd dan PIS PK dan PHBS tatanan RT
kunjungan sanitasi ke bpm
32 0.2 0.5

Target belum tercapai

15407 88.0 100.0 Melanjutkan rencana yang

Target sudah tercapai telah disusun

18 0.1 0.2

Melanjutkan rencana yang

Target sudah tercapai telah disusun

13351 88.6 100.0

Melanjutkan rencana yang
Target sudah tercapai telah disusun

73.79
ada panndemi shg
TPM/PIRT banyak yang ttp
120 30.9 47.6 Melanjutkan rencana yang
Target belum tercapai telah disusun

113 55.4 100.0 Melanjutkan rencana yang

Target sudah tercapai telah disusun

100.00

1423 52.0 100.0 Melanjutkan rencana yang

Target sudah tercapai telah disusun
2822 103.0 100.0
Melanjutkan rencana yang
Target sudah tercapai telah disusun

100.00

41 110.8 100.0 Melanjutkan rencana yang

Target sudah tercapai telah disusun

37 100.0 100.0 Melanjutkan rencana yang

Target sudah tercapai telah disusun

100.00 Mengatur jadwal

pelayanan konseling
36 29.0 100.0 Target sudah tercapai sanitasi

43 34.7 100.0 Melanjutkan rencana yang

Target sudah tercapai telah disusun
Mengatur jadwal
51 41.1 100.0 pelayanan konseling
Target sudah tercapai sanitasi

73.98

13926 92.4 100.0 Melanjutkan rencana yang

Target sudah tercapai telah disusun
2 16.7 21.9 Pemicuan dan pengajuan
Target belum tercapai Masih ada 8 desa yang belu bansos jamban

12 100.0 100.0
Melanjutkan rencana yang
Target sudah tercapai telah disusun
 70.89
77.86
Bumil takut periksa dan Peningkatan kerjasama
kunjungan rumah belum dengan jejaring, lintor,
717 93.6 93.6
maksimal dikarenakan kader, dan Kunjungan
Target belum tercapai adanya pandemi covid 19 rumah
Bumil takut periksa dan Peningkatan kerjasama
697 91.0 91.0 kunjungan rumah belum dengan jejaring, lintor,
maksimal dikarenakan kader, dan Kunjungan
Target belum tercapai adanya pandemi covid 19 rumah
px melahirkan diluar
wilayah, belum terlaksana
663 90.7 90.7 kegiatan pertemuan jejaring Peningkatan kerjasama
karena adanya pandemi dengan jejaring, lintor,
Target belum tercapai covid 19 kader

perencanaan dilaksanakan Peningkatan kerjasama

658 90.0 91.9 pertemuan jejaring dan dengan jejaring, lintor,
Target belum tercapai koordinasi dengan kader kader

0 0.0 0.0
Melanjutkan rencana yang
Target sudah tercapai telah disusun

717 98.1 100.0

Melanjutkan rencana yang
Target belum tercapai telah disusun tambahan

95.41

664 95.3 95.3

Melanjutkan rencana yang
Target sudah tercapai telah disusun
632 90.7 90.7
Ibu bayi takut Peningkatan kerjasama
memeriksakan bayinya dengan jejaring dan
Target belum tercapai karena masa pandemi jaringan, kunjungan rumah

58 92.1 100.0 Melanjutkan rencana yang

Target sudah tercapai telah disusun

651 93.8 95.7 Melanjutkan rencana yang

Target sudah tercapai telah disusun

91.40

2912 84.0 84.0

558 81.0 98.8

35.32

Berkoordinasi dg porogram
41 100.0 100.0 Imunisasi untuk
melaksanakan penjaringan
Sekolah tutup karena bersamaan dg pelaksanaan
Target belum tercapai adanya Pandemi BIAS
 0 0.0 0.0 Berkoordinasi dg pihak
sekolah untuk mengisi form
Sekolah tutup karena penjaringan kesehatan
Target belum tercapai adanya Pandemi melalui google form

0 0.0 0.0 Berkoordinasi dg pihak

sekolah untuk mengisi form
Sekolah tutup karena penjaringan kesehatan
Target belum tercapai adanya Pandemi melalui google form

4397 71.4 71.4

Pasien merasa takut Berkoordinasi dg pihak
periksa karena adanya sekolah untuk memantau
Target belum tercapai Pandemi Berkoordinasi
kesehatan anakdgdidik
pihak
Pasien merasa takut sekoal dan bidan desa
323 5.2 5.2 periksa karena adanya untuk memantau keshatan
Target belum tercapai Pandemi remaja

54.46
Ada perbedaan sasaran Bekerjasama dengan
PUS Riil dengan sufas PPKBD dan Sb PPKBD desa
252.833333333 3.4 0.00
untuk mengadakan
Target belum tercapai pendataan KB aktif
439 5.9 59.0 Pengambilan keputusan KB Bekerjasama dengan PLKB
Target belum tercapai masihh dipengaruhi oleh untuk mengadakan safari
Ada
orangsebagian
tua danPUS ingin
buadaya Memberikan
KB pemehaman
129 1.7 hamil
sekitar,menopause dan kepada pus tentang cara
100.0 Dibawah standar
suami di luar kota alat kontrasepsi supaya
Tdk ada komplikasi, semua Tetap mempertahankan
bisa bermanfaat
kegiatan sdh ssi SOP budaya kerja yang baik
2 0.0
100.0 Dibawah standar
sebagian peserta kb mengarahkan untuk
hormonal yang mengalami MKJP ,memberikan
113 1.5 efek samping konseling ttg efek samping
100.0 Dibawah standar yang tjd
 Kurang disiplinnya petugas Bekerjasama dg kader
111.583333333 7.5 9.4 untuk pencatatan PUS 4T untuk pendataan PUS 4T
Target belum tercapai tdk ber KB tdk ber Kb
249 16.7 27.9 Target belum tercapai Ada anggapan tdk perlu lgs motivasi KB semenjak masa
KB setelah Nifas kehamilan pada saat ANC
dan kelas ibu
39 23.6 39.4
Target sudah tercapai

53.04
54.31
Melanjutkan kegiatan yg
telah diagendakan
629 190.0 100.0

Target sudah tercapai

Melanjutkan kegiatan yg
telah diagendakan
362.25 13.7 15.9

Target sudah tercapai

melanjutkan pemberian FE
527 72.0 90.0 pada bumil
Target sudah tercapai
Sekolah tutup karena Bekerjasama dg bidan
adanya pandemi wilayah dan kader untuk
110.416666667 5.7 11.3 pendistribusian Fe kpd
Target belum tercapai remaja

42.91
melanjutkan pemberian
33 48.5 57.1 PMT sesuai sasaran
Target sudah tercapai
Melanjutkan kegiatan yg
telah diagendakan
1 1.0
10.0 Target sudah tercapai
Melanjutkan kegiatan yg
telah diagendakan
77 98.7 100.0
Target sudah tercapai
 Melanjutkan pemantauan
balita BGM setiap bulan
0.09090909091 4.5 4.5
Hanya ada 1 kasus gizi
buruk

61.89
pandemi posyandu tdk melanjutkan
974.909090909 29.4 36.8 buka penimnbangan dg sasaran
Target belum tercapai yang ada dg menggunakan
ada pandemi penimbangan melanjutkan
protokol kesehatan di era
345.583333333 10.4 13.0 tdk bisa dilakukan shg tdk penimnbangan
pandemi dg sasaran
Target belum tercapai bisa dilaksankan yang ada dg menggunakan
perbandingan
kasus dg capaian Melanjutkan
BGM mencapai protokol kesehatan di era
pemantauan
1.75 0.1 sebelumnya
target pandemi
BGM pada bulan
100.0 Dibawah standar selanjutnya
Kegiatan tertunda karena Menjadwalkan ulang
adanya pandemi kegiatan
0 0.0 0.0
Target belum tercapai
ksus ibu hamil KEK dibawah melanjutkan kegiatan
81 10.6 standar penemuan kasus bumil KEK
100.0 Dibawah standar setiap Bulan
KR terbatas oleh karena Berkoordinasi dg kader
adanya pandemi, Bayi
158 22.7 45.3 sering diberikan sufor
Target belum tercapai karena ada anggapn sufor
lbh baik drpd
Kegiatan IMD ASI
mencapai melanjutkan kegiatan IMD
target pada bayi baru lahir
406 58.2 100.0
Target sudah tercapai
kegiatan bulan timbang melanjutan intervensi
2 0.1 akan di laksanakan di bulan kegiatan bulan timbang
100.0 Dibawah standar agustus

67.24
92.10 Pasien takut periksa ke Bekerjasama dg bidan
Puskesmas karena masa wilayah untuk memberikan
158 68.4 68.4 Target belum tercapai Pandemi, Penyuluhan tentang Diare
108 142.1 100.0 Melanjutkan perencanaan
Target sudah tercapai yg sudah disusun

108 142.1 100.0 Melanjutkan perencanaan

Target sudah tercapai yg sudah disusun

108 142.1 100.0 Melanjutkan perencanaan

Target sudah tercapai yg sudah disusun

54.69
Pasien takut periksa ke Bekerjasama dg bidan
42 32.8 54.7 Puskesmas karena masa wilayah untuk memberikan
Target belum tercapai Pandemi, Penyuluhan tentang ISPA

40.00

4 133.3 100.0 Melanjutkan perencanaan

Target sudah tercapai yg sudah disusun

4 400.0 100.0 Melanjutkan perencanaan

Target sudah tercapai yg sudah disusun

0 0.0 0.0 Melanjutkan perencanaan

Target sudah tercapai yg sudah disusun

0 0.0 0.0 Kegiatan tertunda karena

Target belum tercapai ada pandemi Menjadwal ulang kegiatan

0 0.0 0.0 Kegiatan tertunda karena

Target belum tercapai ada pandemi Menjadwal ulang kegiatan

75.83

15 166.7 100.0 Melanjutkan perencanaan

Target sudah tercapai yg sudah disusun
121 27.5 27.5

Px banyak yg takut periksa Koordinasi dg petugas

ke Puskesmas krn masa wilayah utk KIE mengenai
Target belum tercapai Pandemi TBC

1080 120000.0 100.0

Melanjutkan perencanaan
Target sudah tercapai yg sudah disusun

40.61

Penjadwalan ulang dan

0 0.0 0.0 koordinasi dg pihak sekolah
Sekolah tutup karena utk melaksanakan
Target belum tercapai Pandemi penyuluhan scr daring

744 81.2 81.2 Px banyak yg takut periksa Koorduinasi dg Lintor dan

ke Puskesmas krn masa petugas wilayah utk
Target belum tercapai Pandemi memberikan KIE

87.87 Menjadwal ulang kegiatan

Kegiatan tertunda karena dan meningkatkan
145 60.4 63.6 Target belum tercapai ada pandemi koordinasi dg kader

22 100.0 100.0 Melanjutkan perencanaan

Target sudah tercapai yg sudah disusun
Melanjutkan perencanaan
22 100.0 100.0 Target sudah tercapai yg sudah disusun

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!
Tidak ada kasus

0 #DIV/0! #DIV/0!
Tidak ada kasus

0 #DIV/0! #DIV/0!
Tidak ada kasus

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
Tidak ada kasus

0 #DIV/0! #DIV/0!
Tidak ada kasus

80.70
Ibu balita takut membawa Berkoordinasi dg Lintor utk
590 88.3 95.0 anaknya utk imunisasi memberikan KIE
Target belum tercapai karena masa pandemi pentingnya IDL
Imunisasi belum selesai Menunggu hasil seluruh
95.2 793.3 100.0 Target belum tercapai total Imunisasi
Ibu balita takut membawa Berkoordinasi dg Lintor utk
498 74.6 78.5 anaknya utk imunisasi memberikan KIE
Target belum tercapai karena masa pandemi pentingnya IDL

654 97.9 100.0 Melanjutkan perencanaan

Target sudah tercapai yg sudah disusun
Melanjutkan perencanaan
656 98.2 100.0 Target sudah tercapai yg sudah disusun
Melanjutkan perencanaan
1530 112.8 100.0 Target sudah tercapai yg sudah disusun
80 5.4 6.3 Target belum tercapai
100 6.7 7.9 Target belum tercapai
Melanjutkan perencanaan
1200 120000.0 100.0 Target sudah tercapai yg sudah disusun
 Melanjutkan perencanaan
1200 120000.0 100.0 Target sudah tercapai yg sudah disusun

1080 108000.0 100.0 Melanjutkan perencanaan

Target sudah tercapai yg sudah disusun

87.50
Melanjutkan perencanaan
100 10000.0 100.0 Target sudah tercapai yg sudah disusun

100 10000.0 100.0 Melanjutkan perencanaan

Target sudah tercapai yg sudah disusun
Melanjutkan perencanaan
100 10000.0 100.0 Target sudah tercapai yg sudah disusun
Melanjutkan perencanaan
100 10000.0 100.0 Target sudah tercapai yg sudah disusun

75 7500.0 100.0 Melanjutkan perencanaan

Target sudah tercapai yg sudah disusun

75 7500.0 100.0 Melanjutkan perencanaan

Target sudah tercapai yg sudah disusun

0 0.0 0.0 Melanjutkan perencanaan

Target sudah tercapai yg sudah disusun

100 833.3 100.0

Melanjutkan perencanaan
Target sudah tercapai yg sudah disusun

45.90

7 70.0 100.0
Melanjutkan perencanaan
Target sudah tercapai yg sudah disusun

360 5.8 64.2

Jumlah perokok dibawah Melanjutkan perencanaan
standar yg sudah disusun
3 60.0 100.0
Melanjutkan perencanaan
Target sudah tercapai yg sudah disusun

466 6.3 6.3 Px takut berkunjung ke

Puiskesmas karena masa Berkoordinasi dg Lintor utk
Target belum tercapai Pandemi memberikan KIE

0 0.0 0.0 Px takut berkunjung ke

Puiskesmas karena masa Berkoordinasi dg Lintor utk
Target belum tercapai Pandemi memberikan KIE

59 4.0 5.0

Px takut berkunjung ke
Puiskesmas karena masa Berkoordinasi dg Lintor utk
Target belum tercapai Pandemi memberikan KIE
Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

39.79
Penjadwalan ulang dan
164 41.0 41.0 KR diminimalisir krn masa koordinasi dg petugas
Target belum tercapai Pandemi wilayah

58 22.8 32.6
Penjadwalan ulang dan
KR diminimalisir krn masa koordinasi dg petugas
Target belum tercapai Pandemi wilayah

Penjadwalan ulang dan

58 29.0 58.0 KR diminimalisir krn masa koordinasi dg petugas
Target belum tercapai Pandemi wilayah

Penjadwalan ulang dan

35 13.8 27.6 KR diminimalisir krn masa koordinasi dg petugas
Target belum tercapai Pandemi wilayah

55.15
0 0.0 0.0
Belum terbentuk kelompok
terkait program keswa

298 232.8 100.0

Melanjutkan rencana yg
Target sudah tercapai telah disusun

285 0.7 66.2 Melanjutkan rencana yg

Target sudah tercapai telah disusun

285 0.7
Melanjutkan rencana yg
100.0 Kasus dibawah standar telah disusun

3 4.3
Melanjutkan rencana yg
0.0 Tidak ada rujukan kasus telah disusun

0 0.0 Penjadwalan ulang dan

KR diminimalisir krn masa koordinasi dg petugas
0.0 Target belum tercapai Pandemi wilayah

301 235.2
Melanjutkan rencana yg
75.0 Target sudah tercapai telah disusun

4 5.7 100.0

Melanjutkan rencana yg
Target sudah tercapai telah disusun
 34.31

10 18.2 36.4
Sekolah tutup karena Penjadwalan ulang,
Target belum tercapai pandemi koordinasi dg pihak sekolah

6 9.7 32.3 Posyandu tutup karena Penjadwalan ulang,

Target belum tercapai pandemi koordinasi dg Bidan Desa

20.89

12 26.7 100.0 Melanjutkan rencana yg

Target sudah tercapai telah disusun

0 0.0 0.0 Melanjutkan rencana yg

Target sudah tercapai telah disusun

0 0.0 0.0
Belum memiliki panti sehat

0 0.0 0.0
Belum memiliki

1 2.2 4.4
Kegiatan tertunda krn masa Penjadwalan ulang
Target belum tercapai pandemi kegiatan

69.44

3 100.0 100.0 Melanjutkan rencana yg

Target sudah tercapai telah disusun
30 100.0 100.0 Melanjutkan rencana yg
Target sudah tercapai telah disusun

154 2.5 8.3 Sekolah tutup karena Penjadwalan ulang,

Target belum tercapai pandemi koordinasi dg pihak sekolah

97.83

9 39.1 97.8
Px takut periksa ke Meningkatkan koordinasi
Puskesmas krn masa dg petugas wilayah dalam
Target belum tercapai pandemi upaya penemuan kasus

12.73

Koordinasi petugas belum Pembentukan team Desa,

859 12.8 12.8 optimal, koordinasi Lintor Advokasi ke Desa,
belum optimal, masa membuat kegiatan sesuai
Target belum tercapai pandemi AKB
Koordinasi petugas belum
optimal, koordinasi Lintor Sosialisasi ke warga,
1190 12.6 12.6 be`lum optimal, kesadaran koordinasi tentang data
warga utk periksa msh kunjungan poli umum, KIA,
Target belum tercapai kurang, masa pandemi KB, pendaftaran

30.22 Meningkatkan koordinasi

Koordinasi petugas kurang dg petugas poli rawat jalan,
47 5.0 12.5 berkaitan data konseling dan menertibkan
Target belum tercapai pekerja pendataan
Meningkatkan koordinasi
Koordinasi petugas kurang dg petugas poli rawat jalan,
230 2.7 6.8 berkaitan data konseling dan menertibkan
Target belum tercapai pekerja pendataan
 3 25.0 71.4 Meningkatkan koordinasi
dg Linprog/ Lintor,
menyusun pembentukan
Target belum tercapai Petugas kurang aktif pos UKK

8.33

2.5 8.3 8.3

Melanjutkan rencana yang
Target sudah tercapai telah disusun

0.00

0 0.0 0.0 Meningkatkan koordinasi

dg Linprog/ Lintor,
menyusun pembentukan
Target belum tercapai Petugas kurang aktif pos UKK
Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

51.86
 3645 3645.0 100.0 Px takut periksa krn masa
Target belum tercapai pandemi

0.5 0.0 Px takut periksa krn masa

100.0 Dibawah standar pandemi

19.1666666667 2.1 25.0 Px takut periksa krn masa

Target belum tercapai pandemi

1279 10.0 10.0 Px takut periksa krn masa

Target belum tercapai pandemi

583 62.6 62.6 Px takut periksa krn masa

Target belum tercapai pandemi

90.3333333333 10.4 10.4 Melanjutkan rencana yg

Target sudah tercapai telah disusun

Pengajuan usulan
44 2.0 pembelian alat exhaust dan
100.0 Target belum tercapai Pelayanan kesgilut terbatas suction aerosol

53 6.9 6.9 Px takut periksa krn masa

Target belum tercapai pandemi
Px takut periksa krn masa
Target belum tercapai pandemi
100.00

22.25 101.1 100.0 Melanjutkan rencana yg

Target sudah tercapai telah disusun

85.71

100.0 Melanjutkan rencana yg

83.9166666667 83.9 Target sudah tercapai telah disusun
 100.0
93.5833333333 93.6 Target belum tercapai

Koordinasi dengan penulis

42.25 42.3 50.0 Target belum tercapai resep

Koordinasi dengan penulis

13 13.0 75.0 Target belum tercapai resep

0 0.0 100.0 Tidak melakukan Tidak tersedia

ada kasusobat
kombinasi, sehingga dokter Pengadaan sendiri obat
meresepkan obat tiap kombinasi khususnya untuk
3.88 3.9 75.0 Target belum tercapai gejala pasien. kasus ispa non spesifik

100.0 Melanjutkan rencana yg

74.6666666667 74.7 Target sudah tercapai telah disusun

100.00

56 112.0 100.0 Ada beberapa reagen yg Membuat usulan

Target belum tercapai tdk punya pengadaan reagen

1273 106.1 100.0 Melanjutkan rencana yg

Target sudah tercapai telah disusun

313 1738.9 100.0 Melanjutkan rencana yg

Target sudah tercapai telah disusun

1039 135.6 100.0 Melanjutkan rencana yg

Target sudah tercapai telah disusun

47.71
 6.4 64.0
75.0

10.4166666667 20.4 20.4

Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

Melanjutkan rencana yg
7.45833333333 835.0 100.0 100.0 Target sudah tercapai telah disusun

Melanjutkan rencana yg
18.3333333333 5.7 7.2 7.2 Target sudah tercapai telah disusun

100.0

22 100.0 100.0
Melanjutkan rencana yg
Target sudah tercapai telah disusun
 6 100.0 100.0 Melanjutkan rencana yg
Target sudah tercapai telah disusun

53 100.0 100.0

Melanjutkan rencana yg
Target sudah tercapai telah disusun

0 #DIV/0! #DIV/0! Tidak ada kasus

pembedahan

21 100.0 100.0 Melanjutkan rencana yg

Target sudah tercapai telah disusun

3 100.0 100.0 Melanjutkan rencana yg

Target sudah tercapai telah disusun

50.2
Melanjutkan rencana yg
48.9166666667 81.5 81.5 Target sudah tercapai telah disusun

0 0.0 0.0 Petugas kurang aktif, masa Menjadwalkan Audit PPI

tidak melakukan penilaian pandemi mengenai sterilisasi
 6 100.0 100.0 Melanjutkan rencana yg
Target sudah tercapai telah disusun
Penertiban pengangkatan
3.83333333333 19.2 19.2 Pengangkatan Safety box safety box dg volume 3/4
Target belum tercapai ketika isi sudah penuh box
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen 9.3

1.  Manajemen Umum 8.0625

2. Manajemen Peralatan dan

10
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan 10

4. Manajemen Sumber Daya

10
Manusia

5. Manajemen
8.5
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 63.8

1.  Upaya Promosi Kesehatan 57.42

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 55.11

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
74.15
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 63.79

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 68.53
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan 7
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan dan fungsi Puskesmas, tidak dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan berdasarkan pada analisis kebutuhan pada analisis kebutuhan masyarakat
kinerja masyarakat dan kinerja dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas
10
dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal

10
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
10
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 0
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari 10
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan, 4
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun, 0
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas 10
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu 7
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat 4
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap 10
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan 7
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada 7
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada 7
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan, 10
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 % 10
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan 10
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan 10
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan 10
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan 10
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa 10
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap 10
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9 10
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan 10
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan 10
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi 10
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai 10
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa 10
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

BAIK 9.3

8.0625

10

10

10

8.5

#DIV/0! 0
KURANG 66.4

58.07

82.99

70.89

53.04

67.24

0 36.9

39.79

55.15

34.31

20.89

69.44
 97.83

12.73

30.22

8.33

0 77.1

51.86

100.00

85.71

100.00

47.71
KURANG 64.3

100.0

7.2

100.0

50.2

UTU :

=
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10
10 0 0 0

10 10 0 0

4 4 4 4

0 0 0 0
10 10 10 10

7 7 7 7

4 4 4 4

10 10 10 10

7 7 7 7

7 7 7 7
7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
N 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

BAIK

61.2 KURANG
KURANG

KURANG
KURANG
KURANG
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10
0 0 0 0

0 0 0 0

4 4 4 4

0 0 0 0
10 10 10 10

7 7 7 7

4 4 4 4

10 10 10 10

7 7 7 7

7 7 7 7
7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

7 7 7 7

10

10 10 10
10

10 10 10
 10

10 10 10
0 0 0 10

0 0 0 10

4 4 4 10

0 0 0 0
10 10 10 10

7 7 7 7

4 4 4 4

10 10 10 10

7 7 7 7

7 7 7 7
7 7 7 7

10 10 10 10

8.0625

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10

10 10 10 10

10 10 10 10

10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
4 4 4

8.5

46.5625
9.50328947368421
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
 Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Perencanaan 5 tahunan Membuat jadwal 7 Perencanaan 5 tahunan Membuat jadwal

sesuai dengan visi, misi, perencanaan 5 tahunan sesuai dengan visi, misi, perencanaan 5 tahunan
tugas pokok dan fungsi sesuai dengan visi misi tugas pokok dan fungsi sesuai dengan visi misi
Puskesmas namun dan berdasarkan analisa Puskesmas namun dan berdasarkan analisa
belum sepenuhnya kebutuhan masyarakat belum sepenuhnya kebutuhan masyarakat
bedasarkan pada bedasarkan pada
RUK sesuai
analisis dengan visi,
kebutuhan Melakukan evaluasi 10 RUK sesuai
analisis dengan visi,
kebutuhan Melakukan evaluasi
misi, tugas
masyarakat pokok dan kegiatan untuk misi, tugas
masyarakat pokok dan kegiatan untuk
fungsi puskesmas, ada kesesuaian dengan RUK fungsi puskesmas, ada kesesuaian dengan RUK
analisa kebutuhan analisa kebutuhan
masyarakat dan di masyarakat dan di
sahkan kepala sahkan kepala
puskesmas puskesmas
Ada dokumen RPK Ada bbrp kegiatan yang Menyusun PAK, 10 Ada dokumen RPK Ada bbrp kegiatan yang Menyusun PAK,
sesuai RUK, ada tidak sesuai dengan RPK berkoordinasi lintas sesuai RUK, ada tidak sesuai dengan RPK berkoordinasi lintas
pembahasan dengan LP karena pandemi covid - program dan lintas pembahasan dengan LP karena pandemi covid - program dan lintas
maupun LS dalam 19 sektor untuk maupun LS dalam 19 sektor untuk
penentuan jadwal pelaksanaan kegiatan penentuan jadwal pelaksanaan kegiatan
dimasa pandemi covid- dimasa pandemi covid-
19 19
Ada pertemuan lintas Tidak semua petugas Merencanakan Lokmin 10 Ada pertemuan lintas Tidak semua petugas Merencanakan Lokmin
program, ada dokumen bisa mengikuti Lokmin via Zoom program, ada dokumen bisa mengikuti Lokmin via Zoom
yang menindaklanjuti dikarenakan harus yang menindaklanjuti dikarenakan harus
hasil lokmin bulan memenuhi Prokes hasil lokmin bulan memenuhi Prokes
sebelumnya dalam melaksanakan sebelumnya dalam melaksanakan
kegiatan pertemuan kegiatan pertemuan

Melaksanakan kegiatan Lokmin Tribulan hanya Merencanakan Lokmin 10 Melaksanakan kegiatan Lokmin Tribulan hanya Merencanakan Lokmin
lokmin tribulan, ada dilakukan 1 kali karena Lintor via Zoom lokmin tribulan, ada dilakukan 1 kali karena Lintor via Zoom
dokumen yang masa pandemi Covid dokumen yang masa pandemi Covid
menindaklanjuti hasil ada himbauan utk menindaklanjuti hasil ada himbauan utk
lokmin yang melibatkan meminimalisir kegiatan lokmin yang melibatkan meminimalisir kegiatan
peran serta LS pertemuan peran serta LS pertemuan

Ada bukti survei Belum semua Meningkatkan 10 Ada bukti survei Belum semua Meningkatkan
lengkap, entri data di permasalahan yg ada di koordinasi dengan lengkap, entri data di permasalahan yg ada di koordinasi dengan
aplikasi, analisis, masy bisa tertangani Petugas wilayah aplikasi, analisis, masy bisa tertangani Petugas wilayah
rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
serta intervensi serta intervensi

Melakukan, ada Ada bbrp indikator yg Memperbaiki Kuesioner 10 Melakukan, ada Ada bbrp indikator yg Memperbaiki Kuesioner
dokumen Kerangka belum masuk dalam SMD dokumen Kerangka belum masuk dalam SMD
acuan SMD, rencana Kuesioner acuan SMD, rencana Kuesioner
kegiatan, analisis kegiatan, analisis
masalah/kebutuhan masalah/kebutuhan
masyarakat, rencana masyarakat, rencana
tindak lanjut dan tindak tindak lanjut dan tindak
lanjut serta evaluasi lanjut serta evaluasi
Belum melakukan Kegiatan tertunda Menjadwal ulang 0 Belum melakukan Kegiatan tertunda Menjadwal ulang
karena masa Pandemi kegiatan karena masa Pandemi kegiatan
 10

SK Tim Mutu dan uraian SK Tim Mutu dan uraian

tugas serta evaluasi tugas serta evaluasi
pelaksanaan uraian Melanjutkan rencana pelaksanaan uraian Melanjutkan rencana
tugas ada yang telah disusun tugas ada yang telah disusun
7

Evaluasi belum Melanjutkan rencana Evaluasi belum Melanjutkan rencana

dilaksanakan yang telah disusun dilaksanakan yang telah disusun
4

Ada Identifikasi resiko Melengkapi identifikasi Ada Identifikasi resiko Melengkapi identifikasi
namun belum lengkap resiko namun belum lengkap resiko
10

Dokumen ada dan Melanjutkan rencana Dokumen ada dan Melanjutkan rencana
lengkap yang telah disusun lengkap yang telah disusun
7

Dokumen ada dan Melanjutkan rencana Dokumen ada dan Melanjutkan rencana
lengkap yang telah disusun lengkap yang telah disusun
Sudah melaksanakan Ada perubahan dalam Melakukan pertemuan 7 Sudah melaksanakan Ada perubahan dalam Melakukan pertemuan
audit internal namun juknis pelayanan di untuk membuat audit internal namun juknis pelayanan di untuk membuat
belum sesuai target masa pandemi covid-19 rencana kegiatan dan belum sesuai target masa pandemi covid-19 rencana kegiatan dan
sehingga perlu melakukan sosialisasi sehingga perlu melakukan sosialisasi
membuat perencanaan, kegiatan audit membuat perencanaan, kegiatan audit
instrumen dan instrumen dan
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan kegiatan
audit internal audit internal
 7

Sudah dilaksanakan Melanjutkan rencana Sudah dilaksanakan Melanjutkan rencana

RTM pertama yang telah disusun RTM pertama yang telah disusun
Melaksanakan update 10 Melaksanakan update
data sesuai dengan data sesuai dengan
program kerja/RPK program kerja/RPK
Melakukan pencatatan, masing unit Melakukan pencatatan, masing unit
benar dan ada layanan/program. Dan benar dan ada layanan/program. Dan
pelaporan ke dinas di evaluasi dalam pelaporan ke dinas di evaluasi dalam
kesehatan pertemuan lokmin. kesehatan pertemuan lokmin.
8.0625

Update aspak Melakukan updating 10 Update aspak Melakukan updating

dilaksanakan 1thn dua data SPA di bulan dilaksanakan 1thn dua data SPA di bulan
kali di bulan Juni dan Desember kali di bulan Juni dan Desember
Desember Desember

Melakukan analisis Updating pengisian data 10 Melakukan analisis Updating pengisian data
data, membuat rencana Aspak, evaluasi data KIR data, membuat rencana Aspak, evaluasi data KIR
tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi

Ada data, analisa, Melakukan 10 Ada data, analisa, Melakukan

rencana tindak lanjut, pemeliharaan sarpras rencana tindak lanjut, pemeliharaan sarpras
tindak lanjut dan dan tindak lanjut dan dan
evaluasi inventaris
Ada rencana Perbaikan, Ada alat yang belum mendokumentasikan
Berkoordinasi dengan 10 evaluasi inventaris
Ada rencana Perbaikan, Ada alat yang belum mendokumentasikan
Berkoordinasi dengan
peralatan
kalibrasi dan sesuai dengan standar dinas kesehatan untuk peralatan
kalibrasi dan sesuai dengan standar dinas kesehatan untuk
pemeliharaan alat ada, yang di tentukan dan jadwal kalibrasi alat. pemeliharaan alat ada, yang di tentukan dan jadwal kalibrasi alat.
dilaksanakan, dokumen tidak semua alat yang dilaksanakan, dokumen tidak semua alat yang
lengkap masuk dalam data bisa lengkap masuk dalam data bisa
terkalibrasi karena tidak terkalibrasi karena tidak
semua alat bisa di semua alat bisa di
kalibrasi oleh dinas kalibrasi oleh dinas
kesehatan sehingga kesehatan sehingga
Dokumen lengkap Membuat perencanaan 10
dan jadwal
pemeliharaan,
melaksanakan
pemeliharaan dan
perbaikan, 10
mendokumentasikan
kegiatan
Data /laporan ada, Melakukan pelaporan 10
analisa lengkap dengan data/laporan keuangan,
rencana tindak lanjut, analisa, rencana tindak
tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
Data /laporan ada, evaluasi
Membuat pencatatan 10
analisa lengkap dengan pelaporan pertanggung
rencana tindak lanjut, jawaban keuangan ke
tindak lanjut dan Dinkes
evaluasi Kab/Kota,penerimaan
dan pengeluaran ,
realisasi capaian 10
keuangan yang disertai
bukti
Ada dokumen renbut Melakukan update data 10
dan sesuai kebutuhan renbut sesuai dengan
ketersediaan SDM
Ada SK Penanggung Melakukan analisa 10
Jawab dan uraian tugas terhadap uraian tugas
seluruh karyawan pokok (tanggung jawab
dan wewenang ) serta
uraian tugas integrasi
Dokumen lengkap Membuat perencanaan
dan jadwal
pemeliharaan,
melaksanakan
pemeliharaan dan
perbaikan,
mendokumentasikan
kegiatan
Data /laporan ada, Melakukan pelaporan
analisa lengkap dengan data/laporan keuangan,
rencana tindak lanjut, analisa, rencana tindak
tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
Data /laporan ada, evaluasi
Membuat pencatatan
analisa lengkap dengan pelaporan pertanggung
rencana tindak lanjut, jawaban keuangan ke
tindak lanjut dan Dinkes
evaluasi Kab/Kota,penerimaan
dan pengeluaran ,
realisasi capaian
keuangan yang disertai
bukti
Ada dokumen renbut Melakukan update data
dan sesuai kebutuhan renbut sesuai dengan
ketersediaan SDM
Ada SK Penanggung Melakukan analisa
Jawab dan uraian tugas terhadap uraian tugas
seluruh karyawan pokok (tanggung jawab
dan wewenang ) serta
uraian tugas integrasi
Ada data kepegawaian Belum semua pegawai Membuat perencanaan 10 Ada data kepegawaian Belum semua pegawai Membuat perencanaan
meliputi dokumentasi mengikuti pemenuhan kebutuhan meliputi dokumentasi mengikuti pemenuhan kebutuhan
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SI pengembangan SDM standar jumlah dan STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SI pengembangan SDM standar jumlah dan
PA dan hasil sesuai standar dan kompetensi SDM PA dan hasil sesuai standar dan kompetensi SDM
pengembangan SDM kompetensi pengembangan SDM kompetensi
( sertifikat,Pelatihan, ( sertifikat,Pelatihan,
seminar, workshop, seminar, workshop,
dll),a nalisa pemenuhan dll),a nalisa pemenuhan
standar jumlah dan standar jumlah dan
kompetensi SDM di 10 kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana Puskesmas, rencana
tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi nya lanjut dan evaluasi nya

10

Penyimpanan dan Merapikan penataan Penyimpanan dan Merapikan penataan

Dokumentasi SOP penataan dokumen dokumen sehingga Dokumentasi SOP penataan dokumen dokumen sehingga
sudah lengkap, belum rapi mudah dicari ulang sudah lengkap, belum rapi mudah dicari ulang
10

Kondisi sarana Kondisi sarana

prasarana terawat Monitoring sarana prasarana terawat Monitoring sarana
dengat baik dan bersih - prasarana secara rutin dengat baik dan bersih - prasarana secara rutin
10

Merencanakan Merencanakan
Penyimpanan dan Penataan dokumen Penyimpanan dan Penataan dokumen
penataan dokumen dalam lemari khusus penataan dokumen dalam lemari khusus
Data dan informasi perlu ditata dalam satu sehingga mudah saat Data dan informasi perlu ditata dalam satu sehingga mudah saat
sudah lengkap, almari khusus pencarian sudah lengkap, almari khusus pencarian
Data tidak lengkap, 4 Data tidak lengkap,
tidak ada dokumen hasil tidak ada dokumen hasil
pelaksanaan, Merencanakan Kegiatan pelaksanaan, Merencanakan Kegiatan
monitoring evaluasi, Edukasi dan monitoring evaluasi, Edukasi dan
tidak terarsip dengan pemberdayaan tidak terarsip dengan pemberdayaan
baik, rencana tindak masyarakat dan baik, rencana tindak masyarakat dan
lanjut dan evaluasi mendisplinkan lanjut dan evaluasi mendisplinkan
belum ada pencatatan pelaporan belum ada pencatatan pelaporan
Kegiatan terhalang beserta analisanya dan Kegiatan terhalang beserta analisanya dan
karena Pandemi pengarsipan karena Pandemi pengarsipan
8.5

46.5625
9.5032894736842
 INST

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 0

2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi

dikaji Pendidikan 0

3. Pondok Pesantren 100% Ponpes

( Ponpes) yang dikaji 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS 0

2. Institusi Pendidikan 71% Institusi

yang memenuhi 7-8 Pendidikan 0
indikator PHBS (klasifikasi
IV)
 3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 0
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 0

2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi

Institusi Pendidikan Pendidikan 0

3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes

Pondok Pesantren 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
0

2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/

Aktif Poskeskel 0

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 0
 2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 0
Mandiri )

3.Pembinaan 100% Desa

Desa/Kelurahan Siaga 0
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 0
masyarakat )

2..Promosi kesehatan untuk 100% kali

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 0
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)

3. Promosi kesehatan 81% Sekolah

program prioritas di 0
Sekolah (SD dan SMP)

4 Pengukuran dan 100% UKBM

Pembinaan tingkat 0
perkembangan UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 0 628 623 623 650
Minum (SAM)

2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM

memenuhi syarat kesehatan 0

3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM

/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 0

88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 0
SAB/ SAM

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 0
(TPM)

2.TPM yang memenuhi 47% TPM

syarat kesehatan 0

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 0
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 0

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 0

2.TTU Prioritas yang 63% TTU

memenuhi syarat kesehatan 0

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 0
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
0

3.Intervensi terhadap 40% orang

pasien PBL yang di IS 0

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 0

2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel

sudah ODF 0
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas
0
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
0

2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil

untuk ibu hamil (K4)
0

3.Pelayanan Persalinan 100% orang

oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 0

4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang

tenaga kesehatan (KF) 0

5.Penanganan komplikasi 80% orang

kebidanan (PK) 0

7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang

HIV 0

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
0
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 0

3.Penanganan komplikasi 80% bayi

neonatus 0

4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi

29 hari - 11 bulan 0

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 0
Minimal ke 4 )

2. Pelayanan kesehatan 82% anak

Anak pra sekolah (60 - 72 0
bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 15

15 0 0 7 8
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
5
penjaringan kesehatan

5 0 0 0 0
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 7
kesehatan
7 0 0 0 0
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 3965
satuan pendidikan dasar
3965 0 0 1167 1136
5.Pelayanan kesehatan 100% orang
remaja 0

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 0

2. Peserta KB baru 10% orang 0

3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
0
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 0

5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang

efek samping 0
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
0

7. KB pasca persalinan 60% orang 0

8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 0

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 0

2.Pemberian kapsul 86% balita

vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 0
(dua) kali setahun

3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil

pada ibu hamil 0

4.Pemberian Tablet 50% orang

Tambah Darah pada 0
Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 0

2. Pemberian Proses 100% orang

Asuhan Gizi pada balita 0
kurus

2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil

mendapat PMT-Pemulihan 0
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 0
buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
0

2.Balita naik berat 80% balita

badannya (N/D) 0

3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita

Merah (BGM) 0

4.Rumah Tangga 82% RT

mengkonsumsi garam 0
beryodium

5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil

Kronis (KEK) 0

6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi

bulan mendapat ASI 0
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
0
Menyusu Dini )

8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita

0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 297 297 12 9 7 9
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 279
279 36 27 21 27
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 279
279 36 27 21 27
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 297
Aktif (LROA)
297 0 0 0 0

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 67 40.2
1 1 0 1

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru
0 0
0 0 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
0 0
0 0 0 0
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 25.65
tersosialisasi 27 0 0 0 0
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 35.15
kusta
37 0 0 0 0
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 3498
3498 0 0 0 0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 0
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 0

3.Angka Keberhasilan 90% 0

pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 0

0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 0
HIV/AIDS
0 0 0 0
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 0
HIV ( SPM ke 12 )
0 0 0 0

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 0
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
0

3.PE kasus DBD 100% orang 0

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
100
dilakukan pemeriksaan SD
100 0 0 0 0
100% orang
2.Penderita positif Malaria
100
yang diobati sesuai standar
100 0 0 0 0
100% orang
3.Penderita positif Malaria
100
yang di follow up
100 0 0 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0
0 0 0 0 0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0
berindikasi
0 0 0 0 0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 0

2. UCI desa 100% desa 0

3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 0
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 0

5. Imunisasi Campak pada 95% orang 0

anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 0
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 0
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 0
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 0
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 0
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 0
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 0 80 80 80 80
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 0
90 90 90 90
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 0
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 0 90 90 90 90
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 0
80 80 80 80
6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 0
90 90 90 90
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 0

8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/

mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 0
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 0
KTR

2. Persentase merokok 9.1% orang

penduduk usia 10- 18 tahun
0
 3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 0
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)

4. Pelayanan Kesehatan 100% orang

Usia Produktif
0

5. Deteksi Dini Faktor 80% orang

Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 0

6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang

payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 0
riwayat seksual aktif

0 0 0 0 0 0
an 4
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Total Target

Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

0
rumah
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 0
Keluarga)

3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga

yang dibina dan telah 0
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 0
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok)

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 0

2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang

ODGJ estimasi 0

3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang

Jiwa Depresi estimasi 0

4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang

Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 0

5.Temuan kasus dari 5% orang

pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 0
(ODGJ)

6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang

Pasung yang belum dilepas yg ada
0

7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang

yg ada
0

8. Penanganan Kasus (batas 25% orang

melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 0
ada
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 6
gigi dan mulut
12 0 0 0 0
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang
terkait kesehatan gigi dan 8.4
mulut
28 0 0 0 0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 6
40 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 0.6
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0
(Griya Sehat)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 22.5
45 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 0
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pengukuran kebugaran 30% orang
jasmani pada anak sekolah 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
0

10 8 5 5 7 8 5 6 7 8

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 50

50
2. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 0

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 1482.4
3706 6 27 10 10 9 5 30 14 2 4
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 3366
8415 42 27 45 32 50 14 21 21 3 6
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 5.25

15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 0
terdata.

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 5
menggunakan obat

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 0

2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus

Spesialistik ( RRNS ) 0

3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang

Terkendali (RPPT) 0

4. Pelayanan Kesehatan 100% orang

Penderita Hipertensi ( SPM 0
ke 8 )

5. Pelayanan Kesehatan 100% orang

Penderita Diabetes Mellitus 0
( SPM ke 9 )

6.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik 0

7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang

ditambal terhadap gigi 0
tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 0

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 100
100 100 100 0 0 0 100 0 100 100 100

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas
80% 78 80 80 80 81 80 80 80 80 80
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
85% 90 95 95 95 95 93 93 90 90 88
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
100% 8 8.7 12 13.4 23 12.5 11 5.9 6.25 7.14
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
100% 15.8 5 18.7 22 25 14.3 28.5 7.37 16.7 5.6
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 100% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
100 3.5 3.31 3.35 3.3 3.5 3.51 3.49 3.8 3.5 3.51
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
68% 83 87.37 83 86 83 83 84 77 83 83

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 30
dengan standar
50 26 26 26 26
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 888
laboratorium
888 163 105 131 164
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 958
internal (PMI)
958 122 105 139 124
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu 287
hamil
287 59 35 49 57

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 0

2.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik rawat inap
0

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% - 0% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Masyarakat (IKM)

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 0 80 81 80 79 80 80 80 81 80 80

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 100

100 93 92 95 95 97 99 95 95 96 97
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan
 Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 100
100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
100

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 100
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 100
100 76 85 96 88 89 88 89 90 89 95
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 100
pasien dengan risiko jatuh 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 40
40 100 100 100 100
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 40
alat setelah tindakan 40 100 100 100 100
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 40
infeksi 40 100 100 100 100
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 65
65 100 100 100 100
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
669 674 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 0.0 0.0

0 0
 0 0.0 0.0

5 0

0 0.0 0.0

1 0

0 0.0 0.0

1079 0
0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0.0
0.0

0 #DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
0.00
11 9 0 0.0 0.0
 0 0.0 0.0
33 27

0 0.0 0.0
33 27

0 0.0 0.0
0 0

0.00

0 0.0 0.0
1 1

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 1

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0

#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0.00
 0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
80 80 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

90 90
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
90 90 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

80 80

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

90 90

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 0.00

0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0
0 0

#DIV/0!

1 2.5 16.7
0 0 Belum Tercapai

0 0.0 0.0
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

1 2.2 4.4
1 0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 Tidak Tercapai keterbatasan segala p mengaktifkan kegiatan
 22 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 Tidak Tercapai keterbatasan segala p menunggu kebijakan te
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 Tidak Tercapai sekolah blm aktif krn menunggu kebijakan te

#DIV/0!

43 #DIV/0! #DIV/0!

5 6

#DIV/0!

0 0.0 0.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

3.59 terbatasnya tenaga

Tidak Tercapai konselor krn wfh s/d memaksimalkan
67 1.8 4.5
0 0 pandemi covid tenaganyg ada dg
Tidak Tercapai terbatasnya tenaga memaksimalkan
meningkatkan
210 2.5 6.2 konselor krn wfh s/d tenaganyg
kualitas konseling
ada dg
0 0 pandemi covid meningkatkan
kualitas konseling
 menunggu
Tidak Tercapai kebijakan tterkait
0 0.0 0.0 terbatasnya tenaga pandemi mutk
konselor krn wfh s/d pertemuan dalam
0 0 pandemi covid kelompok

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00

0 0.0 0.0

0 0 Belum Tercapai Adanya Pandemi covid,

Pengajuan kegiatan set

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

50.00

50 50.0 50.0
100 100

92.86

80 80 79.833333333 79.8 100.0

95 90 93.833333333 93.8 100.0

12.5 5 12.933333333 12.9 100.0

5.7 20 16.8 16.8 75.0 Belum tercapai Kode ICD X tidak dituliskan Menuliskan kode ICD X pada

0 0 0 0.0 100.0

3.42 3.44 3.4116666667 3.4 75.0 Belum tercapai Dokter meresepkan obat lebih
Edukasi kepada pasien

85 84.94 84.228333333 84.2 100.0

0.00

0 0.0 0.0
26 26

0 0.0 0.0
172 153

0 0.0 0.0
124 113

0 0.0 0.0
42 45

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

0 79 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

80 80 80 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

80.4

95.166666667 95.2 95.2

98 98 Belum Tercapai Petugas kadang lupa melakukMelakukan Audit Internal K

 0 0.0 0.0
0 0 Belum Tercapai SOP belum sepenuhnya dijalaMelakukan Audit Internal K

100 100.0 100.0

100 100

100 100.0 100.0

100 100

87 87.0 87.0
96 96 Belum Tercapai Kepatuhan menjalankan SOPMelakukan Audit Internal K

100 100.0 100.0

100 100

#DIV/0!
100 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100 100
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
100 100

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100 100
 Lampiran 3

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

#DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
3867 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
tambahan

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

15 100.0 100.0
 5 100.0 100.0

1 14.3 14.3

3382 85.3 85.3

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0.0
0.0

0 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
35.44
57 19.2 19.2
171 61.3 61.3

171 61.3 61.3

0 0.0 0.0

12.44

5 7.5 12.4

#DIV/0!

1 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0.00
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
80 #DIV/0! #DIV/0!

90 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

90 #DIV/0! #DIV/0!

80 #DIV/0! #DIV/0!

90 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

#DIV/0!

1 2.5 16.7

0 0.0 0.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

2 4.4 8.9

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
22 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

80 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 0.0 0.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

5.22

117 3.2 7.9

261 3.1 7.8

 0 0.0 0.0

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00

0 0.0 0.0

Belum Tercapai Adanya Pandemi covid,

Pengajuan kegiatan setelah pandemi berakhir
Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

66.67

66.6666666667 66.7 66.7

92.84

99.9
79.9166666667 79.9
 100.0
92.4166666667 92.4

10.4491666667 10.4 100.0

15.3891666667 15.4 75.0 Belum tercapai Kode ICD X tidak dituliskan Menuliskan kode ICD X pada resep

0 0.0 100.0

3.46916666667 3.5 75.0 Belum tercapai Dokter meresepkan obat lebih

Edukasi kepada pasien

100.0
83.5258333333 83.5

93.97

156 312.0 100.0

Tidak Tercapai Reagen mahal, ED pendek; TMembuat pengajuan lewat dana JKN jika ada kesepakatan permintaan pemeriksaan y

888 100.0 100.0

Tercapai

727 75.9 75.9

Tidak Tercapai Harga contronorm untuk PMIMembuat pengajuan lewat dana JKN

287 100.0 100.0

Tercapai

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

6.58333333333 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

80.0833333333 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

80.9

95.8333333333 95.8 95.8

 0 0.0 0.0

100 100.0 100.0

100 100.0 100.0

89.75 89.8 89.8

100 100.0 100.0

100.0
100 250.0 100.0

100 250.0 100.0

100 250.0 100.0

100 153.8 100.0

sepakatan permintaan pemeriksaan yg belum ada/ tersedia; memaksimalkan jenis pemeriksaan yang ada
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen #DIV/0!

1.  Manajemen Umum #DIV/0!

2. Manajemen Peralatan dan

9.4
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan 10

4. Manajemen Sumber Daya

#DIV/0!
Manusia

5. Manajemen
6.75
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 63.8

1.  Upaya Promosi Kesehatan 57.42

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 55.11

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
74.15
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 63.79

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 68.53
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan,
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun,
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan,
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 % 10
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan 7
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan 10
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan 10
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan 10
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa 10
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap 10
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi 10
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai 7
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa 10
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa 0
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

0 #DIV/0!

#DIV/0!

9.4

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! 0
KURANG #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0.00

#DIV/0!

#DIV/0!
 #DIV/0!

#DIV/0!

5.22

#DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

66.67

92.84

93.97

#DIV/0!
KURANG #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

80.9

100.0

UTU :

=
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

10 10 10 10

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

7 7 7 7

10 10 10 10
0 0 0 0
N 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

#DIV/0! 0
0

0
0
0
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

10 10 10 10

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

7 7 7 7

10 10 10 10
0 0 0 0
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

 #DIV/0!

10 10 10 10

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

9.4

10 10 10 10

10 10 10 10

10
 #DIV/0!

10 10 10 10

7 7 7 7

10 10 10 10
0 0 0 0

6.75

#DIV/0!
#DIV/0!
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

 #DIV/0!

10

tercapai tercapai
7

belum tercapai dalam pemenuhan kebutu

Pengajuan dana tahun be belum tercapai dalam pemenuhan kebutu
Pengajuan dana tahun beriku
10

tercapai tercapai
10

Tercapai Tercapai
 10

Tercapai Tercapai
9.4

#DIV/0!
 #DIV/0!

Peralatan sudah
tersedia namun
kebersihannya kurang
dan ada yang tidak
dikalibrasi SDM terbatas,Keterbata
Pengajuan kalibrasi
 Pandemi covid
sehingga anggaran
untuk kegiatan yang
semula sudah
direncanakan,dialihka
n untuk pengadan Pengajuan kegiatan di
Belum Tercapai APD tahun berikutnya
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
erikutnya untuk pemenuhan sarpras sesuai SPA
 INS

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 1890.4
9452 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 15
30 4 13 0 0 0 0 0 5 6 0
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
( Ponpes) yang dikaji 1
1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
1890.4 1190.952
indikator PHBS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2. Institusi Pendidikan 71% Institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan
indikator PHBS (klasifikasi
IV) 10.65

15 3 9 0 0 0 0 0 5 6 0
3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren
0.35
(Klasifikasi IV)

1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 192
192 32 32 32 0 0 0 32 32 32 32
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 30
30 4 13 0 0 0 0 0 5 6 0
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 1
1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
24
32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/
Aktif Poskeskel 2.94
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 2.94
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 0.51
Mandiri )
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pembinaan 100% Desa
Desa/Kelurahan Siaga
Aktif 3
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran
masyarakat ) 12

12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan
( kegiatan di luar gedung 12
Puskesmas)

12 12 12 12 23 21 6 26 9 12 12
 3. Promosi kesehatan 81% Sekolah
program prioritas di
Sekolah (SD dan SMP) 20.25

25 4 10 0 0 0 0 0 0 4 0
4 Pengukuran dan 100% UKBM
Pembinaan tingkat
perkembangan UKBM 43

43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air

1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM

lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 3373.65
Minum (SAM)
9639 34 25 22 20 0 0 0 0 0 7
2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM
memenuhi syarat kesehatan
2935.0755

3373.65 21 23 22 20 0 0 0 0 0 7
3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 263.1447

438.5745 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 8767.44
SAB/ SAM
9963 7259 20 20 0 0 0 0 0 0 0
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan
(TPM) 9.75

15 3 3 2 0 0 0 0 0 0 3
2.TPM yang memenuhi 47% TPM
syarat kesehatan 4.7
10 3 1 1 0 0 0 0 0 0 2

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 3855.6
9639 30 20 20 20 0 0 0 0 10 0
2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 7229.25
9639 5888 18 15 20 0 0 0 0 10 0

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 27.28
31 4 5 2 0 0 0 0 0 0 7
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 17.01
27 4 2 2 0 0 0 0 0 0 4

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 659 65.9 4 3 12 0 0 0 0 0 0 0
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
12
60 4 3 0 0 0 0 0 0 0 0
 3.Intervensi terhadap 40% orang
pasien PBL yang di IS 4.8
12 4 3 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat
8528.4
9476 8556 20 20 20 0 0 0 0 0 0
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel
sudah ODF 2.28
3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas
0.6
3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
662
662 50 53 54 49 52 52 50 51 56 55
2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
662
662 48 50 52 48 52 52 48 52 53 53
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 632

632 43 45 50 55 59 50 44 49 46 39
 4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang
tenaga kesehatan (KF) 619.36
632 43 41 46 46 56 55 47 50 51 39
5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 105.92
132.4 9 8 14 16 15 9 11 8 10 6
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 628.9
662 48 44 18 14 4 19 48 41 45 49

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
600
600 42 44 49 56 59 49 44 50 46 40
2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 600

600 43 44 43 51 52 54 44 49 47 42
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 72.24
90.3 8 6 9 7 7 8 7 9 7 5
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 588
600 45 46 52 48 53 47 50 43 51 43

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

 1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 2994
Minimal ke 4 )
2994 234 230 241 138 156 147 145 141 145 165
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 488.72
bulan)
596 48 46 49 0 43 53 58 65 53 58

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 20

20 3 2 0 0 0 0 0 0 5 5
2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
5
penjaringan kesehatan

5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 5
kesehatan
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 5371
satuan pendidikan dasar
5371 720 405 0 0 0 0 0 0 474 591
 5.Pelayanan kesehatan 100% orang
remaja 5618
5618 431 292 400 99 76 353 131 124 90 108

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 4745.3
6779 4895 4584 4351 4392 4428 4478 4530 4581 4634 4681
2. Peserta KB baru 10% orang
679.9
6799 55 52 49 41 36 50 52 51 53 54
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
679.9
6799 57 56 60 54 48 66 53 55 61 59
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 237.965
6799 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 849.875
6799 65 55 51 40 41 42 36 37 41 44
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
1064.8
1331 16 15 18 140 140 140 15 13 14 15
7. KB pasca persalinan 60% orang
379.2
632 30 26 25 24 24 30 33 32 32 29
8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 379.2
632 27 18 9 5 4 10 8 34 3 18

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
 1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan
256.28

298 0 269 0 0 0 0 0 287 0 0

2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2
(dua) kali setahun 2058.84

2394 0 2778 0 0 0 0 0 2897 0 0

3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil 529.6
662 48 50 52 48 52 52 48 50 63 53
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 1061.5
Remaja Putri
2123 937 937 937 2030 2030 2030 2030 2030 2030 2030

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus
46.75

55 2 3 0 0 5 7 0 9 0 3
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 55
kurus
55 2 3 0 0 5 7 0 9 0 3
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan
40.8

51 3 4 3 4 3 0 7 22 7 3
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 19
buruk
19 2 3 0 0 5 7 0 9 0 3

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
2395.2
2994 1300 1942 1791 375 375 118 173 906 799 789
2.Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 2395.2
2994 256 588 588 319 309 89 36 82 90 88
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 53.892
2994 0 20 20 1 1 1 2 30 9 7
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 200.9
beryodium
245 99 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK) 105.92
662 10 12 16 0 3 0 1 1 7 3
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi
bulan mendapat ASI 151
Eksklusif
302 0 23 0 0 0 0 0 22 0 0
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
325.08
Menyusu Dini )
602 0 40 49 45 45 42 28 45 41 38
8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita
721.554
2994 0 363 0 0 0 0 0 124 0 0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita Balita
100% 409
409 18 22 5 4 4 2 0 6 3 8
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 409
409 18 22 5 4 4 2 0 6 3 8
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 409
409 18 22 5 4 4 2 0 6 3 8
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 5
Aktif (LROA)
5 5 5 1 1 1 1 1 1 1 1

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 409 245.4
71 76 65 41 10 11 15 10 19 23

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru 25 20
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
1 0.9
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta
tersosialisasi 29.45

31 31 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi
kusta 176.7
186 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta
20

20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 60.8
76 4 7 4 3 5 4 4 3 7 2
2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 458

458 30 33 25 2 6 7 10 10 13 5
3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 68.4

76 4 7 4 3 5 4 4 3 7 0
0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 10
HIV/AIDS
10 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan
HIV ( SPM ke 12 ) 544

544 96 41 20 28 12 62 36 21 98 11

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

 1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah
(ABJ)
3263.25
3435 264 62 68 53 40 45 0 0 0 0
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
17
17 6 2 3 0 3 0 0 0 0 1
3.PE kasus DBD 100% orang 17 17 6 2 3 0 3 0 0 0 0 1

2.1.5.7. Malaria
100% orang
1.Penderita Malaria yang
0
dilakukan pemeriksaan SD
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% orang
2.Penderita positif Malaria
0
yang diobati sesuai standar
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% orang
3.Penderita positif Malaria
0
yang di follow up
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0
berindikasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 559.86
602 46 49 38 48 56 45 56 44 51 49
2. UCI desa 100% desa
3
3 0 0 2 2 2 3 3 3 3 3
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24
bulan) 1140

1200 146 198 91 24 124 101 94 88 94 93

4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD
550.05

579 0 0 0 0 0 0 0 0 482 23
5. Imunisasi Campak pada 95% orang
anak kelas 1 SD
550.05

579 0 0 0 0 0 0 0 0 0 489
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang
SD kelas 2 dan 5
1342.35
1413 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang
WUS (15-49 th) 9154.5
10770 159 281 300 281 337 332 385 387 449 289
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang
(15-49 th)
9154.5
10770 17 11 12 0 15 13 27 13 24 19
9. Pemantauan suhu, VVM, 100%
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin 12

12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 10..Ketersediaan buku 100%
catatan stok vaksin sesuai
dengan jumlah vaksin
program imunisasi serta 12
pelarutnya

12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
reporting / KIPI Non serius

10.8

12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan
waktu
9.6
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2.Kelengkapan laporan ≥ 90% laporan
STP 10.8
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan
9.6
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan
10.8
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu
42.4
53 5 4 4 4 5 4 4 5 4 5
 6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan)
47.7
53 5 4 4 4 5 4 4 5 4 5
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah
53
53 5 4 4 4 5 4 4 5 4 5
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 1
empat) jam
1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 19.5
KTR
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun
479.115
5265 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 7.5
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
15 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Usia Produktif
25256
25256 181 188 217 0 0 0 102 0 0 0
5. Deteksi Dini Faktor 80% orang
Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 2020.8
2526 181 188 217 0 0 0 102 0 0 0
6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang
payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 5311.2
riwayat seksual aktif

6639 12 8 10 9 7 7 11 9 8 7
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

rumah
9936
9936 9936 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 158.2
Keluarga)

226 37 29 3 3 3 5 16 8 17 9
3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga
yang dibina dan telah
Mandiri / memenuhi 79
kebutuhan kesehatan

158 0 17 4 19 7 3 16 0 8 11
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat
Asuhan Keperawatan 21.5
(Askep kelompok)
43 42 42 40 32 32 32 33 33 33 33
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa
1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 23.2

58 16 18 8 0 0 0 0 0 0 0
2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang
ODGJ estimasi 59.2
74 56 0 0 0 0 0 0 0 0 4
3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang
Jiwa Depresi estimasi 12.33
1233 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang
Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 9.32

1864 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Temuan kasus dari 5% orang
pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 3.7
(ODGJ)
74 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang
Pasung yang belum dilepas yg ada
0.15
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang
yg ada
16.8
56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 8. Penanganan Kasus (batas 25% orang
melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 14
ada
56 12 12 12 12 12 12 12 12 12 13

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 11.5
gigi dan mulut
23 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang
terkait kesehatan gigi dan 9.6
mulut
32 3 3 3 0 0 0 0 0 0 3

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 1.8
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 0.6
3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0
(Griya Sehat)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 6
12 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 3.85
11 11 11 11 0 0 0 0 0 0 0
2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji
28.9
34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pengukuran kebugaran 30% orang
jasmani pada anak sekolah
644.1

2147 114 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
16027.2

40068 920 598 238 5 8 5 107 8 476 602

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 5829

5829 98 90 41 0 0 0 0 79 34 51
 2. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 7935

7,935 522 581 577 223 145 222 234 204 201 237

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling
168
420 30 23 49 26 18 49 49 25 44 42
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 5307.6
13269 83 113 95 56 110 98 98 88 121 127
3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 1.05

3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 34
terdata.
34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 237
menggunakan obat

237 0 0 0 0 0 0 0 0 0 170
Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil
1436.85

9579 1655 1227 1329 710 652 478 390 394 1037 1329
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS )
18.66
933 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT) 7.75
155 77 152 98 46 28 44 43 59 55 64
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Hipertensi ( SPM
ke 8 ) 11128

11128 80 100 92 13 15 27 38 15 20 22
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes Mellitus 808
( SPM ke 9 )
808 35 16 11 6 5 2 1 6 2 5
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik 11196
11196 1444 1241 1341 818 482 959 812 665 750 1086
 7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi 96
tetap yang dicabut
96 11 19 11 0 0 0 0 0 0 0
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 662
662 48 50 52 48 52 52 48 52 53 53

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 44
44 11 6 3 1 2 2 3 5 6 3

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas
80% 81.6 81 81 81 80.4 80.4 80.2 79.3 78.6 78.3
2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
85% 90 92.5 90 90 95 95 90 87.5 82.5 80
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
100% 75 75 75 75 100 75 100 100 100 100
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia
100% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
100 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
68% 89.35 88.20 69.99 91.26 97.98 92.47 100 100 100 100
 2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 3.6
dengan standar
6 6 6 6 6 6 6 6 5 5 5
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 15
laboratorium
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 6
internal (PMI)
6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu 662
hamil
662 36 32 18 31 18 63 101 43 81 75

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
Indeks Kepuasan 100% -
Masyarakat (IKM)
2.5.1 81%
81.00% 0 0 0 0 0 0.00% 0 0 0 0

Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang

2.5.2 272
340 25 35 17 0 0 0 0 0 0 0

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien

1 Identifikasi Pasien dengan

benar

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 18

18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan

Kepatuhan melakukan 100% orang

komunikasi efektif 14
14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
 Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
2

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar

Kepatuhan melakukan 100% orang

doubel check pada 14
tindakan/bedah minor
14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan hand hygiene
28
28 28 28 28 28 28 28 28 28 28 28
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh

Kepatuhan melakukan 100% orang

pentapisan (screening)
pasien dengan risiko jatuh 3197
3197 0 0 0 197 118 120 145 174 135 174
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)
1 Kepatuhan petugas 100% orang
menggunakan APD 20
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi
alat setelah tindakan 17
17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan
infeksi 17
17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar
20

20 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

47.83

96.64

1700 18.0 89.9

1120 580

17 56.7 100.0
1 1

1 100.0 100.0
0 0

66.67

0 0.0 0.0
537 0
 12 80.0 100.0

1 0

1 100.0 100.0

0 0

68.89

96 50.0 50.0
32 0

17 56.7 56.7
1 1

1 100.0 100.0
0 0

0.00

0 0.0 0.0
32 0
 0 0.0 0.0
3 0

0.00

0 0.0 0.0
3 0

0 0.0 0.0
1 0

0 0.0 0.0
0 0

54.78

6 50.0 50.0

1 1

86 716.7 100.0

6 4
 14 56.0 69.1

1 1

0 0.0 0.0

43 0

57.15

22.29

101 1.0 3.0

7 12

86 2.5 2.9

7 12

0 0.0 0.0

0 0

7299 73.3 83.3

0 0
 91.03

8 53.3 82.1

1 0

5 50.0 100.0
0 0

42.26

90 0.9 2.3
0 5

5941 61.6 82.2

0 5

43.68

11 35.5 40.3
7 6

8 29.6 47.0
1 5

62.39
0 0 19 2.9 28.8

7 11.7 58.3
0 0
 7 58.3 100.0
0 0

81.29

8616 90.9 100.0

0 5

1 33.3 43.9
0 0

3 100.0 100.0
0 0

44.19
46.16

310 46.8 46.8

55 43

302 45.6 45.6

55 52

302 47.8 47.8

45 56
 287 45.4 46.3
44 51

71 53.6 67.0
9 12

147 22.2 23.4

48 40

52.36

299 49.8 49.8

45 46

287 47.8 47.8

48 47

45 49.8 62.3
8 3

291 48.5 49.5

57 40

43.59
 1146 38.3 38.3

212 276

239 40.1 48.9

38 27

15.07

5 25.0 25.0

5 0

0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0

0 0

1125 20.9 20.9

624 0
 1651 29.4 29.4
77 73

63.77

4522.5714286 66.7 100.00

4707 4759

283 4.2 41.6

56 60

449 6.6
62 61 100.0

0 0.0
0 100.0

294 4.3
43 36 100.0

78.166666667 5.9 7.3

16 15

159 25.2 41.9

37 43

73 11.6 19.3
39 28

55.56
69.88
 269 90.3 100.0

0 0

463 19.3 22.5

0 0

302 45.6 57.0

55 43

1483.5 69.9 100.0

2030 2030

35.74

17 30.9 36.4

4 4

17 17.0
4 4 50.0

17 33.3 41.7

0 8
 2.8333333333 14.9 14.9

4 4

61.06

983.5 32.8 41.1

807 829

358.16666667 12.0 15.0

501 514

7.1666666667 0.2
5 2 100.0

99 40.4 49.3
0 0

41 6.2
0 8 100.0

23 7.6 15.2
0 0

221 36.7 68.0

38 37

363 12.1
0 0 100.0

45.43
35.09

55 13.4 13.4
9 3
 55 13.4 13.4
9 3

55 13.4 13.4
9 3

14 280.0 100.0
1 1

100.00

274 67.0 100.0

47 10

60.00

25 100.0 100.0
0 0

1 100.0 100.0
0 0

31 100.0 100.0

0 0

0 0.0 0.0
160 0

0 0.0 0.0

1 0
 35.46

27 35.5 44.4
3 3

103 22.5 22.5

8 8

27 35.5 39.5

3 3

53.81

6 60.0 60.0

0 0

259 47.6 47.6

85 128

60.34
 532 15.5 16.3
958 780

14 82.4 82.4
1 1
1 1 14 82.4 82.4

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

35.01

282 46.8 50.4

59 37
 9 300.0 100.0
3 3

684 57.0 60.0

94 107

0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0

23 0

0 0.0 0.0
1190 0

1690 15.7 18.5

362 390

68 0.6 0.7
14 0

6 50.0 50.0

1 1
 6 50.0 50.0

1 1

6 50.0 55.6

1 1

10.44

1 8.3 10.4
1 1

1 8.3 9.3
1 1

1 8.3 10.4
1 1

1 8.3 9.3
1 1

4.3333333333 8.2 10.2

4 5
 4.3333333333 8.2 9.1
4 5

4.3333333333 8.2 8.2

4 5

0.1666666667 16.7 16.7

0 0

18.72

0 0.0 0.0

1 1

0 0.0 0.0
0 0

6 40.0 80.0

1 1

586 2.3 2.3

0 0
 586 23.2 29.0
72 0

53 0.8 1.0

7 6
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

78.47

9936 100.0 100.0

0 0

80 35.4 50.6

27 15

50 31.6 63.3

17 15

220 511.6 100.0

32 32
 36.82

42 72.4 100.0

0 0

56 75.7 94.6
1 0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0

0 0 100.0

0 0.0

0 0 0.0

0 0.0
0 0 0.0

0 0.0
0 44 0.0
 72 128.6 0.0

14 14

64.27

4 17.4 34.8

0 0

9 28.1 93.8
3 0

#DIV/0!

0 0.0 0.0
0 1

2 66.7 100.0
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0
 3 25.0 50.0
0 0

39.23

33 300.0 100.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

114 5.3 17.7

0 0

0.48

1774 4.4 0.5

624 4

17.67

393 6.7 6.7

54 45
 2270 28.6 28.6

262 192

36.82

195 46.4 100.0

12 0

555 4.2 10.5

116 0

0 0.0 0.0

0 0

0.00

0 0.0 0.0

0 0

0.00

0 0.0 0.0

0 0
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

49.02

1008.5 1008.5 100.0

396 379

0 0.0
0 0 100.0

74.166666667 47.8 100.0

52 27

327 2.9 2.9

13 5

75 9.3 9.3
1 5

1047.5 9.4 9.4

938 609
 41 0.4
0 0 25.0

302 45.6 45.6

55 52

9.47

4.1666666667 9.5 9.5

0 2

#DIV/0!

78.6 78.6 81 81.0 100.0

85 87.5 92 92.0 100.0

100 100 100 100.0 0.0

75 75 79.166666667 79.2 0.0

100 100 100 100.0 0.0

75 75 75 75.0 0.0

100 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 82.48

36 600.0 100.0
6 6

90 600.0 100.0
15 15

36 600.0 100.0
6 6

198 29.9 29.9

99 75

#DIV/0!

0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

 0 0.0 0.0 0.0
0 ###

12.833333333 3.8 4.7 4.7

0 0

83.7

18 100.0 100.0

18 18

14 100.0 100.0
14 14
 2 100.0 100.0

2 2

14 100.0 100.0
14 14

28 100.0 100.0
28 28

72.5 2.3 2.3

148
 96.3

20 100.0 100.0
20 20

17 100.0 100.0
17 17

17 100.0 100.0
17 17

17 85.0 85.0

17 17
 Lampiran 3

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

96.34

96.64

1700 18.0 89.9

30 100.0 100.0

1 100.0 100.0

81.70

537 28.4 45.1

24 160.0 100.0

1 100.0 100.0

100.00

256 133.3 100.0

30 100.0 100.0

1 100.0 100.0

100.00

32 100.0 100.0
3 100.0 100.0

100.00

3 100.0 100.0

1 33.3 100.0

3 100.0 100.0

99.69

12 100.0 100.0

155 1291.7 100.0

20 80.0 98.8

43 100.0 100.0

68.16

22.71

127 1.3 3.8

112 3.3 3.8

0 0.0 0.0

7299 73.3 83.3

 100.00

12 80.0 100.0

7 70.0 100.0

42.56

105 1.1 2.7

5956 61.8 82.4

100.00

31 100.0 100.0

18 66.7 100.0

62.39
19 2.9 28.8

7 11.7 58.3
 7 58.3 100.0

81.29

8621 91.0 100.0

1 33.3 43.9

3 100.0 100.0

77.85
89.47

620 93.7 93.7

615 92.9 92.9

581 91.9 91.9

569 90.0 91.9

127 95.9 100.0

418 63.1 66.5

tambahan

96.70

570 95.0 95.0

564 94.0 94.0

84 93.0 100.0

575 95.8 97.8

87.24
2230 74.5 74.5

538 90.3 100.0

38.50

20 100.0 100.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

2814 52.4 52.4

 2254 40.1 40.1

77.34

4585 67.6 100.00

609 9.0 89.6

692 10.2
75.0

0 0.0
100.0

531 7.8
100.0

46.4166666667 3.5 4.4

365 57.8 96.3

203 32.1 53.5

73.47
80.74
 556 186.6 100.0

472.916666667 19.8 23.0

614 92.7 100.0

1756.75 82.7 100.0

73.84

37 67.3 79.1

37 37.0
100.0

64 125.5 100.0
3.08333333333 16.2 16.2

65.83

850.333333333 28.4 35.5

288.333333333 9.6 12.0

8.16666666667 0.3
100.0

99 40.4 49.3

61 9.2
100.0

45 14.9 29.8

448 74.4 100.0

487 16.3
100.0

65.33
40.40

84 20.5 20.5
84 20.5 20.5

84 20.5 20.5

20 400.0 100.0

100.00

398 97.3 100.0

98.11

25 100.0 100.0

1 100.0 100.0

31 100.0 100.0

160 86.0 90.5

20 100.0 100.0
 61.20

49 64.5 80.6

157 34.3 34.3

47 61.8 68.7

80.00

6 60.0 60.0

638 117.3 100.0

89.85
2270 66.1 69.6

17 100.0 100.0

17 100.0 100.0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

83.50

578 96.0 100.0

27 900.0 100.0

1254 104.5 100.0

505 87.2 91.8

512 88.4 93.1

1190 84.2 88.7

3952 36.7 43.2

165 1.5 1.8

12 100.0 100.0
 12 100.0 100.0

12 100.0 100.0

9.46

1 8.3 10.4

1 8.3 9.3

1 8.3 10.4

1 8.3 9.3

4.41666666667 8.3 10.4

4.41666666667 8.3 9.3

4.41666666667 8.3 8.3

0.08333333333 8.3 8.3

25.42

2 6.7 10.3

0 0.0 0.0

12 80.0 100.0

688 2.7 2.7

760 30.1 37.6

101 1.5 1.9

Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

100.00

9936 100.0 100.0

172 76.1 100.0

117 74.1 100.0

416 967.4 100.0

 46.88

42 72.4 100.0

61 82.4 100.0

0 0.0 0.0

0 0.0

100.0

0 0.0

0.0

0 0.0
0.0

44 78.6
75.0
149 266.1 0.0

67.39

4 17.4 34.8

15 46.9 100.0

68.52

1 8.3 55.6

2 66.7 100.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 3 25.0 50.0

39.23

33 300.0 100.0

0 0.0 0.0

114 5.3 17.7

22.43

3595 9.0 22.4

26.90

492 8.4 8.4

 3600 45.4 45.4

40.27

367 87.4 100.0

1105 8.3 20.8

0 0.0 0.0

0.00

0 0.0 0.0

5.98

14.1666666667 6.0 6.0

Lampiran 5
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

55.24

831.333333333 831.3 100.0

0 0.0
100.0

62.0833333333 40.1 100.0

440 4.0 4.0

95 11.8 11.8

928.75 8.3 8.3

 41 0.4
25.0

615 92.9 92.9

8.33

3.66666666667 8.3 8.3

42.86

100.0
81 81.0

100.0
89.375 89.4

100 100.0 0.0

85.4166666667 85.4 0.0

100 100.0 0.0

75 75.0 0.0

100.0
100 100.0
 100.00

69 1150.0 100.0

180 1200.0 100.0

72 1200.0 100.0

672 101.5 100.0

#DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

0.06916666667 8.5 8.5 8.5

6.41666666667 1.9 2.4 2.4

83.9

18 100.0 100.0

14 100.0 100.0
 2 100.0 100.0

14 100.0 100.0

28 100.0 100.0

110.090909091 3.4 3.4

 96.3

20 100.0 100.0

17 100.0 100.0

17 100.0 100.0

17 85.0 85.0
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen #DIV/0!

1.  Manajemen Umum 7

2. Manajemen Peralatan dan

#DIV/0!
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan #DIV/0!

4. Manajemen Sumber Daya

#DIV/0!
Manusia

5. Manajemen
#DIV/0!
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 63.8

1.  Upaya Promosi Kesehatan 57.42

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 55.11

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
74.15
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 63.79

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 68.53
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan 7
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok 10
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada 10
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 10
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 0
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari 7
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan, 0
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun, 0
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas 10
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu 4
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat 0
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap 7
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan 7
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada 0
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada 7
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan, 0
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

0 8.0

7.8

6.4

10

#DIV/0! 0
KURANG 76.2

96.34

68.16

77.85

73.47

65.33

0 41.8

100.00

46.88

67.39

68.52

39.23
 22.43

26.90

40.27

0.00

0 51.6

55.24

8.33

42.86

100.00

#DIV/0!
KURANG 47.8

8.5

2.4

83.9

96.3

UTU :

=
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
10 10 10 10

10 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

10 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

7 7 7 7

7 7 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
N 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

CUKUP

54.3 KURANG
KURANG

KURANG
KURANG
KURANG
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0
10 10 10 10

0 0 0 0

0 0 0

10 0 0 0

0 10 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

4 0 0 0

7 7 7 7

0 0 0 0

4 4 4 4
0 0 0 0

0 0 0 0
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

0 0 0 7

0 0 0

0 0 0
10 10 10

0 10 0

0 0 0

0 0 0

0 10 10
0 0 0

0 0 0

0 0 0

7 7

0 0 0

4 4 4
0 0 7

0 0 10

7
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

4 Penyusunan Renstra
2021-2025

Renstra masih mengac

10 Sesuai Monitoring penusunan
RUK program

RUK program tidak

tepat waktu
10 Sesuai RPK program tidak Monitoring penusunan
tepat waktu RPK program
10 Sesuai Peserta yang tidak
hadir berkoordinasi
dengan PJ

Peserta sering tidak

lengkap
10 Lokakarya mini Merencanakan
tribulanan hanya pelaksanaan
dilaksanakan 2 kali lokakarya mini
tribulanan 4 kali
dalam setahun
Pandemi Covid 19 dengan protokol
kesehatan
7 Tidak bisa Intervensi keluarga
melaksanakan pra sehat
intervensi lanjutan

Aplikasi diperbarui di
awal tahun dan
Pandemi Covid 19
10 SMD dilaksanakan
tidak sesuai dengan
siklus manajemen di
PMK 44 tahun 2017

SMD dilaksanakan
sesuai siklus
Pandemi Covid 19 manajemen
10 Sesuai Monitoring dan
evaluasi kegiatan

Pandemi Covid 19
10

Penyusunan kembali
Sesuai Ketua PPI resign SK Tim Mutu
4 Ada rencana
pelaksanaan kegiatan
perbaikan dan
peningkatan mutu,
Dokumentasi program
bukti pelaksanaan dan
mutu dan
evaluasinya hanya
Pandemi Covid 19 keselamatan pasien
sebagian yang
4 Ada identifikasi risiko,
terdokumentasi
register risiko Admin,
UKM dan UKP, tidak
ada laporan insiden ,
analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan Petugas tidak
evaluasi serta pelaporan mendokumentasikan Optimalisasi
ke Dinkes Kab/Kota setiap insiden yang pengelolaan risiko di
terjadi Puskesmas
Media dan data ata
lengkap,analisa
sebagian ada , rencana
tindak lanjut, tindak Optimalisasi
lanjut dan evaluasi ada pengelolaan
sebagian pengaduan
Pandemi Covid 19 Pelanggan
7 Data lengkap,analisa
sebagian ada , rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi serta Survei Kepuasan
publikasi belum ada Pandemi Covid 19 Masyarakat online
4 dokumen tidak lengkap, Pelatihan Audit
ada analisa, rencana Internal
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi Dokumentasi audit
tidak terdokumentasi internal tidak lengkap
7 Dilakukan 2 kali
setahun, ada notulen,
daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan
belum dilakukan
evaluasi Optimalisasi
Pandemi Covid 19 manajemen mutu
10 Sesuai Optimalisasi
penyajian/updating
data dan informasi

Belum ditampilkan di
papan pengumuman
7.8

4 Nilai ASPAK < 60% Pengajuan anggaran

ke Dinas Kesehatan
untuk melengkapi
ASPAK

Sebagian besar alat

kesehatan rusak berat
7 Ada analisis data SPA , Analisis data ASPAK
rencana tindak lanjut,
ada tindak lanjut tapi
belum ada evaluasi Sarana Prasarana
masih sering saling
meminjam antar unit
7 Ada jadwal Anggaran tidak Menyusun
pemeliharaan tetapi mencukupi untuk perencanaan
pemeliharaan perawatan semua pemeliharaan
7 dilaksanakan
Ada hanya
jadwal kalibrasi sarana dantidak
Anggaran prasarana prasarana
Menyusun
pada kalibrasi
dan sebagiandilakukan
sarana mencukupi untuk Puskesmas kalibrasi
perencanaan
dan prasarana
pada sebagian alat kalibrasi semua alat alat kesehatan
kesehatan
7 Ada jadwal Anggaran tidak Menyusun perbaikan
pemeliharaan dan mencukupi untuk semua dan pemeliharaan
dilakukan pemeliharaan kebutuhan perbaikan peralatan medis dan
Tidak dilakuka pada dan pemeliharaan non medis
semua peralatan. peralatan medis dan non
6.4 medis

10 Ada data/laporan Rekapitulasi realisasi Optimalisasi data

keuangan, analisa tidak tepat waktu realisasi keuangan
lengkap dengan rencana
tindak lanjut, tindak
10 lanjut/laporan
Data dan evaluasi
ada, Penyelesaian SPJ Optimalisasi
analisa lengkap dengan tidak tepat waktu penyelesaian SPJ
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan
evaluasi
10

10 Sesuai Penyusunan Renbut

ATLM pindah tempat

kerja
10 Sesuai 1 karywan mempunyai Optimalisasi
l kinerja
pegawi sesuai
kompetensi
7 Data lengkap,analisa Perpanjangan perizina Pengajuan perizinan minim
sebagian ada , rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi,
dokumentasi tidak
lengkap

7 Ada SOP, lengkap

Dokumentasi pelaksaaPendokumentasian SOP P

7 Ada sarana prasarana,
lengkap sesuai
kebutuhan

Ruangan kurang dari stPengajuan kelengkapan sa

7 Data lengkap, terarsip
dengan baik, tidak ada
analisa, tidak ada tindak
lanjut dan evaluasi

Belum ada ruangan khu

Pengajuan penataan lokas
 7 Data lengkap, terarsip
dengan baik, tidak ada
analisa, tidak ada tindak
lanjut dan evaluasi

Belum ada perencanaan

Penyusunan perencanaan
7

40.2
7.7473684210526
minimal 3 bulan sebelum masa berlaku habis

OP Pelayanan Kefarmasian

an sarana prasarana Pelayanan Kefarmasian

okasi konseling
aan kegiatan UKM
 INS

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 1879
9395 780 30 25 0 0 0 10 5 7 477
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 21
42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
( Ponpes) yang dikaji 1
1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS
9395 5918.85
780 20 15 0 0 0 8 5 7 400
2. Institusi Pendidikan 71% Institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan 29.82
indikator PHBS (klasifikasi
IV) 42 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15
 3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 0.35
(Klasifikasi IV)
1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 390
390 39 39 39 0 0 0 39 39 39 39
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 86
86 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 2
2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
29.25
39 4 5 7 0 0 0 8 5 6 4
2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/
Aktif Poskeskel 1.96
2 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 1.96
2 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0
 2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 0.34
Mandiri )
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pembinaan 100% Desa
Desa/Kelurahan Siaga 2
2 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 36
masyarakat )
36 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 12
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3. Promosi kesehatan 81% Sekolah
program prioritas di 24.3
Sekolah (SD dan SMP)
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10
4 Pengukuran dan 100% UKBM
Pembinaan tingkat 45
perkembangan UKBM
45 4 5 7 0 0 0 8 5 6 4

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 3285.8
Minum (SAM)
9388 105 76 65 30 30 26 55 50 80 75
2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM
memenuhi syarat kesehatan 636.84
732 79 62 52 25 27 21 49 42 56 41
3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 439.2

732 36 58 46 52 25 5 36 31 35 34
88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 8267.6
SAB/ SAM
9395 9125 36 58 46 52 25 15 12 16 16

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 42.25
(TPM)
65 10 12 3 3 3 4 2 3 3 3
2.TPM yang memenuhi 47% TPM
syarat kesehatan 23.97
51 5 7 2 1 2 3 2 2 2 1

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 3016.8
7542 215 211 25 25 25 26 36 16 26 28
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 540
720 183 156 15 11 19 13 26 9 21 17

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 163.68
186 19 20 21 2 8 8 5 23 6 8
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 49.14
78 11 12 15 2 5 7 3 19 2 3

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 3231 323.1 24 22 15 13 7 12 5 5 5 7
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
25.4
127 5 6 5 2 3 7 5 5 5 7
3.Intervensi terhadap 40% orang
pasien PBL yang di IS 50.8
127 5 6 5 2 3 7 5 5 5 7

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 8455.5
9395 8640 5 2 1 2 2 0 0 25 25
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel
sudah ODF 1.52
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas
0.4
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
315
315 48 76 73 74
2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
315
315 41 57 54 44
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 301

301 41 57 54 44
4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang
tenaga kesehatan (KF) 294.98
301 49 38 39 46
5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 50.4
63 7 14 7 10
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 299.25
315 48 76 73 74

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
573
573 38 37 46 43
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 573

573 38 37 46 43
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 68.8
86 7 5 7 8
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 559.58
571 47 161 49 42

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 2851
Minimal ke 4 )
2851 76 307 231 193
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 465.76
bulan)
568 23 101 54 33

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 4925

4925 819
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
12
penjaringan kesehatan

12 0 0 0 0
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 11
kesehatan
11
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 4925
satuan pendidikan dasar
4925 58 49 49 47
5.Pelayanan kesehatan 100% orang
remaja 2208
2208 267 163 125 138

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 4743.2
6776 4142 4150 4202 4236
2. Peserta KB baru 10% orang 6776 677.6 30 33 59 40
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
474.3
4743 4 5 7 6
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 166.005
4743 0 0 0 0
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 592.875
4743 19 17 21 29
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
724.8
906 36 36 37 30
7. KB pasca persalinan 60% orang 315 189 13 15 29 3
8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 111
185 30 28 23 45

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 255.42

297 269
2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 2050.24
(dua) kali setahun
2384 1759
3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil 252
315 41 57 54 44
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 899.5
Remaja Putri
1799

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 4.25
5 0 2 0 1
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 5
kurus
5 0 2 0 1
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan 12
15 0 1 0 4
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 2
buruk
2 2

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
2385.6
2982 157 953 134 183
2.Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 227.2
284 26 69 48 25
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 42.948
2386 3 11 3 3
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 75.44
beryodium
92
5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK) 96.96
606 6 0 6 1
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi
bulan mendapat ASI 25
Eksklusif
50 15
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
316.44
Menyusu Dini )
586 34 36 44 32
8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita
228.95
950 109

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 2982 2982 1 0 2 3
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 55
55 1 0 2 3
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 55
55 1 0 2 3
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 55
Aktif (LROA)
55 1 0 2 3

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 177 106.2
1

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru
0 0
0 0 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
1 0.9
0 0 0 0
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 16.15
tersosialisasi 17 0 0 0 0
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 37.05
kusta
39 0 0 0 0
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 4925
4925 0 0 0 819

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 13.6
17 5 3 0 3
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 17

17 5 3 0 3
3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 11.7

13 6 2 1 3
0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 12
HIV/AIDS
12 2
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 354
HIV ( SPM ke 12 )
354 48 36 82 70

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 1500 1425 228 274 63 0 0 45 128 13 3 37
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
2
2 2 0 0 0 0 0
3.PE kasus DBD 100% orang 2 2 2 0 0 0 0

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
0
dilakukan pemeriksaan SD
0 0 0 0 0
100% orang
2.Penderita positif Malaria
0
yang diobati sesuai standar
0 0 0 0 0
100% orang
3.Penderita positif Malaria
0
yang di follow up
0 0 0 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0
0 0 0 0 0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0
berindikasi
0 0 0 0 0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 556.14
598 0 0 0 60
2. UCI desa 100% desa 12 12 0 0 0 1
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 568.1
598 45 42 45 47
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 753.35
793 0 0 0 0
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 793 753.35 0 0 0 722
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 1611 1530.45 0 0 0 0
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 7573 6437.05 11 16 9 19
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 560 476 19 27 31 37
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 12 12 1 1 1 1
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 132 132 11 11 11 11
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 10.8
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta 12 1 1 1 1
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 10.8
12 1 1 1 1
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 12 10.8 1 1 1 1
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 42.4
53 5 5 5 4
6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 47.7
53 5 5 5 4
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 53
53 5 5 5 4
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 2
empat) jam
2 0 0 0 0

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 26.65
KTR
41 6 6 7 7
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun
478.842
5262 134 134 134 134
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 8
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
16 2 2 1 1
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Usia Produktif
25103
25103 168 105 89 91
5. Deteksi Dini Faktor 80% orang
Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 20082.4
25103 168 105 89 91
6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang
payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 2265.6
riwayat seksual aktif

2832 0 0 0 0
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

200
rumah 200 34 20 0 0 10 8 7 25 20 25
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 50.4
Keluarga)

72 34 20 0 0 10 8 7 25 20 25
3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga
yang dibina dan telah 36
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan 72 15 10 0 0 5 4 5 20 15 20
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 2
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok) 4 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 15.6

39 0 0 0 0
2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang
ODGJ estimasi 58.4
73 5 7 6 13
3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang
Jiwa Depresi estimasi 0.18
18 2 3 2 4
4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang
Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 0.08

16 3 3 3 2
5.Temuan kasus dari 5% orang
pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 0.05
(ODGJ)
1
6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang
Pasung yang belum dilepas yg ada
0.05
1
7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang
yg ada
21.9
73 7 6 4 6
8. Penanganan Kasus (batas 25% orang
melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 18.25
ada
73 1 3 3
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 12
gigi dan mulut
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang
terkait kesehatan gigi dan 11.7
mulut
39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 0.15
1 0 0 0 0
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 1.6
8 0 0 0 0
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 0
0 0 0 0 0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0
(Griya Sehat)
0 0 0 0 0
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 4.5
9 0 0 0 0

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 7.35
21
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 34
40
3.Pengukuran kebugaran 30% orang
jasmani pada anak sekolah 207.9
693

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
476.8

1192 33 43 76 872

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 5756

5756 99 100 63 3 4 5 6 9 16 128

2. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 5756

5,756 172 320 105 27 36 113 205 36 152 258

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 2672
6680 24 40 80 90
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 1045.2
2613 24 34 99 123
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 0.35

1 0 0 0 0

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 40
terdata.
40 0 0 0 0

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 80
menggunakan obat

80 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 6557 983.55
33.32 38.27 25.33 26.84
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS ) 1
50 0.7 0 0 0
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT) 3.5
70 35 28 34 40
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Hipertensi ( SPM 11048
ke 8 )
11048 67 36 64 72
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes Mellitus 802
( SPM ke 9 )
802 12 8 33 22
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik 7376
7376 634 552 623 908
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi 193
tetap yang dicabut
193 1.7 2.15 2.72 1.25
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 630
630 88 48 37 5 12 26 43 41 84 62

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 0
0 0 0 0 0

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas
80%
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
85%
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
100%
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
100%
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 100%
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
100
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
68%

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 180
dengan standar
300 25 25 25 25
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 878
laboratorium
878 127 101 189 175
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 144
internal (PMI)
144 6 6 6 6
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu 315
hamil
315 57 36 83 83

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 0
0
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
0
0

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% -
100.00% 100%
Masyarakat (IKM)

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 40

50

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar
12 8 5 9 6
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan identifikasi
pasien 12

12 8 5 9 6
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan
 Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 6
6 2 3 2 3
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
15

15 15 15 15 15
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 0
0 0 0 0 0
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
30 3 2 3 3
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 36
36 22 23 23 24
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
10 2 2 1 1
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 5
pasien dengan risiko jatuh 5 1 2 1 2

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 36
36 33 32 32 33
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 19
alat setelah tindakan 19 12 12 12 12
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 19
infeksi 19 19 19 19 19
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 4
4 4 4 4 4
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

24.96

23.95

1350 14.4 71.8

8 8 Dikarenakan terjadi
Masih pandemi covid 19 kegiatan
terdapat kesenjangan 68,6%kunjungan
dari targetrumah dan luar gedung
tahu 2020 Akan direncanakan
sangat dibatasi
kembali
untuk pada
menjaga
tahun
penyebaran
2021 virus covid 19

0 0.0 0.0
22 0 Sudah tercapai

0 0.0 0.0
0 0 Sudah tercapai

4.59

815 8.7 13.8

8 8 Dikarenakan terjadi pandemi covid 19 kegiatan kunjungan rumahkesenjangan
Masih terdapat dan luar gedung sangat
78,5% dibatasi
dari target untuk
tahu 2020menjagaAkan
penyebaran
direncanakan
virus covid
kembali
19,pada
jadi untuk
tahunmendapatkan
2021 rumah yang sesuai dengan

0 0.0 0.0
17 0 Sudah tercapai
 0 0.0 0.0

0 0 Sudah tercapai

10.00

117 30.0 30.0

17 22 Masih terdapat kesenjangan 20% dari target tahun 2020

0 0.0 0.0
22 0 Masih terdapat kesenjangan 51,2% dari target tahun 2020

0 0.0 0.0
1 0 sudah tercapai

77.35

16 41.0 54.7
0 0 sudah tercapai

2 100.0 100.0
0 0 sudah tercapai

0.00

0 0.0 0.0
0 0 Sudah tercapai
 0 0.0 0.0
0 0 Di Wilayah kerja puskesmasBelum
pare di dua desa berdasarkan hasil survei
tercapai Tetap
belum
melakukan
memenuhi
pembinaan
kriteria indikator
dalam tahun
PURI2021
desa siga aktif.

0 0.0 0.0
0 0 Sudah tercapai

33.89

18 50.0 50.0

3 3 Sudah tercapai

6 50.0 50.0

1 1 Sudah tercapai

0 0.0 0.0
15 0 Sudah tercapai

16 35.6 35.6
0 0 DIkarenakan
Belum tercapai
pandemi
masihdari
terdapat
jumlahkesenjangan
UKBM seluruhnya
8,8% dari
yangtarget
berhasil
Melanjutkan
tahun
dilakukan
2020kegiatan
penguuran
pengukuran
dan pembinaan
dan pembinaan
hanya posyandu
pada tahun
balita
2021saja

60.01

62.97
 332 3.5 10.1

72 68

266 36.3 41.8

57 47

442 60.4 100.0

46 38

9342 99.4 100.0

16 9

83.14

35 53.8 82.8
3 2

20 39.2 83.4
3 2

45.49

527 7.0 17.5

45 42
 397 55.1 73.5
36 38

73.83

78 41.9 47.7
8 2

52 66.7 100.0
4 2

61.30
5 7 93 2.9 28.8

28 22.0 100.0
5 5

28 22.0 55.1
5 5

33.33

8652 92.1 100.0

35 34
0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0
 #DIV/0!
0.00

0 0.0 0.0
48 46

0 0.0 0.0
49 39

0 0.0 0.0

49 39

0 0.0 0.0
44 40

0 0.0 0.0
6 3

0 0.0 0.0
48 46

0.00

0 0.0 0.0
49 39
 0 0.0 0.0

49 39

0 0.0 0.0
6 1

0 0.0 0.0
11 33

0.00

0 0.0 0.0

183 182

0 0.0 0.0
16 5

0.00

0 0.0 0.0
 0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

60 42
0 0.0 0.0
160 121

#DIV/0!

4142 61.1 100.00

4319 4363
93 51 0 0.0 0.0

9 0.2
10 7 100.0

0 0.0
0 0 100.0

0 0.0
34 28 100.0
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
41 26
7 4 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
36 23

#DIV/0!
#DIV/0!

0 0.0 0.0

Sudah mencapai target

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Masih kurang 309 balita

belum mendapatkan
vitamin A

0 0.0 0.0
49 39 Sudah mencapai target

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

215 Masih kurang dari target

#DIV/0!

0 0.0 0.0
0 2 Sudah sesuai target

0 0.0
0 2 0.0 Sudah sesuai target

0 0.0 0.0
4 2 Sudah sesuai target
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Sudah sesuai target

#DIV/0!
Belum mencapai target
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
164 108
Belum mencapai target
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
37 2
Belum mencapai target
#DIV/0! #DIV/0!
1 2 #DIV/0!
Sudah mencapai target
0 0.0 0.0
92
Sudah mencapai target
0 0.0
0 2 100.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
31 22

0 0.0
100.0

#DIV/0!
0.00
25 24 0 0.0 0.0
 0 0.0 0.0
25 24

0 0.0 0.0
25 24

0 0.0 0.0
25 24

0.00

0 0.0 0.0
2 1

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 0.0 0.0
0 1

0 0.0 0.0
0 17

0 0.0 0.0
0 39

0 0.0 0.0
0 0

0.00

0 0.0 0.0
2 4
 0 0.0 0.0

2 4

0 0.0 0.0

1 0

0.00

0 0.0 0.0

1 target belum tercapai pandemi covid 19 mengaktifkan mitra berkunj

0 0.0 0.0

76 42 target belum tercapai pandemi covid 19 mengaktifkan mitra berkunj

80.94
285 140 610 40.7 42.8

2 100.0 100.0
2 2
2 100.0 100.0

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0.00

0 0.0 0.0
93 70
1 1 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
43 39

0 0.0 0.0
722 0
0 0 0 0.0 0.0
1538 0 0 0.0 0.0
21 26 0 0.0 0.0
37 39 0 0.0 0.0
1 1 0 0.0 0.0
11 11 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
1 1

#DIV/0!
1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 1
1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 4

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 4

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 4

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0

0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
134 134
 0 0.0 0.0

1 1

0 0.0 0.0
182 250

0 0.0 0.0
182 250

0 0.0 0.0

2 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

82.61

72 36.0 36.0
20 15

72 100.0 100.0

20 15

34 47.2 94.4
15 10

8 200.0 100.0
0 0

25.00
 0 0.0 0.0

0 6

0 0.0 0.0
9 11

0 0.0 0.0
3 4

0 0.0

2 3 100.0

0 0.0

1 0.0

0 0.0
1 0.0

0 0.0
7 5 0.0

0 0.0 100.0
 0.00

0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0
0 0

#DIV/0!

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0.00

0 0.0 0.0
0
 0 0.0 0.0
0

0 0.0 0.0
0

#DIV/0!

0 0.0 #DIV/0!

55 50

10.48

433 7.5 7.5

35 30

773 13.4 13.4

145 244

0.00

0 0.0 0.0
58 69

0 0.0 0.0
94 141
 0 0.0 0.0

0 0

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0

0.00

0 0.0 0.0

80 0

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
27.01 36.31

0 0.0
0 0 100.0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

42 55

0 0.0 0.0
55 34

0 0.0 0.0
21 16

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

879 789

0 0.0
1.69 1.35 0.0

216 34.3 34.3

78 46

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0

#DIV/0!

103 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

95 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

35 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00

0 0.0 0.0
25 25

0 0.0 0.0
182 104

0 0.0 0.0
6 6

0 0.0 0.0
85 46

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

80.04% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

41 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

6 6

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 6
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1 1

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

15 15

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0

15 4

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

24 25

2 1

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 2

#DIV/0!
33 33 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

12 12
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19 19

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 4
 Lampiran 3

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

83.99

90.62

1350 14.4 71.8 Masih terdapat kesenjangan

68,6% dari target tahu 2020

42 100.0 100.0
Sudah tercapai

1 100.0 100.0
Sudah tercapai

73.71

1251 13.3 21.1

Masih terdapat kesenjangan
78,5% dari target tahu 2020

32 76.2 100.0
Sudah tercapai
1 100.0 100.0

Sudah tercapai

76.28

312 80.0 80.0 Masih terdapat kesenjangan

20% dari target tahun 2020

Masih terdapat kesenjangan

42 48.8 48.8 51,2% dari target tahun
2020

2 100.0 100.0
sudah tercapai

100.00

39 100.0 100.0
sudah tercapai

2 100.0 100.0
sudah tercapai

66.67

2 100.0 100.0
Sudah tercapai
0 0.0 0.0
Belum tercapai

2 100.0 100.0
Sudah tercapai

96.67

36 100.0 100.0

12 100.0 100.0

25 83.3 100.0

39 86.7 86.7

73.70

77.47
 Target tidak bisa tercapai
732 7.8 22.3 karena adanya masa pandemi
Capaian target 7.8 dari target coid 19 sehingga utk beberapa
35 %, berarti masih ada bulan kegiatan di luar gedung Dijadwalkan kembali kegiatan
kesenjangan 31,5 % ditiadakan inspeksi pada tahun 2021
Untuk selanjunya capaian
558 76.2 87.6 akan terus ditingkatkan agar
Hasil Capaian 87,6 %dari Tidak ada masalah target sdg SAB yg memenuhi syarat lebih
target 87 % tercapai meningkat jumlahnya

442 60.4 100.0

Hasil capaian 60.4 % dari Tidak ada masalah, target sdh Jumlah SAB yg diperiksa di
target 60 % terpenuhi tingkatkan lagi

9426 100.3 100.0 Hasil capaian masyarakat yg rumah tangga yg memiliki

mengakses SAM sdh 100 % rTidak ada Masalah karena akses SAB dan SAM trus
dari yang di target 88% target sdh terpenuhi dipertahankan 100 %

100.00

51 78.5 100.0 Hasil capaian pembinaan TPM

78.5 % dan sdh terpenuhi dari Tidak ada masalah karena Target yang sdg tercapai
target 65 % capaian sdh melebi target ditingkatkan

32 62.7 100.0 Hasil capaian TPM yg tidak ada masalah , target sdh Target yang sdg tercapai
memenuhi syarat kesehatan terpenuhi ditingkatkan

61.93 Pembinaan tidak bisa

Hasil pembinaan sanitasi dilaksanakan dg kontinue
perumahan 9.5 dari target 40 karena pada masa pandemi Kegiatan yg tertunda pada
720 9.5 23.9 % sehingga belum coid kegiatan diluar gedung masa pandemi dijadwalkan
ememenuhi target dibatasi kembali pada tahun 2021
 Rumah yg memenuhi syarat
544 75.6 100.0 kes capaiannya 75.6 % dari
target 75 % sehingga sdh Target yg sdh tercapai akan
emcapai target Tidak ada masalah dipertahankan

89.71

Capaian 69.9 % dari target 88 kareana kegiatan pembinaan Kegiatan yg tertunfda di

130 69.9 79.4 %, sehingga belum memenuhi diluar gedung dibatasi karena agendakan kembali pada
target masa pandemi tahun 2021

85 109.0 100.0
Capaian sdh 100 % dari target Target yg sdh tercapai
88 % Tidak ada masalah dipertahankan

79.77 Berkoordinasi dengan lintas

target belum tercapai karena program dan poli agar rujukan
127 3.9 39.3 Capaian 3.9 dari target 10 % tujukan internal belum jalan internal diaktifkan kembali

60 47.2 100.0 Inspeksi sanitasi PBL yg Target yang sudah tercapai

tercapai 47 % dari target 20 % Tidak ada masalah ditingkatkan
capaian interensi terhadap
60 47.2 100.0 pasien PBL 47.2 % dari target Target yg sdh tercapai di
40 % Tidak ada masalah pertahankan

33.33

Capaian KK yg memiliki akses Capaian ditingkatkan hingga

8771 93.4 100.0 jamban sehat 93.4 % dari Hasih ada kesenjaaangan 17 % Kerjasama
mencaia 100lintas sektor
% akses di
jamban
target 90 % dari
Tidaktarget karena kesadaran tingkatkan
ada masalah dan dilakukan
sehat dan ODF
masyarakat utk PHBS dg BAB pemicuan kembali utk
0 0.0 0.0 Capaian ODF 0 dari target 76 di jamban masih harus masyarakat yg belum memili
% Karena STBM 5 Pilar belum
ditingkatkan jamban
berjalan semua masih jamban
dan CPTS dan penanganana
0 0.0 0.0 sampah yg baik sedangkan Dilakukan pembinaan dan
Capaian STBM dg 5 pilar untuk SPAL perlu pembinaan interensi terhadap masyarakat
masih 0 dg target 20 % lebih lanjut sasaran
 1. awal januari pendataan
oleh mitra kader dan acc
satgas covid kegiatan luar
55.21 gedung dilaksanakan, 2.
menyampaikan hasil evaluasi
94.09 kinerja tahun 2020 yaitu
cakupan program KIA ke lintas
sektor, 3. koordinasi dengan
365 115.9 100.0 bidan desa diaktifkan
1. kegiatan luar gedung kembali
oleh
dilaksanakan
bidan monitoring
desa diaktifkan, 2.
target tercapai kohort
pendataan lewat wa oleh
1. kegiatan
kader luar gedung
diaktifkan kembali,oleh
3.
bidan desa diaktifkan,
monitoring dan evaluasi 2.
284 90.2 90.2 1.pandemi covid berlangsung, pendataan lewat
kinerja bidan desawa oleh
dilakukan
2. kunjunga luar gedung kader diaktifkan
pertemuan, kembali, 3.
4. munculnya
target tidak tercapai, belum maksimal monitoring
inovasi olehdan evaluasi
bidan desa
1. kegiatan
kinerja bidanluar gedung
desa oleh
dilakukan
1.pandemi covid berlangsung, bidan desa diaktifkan,
pertemuan, 4. munculnya2.
2. kunjunga luar gedung pendataan
inovasi olehlewat
bidanwa oleh5.
desa,
284 94.4 94.4 belum maksimal, 3. jejaring kader diaktifkan
pertemuan dengankembali, 3.
jejaring
dan jaringan puskesmas yang monitoring
pembahasandan evaluasi
laporan tetap
target tidak tercapai, kurang aktif diaktifkan 1. kegiatan
kinerja bidan
dilaksanakan luar gedung
6desa oleh
dilakukan
bulan sekali
1.pandemi covid berlangsung, bidan desa diaktifkan,
pertemuan, 4. munculnya2.
2. kunjunga luar gedung pendataan
inovasi olehlewat
bidanwa oleh5.
desa,
256 85.0 86.8 belum maksimal, 3. jejaring kader diaktifkan
pertemuan dengankembali, 3.
jejaring
dan jaringan puskesmas yang monitoring
pembahasandan evaluasi
laporan tetap
target tidak tercapai, kurang aktif diaktifkan kinerja bidan 6desa
dilaksanakan dilakukan
bulan sekali
1.pandemi covid berlangsung, pertemuan, 4. munculnya
2. kunjunga luar gedung inovasi oleh bidan desa, 5.
47 74.6 93.3 belum maksimal, 3. jejaring pertemuan dengan jejaring
dan jaringan puskesmas yang pembahasan laporan tetap
target tidak tercapai, kurang aktif diaktifkan dilaksanakan 6 bulan sekali

365 115.9 100.0 1. sekrining ibu hamil K1

dilaksanakan ANC terpadu
target tercapai sudah bagus dipelayanan KIA tambahan
1. kegiatan luar gedung oleh
bidan desa diaktifkan, 2.
49.67 pendataan lewat wa oleh
kader diaktifkan kembali, 3.
monitoring dan evaluasi
252 44.0 44.0 1.pandemi covid berlangsung, kinerja bidan desa dilakukan
2. kunjunga luar gedung pertemuan, 4. munculnya
target belum tercapai belum maksimal inovasi oleh bidan desa
 1.
1. kegiatan
kegiatan luar
luar gedung
gedung oleh
oleh
bidan
bidan desa diaktifkan, 2.
desa diaktifkan, 2.
pendataan lewat wa
pendataan lewat wa oleholeh
252 44.0 44.0 kader
kader diaktifkan
diaktifkan kembali,
kembali, 3.
3.
monitoring dan evaluasi
monitoring dan evaluasi
1.pandemi covid berlangsung, 1.
kinerja
kinerja bidan
kegiatan
bidan desa
luar dilakukan
gedung
desa oleh
dilakukan
2. kunjunga luar gedung pertemuan,
bidan desa 4. munculnya
diaktifkan,
pertemuan, 4. munculnya 2.
target belum tercapai belum maksimal inovasi
inovasi oleh
pendataan bidan
olehlewat
bidanwadesa
oleh5.
desa,
kader diaktifkan kembali,
pertemuan dengan jejaring 3.
34 39.5 49.4 monitoring
pembahasandan evaluasi
laporan tetap
target tercapai sudah baik kinerja bidan 6desa
dilaksanakan dilakukan
bulan sekali
pertemuan, 4. munculnya
inovasi oleh bidan desa, 5.
343 60.1 61.3 pertemuan dengan jejaring
pembahasan laporan tetap
target tercpai sudah baik dilaksanakan 6 bulan sekali

45.46 1. pelaksanaan pelayanan

posyandu luar gedung di 2 1. swiping balita pada bulan
1. pelaksanaan
desa pelayanan
tidak berjalan karena tmbang dan vitamin A, 2.
posyandu luar gedung
pandemi covid , 2. di 2 mengaktifkan kader untuk
1172 41.1 41.1 desa tidak berjalan
penimbangan karenake
oleh kader penimbangan di rumah balita,
pandemi covid
rumah balita , 2. maksimal
tidak laporan hasil penimbangan
target belum tercapai penimbangan
karena pandemi oleh kader ke 1. swiping
lewat wa balita pada bulan
rumah balita tidak maksimal tmbang dan vitamin A, 2.
karena pandemi, 3. mengaktifkan kader untuk
232 40.8 49.8 pendidikan paud dan TK penimbangan di rumah balita,
masih libur karena pandemi laporan hasil penimbangan
target belum tercapai covid lewat wa

13.39

819 16.6 16.6

 0 0.0 0.0

dilaksanakan di semester 1

0 0.0 0.0

305 6.2 6.2

974 44.1 44.1

73.43
karena ada peserta yang KB
4235.33333333 62.5 100.00 mandiri ke faskes swasta dan
peserta aktif masih kurang karena ada peserta
belum tercatat yang KB
di data koordinasi dengan faskes
7.5% dari target yaitu 70% mandiri ke faskes swasta dan
puskesmas swasta
belum tercatat di data koordinasi dengan faskes
306 4.5 45.2 masih kurang dari target puskesmas swasta

39 0.8 sudah bagus karena dibawah

100.0 angka toleransi lanjutkan

0 0.0
sudah bagus, tidak ada angka
100.0 komplikasi lanjutkan

148 3.1 sudah bagus, angka cakupan

dibawah angka toleransi yaitu
100.0 12.5% lanjutkan
34.3333333333 3.8 4.7 masih kurang dari target
cakupan
71 22.5 37.6 masih kurang dari target

185 100.0 100.0

sudah bagus

73.86
77.42

269 90.6 100.0

sudah memenuhi target sudah bagus lanjutkan

1759 73.8 85.8

capaian masih kurang 14.2% adanya kesenjangan antara
dari target data riil dengan data proyeksi validasi data

284 90.2 100.0

sudah memenuhi target sudah bagus lanjutkan
pemberian tablet tambah
darah bagi remaja putri
215 12.0 23.9 tidak adanya kegiatan sekolah dilaksanakan melalui
capaian masih kurang 76.1% dikarenakan adanya pandemi kunjungan rumah oleh ptugas
% dari target sasaran Covid 19 dan atau kader posyandu

75.42

5 100.0 100.0
sudah memenuhi target lanjutkan

5 5.0
10.0 sudah memenuhi target lanjutkan

11 73.3 91.7
cakupan masih kurang 8.3%
dari target sasaran tidak tersedianya PMT koordinasi dengan Dinkes
 2 100.0 100.0

Sudah memenuhi target

68.74

283.166666667 9.5 11.9

Belum memenuhi target Posyandu tidak buka Penimbangan dilakukan di setiap RT

34.5 12.1 15.2

Belum memenuhi target Pengetahuan tentang pemberiaPenyuluhan

3.83333333333 0.2
100.0 Sudah memenuhi target

92 100.0 100.0
Melaksanakan survei garam
Sudah memenuhi target beryodium

15 2.5
100.0 Sudah memenuhi target Penyuluhan

15 30.0 60.0
Sudah memenuhi target

199 34.0 62.9

Sudah memenuhi target Koordinasi lintas program

109 11.5
100.0

52.07
75.46
55 1.8 1.8
55 100.0 100.0

55 100.0 100.0

55 100.0 100.0

3.77

4 2.3 3.8

16.63

0 #DIV/0! #DIV/0!

1 100.0 100.0

17 100.0 100.0

39 100.0 100.0

819 16.6 16.6

100.00

17 100.0 100.0
17 100.0 100.0

13 100.0 100.0

62.50

3 25.0 25.0

target belum tercapai pandemi covid19 mengaktifkan mitra berkunjung ke luar gedung menunggu keputusan petugas satgas covid

354 100.0 100.0

target tercapai sudah baik target yang sudah tercapai ditingkatkan

95.11
1216 81.1 85.3 Capaian target 81,masih kuran Kurangnya kesadaran masyarakMasyarakat bersama puskesmas dan Lintor menggalak PSN serentak setiap hari Jumat

6 300.0 100.0
100 % penderita DBD ditanganiMasalah sdh teratasi karena k Tetap trus dilakukan sosialisai tentang DBD dan upaya pencegahannnya
2 100.0 100.0

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

54.52

223 37.3 40.1

cakupan kurang 10.2 % dari tarkarena ada ketersediaan vaksinsweeping pada balita yang belum mendapat imunisasi IPV tahun 2020
3 25.0 25.0 cakupan kurang 25% dari targe karena ada ketersediaan vaksinsweeping pada balita yang belum mendapat imunisasi IPV tahun 2020

261 43.6 45.9

cakupan kurang 1.6% dari targekarena ada pandemi Covid, sehisweeping pada balita yang belum mendapat imunisasi lanjutan

722 91.0 95.8

cakupan kurang 4% dari target 4% orang tua murid yang menolkoordinasi dengan diknas dan kemenag
722 91.0 95.8 cakupan kurang 4% dari target 4% orang tua murid yang menolkoordinasi dengan diknas dan kemenag
1538 95.5 100.0 cakupan melebihi 0.5% dari tar ada siswa dari luar wilayah yang ikut imunisasi di sekolah
102 1.3 1.6 cakupan kurang 83.7% dari targpelaksanan skrening TT yang bekoordinasi dengan kader posyandu untuk pelaksanaan skrening TT di posyandu
190 33.9 39.9 cakupan kurang 6.1% dari targepelaksanan skrening TT yang bekoordinasi dengan kader posyandu untuk pelaksanaan skrening TT ibu hamil di posyandu
6 50.0 50.0 sudah sesuai target tetap dipertahankan
66 50.0 50.0 sudah sesuai target tetap dipertahankan

6 50.0 55.6
sudah sesuai target tetap dipertahankan

9.70
1 8.3 10.4 Tercapai

1 8.3 9.3
Tercapai
1 8.3 10.4 Tercapai
1 8.3 9.3 Tercapai

4.5 8.5 10.6

Tercapai

4.5 8.5 9.4

Tercapai

4.5 8.5 8.5

Tercapai

0 0.0 0.0

50.96

26 63.4 97.6

804 15.3 100.0

8 50.0 100.0

885 3.5 3.5

885 3.5 4.4

6 0.2 0.3

Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

98.00

184 92.0 92.0

184 255.6 100.0

119 165.3 100.0

8 200.0 100.0

75.10
6 15.4 38.5

51 69.9 87.3

18 100.0 100.0

16 100.0

0.0

1 100.0

100.0

1 100.0
100.0

35 47.9
75.0

7 9.6 100.0
 0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0.0 0.0

0.00

0 0.0 0.0
 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

100.00

1129 94.7 100.0

20.07

498 8.7 8.7

1813 31.5 31.5

20.93

361 5.4 13.5

515 19.7 49.3

 0 0.0 0.0

0.00

0 0.0 0.0

8.33

6.66666666667 8.3 8.3

Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

52.16
 31.18 31.2 0.0

0 0.0
100.0

39 55.7 100.0

328 3.0 3.0

112 14.0 14.0

730.833333333 9.9 9.9

Tidak mencapai target Kurang patuhnya petugas daMemberikan pemahaman kepada petugas, tentang pentingnya melengkapai rekam m

44378 229.9
100.0

570 90.5 90.5

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

67.86

100.0
103 103.0
 23.5
20 20.0

6 6.0 100.0

4 4.0 100.0

0 0.0 100.0

95 95.0 0.0

51.5
35 35.0

77.08

150 50.0 83.3

cakupan masih kurang 10% dada 15 item yang masih kuran
pemenuhan sarana dan prasaranan secara bertahap.

878 100.0 100.0

sudah sesuai target tetap dipertahankan

36 25.0 25.0
dari 25 pelayanan yang bisa karena ketidaktersediaanya pemenuhan sarana dan prasaranan secara bertahap.

390 123.8 100.0

cakupan sudah melebihi targkarena ada beberapa ibu hami
Koordinasi dengan tim KIA puskesmas.

#DIV/0!
 0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

#DIV/0! #DIV/0! 75.0 75.0

41 82.0 100.0 100.0

57.5

6.66666666667 55.6 55.6

Tidak mencapai target Tidak semua petugas menggun

Memberikan pemahaman kepada petugas, tentang pentingnya melakukan identifikas
 2 33.3 33.3
Tidakefektif
Tidak semua petugas melakukankomunikasi semua petugas menggun
Memberikan pemahaman kepada petugas, tentang pentingnya melakukan komunikas

15 100.0 100.0

memenuhi target - -

0 #DIV/0! #DIV/0!

23.5 65.3 65.3

1.66666666667 33.3 33.3

88.5
32.6666666667 90.7 90.7

12 63.2 63.2
19 100.0 100.0

4 100.0 100.0
unggu keputusan petugas satgas covid

k PSN serentak setiap hari Jumat

a pencegahannnya
n skrening TT di posyandu
n skrening TT ibu hamil di posyandu
ang pentingnya melengkapai rekam medis
ang pentingnya melakukan identifikasi pasien
ang pentingnya melakukan komunikasi efektif
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen 6.2

1.  Manajemen Umum 5.6875

2. Manajemen Peralatan dan

6.4
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan 7

4. Manajemen Sumber Daya

5
Manusia

5. Manajemen
7
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 63.8

1.  Upaya Promosi Kesehatan 57.42

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 55.11

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
74.15
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 63.79

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 68.53
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan,
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun,
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan,
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

CUKUP 12.4

11.375

12.8

14

10

14

#DIV/0! 0
KURANG 67.8

83.99

73.70

55.21

73.86

52.07

0 32.2

98.00

75.10

0.00

0.00

0.00
 100.00

20.07

20.93

0.00

0 65.7

52.16

#DIV/0!

67.86

77.08

#DIV/0!
KURANG 80.2

75.0

100.0

57.5

88.5

UTU :

=
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

N 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

BAIK

61.5 KURANG
KURANG

KURANG
KURANG
CUKUP
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

4
7

7
7

4
 4

5.6875

7
7

6.4

4
4

7
 7

31.0875
6.32039473684211
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

14

14

8
14

14

14

14
14

14

14

8
 8

11.375

14

14

14
 14

12.8

14

14

14

14

8
8

10

14

14

14
 14

14

62.175
12.640789473684
 INS

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 3565.6
17828 289 300 100 0 0 0 0 78 230 210
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 28
56 0 36 0 0 0 0 0 0 14 6
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
( Ponpes) yang dikaji 6
6 1 0 2 0 0 0 0 2 0 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS 2246.58
3566 190 141 36 0 0 0 0 55 99 96
2. Institusi Pendidikan 71% Institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan 19.88
indikator PHBS (klasifikasi
IV) 28 0 0 0 0 0 0 0 32 0 0
 3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 1.4
(Klasifikasi IV)
4 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 69
69 15 15 15 0 0 0 0 0 5 10
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 56
56 0 36 0 0 0 0 0 0 14 6
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 6
6 1 0 2 0 0 0 0 2 0 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
51.75
69 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/
Aktif Poskeskel 7.84
8 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 7.84
8 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0
 2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 1.36
Mandiri )
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pembinaan 100% Desa
Desa/Kelurahan Siaga 8
8 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 8
masyarakat )
8 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 12
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3. Promosi kesehatan 81% Sekolah
program prioritas di 39.69
Sekolah (SD dan SMP)
49 0 36 0 0 0 0 0 0 0 14
4 Pengukuran dan 100% UKBM
Pembinaan tingkat 93
perkembangan UKBM
93 0 0 8 0 0 0 0 1 1 14

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 5624.85
Minum (SAM)
16071 14699 0 7 0 0 0 0 7 0 0
2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM
memenuhi syarat kesehatan 12565.41
14443 14699 0 7 0 0 0 0 7 0 0
3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 9642.6

16071 14699 0 22 15 0 0 0 7 0 0
88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 14142.48
SAB/ SAM
16071 14736 0 0 0 0 0 0 0 48 48

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 44.85
(TPM)
69 0 0 15 15 0 0 0 7 0 0
2.TPM yang memenuhi 47% TPM
syarat kesehatan 32.43
69 0 0 13 14 0 0 0 5 0 0

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 6428.4
16071 14699 0 30 30 0 0 0 0 48 48
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 12053.25
16071 14699 0 0 0 0 0 0 0 48 48

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 52.8
60 0 0 0 0 0 8 18 10 23 0
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 37.8
60 0 0 0 0 0 7 17 10 23 0

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 1000 100 15 17 15 0 0 15 138 52 48 30
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
30
150 3 2 3 0 0 3 15 2 7 7
3.Intervensi terhadap 40% orang
pasien PBL yang di IS 20
50 2 2 2 0 0 2 12 2 4 1

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 16045.2
17828 15689 0 0 0 0 0 0 0 1494 0
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel
sudah ODF 6.08
8 3 0 0 0 0 0 3 0 0 0
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas
1.6
8 3 0 0 0 0 0 3 0 0 0
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
993
993 73 89 90 86
2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
993
993 77 72 64 78
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 949

949 77 62 75 86
4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang
tenaga kesehatan (KF) 930.02
949 67 78 60 85
5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 794.4
993 13 31 28 24
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 943.35
993 73 89 90 86

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
903
903 77 62 75 86
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 903

903 77 62 75 83
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 108
135 1 5 2 3
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 881.02
899 92 75 86 91

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 3589
Minimal ke 4 )
3589 402 363 394 392
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 732.26
bulan)
893 88 78 96 68

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 36

36 0 0 0 0 0 0 0 0 0 36
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
14
penjaringan kesehatan

14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 6
kesehatan
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 8314
satuan pendidikan dasar
8314 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3876
5.Pelayanan kesehatan 100% orang
remaja 7904
7904 299 444 342 101 82 172 281 156 141 2456

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 7462
10660 7258 7292 7387 7415 7434 7473 7507 7521 7535 7551
2. Peserta KB baru 10% orang 10660 1066 94 172 324 397 463 552 663 757 850 934
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
757.1
7571 57 101 158 203 250 300 377 457 536 604
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 264.985
7571 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 946.375
7571 33 61 86 108 129 150 181 210 231 258
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
1705.6
2132 1184 1186 1186 1190 1192 1192 1202 1205 1200 1207
7. KB pasca persalinan 60% orang 932 559.2 44 86 133 172 209 251 295 341 379 420
8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 217.2
362 56 33 26 8 19 27 57 16 27 54

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 384.42

447 480 491

2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 3086.54
(dua) kali setahun
3589 3208 3193
3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil 794.4
993 76 85 84 91 82 71 77 72 64 78
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 1485
Remaja Putri
2970 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 148.75
175 0 0 154 0 0 0 0 0 0 0
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 24
kurus
24 0 0 0 2 0 0 0 2 2 2
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan 72
90 6 9 0 6 4 4 3 4 9 12
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 8
buruk
8 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
3590.4
4488 2854 4143 2716 278 278 72 77 263 143 247
2.Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 772.8
966 1722 2657 1721 150 153 0 0 20 26 140
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 74.574
4143 34 77 42 0 0 0 0 0 0 0
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 170.56
beryodium
208 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK) 153.76
961 13 11 0 6 8 5 4 4 10 12
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi
bulan mendapat ASI 77
Eksklusif
154 48 48
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
478.98
Menyusu Dini )
887 69 72 71 92 81 69 76 60 75 81
8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita
998.463
4143 506

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 802 802 140 34 34 2 2 10 3 10 6 12
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 166
166 140 34 34 2 2 10 3 10 6 12
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 166
166 140 34 34 2 2 10 3 10 6 12
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 166
Aktif (LROA)
166 140 34 34 2 2 10 3 10 6 12

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 262 157.2
0 2 0 0 0 5 1 2 4 1

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru 0
1
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
0
3
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 0
tersosialisasi
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 0
kusta

5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI

screening Kusta 0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 0
7 2 4 4
 2.Persentase Pelayanan 100% orang 5 9 3 3 3 4 7 2 4 2
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 631

631
3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 0

8 5 5 5
0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 20
HIV/AIDS
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 1105
HIV ( SPM ke 12 )
1105 78 112 81 11 17 64 70 69 104 91

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 1675 1591.25 173 290 238 120 114 0 0 0 81 0
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
15
15 4 5 2 0 0 0 0 3 1 0
3.PE kasus DBD 100% orang 15 15 4 5 2 0 0 0 0 3 1 0

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
0
dilakukan pemeriksaan SD
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% orang
2.Penderita positif Malaria
0
yang diobati sesuai standar
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% orang
3.Penderita positif Malaria
0
yang di follow up
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0
berindikasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 886.29
953 109 120 75 18 40 65 84 87 88 70
2. UCI desa 100% desa 8 8 8 8 8 4 5 3 6 3 6 6
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 905.35
953 89 73 59 13 19 38 70 65 50 85
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 761.9
802
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 902 856.9
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 2191 2081.45
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 15340 13039 12620 30 20 7 16 36 57 16 24 47
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 1052 894.2 85 80 87 67 60 91 78 89 82 85
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 12 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 12 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 10.8
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 10.8
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 12 10.8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 41.6
52 5 4 5 4 4 4 5 4 5 4
6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 46.8
52 5 4 5 4 4 4 5 4 5 4
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 52
52 5 4 5 4 4 4 5 4 5 4
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 0
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 36.4
KTR
56 2
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun
0
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 4
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Usia Produktif
46519
46519 270 416 180 5 5 4 6 6 11 50
5. Deteksi Dini Faktor 80% orang
Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 37215.2
46519 270 416 180 5 5 4 6 6 11 50
6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang
payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 7424
riwayat seksual aktif

9280 2 0 22 0 0 6 10 16 0 0
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

rumah 19010 19010
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 10465.7
Keluarga)

14951 14 22 20 4 6 4 22 15 30 20
3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga
yang dibina dan telah 60
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan 120 7 10 14 2 2 3 2 5 2 5
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 48
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok) 96 0 0 0 0

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 46.8

117 33 1 1 0 0 0 0 3 0 8
2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang
ODGJ estimasi 95.2
119 50 6 2 4 2 1 3 1 3 1
3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang
Jiwa Depresi estimasi 19.75
1975 1 2 7 4 0 3 1 1 0 1
4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang
Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 14.925

2985 3 2 2 1 1 2 3 3 6 12
5.Temuan kasus dari 5% orang
pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 0.6
(ODGJ)
12 3
6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang
Pasung yang belum dilepas yg ada
0.15
3
7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang
yg ada
35.7
119 0 0 0 0 8 4 10 4 4 4
8. Penanganan Kasus (batas 25% orang
melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 29.75
ada
119 7 5 7 6 2 4 1
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 23.5
gigi dan mulut
47 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang
terkait kesehatan gigi dan 23.7
mulut
79 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 3.9
26 0 0 0 0
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 1.6
8
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 0

4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra

Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0
(Griya Sehat)
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 13
26 2 2

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 23.8
68 2 2 6 4 4 0 0 0 0 1
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 45.9
54 54
3.Pengukuran kebugaran 30% orang
jasmani pada anak sekolah 0
0 87 0 67 0 0 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
315.2

788 45 15 45 27 31 30 51 23 35 51

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 8703

8703 100 69 89 96
2. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 12241

12,241 78 81 84 115

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 2526.4
6316 492 388 220 86 71 350 399 332 243 210
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 3790
9475 739 582 330 129 107 526 598 561 515 414
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 0.35

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 54
terdata.
54 54

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 345
menggunakan obat

345 35

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 5291.25
35275 4056 3715 4502 4067
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS ) 0
0 0 0 0 0
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT) 0
0.14 0.53 0.14 0.98
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Hipertensi ( SPM 16654
ke 8 )
16654 603 648 703 799
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes Mellitus 1209
( SPM ke 9 )
1209 122 148 160 171
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik 150
150 150 150 150 150
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi 0
tetap yang dicabut
0 0 0 0 0
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 504
504 86 73 109 72

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 3
3 5 5 5 4

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas
80% 87.3 86.2 87.3 87.1
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
85% 100 100 92.5 90
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
100% 31 18 28 12
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
100% 0 0 0 0
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 100% 0 0 0 0
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
100 3 3 2 2
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
68% 92.4 96.9 97.5 100

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 180
dengan standar
300 25 25 25 25
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 1755
laboratorium
1755 302 230 322 291
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 101
internal (PMI)
101 6 11 22 21
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu 504
hamil
504 86 73 109 72

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 0

2.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik rawat inap
0

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% -
81% 81%
Masyarakat (IKM)

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 0

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 29 29

29 29 29 29 29 29 29 29 29 29
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan
 Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 22 22
11 11 11 22 22 11 22 22 22 22
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
22

22 19 19 19 19 19 19 22 22 22 22
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 22 22
22 22 22 22 22 22 22 22 22 22
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 9 9
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 0 0
pasien dengan risiko jatuh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 22 22
alat setelah tindakan 22 22 22 22 22 22 22 22 22 22
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 0
infeksi
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 0
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

48.65

83.33

3566 20.0 100.0

0 2359

36 64.3 100.0
0 0

3 50.0 50.0
1 0

5.45

367 10.3 16.3

0 1099

0 0.0 0.0
0 0
 0 0.0 0.0

0 0

59.83

45 65.2 65.2
9 0

36 64.3 64.3
0 0

3 50.0 50.0
1 0

38.27

0 0.0 0.0
34 0

6 75.0 76.5
2 0

58.33

8 100.0 100.0
0 0
 0 0.0 0.0
0 0

6 75.0 75.0
2 0

46.70

3 37.5 37.5

1 1

6 50.0 50.0

1 1

36 73.5 90.7
0 0

8 8.6 8.6
69 0

70.08

100.00
 14706 91.5 100.0

0 0

14706 101.8 100.0

0 0

14743 91.7 100.0

0 0

14736 91.7 100.0

0 0

75.07

30 43.5 66.9
0 0

27 39.1 83.3
0 0

100.00

14759 91.8 100.0

0 0
 14699 91.5 100.0
0 0

16.84

8 13.3 15.2
8 0

7 11.7 18.5
6 0

46.22
37 0 62 6.2 62.0

11 7.3 36.7
5 0

8 16.0 40.0
1 0

82.37

15689 88.0 97.8

0 0
3 37.5 49.3
0 2

3 37.5 100.0
0 2
 16.92
0.00

0 0.0 0.0
92 80

0 0.0 0.0
92 66

0 0.0 0.0

71 95

0 0.0 0.0
85 81

0 0.0 0.0
19 11

0 0.0 0.0
92 80

0.00

0 0.0 0.0
72 93
 0 0.0 0.0

72 93

0 0.0 0.0
1 5

0 0.0 0.0
80 60

0.00

0 0.0 0.0

367 293

0 0.0 0.0
75 75

3.64

0 0.0 0.0

0 0
 0 0.0 0.0

14 0

0 0.0 0.0

6 0

0 0.0 0.0

396 417
1440 18.2 18.2
596 655

80.94

7395.1428571 69.4 100.00

7557 7571
1027 1114 2002 18.8 100.0

1903 25.1
691 764 0.0

0 0.0
0 0 100.0

567 7.5
289 320 100.0
 1188.3333333 55.7 69.7
1210 1219
460 498 895 96.0 100.0

169 46.7 77.8

14 25

59.88
65.39

480 107.4 100.0

3208 89.4 100.0

489 49.2 61.6

92 66

0 0.0 0.0
0 1402

38.61

154 88.0 100.0

0 19

2 2.0
4 0 10.0

29 32.2 40.3
11 5
 0.3333333333 4.2 4.2

4 0

75.64

1723.5 38.4 48.0

128 192

1067.1666667 110.5 100.0

76 79

25.5 0.6
0 0 100.0

0 0.0 0.0
186 0

43 4.5
12 5 100.0

48 31.2 62.3

454 51.2 94.8

69 93

506 12.2
100.0

#DIV/0!
81.92
18 11 222 27.7 27.7
 222 133.7 100.0
18 11

222 133.7 100.0

18 11

222 133.7 100.0

11 11

4.45

7 2.7 4.5
2 0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
1

0 #DIV/0! #DIV/0!
1

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
3 3
 3 3

27 4.3 4.3

0 #DIV/0! #DIV/0!

6 5

16.43

0 0.0 0.0

0 0

363 32.9 32.9

73 92

68.48
78 935 55.8 58.8

11 73.3 73.3
0 0
0 0 11 73.3 73.3

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

44.19

427 44.8 48.2

66 56
6 8 36 450.0 100.0

291 30.5 32.1

57 48

0 0.0 0.0
777
869 0 0.0 0.0
2019 0 0.0 0.0
39 26 12729 83.0 97.6
92 96 470 44.7 52.6
1 1 6 50.0 50.0
1 1 6 50.0 50.0

6 50.0 55.6
1 1

#DIV/0!
1 1 1 8.3 10.4

1 8.3 9.3
1 1
1 1 1 8.3 10.4
1 1 1 8.3 9.3

4.3333333333 8.3 10.4

4 4

4.3333333333 8.3 9.3

4 4

4.3333333333 8.3 8.3

4 4

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 0.0 0.0

0 #DIV/0! #DIV/0!
 0 0.0 0.0

0 0

880 1.9 1.9

34 25

880 1.9 2.4

34 25

30 0.3 0.4

0 0
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

16.00

0 0.0 0.0
19010

70 0.5 0.7

20 12

38 31.7 63.3
5 6

0 0.0 0.0
0

63.02
 35 29.9 74.8

65 54.6 68.3
2

17 0.9 86.1
1

11 0.4

0 100.0

3 25.0

100.0

0 0.0
0.0

12 10.1
1 1 0.0

31 26.1 75.0

2
 0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0

#DIV/0!

0 0.0 0.0
0

0 0.0 0.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0.0 0.0

#DIV/0!

18 26.5 75.6
1
 54 100.0 100.0

154 #DIV/0! #DIV/0!

0

54.43

193 24.5 54.4

41

2.03

354 4.1 4.1

0 0.0 0.0

42.43

1607 25.4 63.6

217

2413 25.5 63.7

339
 0 0.0 0.0

100.00

54 100.0 100.0

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

50

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4228 2074

0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.21 0.42

0 0.0 0.0
847 887

0 0.0 0.0
185 214

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

150 150

0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

0 0.0 0.0
83 81

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 2

#DIV/0!

87.5 87.5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

95 92.5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

16 14 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100 98.2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00

0 0.0 0.0
29 29

0 0.0 0.0
311 299

0 0.0 0.0
23 18

0 0.0 0.0
83 81

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

### #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

29 100.0 100.0

29 29
 14.666666667 66.7 66.7
22 22

19 86.4 86.4

22 22

22 100.0 100.0
22 22

9 100.0 100.0
9 9

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

#DIV/0!
26 26 26 100.0 100.0

22 100.0 100.0
22 22
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 Lampiran 3

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

88.69

100.00

3566 20.0 100.0

56 100.0 100.0

6 100.0 100.0

82.60

1716 48.1 76.4

32 114.3 100.0
1 25.0 71.4

100.00

69 100.0 100.0

56 100.0 100.0

6 100.0 100.0

82.85

34 49.3 65.7

8 100.0 100.0

66.67

8 100.0 100.0
0 0.0 0.0

8 100.0 100.0

100.00

8 100.0 100.0

12 100.0 100.0

50 102.0 100.0

93 100.0 100.0

98.43

100.00
14713 91.5 100.0

14713 101.9 100.0

14743 91.7 100.0

14832 92.3 100.0

90.59

37 53.6 82.5

32 46.4 98.7

100.00

14855 92.4 100.0

14795 92.1 100.0

100.00

67 111.7 100.0

63 105.0 100.0

100.00
367 36.7 100.0

47 31.3 100.0

28 56.0 100.0

100.00

17183 96.4 100.0

8 100.0 100.0

8 100.0 100.0
 61.61
44.11

510 51.4 51.4

449 45.2 45.2

466 49.1 49.1

456 48.1 49.0

126 12.7 15.9

510 51.4 54.1

tambahan

43.33

465 51.5 51.5

462 51.2 51.2

17 12.6 15.7

484 53.8 54.9

63.58

2211 61.6 61.6

480 53.8 65.6

85.77

36 100.0 100.0
 14 100.0 100.0

6 100.0 100.0

4689 56.4 56.4

5725 72.4 72.4

71.28

7458.41666667 70.0 100.00

7347 68.9 100.0

4498 59.4
0.0

0 0.0
100.0

2056 27.2
0.0
 1197.75 56.2 70.2

3288 352.8 100.0

362 100.0 100.0

76.32
76.97

971 217.2 100.0

3200.5 89.2 100.0

938 94.5 100.0

116.833333333 3.9 7.9

64.58

173 98.9 100.0

12 12.0
50.0

73 81.1 100.0
0.66666666667 8.3 8.3

87.40

949.25 21.2 26.4

562 58.2 72.7

12.75 0.3
100.0

186 89.4 100.0

90 9.4
100.0

96 62.3 100.0

908 102.4 100.0

506 12.2
100.0

#DIV/0!
83.79
282 35.2 35.2
282 169.9 100.0

282 169.9 100.0

275 165.7 100.0

10.81

17 6.5 10.8

#DIV/0!

2 #DIV/0! #DIV/0!

4 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

23 #DIV/0! #DIV/0!
48 7.6 7.6

34 #DIV/0! #DIV/0!

39.00

0 0.0 0.0

862 78.0 78.0

89.58
1094 65.3 68.8

15 100.0 100.0

15 100.0 100.0

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

97.17

878 92.1 99.1

71 887.5 100.0

666 69.9 73.6

777 96.9 100.0

869 96.3 100.0

2019 92.1 97.0
12938 84.3 99.2
992 94.3 100.0
12 100.0 100.0
 12 100.0 100.0

12 100.0 100.0

9.62
1 8.3 10.4

1 8.3 9.3

1 8.3 10.4
1 8.3 9.3

4.33333333333 8.3 10.4

4.33333333333 8.3 9.3

4.33333333333 8.3 8.3

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

2 3.6 5.5

0 #DIV/0! #DIV/0!
 0 0.0 0.0

1012 2.2 2.2

1012 2.2 2.7

56 0.6 0.8

Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

50.45

19010 100.0 100.0

189 1.3 1.8

63 52.5 100.0

0 0.0 0.0

78.60
54 46.2 100.0

75 63.0 78.8

21 1.1 100.0

35 1.2

100.0

3 25.0

100.0

0 0.0
0.0

36 30.3
75.0

34 28.6 75.0
 0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

10.26

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

4 15.4 30.8

92.02

20 29.4 84.0
54 100.0 100.0

154 #DIV/0! #DIV/0!

100.00

394 50.0 100.0

3.50

354 4.1 4.1

358 2.9 2.9

66.67

3008 47.6 100.0

4840 51.1 100.0

 0 0.0 0.0

100.00

54 100.0 100.0

12.32

42.5 12.3 12.3

Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

81.93
 Terdapat pandemic Covid 19 sehingga Melanjutkan pelayanan dalam
masyarakat enggan melakukan Gedung sesuai standar protokol
3773.66666667 3773.7 100.0 pemeriksaan di Puskesmas kesehatan penanganan covid.
Berkoordinasi dengan admin BPJS
untuk meningkatkan angka kontak
tidak langsung melalui mobile JKN.
0 #DIV/0! Mendata peserta BPJS yang
#DIV/0! tidak ada masalah pertahankan
berkunjung ke Pustu dan dantingkatkan
Polindes pelayanan
setiap hari
Terdapat kesenjangan capaian karena Lakukan dan melakukan
edukasi entry yang
pasien prolanis pada
P-care .
sebagian pasien prolanis HT dan DM berkunjung ke Puskesmas agar tetap
lebih memilih tidak berkunjung ke kontrol walaupun tidak ada keluhan
0.40333333333 #DIV/0! #DIV/0! Puskesmas selama masa pandemi dengan tetap mematuhi protokol
kesehatan.
Menjadwalkan kegiatan prolanis di
Pasien HT yang bulan sebelumnya Lakukan
puskesmas.edukasi pasien HT yang
berkunjung rutin ke puskesmas, berkunjung ke Puskesmas
Motivasi pasien prolanis viaagar tetap
memilih untuk tidak Kontrol ke kontrol
telemediawalaupun tidak ada
untuk kontrol ke keluhan
4487 26.9 26.9 puskesmas selama pandemic covid dengan
puskesmastetap mematuhi
dengan tetapprotokol
mematuhi
kesehatan.
protokol kesehatan
Koordinasi untuk melanjutkan
Pasien Diabetes yang bulan Telah dilakukan
skrining edukasi
pasien usia pasien60
15 sampai DM
sebelumnya berkunjung rutin ke yang
tahunberkunjung ke Puskesmas agar
puskesmas, memilih untuk tidak tetap kontrol walaupun tidak ada
1000 82.7 82.7 control ke puskesmas selama keluhan dengan tetap mematuhi
pandemic covid protokol kesehatan

150 100.0 100.0 pertahankan dan

Tidak ada masalah tingkatkan pelayanan

0 #DIV/0! pertahankan dan

#DIV/0! Tidak ada masalah tingkatkan pelayanan

504 100.0 100.0 pertahankan dan

Tidak ada masalah tingkatkan pelayanan

100.00

3.83333333333 127.8 100.0 pertahankan dan

Tidak ada masalah tingkatkan pelayanan

100.00

100.0 pertahankan dan

87.15 87.2 Tidak ada masalah tingkatkan pelayanan
 100.0 pertahankan dan
95 95.0 Tidak ada masalah tingkatkan pelayanan

pertahankan dan
19.8333333333 19.8 100.0 Tidak ada masalah tingkatkan pelayanan

pertahankan dan
0 0.0 100.0 Tidak ada masalah tingkatkan pelayanan
pertahankan dan
0 0.0 100.0 Tidak ada masalah tingkatkan pelayanan
pertahankan dan
2.5 2.5 100.0 Tidak ada masalah tingkatkan pelayanan

100.0 pertahankan dan

97.5 97.5 Tidak ada masalah tingkatkan pelayanan

96.94
Capaian jenis pelayanan sebesar 1. Membuat pengajuan alat melalui
58 % dari total jenis pelayan dana JKN untuk tahun 2021
158 52.7 87.8 laboratorium (29 jenis layanan
laboratorium ). Tidak bisa di layani 2. Memaksimalkan jenis
di puskesmas badas dengan pemeriksaan yang ada
alasan :
1.Reagen mahal, ED pendek
1755 100.0 100.0 2.Tidak ada permintaan
pertahankan dan
pemeriksaan
Tidak ada masalah
3.Merupakan puskesmas rawat tingkatkan pelayanan
jalan sehingga permintaan jenis
tersebut tidak banyak (29 jenis
layanan laboratorium)
101 100.0 100.0 pertahankan dan
Tidak ada masalah tingkatkan pelayanan

504 100.0 100.0 pertahankan dan

Tidak ada masalah tingkatkan pelayanan

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

0.8225 101.5 100.0 100.0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

95.3

29 100.0 100.0
18.3333333333 83.3 83.3

20.5 93.2 93.2

22 100.0 100.0

9 100.0 100.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
26 100.0 100.0

22 100.0 100.0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen #DIV/0!

1.  Manajemen Umum #DIV/0!

2. Manajemen Peralatan dan

#DIV/0!
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan #DIV/0!

4. Manajemen Sumber Daya

#DIV/0!
Manusia

5. Manajemen
#DIV/0!
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 63.8

1.  Upaya Promosi Kesehatan 57.42

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 55.11

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
74.15
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 63.79

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 68.53
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan 10
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok 10
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada 10
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 10
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 10
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari 10
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan, 10
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun, 10
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas 10
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu 10
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat 10
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap 10
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan 10
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada 10
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada 10
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan, 10
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi 10
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai 10
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa 10
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa 10
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

0 #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! 0
KURANG #DIV/0!

88.69

98.43

61.61

76.32

#DIV/0!

0 51.4

50.45

78.60

0.00

10.26

92.02
 100.00

3.50

66.67

100.00

12

0 94.7

81.93

100.00

100.00

96.94

#DIV/0!
KURANG #DIV/0!

100.0

#DIV/0!

95.3

#DIV/0!

UTU :

=
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10
N 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

#DIV/0! 0
 0

KURANG
BAIK
0
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

10 10 10

10 10 10

10 10 10
10 10 10

10 10 10

10 10 10

10 10 10

10 10 10
10 10 10

10 10 10

10 10 10

10 10 10

10 10 10

10 10 10
10 10 10

10 10 10

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
 #DIV/0!

10 10 10

10 10 10

10 10 10
10 10 10

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
 Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas
KUMULAT
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Total Target %
Satuan IF 6 Variabel / Ketercapaian
No Program/Variabel/Sub Variabel 2020 (T) Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata2
sasaran JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES BULAN / Rata2 Target Tahun N
Program dalam % (S) (TXS) Riil Variabel Program
RERATA Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
4. Pelaksanaan kegiatan 100% 406 406 33 44 49 42 37 11 8 7 37 34 32 38 216 53.2 53.2 belum tercapai
Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 0.00

Penemuan penderita 60% orang 591 354.6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 Belum Tercapai
Pneumonia balita

2.1.5.3.Kusta 7.68

1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang 2 1.6 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0.0 0.0 tercapai
kasus Kusta baru
2. RFT penderita Kusta > 90% orang 2 1.8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 0.0 Belum tercapai

3. Proporsi tenaga kesehatan > 95% orang 42 39.9 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 14.3 15.0 belum tercapai
kusta tersosialisasi

4. Kader Posyandu yang telah > 95% orang 257 244.15 57 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 57 22.2 23.3 belum tercapai
mendapat sosialisasi kusta

5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI 37 37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 37 0 0 0 0.0 0.0 tercapai

screening Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 26.68

1.Kasus TBC yang ditemukan 80% orang 51 40.8 4 4 4 2 2 1 2 2 2 2 0 1 17 33.3 41.7 belum tercapai
dan diobati

2.Persentase Pelayanan orang 100% orang 380 380 22 12 11 4 2 3 1 2 4 4 4 4 54 14.2 14.2 beum tercapai
terduga TBC yang
mendapatkan pelayananTBC
sesuai standar ( SPM ke 11 )

3.Angka Keberhasilan 90% 0 46 41.4 4 2 0 2 0 2 0 0 4 0 0 2 10 21.7 24.2 belum tercapai

pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR)

0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 18.34
1. Sekolah (SMP dan 100% anak 897 897 0 149 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 149 16.6 16.6
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS
 Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas
KUMULAT
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Total Target %
Satuan IF 6 Variabel / Ketercapaian
No Program/Variabel/Sub Variabel 2020 (T) Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata2
sasaran JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES BULAN / Rata2 Target Tahun N
Program dalam % (S) (TXS) Riil Variabel Program
RERATA Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
2. Orang yang beresiko 100% orang 304 304 13 18 27 0 3 0 39 52 57 34 31 30 61 20.1 20.1
terinfeksi HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV ( SPM ke
12 )
 Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas
KUMULAT
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Total Target %
Satuan IF 6 Variabel / Ketercapaian
No Program/Variabel/Sub Variabel 2020 (T) Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata2
sasaran JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES BULAN / Rata2 Target Tahun N
Program dalam % (S) (TXS) Riil Variabel Program
RERATA Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 92.34

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) >= 95% rumah 977 928.15 715 715 73.2 77.0
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
7 7 100.0 100.0
7 2 4 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
3.PE kasus DBD 100% orang 7 7 2 4 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 7 100.0 100.0

2.1.5.7. Malaria #DIV/0!

100% orang
1.Penderita Malaria yang dilakukan
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksaan SD
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% orang
2.Penderita positif Malaria yang diobati
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
sesuai standar
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% orang
3.Penderita positif Malaria yang di
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
follow up
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0!

1.Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100% orang
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Vaksinasi terhadap kasus gigitan 100% orang
HPR yang berindikasi 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 52.20

1.IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang
470.58 257 50.8 54.6
506 38 36 38 45 51 49 40 30 63 31 35 55
2. UCI desa 100% desa 12 12 5 4 5 5 6 8 9 6 8 7 6 6 33 275.0 100.0
3.Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 95% orang
sd 24 bulan) 491.15 234 45.3 47.6
517 39 29 36 19 70 41 34 31 41 20 47 60
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang
353.4 0 0.0 0.0
372 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 372
5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 95% orang 372 353.4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 372 0 0 0 0.0 0.0
SD
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 95% orang 789 749.55 0 0 0 0 0 0 0 0 0 789 0 0 0 0.0 0.0
dan 5
7. Imunisasi TT5 pada WUS (15-49 th) 85% orang 6433 5468.05 516 523 520 0 412 422 456 600 632 575 584 721 2393 37.2 43.8
8.Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang 584 496.4 13 15 39 0 37 36 35 29 65 39 25 34 140 24.0 28.2
9. Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm 100% 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 6 600.0 100.0
dingin pada lemari es penyimpan
10..Ketersediaan buku catatan stok 100% 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 48 600.0 100.0
vaksin
vaksin sesuai dengan jumlah vaksin
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI 90% laporan
program imunisasi serta pelarutnya 0.9 6 600.0 100.0
Non serius
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 87.27

1. Laporan STP yang tepat waktu ≥ 80% laporan 9.6 10 83.3 100.0
12 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 11 12
2.Kelengkapan laporan STP ≥ 90% laporan
10.8 10 83.3 92.6
12 10 10 11 9 10 10 10 9 10 10 11 12 sudah tercapai
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 12 9.6 9 10 12 9 10 10 7 8 9 10 11 12 10 83.3 100.0 sudah tercapai
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 12 10.8 10 12 12 10 9 12 10 10 9 10 11 12 10.833333333 90.3 100.0 sudah tercapai
5.Laporan W2 (mingguan) yang tepat ≥ 80% laporan
waktu 9.6 10.5 87.5 100.0
12 10 10 12 11 10 10 11 8 9 10 11 12 sudah tercapai
6.Kelengkapan laporan W2 (mingguan) ≥ 90% laporan
10.8 10.833333333 90.3 100.0
12 10 10 10 12 11 12 10 11 9 10 11 12 sudah tercapai
7.Grafik Trend Mingguan Penyakit 100% 0
Potensial Wabah 4 4 100.0 100.0
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 sudah tercapai
 Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas
KUMULAT
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Total Target %
Satuan IF 6 Variabel / Ketercapaian
No Program/Variabel/Sub Variabel 2020 (T) Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata2
sasaran JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES BULAN / Rata2 Target Tahun N
Program dalam % (S) (TXS) Riil Variabel Program
RERATA Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
8.Desa/ Kelurahan yang mengalami 100% desa/kelurahan
KLB ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh empat) jam
12 0.6666666667 5.6 5.6

12 0 0 0 0 2 2 3 4 5 8 9 9 tidak tercapai

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 44.89

1.Sekolah yang ada di wilayah 65% sekolah
Puskesmas atau Puskesmas
melaksanakan KTR 20.15 68 219.4 100.0

31 4 4 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
2. Persentase merokok penduduk usia 9.1% orang
10- 18 tahun
10.556 10 8.6 94.7
116 4 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Puslesmas dan jejaringnya /faskes 50% Puskesmas
diwilayahnya melayani Upaya dan jejaring
Berhenti Merokok (UBM) / faskes 1.5 1 33.3 66.7

3 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0
4. Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100% orang
21734 732 3.4 3.4
21734 285 331 116 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Deteksi Dini Faktor Risiko PTM usia 80% orang
≥ 15 tahun
17387.2 732 3.4 4.2
21734 285 331 116 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Deteksi dini kanker payudara dan akum 80% orang
kanker serviks pada perempuan usia ulasi
30-50 tahun atau perempuan yang mulai
memiliki riwayat seksual aktif tahun
2020 805.6 3 0.3 0.4
-
2024

1007 3 0 0 0 0 0 0 12 18 9 7 0
 Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas
KUMULAT
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Total Target %
Satuan IF 6 Variabel / Ketercapaian
No Program/Variabel/Sub Variabel 2020 (T) Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata2
sasaran JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES BULAN / Rata2 Target Tahun N
Program dalam % (S) (TXS) Riil Variabel Program
RERATA Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas

Target Tahun Total Target
Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub KUMULATIF % Cakupan Variabel / Ketercapaian Target
No Variabel Program
2019 (T) dalam Satuan sasaran Sasaran Sasaran
6 BULAN Riil Rata2 Tahun N
% (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES Sub Variabel Rata2
Program
Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan
62.72
Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan rumah 100% rumah

293 106 36.2 36.2
293 24 24 8 12 12 26 32 26 26 34 36 33
2.Kepala Keluarga (KK) rawan 70% orang
kesehatan yang mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep Keluarga)
87.5 48 38.4 54.9

125 8 8 5 7 8 12 14 12 13 12 13 13
3. Kepala Keluarga (KK) yang dibina 50% keluarga
dan telah Mandiri / memenuhi 32 28 43.8 87.5
kebutuhan kesehatan
64 6 4 3 3 5 7 5 6 5 6 8 6
4. Kelompok Masyarakat rawan yang 50% kelompok
mendapat Asuhan Keperawatan (Askep 146.5 106 36.2 72.4
kelompok)
293 24 24 8 12 12 26 32 26 26 34 36 33

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 53.18

1.Jumlah kelompok masyarakat yang 40% kelompok
ada di wilayah kerja puskesmas
22.8 57 100.0 100.0

57 57 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 tercapai
2. Pelayanan kesehatan ODGJ dari 80% orang
estim 99.2 50 40.3 50.4
asi
124 8 12 8 6 7 9 6 8 3 4 6 9 tercapai
3. Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi dari 1% orang
estim 9.33 372 39.9 100.0
asi
933 29 175 55 34 41 38 59 54 59 59 102 57 tercapai
4.Pelayanan Kesehatan Jiwa Gangguan dari 0.5% orang
Mental Emosional (GME) estim
asi 7.05 298 21.1

1410 16 93 54 44 39 52 40 41 47 9 107 61 0.0 tercapai

5.Temuan kasus pemasungan pada dari 5% orang
Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) estim
asi 0.3 0 0.0

6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 tercapai
6. Penurunan Jumlah Kasus Pasung dari 5% orang
yang belum dilepas kasus
yg 0.3 0 0.0
ada
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 tercapai
7. Kunjungan Pasien ODGJ dari 30% orang
kasus
yg 37.2 50 40.3
ada
124 8 12 8 6 7 9 6 8 3 4 6 9 75.0 tercapai
8. Penanganan Kasus melalui rujukan (batas 25% orang
ke rumah sakit umum / RSJ maks
rujuk
an) dr 31 6 4.8 100.0
kasus
yg
ada 124 3 0 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 tercapai
 Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas
KUMULAT
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Total Target %
Satuan IF 6 Variabel / Ketercapaian
No Program/Variabel/Sub Variabel 2020 (T) Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata2
sasaran JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES BULAN / Rata2 Target Tahun N
Program dalam % (S) (TXS) Riil Variabel Program
RERATA Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat #DIV/0!
1.PAUD dan TK yang mendapat 50% sekolah
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan
mulut 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kunjungan ke Posyandu terkait 30% orang
kesehatan gigi dan mulut 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!

1.Penyehat Tradisional yang memiliki 15% orang
STPT 14.4 15 15.6 100.0
96 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Terpenuhi
2.Kelompok Asuhan Mandiri yang 20% desa
terbentuk 2.4 4 33.3 100.0
12 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Terpenuhi
3.Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Fasilitas Pelayanan Kesehatan 15% Fasyankestrad
Tradisional berkelompokyang berijin
(Griya Sehat) 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Pembinaan ke Penyehat Tradisional 50% orang
48 48 50.0 100.0
96 0 24 0 0 0 24 0 0 0 0 0 0 Terpenuhi

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 72.72

1.Kelompok /klub olahraga yang dibina 35% Kelompok
26.95 56 72.7 100.0
77 10 10 36 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah 85% orang
Haji 17.85 21 100.0 100.0
21 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pengukuran kebugaran jasmani pada 30% orang
anak sekolah 429.3 78 5.5 18.2
1431 22 56 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera 100.00

1. Deteksi dini gangguan penglihatan 40% orang
dan gangguan pendengaran paling
kurang pada 40% populasi
143.6 202 56.3 100.0

359 46 32 47 29 20 28 26 27 30 19 21 14

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 13.42

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang
Lanjut (usia >= 60 tahun) ( SPM ke 7 )
5004 616 12.3 12.3

5004 291 258 40 0 0 0 0 0 10 17 560 560 belum tercapai

2. Pelayanan Kesehatan pada Pra usia 100% orang
lanjut ( 45 - 59 )
7037 1023 14.5 14.5

7,037 527 219 101 79 59 38 92 65 62 64 157 112 belum tercapai

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 51.85

1.Pekerja formal yang mendapat 40% orang
konseling 507.2 198 15.6 39.0
1268 20 57 34 28 28 31 26 20 27 19 22 19
2.Pekerja informal yang mendapat 40% orang
konseling 1718.8 284 6.6 16.5
4297 15 72 35 58 55 49 44 37 44 37 37 36
 Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas
KUMULAT
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Total Target %
Satuan IF 6 Variabel / Ketercapaian
No Program/Variabel/Sub Variabel 2020 (T) Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata2
sasaran JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES BULAN / Rata2 Target Tahun N
Program dalam % (S) (TXS) Riil Variabel Program
RERATA Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
3. Promotif dan preventif yang 35% kelompok
dilakukan pada kelompok kesehatan
kerja 0.35 1 100.0 100.0

1 1
 Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas
KUMULAT
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Total Target %
Satuan IF 6 Variabel / Ketercapaian
No Program/Variabel/Sub Variabel 2020 (T) Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata2
sasaran JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES BULAN / Rata2 Target Tahun N
Program dalam % (S) (TXS) Riil Variabel Program
RERATA Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

2.2.9. Kesehatan Matra 50.00

1.Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah 100% orang sudah tercapai
haji 3 bulan sebelum operasional
terdata. 21 10.5 50.0 50.0

21 17 4

2.2.10. Kefarmasian #DIV/0!

1.Edukasi dan Pemberdayaan 100% orang
masyarakat tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas menggunakan obat
0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas

Target Tahun Total Target
Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub KUMULATIF % Cakupan Variabel / Ketercapaian Target
No Variabel Program
2020 (T) dalam Satuan sasaran Sasaran Sasaran
6 BULAN Riil Rata2 Tahun N
% (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES Sub Variabel Rata2
Program
Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
1. Angka Kontak Komunikasi >=15 15% orang
0 per 0 292 292.0 100.0
182 269 238 472 398 193 182 182 164 162 164 168 sudah tercapai
mil
2.Rasio Rujukan Non Spesialistik <= 2% kasus
( RRNS ) 1.4 1.0833333333 1.5
13 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100.0 sudah tercapai
3.Rasio Peserta Prolanis Terkendali >= 5% orang
(RPPT) 38.1 31.833333333 4.2 75.0
70 56 66 30 0 0 39 0 0 0 0 0 0 belum tercapai
4. Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang
Hipertensi ( SPM ke 8 ) 762 372 48.8 48.8
762 29 175 55 34 41 38 59 54 59 59 102 57
5. Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang
Diabetes Mellitus ( SPM ke 9 ) 603 298 49.4 49.4
603 16 93 54 44 39 52 40 41 47 9 107 61
6.Kelengkapan pengisian rekam medik 100% berkas
18435 285.5 1.5 1.5
18435 346 189 926 80 110 62 62 72 115 142 493 487
7. Rasio gigi tetap yang ditambal > 1 orang
terhadap gigi tetap yang dicabut 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
8.Bumil yang mendapat pelayanan 100% gigi
kesehatan gigi 380 69 18.2 18.2
380 18 30 21 0 0 0 59 54 54 46 29 36

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat 4.15

1.Kelengkapan pengisian informed 100% berkas
consent 18435 765.16666667 4.2 4.2
18435 1536 1530 1525 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian 78.57

1.Kesesuaian item obat yang tersedia 80% item obat
dalam Fornas
80% 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100.0 100.0 tercapai
2 . Ketersediaan obat dan vaksin 85% obat
terhadap 20 item obat indikator
85% 95 95 95 100 100 95 90 90 90 90 100 100 96.666666667 96.7 100.0 tercapai
 Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas
KUMULAT
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Total Target %
Satuan IF 6 Variabel / Ketercapaian
No Program/Variabel/Sub Variabel 2020 (T) Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata2
sasaran JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES BULAN / Rata2 Target Tahun N
Program dalam % (S) (TXS) Riil Variabel Program
RERATA Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
3. Penggunaan antibiotika pada ≤ 20% resep
penatalaksanaan ISPA non pneumonia
100% 65.85 56.25 78.26 68.29 48 53.85 60.53 46.43 46.67 46.88 48.39 41.38 61.75 61.8 25.0
4.Penggunaan antibiotika pada ≤ 8% resep
penatalaksanaan kasus diare non
spesifik
100% 60.38 50 31.58 42.86 0 0 37.5 50 50 50 40 80 30.803333333 30.8 50.0 tidak tercapai
5.Penggunaan Injeksi pada myalgia ≤ 1% resep
100% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.0 100.0 tercapai
6. Rerata item obat yang diresepkan ≤ 2,6 resep
100 3.15 3.43 3.53 3.59 3.07 5.72 5.89 2.02 2.13 3.35 2.89 3.32 3.7483333333 3.7 75.0 tercapai
7. Penggunaan Obat Rasional (POR) 68% resep
68% 60.01 62.5 58.84 50.44 12.77 14.89 25.98 24.61 24.7 24.78 22.58 30.9 43.241666667 43.2 100.0 tercapai

2.3.4.Pelayanan laboratorium 59.18

1.Kesesuaian jenis pelayanan 60% jenis
laboratorium dengan standar 30 183 366.0 100.0
50 30 30 30 31 31 31 31 31 31 31 32 32
2.Ketepatan waktu tunggu penyerahan 100% menit
hasil pelayanan laboratorium 1388 707 50.9 50.9
1388 250 134 171 28 59 65 113 117 138 61 75 77
3.Kesesuaian hasil pemeriksaan baku 100% ,-
mutu internal (PMI) 20 10 50.0 50.0
20 5 5 5 5
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu 100% orang
hamil 436 156 35.8 35.8
436 55 38 63 40 55 48 46 43 29

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap #DIV/0!

1.Bed Occupation Rate(BOR) 10 - 60% tempat tidur
0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
2.Kelengkapan pengisian rekam medik 100% berkas
rawat inap
0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas
KUMULAT
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Total Target %
Satuan IF 6 Variabel / Ketercapaian
No Program/Variabel/Sub Variabel 2020 (T) Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata2
sasaran JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES BULAN / Rata2 Target Tahun N
Program dalam % (S) (TXS) Riil Variabel Program
RERATA Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas

Target Tahun Total Target
Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub KUMULATIF % Cakupan Variabel / Ketercapaian Target
No Variabel Program
2020 (T) dalam Satuan sasaran Sasaran Sasaran
6 BULAN Riil Rata2 Tahun N
% (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES Sub Variabel Rata2
Program
Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% -
100 100 0 80 0 0.0 0.0 0.0

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 1445.6 879.5 48.7 60.8 60.8
1807 1156 603

2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

#DIV/0!

1 Identifikasi Pasien dengan benar

346 189 926 80 110 62 62 72 115 142 493 487
Kepatuhan petugas melakukan 100% orang
identifikasi pasien
3084 283 9.2 9.2
3084 344 186 924 76 108 60 60 70 113 140 490 485 tercapai
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan

2 1 3 1 1 2 1 1 1 1 1 1
Kepatuhan melakukan komunikasi 100% orang sudah tercapai
efektif 1 1.6666666667 166.7 100.0
1 2 1 3 1 1 2 1 1 1 1 1 1
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan obat-obat yang perlu 100% orang

diwaspaadai pelabelan obat high
alert, LASA dan kadaluarsa
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 Memastikan lokasi pembedahan yang

benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar

2 3 3 2 0 2 3 3 2 0 2 2
Kepatuhan melakukan doubel check 100% orang
pada tindakan/bedah minor 2 2 100.0 100.0
2 2 3 3 2 0 2 3 3 2 0 2 2 tercapai
5 Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand 100% orang
hygiene 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat

terjatuh
Kepatuhan melakukan pentapisan 100% orang
(screening) pasien dengan risiko jatuh 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 belum tercapai

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 53.0

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang 7 7 100.0 100.0
7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 tercapai
2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan 100% orang
sterilisasi alat setelah tindakan 1 0.1666666667 16.7 16.7
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Belum dilaksanakan
3 Kepatuhan prosedur pencegahan 100% langkah
penularan infeksi 7 6.6666666667 95.2 95.2
7 7 7 7 6 7 6 6 7 7 7 7 6 belum tercapai
 Pencapaian (dalam satuan sasaran) % Kinerja Puskesmas
KUMULAT
Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Total Target %
Satuan IF 6 Variabel / Ketercapaian
No Program/Variabel/Sub Variabel 2020 (T) Sasaran Sasaran Cakupan Sub Rata2
sasaran JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT NOP DES BULAN / Rata2 Target Tahun N
Program dalam % (S) (TXS) Riil Variabel Program
RERATA Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
4 Pembuangan limbah benda tajam 100% box
memenuhi standar 12 0 0.0 0.0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 tercapai
 % Kinerja Puskesmas

%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target
Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Cakupan Sub Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
1 TAHUN Rata2 Tahun N
Riil Variabel Program
Variabel

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
Karena pelayanan diare Diupayakan agar kader desa dapat ikut mendata 372 91.6 91.6 belum tercapai karena adanya pandemi covid-19 Diupayakan agar kader desa dapat ikut mendata
terkendala pandemi covid -19 melaporkan kasus diare ke pusksmas melalui bidan sehingga kegiatan penyuluhan di melaporkan kasus diare ke pusksmas melalui bidan
desa posyandu tidak ada desa dan membuat form untuk pendataan khusus
kasus diare baik yang berobat ke puskesmas maupun
fasks lainnya

0.00
Tidak adanya kasus balita Koordinasi dengan jejaring dan jaringan 0 0.0 0.0 Belum tercapai Tidak adanya kasus balita pnemunia di Koordinasi dengan jejaring dan jaringan
pnemunia di wilayah kerja UPTD wilayah kerja UPTD Puskesmas Kunjang
Puskesmas Kunjang

47.68

Target sudah tercapai Dipertahankan 2 100.0 100.0 tercapai Target sudah tercapai Dipertahankan

Belum tercapai Belum ada yang RFT 0 0.0 0.0 Belum tercapai Belum tercapai Belum ada yang RFT

Target belum tercapai Direncanakan tahun depan 2021 bulan 7 6 14.3 15.0 belum tercapai Target belum tercapai Direncanakan tahun depan 2021 bulan 7
diadakan sosialisasi Kusta diadakan sosialisasi Kusta

Target belum tercapai Direncanakan tahun depan diadakan sosialisasi 57 22.2 23.3 belum tercapai Target belum tercapai Direncanakan tahun depan diadakan sosialisasi

Target sudah tercapai Dipertahankan 37 100.0 100.0 tercapai Target sudah tercapai Dipertahankan

40.53

Target belum tercapai Melakukan kerja sama dengan jejaring dan jaring 26 51.0 63.7 belum tercapai Target belum tercapai Melakukan kerja sama dengan jejaring dan
jaringan
Kurang dari target Koordinasi dengan lintas program dan meningkat 73 19.2 19.2 beum tercapai Kurang dari target Koordinasi dengan lintas program dan
meningkatkan kerja sama dengan kader TBC

Target belum tercapai Belum semua selesai dalam pengobatan 16 34.8 38.6 belum tercapai Target belum tercapai Belum semua selesai dalam pengobatan

58.31
149 16.6 16.6 Belum tercapai Karena Pandemi sekolah diliburkan
 % Kinerja Puskesmas

%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target
Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Cakupan Sub Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
1 TAHUN Rata2 Tahun N
Riil Variabel Program
Variabel

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
304 100.0 100.0 Dipertahankan
 % Kinerja Puskesmas

%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target
Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Cakupan Sub Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
1 TAHUN Rata2 Tahun N
Riil Variabel Program
Variabel

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

92.34
715 73.2 77.0

7 100.0 100.0

7 100.0 100.0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

97.18

511 101.0 100.0

75 625.0 100.0

467 90.3 95.1

372 100.0 100.0

372 100.0 100.0

789 100.0 100.0
5961 92.7 100.0
367 62.8 73.9
12 1200.0 100.0
96 1200.0 100.0

12 1200.0 100.0

90.01
10.25 85.4 100.0

10.166666666667 84.7 94.1

sudah tercapai
9.75 81.3 100.0 sudah tercapai
10.583333333333 88.2 98.0 sudah tercapai

10.333333333333 86.1 100.0

sudah tercapai

10.666666666667 88.9 98.8

sudah tercapai

4 100.0 100.0
sudah tercapai
 % Kinerja Puskesmas

%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target
Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Cakupan Sub Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
1 TAHUN Rata2 Tahun N
Riil Variabel Program
Variabel

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

3.5 29.2 29.2

kasus covid 19 belum merambah ke semua desa kasus covid 19 belum merambah ke semua desa dan
dan screening belum dilakukan dengan akan dilakukan screening ke semua desa dan mengajukan sarpras ke bagian screening belum dilakukan dengan maksimal karena akan dilakukan screening ke semua desa dan mengajukan sarpras ke bagian
maksimal karena keterbatasan sarpras. pengadaan sebagai alat untuk screening. tidak tercapai keterbatasan sarpras. pengadaan sebagai alat untuk screening.

51.40

158 509.7 100.0

tercapai

10 8.6 94.7 Masih kurangnya pencatatan dan pelaporan di sekolah,

rendahnya kesadaran siswa untuk melaporkan bahwa akan dilakukan evaluasi ke sekolah tentang pencatatan dan pelaporan siswa
tidak tercapai dirinya merokok merokok

2 66.7 100.0

tercapai

732 3.4 3.4

kegiatan kembali akan diaktivkan setelah ada instruksi dari Dinas Kesehatan
tidak tercapai Karena adanya Pandemi tidak bisa melaksanakan kegiatan untuk melakukan kegiatan lagi

732 3.4 4.2

kegiatan kembali akan diaktivkan setelah ada instruksi dari Dinas Kesehatan
tidak tercapi Karena adanya Pandemi tidak bisa melaksanakan kegiatan untuk melakukan kegiatan lagi

49 4.9 6.1

kegiatan kembali akan diaktivkan setelah ada instruksi dari Dinas Kesehatan
tidak tercapi Karena adanya Pandemi tidak bisa melaksanakan kegiatan untuk melakukan kegiatan lagi
Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas

%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target
Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Cakupan Sub Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
1 TAHUN Rata2 Tahun N
Riil Variabel Program
Variabel

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

% Kinerja Puskesmas

KUMULATIF 1 % Cakupan Variabel / Ketercapaian Target

Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Riil Sub Variabel Rata2 Tahun N
Program
Variabel

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

100.00

293 100.0 100.0

Tercapai

125 100.0 100.0

Tercapai

64 100.0 100.0
Tercapai

293 100.0 100.0

Tercapai

57.71

57 100.0 100.0

dipertahankan tercapai dipertahankan

86 69.4 86.7
dipertahankan tercapai dipertahankan

762 81.7 100.0

dipertahankan tercapai dipertahankan

603 42.8

dipertahankan 0.0 tercapai dipertahankan

0 0.0

dipertahankan 0.0 tercapai dipertahankan

0 0.0
dipertahankan 0.0 tercapai dipertahankan

86 69.4
dipertahankan 75.0 tercapai dipertahankan

9 7.3 100.0

dipertahankan tercapai dipertahankan

 % Kinerja Puskesmas

%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target
Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Cakupan Sub Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
1 TAHUN Rata2 Tahun N
Riil Variabel Program
Variabel

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

100.00

15 15.6 100.0
Dipertahankan Terpenuhi Dipertahankan

4 33.3 100.0
Dipertahankan Terpenuhi Dipertahankan

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

48 50.0 100.0
Dipertahankan Terpenuhi Dipertahankan

72.72

56 72.7 100.0

21 100.0 100.0

78 5.5 18.2

100.00

339 94.4 100.0

Alat pemeriksaan kasus gangguan
penglihatan dan gangguan pendengaran Kolaborasi dg tim medis RS, dg cara membuatkan
Belum tercapai belum lengkap rujukan kepada pasien

28.54
Karena adanya pandemi covid-19 sehingga Karena adanya pandemi covid-19 sehingga posyandu
posyandu didesa tutup didesa tutup
1736 34.7 34.7 Tetap dilakukan pelayanan lansia di puskesmas dan kerjasama dgn
Tetap dilakukan pelayanan lansia di puskesmas dan kerjasama dgn kader ttg skrining lansia. Bekerjasama dengan Survim tentang
kader ttg skrining lansia belum tercapai pelaporan screening pelaksanaan vaksin covid 19
Karena adanya pandemi covid-19 sehingga Karena adanya pandemi covid-19 sehingga posyandu
posyandu didesa tutup didesa tutup
1575 22.4 22.4

pelayanan pralansia tetap dilaksanakan di puskesmas belum tercapai pelayanan pralansia tetap dilaksanakan di puskesmas

65.15

331 26.1 65.3

519 12.1 30.2

 % Kinerja Puskesmas

%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target
Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Cakupan Sub Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
1 TAHUN Rata2 Tahun N
Riil Variabel Program
Variabel

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

1 100.0 100.0
 % Kinerja Puskesmas

%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target
Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Cakupan Sub Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
1 TAHUN Rata2 Tahun N
Riil Variabel Program
Variabel

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

50.00
dipertahankan
10.5 50.0 50.0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas

KUMULATIF 1 % Cakupan Variabel / Ketercapaian Target

Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Riil Sub Variabel Rata2 Tahun N
Program
Variabel

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

73.96

231.16666666667 231.2 100.0

dipertahankan sudah tercapai dipertahankan

1.0833333333333 1.5
dipertahankan 100.0 sudah tercapai dipertahankan
Target belum tercapai karena adanya koordinasi dengan lintas program prolanis Target belum tercapai karena adanya pandemi covid koordinasi dengan lintas program prolanis
pandemi covid 19 19
15.916666666667 2.1 25.0
belum tercapai

762 100.0 100.0

Akibat pandemi, posbindu tidak berjalan

603 100.0 100.0

Akibat pandemi, posbindu tidak berjalan

257 1.4 1.4 Petugas kurang taat pengisian RM, karena adanya
WFH petugas sering berganti

tidak tercapai karena selama pandemi covid (2020)

0 #DIV/0! tidak ada tindakan kedokteran gigi, menunggu APD
#DIV/0! dan peralatan siap.

347 91.3 91.3 Bulan Maret dan Mei ANC terpadu ditiadakan karena
pandemi

2.08

382.58333333333 2.1 2.1

Mulai Maret, sejak pandemi tindakan dibatasi

71.52

100.0
100 100.0 tercapai

100.0
95 95.0 tercapai
 % Kinerja Puskesmas

%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target
Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Cakupan Sub Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
1 TAHUN Rata2 Tahun N
Riil Variabel Program
Variabel

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

55.065 55.1 50.0

belum adanya komunikasi penerapan POR pada koordinasi, dan menyampaikan sosialisasi pada saat pra minlok bln
belum adanya komunikasi penerapan POR pakoordinasi, dan menyampaikan sosialisasi pada saat pra minlok bln ap41.026666666667 41.0 25.0 tidak tercapai tahun 2020 april tahun 2021

0 0.0 100.0 tercapai

3.5075 3.5 75.0 tercapai

50.6 belum adanya komunikasi penerapan POR pada koordinasi, dan menyampaikan sosialisasi pada saat pra minlok bln
34.416666666667 34.4 tidak tercapai tahun 2020 april tahun 2021

97.11

371 742.0 100.0

Dipertahankan

1288 92.8 92.8

Dipertahankan

20 100.0 100.0
Dipertahankan

417 95.6 95.6 Bumil yg berkunjung ke puskesmas tidak semua

periksa laboratorium,beberapa hanya kontrol saja Melanjutkan Prosedur yang ada

#DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 6
 % Kinerja Puskesmas

%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target
Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Cakupan Sub Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
1 TAHUN Rata2 Tahun N
Riil Variabel Program
Variabel

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

% Kinerja Puskesmas

KUMULATIF 1 % Cakupan Variabel / Ketercapaian Target

Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Riil Sub Variabel Rata2 Tahun N
Program
Variabel

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
karena di masa pandemi, survey kepuasan
masyarakat dilakukan secara online, sehingga ada
40 40.0 40.0 40.0 tidak tercapai yang tidak dapat mengakses. sosialisasi pengisian kuesioner online kepada customer

hanya dilakukan 2 bulan, karena ada pandemi,

879.5 48.7 60.8 60.8 tidak tercapai kegiatan survey tidak dapat dilakukan dilakukan kembali setelah kondisi kembali kondusif

#DIV/0!

pasien banyak,petugas kurang karena pembagian jadwal sebelum pelayanan pasien banyak,petugas kurang karena adanya WFH pembagian jadwal sebelum pelayanan
adanya WFH
254.66666666667 8.3 8.3
tercapai

pelaporan SBAR dilakukan apabila dokter tid sudah tercapai pelaporan SBAR dilakukan apabila dokter tidak ada di
1.3333333333333 133.3 100.0
dipertahankan dipertahankan

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 100.0 100.0
dipertahankan tercapai dipertahankan

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

karena adanya pandemi covid 19 koordinasi dengan tim KP karena adanya pandemi covid 19 koordinasi dengan tim KP
0 #DIV/0! #DIV/0!
belum tercapai

50.9
Target sudah tercapai Dipertahankan 7 100.0 100.0 tercapai Target sudah tercapai dipertahankan

0.0833333333333 8.3 8.3

Belum dilaksanakan Belum dilakukan Belum dilaksanakan Belum dilaksanakan Belum dilakukan

6.6666666666667 95.2 95.2

Target belum tercapai 1 Peneguran langsung 2 monev lebih diperketat belum tercapai Target belum tercapai 1 Peneguran langsung 2 monev lebih diperketat
 % Kinerja Puskesmas

%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target
Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut Cakupan Sub Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
1 TAHUN Rata2 Tahun N
Riil Variabel Program
Variabel

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
0 0.0 0.0
Target sudah tercapai Dipertahankan tercapai Target sudah tercapai Dipertahankan
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen 2.1

1.  Manajemen Umum 7%

2. Manajemen Peralatan dan

8%
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan 10

4. Manajemen Sumber Daya

10%
Manusia

5. Manajemen
10%
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 63.8

1.  Upaya Promosi Kesehatan 57.42

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 55.11

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
74.15
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 63.79

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 68.53
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat
10
Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok 10
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan dan fungsi Puskesmas, tidak dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan berdasarkan pada analisis kebutuhan pada analisis kebutuhan masyarakat
kinerja masyarakat dan kinerja dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada 10
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 4
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari 7
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan,
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun,
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas 10
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu 10
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat 7
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap 7
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan 0
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada 0
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada 10
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan, 10
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 % 10
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan 7
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan 7
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan 7
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa 10
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap 10
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9 10
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan 10
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan 10
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi 10
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai 10
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa 10
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

KURANG 8.5

7.4375

8.2

10

10

6.7

#DIV/0! 0
KURANG 71.2

75.47

71.53

69.82

75.71

63.23

0 71.8

100.00

57.71

#DIV/0!

100.00

72.72
 100.00

28.54

65.15

50.00

#DIV/0!

0 61.2

73.96

2.08

71.52

97.11

#DIV/0!
KURANG #DIV/0!

40.0

60.8

#DIV/0!

50.9

UTU :

=
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
4 4 4 4

7 7 7 7
10 10 10 10

10 10 10 10

7 7 7 7

7 7 7 7

0 0 0 0

0 0 0 0
10 10 10 10

10 10 10 10

7 7 7 7

7 7 7 7
7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
N 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

CUKUP

#DIV/0! 0
KURANG

KURANG
KURANG
0
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
4 4 4 4

7 7 7 7

10

10
10 10 10 10

10 10 10 10

7 7 7 7

7 7 7 7

0 0 0 0

0 0 0 0
 10

10 10 10 10

10 10 10 10

7 7 7 7

7 7 7 7

10
7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

10 10 10 10%

10 10 10 10%

10 10 10

10%
4 4 4 4%

4 4%

7 7 7 7%

10%

10 10%
10 10 10 10%

10 10 10 10%

7 7 7 7%

7 7 7 7%

0 0 0 0

0 0 0 0
 10 10%

10 10 10 10%

7%

10 10 10 10%

7 7 7 7%

7 7 7 7%

10 10%
7 7 7 7%

8%

10 10 10 10

10 10 10 10

10

10 10 10 10%

10 10 10 10%
10 10 10 10%

10%

10 10 10 10%

10 10 10 10%

10 10 10 10%
10%

1036%
174%
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

10

10

10
4

10

10
10

10

0
 10

10

7.4375

10

10
7

8.2

10

10

10

10

10
10

10

10

10%

10
 6.7

42.3375
8.5243055555556
 INS

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 8736 1747.2 250 0 0 0

2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi

dikaji Pendidikan 48 24 0 0 20 18

3. Pondok Pesantren 100% Ponpes

( Ponpes) yang dikaji 3 3 1 1 0 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS
1774 1117.62 232 0 0 0

2. Institusi Pendidikan 71% Institusi

yang memenuhi 7-8 Pendidikan 48 34.08 0 0 20 18
indikator PHBS (klasifikasi
IV)
 3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 3 1.05 1 1 0 0
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 234 234 57 52 61 56

2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi

Institusi Pendidikan Pendidikan 48 48 0 0 20 18

3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes

Pondok Pesantren 3 3 1 1 0 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
78 58.5 0 0 0 0

2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/

Aktif Poskeskel 17 16.66 0 0 0 0

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 17 16.66 0 0 0 0
 2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 17 2.89 0 0 0 0
Mandiri )

3.Pembinaan 100% Desa

Desa/Kelurahan Siaga 17 17 0 0 0 0
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 6 6 1 1 1 1
masyarakat )

2..Promosi kesehatan untuk 100% kali

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 6 6 1 1 1 1
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)

3. Promosi kesehatan 81% Sekolah

program prioritas di 42 34.02 20 5
Sekolah (SD dan SMP)

4 Pengukuran dan 100% UKBM

Pembinaan tingkat 128 128 5 73 0 0
perkembangan UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 17.471 6.11485 0 0 0 0
Minum (SAM)

2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM

memenuhi syarat kesehatan 17.471 15.19977 0 0 2 0

3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM

/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 17.503 10.5018 0 0 2 0

88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 20.381 17.93528 0 0 0 0
SAB/ SAM

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 98 63.7 0 1 1 10
(TPM)

2.TPM yang memenuhi 47% TPM

syarat kesehatan 98 46.06 2

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 6691 2676.4 152 0 0 0
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 16163 12122.25 152 0 0 0

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 50 44 0 0 41 0

2.TTU Prioritas yang 63% TTU

memenuhi syarat kesehatan 50 31.5 0 0 31 0

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 3755 375.5 0 2 0 0
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
375 75 0 2 0 0

3.Intervensi terhadap 40% orang

pasien PBL yang di IS 75 30 0 2 0 0

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 17,471 15723.9 152 0 0 0

2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel

sudah ODF 17 12.92 0 0 0 0
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas
17 3.4 0 0 0 0
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
435 435 78 75 73 61

2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil

untuk ibu hamil (K4)
435 435 69 74 62 73

3.Pelayanan Persalinan 100% orang

oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 415 415 73 70 62 73

4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang

tenaga kesehatan (KF) 415 406.7 67 72 63 62

5.Penanganan komplikasi 80% orang

kebidanan (PK) 87 69.6 12 14 5 3

7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang

HIV 435 413.25 78 75 73 61

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
396 396 73 69 62 68
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 396 396 76 65 67 66

3.Penanganan komplikasi 80% bayi

neonatus 59 47.2 4 5 2 4

4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi

29 hari - 11 bulan 394 386.12 64 66 62 54

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 1572 1572 111 267 196 151
Minimal ke 4 )

2. Pelayanan kesehatan 82% anak

Anak pra sekolah (60 - 72 391 320.62 49 30 55 62
bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 36 36 0 0 36 0
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
8 8 0 0 0 0
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 100% sekolah

SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 5 5 0 0 0 0
kesehatan

4.Pelayanan Kesehatan 100% orang

pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 3528 3528 36 14 2692 2714
satuan pendidikan dasar

5.Pelayanan kesehatan 100% orang

remaja 88 88 250 174 1918 3754

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 3125 2187.5 493 1013 1566 2236

2. Peserta KB baru 10% orang 446 44.6 83 77 72 68

3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
3298 329.8 95 91 91 48
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 3298 115.43 0 0 0 0

5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang

efek samping 3298 412.25 0 0 4 2
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
789 631.2 486 455 568 462

7. KB pasca persalinan 60% orang 415 249 41 31 33 56

8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 180 108 31 14 23 42

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 791 680.26 311 0 0 0

2.Pemberian kapsul 86% balita

vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 3932 3381.52 2543 0 0 0
(dua) kali setahun

3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil

pada ibu hamil 831 664.8 241 309 383 410

4.Pemberian Tablet 50% orang

Tambah Darah pada 9555 4777.5 0 4681 3565 3565
Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 162 137.7 0 0 0 0

2. Pemberian Proses 100% orang

Asuhan Gizi pada balita 162 162 162 162 162 162
kurus

2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil

mendapat PMT-Pemulihan 25 20 0 0 0 0
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 21 21 21 21 21 21
buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
3888 3110.4 2954 2760 2799 2760

2.Balita naik berat 80% balita

badannya (N/D) 3888 3110.4 2488 2760 2410 2332

3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita

Merah (BGM) 3888 69.984 40 44 45 45

4.Rumah Tangga 82% RT

mengkonsumsi garam 17471 14326.22 0 79 0 0
beryodium

5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil

Kronis (KEK) 25 4 25 25 25 27

6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi

bulan mendapat ASI 788 394 39 39 40 47
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
785 423.9 156 190 250 274
Menyusu Dini )

8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita

2643 636.963 0 669 0 0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 92 92 2 2 2 1
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 92 92 2 2 2 1

3. Proporsi penggunaan 100% Balita

Zinc 92 92 2 2 2 1

4. Pelaksanaan kegiatan 100%

Layanan Rehidrasi Oral 6 6 1 1 1 1
Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 125 75 1 1 1 2

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru
0 0 0 0 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
1 0.9 0 0 1 0

3. Proporsi tenaga > 95% orang

kesehatan kusta 54 51.3 53 0 0 0
tersosialisasi
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 489 464.55 401 0 0 0
kusta

5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI

screening Kusta 34 34 0 0 24 10

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 26 20.8 0 6 5 9
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 63 63 10 12 9 11

3.Angka Keberhasilan 90% 0

pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 26 23.4 0 5 5 8

0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 13 13 0 0 2 0
HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko 100% orang

terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 455 455 97 46 80 90
HIV ( SPM ke 12 )

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 8735 8298.25 1350 1300 1325 1370
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
35 35 0 0 0 0

3.PE kasus DBD 100% orang 35 35 0 0 0 0

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
1 1 0 0 0 0
dilakukan pemeriksaan SD

100% orang
2.Penderita positif Malaria
1 1 0 0 0 0
yang diobati sesuai standar

100% orang
3.Penderita positif Malaria
1 1 0 0 0 0
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 1 1 0 0 0 0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 1 1 0 0 0 0
berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 394 366.42 64 66 62 54

2. UCI desa 100% desa 9 9 2 2 1 2

3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 437 415.15 98 58 98 55
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 801 760.95 795

5. Imunisasi Campak pada 95% orang 801 760.95 794

anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 1791 1701.45 1770
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 3806 3235.1 449 587 729 877
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 423 359.55 75 70 73 67
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 300 300 50 50 50 50
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 8 8 8 8 8 8
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 5 4.5 3 3 4 2
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 2 1.6 2 2 2 2
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 2 1.8 2 2 2 2

3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 2 1.6 2 2 2 2

4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 2 1.8 2 2 2 2
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 4 3.2 4 4 4 4

6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan

(mingguan) 4 3.6 4 4 4 4

7.Grafik Trend Mingguan 100% 0

Penyakit Potensial Wabah 4 4 4 4 4 4

8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/

mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 1 1 0 0 0 0
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 49 31.85 4 3 4 5
KTR

2. Persentase merokok 9.1% orang

penduduk usia 10- 18 tahun
28 2.548 4 5 3 5
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 2 1 0 0 0 1
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)

4. Pelayanan Kesehatan 100% orang

Usia Produktif
1511 1511 251 256 245 262

5. Deteksi Dini Faktor 80% orang

Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 1511 1208.8 251 256 245 262

6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang

payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 52 41.6 9 7 7 14
riwayat seksual aktif
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

rumah 8482 8482 50 50 50 50
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 4150 2905 45 50 50 50
Keluarga)

3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga

yang dibina dan telah 3735 1867.5 20 30 35 30
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 66 33 12 10 11 9
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok)

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 41 16.4 4 3 2 6

2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang

ODGJ estimasi 36 28.8 5 6 4 7

3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang

Jiwa Depresi estimasi 11 0.11 2 3 1 2

4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang

Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 88 0.44 17 19 22 15

5.Temuan kasus dari 5% orang

pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 2 0.1 0 0 0 0
(ODGJ)

6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang

Pasung yang belum dilepas yg ada
2 0.1 0 0 0 0

7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang

yg ada
360 108 67 62 60 56

8. Penanganan Kasus (batas 25% orang

melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 16 4 1 2 0 4
ada
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 35 17.5 0 0 0 0
gigi dan mulut

2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang

terkait kesehatan gigi dan 78 23.4 0 0 0 0
mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 22 3.3 1 0 2 0

2.Kelompok Asuhan 20% desa

Mandiri yang terbentuk 17 3.4 0 0 0 0

3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat

yang berijin 0 0 0 0 0 0

4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra

Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0 0 0 0 0 0
(Griya Sehat)
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 16 8 0 4 0 0

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 34 11.9 0 0 0 0
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 38 32.3 0 0 0 0

3.Pengukuran kebugaran 30% orang

jasmani pada anak sekolah 573 171.9 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
1236 494.4 71 65 62 96

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 3798 3798 48 61 65 60

2. Pelayanan Kesehatan 100% orang

pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 5,346 5346 171 214 124 123

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 864 345.6 42 42 45 47

2.Pekerja informal yang 40% orang

mendapat konseling 2916 1166.4 147 145 145 145
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 5 1.75 2 2 2 2

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 38 38 0 0 0 0
terdata.

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 0
menggunakan obat

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 31003 4650.45 580 766 703 1405

2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus

Spesialistik ( RRNS ) 190 3.8 0 0 0 0

3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang

Terkendali (RPPT) 1095 54.75 1 2 1 2

4. Pelayanan Kesehatan 100% orang

Penderita Hipertensi ( SPM 7796 7796 337 340 325 332
ke 8 )

5. Pelayanan Kesehatan 100% orang

Penderita Diabetes Mellitus 566 566 48 50 53 45
( SPM ke 9 )

6.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik 1820 1820 1570 1577 1566 1622

7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang

ditambal terhadap gigi 0 1 0.25 0.25 0.25
tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 473 473 111 47 63 79

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 100 100 100 100 100 100

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas 92 92 92 92
80%
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item 92.5 95 92.5 82.5
obat indikator
85%
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA 46% 32% 52% 27%
non pneumonia
100%
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus 0 0 0 33
diare non spesifik
100%
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 0 0 0 0
100%
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan 3 3 3 3
100
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR) 88 92 76 82
68%

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 50 30 34 34 34 34
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 317 316.6 338 250 285 391
laboratorium

3.Kesesuaian hasil 100% ,-

pemeriksaan baku mutu 150 150 25 15 25 15
internal (PMI)

4. Pemeriksaan 100% orang

Hemoglobin pada ibu 473 473 99 42 73 89
hamil

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 0

2.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik rawat inap
0

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% - 0%
Masyarakat (IKM)

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 0

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 0

2 Komunikasi efektif dalam

pelayanan
 Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 0

3 Keamanan obat yang perlu

diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
0 100 100 100 100

4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 0
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 0

6 Mengurangi risiko cedera

pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 0
pasien dengan risiko jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 33 33 31 31 31 31
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 24 24 21 21 21 22
alat setelah tindakan
 3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 10 10 10 10 10 10
infeksi
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 8 8 8 8 8 8

catatan :
UKP : Pelayanan Kefarmasian ,
untuk mengisi tanpa prosentse
1.
catatan :
UKM : capaian rekam medis
dihilangkan prosentasenya karena
1. rumus sudah dikalikan 100
UKP : capaian farmasi dihilangkan
prosentase karena rumus sudah dikali
2. kan 100
Sasaran mohon dikoreksi kembali
krn ada yg kosong shg nilai menjadi
3. DIV
- Apabila terdapat variabel yg
memang tidak ada, sehingga hasil
DIV, Misal: rawat inap di UKP,
mohon diberikan catatan di bawah
tabel indikator MUTU

4.
- Hal tersebut juga berlaku apabila
ada variabel yang tidak memiliki
pencapaian atau sasaran maka
menulis keterangan di bawah tabel
MUTU, misalnya : UKM essensial,
pencegahn dan pengendalian
penyakit, variabel rabies, kusta

Mohon dikoreksi yang hasilnya

masih DIV, apakah blm lengkap
5. isinya atau tidak mengisi karena
tidak ada variabel tersebut di
puskesmas
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

0.79

4.77

0 0 250 2.9 14.3

0 0 0 0.0 0.0

1 0 0 0.0 0.0

0.00

0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0
1 0 0 0.0 0.0

0.00

55 49 0 0.0 0.0

5 5 0 0.0 0.0

1 0 0 0.0 0.0

0.00

0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0

0.00

0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0

0.00

1 1 0 0.0 0.0

1 1 0 0.0 0.0

10 0 0.0 0.0

10 0 0.0 0.0

2.78

16.66
0 0 0 0.0 0.0

3 0 0 0.0 0.0

5 0 7 40.0 66.7

0 0 0 0.0 0.0

0.00

5 5 0 0.0 0.0

3 0 0 0.0 0.0

0.00

190 186 0 0.0 0.0

190 186 0 0.0 0.0

0.00

1 0 0 0.0 0.0

1 0 0 0.0 0.0

0.00
0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0

0.00

190 820 0 0.0 0.0

0 1 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0
 #DIV/0!
0.00

54 0 0.0 0.0

62 0 0.0 0.0

71 0 0.0 0.0

71 0 0.0 0.0

8 0 0.0 0.0

54 0 0.0 0.0

0.00

71 0 0.0 0.0
61 0 0.0 0.0

2 0 0.0 0.0

105 0 0.0 0.0

0.00

374 0 0.0 0.0

94 0 0.0 0.0

0.00

0 0 0 0.0 0.0
 8 0 0 0.0 0.0

5 0 0 0.0 0.0

1124 0 0 0.0 0.0

1458 158 0 0.0 0.0

#DIV/0!

2916 3571 493 15.8 0.00

0 0 0 0.0 0.0

0 0 186 5.6
100.0

0 0 0 0.0
100.0

0 0 0 0.0
100.0
486 454 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

48 45 0 0.0 0.0

35 0 0 0.0 0.0

#DIV/0!
#DIV/0!

0 0 0.0 0.0

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

454 0 0.0 0.0

3565 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 0 0.0 0.0

162 162 162.0

100.0

0 0 0.0 0.0
 21 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

2682 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2332 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

45 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

0 0 0.0 0.0

29 0 0.0
100.0

57 0 0.0 0.0

303 0 0.0 0.0

0 0 0.0
100.0

#DIV/0!
0.00
2 0 0.0 0.0
2 0 0.0 0.0

2 0 0.0 0.0

1 0 0.0 0.0

0.00

4 2 0 0.0 0.0

#DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0

70 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0

0.00

1 3 0 0.0 0.0
 13 15 0 0.0 0.0

1 3 0 0.0 0.0

0.00

0 0 0 0.0 0.0

77 67 0 0.0 0.0

0.00
1425 1550 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0

0.00
 0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0

0.00

0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0

0.00

105 0 0.0 0.0

1 0 0.0 0.0

43 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
1154 0 0.0 0.0
50 0 0.0 0.0
50 0 0.0 0.0
8 0 0.0 0.0

4 0 0.0 0.0

#DIV/0!
2 2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00

4 4 0 0.0 0.0

6 5 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0

321 195 0 0.0 0.0

321 195 0 0.0 0.0

20 11 0 0.0 0.0
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

0.00

50 50 0 0.0 0.0

50 50 0 0.0 0.0

30 30 0 0.0 0.0

13 11 0 0.0 0.0

25.00
1 1 0 0.0 0.0

4 4 0 0.0 0.0

1 1 0 0.0 0.0

19 4 0 0.0

100.0

0 0 0 0.0

0.0

0 0 0 0.0
0.0

67 48 0 0.0
0.0

2 1 0 0.0 100.0
 0.00

0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0

#DIV/0!

1 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

3 0 0 0.0 0.0

0.00

0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0

#DIV/0!

100 110 0 0.0 #DIV/0!

3.08

463 492 234 6.2 6.2

128 513 0 0.0 0.0

0.00

44 126 0 0.0 0.0

292 298 0 0.0 0.0

 2 2 0 0.0 0.0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0!
1464 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0.0
100.0

4 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

349 344 0 0.0 0.0

60 37 0 0.0 0.0

1882 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.25 0 #DIV/0!
#DIV/0!

74 0 0.0 0.0

#DIV/0!

100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

92
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
92.5
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

33%
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

84
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.00

34 34 0 0.0 0.0

319 0 0.0 0.0

25 0 0.0 0.0

69 0 0.0 0.0

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
31 31 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

22 22 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 10 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8 8 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 Lampiran 3

% Kinerja Puskesmas Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak Lanjut
N Masalah
%
KUMULATIF 1 Variabel /
Cakupan Sub Rata2
TAHUN Rata2
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

56.20

71.44

250 2.9 14.3

38 79.2 100.0

3 100.0 100.0

73.59

232 13.1 20.8

38 79.2 100.0
3 100.0 100.0

100.00

330 141.0 100.0

48 100.0 100.0

3 100.0 100.0

0.00

Tercapai di semester 1
0 0.0 0.0

Tercapai di semester 1
0 0.0 0.0

0.00

Tercapai di semester 1
0 0.0 0.0
 Tidak tercapai
0 0.0 0.0

Tidak tercapai
0 0.0 0.0

92.19

6 100.0 100.0

6 100.0 100.0

35 83.3 100.0

Tidak tercapai
88 68.8 68.8

27.61

24.89
 Tercapai di semester 1

0 0.0 0.0

Tidak Tercapai
5 28.6 32.9

Tidak Tercapai

7 40.0 66.7

Tercapai di semester 1

0 0.0 0.0

22.70
Tidak Tercapai
22 22.4 34.5

Tidak Tercapai
5 5.1 10.9

12.04
Tidak Tercapai
528 7.9 19.7
 Tidak Tercapai
528 3.3 4.4

97.73
Tercapai + Pada semest 1
42 84.0 95.5

Tercapai + Pada semest 1

32 64.0 100.0

3.29
2 0.1 0.5 Tidak Tercapai
Tidak Tercapai
2 0.5 2.7
Tidak Tercapai
2 2.7 6.7

5.04

Tidak Tercapai
1162 6.7 7.4

Tidak Tercapai
1 5.9 7.7
Tidak Tercapai

0 0.0 0.0
 85.89
77.65
Tidak tercapai Kurang adanya koordinasi Kordinasi jejaring dengan
antar luar wilayah bidan luar wilayah di tinkatkan
341 78.4 78.4

Tidak tercapai Pencatatan tentang Validasi pencatan dan

kunjungan K4 masih kurang pelaporan K4
340 78.2 78.2 tertib

Tidak tercapai Kurang koordinasi pelaporan Sering kordinasi dengan kader

tentang persalinan kesehatan
349 84.1 84.1

Tidak tercapai Kurang koordinasi pelaporan Sering kordinasi dengan kader

tentang persalinan kesehatan
335 80.7 82.4

Tidak tercapai kURANG KESADARAN DARI Sosialisai pada ibu hamil

IBU HAMIL TERHADAP tentang bahaya komplikasi
42 48.3 60.3 PENANGANAN PADA kebidanan
KOMPLIKASI KEBIDANAN
Tidak tercapai Kurang adanya koordinasi Kordinasi jejaring dengan
antar luar wilayah bidan luar wilayah di tinkatkan
341 78.4 82.5
tambahan

74.53
Tidak tercapai Adanya bayi lahir mati Evaluasi ANC pada ibu hamil
supaya lebih berkualitas
343 86.6 86.6
 Tidak tercapai Adanya kematian bayi baru Penjaringan ibu hamil baru
lahir lebih ditingkatkan

335 84.6 84.6

Tidak tercapai Kurangnya pemantauan oleh Meninkatkan kunjungan

17 28.8 36.0 bidan wilayah rumah pada neoristi oleh
bidan dan kader kesehatan
Tidak tercapai Dimasa pandemi kegiatan Diadakan kunjungan rumah
posyandu ditiadakan sebagai ganti posyandu
351 89.1 90.9

80.18
Tidak tercapai Dimasa pandemi kegiatan Diadakan kunjungan rumah
posyandu ditiadakan sebagai ganti posyandu
1099 69.9 69.9

Tidak tercapai karena masa pandemi sekolah Diadakan kunjungan rumah

libur sebagai ganti posyandu
290 74.2 90.4

100.00
tercapai

36 100.0 100.0
 tercapai

8 100.0 100.0

tercapai

5 100.0 100.0

tercapai

6580 186.5 100.0

tercapai
7712 8763.6 100.0

97.11
Tercapai
1965.83333333 62.9 100.00

300 67.3 100.0 Tercapai

Tercapai
325 9.9
100.0
Tercapai
0 0.0
100.0
Tercapai
6 0.2
100.0
 Tidak tercapai Kurangnya pengetahuan kb Sosialisasi tentang kb bagi pus
485.166666667 61.5 76.9 bagi pus dengan resiko yang berisiko baik melaluhi
penyuluhan maupun leflet
254 61.2 100.0 Tercapai
Tercapai
145 80.6 100.0

56.30
56.28
Tidak tercapai

311 39.3 45.7

Tidak tercapai

508.6 12.9 15.0

Tercapai
1797 216.2 100.0
Tidak tercapai
3075.2 32.2 64.4

50.00

0 0.0 0.0

810 810.0
100.0

0 0.0 0.0
 21 100.0 100.0

62.61
Tidak tercapai
2791 71.8 89.7
Tidak tercapai
2464.4 63.4 79.2
Tercapai
43.8 1.1
100.0
Tidak tercapai
79 0.5 0.6

Tidak tercapai
131 524.0
0.0
Tidak tercapai
222 28.2 56.3

Tercapai

1173 149.4 100.0

Tidak tercapai
669 25.3
75.0

67.82
28.17
9 9.8 9.8 Tidak tercapai Karena pelayanan p[ustu Menunggu surat edaran untuk
polindes dialihkan ke m,rmbuka pelayanan di pustu
puskesmas induk dan polindes
 Tidak tercapai Karena pelayanan p[ustu Menunggu surat edaran untuk
polindes dialihkan ke m,rmbuka pelayanan di pustu
9 9.8 9.8 puskesmas induk dan polindes

Tidak tercapai Karena pelayanan p[ustu Menunggu surat edaran untuk

9 9.8 9.8 polindes dialihkan ke m,rmbuka pelayanan di pustu
puskesmas induk dan polindes
tercapai
5 83.3 83.3

14.67

11 8.8 14.7

100.00

0 #DIV/0! #DIV/0!

1 100.0 100.0

53 98.1 100.0

471 96.3 100.0

34 100.0 100.0

98.01
Tercapai
24 92.3 100.0
 Tercapai

70 111.1 100.0

Tidak tercapai Karena ada beberapa px yang Memberi motifasi untuk

taraf pengobatan masih berobat teratur agar jangan
berjalan jadi belum selesi sampai putus
22 84.6 94.0

57.69
Tidak tercapai Dimasa pandemi covid 19 Mengganti metode
anak sekolah SMA DAN SMP penyuluhan tatap muka
dering online dengan pembagian leflet.
2 15.4 15.4

Tercapai

457 100.4 100.0

33.33
8320 95.2 100.0 Tercapai

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0.00
 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

95.09
Tidak tercapai
351 89.1 95.8

8 88.9 88.9 Tidak tercapai

Tidak tercapai
352 80.5 84.8

795 99.3 100.0

794 99.1 100.0

1770 98.8 100.0
3796 99.7 100.0
335 79.2 93.2 Tidak tercapai

250 83.3 83.3 Tidak tercapai

40 500.0 100.0

16 320.0 100.0

87.50
2 100.0 100.0 tercapai
tercapai
2 100.0 100.0

2 100.0 100.0 tercapai

2 100.0 100.0 tercapai

tercapai
4 100.0 100.0
tercapai
4 100.0 100.0

tercapai
4 100.0 100.0

0 0.0 0.0

95.89
Tidak tercapai Karena masa pandemi covid Menunggu surat edaran dinas
sekolahan daring ofline pendidikan untuk masuk
sekolah
24 49.0 75.4

Tercapai

28 100.0 100.0
 Tercapai

1 50.0 100.0

Tercapai

1530 101.3 100.0

Tercapai

1530 101.3 100.0

Tercapai

68 130.8 100.0

Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak Lanjut
N Masalah
%
KUMULATIF 1 Variabel /
Cakupan Sub Rata2
TAHUN Rata2
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

30.77

Tidak Tercapai
300 3.5 3.5
Tidak tercapai

295 7.1 10.2

Tidak tercapai
175 4.7 9.4

66 100.0 100.0

46.88
 Tercapai

17 41.5 100.0

Tercapai
30 83.3 100.0

Tercapai
10 90.9 100.0

96 109.1

0.0

0 0.0

0.0

0 0.0
0.0

360 100.0
75.0

10 62.5 0.0
 0.00
Tidak tercapai Karena sekolahan masih Menganti metode
libur onlaine peertemuan penyuluhan
0 0.0 0.0 dengan pembagian leflet

Tidak tercapai Karena posyandu untuk Menung SE pelaksanaan

0 0.0 0.0 sementara tutup belum ada posyandu
pelayanan

62.50

4 18.2 100.0

Tercapai di semester 1
0 0.0 0.0

Tidak tercapai karena tdk ada panti sehat

0 #DIV/0! #DIV/0!

Tidak tercapai Karena tidak ada griya

sehat
0 #DIV/0! #DIV/0!

Tidak tercapai Karena pandemi pembata mengubah metode melalui

7 43.8 87.5 kegiatan leflet

0.00
Tidak tercapai Karena pandemi covid Pembinaan lebih bersifat
0 0.0 0.0 kegiatan yang sifatnya pembagian leflet dan
mengumpuylkanorang educasi melaluhi wa group
banyak di tiadakan
 Tidak tercapai Karena pandemi covid Menunggu informasi
0 0.0 0.0 19pemberangkatan jemaah adanya pemberangkatan
haji sementara di tunda jemaah haji
Karena pandemi covid 19 Menunggu informasi anak
0 0.0 0.0 sekolahan libur sekolah masuk
pembelajaran secara online

100.00

504 40.8 100.0

27.56
Tidak tercapai Karena pandemi covid Menunggu surat edaran
posyadu lansia ditiadakan untuk pelaksanaan posyadu
1189 31.3 31.3 lansia

Tidak tercapai Karena pandemi covid Menunggu surat edaran

posyadu lansia ditiadakan untuk pelaksanaan posyadu
1273 23.8 23.8 lansia

100.00

346 40.0 100.0

Tidak tercapai
1172 40.2 100.0
 Tidak tercapai

12 240.0 100.0

0.00
Tercapai pada smt 1

0 0.0 0.0

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak Lanjut
N Masalah
%
KUMULATIF 1 Variabel /
Cakupan Sub Rata2
TAHUN Rata2
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

#DIV/0!
 Tercapai
983.6 983.6 100.0

0 0.0
100.0
Tidak tercapai tidak ada kegiatan senam menghubungi pasien
prolanis, sehingga pasienprolanis melalui no telepon
2 0.2 0.0 prolanis tidak diketahui yang ditinggalkan di rekam
riwayat terbarunya. medis, dan menyampaikan
Tidak tercapai karena pandemi adanya pesan sesama
Melakukan anggota
kunjungan
pembatasan jumlah pasien prolanis
rumah agar mereka dapat
2027 26.0 26.0 yang berobat kepuskesmas berkunjung ke puskesmas
meskipun tidak ada
kegiatan senam prolanis.
Tidak tercapai karena pandemi adanya Melakukan kunjungan
pembatasan jumlah pasien rumah
293 51.8 51.8 yang berobat kepuskesmas

Tidak tercapai Kurang tertibnya petugas Sosialisasi kelenkapan

1369.5 75.2 75.2 pelayanan rawat jalan pengisian RM Untuk
dalam mengisi masing masing unit
kelengkap[an rekam medis pelayanan
Tidak tercapai
2 #DIV/0!
#DIV/0!
Tidak tercapai Adanya pembatasan Merencanakan ANC
kunjungan Pasien MOBILE
374 79.1 79.1

100.00

100 100.0 100.0

96.43
tercapai
100.0
92 92.0
 tercapai
100.0
91 91.0
tercapai

0.38 0.4 100.0

tercapai

6.6 6.6 100.0

tercapai
0 0.0 100.0
tercapai
3 3.0 75.0
tercapai
100.0
84.4 84.4

87.16
tercapai
204 408.0 100.0

tercapai
1583 500.0 100.0

Tidak tercapai dalam masa pandemi, merencanakan pengadaan

pasien laboratorium tidak kontrol setiap bulan untuk
105 70.0 70.0 banyak. akhirnya untuk tahun 2021
menghemat biaya diadakan
Tidak tercapai kontrol 2 bulan
pada masa sekali.
pandemi semua ibu bidan desa memotivasi
karena
kunjungan berkurang mahal kepada semua ibu hamil
harga kontrol
372 78.6 78.6 dan masa kunjungan
termasuk kadaluarsanya
ibu yang tidak mau berkunjung
pendek.
hamil. ke puskesmas agar mau
berkunjung untuk
melakukan anc terpadu
#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak Lanjut
N Masalah
%
KUMULATIF 1 Variabel /
Cakupan Sub Rata2
TAHUN Rata2
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

95.9
31 93.9 93.9 Tidak tercapai Kurangnya kesadaran Sosialisasi penggunaan APD
pentingnya penggunaan
Tidak tercapai APD dimusim pandemi
21.5 89.6 89.6
 Tercapai
10 100.0 100.0

tercapai
8 100.0 100.0
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen #DIV/0!

1.  Manajemen Umum #DIV/0!

2. Manajemen Peralatan dan

#DIV/0!
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan #DIV/0!

4. Manajemen Sumber Daya

#DIV/0!
Manusia

5. Manajemen
#DIV/0!
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 63.8

1.  Upaya Promosi Kesehatan 57.42

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 55.11

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
74.15
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 63.79

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 68.53
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan,
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun,
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan,
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

0 9.2

8.875

8.8

10

10

8.5

#DIV/0! 0
KURANG 58.8

56.20

27.61

85.89

56.30

67.82

0 #DIV/0!

30.77

46.88

0.00

62.50

0.00
 100.00

27.56

100.00

0.00

#DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

100.00

96.43

87.16

#DIV/0!
KURANG #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

95.9

UTU :

=
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

N 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

BAIK

#DIV/0! 0
KURANG

0
0
0
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

10 10 10

10 10 10

10 10 10
10 10 10

10 10 10

10 10 10

10

10 10 10
10 10 10

7 7 7

7 7 7

7 7 7

7 7 7

7 7 7
10 10 10

7 7 7

10 10 10

10 10 10

7 7 7

10 10 10
7 7 7

10 10 10

10 10 10

10 10 10

10 10 10
10 10 10

10 10 10

7 7 7

10 10 10
7 7 7
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

10 10 10

10 10 10

10 10 10
10 10 10

10 10 10

10 10 10

10 10 10

10 10 10
10 10 10

7 7 7

7 7 7

7 7 7

7 7 7

7 7 7
10 `10 10

7 7 7

#DIV/0!

10 10 10

10 10 10

7 7 7

10 10 10
7 7 7

#DIV/0!

10 10 10

10 10 10

#DIV/0!

10 10 10

10 10 10
10 10 10

#DIV/0!

10 10 10

7 7 7

10 10 10
7 7 7

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

10

10

10
10

10

10

10

10
10

7
10

8.875

10

10

10
7

8.8

10

10

10

10

10
 10

10

10

Kurang lenkapnya Keterbatasan anggara Pengajuan 7

sarana prasarana Pengadaan sarpras
pelayanan kefarmasian untuk th
kefarmasian 2021

10
Kurang lenkapnya Kurang koordinasi Koodinasi dengan 7
dokumen RUK dan dengan bendahara bendahara BOK
RPK bok menyusuk RUK dan
RPK Tahun 2021

8.5

46.175
9.1671052631579
 INS

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 2095.2
10476 0 840 0 0 0 0 0 0 0 48
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 17
34 0 3 3 3 3 2 2 2 2 0
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
( Ponpes) yang dikaji 7
7 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS 1320.48
2096 0 297 0 0 0 0 0 0 0 12
2. Institusi Pendidikan 71% Institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan 12.07
indikator PHBS (klasifikasi
IV) 17 0 1 2 0 0 0 1 0 0 0
 3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 1.75
(Klasifikasi IV)
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 252
252 0 27 31 0 0 0 0 0 60 57
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 34
34 0 7 0 0 4 0 0 0 0 0
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 7
7 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
31.5
42 0 5 5 0 0 0 5 5 5 6
2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/
Aktif Poskeskel 9.8
10 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 11.76
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
 2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 2.04
Mandiri )
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pembinaan 100% Desa
Desa/Kelurahan Siaga 12
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 12
masyarakat )
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 12
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3. Promosi kesehatan 81% Sekolah
program prioritas di 27.54
Sekolah (SD dan SMP)
34 0 7 0 0 4 0 0 0 0 0
4 Pengukuran dan 100% UKBM
Pembinaan tingkat 72
perkembangan UKBM
72 0 6 7 1 1 1 6 7 8 9

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 3158.4
Minum (SAM)
9024 20 20 20 20
2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM
memenuhi syarat kesehatan 69.6
80 20 18 17 20
3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 48

80 2 3 4 9
88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 10209.76
SAB/ SAM
11602

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 84.5
(TPM)
130 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
2.TPM yang memenuhi 47% TPM
syarat kesehatan 33.84
72 2 3 5 1 4 3 2 2 3 4

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 867.2
2168 20 20 20 20
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 6768
9024 3 4 1 6

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 35.2
40 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 22.68
36 2 1 1 3 1 1 0 2 2 1

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 2544 254.4 15 20 19 23 11 4 2 0 0 2
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
50.8
254 8 5 6 8 6 4 2 0 0 2
3.Intervensi terhadap 40% orang
pasien PBL yang di IS 20.4
51 2 3 3 3 1 2 1 0 0 2

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 10441.8
11602 10518
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel
sudah ODF 9.12
12 1
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas
2.4
12 9 2 1
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
530
530 47 52 38 34 38 41 51 40 33 35
2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
530
530 35 42 49 46 46 35 39 30 35 36
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 506

506 38 48 47 47 52 51 31 27 43 30
4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang
tenaga kesehatan (KF) 495.88
506 34 40 52 47 47 53 46 31 35 37
5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 85.6
107 8 16 20 18 20 18 13 12 15 10
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 503.5
530 27 40 24 7 22 25 23 30 28

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
482
482 38 48 47 48 52 51 31 27 43 31
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 482

482 34 51 41 50 47 49 32 27 39 31
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 57.6
72 2 5 2 3 3 3 3 3 1 8
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 471.38
481 39 36 53 35 49 53 36 53 48 42

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 2398
Minimal ke 4 )
2398 147 148 158 178 209 150 172 183 153 167
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 391.14
bulan)
477 33 49 37 41 55 50 45 38 37 28

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 28

28 4 0 0 0 0 0 0 0 14 3
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
4
penjaringan kesehatan

4 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 4
kesehatan
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 4305
satuan pendidikan dasar
4305 307 543 272 0 0 0 0 0 240 271
5.Pelayanan kesehatan 100% orang
remaja 5091
5091 407 808 138 59 84 286 127 75 75 69

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 3810.8
5444 4209 4218 4237 4242 4263 4291 4308 4317 4322 4330
2. Peserta KB baru 10% orang 5444 544.4 22 28 30 27 34 40 28 26 25 21
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
544.4
5444 7 19 11 22 13 12 11 17 20 13
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 190.54
5444 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 680.5
5444 19 42 33 15 22 19 18 13 19 15
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
4355.2
5444 342 275 275 11 28 8 10 4 11 4
7. KB pasca persalinan 60% orang 506 303.6 18 24 28 12 30 25 19 20 12 16
8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 0
13 14 23 11 8 18 37 13 14 11

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 454.08

528 254 171

2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 1818.04
(dua) kali setahun
2114 1582 1701
3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil 424
530 35 42 49 46 46 35 39 30 35 36
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 1058
Remaja Putri
2116 3135

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 114.75
135 3 5 9 2 10 8 3 9 6 4
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 135
kurus
135 3 5 9 2 10 8 3 9 6 4
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan 424
530 4 4 1 2 0 4 6 2 4 4
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 0
buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
2113.6
2642 1504 1885 1449 55 50 59 187 353 229 380
2.Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 4812
6015 79 42 41 70 72 51 70 34 43 48
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 10.584
588 3 3 4 9 4 7 5 5 5 6
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 0
beryodium

5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil

Kronis (KEK) 84.8
530 4 4 1 2 0 4 6 2 4 4
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi
bulan mendapat ASI 33.5
Eksklusif
67 24 22
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
260.28
Menyusu Dini )
482 19 26 34 40 46 36 20 14 27 20
8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita
4022.531
16691 385 345 338 313 163 242 59 262 205

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 228 228 19 2 3 0 1 1 1 1 1 2
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 228
228 19 2 3 0 1 1 1 1 1 2
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 228
228 19 2 3 0 1 1 1 1 1 2
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 228
Aktif (LROA)
228 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 0

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
0

3. Proporsi tenaga > 95% orang

kesehatan kusta 0
tersosialisasi
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 0
kusta

5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI

screening Kusta 0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 0
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 0

3.Angka Keberhasilan 90% 0

pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 0

0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 0
HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko 100% orang

terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 0
HIV ( SPM ke 12 )

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 840 798 297
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
0
0
3.PE kasus DBD 100% orang 7 7 2 2 1 1

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
#VALUE!
dilakukan pemeriksaan SD
-
100% orang
2.Penderita positif Malaria
#VALUE!
yang diobati sesuai standar
-
100% orang
3.Penderita positif Malaria
#VALUE!
yang di follow up
-

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR #VALUE!
-
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang #VALUE!
berindikasi
-

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 437.1
470 38 45 56 56 75 53 38 31 40 18
2. UCI desa 100% desa 12 12 4 5 5 6 10 10 10 10 10 11
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 523.45
551 41 43 39 0 24 23 40 41 31 36
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 469.3
494 0 0 0 0 0 0 0 0 0 492
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 494 469.3 0 0 0 0 0 0 0 0 491 0
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 1117 1061.15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1116
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 4635 3939.75 28 30 22 19 2 22 44 22 20 24
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 4635 3939.75 47 52 54 34 0 41 51 40 40 40
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 12 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 0
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 0
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 0

3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 0

4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 0
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 0

6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan

(mingguan) 0

7.Grafik Trend Mingguan 100% 0

Penyakit Potensial Wabah 0

8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/

mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 0
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 24.7
KTR
38 0 0 0 0
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun
0
0 0 0 0
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 9
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
18 1 1 1 1
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Usia Produktif
20170
20170 0 0 0 0
5. Deteksi Dini Faktor 80% orang
Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 19839.2
24799 411 258 301 717
6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang
payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 0
riwayat seksual aktif

2 10 14 78
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

0
rumah
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 0
Keluarga)

3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga

yang dibina dan telah 0
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 0
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok)

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 0

2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang

ODGJ estimasi 0

3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang

Jiwa Depresi estimasi 0

4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang

Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 0

5.Temuan kasus dari 5% orang

pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 0
(ODGJ)

6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang

Pasung yang belum dilepas yg ada
0

7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang

yg ada
0

8. Penanganan Kasus (batas 25% orang

melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 0
ada
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 0
gigi dan mulut

2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang

terkait kesehatan gigi dan 0
mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 2.55
17 1
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 2.4
12 2
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 0
0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0
(Griya Sehat) 0
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 8.5
17 2 2 2 2

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 0
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 0

3.Pengukuran kebugaran 30% orang

jasmani pada anak sekolah 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
0

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 4629

4629 527 204 336 0 0 0 0 0 0 82

2. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 6935

6,935 773 642 501 223 154 202 223 156 196 263

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 1172
2930 52 36 47 38 4 11 14 24 33 25
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 2176
5440 75 65 59 90 11 18 17 19 43 98
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 0.35

1 1 1 1

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 0
terdata.

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 0
menggunakan obat

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 3130.05
20867 632 478 623 741
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS ) 0
0 0 0 0 0.6
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT) 5.55
111 32 0 0 0
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Hipertensi ( SPM 0
ke 8 )
16 14 10 14
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes Mellitus 0
( SPM ke 9 )
2 1 4 17
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik 5555
5555 100 100 100 100
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi 0
tetap yang dicabut
2 2 2 1
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 457
457 57 27 38 28

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 0
100 100 100 100

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas
80% 86.8 86.7 86.7 86.7
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
85% 92.5 92.5 85 75
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
100% 53.5 46.2 69.6 63.6
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
100% 37.5 33.3 22.2 12.5
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 100% 0 0 0 0
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
100 2.4 2.1 2.4 2.2
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
68% 81.5 84.9 80.6 85.2

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 22.8
dengan standar
38 76 76 76 76
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 2500
laboratorium
2500 147 147 147 147
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 0
internal (PMI)
100 100 100 100
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu 457
hamil
457 115 63 124 88

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 0

2.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik rawat inap
0

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% - 0%
Masyarakat (IKM)

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 0

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 0

2 Komunikasi efektif dalam

pelayanan
 Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 0

3 Keamanan obat yang perlu

diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
0

4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 0
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 0

6 Mengurangi risiko cedera

pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 0
pasien dengan risiko jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 0
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 0
alat setelah tindakan
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 0
infeksi
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 0
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

34.43

47.22

943 9.0 45.0

55 0

14 41.2 82.4
0 1

1 14.3 14.3
0 0

15.78

297 14.2 22.5

23 0

3 17.6 24.9
0 1
 0 0.0 0.0

0 0

27.98

58 23.0 23.0
55 0

11 32.4 32.4
5 0

2 28.6 28.6
1 1

41.38

10 23.8 31.7
5 6

5 50.0 51.0
1 0

33.67

6 50.0 51.0
1 1
 0 0.0 0.0
0 0

6 50.0 50.0
1 1

40.54

6 50.0 50.0

1 1

6 50.0 50.0

1 1

11 32.4 39.9
5 0

16 22.2 22.2
8 10

43.76

35.01
 80 0.9 2.5

75 93.8 100.0

18 22.5 37.5

0 0.0 0.0
9625

47.90

36 27.7 42.6
6 6

18 25.0 53.2
1 3

4.72

80 3.7 9.2
 14 0.2 0.2
6867

45.41

18 45.0 51.1
3 3

9 25.0 39.7
1 2

59.21
3 5 92 3.6 36.2

37 14.6 72.8
3 5

14 27.5 68.6
1 2

70.32

10518 90.7 100.0

1084
1 8.3 11.0
11

9 75.0 100.0
 #DIV/0!
54.95

250 47.2 47.2

34 33

253 47.7 47.7

41 35

283 55.9 55.9

34 38

273 54.0 55.1

27 33

100 93.5 100.0

9 8

120 22.6 23.8

48 39

50.71

284 58.9 58.9

34 36
 272 56.4 56.4

38 34

18 25.0 31.3
4 2

265 55.1 56.2

37 28

54.52

990 41.3 41.3

165 110

265 55.6 67.8

33 35

30.07

4 14.3 14.3

7 0
 3 75.0 75.0

0 0

0 0.0 0.0

0 0

1122 26.1 26.1

1049 0
1782 35.0 35.0
51 56

#DIV/0!

4252.5714286 78.1 50.00

4366 4390
52 34 187 3.4 34.3

112 2.1
16 10 100.0

0 0.0
0 0 100.0

150 2.8
12 13 100.0
 156.5 2.9 3.6
13 10
27 20 137 27.1 45.1

87 #DIV/0! #DIV/0!
27 27

#DIV/0!
75.66

254 48.1 55.9

1582 74.8 87.0

253 47.7 59.7

41 35

3135 148.2 100.0

#DIV/0!

37 27.4 32.2
3 7

40 40.0
3 7 100.0

15 2.8 3.5
2 5
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

833.66666667 31.6 39.4

448 452

59.166666667 1.0 1.2

48 55

5 0.9
5 4 100.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

15 2.8
2 5 100.0

24 35.8 71.6

201 41.7 77.2

12 11

1544 9.3
226 186 100.0

#DIV/0!
9.21
2 2 26 11.4 11.4
 26 11.4 11.4
2 2

26 11.4 11.4
2 2

600% 2.6 2.6

100% 100%

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
265 297 35.4 37.2

0 #DIV/0! #DIV/0!

1 6 85.7 85.7

#VALUE!
 0 #VALUE! #VALUE!

0 #VALUE! #VALUE!

0 #VALUE! #VALUE!

#VALUE!

0 #VALUE! #VALUE!

0 #VALUE! #VALUE!

#DIV/0!

323 68.7 73.9

43 42
11 10 40 333.3 100.0

170 30.9 32.5

49 41

0 0.0 0.0
0 0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
38 40 123 2.7 3.1
46 47 228 4.9 5.8
1 1 6 50.0 50.0
8 8 48 600.0 100.0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 0.0 0.0

0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0
 0 0.0 0.0

1 1

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
446 347

0 #DIV/0! #DIV/0!

74 0
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 0.0 0.0

2 16.7 83.3

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

8 47.1 94.1

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

30.40

1149 24.8 24.8

116 0

2495 36.0 36.0

138 140

43.55

188 6.4 16.0

32 41

318 5.8 14.6

110 50
 3 300.0 100.0

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
801 855

0 #DIV/0!
0 0.6 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
32 29

0 #DIV/0! #DIV/0!
8 4

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100 100

0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

0 0.0 0.0
28 36

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100 100

#DIV/0!

86.2 87.1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 90 82.5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6938 62 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

16.7 20 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.2 2.2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

82 83.93 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 0.0 0.0
76 76

0 0.0 0.0
147 147

0 #DIV/0! #DIV/0!
100 100

0 0.0 0.0
28 39

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

65.64

53.10

943 9.0 45.0

21 61.8 100.0

1 14.3 14.3

22.19

332 15.8 25.1

5 29.4 41.4
0 0.0 0.0

65.16

230 91.3 91.3

16 47.1 47.1

4 57.1 57.1

100.00

42 100.0 100.0

10 100.0 100.0

66.67

12 100.0 100.0
0 0.0 0.0

12 100.0 100.0

86.75

12 100.0 100.0

12 100.0 100.0

16 47.1 58.1

64 88.9 88.9

78.41

58.58
80 0.9 2.5

75 93.8 100.0

18 22.5 37.5

9625 83.0 94.3

91.36

72 55.4 85.2

33 45.8 97.5

54.61

80 3.7 9.2
6881 76.3 100.0

87.48

36 90.0 100.0

17 47.2 75.0

78.46
104 4.1 40.9

49 19.3 96.5

20 39.2 98.0

100.00

11602 100.0 100.0

12 100.0 100.0

12 100.0 100.0
 #DIV/0!
88.95

476 89.8 89.8

469 88.5 88.5

486 96.0 96.0

482 95.3 97.2

167 156.1 100.0

313 59.1 62.2

tambahan

91.46

486 100.8 100.0

473 98.1 98.1

39 54.2 67.7

509 105.8 100.0

90.45

1940 80.9 80.9

481 100.8 100.0

56.24

28 100.0 100.0
 3 75.0 75.0

0 0.0 0.0

2682 62.3 62.3

2235 43.9 43.9

#DIV/0!

4291.08333333 78.8 50.00

345 6.3 63.4

171 3.1
100.0

0 0.0
100.0

240 4.4
100.0
82.5833333333 1.5 1.9

251 49.6 82.7

216 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
95.97

425 80.5 93.6

1641.5 77.6 90.3

469 88.5 100.0

3135 148.2 100.0

#DIV/0!

69 51.1 60.1

69 69.0
100.0

38 7.2 9.0
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

587.583333333 22.2 27.8

54.4166666667 0.9 1.1

5 0.9
100.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

38 7.2
100.0

46 68.7 100.0

305 63.3 100.0

2724 16.3
100.0

#DIV/0!
12.83
35 15.4 15.4
 35 15.4 15.4

35 15.4 15.4

1200% 5.3 5.3

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
562 66.9 70.4

0 #DIV/0! #DIV/0!

7 100.0 100.0

#VALUE!
 0 #VALUE! #VALUE!

0 #VALUE! #VALUE!

0 #VALUE! #VALUE!

#VALUE!

0 #VALUE! #VALUE!

0 #VALUE! #VALUE!

#DIV/0!

535 113.8 100.0

102 850.0 100.0

408 74.0 77.9

492 99.6 100.0

491 99.4 100.0

1116 99.9 100.0
311 6.7 7.9
492 10.6 12.5
12 100.0 100.0
 96 1200.0 100.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 0.0 0.0

0 #DIV/0! #DIV/0!
 6 33.3 66.7

0 0.0 0.0

2480 10.0 12.5

178 #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

1 5.9 39.2

2 16.7 83.3

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

8 47.1 94.1

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

39.70

1265 27.3 27.3

3611 52.1 52.1

53.52

357 12.2 30.5

655 12.0 30.1

 4 400.0 100.0

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

#DIV/0!
688.333333333 688.3 100.0

0 #DIV/0!
#DIV/0!

5.33333333333 4.8 75.0

115 #DIV/0! #DIV/0!

36 #DIV/0! #DIV/0!

100 1.8 1.8

7 #DIV/0!
#DIV/0!

214 46.8 46.8

#DIV/0!

100 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 98.0
83.3333333333 83.3

3500 3500.0 0.0

33247.5 33247.5 0.0

0 0.0 100.0

44243.5 44243.5 0.0

100.0
82 82.0

#DIV/0!

456 1200.0 100.0

882 35.3 35.3

600 #DIV/0! #DIV/0!

457 100.0 100.0

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen #DIV/0!

1.  Manajemen Umum #DIV/0!

2. Manajemen Peralatan dan

#DIV/0!
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan #DIV/0!

4. Manajemen Sumber Daya

#DIV/0!
Manusia

5. Manajemen
#DIV/0!
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 63.8

1.  Upaya Promosi Kesehatan 57.42

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 55.11

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
74.15
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 63.79

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 68.53
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan,
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun,
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan,
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

0 #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! 0
KURANG #DIV/0!

65.64

78.41

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
 #DIV/0!

39.70

53.52

#DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
KURANG #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

UTU :

=
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

N 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

#DIV/0! 0
0

0
0
0
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
 Pencapaian (dalam satuan sasaran)
Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 3454
17270 0 0 0 0
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 16.5
33 0 0 0 0
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
( Ponpes) yang dikaji 0
0 0 0 0 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS
3454 2176.02
0 0 0 0
2. Institusi Pendidikan 71% Institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan 12.07
indikator PHBS (klasifikasi
IV) 17 0 0 0 0
 3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 0
(Klasifikasi IV)
0

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 402
402 0 0 0 28
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 66
66 0 0 0 0
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 0
0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
50.25
67 0 0 0 0
2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/
Aktif Poskeskel 16.66
17 0 0 0 0

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 16.66
17 1 1 1 1
 2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 2.89
Mandiri )
17 0 0 0 2
3.Pembinaan 100% Desa
Desa/Kelurahan Siaga 17
17
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 20
masyarakat )
20 0 0 0 0
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 12
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
12 1 1 1 1
3. Promosi kesehatan 81% Sekolah
program prioritas di 26.73
Sekolah (SD dan SMP)
33 0 0 0 0
4 Pengukuran dan 100% UKBM
Pembinaan tingkat 128
perkembangan UKBM
128 0 0 0 0

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 5405.4
Minum (SAM)
15444 900 909 885 1491
2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM
memenuhi syarat kesehatan 4702.698
5405.4 813 789 752 1276
3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 13.2

22 2 3 5 4
88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 13590.72
SAB/ SAM
15444 2265 2265 2265 2265

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 11.05
(TPM)
17 2 2 3 2
2.TPM yang memenuhi 47% TPM
syarat kesehatan 7.99
17 1 1 2 1

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 6177.6
15444 1000 1021 965 1176
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 4633.2
6177.6 960 922 830 986

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 39.6
45 0 9 31 0
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 24.948
39.6 0 7 25 0

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 46 4.6 2 2 2 3
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
3.4
17 2 1 2 2
3.Intervensi terhadap 40% orang
pasien PBL yang di IS 6.8
17 2 1 2 2

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 13899.6
15444 2310 2326 2989 2493
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel
sudah ODF 4.56
6 0 0 0 0
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas
0.8
4 0 0 4 0
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
693
693 52 60 67 61
2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
693
693 43 54 53 40
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 661

661 53 45 47 45
4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang
tenaga kesehatan (KF) 647.78
661 53 35 46 50
5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 111.2
139 12 2 2 1
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 658.35
693 95 56 56 44

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
630
630 53 45 46 44
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 630

630 56 46 47 46
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 80
100 1 2 1 4
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 614.46
627 42 43 47 39

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 3132
Minimal ke 4 )
3132 243 229 236 217
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 510.86
bulan)
623 66 64 49 51

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 33

33 0 0 17 16
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
5
penjaringan kesehatan

5 0 0 0 0
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 5
kesehatan
5 0 0 0 0
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 5619
satuan pendidikan dasar
5619 0 0 724 1049
5.Pelayanan kesehatan 100% orang
remaja 11654
11654 83 91 74 101

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 3782.1
5403 22 -31 6 -6
2. Peserta KB baru 10% orang 280 28 47 37 55 41
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
65.3
653 25 68 49 47
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 189.105
5403 0 0 0 0
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 29.75
238 13 13 11 7
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
1188.8
1486 11 7 11 8
7. KB pasca persalinan 60% orang 280 168 36 36 46 36
8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 256.8
428 30 17 15 11 8 25 4 27 4 24

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 268.32

312 0 237 0 0
2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 2154.3
(dua) kali setahun
2505 0 2415 0 0
3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil 554.4
693 43 54 53 40
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 1030.5
Remaja Putri
2061 0 0 0 2061

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 45.9
54 0 0 0 0
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 12
kurus
12 2 1 2 2
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan 57.6
72 1 16 8 5
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 0
buruk
0 0 0 0 0

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
2505.6
3132 66 100 75 140
2.Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 2505.6
3132 11 11 23 42
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 56.376
3132 0 17 0 0
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 309.14
beryodium
377 0 0 0 359
5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK) 110.88
693 1 16 8 5
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi
bulan mendapat ASI 157.5
Eksklusif
315 0 167 0 0
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
170.1
Menyusu Dini )
315 31 35 32 42
8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita
754.812
3132 0 33 0 0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 528 528 10 4 2 0
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 528
528 10 4 2 0
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 528
528 10 4 2 0
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 528
Aktif (LROA)
528 10 4 2 0

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 146 87.6
0 0 0 0

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru
2 1.6
0 0 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
2 1.8
0 0 0 0
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 0.95
tersosialisasi 1 0 0 0 0
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 16.15
kusta
17 0 0 0 0
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 33
33 0 0 0 33

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 62.4
78 4 7 3 2
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 440

440 7 4 5 2
3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 70.2

78 8 2 3 7
0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 7
HIV/AIDS
7 0 0 0 0
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 771
HIV ( SPM ke 12 )
771 56 67 70 59

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 600 570 19 395 24 0
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
1
1 1 0 0 0
3.PE kasus DBD 100% orang 1 1 1 0 0 0

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
0
dilakukan pemeriksaan SD
0 0 0 0 0
100% orang
2.Penderita positif Malaria
0
yang diobati sesuai standar
0 0 0 0 0
100% orang
3.Penderita positif Malaria
0
yang di follow up
0 0 0 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0
0 0 0 0 0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0
berindikasi
0 0 0 0 0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 571.02
614 42 51 45 41
2. UCI desa 100% desa 17 17 7 8 7 7
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 595.65
627 55 51 44 49
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 577.6
608 0 0 0 605
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 608 577.6 0 0 605 0
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 1266 1202.7 0 0 0 1263
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 10460 8891 13 13 8834 8844
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 693 589.05 49 56 60 52
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 1 1 1 1 1 1
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 6 6 6 6 6 6
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 552.6
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta 614 11 16 11 21
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 0
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 90
100 100 100 100 0
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 100 90 100 100 100 100
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 42.4
53 4 5 4 5
6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 90
100 100 100 100 100
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 52
52 0 0 0 0
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 17
empat) jam
17 17 17 17 17

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 48.75
KTR
75 0 0 0 0
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun
257.348
2828 0 0 0 0
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 1
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
2 0 0 0 0
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang 26376 0 0 0 0
Usia Produktif
26376

5. Deteksi Dini Faktor 80% orang 26376 0 0 0 0

Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 21100.8

6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang 6,446

payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 5156.8
riwayat seksual aktif

14 0 5 7
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

17270
rumah 17270 0 0 0 0
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 253.4
Keluarga)

362 28 42 24 22
3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga
yang dibina dan telah 175
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan 350 28 42 24 22
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 34.5
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok) 69 0 0 0 0

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 50

125 0 0 0 0
2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang
ODGJ estimasi 63.2
79 14 10 9 7
3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang
Jiwa Depresi estimasi 18.62
1862 10 18 16 14
4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang
Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 13.98

2796 20 22 18 26
5.Temuan kasus dari 5% orang
pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 0.15
(ODGJ)
3 0 0 0 0
6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang
Pasung yang belum dilepas yg ada
0.15
3 0 0 0 0
7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang
yg ada
23.7
79 12 10 9 8
8. Penanganan Kasus (batas 25% orang
melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 19.75
ada
79 7 10 8 6
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 16.5
gigi dan mulut
33 0 0 0 0
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang
terkait kesehatan gigi dan 19.5
mulut
65 0 0 0 0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 8.85
59 0 0 0 0
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 3.4
17 0 0 0 0
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 0.15
1 0 0 0 0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0
(Griya Sehat)
0 0 0 0 0
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 29.5
59 2 2 3 2

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 5.95
17 0 0 0 0
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 14.45
17 0 0 0 0
3.Pengukuran kebugaran 30% orang
jasmani pada anak sekolah 634.5
2115 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
40

100 0 0 16 12

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 6075

6075 10 26 22 28
2. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 8533

8,533 38 46 35 67

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 273.6
684 64 68 78 164
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 3224.4
8061 953 1032 1123 1192
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 0.35

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 17
terdata.
17 0 0 0 0

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 17
menggunakan obat

17 0 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 4815
32100 3967 4167 3788 1980 1485 2433 2099 1852 2387 2326
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS ) 50
2500 4 2 0 3 4 3 0 1 3 3
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT) 96.5
1930 0 0 1 0
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang 11617 1 9 16 0
Penderita Hipertensi ( SPM 11617
ke 8 )

5. Pelayanan Kesehatan 100% orang 844 0 0 8 0

Penderita Diabetes Mellitus 844
( SPM ke 9 )

6.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik 1500
1500 628 511 624 725
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi 100
tetap yang dicabut
100 0 0 0 0
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 693
693 94 59 59 44

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 100
100 7 5 4 5

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas
80% 81.4 81.4 81.4 81.4 81.4 81.4 81.4 81.4 81.4 81.4
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
85% 95 95 90 90
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
100% 100 100 100 100
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
100% 100 100 100 100
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 100% 100 100 100 100
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
100 61.54 63.85 79.62 65.38
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
68% 75 75 75 75

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 360
dengan standar
600 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 4108
laboratorium
4108 379 334 238 113 92 541 478 292 281 431
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 289
internal (PMI)
289 25 25 25 25 17 25 22 24 26 26
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu 910
hamil
910 97 85 81 20 7 80 102 99 86 68

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 129.6
216 11 14 20 13
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
100
100 0 0 0 43

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% -
379.00% 379% 0 0 0 0
Masyarakat (IKM)

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 1440

1800 1530 1584 1530 1548

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 35

35 1 2 2 3 4 4 5 5 9 9
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan
 Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 14
14 13 13 13 13 13 13 13 13 13 13
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
27

27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 21
21 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 65
65 50 50 54 54 54 55 60 64 64 64
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 35
pasien dengan risiko jatuh 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 65
65 55 58 65 65
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 10
alat setelah tindakan 10 10 10 10 10
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 65
infeksi 65 60 64 64 64
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 11
11 11 11 11 11
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

) % Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah
NOP DES Rata2 N
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

#DIV/0!

#DIV/0!

survey dilaksanakan secra online, karena masih dalam

2040 11.8 59.1 tidak tercapai masa pandemi. sehinggakurang maksimal untuk
2040 0 ketercapaian sasaran

0 0.0 0.0 tidak tercapai

0 0 tidak buka sekolah karena pandemi

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 tidak ada pondok pesantren

#DIV/0!

0 0.0 0.0 tidak tercapai

523 0 indikator PSN dan Merokok

0 0.0 0.0 tidak tercapai

pengkajian tidak bisa dilakukan karena sekolah libur di
0 0 masa pandemi
 0 #DIV/0! #DIV/0!

tidak ada pondok pesantren

#DIV/0!

0 0.0 0.0 di masa pandemi banyak posyandu yang tutup dan

67 67 tidak tercapai hanya beberapa yang melakukan penyuluhan

0 0.0 0.0
0 0 tidak tercapai sekolah tutup di masa pandemi

0 #DIV/0! #DIV/0!
tidak ada pondok pesantren

0.00

0 0.0 0.0
strata turun karena banyak posyandu yang tidak
17 17 tidak tercapai melakukan pelayanan di masa pandemi

0 0.0 0.0
6 5 tercapai

0.00

0 0.0 0.0
1 0 tercapai
 0 0.0 0.0
1 0 tercapai

0 0.0 0.0

0.00

0 0.0 0.0
kegiatan luar gedung belum aktif berjalan karena
0 0 tidak tercapai pandemi

0 0.0 0.0

1 1 tercapai

0 0.0 0.0
0 0 tidak tercapai sekolah libur di masa pandemi

0 0.0 0.0
100 28 tercapai

4.17

25.00
 0 0.0 0.0

735 485 Tercapai Tidak Ada Masalah

0 0.0 0.0
731 342 Tercapai Tidak Ada Masalah

19 86.4 100.0

4 1 Tercapai Tidak Ada Masalah

0 0.0 0.0
2265 2265 Tercapai Tidak Ada Masalah

0.00

0 0.0 0.0
2 1 tidak tercapai Kegiatan Bulan Juli-Desember belum dilaksanakan

0 0.0 0.0
2 1 tidak tercapai Kegiatan Bulan Juli-Desember belum dilaksanakan

0.00

0 0.0 0.0 kegiatan belum dapat dilanjutkan karena pandemi

988 0 tidak tercapai covid-19
 0 0.0 0.0
kegiatan belum dapat dilanjutkan karena pandemi
592 0 tidak tercapai covid-19

0.00

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0.00
2 0 0 0.0 0.0 tercapai tidak ada masalah

0 0.0 0.0
2 0 tercapai tidak ada masalah

0 0.0 0.0
2 0 tercapai tidak ada masalah

0.00

0 0.0 0.0
2681 1100 tercapai tidak ada masalah
0 0.0 0.0
3 3 tercapai tidak ada masalah

0 0.0 0.0
0 0 tercapai tidak ada masalah
 #DIV/0!
0.00
tercapai
0 0.0 0.0
55 34

0 0.0 0.0
41 48 tidak tercapai masa pandemi

0 0.0 0.0

46 49 tidak tercapai belum ada sasaran

0 0.0 0.0
45 46 tidak tercapai belum ada sasaran

0 0.0 0.0
0 2 tercapai

0 0.0 0.0
52 43 tidak tercapai masa pandemi

0.00
tidak tercapai
0 0.0 0.0
47 46 tidak ada sasaran
 tidak tercapai

0 0.0 0.0

48 47 tidak ada sasaran

0 0.0 0.0
7 4 tercapai
tidak ada sasaran
0 0.0 0.0
53 61 tidak tercapai

0.00

0 0.0 0.0

211 235 tidak tercapai masa pandemi

0 0.0 0.0
58 56 tercapai

0.00

0 0.0 0.0

0 0 tercapai tidak ada

 0 0.0 0.0

0 0 belum tercapai Sekolah Blm Aktif

0 0.0 0.0

0 0 belum tercapai Sekolah blm aktif

0 0.0 0.0

543 0 belum tercapai sekolahan blm aktif

0 0.0 0.0
61 80 belum tercapai blm ada posyandu remaja

#DIV/0!

22 0.4 0.00
-2 4 tercapai
34 38 0 0.0 0.0 belum tercapai masa pandemi

93 14.2
36 34 50.0 tercapai

0 0.0
0 0 100.0 tercapai

0 0.0
4 10 100.0 tercapai
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 5 tercapai
31 30 0 0.0 0.0 belum tercapai masa pandemi

106 24.8 41.3

21 17 belum tercapai masa pandemi

#DIV/0!
#DIV/0!

0 0.0 0.0

0 0 tercapai tidak ada masalah

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 tercapai tidak ada masalah

0 0.0 0.0
42 48 belum tercapai masih dalam masa pandemi

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 tercapai tidak ada masalah

#DIV/0!

0 0.0 0.0
54 0 tercapai tidak ada masalah

2 2.0
2 2 10.0 tercapai tidak ada masalah

0 0.0 0.0
10 4 tercapai tidak ada masalah
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 tercapai tidak ada balita gizi buruk

#DIV/0!
belum tercapai
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
1427 2348 kondisi pandemi sehingga banyak posyandu tutup
belum tercapai
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
162 694 kondisi pandemi sehingga banyak posyandu tutup
tercapai
#DIV/0! #DIV/0!
0 35 #DIV/0! tidak ada masalah
tercapai
0 0.0 0.0
0 0 tidak ada masalah
tercapai
0 0.0
10 4 100.0 tidak ada masalah
tercapai tidak ada masalah
0 0.0 0.0
0 0
tercapai tidak ada masalah
0 0.0 0.0
35 25

0 0.0
0 0 100.0 tercapai tidak ada masalah

#DIV/0!
0.00
0 1 0 0.0 0.0
 0 0.0 0.0
0 1

0 0.0 0.0
0 1

0 0.0 0.0
0 1

0.00

0 0.0 0.0
0 0

0.00

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
0 17

0 0.0 0.0
0 0

0.00

0 0.0 0.0
4 7
 0 0.0 0.0

4 1

0 0.0 0.0

1 7

0.00

0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0

58 41

0.00
85 112 0 0.0 0.0 ABJ masih dibawah 95%

0 0.0 0.0
0 0 tidak ada masalah
0 0 0 0.0 0.0 tidak ada masalah

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 tidak ada masalah

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 tidak ada masalah

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 tidak ada masalah

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 tidak ada masalah

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 tidak ada masalah

0.00 bayi belum lengkap imunisasinya karena masa

pandemi , posyandu belum semuanya aktif,
0 0.0 0.0 pendataan sasayran dan pelaksanaan imunisasi
100 63 tidak tercapai rutin jadi terkendala
11 13 0 0.0 0.0 tidak tercapai ada 4 desa yg belum IDL

0 0.0 0.0 ada 5 desa yang belum memenuhi target, karena

50 75 tidak tecapai posyandu belum sepenuhnya aktif

0 0.0 0.0
0 0 tercapai
0 0 0 0.0 0.0 tercapai
0 0 0 0.0 0.0 tercapai
8848 8855 0 0.0 0.0
536 562 0 0.0 0.0
1 1 0 0.0 0.0 tercapai
 6 6 0 0.0 0.0 tersedia

0 0.0 0.0
10 14 tercapai

#DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! BELUM TERCAPAI LAPORAN OKT,NOV,DES BELUM DI KERJAKAN

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 BELUM TERCAPAI
1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! TERCAPAI
100 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! TERCAPAI

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 5 TERCAPAI

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

100 100 TERCAPAI

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 BELUM TERCAPAI

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

17 17

0.00

0 0.0 0.0

0 0

0 0.0 0.0
0 0
 0 0.0 0.0

0 0
0 0
0 0.0 0.0

0 0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

2 3
) % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun
Cakupan Sub Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah
NOP DES 6 BULAN Rata2 N
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

0.00

0 0.0 0.0
0 0 tercapai
tidak tercapai

0 0.0 0.0

24 25
tidak tercapai
0 0.0 0.0
24 25

0 0.0 0.0
0 0

25.00
 0 0.0 0.0

0 0 belum tercapai pandemi

0 0.0 0.0
6 0 belum tercapai pandemi

0 0.0 0.0
10 8 tidak tercapai pandemi

0 0.0

30 18 100.0 tercapai

0 0.0

0 0 0.0 tidak tercapai pandemi

0 0.0
0 0 0.0 tidak tercapai pandemi

0 0.0
7 7 0.0 tercapai

0 0.0 100.0

6 1 tercapai
 0.00

Penyuluhan tidak bisa dilakukan terkait kondisi

0 0.0 0.0 16.5
pandemik
0 0

0 0.0 0.0 19.5

0 0 Kunjungan ke psyandu tidak dapat dilakukan karena kegiatan yang mengumpulkan obang b

#DIV/0!

0 0.0 0.0
0 0 belum tercpai pandemi

0 0.0 0.0
0 0 belum tercapai

0 0.0 0.0
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0 tidak ada griya sehat

0 0.0 0.0
4 5 belum tercapai pandemi

0.00

0 0.0 0.0
0 0
 0 0.0 0.0
0 0

0 0.0 0.0
59 0

#DIV/0!

0 0.0 #DIV/0!

0 0

0.71

86 1.4 1.4

35 48

0 0.0 0.0

55 38

0.00

0 0.0 0.0
belum tercapai
179 185 tidak ada masalah
belum tercapai
0 0.0 0.0
1295 1374 tidak ada masalah
 0 0.0 0.0

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 belum tercapai dlm kondisi pandemi

) % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun
Cakupan Sub Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah
NOP DES 6 BULAN Rata2 N
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

#DIV/0!
 2970 2970.0 100.0 Tidak tercapai
2842 2609 Masa pandemi

2.3333333333 0.1 Tercapai

2 3 100.0 Tidak ada masalah

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Tidak tercapai

- Peserta prolanis blm melakukan kontrol secara
0 0 rutin ke faskes karena pandemi
0 13
0 0.0 0.0

0 0
0 0.0 0.0

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

268 540 Selama Pandemi kunjungan rawat jalan turun

0 0.0
0 0 0.0

0 0.0 0.0
52 42

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4 6

#DIV/0!

81.4 81.4 81.4 81.4 100.0 tercapai tdk ada masalah

 85 85 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! tercapai tdk ada masalah

100 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! tercapai tdk ada masalah

100 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! tercapai tdk ada masalah

100 100 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! tercapai tdk ada masalah

64.62 92.31 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! tidak tercapai konsistensi ptgs krg

75 75 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! tercapai tdk ada masalah

47.78

216 36.0 60.0

36 36 Target tercapai -

1697 41.3 41.3

474 455 Target tercapai -

142 49.1 49.1

25 24 Target tercapai -

370 40.7 40.7

107 87 Target tercapai -

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
29 21 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

50 100

) % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun
Cakupan Sub Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah
NOP DES 6 BULAN Rata2 N
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

0 0.00% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Belum tercapai Belum dilaksanakan

1584 1620 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Sudah tercapai Sudah tercapai,tidak ada masalah

50.1

2.6666666667 7.6 7.6

12 12
 13 92.9 92.9
13 14

27 100.0 100.0

27 27

4 19.0 19.0
5 5

52.833333333 81.3 81.3

64 64

0 0.0 0.0
0 0

#DIV/0!
65 65 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10 10
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
64 64

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 11
 1

Rencana Tindak Lanjut

(15)

melaksanakan survey kembali tahun 2021

melakukan pengkajian tahun 2021

tidak ada pondok pesantren

koordinasi dengan PJ P2B2 untuk

mengaktifkan kader jumantik dan PJ PTM

melakukan pengkajian di tahun 2021

tidak ada pondok pesantren

merencanakan penyuluhan dengan

protokol kesehatan di tahun 2021

melaksanakan di tahun 2021

tidak ada pondok pesantren

melakukan pembinaan di tahun 2021

dijadwalkan lagi tahun 2021

sekolah libur di masa pandemi

Melanjutkan kegiatan

Melanjutkan kegiatan

Melanjutkan kegiatan

Melanjutkan kegiatan

Kegiatan akan dilaksanakan bulan juli-

desember
Kegiatan akan dilaksanakan bulan juli-
desember

kegiatan akan dilakukan kembali setelah

kondisi pandemi sudah dapat dikendalikan
kegiatan akan dilakukan kembali setelah
kondisi pandemi sudah dapat dikendalikan

melanjutkan kegiatan

melanjutkan kegiatan

melanjutkan kegiatan

melanjutkan kegiatan

melanjutkan kegiatan

melanjutkan kegiatan
kunjungan rumah dan pemantauan lewat
WA

mengaktifkan lagi pelayanan ANC terpadu

mengaktifkan kembali pelaksanaan
posyandu

pertahankan
penjadwalan menyesuaikan kondisi saat
pandemi

penjadwalan menyesuaikan kondisi saat

pandemi

bentuk posyandu remaja

kunjungan rumah
kunjungan rumah

meningkatkan koordinasi dengan KUA

melanjutkan kegiatan

melanjutkan kegiatan

koordinasi kembali dengan KIA

melanjutkan kegiatan

melanjutkan kegiatan

melanjutkan kegiatan

melanjutkan kegiatan
melanjutkan kegiatan

terus koordinasi dengan tim UKM

terus koordinasi dengan tim UKM

melanjutkan kegiatan
melanjutkan kegiatan

melanjutkan kegiatan

melanjutkan kegiatan
melanjutkan kegiatan

melanjutkan kegiatan
Peningkatan PSN

melanjutkan kegiatan
melanjutkan kegiatan
melanjutkan kegiatan

melanjutkan kegiatan

melanjutkan kegiatan

melanjutkan kegiatan

melanjutkan kegiatan

koordinasi dengan lintas sektor dan satgas

covid untuk mengaktifkan posyandu
mengaktifkan posyandu

mengaktifkan posyandu
MENERTIBKAN LAPORAN
Lampiran 4
Rencana Tindak Lanjut

(15)
penjadwalan ulang posyandu jiwa
selama pandemi tahun 2021
lakukan karena kegiatan yang mengumpulkan obang banyak
melajutkan kegiatan

melajutkan kegiatan
blm ada solusi
Lampiran 5

Rencana Tindak Lanjut

(15)
Kegiatan dilanjutkan
monitoring tiap bulan

Melanjutkan rencana yg telah disusun

Melanjutkan rencana yg telah disusun

Melanjutkan rencana yg telah disusun

Melanjutkan rencana yg telah disusun

 Lampiran 6

Rencana Tindak Lanjut

(15)

Dilaksanakan akhir tahun

Lanjutkan kegiatan
 1

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

34.90

29.53

2040 11.8 59.1

0 0.0 0.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

12.02

523 15.1 24.0

0 0.0 0.0
0 #DIV/0! #DIV/0!

20.15

162 40.3 40.3

0 0.0 0.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

66.84

34 50.7 67.7

11 64.7 66.0

43.34

5 29.4 30.0
3 17.6 100.0

0 0.0 0.0

37.50

0 0.0 0.0

6 50.0 50.0

0 0.0 0.0

128 100.0 100.0

98.00

100.00
5405 35.0 100.0

tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

4703 87.0 100.0

tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

19 86.4 100.0

tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

13590 88.0 100.0

tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

100.00

12 70.6 100.0
Tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

8 47.1 100.0
Tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

87.98
kegiatan akan dilakukan
kembali setelah kondisi
5150 33.3 83.4 pandemi sudah dapat
tidak tercapai petugas kurang aktif melakuka dikendalikan
 kegiatan akan dilakukan
kembali setelah kondisi
4290 69.4 92.6
pandemi sudah dapat
tidak tercapai petugas kurang aktif melakuka dikendalikan

100.00

40 88.9 100.0
tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

32 80.8 100.0
tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

100.00
11 23.9 100.0 tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

9 52.9 100.0
tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

9 52.9 100.0
tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

100.00

13899 90.0 100.0

tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan
6 100.0 100.0
tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

4 100.0 100.0
tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan
 42.56
40.49
tercapai
329 47.5 47.5

279 40.3 40.3

kunjungan rumah dan
tidak tercapai masa pandemi pemantauan lewat WA

285 43.1 43.1

tidak tercapai belum ada sasaran

275 41.6 42.5

tidak tercapai belum ada sasaran

19 13.7 17.1
tercapai

346 49.9 52.6

mengaktifkan lagi
tidak tercapai masa pandemi pelayanan ANC terpadu tambahan

40.19
tidak tercapai
281 44.6 44.6
tidak ada sasaran
 tidak tercapai

290 46.0 46.0

tidak ada sasaran

19 19.0 23.8
tercapai
tidak ada sasaran
285 45.5 46.4
tidak tercapai

55.56

1371 43.8 43.8

mengaktifkan kembali
tidak tercapai masa pandemi pelaksanaan posyandu

344 55.2 67.3

tercapai

29.08

33 100.0 100.0

tercapai tidak ada masalah pertahankan

 0 0.0 0.0
penjadwalan menyesuaikan
belum tercapai Sekolah Blm Aktif kondisi saat pandemi

0 0.0 0.0
penjadwalan menyesuaikan
belum tercapai Sekolah blm aktif kondisi saat pandemi

2316 41.2 41.2

penjadwalan menyesuaikan
belum tercapai sekolahan blm aktif kondisi saat pandemi

490 4.2 4.2

belum tercapai blm ada posyandu remaja bentuk posyandu remaja

47.47

-1.16666666667 0.0 0.00

tercapai
252 90.0 100.0 belum tercapai masa pandemi kunjungan rumah

259 39.7
0.0 tercapai

0 0.0
100.0 tercapai

58 24.4
0.0 tercapai
8.33333333333 0.6 0.7
tercapai
215 76.8 100.0 belum tercapai masa pandemi kunjungan rumah

203 47.4 79.0

belum tercapai masa pandemi meningkatkan koordinasi dengan KUA

64.69
47.71

237 76.0 88.3

tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

402.5 16.1 18.7

tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

280 40.4 50.5

belum tercapai kunjungan ke puskesmas terba koordinasi dengan KIA kembali

343.5 16.7 33.3

tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

67.13

54 100.0 100.0
tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

11 11.0
25.0 tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

44 61.1 76.4
tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan
 0 #DIV/0! #DIV/0!

tercapai tidak ada kasus gibur melanjutkan kegiatan

79.24

692.666666667 22.1 27.6

belum tercapai posyandu sebagian besar tutupkoordinasi dengan UKM terkait posyandu saat AKB

157.166666667 5.0 6.3

belum tercapai posyandu sebagian besar tutupkoordinasi dengan UKM terkait posyandu saat AKB

8.66666666667 0.3
100.0 tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

359 95.2 100.0

tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

44 6.3
100.0 tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

167 53.0 100.0

tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

200 63.5 100.0

tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

33 1.1
100.0 tercapai tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

20.47
3.22 pelayanan diare di posyandu
selama pandemi tdk ada
17 3.2 3.2 tidak tercapai pelaporan
17 3.2 3.2
tidak tercapai terbatasnya kesediaan oralit

17 3.2 3.2
tidak tercapai

17 3.2 3.2
tidak tercapai

0.00

0 0.0 0.0

40.00

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

17 100.0 100.0

33 100.0 100.0

29.46

27 34.6 43.3
23 5.2 5.2

28 35.9 39.9

22.76

0 0.0 0.0 di masa pandemi tdk penjadwalan ulang sesuai

dilaksanakan penyuluhan kondisi perkembangan
tidak tercapai pada penerimaan murid baru pandemi

351 45.5 45.5 pendataan ulang ibu hamil,

beberapa ibu hamil blm penderita tb dan orang dg
tidak tercapai melakukan anc terpadu faktor resiko

100.00 ABJ masih dibawah 95% Peningkatan PSN

635 105.8 100.0 tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

1 100.0 100.0
tidak ada masalah melanjutkan kegiatan
1 100.0 100.0

#DIV/0! tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

 0 #DIV/0! #DIV/0!
tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

0 #DIV/0! #DIV/0!
tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

0 #DIV/0! #DIV/0!
tidak ada masalah melanjutkan kegiatan

0 #DIV/0! #DIV/0!
tidak ada masalah melanjutkan kegiatan
bayi belum lengkap
imunisasinya karena masa
pandemi , posyandu belum
84.48 semuanya aktif, pendataan koordinasi dengan lintas
sasayran dan pelaksanaan sektor dan satgas covid
342 55.7 59.9 imunisasi rutin jadi untuk mengaktifkan
tidak tercapai terkendala posyandu
53 311.8 100.0 ada 4
tidak tercapai ada 5 desa
desa yg
yang belum
belum IDL mengaktifkan posyandu
memenuhi target, karena
324 51.7 54.4 posyandu belum
tidak tecapai sepenuhnya aktif mengaktifkan posyandu

605 99.5 100.0

tercapai
605 99.5 100.0 tercapai
1263 99.8 100.0 tercapai
35407 338.5 100.0
1315 189.8 100.0
6 600.0 100.0 tercapai
36 600.0 100.0 tersedia

83 13.5 15.0
tercapai

47.72
0.5 4.2 5.2 BELUM TERCAPAI ADA LAPORAN YG BLM DI KERJ MENERTIBKAN LAPORAN

50 50.0 55.6
BELUM TERCAPAI ADA LAPORAN YG BLM DI KERJ MENERTIBKAN LAPORAN
1 8.3 10.4 TERCAPAI
100 100.0 100.0 TERCAPAI

4.5 8.5 10.6

TERCAPAI

100 100.0 100.0

TERCAPAI

0 0.0 0.0
BELUM TERCAPAI

17 100.0 100.0

TERCAPAI

0.10

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

31 0.5 0.6

Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

39.85

0 0.0 0.0
tercapai

selama pandemi
kunjungan rumah
165 45.6 65.1
tidak bisa penjadwalan ulang
selama pandemi
dilaksanakan secara kunjungan rumah
tidak tercapai maksimal rumah
kunjungan keluarga risti
tidak bisa penjadwalan ulang
165 47.1 94.3 dilaksanakan secara kunjungan rumah
tidak tercapai maksimal keluarga risti

0 0.0 0.0 belum ada pembinaan

tidak tercapai kelompok

43.47
 pelaksanaaan
posyandu jiwa penjadwalan ulang
0 0.0 0.0
tertunda karena posyandu jiwa selama
tidak tercapai pandemi pandemi tahun 2021

46 58.2 72.8
tidak tercapai pandemi

76 4.1 100.0
tercapai tidak ada masalah

134 4.8

100.0 tercapai tidak ada masalah

0 0.0

0.0 tercapai tidak ada masalah

0 0.0
0.0 tidak tercapai

53 67.1
75.0 tercapai tidak ada masalah

38 48.1 0.0

tercapai tidak ada masalah

 0.00

Penyuluhan tidak bisa

0 0.0 0.0 dilakukan terkait kondisi
pandemik

0 0.0 0.0
Kunjungan ke psyandu tidak dapat dilakukan karena kegiatan yang mengumpulkan obang banyak dilarang pada ma

15.25

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

18 30.5 61.0

3.10
selama pandemi tdk
0 0.0 0.0
tidak tercapai dilaksanakan
 0 0.0 0.0
tercapai di semester 1 tidak ada masalah lanjutkan kegiatan
59 2.8 9.3
selama pandemi tdk
tidak tercapai dilaksanakan

70.00

28 28.0 70.0

tidak ditemukan
tidak tercapai kasus lanjutkan kegiatan

3.03
pelaksanaan
selama pandemi posyandu lansia dg
169 2.8 2.8
posyandu lansia tidak sop baru dimasa
tidak tercapai berjalan pandemi

pelaksanaan posbindu
279 3.3 3.3
dg sop baru dimasa
tidak tercapai posbindu tdk berjalan pandemi

66.67

738 107.9 100.0

belum tercapai melajutkan kegiatan
tidak ada masalah
belum tercapai
6969 86.5 100.0
tidak ada masalah melajutkan kegiatan
 0 0.0 0.0

0.00

0 0.0 0.0

tercapai di semester 1 tidak ada masalah lanjutkan

0.00

0 0.0 0.0

belum tercapai dlm kondisi pandemi blm ada solusi

Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

36.05
 2661.25 2661.3 100.0 Tidak tercapai
Masa pandemi

2.33333333333 0.1 Tercapai

100.0 Tidak ada masalah Kegiatan dilanjutkan
- Peserta prolanis blm
melakukan kontrol secara
0.16666666667 0.0 0.0 Tidak tercapai
rutin ke faskes karena
pandemi

39 0.3 0.3

8 0.9 0.9

549.333333333 36.6 36.6

Selama Pandemi kunjungan rawat jalan turun

0 0.0
0.0

350 50.5 50.5

5.17

5.16666666667 5.2 5.2

42.86

100.0
81.4 81.4 tercapai tdk ada masalah
 100.0
90 90.0 tercapai tdk ada masalah

100 100.0 0.0 tercapai tdk ada masalah

100 100.0 0.0 tercapai tdk ada masalah

100 100.0 0.0 tercapai tdk ada masalah

71.22 71.2 0.0 tidak tercapai konsistensi ptgs krg monitoring tiap bulan

100.0
75 75.0 tercapai tdk ada masalah

100.00

432 72.0 100.0 Melanjutkan rencana yg

Target tercapai - telah disusun

4108 100.0 100.0 Melanjutkan rencana yg

Target tercapai - telah disusun

289 100.0 100.0 Melanjutkan rencana yg

Target tercapai - telah disusun

919 101.0 100.0 Melanjutkan rencana yg

Target tercapai - telah disusun

16.08
 18 8.3 tidak tercapai
0.0 pasien tidak berani untuk rawat inap

32.1666666667 32.2 32.2 tidak tercapai

Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

0 0.0 0.0 0.0 Belum tercapai Belum dilaksanakan Laks keg survey akhir thn

1566 87.0 100.0 100.0 sudah tercapai Tidak ada masalah lanjutkan kegiatan

53.4

5.66666666667 16.2 16.2

13.0833333333 93.5 93.5

27 100.0 100.0

4.5 21.4 21.4

58.0833333333 89.4 89.4

0 0.0 0.0

98.3
62.1666666667 95.6 95.6

10 100.0 100.0
63.3333333333 97.4 97.4

11 100.0 100.0
ulkan obang banyak dilarang pada mas pandemik
 INS

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 1609.4
8047 0 0 1980 0 0 0 0 0 0 0
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 12.5
25 3 0 0 0 0 4 4 4 5 3
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
( Ponpes) yang dikaji 1
1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS
1980 1247.4
0 0 25 0 0 499 0 0 0 0
2. Institusi Pendidikan 71% Institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan 8.52 6.0492
indikator PHBS (klasifikasi
IV) 0 3 0 0 0 0 0 3 0 1
 3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 0.35
(Klasifikasi IV)
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 198
198 33 33 33 0 11 11 16 33 28 0
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 46
46 0 3 0 0 0 0 4 4 4 22
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 1
1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
24.75
33 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20
2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/
Aktif Poskeskel 7.84
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 10.78
11 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 1.87
Mandiri )
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pembinaan 100% Desa
Desa/Kelurahan Siaga 44
44 11 11 11 0 0 0 0 11 0 0
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 264
masyarakat )
264 22 22 22 0 0 0 0 22 22 22
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 12
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
12 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Promosi kesehatan 81% Sekolah
program prioritas di 18.63
Sekolah (SD dan SMP)
23 0 3 0 0 0 0 4 4 4 5
4 Pengukuran dan 100% UKBM
Pembinaan tingkat 64
perkembangan UKBM
64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 1744.4
Minum (SAM)
4984 20 35 25 0 0 15 0 0 4625 25
2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM
memenuhi syarat kesehatan 3928.05
4515 4532 31 23 0 0 13 0 0 4618 19
3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 2990.4

4984 20 35 25 0 0 15 0 0 4625 4650

88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 8037 7072.56
SAB/ SAM
8037 0 0 0 0 0 8037 8037 8037 8037

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 55.9
(TPM)
86 4 5 3 0 0 3 4 4 3 6
2.TPM yang memenuhi 47% TPM
syarat kesehatan 21.62
46 4 3 3 0 0 2 2 3 2 5

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 2044.4
5111 4761 35 25 0 0 15 0 0 15 25
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 3627
4836 4680 31 23 0 0 15 0 0 8 19

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 22.88
26 0 4 0 0 0 0 4 4 2 4
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 16.38
26 0 4 0 0 0 0 4 4 2 4

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 119 11.9 0 3 3 0 0 2 2 4 4 4
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
6.2
31 0 3 3 0 0 2 2 4 4 4
3.Intervensi terhadap 40% orang
pasien PBL yang di IS 12.4
31 0 3 2 0 0 2 2 2 3 4

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 7242.3
8047 7859 0 0 0 0 0 0 0 0 119
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel
sudah ODF 8.36
11 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas
2.2
11 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
362
362 39 18 28 33 21 28 22 25 31 21
2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
362
362 30 26 27 34 23 24 23 22 25 26
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 346

346 36 12 34 30 38 31 22 29 24 17
4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang
tenaga kesehatan (KF) 339.08
346 30 28 13 34 31 37 32 22 29 24
5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 57.6
72 9 4 4 9 1 3 9 2 2 2
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 365.75
385 16 30 16 16 34 27 13 33 24 32

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
329
329 35 12 34 30 38 31 22 29 24 17
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 329

329 36 12 34 29 38 30 22 30 24 17
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 39.2
49 6 3 3 2 4 1 0 3 1 2
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 321.44
328 39 24 28 25 26 19 37 27 38 19

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 1634
Minimal ke 4 )
1634 155 129 128 144 125 117 177 132 154 110
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 284.54
bulan)
347 34 25 33 21 26 31 17 29 35 16

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 21

21 0 0 2 0 0 0 0 0 0 19
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
2
penjaringan kesehatan

2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 0
kesehatan
0
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 2943
satuan pendidikan dasar
2943 0 0 160 0 0 0 0 0 0 699
5.Pelayanan kesehatan 100% orang
remaja 2894
2894 25 27 120 35 8 66 26 38 10 49

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 2602.6
3718 2695 -5 -7 17 22 16 1 -8 -187 32
2. Peserta KB baru 10% orang 3718 371.8 29 37 39 21 29 37 22 22 19 32
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
260.3
2603 96 42 46 4 7 21 21 30 206 0
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 91.105
2603 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 325.375
2603 67 45 36 20 18 14 4 4 0 0
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
715.2
894 264 259 238 3 3 3 0 0 0 0
7. KB pasca persalinan 60% orang 346 207.6 22 28 14 19 17 14 19 19 9 25
8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 207.6
346 18 21 18 9 6 10 9 25 6 5

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 282.08

328 0 171 0 0 0 0 0 133 0 0

2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 1123.16
(dua) kali setahun
1306 0 589 0 0 0 0 0 595 0 0
3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil 289.6
362 30 26 27 34 23 24 23 22 25 26
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 467.5
Remaja Putri
935 381 381 381 55 55 55 55 55 55 55

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 109.65
129 1 1 2 3 4 4 44 9 7 13
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 24
kurus
24 0 1 1 0 0 1 1 1 3 6
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan 33.6
42 2 8 2 3 3 4 0 5 3 3
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 7
buruk
7 0 0 0 0 0 1 1 0 2 3

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
1307.2
1634 1368 1488 1355 84 131 291 307 620 691 723
2.Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 415.2
519 786 787 743 34 18 44 98 80 222 217
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 13.032
724 0 22 0 0 0 0 0 6 0 0
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 267.32
beryodium
326 0 0 0 0 0 0 0 0 183 105
5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK) 48.64
304 3 9 2 2 2 5 3 2 6 3
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi
bulan mendapat ASI 139
Eksklusif
278 21 12 16 13 13 17 23 9 22 18
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
177.12
Menyusu Dini )
328 19 9 19 18 25 22 12 21 19 13
8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita
358.367
1487 254 254 254 254 254 254 254 254 254 254

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 275 275 60 48 8 4 0 2 0 0 3 2
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 127
127 60 48 8 4 0 2 0 0 3 2
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 127
127 60 48 8 4 0 2 0 0 3 2
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 127
Aktif (LROA)
127 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 97 58.2
7 3 0 6 2 2 2 1 2 0

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru
2 1.6
0 1 0 0 0 1 0 0 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
40 36
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 38
tersosialisasi 40 10 10 10 10 0 0 0 0 0 0
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 194.75
kusta
205 2 3 3 2 2 2 6 6 5 4
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 21
21 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 32
40 1 3 3 1 3 2 3 4 1 0
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 245

245 8 11 10 5 1 2 2 3 1 0
3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 19.8

22 5 3 4 3 3 1 1 3 2 1
0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 2
HIV/AIDS
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 403
HIV ( SPM ke 12 )
403 19 37 16 0 39 31 14 23 27 33

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 747 709.65 217 243 213 0 0 0 0 0 0 0
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
2
2 0 1 0 0 0 1 0 3 0 0
3.PE kasus DBD 100% orang 2 2 0 1 0 0 0 1 0 3 0 0

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
0
dilakukan pemeriksaan SD
0
100% orang
2.Penderita positif Malaria
0
yang diobati sesuai standar
0
100% orang
3.Penderita positif Malaria
0
yang di follow up
0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0
0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0
berindikasi
0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 305.97
329 97 27 27 42 16 30 20 24 22 11
2. UCI desa 100% desa 11 11 11 10 11 11 11 11 11 11 11 10
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 663.1
698 68 72 61 45 21 76 67 49 44 41
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 319.2
336
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 336 319.2 323
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 749 711.55 360
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 4372 3716.2 117 415 410 456 532 493 263 125 103 28
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 362 307.7 39 18 28 33 21 28 21 12 31 21
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 100 100
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 100 100
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 10.8
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta 12 13 15 12 11 7 12 9 11 12 12
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 10.8
12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 12 9.6 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 12 10.8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 41.6
52 4 4 5 4 4 5 4 5 4 4
6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 46.8
52 4 4 5 4 4 5 4 5 4 4
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 12
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 9
empat) jam
9 0 0 0 0 1 1 2 1 2 0

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 14.95
KTR
23 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun
263.354
2894 556 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 0.5
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
1 1
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Usia Produktif
13779 13779
324 295 157 0 0 0 0 0 0 10
5. Deteksi Dini Faktor 80% orang
Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 40
50 324 295 157 0 0 0 0 0 0 10
6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang
payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 4065 3252
riwayat seksual aktif

7 8 27 0 0 22 0 3 12 9
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

416
rumah 416 11 11 11 11 11 11 4 4 4 10
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 41.3
Keluarga)

59 6 6 6 0 0 0 4 4 4 10
3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga
yang dibina dan telah 15
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan 30 4 4 4 0 0 0 0 2 2 2
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 15
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok) 30 1 1 2 0 0 0 0 0 0 1

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 13.2

33 0 3 3 1 2 2 2 3 3 1
2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang
ODGJ estimasi 46.4
58 2 1 1 2 2 2 5 5 5 4
3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang
Jiwa Depresi estimasi 0.58
58 1 1 1 2 0 0 2 2 2 2
4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang
Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 0

0 2 1 1 2 2 2 5 5 5 4
5.Temuan kasus dari 5% orang
pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 0
(ODGJ)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang
Pasung yang belum dilepas yg ada
0
0
7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang
yg ada
29.7
99 16 13 14 16 7 6 7 8 7 6
8. Penanganan Kasus (batas 25% orang
melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 0
ada
0 1 0 1 0 0 0 0 0 1 0
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 9.5
gigi dan mulut
19 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang
terkait kesehatan gigi dan 9.9
mulut
33 0 2 3 0 0 0 0 0 0 0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 4.2
28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 2.2
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 0
0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0
(Griya Sehat)
0
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 14
28 2 0 0 0 0 0 0 0 2 2

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 15.75
45 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 17
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pengukuran kebugaran 30% orang
jasmani pada anak sekolah 525.6
1752 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
8737.2

21843 342 1954 312 32 28 17 7 21 12 12

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 3154

3154 232 83 79 29 4 17 66 16 52 57
2. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 4450

4,450 117 42 27 19 7 9 50 10 13 28

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 852
2130 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 2809.6
7024 20 20 0 0 0 0 0 0 0 0
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 0.35

1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 20
terdata.
20 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 11
menggunakan obat

11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 15
100 111 126 122 25% 21 30 25 26 26 46
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS ) 2
100 7% 1% 4% 0% 0% 0% 0% 0% 3% 2%
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT) 11.65
233 95% 100% 97% 0 0 0 93% 0 0 0
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Hipertensi ( SPM 6062
ke 8 )
6062 638 40 31 11 4 24 9 9 14 4
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes Mellitus 440
( SPM ke 9 )
440 47 19 11 3 3 0 7 4 5 2
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik 100
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi 100
tetap yang dicabut
100 17 15 14 0 0 0 1 0 0 0
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 100
100 22 23 29 1 20 32 14 21 18 18

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 100
100 92% 9% 83% 75% 94% 96% 95% 95% 91% 91%

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas
80% 92.75 92.75 92.75 92.75 92.75 93.85 93.85 93.85 91.67 91.67
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
85% 92.5 92.5 95 87.5 87.5 87.5 87.5 87.5 87.5 87.5
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
100% 4 8 0 0.03 0.05 0.04 0.04 0.04 0.06 0.11
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
100% 0 0 5.26 0 0 0 0 0 0 0
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 100% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
100 2.6 2.61 3.66 3.34 3.78 2.74 2.26 2.74 3 3.05
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
68% 99.66 99.73 81.07 86.79 78.93 97.5 100 97.5 92.86 91.96

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 208.8
dengan standar
348 25 25 25 25 25 25 25 25 29 29
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 1814
laboratorium
1814 345 437 266 148 245 373 585 298 270 327
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 152
internal (PMI)
152 17 40 22 13 24 36 11 24 22 32
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu 160
hamil
160 21 43 23 15 27 31 15 21 23 33

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 0
0
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
0
0

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% -
100 100 0 0 0 0 0
Masyarakat (IKM)

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 80

100 0 0 0 0 0

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
1 Identifikasi Pasien dengan
benar
99.75 99.98 99.84 99.8 99.88 99.89 99.86 99.88 99.79 99.89
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan identifikasi
pasien 100

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
 Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 100
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
100

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien 100 80 97 100 100 100 95 100 100 100 100
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 100
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 100
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 100
pasien dengan risiko jatuh 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 100%
100% 83% 100% 83% 83% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 100%
alat setelah tindakan 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 100%
infeksi 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

33.11

52.00

1980 24.6 100.0

0 0

7 28.0 56.0
0 15.5

0 0.0 0.0
0 0

30.53

524 26.5 42.0

0 0

3 35.2 49.6
1 0
 0 0.0 0.0

0 0

22.54

121 61.1 61.1

0 0

3 6.5 6.5
9 0

0 0.0 0.0
0 0

0.00

0 0.0 0.0
12 0

0 0.0 0.0
2 6

58.33

11 100.0 100.0
0 0
 0 0.0 0.0
0 0

33 75.0 75.0
0 0

35.28

66 25.0 25.0

22 22

12 100.0 100.0

0 0

3 13.0 16.1
3 0

0 0.0 0.0
18 26

60.92

76.36
 95 1.9 5.4

20 15

4599 101.9 100.0

17 11

18725 375.7 100.0

4670 4685

8037 100.0 100.0

8037 8037

41.17

15 17.4 26.8
6 8

12 26.1 55.5
5 6

100.00

4836 94.6 100.0

20 15
 4749 98.2 100.0
17 11

20.95

4 15.4 17.5
5 3

4 15.4 24.4
5 3

74.56
5 4 8 6.7 67.2

8 25.8 100.0
5 4

7 22.6 56.5
3 3

52.47

7859 97.7 100.0

104 113
1 9.1 12.0
0 6

1 9.1 45.5
0 6
 #DIV/0!
47.48

167 46.1 46.1

24 14

164 45.3 45.3

30 12

181 52.3 52.3

23 30

173 50.0 51.0

17 23

30 41.7 52.1
5 6

139 36.1 38.0

24 11

51.92

180 54.7 54.7

23 30
 179 54.4 54.4

23 29

19 38.8 48.5
3 3

161 49.1 50.1

24 15

54.29

798 48.8 48.8

101 65

170 49.0 59.7

24 14

#DIV/0!

2 9.5 9.5

0 0
 0 0.0 0.0

2 0

0 #DIV/0! #DIV/0!

160 5.4 5.4

219 0

281 9.7 9.7

219 28

54.87

391.28571429 10.5 0.00

25 11
25 11 192 5.2 51.6

267 10.3
0 0 75.0

0 0.0
0 0 100.0

200 7.7
3 0 100.0
 128.33333333 14.4 17.9
0 0
14 10 114 32.9 54.9

82 23.7 39.5
35 19

42.28
43.16

171 52.1 60.6

0 0

98.166666667 7.5 8.7

0 0

164 45.3 56.6

30 12

218 23.3 46.6

55 55

22.88

15 11.6 13.7
22 11

4 4.0
4 3 10.0

22 52.4 65.5
3 4
 0.1666666667 2.4 2.4

0 0

60.80

786.16666667 48.1 60.1

880 749

402 77.5 96.8

324 364

3.6666666667 0.5
0 0 100.0

0 0.0 0.0
7 0

23 7.6
4 1 100.0

92 33.1 66.2
25 28

112 34.1 63.2

21 27

1524 102.5
254 254 0.0

46.47
59.12
0 10 122 44.4 44.4
 122 96.1 96.1
0 60

122 96.1 96.1

0 30

0 0.0 0.0
0 0

34.36

20 20.6 34.4
3 0

50.56

2 100.0 100.0
0 0

1 2.5 2.8
0 0

40 100.0 100.0
0 0

14 6.8 7.2
4 4

9 42.9 42.9
1 0

50.56

13 32.5 40.6
1
 37 15.1 15.1

19 86.4 96.0

17.62

0 0.0 0.0

142 35.2 35.2

40 20

98.28
5398 0 673 90.1 94.8

2 100.0 100.0
0 0
0 0 2 100.0 100.0

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!
0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0

40.85

239 72.6 78.1

4 1
8 5 65 590.9 100.0

343 49.1 51.7

39 42

0 0.0 0.0
298 36
0 7 0 0.0 0.0
366 17 0 0.0 0.0
0 0 2423 55.4 65.2
24 14 167 46.1 54.3
12 0 0.0 0.0
 9 0 0.0 0.0

70 583.3 100.0
11 8

7.84
1 1 8.3 10.4

1 8.3 9.3
1
1 1 8.3 10.4
1 1 8.3 9.3

4.3333333333 8.3 10.4

5 4

4.3333333333 8.3 9.3

5 4

0 0.0 0.0
0 0

0.3333333333 3.7 3.7

1 1

59.07

7 30.4 46.8 Menunggu perda keluar,

Masih adanya tenaga Koordinasi Pembentukan
3 0 pendidik yang merokok KTR di SD/MI SMP/MTS

556 19.2 100.0

Penyuluh ditingkat SD
0 0 Kellas 6 dan SD/MI
 1 100.0 100.0

1
karena masa
pandemi,sebagian besar
776 5.6 5.6 Desa masih belum berani Koordinasi dengan Desa
Belum tercapai target 100% membuka posbindu dimasa untuk membuka posbindu /
10 33 pencapaian 6,0 Pandemi ukbm dimasa pandemi

776 1552.0 100.0

Belum tercapai target 100%
10 33 pencapaian 5,6

64 1.6 2.0

51 3
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

41.53

66 15.9 15.9
13 12

18 30.5 43.6

13 12

12 40.0 80.0
2 2

4 13.3 26.7
2 1

#DIV/0!
 11 33.3 83.3

0 0

10 17.2 21.6
3 0

5 8.6 100.0
2 2

10 #DIV/0!

3 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

72 72.7
7 6 75.0

2 #DIV/0! #DIV/0!

1 0
 46.31

4 21.1 42.1

0 0

5 15.2 50.5
0 0

#DIV/0!

0 0.0 0.0
0 0

3 27.3 100.0
0 3

0 #DIV/0! #DIV/0!
0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0

2 7.1 14.3
2 2

6.35

3 6.7 19.0
0 0
 0 0.0 0.0
0 17

0 0.0 0.0
0 0

3.59

2685 12.3 3.6

12 16

12.55

635 20.1 20.1

23 25

221 5.0 5.0

37 34

33.81

0 0.0 0.0
100 0

40 0.6 1.4
30 25
 1 100.0 100.0

0 0

16.67

3.3333333333 16.7 16.7

0 0

0.00

0 0.0 0.0

5 0

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

44.53
 68.375 68.4 0.0
49 23

2% 0.0
7% 2% 100.0

49% 0.2 0.0

0 0

748 12.3 12.3

11 23

83 18.9 18.9
5 4

100 100.0 100.0

100 100

46 0.5
0 0 25.0

127 127.0 100.0

44 15

0.75

75% 0.7 0.7

92% 100%

96.43

93.33 93.33 92.933333333 92.9 100.0

87.5 87.5 90.416666667 90.4 100.0

0.13 0.06 2.02 2.0 100.0

0 0 0.8766666667 0.9 100.0

0 0 0 0.0 100.0

2.76 2.88 3.1216666667 3.1 75.0

97.14 95 90.613333333 90.6 100.0

92.96

150 43.1 71.8

29 29

1814 100.0 100.0

625 503

152 100.0 100.0

41 10

160 100.0 100.0

39 11

#DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

0 0.0 0.0 0.0

0 0.0 0.0 0.0

100.0
100 100

99.63 99.77

100 100.0 100.0

100 100
100 100
 100 100.0 100.0
100 100

100 100

100 100.0 100.0

100 100

100 100

100 100.0 100.0

100 100

100 100

100 100.0 100.0

100 100

100 100.0 100.0

100 100

97.9
100% 100% 92% 91.5 91.5

100% 100.0 100.0

100% 100%
 100% 100.0 100.0
100% 100%

100% 100.0 100.0

100% 100%
 Lampiran 3

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

84.28

100.00

1980 24.6 100.0

38.5 154.0 100.0

1 100.0 100.0

47.34

524 26.5 42.0

8 93.9 100.0
0 0.0 0.0

100.00

198 100.0 100.0

46 100.0 100.0

1 100.0 100.0

100.00

32 97.0 100.0

8 100.0 100.0

66.67

11 100.0 100.0
0 0.0 0.0

44 100.0 100.0

91.67

176 66.7 66.7

12 100.0 100.0

23 100.0 100.0

64 100.0 100.0

97.62

100.00
4780 95.9 100.0

9264 205.2 100.0

18725 375.7 100.0

56259 700.0 100.0

91.14

46 53.5 82.3

35 76.1 100.0

100.00

4911 96.1 100.0

4804 99.3 100.0

100.00

26 100.0 100.0

26 100.0 100.0

100.00
31 26.1 100.0

31 100.0 100.0

24 77.4 100.0

94.58

8195 101.8 100.0

7 63.6 83.7

7 63.6 100.0
 87.92
88.11

304 84.0 84.0

302 83.4 83.4

326 94.2 94.2

320 92.5 94.4

56 77.8 97.2

276 71.7 75.5

tambahan

94.05

325 98.8 98.8

324 98.5 98.5

31 63.3 79.1

321 97.9 99.9

97.03

1537 94.1 94.1

305 87.9 100.0

100.00

21 100.0 100.0
 2 100.0 100.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

1078 36.6 36.6

651 22.5 22.5

60.38

217.666666667 5.9 0.00

323 8.7 86.9

473 18.2
0.0

0 0.0
100.0

211 8.1
100.0
64.1666666667 7.2 9.0

210 60.7 100.0

181 52.3 87.2

69.69
59.50

304 92.7 100.0

98.6666666667 7.6 8.8

302 83.4 100.0

136.5 14.6 29.2

70.83

121 93.8 100.0

21 21.0
75.0

40 95.2 100.0
0.58333333333 8.3 8.3

78.75

723.916666667 44.3 55.4

309.75 59.7 74.6

2.33333333333 0.3
100.0

295 90.5 100.0

42 13.8
100.0

217 78.1 100.0

225 68.6 100.0

3048 205.0
0.0

57.79
62.45
137 49.8 49.8
187 147.2 100.0

157 123.6 100.0

0 0.0 0.0

48.11

28 28.9 48.1

58.30

2 100.0 100.0

1 2.5 2.8

40 100.0 100.0

43 21.0 22.1

14 66.7 66.7

62.10

22 55.0 68.8
43 17.6 17.6

29 131.8 100.0

37.10

0 0.0 0.0

299 74.2 74.2

100.00
6071 812.7 100.0

5 250.0 100.0

5 250.0 100.0

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

80.79

321 97.6 100.0

121 1100.0 100.0

625 89.5 94.3

334 99.4 100.0

330 98.2 100.0

743 99.2 100.0
2942 67.3 79.2
290 80.1 94.2
12 12.0 12.0
 9 9.0 9.0

133 1108.3 100.0

8.42
1 8.3 10.4

1 8.3 9.3

1 8.3 10.4
1 8.3 9.3

4.33333333333 8.3 10.4

4.33333333333 8.3 9.3

0 0.0 0.0

0.75 8.3 8.3

62.88

10 43.5 66.9 Menunggu perda keluar,

Masih adanya tenaga Koordinasi Pembentukan
pendidik yang merokok KTR di SD/MI SMP/MTS

556 19.2 100.0

Penyuluh ditingkat SD
Kellas 6 dan SD/MI
2 200.0 100.0

829 6.0 6.0

829 1658.0 100.0

142 3.5 4.4

Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

70.12

113 27.2 27.2

65 110.2 100.0

22 73.3 100.0

8 26.7 53.3

#DIV/0!
20 60.6 100.0

32 55.2 69.0

17 29.3 100.0

32 #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0!
#DIV/0!

113 114.1
75.0

4 #DIV/0! #DIV/0!
 46.31

4 21.1 42.1

5 15.2 50.5

#DIV/0!

0 0.0 0.0

3 27.3 100.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

10 35.7 71.4

39.68

3 6.7 19.0
17 85.0 100.0

0 0.0 0.0

31.65

2765 12.7 31.6

15.24

683 21.7 21.7

393 8.8 8.8

38.37

100 4.7 11.7

95 1.4 3.4
 1 100.0 100.0

8.33

1.66666666667 8.3 8.3

3.79

0.41666666667 3.8 3.8

Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

45.44
 50.4375 50.4 0.0

2% 0.0
100.0

32% 0.1 0.0

818 13.5 13.5

110 25.0 25.0

100 100.0 100.0

47 0.5
25.0

257 257.0 100.0

0.84

84% 0.8 0.8

96.43

100.0
92.9416666667 92.9
 100.0
88.9583333333 89.0

1.04666666667 1.0 100.0

0.43833333333 0.4 100.0

0 0.0 100.0

2.95166666667 3.0 75.0

100.0
93.1783333333 93.2

100.00

316 90.8 100.0

4422 243.8 100.0

292 192.1 100.0

302 188.8 100.0

#DIV/0!
 0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

0 0.0 0.0 0.0

0 0.0 0.0 0.0

100.0

100 100.0 100.0

100 100.0 100.0

100 100.0 100.0

100 100.0 100.0

100 100.0 100.0

100 100.0 100.0

98.9
96% 95.8 95.8

100% 100.0 100.0

100% 100.0 100.0

100% 100.0 100.0

No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen 8.7

1.  Manajemen Umum 8.93333333333333

2. Manajemen Peralatan dan

8.8
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan 10

4. Manajemen Sumber Daya

10
Manusia

5. Manajemen
6
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 63.8

1.  Upaya Promosi Kesehatan 57.42

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 55.11

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
74.15
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 63.79

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 68.53
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan 10
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok 10
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal

10
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 10
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
10
Dilakukan survei minimal lebih dari 0
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan, .....
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun, .....
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas 10
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu 10
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat 10
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap .....
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan .....
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada .....
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada 10
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan, .....
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 % 7
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan 7
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan 10
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan 10
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan 10
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa 10
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap 10
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9 10
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan .....
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan .....
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi 7
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai 7
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa 4
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

BAIK 8.7

8.93333333333333

8.8

10

10

#DIV/0! 0
KURANG 79.5

84.28

97.62

87.92

69.69

57.79

0 #DIV/0!

70.12

#DIV/0!

46.31

#DIV/0!

39.68
 31.65

15.24

38.37

8.33

0 60.7

45.44

0.84

96.43

100.00

#DIV/0!
KURANG 49.7

0.0

0.0

100.0

98.9

UTU :

=
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

10

10 10 10
10

10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

0 0 0 0

0 0 0
10

0
 10

10 10 10
10

10 10 10
10

10 10 10
10

10
.....

10 10
 10

10 10 10
10

10 10 10

7 7 7 7

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10

10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

7 7 7
7

7 7 7
4

4 4 4
N 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

BAIK

#DIV/0! 0
KURANG

0
KURANG
KURANG
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

0 0 0 4

0 0 0 0

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
 10 10 10 10

10 10 10 10

7 7 7 7

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

7 7 7 7

7 7 7 7

4 4 4 4
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10

10
10 10 10 10

10 10 10 10

4 4 4 4

0 0 0 0

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

8.93333333333333

7 7 7

7
7

7 7 7
10

10 10 10
10

10 10 10
 10

10 10 10
8.8

10 10 10 10

10 10 10 10

10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10

7 7 7 7

7 7 7 7

4 4 4 4
 6

43.7333333333333
8.65185185185185
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

10

10

10
10

10

10
10

10

10

10

10
 10

10

8.93333333333333

10

10
10

8.8

10

10

10

10
10

10

4
 6

43.7333333333333
8.5725490196079
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen 8.9

1.  Manajemen Umum 6.875

2. Manajemen Peralatan dan

10
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan 10

4. Manajemen Sumber Daya

10
Manusia

5. Manajemen
7.75
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 63.8

1.  Upaya Promosi Kesehatan 57.42

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 55.11

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
74.15
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 63.79

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 68.53
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan,
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun,
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan,
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

BAIK 9.0

6.875

10

10

10

#DIV/0! 0
KURANG 52.1

34.90

98.00

42.56

64.69

20.47

0 24.1

39.85

43.47

0.00

15.25

3.10
 70.00

3.03

66.67

0.00

0 40.0

36.05

5.17

42.86

100.00

16.08
KURANG 62.9

0.0

100.0

53.4

98.3

UTU :

=
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

N 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

BAIK

44.8 KURANG
KURANG

KURANG
KURANG
KURANG
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

10 10 10

0 0 0

10 10 10
0 10 0

0 0 0

10 10 10

0 0 0

0 0 0
10 10 10

10 10 10

7 7 7

7 7 7

0 0 0

4 4 4
4 4 4

7 7 7

10 10 10

10 10 10

10 10 10

10 10 10
10 10 10

10 10 10

10 10 10

10 10 10

10 10 10
10 10 10

7 7 7

10 10 10

10 10 10
4 4 4
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

10 10 10 10

0 0 0 0

10 10 10

10
10 10 10 7

10 0 0 4

10 10 10 10

0 10 0 10

0 10 0 10
10 10 10 10

10 10 10 10

7 7 7 7

7 7 7 7

0 0 0 0

4 4 4 4
4 4 4 4

7 7 7 7

6.875

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10

10 10 10 10

10 10 10 10

10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10

7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10
4 4 4 4

7.75

44.625
9.24342105263158
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

10

menyusun ruk tahunan sesua

0

RUK belum tersusun. ke -masa pandemi -tim kuran

melakukan koordinasi dng tim
10

dilanjutkan
7

target tercapai 50% kes masapandemi melakukan inovasi dengan lok

4 target tercapai 50% kes masapandemi melakukan inovasi dengan lok

10

10

10
10

10

target tercapai 70% . ke tim kurang aktif berkoordinasi dengan ketua ti

7

target tercapai 70% . ke tidak dilakukan evaluasi tkoordinasi dengan tim pengel
0

pencapaian 0 %. Kesenj SKM terjadwal bulan okt melaksanakan kegiatan sesua

4

pencapaian 40 %. Kesenjangan 60%

 4 melaksanakan RTM sesuai jadwal

pencapaian 40 %. Kesen RTM masih dilakukan 1 ka

7

pencapaian 70 %. Kesen data kurang lengkap melengkapi data yang kurang

6.875

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10

10
10

pencapaian 70 %. Kesen SOP belum lengkap Membuat SOP yang belum ad

10

10
 4

melengkapi data yg
pencapaian 40 %. Kesen data belum lengkap kurang
8

44.875
9.3455882352941
sesuai renstra

ng tim perencanaan untuk menyusunan RUK

an lokmin lewat daring melalui zoom atau goggle meet

an lokmin lewat daring melalui zoom atau goggle meet

etua tim pmkp

engelola pengaduan pelanggan

sesuai jadwal
dwal

urang
um ada
 Pencapaian (dalam satuan sasaran)
Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 2453
12265 50 90 50 50 0 0 0 0 0 115
2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi
dikaji Pendidikan 15
30 6 0 0 0 0 0 0 0 0 20
3. Pondok Pesantren 100% Ponpes
( Ponpes) yang dikaji 1
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS
12265 7726.95
30 42 30 0 0 0 0 0 0 87
2. Institusi Pendidikan 71% Institusi
yang memenuhi 7-8 Pendidikan 21.3
indikator PHBS (klasifikasi
IV) 30 3 5 5 0 0 0 0 0 0 15
 3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 0.35
(Klasifikasi IV)
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 228
228 8 7 0 3 0 0 0 4 0 35
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi
Institusi Pendidikan Pendidikan 30
30 6 6 0 0 0 0 0 0 0 14
3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes
Pondok Pesantren 1
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
28.5
38 38 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/
Aktif Poskeskel 12.74
13 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 12.74
13 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 2.21
Mandiri )
13 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pembinaan 100% Desa
Desa/Kelurahan Siaga 13
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 13
masyarakat )
13 1 2 1 1 0 0 0 1 7 0
2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 12
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)
12 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Promosi kesehatan 81% Sekolah
program prioritas di 24.3
Sekolah (SD dan SMP)
30 6 6 0 0 0 0 0 0 0 14
4 Pengukuran dan 100% UKBM
Pembinaan tingkat 76
perkembangan UKBM
76 7 3 0 0 0 0 0 4 0 35

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 3399.9
Minum (SAM)
9714 60 42 40 10 10 10 0 0 0 200
2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM
memenuhi syarat kesehatan 2957.913
3399.9 54 40 36 9 9 9 0 0 0 182
3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM
/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 2039.94

3399.9 350 175 130 0 0 0 0 0 0 0

88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 10793.2
SAB/ SAM
12265 9714 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 29.25
(TPM)
45 3 3 0 0 0 0 3 0 0 20
2.TPM yang memenuhi 47% TPM
syarat kesehatan 13.7475
29.25 2 2 0 0 0 0 2 0 0 16

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 579.6
1449 60 42 40 10 10 10 0 0 0 200
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 7285.5
9714 8341 78 20 10 8 8 0 0 0 154

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 28.16
32 6 5 5 1 0 0 0 0 0 11
2.TTU Prioritas yang 63% TTU
memenuhi syarat kesehatan 17.64
28 4 3 3 1 0 0 0 0 0 8

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 2500 250 11 11 32 0 2 1 2 0 1 2
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
50
250 1 3 0 0 0 0 0 0 0 2
3.Intervensi terhadap 40% orang
pasien PBL yang di IS 20
50 1 3 0 0 0 0 0 0 0 2

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 11028.6
12254 12101 0 153 0 0 0 0 0 0 0
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel
sudah ODF 9.88
13 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas
2.6
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
603
603 70 58 50 34 29 46 40 45 55 53
2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil
untuk ibu hamil (K4)
603
603 42 49 46 51 41 49 51 34 48 48
3.Pelayanan Persalinan 100% orang
oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 565

565 36 42 50 47 41 47 48 54 48 36
4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang
tenaga kesehatan (KF) 553.7
565 38 33 44 53 42 16 48 54 48 46
5.Penanganan komplikasi 80% orang
kebidanan (PK) 94.4
118 17 12 16 3 8 5 7 6 4 8
7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 572.85
603 55 51 38 1 22 39 37 23 24 39

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
529
529 37 42 49 46 41 47 46 54 47 36
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 529

529 37 40 44 47 47 43 46 50 45 35
3.Penanganan komplikasi 80% bayi
neonatus 64
80 3 2 5 6 4 1 2 1 4 4
4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi
29 hari - 11 bulan 525.28
536 40 45 72 4 23 28 32 26 37 59

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 2678
Minimal ke 4 )
2678 209 190 233 4 84 76 103 70 92 211
2. Pelayanan kesehatan 82% anak
Anak pra sekolah (60 - 72 437.88
bulan)
534 52 57 63 0 18 20 23 12 19 49

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 24

24 4 13 0 0 0 0 2 0 0 0
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
5
penjaringan kesehatan

5 0 3 0 0 0 0 0 2 0 0
3. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 1
kesehatan
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 5940
satuan pendidikan dasar
5940 2356 118 0 0 0 0 0 0 0 129
5.Pelayanan kesehatan 100% orang
remaja 5732
5732 725 676 287 72 65 36 45 46 71 0

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 4199.3
5999 4199 4130 4163 4189 4199 4199 4199 4199 4199 4333
2. Peserta KB baru 10% orang 592 59.2 36 29 36 10 9 13 17 24 69 33
3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
419.9
4199 90 99 25 175 0 0 0 0 0 17
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 146.965
4199 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang
efek samping 524.875
4199 18 10 4 6 0 0 0 0 0 0
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
960
1200 80 83 14 74 77 82 82 82 68 57
7. KB pasca persalinan 60% orang 600 360 29 19 9 37 32 31 31 31 4 36
8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 105.6
176 28 27 27 0 0 36 0 0 8 14

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 468.7

545 0 326 0 0 0 0 0 0 0 173

2.Pemberian kapsul 86% balita
vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 1842.12
(dua) kali setahun
2142 0 1994 1994 1994 1994 1994 1994 1992 1992 1986
3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil
pada ibu hamil 480
600 50 41 47 51 41 49 51 34 34 62
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 640
Remaja Putri
1280 1280 1280 1280 1280 1280 1280 1280 1280 1280 0

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 515.1
606 33 93 0 0 0 0 0 117 0 0
2. Pemberian Proses 100% orang
Asuhan Gizi pada balita 52
kurus
52 24 0 0 0 0 0 0 0 8 8
2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil
mendapat PMT-Pemulihan 159.2
199 10 3 6 4 4 7 6 1 8 47
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 59
buruk
59 33 59 59 59 59 59 59 55 55 55

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
2142.4
2678 2254 2368 2296 460 338 404 466 2132 324 1678
2.Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 1803.2
2254 1571 1595 1514 230 169 202 268 268 250 263
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita
Merah (BGM) 48.204
2678 32 15 15 15 15 15 47 55 55 55
4.Rumah Tangga 82% RT
mengkonsumsi garam 2011.46
beryodium
2453 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK) 96
600 10 3 6 4 4 7 6 1 8 2
6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi
bulan mendapat ASI 268
Eksklusif
536 0 30 0 0 0 0 0 110 110 31
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
294.3
Menyusu Dini )
545 23 38 27 47 41 41 44 2 54 62
8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita
571.411
2371 410 3 0 0 0 0 0 16 0 0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 273 273 24 24 26 6 22 1 5 1 15 17
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 273
273 24 24 26 6 22 1 5 1 15 17
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 273
273 24 24 26 6 22 1 5 1 15 17
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 273
Aktif (LROA)
273 24 24 26 6 22 1 5 1 15 17

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 147 88.2
3 8 4 0 1 3 1 0 0 0

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru
1 0.8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
1 0.9
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 21.85
tersosialisasi 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 287.85
kusta
303 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 24
24 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 49.6
62 11 7 2 2 1 2 2 2 2 4
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 333

333 15 20 8 5 3 5 5 5 3 3
3.Angka Keberhasilan 90% 0
pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 55.8

62 0 2 6 6 2 6 6 6 2 3
0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 6
HIV/AIDS
6 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Orang yang beresiko 100% orang
terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 654
HIV ( SPM ke 12 )
654 53 58 50 9 15 60 49 50 48 53

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 2453 2330.35 0 0 1864 0 0 0 0 0 0 0
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
9
9 1 0 1 1 1 2 1 0 0 0
3.PE kasus DBD 100% orang 9 9 1 0 1 1 1 2 1 0 0 0

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
0
dilakukan pemeriksaan SD
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% orang
2.Penderita positif Malaria
0
yang diobati sesuai standar
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100% orang
3.Penderita positif Malaria
0
yang di follow up
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0
berindikasi
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 498.48
536 42 104 139 59 34 33 42 42 41 2
2. UCI desa 100% desa 13 13 13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 443.65
467 36 69 133 62 39 52 39 39 13 20
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 443.65
467 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 534 507.3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 1088 1033.6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 8916 7578.6 4888 28 50 34 29 419 445 445 109 109
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 592 503.2 58 58 50 34 29 46 38 38 55 53
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 12 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 12 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 47.7
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta 53 8 4 1 4 3 4 4 4 4 5
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 100 80 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 90
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 100 80 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 100 90 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 80
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 90
100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 26
26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 13
empat) jam
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 19.5
KTR
30 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Persentase merokok 9.1% orang
penduduk usia 10- 18 tahun
436.618
4798 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 4
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Usia Produktif
20333
20333 1107 0 0 0 0 0 10 35 110 606
5. Deteksi Dini Faktor 80% orang
Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 22554.4
28193 1107 0 0 0 0 0 10 35 110 606
6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang
payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 4584
riwayat seksual aktif

5730 11 17 0 7 0 13 13 13 7 15
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

12265
rumah 12265 1138 10975 152 0 0 0 0 0 0 0
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 7209.3
Keluarga)

10299 12 202 20 13 10 15 19 8 12 38
3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga
yang dibina dan telah 3604.5
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan 7209 0 12 222 0 10 5 19 8 11 7
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 56
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok) 112 9 8 8 9

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 28.8

72 28 2 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang
ODGJ estimasi 5526.4
6908 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang
Jiwa Depresi estimasi 17.46
1746 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang
Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 8.73

1746 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
5.Temuan kasus dari 5% orang
pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 3.4
(ODGJ)
68 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang
Pasung yang belum dilepas yg ada
0.1
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang
yg ada
20.4
68 7 8 1 1 1 1 1 1 2 2
8. Penanganan Kasus (batas 25% orang
melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 17
ada
68 5 4 1 1 1 0 0 0 0 0
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 12.5
gigi dan mulut
25 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang
terkait kesehatan gigi dan 11.1
mulut
37 4 4 0 0 0 0 0 0 0 4

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 1.2
8 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 2.6
13 5 0 0 0 0 0 0 0 5 0
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0
(Griya Sehat)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 4
8 2 0 0 0 0 0 0 0 1 1

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 7.7
22 15 1 0 0 0 0 0 0 0 0
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 41.65
49 42 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Pengukuran kebugaran 30% orang
jasmani pada anak sekolah 512.1
1707 12 106 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
14705.6

36764 3045 848 176 202 246 176 623 76 432 367

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 6878

6878 92 133 4 0 3 4 18 0 23 74
2. Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 6561

6,561 597 607 172 205 243 172 605 76 419 293

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 600
1500 30 20 25 30 20 25 84 107 102 72
2.Pekerja informal yang 40% orang
mendapat konseling 1800
4500 90 75 40 30 40 40 192 263 215 202
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 0.35

1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 49
terdata.
49 48

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 5000
menggunakan obat

5000 690

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 22.5
150 150 167.87 153 49.16 49.16 49.16 167.49 114.1 134.1 191.7
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS ) 2.92
146 6 0 1 0 0 0 2.83 3.96 5.51 0
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT) 4.25
85 42 16 16 37 37 37 20 3 20 9
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Hipertensi ( SPM 9760
ke 8 )
9760 810 176 74 11 9 6 818 2 49 26
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes Mellitus 708
( SPM ke 9 )
708 59 48 18 3 11 0 259 2 17 19
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik 30
30 30 30 30 30 30 30 20 15 15 30
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi 1
tetap yang dicabut
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 600
600 52 49 41 41 41 41 36 17 48 49

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 20
20 20 18 20 20 20 20 20 20 20 20

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas
80% 142 119 119 119 119 119 120 120 120 118
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
85% 16 17 45 45 45 45 45 45 45 35
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
100% 20 20 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
100% 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 100% 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
100 2 2.52 2.54 2.54 2.54 2.54 2.54 2.31 2.31 3
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
68% 47.6 58.05 58.05 58.05 58.05 58.05 70 70 70 69

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 32.4
dengan standar
54 32 32 33 33 33 33 33 33 33 33
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 2719
laboratorium
2719 221 228 221 233 233 233 227 223 220 233
3.Kesesuaian hasil 100% ,-
pemeriksaan baku mutu 252
internal (PMI)
252 25 25 25 25 25 25 15 15 16 26
4. Pemeriksaan 100% orang
Hemoglobin pada ibu 600
hamil
600 52 49 55 55 55 55 43 9 48 49

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik rawat inap
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% -
120 120
Masyarakat (IKM)

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 384

480 240

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 140

140 140 138 140 139 140 140 137 140 138 140
2 Komunikasi efektif dalam
pelayanan
 Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 140
140 137 138 140 139 140 139 140 140 139 138
3 Keamanan obat yang perlu
diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
20

20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 15
15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 20
20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
6 Mengurangi risiko cedera
pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 140
pasien dengan risiko jatuh 140 140 140 140 140 140 140 140 140 140 140

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 25
25 25 25 24 25 23 25 25 25 25 25
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 4
alat setelah tindakan 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 6
infeksi 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 5
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah
NOP DES Rata2 N
RERATA Riil
Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

49.57

46.67

Belum tercapai Keterbatasan tenaga / petugas

2813 22.9 100.0 dalam mengkaji
1595 863
Sudah tercapai
6 20.0 40.0
2 2
Belum tercapai Santri belum masuk, karena masih
0 0.0 0.0 pandemi Covid-19
1 0

20.78
Belum tercapai Kurangnya kesadaran masyarakat
102 0.8 1.3 dalam melakukan Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat (PHBS)
1117 518
Sudah tercapai Petugas menyesuaikan dengan
13 43.3 61.0 jadwal screnning anak sekolah
2 0
 Belum tercapai Santri belum masuk, karena masih
pandemi Covid-19
0 0.0 0.0

1 0

15.96

Belum tercapai Petugas menyesuaikan dengan

18 7.9 7.9 jawal yang dibuat setiap bulannya
3 3
Sudah tercapai Kegiatan dilakukan sesuai dengan
12 40.0 40.0 jadwal screening anak sekolah
pada bulan Oktober 2020
2 2
Belum tercapai Santri belum masuk, karena masih
0 0.0 0.0
1 0 pandemi Covid-19

97.10

Sudah tercapai
38 100.0 100.0
0 0
Belum tercapai Pihak desa belum mengerti
12 92.3 94.2 tentang fungsi poskesdes
0 0

66.67

Sudah tercapai Belum dilakukan pembinaan

13 100.0 100.0 karena adanya pandemi Covid-19
0 0
 Sudah tercapai
5 38.5 100.0
0 0
Belum tercapai Belum dilakukan pembinaan
0 0.0 0.0
0 0 karena adanya pandemi Covid-19

50.25

Sudah tercapai

5 38.5 38.5

0 0
Sudah tercapai

12 100.0 100.0

0 0
Sudah tercapai
12 40.0 49.4
2 2
Belum tercapai Adanya masa pandemi Covid-19
10 13.2 13.2
24 3

44.62

33.12
 Belum tercapai Jumlah SAB yang diperiksa banyak

172 1.8 5.1

172 172
Belum tercapai Karena adanya pandemi Covid-19
157 4.6 5.3
172 172
Belum tercapai Karena adanya pandemi Covid-19

655 19.3 32.1

0 0
Sudah tercapai
9714 79.2 90.0
0 2551

24.80

Sudah tercapai
6 13.3 20.5
4 0
Sudah tercapai
4 13.7 29.1
2 0

64.84

Belum tercapai Adanya wabah corona sehingga

172 11.9 29.7 kegiatan kunjungan rumah
124 40
dikurangi
 Sudah tercapai
8465 87.1 100.0
124 26

61.36

Sudah tercapai
17 53.1 60.4
2 2
Sudah tercapai
11 39.3 62.4
8 0

16.93
1 4 57 2.3 22.8 Belum tercapai Adanya masa pandemi Covid-19
Sudah tercapai
4 1.6 8.0
0 2
Sudah tercapai
4 8.0 20.0
0 2

66.67

Sudah tercapai
12254 100.0 100.0
0 0
Sudah tercapai
13 100.0 100.0
0 0
Belum tercapai Sulitnya merubah perilaku,
0 0.0 0.0 kurangnya pemahaman tentang
STBM
0 0
 54.20
46.94
Belum Tercapai Belum ada K1
287 47.6 47.6
42 41
Belum Tercapai Ada 6 desa yang pencapaiannya
278 46.1 46.1 di bawah 83% yaitu Ds. Tanjung
(56,96%), Ds. Wates (78,57%),
39 27 Ds. Menang (77,36%), Ds. Tengger
Belum Tercapai Karena adaDs.
(58,33%), kenaikan
Sitimerto
target
(77,78%),
Ds. Pagu (67,03%) karena ada
263 46.5 46.5 kenaikan target
45 27
Belum Tercapai Karena ada kenaikan target
226 40.0 40.8
73 27
Sudah tercapai
61 51.7 64.6
6 8

206 34.2 36.0

36 69

42.87
Sudah tercapai
262 49.5 49.5
45 27
 Belum tercapai Karena adanya kenaikan target

258 48.8 48.8

39 27
Belum tercapai Banyaknya bayi yang lahir sehat
21 26.3 32.8
6 1
Belum tercapai Pustu/Polindes masih belum
212 39.6 40.4 memberikan pelayanan karena
39 53
masih tutup akibat pandemi Covid-19

38.84
Belum tercapai Pustu/Polindes masih belum
memberikan pelayanan karena
796 29.7 29.7 masih tutup akibat pandemi Covid-19
350 305
Belum tercapai Sekolah Tk libur Panjang karena
210 39.3 48.0 pandemi
18 76

60.99

Sudah tercapai Kegiatan sekolah setingkat SD/MI/SLB

sudah dilaksanakan pada bulan Oktober
17 70.8 70.8 2020 bersama dengan kegiatan BIAS

0 6
 Belum tercapai Kegiatan sekolah setingkat
SMP/MTs/SMPLB belum dilaksanakan
3 60.0 60.0 karena masih masa Pandemi siswa
belajar dirumah
0 0
Belum tercapai Kegiatan sekolah setingkat SMA/
MA/SMK/SMALB belum
1 100.0 100.0 dilaksanakan karena masih masa
pandemi
0 0
Sudah tercapai Kegiatan sekolah setingkat SMP/
MTs/SMPLB belum dilaksanakan
2474 41.6 41.6 karena masih masa pandemi

0 0
Belum tercapai
1861 32.5 32.5
0 1973

81.34
Sudah tercapai
4182.5714286 69.7 100.00
4333 4333
22 22 133 22.5 100.0 Belum tercapai Karena masih ada pandemi Covid-19
Melebihi toleransi Karena banyak yang DO dengan
389 9.3
17 17 100.0 alasan ingin hamil dan menopausen
Tidak melebihi toleransi dan adanya perubahan sasaran
0 0.0 PUS dari dinas
0 0 100.0
Tidak melebihi toleransi
38 0.9
0 0 100.0
 Sudah tercapai
68.333333333 5.7 7.1
13 13
29 29 157 26.2 43.6 Belum tercapai Adanya pandemi Covid-19

118 67.0 100.0

6 6

67.07
79.47
Sudah tercapai
326 59.8 69.6

0 0
Sudah tercapai
1661.6666667 77.6 90.2

1986 1986
Sudah tercapai
279 46.5 58.1
37 27
Belum tercapai Adanya pandemi Covid-19
1280 100.0 100.0
0 265

59.62
Sudah tercapai
126 20.8 24.5
65 298

24 24.0
6 6 100.0
Sudah tercapai
34 17.1 21.4
47 56
 Sudah tercapai
54.666666667 92.7 92.7

55 55

62.11
Belum tercapai Ada beberapa posyandu balita yang tidak
1353.3333333 50.5 63.2
1320 1713 buka karena ada kasus Covid-19
Belum tercapai Ada beberapa posyandu balita yang
880.16666667 39.0 48.8 tidak buka karena ada kasus Covid-19
629 722
Melebihi toleransi Pemantauan penimbangan di
17.833333333 0.7 posyandu tidak rutin sehingga
55 55 100.0
meningkatkan angka balita BGM
Belum tercapai Kegiatan masih belum dilaksanakan
0 0.0 0.0 karena adanya pandemi Covid-19
0 56
Sudah tercapai
34 5.7
2 3 100.0
Sudah tercapai
30 5.6 11.2
31 31
Sudah tercapai
217 39.8 73.7
62 62
Sudah tercapai
413 17.4
0 429 100.0

43.42
37.73
92 40 103 37.7 37.7 Belum tercapai Jejaring sudah laporan tapi terlambat,
masyarakat banyak yang mengobati
pasien balita sendiri dan tidak ada
pelaporan
 Sudah tercapai
103 37.7 37.7
92 40
Sudah tercapai
103 37.7 37.7
92 40
Sudah tercapai
103 37.7 37.7
92 40

21.54
Belum tercapai Adanya masa pandemi Covid-19
19 12.9 21.5
0 0

6.67
Belum tercapai Belum di temukan kasus baru
0 0.0 0.0
0 0
Belum tercapai Sampai bulan September ada 1 kasus
0 0.0 0.0 dan pasien masih dalam masa
0 0
Belum tercapai pengobatan
Petugas belum melakukan sosialisasi
0 0.0 0.0
0 0
Belum tercapai Petugas belum melakukan sosialisasi
0 0.0 0.0
0 0
Belum tercapai Belum semua SD dilakukan screening
8 33.3 33.3
0 0

35.55
Belum tercapai Pada bulan Oktober jumlah penemuan
25 40.3 50.4 terduga TB masih sangat kurang
3 0
 Belum tercapai Bulan ini masih pandemi Covid-19,
sehingga mempengaruhi jumlah
kunjungan dan belum ada rujukan
suspek dari kader TB
56 16.8 16.8

2 2
Sudah tercapai Pada bulan Oktober 2019 ditemukan
jumlah kesembuhan pasien sebanyak
22 35.5 39.4 3 orang
6 6

68.73
Belum tercapai Sekolah libur / belajar dirumah selama
masa pandemi Covid-19
6 100.0 100.0

0 0
Belum tercapai Resiko penularan selama masa
pandemi tinggi
245 37.5 37.5

70 36

71.11
0 100 1864 76.0 80.0 Belum tercapai Masyarakat belum memiliki kesadaran
Sudah tercapai untuk melakukan PSN
6 66.7 66.7
2 0
2 0 6 66.7 66.7 Sudah tercapai

#DIV/0!
 Belum tercapai Tidak ada kasus malaria
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0
Belum tercapai Tidak ada kasus malaria
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0
Belum tercapai Tidak ada kasus malaria
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

#DIV/0!
Belum tercapai Tidak ada kasus
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0
Belum tercapai Tidak ada kasus
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

49.77
Sudah tercapai
411 76.7 82.5
0 0
0 0 13 100.0 100.0 Sudah tercapai
Sudah tercapai
391 83.7 88.1
14 14
Belum tercapai Jadwal pelaksanaan bias 2020 pada
0 0.0 0.0
464 0 bulan November 2020
462 0 0 0.0 0.0 Belum tercapai Pada waktu pelaksanaan ada siswa
Belum tercapai yang sakit dan
Pada waktu bepergian ada siswa
pelaksanaan
1079 0 0 0.0 0.0
Belum tercapai yang
Targetsakit
barudan bepergian
2020 meningkat
1313 533 5448 61.1 71.9
42 43 275 46.5 54.7 Sudah tercapai
1 1 6 50.0 50.0 Sudah tercapai Sudah dilakukan pemantauan suhu
almari vaksin pada pagi dan siang hari
1 1 6 50.0 50.0 Sudah tercapai Buku catatan stok vaksin sudah terisi
Sudah tercapai dan sudah
Semua sesuai
KIPI non serius sudah terlapor
24 45.3 50.3
6 6

87.50
100 100 100 100.0 100.0 Sudah tercapai
Sudah tercapai
100 100.0 100.0
100 100
100 100 100 100.0 100.0 Sudah tercapai
100 100 100 100.0 100.0 Sudah tercapai
Sudah tercapai
100 100.0 100.0
100 100
Sudah tercapai
100 100.0 100.0
100 100
Sudah tercapai
26 100.0 100.0
26 26
Sudah tercapai

0 0.0 0.0

0 0

12.16
Belum tercapai Petugas belum melakukan sosialisasi
dan koordinasi dengan sekolah karena
12 40.0 61.5 pembelajaran daring selama pandemi
Covid-19
8 0
Belum tercapai Presentase merokok usia 10-18 tahun
0 0.0 0.0 belum bisa dilakukan penghitungan
karena merupakan indikator baru
0 410 yang akan dilakukan survey, melalui
survei rumah phbs
 Belum tercapai Presentase merokok usia 10-18 tahun
belum bisa dilakukan penghitungan
0 0.0 0.0 karena merupakan indikator baru
yang akan dilakukan survey, melalui
0 0 survei rumah phbs
Belum tercapai Mengutamakan pencegahan penularan
1107 5.4 5.4 penyakit sehingga pelaksanaan
ditunda
655 520
Belum tercapai Mengutamakan pencegahan penularan
1107 3.9 4.9
penyakit sehingga pelaksanaan
ditunda
655 520
Belum tercapai Mengutamakan pencegahan penularan
penyakit sehingga pelaksanaan
ditunda

48 0.8 1.0

115 108
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun
Cakupan Sub Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah
NOP DES 6 BULAN Rata2 N
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

27.67

12265 100.0 100.0

Sudah tercapai Petugas sudah melakukan
0 0 pendataan KS 13 desa di wilayah
Belum tercapai Kecamatan
-Belum Pagu pada
sepenuhnya tahun 2019
dilakukan
intervensi pada semua KK rawan
-Mengutamakan pencegahan
272 2.6 3.8 infeksi selam masa pandemi
sehingga membatasi kunjungan
rumah
38 40 -Entri intervensi KS baru selesai,
Sudah tercapai Sudah
sasaranada koordinasi
keluarga yangdan
pra sehat baik
249 3.5 6.9 dalam pemberian
tidak sehat berubahKIE sesuai
7 30 tupoksinya
-Sasaran keluarga pra sehat dan
Sudah tercapai tidak
Telahsehat berubah
dilakukan koordinasi dalam
0 0.0 0.0 kunjungan kelompok masyarakat
8 24 yaitu ke sekolah, posyandu balita
dan posbindu yang dilakukan
melalui kunjungan ke sasaran
46.89
 Sudah tercapai Petugas telah melaksanakan
sosialisasi kesehatan jiwa
30 41.7 100.0 sebelum masa pandemi
Covid-19 melalui kegiatan
0 0 posyandu, lansia dan pusling
Sudah tercapai
6 0.1 0.1
0 0
Sudah tercapai Petugas sudah melakukan
0 0.0 0.0 KIE atau sosialisasi sesuai
0 0 kondisi pasien
Sudah tercapai (TBC,HT,DM,kanker)
Petugas sudah melakukan
KIE atau sosialisasi sesuai
0 0.0 dengan kondisi pasien
(TBC,HT,DM,kanker)
0 0 100.0
Sudah tercapai Petugas telah melaksanakan
kunjungan pada pasien ODGJ
2 2.9 pasung maupun riwayat
pasung dan memberikan
0 0 0.0 intervensi berupa konseling/
Sudah tercapai edukasi
Petugas dan
telahpengobatan
melaksanakan
kunjungan kepada pasien
0 0.0
ODGJ pasung maupun
0 0 0.0 riwayat pasung dan
Sudah tercapai memberikan
Pasien ODGJinterversi
telah rutinberupa
konseling edukasi pengobatan
berobat ke Puskesmas
19 27.9
2 0 75.0
Sudah tercapai Petugas telah melakukan
kunjungan pada pasien
gangguan jiwa berat sehingga
12 17.6 100.0 dapat mengurangi angka
kekambuhan pasien
0 0
 44.04
Belum tercapai Kegiatan penyuluhan /
pemeriksaan gigi dan mulut
2 8.0 16.0 belum bisa dilaksanakan karena
0 0 kegiatan sekolah belum aktif
Sudah tercapai Kunjungan ke posyandu terkait
8 21.6 72.1 kesehatan gigi dan mulut sudah
9 0 bisa dilaksanakan

#DIV/0!
Sudah tercapai Sudah dilakukan pendataan
0 0.0 0.0 penyehat tradisional yang
1 0 memiliki STPT
Sudah tercapai Petugas sudah melakukan
5 38.5 100.0 pembentukan kelompok
0 0 Asuhan mandiri di th 2019

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0
Belum tercapai Petugas masih melakukan
2 25.0 50.0 dua kali pembinaan ke
penyehat tradisional dari 8
1 2
orang sasaran

74.35
Sudah tercapai Petugas sudah melakukan
16 72.7 100.0 pembinaan sebanyak 31 klub
0 0
olahraga dari total 90 klub
olah raga yang ada
 Sudah tercapai Pengukuran kebugaran CJH
42 85.7 100.0 sudah dilaksanakan sesuai dengan
0 0
jadwal
Belum tercapai Petugas belum bisa melanjutkan
118 6.9 23.0 pengukuran kebugaran jasmani
0 0
pada anak sekolah selama masa
pandemi Covid-19
#REF!
Sudah tercapai Sudah dilakukan kegiatan
screening kasus gangguan
penglihatan dan pendengaran
4693 12.8 #REF! melalui kunjungan rawat jalan
di Puskesmas

486 624

17.76
Belum tercapai Kegiatan screening belum bisa dilaksana
351 5.1 5.1

193 319
Belum tercapai Pelayanan kesehatan pra usia
lanjut (45 - 59 th) hanya dari
1996 30.4 30.4 kunjungan rawat jalan di
810 305
puskesmas, dan kegiatan yang
lain belum bisa dilaksanakan
secara maksimal
47.50
Sudah tercapai Telah dilakukan pelayanan
150 10.0 25.0 konseling bagi pekerja formal
72 48
Belum tercapai Data pekerja informal yang
315 7.0 17.5 dilayani belum terlaporkan
202 245
secara menyeluruh
 Belum tercapai Petugas belum rutin melakukan
kegiatan di pos UKK
1 100.0 100.0

0 0

97.96
Belum tercapai - Kurangnya koordinasi antara
calon jamaah haji dengan petugas
48 98.0 98.0 Puskesmas
- Domisili CJH berada di luar kota
- CJH tidak dapat melakukan
pemeriksaan kesehatan
#DIV/0! dikarenakan adanya pandemi covid-19
Belum tercapai -Tenaga kefarmasian belum
maksimal melaksanakan
sosialisasi gema cermat
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! kemasyarakat pada tahun 2020
-Kader yang sudah terpapar gema
cermat belum aktif dalam
mengedukasi masyarakat
tentang obat

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun
Cakupan Sub Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah
NOP DES 6 BULAN Rata2 N
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

56.24
 Sudah tercapai Telah dilakukan peningkatan
103.05833333 103.1 0.0 kunjungan sehat seiring dengan
191.94 114.1
Sudah tercapai peningkatan
Rasio rujukanserapan BOK sudah
nonspesialistik
1.7566666667 1.2 tercapai/ semua yg dirujuk karena
0.89 0.89 100.0
memang sesuai kriteria rujukan
Belum tercapai Sosialisasi terkait kontrol HT dan DM
30.833333333 36.3 100.0 belum mengena (prolanis DM
terkendali: 11, prolanis HT
16 16
terkendali: 5)
Belum tercapai Pembatasan kunjungan karena
1086 11.1 11.1 pandemi Covid-19. Wilayah kerja
457 220
Puskesmas Pagu luas dan tidak semua
orang yang sakit dapat berobat ke
Belum tercapai Sudah
induk /ada peningkatan signifikan dari
pustu
139 19.6 19.6 laporan jejaring, tapi masih belum
tercapai, pembatasan kunjungan
298 139
karena pandemi Covid-19. Wilayah
Sudah tercapai Petugas sudah teliti
kerja puskesmas Pagudanluas
melaksanakan
dan tidak
30 100.0 100.0 sampling pada tanggal 5
semua orang yang sakit dapatdan 8berobat
dan 30
30 30 November 2020
ke induk / pustu
Belum tercapai Belum mempunyai alat suction
1 1.0 ekstra oral
0 0 75.0
Sudah tercapai
265 44.2 44.2
68 58

98.33
Sudah tercapai Petugas sudah berkomitmen dalam
19.666666667 98.3 98.3 pencatatan informed consent
20 20

100.00
Sudah tercapai Pembuatan formularium puskesmas
sudah berdasarkan formularium
118 118 122.83333333 122.8 100.0 nasional
 Sudah tercapai Obat/vaksin yang tidak tersedia
karena jarang dipakai di puskesmas
35 35 35.5 35.5 100.0
Sudah tercapai Sudah adanya komitmen petugas
dalam penggunaan antibiotika sesuai
0 0 6.6666666667 6.7 100.0
POR
Sudah tercapai Sudah adanya komitmen petugas
dalam penggunaan antibiotika
0 0.1666666667 0.2 100.0
sesuai POR
Sudah tercapai Kode diagnostik sudah tertulis di resep
0 0 0.1666666667 0.2 100.0
Belum tercapai Penulis resep belum terbiasa dengan
2.93 2.93 2.4466666667 2.4 100.0 POR
Sudah tercapai Kode diagnostik sudah tertulis di resep
69 69 56.308333333 56.3 100.0

65.84
Sudah tercapai Jenis pelayanan di lab sudah sesuai
196 363.0 100.0 standard karena adanya koordinasi
33 33 yang baik dan komitmen petugas
Sudah tercapai Komitmen dan koordinasi antar
1369 50.3 50.3 petugas laborat sudah baik
224 223
Sudah tercapai PMI sudah sesuai rujukan yang ada
150 59.5 59.5 pada kontrol
15 15
Sudah tercapai Sudah ada koordinasi yang baik dalam
321 53.5 53.5 ANC terpadu
68 58

#DIV/0!
 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun
Cakupan Sub Rata2 Analisa Akar Penyebab Masalah
NOP DES 6 BULAN Rata2 N
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

116 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

480 240 50.0 62.5 62.5

99.8

139.5 99.6 99.6

139 140
 138.83333333 99.2 99.2
138 140

20 100.0 100.0

20 20

15 100.0 100.0
15 15

20 100.0 100.0
20 20

140 100.0 100.0

140 140

99.5
25 25 24.5 98.0 98.0

4 100.0 100.0
4 4
 6 100.0 100.0
6 6

5 100.0 100.0
5 5
 Lampiran 3

Rencana Tindak Lanjut

(15)

Telah dilakukan survey PHBS

rumah tangga bersamaan dengan
program lain / pelaksanaan jumatik
Akan melanjutkan
pada bulan kajian
September institusi
2020
pendidikan bersamaan dengan
kunjungan KTR di sekolah pada
Akan menjadwal ulang kajian di
bulan November 2020
PONPES Miftakhul Huda Desa
Menang pada tahun 2021

Telah dilakukan survey PHBS rumah

tangga bersamaan dengan program
lain / pelaksanaan jumatik pada
bulan September 2020
Akan melanjutkan kajian institusi
pendidikan bersamaan dengan
kunjungan KTR di sekolah pada
bulan November 2020
Akan menjadwal ulang kajian di
PONPES Miftakhul Huda Desa
Menang pada tahun 2021

Melanjutkan intervensi di posyandu

balita pada bulan November 2020
dengan protokol kesehatan selama
pandemi Covid-19
Akan melanjutkan kajian institusi
pendidikan bersamaan dengan
kunjungan KTR di sekolah pada
bulan November 2020
Akan menjadwal ulang kajian di
PONPES Miftakhul Huda Desa
Menang pada tahun 2021

Akan melakukan penilaian strata

UKBM pada bulan November 2020

Telah dilakukan koordinasi pada

waktu pertemuan lintas sektor oleh
kepala puskesmas pada Februari 2020

Akan menjadwal ulang pembinaan

desa siaga aktif di desa Tanjung pada
tahun 2021
Akan melakukan penilaian strata
UKBM pada bulan November 2020

Akan menjadwal ulang pembinaan

desa siaga aktif di desa T
anjung pada tahun 2021

Melanjutkan kembali kegiatan

pemberdayaan didalam gedung/di
UPTD Puskesmas Pagu dengan
mengundang kader dan jaringanya
pada bulan November tahun 2020
dengan tetap menerapkan protokol
Melanjutkan kegiatan pemberdayaan
kesehatan
di luar gedung dan jaringanya di
bulan November tahun 2020 dengan
menerapkan protokol kesehatan

Akan melanjutkan kajian institusi pendidikan

bersamaan dengan kunjungan KTR di sekolah
pada bulan November 2020
Akan melakukan pengukuran dan pembinaan
strata UKBM pada bulan November 2020
Melibatkan kader dalam pembinaan
rumah

Kegiatan dilakukan bersama kader

dalam pembinaan rumah

Melakukan IS pada DAM yang ada

Terus melakukan pengawasan

SAB/SAM

Kegiatan pengawasan hanya bisa

dilakukan sesuai protokol kesehatan

Kegiatan pengawasan TPM dengan

bantuan kader

Kegiatan pembinaan rumah bersama

kader
Melanjutkan pembinaan rumah pada
bulan berikutnya

Kegiatan dilakukan bersamaan dengan

kegiatan penjaringan kesehatan anak
sekolah
Melakukan pengawasan TTU 6 bulan
sekali

Kegiatan dilakukan sesuai protokol

kesehatan
Kegiatan IS akan dilakukan sesuai
protokol kesehatan
Mengedukasi masyarakat tentang
PHBS

Merencanakan kegiatan monev desa

ODF di tahun depan
Akan bekerja sama dengan pihak
terkait/lintas sektor untuk
mempertahankan
Telah di rencanakan capaian
dalamsebagai
kegiatan
kecamatan
BOK ODF
di bulan November
Dilakunan pemetaan bumil di setiap
desa

Dilakunan pemetaan bumil di setiap

desa

Dilakunan pemetaan bumil di setiap

desa

Dilakunan pemetaan bumil di setiap

desa

Kunjungan ibu hamil tgl 2 Oktober 2020

ds. Tengger dan ds. Tanjung, tgl 24
Oktober 2020 ds. Menang, tgl 27 Oktober
2020 ds. Semanding, tgl 26 Oktober 2020
ds. Wates, tgl 15 Oktober 2020
ds.Wonosari dan ds. Semen, tgl 20
Oktober 2020 ds. Kambingan, tgl 10
Oktober 2020 ds. Jagung, tgl 6 Oktober
2020 ds. Bulupasar, tgl 7 Oktober 2020
ds. Sitimerto
Kunjungna neo pada tgl 3 Oktober 2020
ds. Tengger dan ds. Tanjung, tgl 26 Oktober
2020 ds. Menang dan ds. Wonosari, tgl 17
Oktober 2020 ds. Semanding dan ds. Semen,
tgl 27 Oktober 2020 ds. Kambingan,
tgl 11 Oktober 2020 Jagung,
tgl 12 Oktober 2020 ds. Bulupasar,
Kunjungan neo2020
tgl 23 Oktober pada ds.
tgl Sitimerto
3 Oktober 2020
ds. Tengger dan ds. Tanjung, tgl 26 Oktober
2020 ds. Menang dan ds. Wonosari, tgl 17
Pada saat2020
Oktober pelayanan imunisasidan
ds. Semanding akands.selalu
Semen,
berkoordinasi
tgl 27 Oktoberdengan ibuKambingan,
2020 ds. PKK dan kader
tgl 11 Oktober 2020 Jagung, tgl 12 Oktober
2020 ds. Bulupasar, tgl 23 Oktober 2020
ds. Sitimerto

Berkoodinasi dengan kader dan ibu PKK desa

Berkoordinasi dengan guru TK dan meminta

jadwal apabila kegiatan pembelajaran mungkin
bisa dilakukan

Akan melakukan pelaporan hasil kegiatan ke

dinas kesehatan pada bulan November 2020
Akan melakukan koordinasi dengan dinas
kesehatan mengenai pengisian google form

Akan melakukan kegiatan pertemuan kepala

sekolah dan guru olahraga mengenai teknik
pelaksanaan penjaringan kesehetan

Akan melakukanpertemuan kepala sekolah

dan guru olahraga mengenai teknik
pelaksanaan penjaringan kesehatan sekolah
setingkat SMP/MTs/SMPLB

Akan melakukan koordinasi dengan lintas program

dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan remaja

Tetap tertib administrasi setiap akhir bulan

Memberikan penyuluhan KB dengan cara online

karena pandemi
Tetap tertib Covid-19setiap akhir bulan
administrasi

Tetap tertib administrasi setiap akhir bulan

Tetap tertib administrasi setiap akhir bulan

Tetap tertib administrasi setiap akhir bulan

Melaksanakan sosialisasi pemberian Vit A pada

bayi/balita pada bulan Januari 2021 dan
memantau pemberian Vit A pada bulan Februari
2021
Melaksanakan sosialisasi pemberian Vit A pada
bayi/balita pada bulan Januari 2021 dan
memantau pemberian Vit A pada bulan Februari
2021
Memantau capaian indikator pemberian 90 tablet
FE pada ibu hamil pada bulan berikutnya
Memantau capaian pemberian tablet Fe pada bulan be

Mempertahankan capaian indikator pemberian

PMT pada balita kurus

Tetap melaksanakan distribusi PMT pemulihan

bagi Ibu hamil KEK
Melanjutkan kontak dengan balita gizi buruk dan
memberikan PMT (biskuit /susu)

Memantau capaian indikator D/S melalui

pelaporan pada bulan berikutnya
Tetap mengevaluasi capaian indikator N/D setiap
bulannya melalui evaluasi laporan dari tingkat
desa
Memantau capaian indikator balita BGM pada
kegiatan bulan timbang berikutnya
Merevisi jadwal pelaksanaan survey garam
tahun 2020 (dijadwalkan pada bulan
Desember 2020)
Mempertahankan capaian indikator ibu
hamil KEK
Akan melakukan pemantauan pada bulan
timbang Februari 2021

Memantau capaian IMD pada bulan berikutnya

Merencanakan sosialisasi persiapan bulan

timbang di masa pandemi Covid-19 pada bulan
Januari 2021

Telah dilakukan pertemuan tatalaksana diare di

puskesmas tanggal 24 oktober, namun pelaporan
belum diperoleh karena masih sosialisasi
Telah dilakukan koordinasi setiap tanggal 25

Telah dilakukan koordinasi setiap tanggal 25

Telah dilakukan koordinasi setiap tanggal 25

Menunggu kondisi pandemi Covid-19 membaik

untuk membuka pelayanan di jaringan puskesmas
serta merencanakan dan menjadwal ulang untuk
refreshing penatalaksanaan ISPA dengan
narasumber dari provinsi di tahun 2021
Akan melakukan pemeriksaan kontak pada kasus
kusta baru
Telah dilakukan pengobatan sesuai standar pada
pasien yang masih dalam pengobatan
Merencanakan kegiatan sosialisasi pada petugas
kesehatan puskesmas
Merencanakan kegiatan sosialisasi pada petugas
kesehatan puskesmas

Akan menyelesaikan kegiatan screening di 25

SD/MI

Berkoordinasi dengan kader dalam penemuan

suspek di desa
Penjaringan suspek

Melakukan evaluasi

Melaporkan kepada program p2 hiv dinas

kesehatan pada tangga 30

Telah dilakukan koordinasi terkait capaian

pemeriksaan HIV setiap tanggal 26

Telah dilakukan pertemuan G1 R 1 J yaitu

tanggal 15 Oktober
Melaporkan melalui2020, sudahDBD
grup WA ada dinas
1 desa yang
melaporkan hasil pemeriksaan
kesehatan pada tanggal 30 jentik pada
tanggal 26 Oktober 2020
Melaporkan melalui grup WA DBD dinas
kesehatan pada tanggal 30
Petugas menemukan kasus dan ditatalaksana
sesuai standar

Petugas menemukan kasus dan ditatalaksana

sesuai standar

Petugas menemukan kasus dan ditatalaksana

sesuai standar

Akan melakukan cuci luka apabila ada kasus

Apabila menemukan kasus akan ditatalaksana

sesuai standar

Melakukan validasi data kohort dengan laporan

bulanan setiap 3 bulan 1x pada 2020
Melakukan validasi data kohort dengan laporan
bulanan setiap
Melakukan 3 bulan
validasi 1xkohort
data pada 2020
dengan laporan
bulanan setiap 3 bulan 1x pada 2020
Melaksanakan bias sesuai jadwal, yaitu pada
bulan November 2020
Sudah dilakukan BIAS MR pada kelas 1 SD/MI
Sudah dilakukan BIAS TD pada kelas 2 dan
kelas
Sudah5dilakukan
SD/MI penyampaian hasil capaian
pada
Sudahpraminlok
dilakukanbulan Oktober 2020
penyampaian hasil capaian pada
praminlok bulan Oktober
Sudah dilakukan 2020 hasil capaian pada
penyampaian
praminlok bulan Oktober 2020
Sudah dilakukan penyampaian hasil capaian pada
praminlok bulan Oktober
Sudah dilakukan 2020 hasil capaian pada
penyampaian
praminlok bulan Oktober 2020

Melakukan koordinasi dengan lintas program

setiap tanggal
Melakukan 29 dan mengirim
koordinasi laporan
dengan lintas ke email
program
surveilan dinkes
setiap tanggal 29 pada tanggal 29

Melakukan koordinasi dengan lintas program

setiap tanggal
Melakukan 29 dan mengirim
koordinasi laporan
dengan lintas ke email
program
surveilan
setiap dinkes pada tanggal 29 Februari
tanggal 29koordinasi dengan jaringan 2020
Telah dilakukan
setiap senin melalui grup ewars
Telah dilakukan koordinasi dengan jaringan
setiap senin melalui grup ewars
Melakukan koordinasi dengan lintas program
setiap tanggal 29
Melakukan koordinasi dengan lintas program
setiap tanggal 29

Belum dilakukan kunjungan KTR ke sekolah

untuk meningkatkan cakupan karena masa
pandemi dan akan dilakukan saat bias bulan
November
Belum dilakukan menunggu pelaksanaan survei
rumah bulan Oktober dan November
Belum dilakukan menunggu pelaksanaan survei
rumah bulan Oktober dan November

Telah dilakukan koordinasi dan menyesuaikan

situasi pandemi Covid-19

Telah dilakukan koordinasi dan menyesuaikan

situasi pandemi Covid-19

Telah dilakukan koordinasi dan menyesuaikan

situasi pandemi Covid-19

Lampiran 4
 Rencana Tindak Lanjut

(15)

Telah dilakukan koordinasi terkait

perubahan sasaran yang tidak
sesuai dilakukan
Telah dengan pendataan awal
koordinasi dan
menyesuaikan dengan anjuran
kegiatan dimasa pandemi Covid-19

Telah dilakukan koordinasi terkait

kunjungan rumah dimasa pandemi

Telah dilakukan pembinaan pada

kelompok masyarakat rawan pada
bulan Oktober sebanyak 2 kelompok
Tidak dilakukan sosialisasi
kesehatan jiwa selama masa
pandemi Covid-19

Meningkatkan pelayanan
pada pasien gangguan jiwa
sesuai dengan kondisi pasien
Tidak dilakukan sosialisasi
pelayanan kesehatan jiwa
depresi pada bulan Oktober
2020
Tidak dilakukan pelayanan
kesehatan jiwa gangguan
mental emosional (GME)
pada bulan Oktober 2020
Tidak ditemukan kasus pasung
pada ODGJ baru pada bulan
Oktober 2020

Tidak ditemukan kasus

pasung baru pada bulan
Oktober 2020

Telah berkunjung pasien

ODGJ ke Puskesmas pada
bulan Oktober sebanyak 2
orang
-Tidak melakukan kegiatan
penyuluhan/ pemeriksaan gigi
dan mulut di PAUD/TK
selama masa pandemi Covid-19
-Tidak ada aktifitas atau kegiatan
Telah melakukan kunjungan ke
belajar di PAUD / TK
posyandu terkait kesehatan gigi
selama masa pandemi Covid-19
dan mulut di posyandu mantren,
Tengger, Tanjung 2 dan Tanjung 3,
posyandu Wonosari 1 & 2,
posyandu Bringin, Jagung, Bendo
Telah dilakukan pendataan
penyehat tradisional yang
memiliki STPT pada tgl
17/10/20 Di Ds. Tanjung
Telah dilaksanakan refresing
kelompok asuhan mandiri
yg sudah terbentuk di desa
wates tgl 23 oktober 2020

Telah dilakukan pembinaan

ke penyehat tradisional pada
tanggal 23/10/20 di Desa
Tanjung

Tidak dilakukan pembinaan pada

kelompok / klub olahraga semala
masa pandemi Covid-19
Pengukuran kebugaran CJH telah
dilaksanakan tgl 22/2/2020
sebanyak 45 CJH dari jumlah total
Tidak dilakukan pengukuran
CJH 49 orang
kebugaran jasamani pada anak
sekolah selama masa pandemi
Covid-19

Sudah dilaksanakan
penemuan kasus gangguan
penglihatan dan gangguan
pendengaran di posbindu 273,
posyandu balita 0, UKS 2,
414 , UKK 0, Lansia 74

telah dilakukan kegiatan screening lansia melalui ku

Telah dilakukan pelayanan

kesehatan pada pra usia lanjut
melalui kunjungan rawat jalan
di Puskesmas pada bulan
November sebanyak 810 orang

Sudah dilakukan konseling pada

pekerja formal di bulan Oktober
sebanyak 72 orang
Sudah dilakukan konseling pada
bulan Oktober sebanyak 202 orang
Sudah dilakukan kegiatan promotif
dan preventif di pos UKK pada
pekerja informal di bulan Oktober
2020

Telah dilakukan pemeriksan

kesehatan calon jamaah haji pada
bulan Desember 2019 - Februari
2020 sebanyak 45 orang dan telah
dilakukan pemeriksaan kebugaran
CJH pada tanggal 22/2/2020

-Telah dilaksanakan sosialisasi gema

cermat pada kader posyandu pada
tanggal 23 Oktober 2020
-Melakukan pendampingan pertama
untuk kader dalam melakukan
edukasi ke masyarakat terutama
pada saat posyandu dilaksanakan
Lampiran 5

Rencana Tindak Lanjut

(15)
Telah dilakukan koordinasi terkait aplikasi
jkn mobile
Dilakukan sosialisasi rujukan dan PRB kepada
petugas UPU dan KIA dan akan ditingkatkan
terkait monitoring dan koordinasi setiap bulannya
Sudah dilakukan koordinasi dan sosialisasi
kepada peserta tentang pembelian obat mandiri

Melaksanakan koordinasi dnegan dinkes, dan

masih mengutamakan pencegahan infeksi di
masa pandemi Covid-19
Melaksanakan koordinasi dnegan dinkes, dan
masih mengutamakan pencegahan infeksi di
masa pandemi Covid-19
Melakukan sampling dan meneliti rekam medik
dengan metode ceklist

Belum dilakukan pengajuan alat suction ekstra

oral karena terkendala dalam pengadaan

Telah dilakukan koordinasi dengan petugas

pelayanan ANC

Telah dilakukan koordinasi dan evaluasi saat

praminlok tanggal 11 Oktober 2020 untuk
meningkatkan komitmen petugas

Telah dilakukan pembuatan formularium sesuai

E-katalog
Telah dilakukan koordinasi saat praminlok
UKP tanggal 11 Oktober 2020

Telah dilakukan koordinasi saat praminlok UKP

tanggal 11 Oktober untuk komitmen
penggunaan antibiotik
Telah dilakukan koordinasi saat praminlok UKP
tanggal 11 Oktober untuk komitmen penggunaan
antibiotik
Telah dilakukan koordinasi setiap pelayanan

Telah dilakukan koordinasi di grup UKP pada

30 November 2020
Telah dilakukan koodinasi setiap pelayanan untuk
penulisan kode diagnostik

Telah dilakukan koordinasi dan evaluasi saat

praminlok tanggal 11 Oktober 2020

Telah dilakukan koordinasi antar petugas

setiap pelayanan

Telah dilakukan PMI setiap pelayanan

Telah dilakukan koordinasi setiap pelaksanaan

ANC terpadu
 Lampiran 6

Rencana Tindak Lanjut

(15)
 Lampiran 3

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

85.70

100.00

Survey PHBS akan

2813 22.9 100.0 Belum tercapai dilaksanakan gabung dengan
keterbatasan tenaga program yang lain

30 100.0 100.0 Sudah tercapai diprtahankan dan

ditingkatkan

1 100.0 100.0 Sudah tercapai

74.54

1824 14.9 23.6

30 100.0 100.0
1 100.0 100.0

75.88

63 27.6 27.6

30 100.0 100.0

1 100.0 100.0

97.10

38 100.0 100.0

12 92.3 94.2

66.67

13 100.0 100.0
5 38.5 100.0

0 0.0 0.0

100.00

13 100.0 100.0

12 100.0 100.0

30 100.0 100.0

76 100.0 100.0

72.43

44.06
 716 7.4 21.1

683 20.1 23.1

655 19.3 32.1

12265 100.0 100.0

100.00

33 73.3 100.0

24 82.1 100.0

96.24

536 37.0 92.5

8769 90.3 100.0

100.00

32 100.0 100.0

27 96.4 100.0

27.60
67 2.7 26.8

8 3.2 16.0

8 16.0 40.0

66.67

12254 100.0 100.0

13 100.0 100.0

0 0.0 0.0
 84.25
90.45

563 93.4 93.4

525 87.1 87.1

521 92.2 92.2

522 92.4 94.3

100 84.7 100.0

434 72.0 75.8

tambahan

85.09

517 97.7 97.7

500 94.5 94.5

39 48.8 60.9

458 85.4 87.2

82.45

1927 72.0 72.0

407 76.2 92.9

82.71

25 104.2 100.0
 5 100.0 100.0

1 100.0 100.0

2603 43.8 43.8

3996 69.7 69.7

80.54

4222.91666667 70.4 75.00

320 54.1 100.0

440 10.5
75.0

0 0.0
100.0

38 0.9
100.0
60.4166666667 5.0 6.3

317 52.8 88.1

152 86.4 100.0

87.91
99.77

499 91.6 100.0

1825.5 85.2 99.1

524 87.3 100.0

982.083333333 76.7 100.0

98.38

606 100.0 100.0

52 52.0
100.0

199 100.0 100.0

55.1666666667 93.5 93.5

65.57

1312.75 49.0 61.3

640.083333333 28.4 35.5

35.75 1.3
100.0

56 2.3 2.8

56 9.3
100.0

343 64.0 100.0

503 92.3 100.0

858 36.2
25.0

67.19
100.00
273 100.0 100.0
273 100.0 100.0

273 100.0 100.0

273 100.0 100.0

22.68

20 13.6 22.7

6.67

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

8 33.3 33.3

63.61

38 61.3 76.6
76 22.8 22.8

51 82.3 91.4

92.13

6 100.0 100.0

551 84.3 84.3

94.76
1964 80.1 84.3

9 100.0 100.0

9 100.0 100.0

#DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

99.19

538 100.4 100.0

13 100.0 100.0

530 113.5 100.0

464 99.4 100.0

462 86.5 91.1

1079 99.2 100.0
8402 94.2 100.0
544 91.9 100.0
12 100.0 100.0
12 100.0 100.0

53 100.0 100.0

87.50
100 100.0 100.0

100 100.0 100.0

100 100.0 100.0

100 100.0 100.0

100 100.0 100.0

100 100.0 100.0

26 100.0 100.0

0 0.0 0.0

38.22

20 66.7 100.0

410 8.5 93.9

 0 0.0 0.0

3043 15.0 15.0

3043 10.8 13.5

319 5.6 7.0

Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

53.78

12265 100.0 100.0

427 4.1 5.9

331 4.6 9.2

66 58.9 100.0

54.41
30 41.7 100.0

6 0.1 0.1

1 0.1 5.7

1 0.1

100.0

2 2.9

0.0

0 0.0
0.0

27 39.7
75.0

12 17.6 100.0
 58.00

2 8.0 16.0

21 56.8 100.0

100.00

3 37.5 100.0

10 76.9 100.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

7 87.5 100.0

74.35

16 72.7 100.0
42 85.7 100.0

118 6.9 23.0

49.65

7301 19.9 49.6

40.60

863 12.5 12.5

4504 68.6 68.6

96.93

635 42.3 100.0

1634 36.3 90.8

 1 100.0 100.0

97.96

48 98.0 98.0

13.80

690 13.8 13.8

Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

72.66
127.648333333 127.6 0.0

1.75666666667 1.2
100.0

22.4166666667 26.4 100.0

2658 27.2 27.2

873 123.3 100.0

26.6666666667 88.9 88.9

1 1.0
75.0

541 90.2 90.2

99.17

19.8333333333 99.2 99.2

90.99

100.0
120.916666667 120.9
 44.4
37.75 37.8

3.33333333333 3.3 100.0

0.09090909091 0.1 100.0

0.08333333333 0.1 100.0

2.55833333333 2.6 100.0

92.5
62.9041666667 62.9

99.83

394 729.6 100.0

2719 100.0 100.0

252 100.0 100.0

596 99.3 99.3

#DIV/0!
 0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

116 96.7 96.7 96.7

360 75.0 93.8 93.8

99.8

139.25 99.5 99.5

139 99.3 99.3

20 100.0 100.0

15 100.0 100.0

20 100.0 100.0

140 100.0 100.0

99.8
24.75 99.0 99.0

4 100.0 100.0
6 100.0 100.0

5 100.0 100.0
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen 7.3

1.  Manajemen Umum 6.875

2. Manajemen Peralatan dan

7.6
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan 10

4. Manajemen Sumber Daya

4.66666666666667
Manusia

5. Manajemen
7.5
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 63.8

1.  Upaya Promosi Kesehatan 57.42

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 55.11

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
74.15
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 63.79

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 68.53
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan 10
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok 10
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada 10
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 10
Ada, dokumen yang menindaklanjuti 10
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari 10
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan, 0
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun, 10
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas 10
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu 10
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat 10
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap 10
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan 10
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada 0
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada 0
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan, 10
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 % 10
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan 10
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan 4
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan 10
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan 4
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa 10
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap 10
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9 0
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan 10
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan 4
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi 10
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai 10
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa 10
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa 0
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

CUKUP 9.5

10

7.4

10

10

10

#DIV/0! 0
KURANG 79.5

85.70

72.43

84.25

87.91

67.19

0 63.9

53.78

54.41

58.00

100.00

74.35
 49.65

40.60

96.93

97.96

14

0 90.7

72.66

99.17

90.99

99.83

#DIV/0!
KURANG 97.5

96.7

93.8

99.8

99.8

UTU :

=
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 0 0

10 10 10 10

10 10 10 10

0 0 0 0

10 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

0 0 0 10
0 0 0 0

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

4 4 4 4

10 10 10 10
4 4 4 4

10 10 10 10

10 10 10 10

0 0 0 0

10 10 10 10
4 4 4 4

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
0 0 0 0
N 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

BAIK

82.9 CUKUP
KURANG

KURANG
CUKUP
BAIK
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
0 0 7 10

0 10 7 10

10 4 4 10

0 0 0 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10 0 0 0

10 7 10 7

10 7 10 7

10 7 10 10

0 7 10 10
0 0 0 7

10 7 7 4

10 10 10 10

10 10 10 10

4 0 0 0

10 10 10 10
4 4 4 7

10 10 10 10

10 10 10 10

0 0 0 10

10 10 10 10
4 7 7 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
0 0 0 7
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

4 4 10 10

10 10 10 10

10 10 10

10
10 10 10 0

10 10 10 0

10 10 10 10

10 10 10 0

10 10 10 10
10 10 10 10

10 7 10 10

10 10 10 10

7 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 0
7 7 10 0

4 4 10 10

6.875

10 10 10 10

10 10 10 10

0 0 0 4

10 10 10 10
7 7 7 4

7.6

10 10 10 10

10 10 10 10

10

10 10 10 0

10 10 10 10
7 10 10 4

4.66666666666667

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
7 10 10 0

7.5

36.6416666666667
7.2969298245614
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

10

10

10
10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10

10
7

7.4

10

10

10

10

10
10

10

10

10

10
 10

10

47.4
9.1789473684211
 IN

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah

dikaji Tangga 5885 1177 0 0 0 0 0 0 0 0 1200 0

2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi

dikaji Pendidikan 10 5 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3

3. Pondok Pesantren 100% Ponpes

( Ponpes) yang dikaji 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS
1200 756 0 0 0 0 0 0 0 0 830 0

2. Institusi Pendidikan 71% Institusi

yang memenuhi 7-8 Pendidikan 10 7.1 0 0 2 3 0 0 0 3 2 0
indikator PHBS (klasifikasi
IV)
 3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 1 0.35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah

Kelompok Rumah Tangga Tangga 370 370 0 25 50 20 0 0 0 0 0 0

2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi

Institusi Pendidikan Pendidikan 10 10 0 5 2 0 0 0 0 0 0 1

3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes

Pondok Pesantren 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu

(Purnama Mandiri)
23 17.25 0 23 0 0 0 0 0 0 0 0

2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/

Aktif Poskeskel 5 4.9 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa

Aktif 5 4.9 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa
Aktif PURI (Purnama 5 0.85 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
Mandiri )

3.Pembinaan 100% Desa

Desa/Kelurahan Siaga 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 12 12 1 1 1 1 0 0 0 1 1 1
masyarakat )

2..Promosi kesehatan untuk 100% kali

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 23 23 1 4 2 0 0 0 0 0 0 0
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)

3. Promosi kesehatan 81% Sekolah

program prioritas di 10 8.1 0 0 4 2 0 0 0 0 0 2
Sekolah (SD dan SMP)

4 Pengukuran dan 100% UKBM

Pembinaan tingkat 45 45 0 8 2 0 0 0 0 0 0 5
perkembangan UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 4743 1660.05 12 27 15 0 0 0 0 0 0 12
Minum (SAM)

2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM

memenuhi syarat kesehatan 66 57.42 12 20 13 0 0 0 0 0 0 9

3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM

/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 66 39.6 12 27 15 0 0 0 0 0 0 9

88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 4961 4365.68 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SAB/ SAM

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 91 59.15 0 0 0 0 0 0 0 4 0 9
(TPM)

2.TPM yang memenuhi 47% TPM

syarat kesehatan 17 7.99 0 0 0 0 0 0 0 4 0 7

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 1434 573.6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 4954 3715.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 13 11.44 3 8 0 0 0 0 0 0 0 9

2.TTU Prioritas yang 63% TTU

memenuhi syarat kesehatan 9 5.67 3 8 0 0 0 0 0 0 0 6

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 856 85.6 1 2 7 0 0 0 0 0 0 0
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
171 34.2
0 0 0 0 0 0 2 4 0 0
3.Intervensi terhadap 40% orang
pasien PBL yang di IS 68 27.2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 5161 4644.9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel

sudah ODF 5 3.8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas
5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
369 369 28 27 24 27 24 28 27 31 37 23

2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil

untuk ibu hamil (K4)
369 369 26 35 26 35 24 23 21 33 19 24

3.Pelayanan Persalinan 100% orang

oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 353 353 24 14 29 29 26 23 35 28 32 21

4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang

tenaga kesehatan (KF) 364 356.72 32 26 14 31 26 28 26 20 25 32

5.Penanganan komplikasi 80% orang

kebidanan (PK) 71 56.8 6 0 7 6 5 6 7 4 5 6

7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang

HIV 369 350.55 22 22 11 30 3 27 21 25 24 12

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1)
322 322 23 14 30 29 26 23 19 28 32 21
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 322 322 31 20 23 26 24 27 23 30 20 26

3.Penanganan komplikasi 80% bayi

neonatus 50 40 2 2 1 3 2 3 0 2 3 3

4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi

29 hari - 11 bulan 319 312.62 17 26 36 19 22 11 13 27 11 12

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 4000 4000 84 106 124 81 65 53 37 109 100 81
Minimal ke 4 )

2. Pelayanan kesehatan 82% anak

Anak pra sekolah (60 - 72 795 651.9 23 26 19 15 15 7 9 32 27 22
bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 10 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 100% sekolah

SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan

4.Pelayanan Kesehatan 100% orang

pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 2013 2013 0 0 0 0 0 0
satuan pendidikan dasar

5.Pelayanan kesehatan 100% orang

remaja 2257 2257 241 279 248 79 56 292

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 16 11.2 9 22 -22 -10

2. Peserta KB baru 10% orang 167 16.7 25 35 26 27

3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
151 15.1 16 13 48 37
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 0 0 0 0 0 0

5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang

efek samping 20 2.5 3 7 9 1
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
9 7.2 2 0 2 3

7. KB pasca persalinan 60% orang 104 62.4 18 18 20 21

8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 407 244.2

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 166 142.76 0 139 0 0 0 0 139 218 218 218

2.Pemberian kapsul 86% balita

vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 1336 1148.96 0 1064 0 0 0 0 1064 1033 1033 1033
(dua) kali setahun

3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil

pada ibu hamil 369 295.2 26 35 26 35 26 23 169 223 242 265

4.Pemberian Tablet 50% orang

Tambah Darah pada 2257 1128.5 476 0 0 0 0 0 1119 1119 1119 1119
Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 89 75.65 49 0 0 14 21 45 77 80 80 80

2. Pemberian Proses 100% orang

Asuhan Gizi pada balita 12 12 0 0 2 4 6 6 6 8 9 9
kurus

2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil

mendapat PMT-Pemulihan 6 4.8 1 1 1 1 2 0 8 8 8 8
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 3 3 0 3 0 0 0 0 3 3 3 3
buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
1757 1405.6 986 1129 975 32 14 90 17 603 23 262

2.Balita naik berat 80% balita

badannya (N/D) 978 782.4 525 509 486 32 14 90 17 603 23 262

3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita

Merah (BGM) 1019 18.342 10 3 0 0 0 0 2 19 0 0

4.Rumah Tangga 82% RT

mengkonsumsi garam 300 246 0 0 0 0 0 0 0 0 138 138
beryodium

5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil

Kronis (KEK) 369 59.04 1 2 1 1 2 9 9 9 10 11

6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi

bulan mendapat ASI 408 204 0 298 0 0 0 0 29 37 47 56
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
121 65.34 16 21 14 18 17 94 103 123 148 162
Menyusu Dini )

8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita

1109 267.269 0 209 0 0 0 0 209 209 209 209

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 295 295 18 10 10 2 8 7 2 3 10 8
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 123 123 18 10 0 2 0 1 12 18 60 48

3. Proporsi penggunaan 100% Balita

Zinc 55 55 18 10 10 2 8 7 20 30 100 80

4. Pelaksanaan kegiatan 100%

Layanan Rehidrasi Oral 55 55 18 10 10 2 8 7 2 3 10 8
Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 78 46.8 4 2 0 2 0 1 0 0 0 10

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Proporsi tenaga > 95% orang

kesehatan kusta 15 14.25 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0
tersosialisasi
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 75 71.25 0 75 0 0 0 0 0 0 0 0
kusta

5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI

screening Kusta 10 10 0 5 5 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 24 19.2 1 3 2 2 2 2 6 6 5 4
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 208 208 10 4 7 2 2 2 5 5 2 4

3.Angka Keberhasilan 90% 0

pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 8 7.2 2 1 1 1 1 1 3 2 0 0

0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko 100% orang

terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 407 407 22 22 11 30 3 27 21 25 24 12
HIV ( SPM ke 12 )

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 1120 1064 0 0 202 0 0 223 0 0 226 0
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
5 5 1 0 0 0 0 2 0 0 0 1

3.PE kasus DBD 100% orang 5 5 1 0 0 0 0 2 0 0 0 1

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dilakukan pemeriksaan SD

100% orang
2.Penderita positif Malaria
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang diobati sesuai standar

100% orang
3.Penderita positif Malaria
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 314 292.02 20 19 0 5
110 148 164 192 215 234
2. UCI desa 100% desa 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 342 324.9 28 37 27 17
24 43 57 90 105 131
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 250 237.5 0 0 0 263
0 0 0 0 0 0
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 250 237.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 263
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 284 269.8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 3018 2565.3 1278 0 0 0 3 62 63 306 1 16
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 387 328.95 0 0 0 0 0 0 11 0 6 4
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 12 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 12 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 12 10.8 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 12 9.6 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 12 10.8 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 12 9.6 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 12 10.8 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 53 42.4 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan

(mingguan) 53 47.7 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

7.Grafik Trend Mingguan 100% 0

Penyakit Potensial Wabah 12 12 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/

mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 11 7.15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KTR

2. Persentase merokok 9.1% orang

penduduk usia 10- 18 tahun
500 45.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 7 3.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)

4. Pelayanan Kesehatan 100% orang

Usia Produktif
13491 13491 192 293 245 74 77 115 177 213 103 101

5. Deteksi Dini Faktor 80% orang

Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 13491 10792.8 192 293 245 74 77 115 177 213 103 101

6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang

payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 3596 2876.8 428 0 0 0 0 0 0 0 0 0
riwayat seksual aktif
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

rumah 5161 5161 5161 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 300 210 25 25 25 0 0 0 0 0 0 0
Keluarga)

3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga

yang dibina dan telah 300 150 10 12 7 5 0 0 0 0 0 0
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 3 1.5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok)

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 44 17.6 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0

2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang

ODGJ estimasi 34 27.2 48 1 0 1 3 0 0 0 0 1

3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang

Jiwa Depresi estimasi 716 7.16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang

Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 1082 5.41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5.Temuan kasus dari 5% orang

pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 1 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(ODGJ)

6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang

Pasung yang belum dilepas yg ada
1 0.05 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang

yg ada
43 12.9 0 0 0 0 0 0 8 1 0 1

8. Penanganan Kasus (batas 25% orang

melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 43 10.75 3 3 0 0 1 1 0 0 0 0
ada
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 10 5 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0
gigi dan mulut

2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang

terkait kesehatan gigi dan 7 2.1 2 4 2 0 0 0 0 0 0 0
mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 7 1.05 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.Kelompok Asuhan 20% desa

Mandiri yang terbentuk 5 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat

yang berijin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra

Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(Griya Sehat)
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 8 4 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 29 10.15 4 2 1 0 0 0 0 0 0 0
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 8 6.8 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.Pengukuran kebugaran 30% orang

jasmani pada anak sekolah 924 277.2 37 69 27 0 0 0 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
0

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 3110 3110 121 79 78 43 20 22 27 29 16 15

2. Pelayanan Kesehatan 100% orang

pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 4,572 4572 138 98 68 13 19 17 21 22 23 21

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 3253 1301.2 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.Pekerja informal yang 40% orang

mendapat konseling 3151 1260.4 45 68 45 27 0 0 0 0 0 0
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 2 0.7 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
terdata.

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 125 125 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
menggunakan obat

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 50684 7602.6 2354 2405 2356 1820 1740 184.5 180.6 187.5 167

2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus

Spesialistik ( RRNS ) 329 6.58 1 2 0 1 1 0 1.61 0 0

3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang

Terkendali (RPPT) 3496 174.8 48 31 41 0 0 3.7 3.7 3.7 3.7

4. Pelayanan Kesehatan 100% orang

Penderita Hipertensi ( SPM 6089 6089 110 48 49 49 37 37 27
ke 8 )

5. Pelayanan Kesehatan 100% orang

Penderita Diabetes Mellitus 442 442 48 18 36 21 41 28 15
( SPM ke 9 )

6.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik 6279 6279 1256 1358 1350 862 501 936 560 408 485 747

7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang

ditambal terhadap gigi 31 31 19 13 8 0 0 0 0 0 0 0
tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 240 240 21 22 11 30 3 28 20 27 20 8

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 37 37 10 12 5 5 2 3 11 3 1 2

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas 80 91.4 90.62 91.4 91.4 91.4 91.4 90.62 90.62 90.65 90.65
80%
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85
obat indikator
85%
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
non pneumonia
100%
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
diare non spesifik
100%
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100%
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan 3 2.45 2.45 2.45 2.45 2.45 2.45 2.85 2.8 2.8 2.8
100
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR) 68 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
68%

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 50 30 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 800 800 99 61 67 57 23 74 59 121 98 126
laboratorium

3.Kesesuaian hasil 100% ,-

pemeriksaan baku mutu 250 250 25 24 24 15 18 15 18 20 20 18
internal (PMI)

4. Pemeriksaan 100% orang

Hemoglobin pada ibu 250 250 23 22 11 30 24 24 24 26 24 11
hamil

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik rawat inap
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% - 0%
Masyarakat (IKM)

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 0

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar 6 5 4 5

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 0 4 3 4 4

2 Komunikasi efektif dalam 2 2 2 2

pelayanan
 Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 0

3 Keamanan obat yang perlu

diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
0 1 1 1 1

4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 0 6 6 6 6
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 0 2 1 2 2

6 Mengurangi risiko cedera

pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 0 5 5 6 3
pasien dengan risiko jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 12 12 8 7 7 9 10 11 12 12 12 11
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 4 4
alat setelah tindakan 2 3 3 3 4 3 4 3 4 4
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 17 17
infeksi 10 10 10 10 10 10 17 17 17 17
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 4 4
2 4 4 4 4 4 4 4 4 4
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

49.23

33.33

Menjadwalkan kegiatan
0 0 1200 20.4 100.0 Tercapai Tidak ada masalah dan survey survey PHBS RT tahun depan
PHBS RT telah dilaksanakan bagi RT yang belum sehat
Tidak ada masalah dan survey Menjadwalkan kegiatan
0 0 0 0.0 0.0 Tercapai Instansi Pendidikan telah survey PHBS RT tahun depan
terlaksana bagi RT yang belum sehat

0 1 0 0.0 0.0 Tercapai Tidak ada masalah dan survey Menjadwalkan kegiatan
PHBS Ponpes telah terlaksana survey PHBS di Ponpes

23.47

Tidak ada masalah (ada

0 0 0 0.0 0.0 Tercapai kenaikan indikator di CTPS, Tetap memberikan edukasi
Aktivitas fisik, makan sayur PHBS untuk meningkatkan
Tidak ada masalah (kurang
dan buah) indikator PHBS RT
satu indikator PHBS sekolah
yang belum maksimal
0 0 5 50.0 70.4 Tercapai tercapainya yaitu pemilahan Tetap memberikan edukasi
sampah organik dan PHBS untuk meningkatkan
anorganik) indikator PHBS Sekolah
 Tidak ada masalah (1 indikator
0 1 0 0.0 0.0 Tercapai yang belum tercapai yaitu Pengajuan ke Dinkes Kab.
adanya pelatihan santri Kediri terkait pelatuhan santri
husada) husada tahun 2021

31.89

Karena massa pandemi, Menjadwalkan kembali

0 0 95 25.7 25.7 Belum Tercapai kegiatan intervensi (UKBM) kegiatan intervensi dengan
tdk terlaksana (masih nunggu sasaran di kelompok RT
SE Dinkes) (Posyandu)
Tidak ada masalah, kegiatan
2 0 7 70.0 70.0 Tercapai intervensi PHBS sekolah telah Menjadwalkan kembali
terlaksana disamakan dengan kegiatan intervensi dengan
monevada
Tidak AKB
masalah, kegiatan sasaran di sekolah
intervensi pada Ponpes telah Menjadwalkan kembali
0 1 0 0.0 0.0 Tercapai terlaksana bersamaan dengan kegiatan intervensi pada
pelaksaan monev AKB Ponpes Ponpes

100.00

Tidak ada masalah, semua Menjadwalkan pembinaan

0 0 23 100.0 100.0 Tercapai total Posyandu sudah guna pengembangan
Purnama Mandiri Posyandu menjadi Mandiri

Tidak ada masalah, semua Menjadwalkan kembali

0 0 5 100.0 100.0 Tercapai total Poskesdes/Poskeskel pembinaan guna
sudah aktif semua pengembangan Poskesdes

66.67
Tidak ada masalah, 5 Desa di
wilayah kerja UPTD Tetap menjadwalkan
0 0 5 100.0 100.0 Tercapai Puskesmas Bangsongan Desa pembinaan dan monev
Siaga sudah aktif semua kegiatan Pokja Desa Siaga
 Tidak ada masalah, 1 Desa di
wilayah kerja UPTD Tetap menjadwalkan
Puskesmas Bangsongan Desa pembinaan dan monev
0 0 1 20.0 100.0 Tercapai Siaga sudah aktif dan
berstrata Mandiri yaitu Desa kegiatan Pokja Desa Siaga
Baye
Tidak ada masalah, 5 Desa
untuk Desa Siaganya tetap Menjadwalkan kembali
0 5 0 0.0 0.0 Tercapai pembinaan Desa Siaga
dilakukan pembinaan

40.02 Selama Covid, kegiatan

penyuluhan dan
mengumpulkan massa
dibatasi sehingga kegiatan
promkes didalam gedung Tetap menjadwalkan kegiatan
diganti dengan kegiatan siaran penyuluhan setiap bulan dan
0 0 4 33.3 33.3 Belum Tercapai edukasi dan himbauan koordinasi dengan lintas
pencegahan dan program
pengendalian covid pada
pasien

Selama Covid, kegiatan UKBM

tidak aktif sehingga kegiatan Tetap menjadwalkan kegiatan
promkes diluar gedung diganti penyuluhan di Posyandu, dan
0 0 7 30.4 30.4 Belum Tercapai dengan kegiatan ledang menunggu SE dari Dinkes
edukasi dan himbauan terkait buka kembali
pencegahan dan Posyandu
pengendalian covid pada
masyarakat
Tidak ada masalah, selama
covid untuk kegiatan promkes Tetap menjadwalkan kegiatan
2 0 6 60.0 74.1 Tercapai di SD diganti melakukan promkes di SD dan menunggu
Tidak
monevadaAKBmasalah, selama
dan protokol sekolah kembali buka (tatap
Covid pengukuran
kesehatan di SD dan muka)
pembinaan perkembangan
UKBM tetap dilaksanakan
namun dalam bentuk Menunggu UKBM aktif dan
15 15 10 22.2 22.2 Tercapai buka kembali
pertemuan dengan
perwakilan kader

24.56

45.41
 SAB/SAM yang dimiliki
Tidak Tercapai warga bersifat individu Tetap dilakukan pembinaan
0 47 54 1.1 3.3 SAB/SAM tahun 2021
bukan komual (PDAM)

Tetap dilakukan pembinaan

SAB/SAM tahun 2021
0 0 45 68.2 78.4 Tercapai Tidak ada masalah
sesuai rencana usulan
kegiatan

Tetap dilakukan pembinaan

SAB/SAM tahun 2021
0 0 63 95.5 100.0 Tercapai Tidak ada masalah sesuai rencana usulan
kegiatan

Tetap dilakukan pembinaan

SAB/SAM tahun 2021
0 4961 0 0.0 0.0 Tercapai Tidak ada masalah
sesuai rencana usulan
kegiatan

0.00

Belum dijadwalkan Dijadwalkan kembali

4 0 0 0.0 0.0 Tidak Tercapai pembinaan TPM pembinaan TPM

Dijadwalkan kembali
4 0 0 0.0 0.0 Tercapai Tidak ada masalah
pembinaan TPM

0.00
Belum dijadwalkan Dijadwalkan kembali
0 0 0 0.0 0.0 Tidak Tercapai pembinaan sanitasi pembinaan sanitasi
perumahan perumahan
 Dijadwalkan kembali
0 3520 0 0.0 0.0 Tercapai Tidak ada masalah pembinaan sanitasi
perumahan

98.08

Dijadwalkan kembali
0 0 11 84.6 96.2 Tercapai Tidak ada masalah
pembinaan TTU Prioritas

Tercapai Tidak ada masalah Dijadwalkan kembali

0 0 11 122.2 100.0 pembinaan TTU Prioritas

3.89
Kurangnya rujukan pasien Petugas aktif meminta
0 0 10 1.2 11.7 Tidak Tercapai rujukan pasien PBL dari poli
PBL dari Poli Umum
umum
Petugasdan KIA
aktif meminta
Kurangnya rujukan pasien
0 0.0 0.0 Tidak Tercapai rujukan pasien PBL dari poli
0 0 PBL dari Poli Umum
umum dan KIA
Petugas aktif meminta
Kurangnya rujukan pasien
0 0.0 0.0 Tidak Tercapai rujukan pasien PBL dari poli
0 0 PBL dari Poli Umum
umum dan KIA

0.00

Petugas menjadwalkan
0 5066 0 0.0 0.0 Tercapai Tidak ada masalah kegiatan Sosialisasi Jamban
Sehat
0 3 0 0.0 0.0 Tercapai Tidak ada masalah Menjadwalkan sosialisasi
STBM

Belum dilaksanakan menjadwalkan kegiatan

0 0 0 0.0 0.0 Tidak Tercapai
monitoring oleh petugas monitoring STBM
 #DIV/0!
43.22
Pada bulan Februari dan Melanjutkan kegiatan ANC
Januari kegiatan masih terpadu di puskesmas dan
28 23 158 42.8 42.8 Tidak Tercapai berjalan seperti biasa, namun melanjutkan kegiatan
mulai bulan maret protokol pencatatan dan pelaporan
COVID 19 membataasi setiap bulan
kegiatan petugas.
Kunjungan ibu hamilNamun
K4 melanjutkan pencatatan dan
untuk K1 ibu
dilakukan dialihkan ke
di puskesmas. pelaporan ibu hamil K4 yang
24 34 169 45.8 45.8 Tidak Tercapai puskesmas ,untuk
Diutamakan jadi pemeriksaan
ibu hamil periksa dan berkunjung ke
dipusatkan
yang di puskesmas
memiliki keluhan puskesams. Jika dalam kondisi
induk darurat, bidan bisa melakukan
Pandemi menyebabkan rata janji temu dirumah
Melakukan pasien
pencatatan dan
rata pelayanan persalinan di pelaporan dan tetap
Tidak Tercapai nakes menurun melakukan pemantauan untuk
25 29 145 41.1 41.1 bumil resti sehingga memiliki
perencanaan persalinan yang
aman di nakes dan di faskes
Kurangnya mobilitas ibu nifas Pemantauan
yang diinginkankesehatan ibu
nifas
22 24 157 43.1 44.0 Tidak Tercapai

Tidak ada masalah Menjadwalkan kunjungan

pemantauan kesehatan
5 5 30 42.3 52.8 Tercapai neonatus

Karena massa pandemi Menjadwalkan

31 21 115 31.2 32.8 Tidak Tercapai banyak bumil yang takut pemeriksaan HIV pada
periksa ke Puskesmas Bumil

41.58
Kurangnya mobilitas ibu , jarak Kunjungan pemantauan
rumah dengan faskes jauh. kesehatan neonatus dan
22 29 145 45.0 45.0 Tidak Tercapai Tidak ada posyandu pada pemantauan neonatus resiko
masa pandemi mulai bulan tinggi
maret hingga bulan Juni 2020
 Kunjungan pemantauan
Kurangnya mobilitas ibu , jarak kesehatan neonatus dan
21 24 151 46.9 46.9 Tidak Tercapai rumah dengan faskes jauh pemantauan neonatus resiko
tinggi

Kurangnya mobilitas ibu , jarak Kunjungan Neonatus Risti

4 1 13 26.0 32.5 Tidak Tercapai rumah dengan faskes jauh

Kurangnya mobilitas ibu , jarak Melanjutkan kegiatan

rumah dengan faskes jauh pemantauan tumbuh kembang
14 17 131 41.1 41.9 Tidak Tercapai di posyandu , meningkatkan
pengetahuan ibu dengan kelas
ibu balita. Namun pelaksanaan
kelas ibu balita ditunda sampai
kondisi pandemi menurun atau
14.47 ada SE bupati
kunjungan menurun karena melakukan posyandu untuk
belum ada kegiatan posyandu zona hijau, pemantauan door
lagi sejak bulan april sampai to door untuk zona kuning dan
107 82 513 12.8 12.8 Tidak Tercapai juni merah

melanjutkan pencatatan dan

Pelayanan kesehatan Anak pelaporan untuk apras yang
20 16 105 13.2 16.1 Tercapai Pra sekolah telah berkunjung ke puskesmas atau
dilaksanakan poskesdes

#DIV/0!

0 0 0 0.0 0.0 Tercapai Tidak ada masalah

Menjadwalkan
0 0 0 0.0 0.0 Tercapai Tidak ada masalah

Tidak ada sekolah setara

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! - -
SMA/SMK/MA

0 0.0 0.0

1195 52.9 52.9

#DIV/0!

-3 20 9 56.3 75.00

21 33 0 0.0 0.0

24 13 29 19.2
0.0

0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0!

0 0 0 0.0
100.0
 1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

21 6 0 0.0 0.0

0 0.0 0.0

65.10
44.44
1. Jumlah sasaran proyeksi 1. Menjadwalkan kegiatan
tidak sama dengan riil. pemberian vitamin A
Tercapai 2. Balita Tidak Hadir selanjutnya pada bulan
218 218 139 83.7 97.4 Posyandu Agustus
2. Memberikan Vitamin A
pada balita yang belum
1. Jumlah sasaran proyeksi 1. Menjadwalkan
mendapatkan kegiatan
vitamin melalui
tidak sama dengan riil. pemberian vitamin
kader dan Bidan A
Desa
Tidak Tercapai 2. Balita Tidak Hadir selanjutnya pada bulan
1033 1033 177.33333333 13.3 15.4 Posyandu Agustus
2. Memberikan Vitamin A
pada balita yang belum
Tidak ada masalah mendapatkan
Tetap melakukan vitamin melalui
pencatatan
289 323 171 46.3 57.9 Tercapai kader dan Bidan
dan pelaporan Desaindikator
untuk
Jumlah Ibu Hamil yang
Tidak ada masalah mendapatkan
melakukan 90 tablet TTD
Melanjutkanpertemuan
pemberian PMT
koordinasi
pada dengan
balita Kurus. kader untuk
Melakukan
1119 1119 79.333333333 3.5 7.0 Tercapai Memberikan
pembagian Femotivasi
ke dan
rematri di
Pelacakan
konseling dan
tentangkonseling
anemia pada
ibu
desa
balita melalui
BGM sistem
dan kunjungan
balita kurus.
hamil dan
rumah , pentingnya
karena sejak TTD
bulan
Memberikan
pada ANC edukasi pada
Terpadu
maret kegiatan
Melanjutkan
kader untuk harus PMT
pemberian
melakukan
mematuhi
pada balitaprotokol
pendidikan covid-19
Kurus. Melakukan
terhadap hasil
79.17 dan tidak
Pelacakan boleh
penimbangan pada orangpada
dan konseling tua
mengumpulkan
balita
balita BGM
melalui dan masa
balita kurus.
review
80 80 129 144.9 100.0 Tercapai Tidak ada masalah Memberikan edukasi padapada
pengukuran antropometri
kader untuk melakukan
bulan Juli
pendidikan terhadap hasil
penimbangan pada orang tua
9 9 24 24.0 Tercapai Tidak ada masalah balita melalui review
pengukuran antropometri pada
100.0 bulan Juli
tidak ada biskuit ibu hamil di melakukan kerjasama dengan
puskesmas desa terkait pemberian PMT
8 8 6 100.0 100.0 Tercapai melalui dana COVID -19
 Balita gizi buruk telah Melanjutkan tatalaksana gibur
mendapatkan perawatan jika ditemukan kasus Gibur di
Tidak Tercapai sesuai strandart UPTD Puskesmas
3 3 0.5 16.7 16.7 Bangsongan dengan
melibatkan lintas program dan
nakes lain seperti Dokter ,
Bidan

71.69
Sejak bulan maret 2020 tidak melakukan pencatatan dan
270 234 537.66666667 30.6 38.3 Tidak Tercapai ada kegiatan posyandu. pelaporan dari hasil
Penimbangan atau penimbangan di puskesmas
pemantauan
Sejak kesehatan
bulan maret 2020 balita
tidak melakukan pencatatan dan
270 234 276 28.2 35.3 Tidak Tercapai hanya
ada dilakukan
kegiatan pada balita
posyandu. pelaporan dari hasil
yang berkunjung
Penimbangan ke
atau penimbangan di puskesmas
puskesmas kesehatan balita
pemantauan
Sejak bulan maret 2020 tidak melakukan pencatatan dan
hanya dilakukan pada balita
0 0 2.1666666667 0.2 Tercapai ada kegiatan posyandu.
yang berkunjung ke
pelaporan dari hasil
100.0 Penimbangan
puskesmas
atau penimbangan di puskesmas
pemantauan kesehatan balita
belum tiba pada survey kadarzi melakukan survey kadarzi
hanya
karenadilakukan padamasa
masih dalam balita pada bulan September sesuai
138 138 0 0.0 0.0 Tidak Tercapai yang berkunjung
pandemi ke protokol COVID -19
puskesmas

WUS/Catin direkomendasikan Melakukan koordinasi dengan

16 19 16 4.3 Tidak Tercapai melakukan pemantauan di KIA KIA terkait penemuan bumil
100.0 dan Gizi KEK melalui pemeriksaan K1
dan K4 . Kemudian kasus
Banyak penyulit ASI yang Dilaksanakan pendataan
dapat ditemukan ASI
melalui ANC
dihadapi ibu menyusui untuk mengetahui cara
terpadu
67 75 298 73.0 100.0 Tercapai Data yang diambil hanya bayi pemberian makan anak
yang sudah berusia 6 bulan berusia 0-6 bulan dan
dan selama 6 bulan diberikan menyediakan laporan tentang
Kurang pengetahuan ibu melakukan konseling asi pada
ASI saja. ASI Eksklusif pada bulan
tentang IMD dan pentingnya ibu hamil yang melakukan
Tercapai agustus
176 191 180 148.8 100.0 memberikan ASI ANC terpadu

tidak dapat melakukan balita stunting telah

209 209 209 18.8 Tercapai kegiatan rumah genting karena mendapatkan bantuan PMT
100.0 ada pandemi covid. dari desa dan diukur hingga 6
Pemantauan stunting akan bulan
dilaksanakan pada bulan
#DIV/0! Agustus 2020

60.96
6 13 55 18.6 18.6 Tidak Tercapai Kurangnya pengetahuan ibu Melanjutkan pencatatan dan
untuk masalah diare , cara pelporan dan menjadwalkan
penanganan dan pentingnya kegiatan penyuluhan diare ispa
pemeriksaan di faskes ke posyandu balita
 Tidak ada masalah Melanjutkan pencatatan dan
pelaporan serta pemberian
36 78 31 25.2 25.2 Tercapai oralit pada balita diare

Tidak ada masalah Melanjutkan pencatatan dan

60 130 55 100.0 100.0 Tercapai pelaporan serta pemberian
zinc pada balita diare
Tidak ada masalah Melanjutkan kegiatan layanan
rehidrasi oral yang mungkin
6 13 55 100.0 100.0 Tercapai dapat dilakukan di faskes 1.
Layanan konseling rehidrasi
diare/promosi upaya rehidrasi
oral dan pemberian Zinc 2.
Tata laksana diare 3.
19.23 Sosialisasi dan peningkatan
Melanjutkan pencatatan
kapasitas masyarakat dan
tentang
6 5 9 11.5 19.2 Tercapai Tidak ada masalah pelporan
diare dandan menjadwalkan
upaya pencegahan
kegiatan penyuluhan ISPA4.ke
dan penanggulangannya
posyandu
Pemberianbalita
pelayanan
penderita diare dengan
dehidrasi ringan sampai
#DIV/0! sedang 5.Observasi penderita
Tidak ada kasus , tidak Tidak ada kasus , tidak Tidak ada kasus
diare dengan , tidak ringan
dehidrasi
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! termasuk dalam pembagi termasuk dalam pembagi termasuk dalampaling
sampai sedang pembagi sedikit 3
Kolom Variabel Kolom Variabel Kolom Variabel
( tiga) jam 6.Mengajarkan pada
Tidak ada kasus , tidak Tidak ada kasus , tidak Tidak
orang ada kasus , tidak
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! termasuk dalam pembagi termasuk dalam pembagi termasuk dalam pembagi
tua/pengasuh/keluarganya
Kolom Variabel Kolom Variabel Kolom Variabel oralit dan
cara penyiapan
petugas belum menjadwalkan menjadwalkan kegiatan
banyak oralit yang harus
0 0 0 0.0 0.0 Tidak Tercapai kegiatan sosialisasi kepada sosialisasi
diminum kusta kepada
petugas kesehatan petugas kesehatandi
Tidak ada masalah Puskesmas pda tahun 2020
Melakukan penyuluhan
tentang penyakit kusta di desa
0 0 75 100.0 100.0 Tercapai dengan sasaran kader dan
masyarakat
Tidak ada masalah melakukan skrining kusta
0 0 10 100.0 100.0 Tercapai bekerjasama dengan PJ
Program ARU saat melakukan
skrining kepada peserta didik
dan pemeriksaan berkala pada
bulan Agustus
57.57
Tidak ada masalah terhadap Memberikan pengobatan pada
3 2 12 50.0 62.5 Tercapai capaian indikator program kasus TB yang ditemukan
 Kurangnya capaian indikator Melakukan pemeriksaan
pemeriksaan dan pelayanan kepada pasien suspek kasus
standar suspek TB karena TB, Melakukan pelacakan dini
petugas kurang berkoordinasi kasus TB di puskesmas
dengan kader dan masyarakat
4 2 27 13.0 13.0 Tidak Tercapai tentang pelaporan TB.
Kurangnya kesadaran untuk
periksa setelah batuk 2 minggu

Tidak ada masalah terhadap Melakukan kunjungan kontak

capaian indikator program serumah TB , melakukan
pengawasan PMO TB .
0 0 7 87.5 97.2 Tercapai Melakukan penyuluhan TB ke
Desa untuk meningkatkan
pengetahuan masyarakat

64.13
kegiatan penyuluhan ABAT Tetap melaksanakan
sudah dilaksanakan penyuluhan ABAT di ponpes
Gerdu dengan santri setaraf
0 0 1 100.0 100.0 Tercapai SMP/ SMA setelah ada SE
dapat melakukan kegiatan
mengumpulkan massa
Kurangnya kerjasama untuk Melanjutkan pencatatan dan
pencatatan dan pelaporan pelaporan bekerjasama antara
terhadap lintas program. KIA , P2 (IMS) dan Laborat
31 21 115 28.3 28.3 Tidak Tercapai

53.31
0 226 425 37.9 39.9
Tidak ada masalah Melakukan PE jika mendapat
1 0 3 60.0 60.0 Tercapai pelaporan kasus / penderita
DBD baru di Wilayah kerja
Tercapai Tidak ada masalah UPTD Puskesmas
Melakukan PE jika mendapat
1 0 3 60.0 60.0 Bangsongan
pelaporan kasus / penderita
DBD baru di Wilayah kerja
UPTD Puskesmas
#DIV/0! Bangsongan
 Tidak ada kasus , tidak
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Tidak ada kasus termasuk dalam pembagi -
Kolom Variabel
Tidak ada kasus , tidak
termasuk dalam pembagi
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Tidak ada kasus -
Kolom Variabel

Tidak ada kasus , tidak

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Tidak ada kasus termasuk dalam pembagi -
Kolom Variabel

#DIV/0!
Tidak ada kasus , tidak
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Tidak ada kasus termasuk dalam pembagi -
Kolom Variabel
Tidak ada kasus , tidak
termasuk dalam pembagi
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Tidak ada kasus Kolom Variabel -

46.17

18 10 1063 338.5 100.0 Tercapai Tidak ada masalah -

5 5 30 600.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah -

41 36 450 131.6 100.0 Tercapai Tidak ada masalah -

Melakukan pencatatan jika
262 0 0 0.0 0.0 Tercapai Tidak ada masalah anak SD ada yang
melakukan
Melakukan imunisasi
pencatatanDTjika
0 0 0 0.0 0.0 Tercapai Tidak ada masalah anak SD ada yang
Melakukan pencatatan
melakukan imunisasi DTjika
708 0 0 0.0 0.0 Tercapai Tidak ada masalah anak SD ada yang
melakukan
Melakukanimunisasi
skrining DT
9 0 1343 44.5 52.4
status TT WUS
Melakukan skrining
15 0 0 0.0 0.0
status TT WUS
Tercapai Melanjutkan kegiatan
1 1 6 50.0 50.0 Tidak ada masalah
pemantauan suhu
 Tercapai Melakukan pencatatan
1 1 6 50.0 50.0 Tidak ada masalah
terhadap stok vaksin
1 1 6 50.0 55.6 Tercapai Tidak ada masalah Melaporkan KIPI Zero

87.50 melanjutkan pencatatan dan

pelaporan tepat waktu pada
100 100 100 833.3 100.0 Tercapai Tidak ada masalah tahun 2020
melanjutkan pencatatan dan
100 100 100 833.3 100.0 Tercapai pelaporan tepat waktu pada
Tidak ada masalah melanjutkan
tahun 2020 pencatatan dan
pelaporan C1 tepat waktu
100 100 100 833.3 100.0 Tercapai Tidak ada masalah melanjutkan pencatatan dan
pada tahun 2020
pelaporan C1 dengan lengkap
100 100 100 833.3 100.0 Tercapai Tidak ada masalah tepat waktu pada tahun 2020
melanjutkan pencatatan dan
100 100 100 188.7 100.0 Tercapai pelaporan W2 tepat waktu
Tidak ada masalah pada tahun 2020
melanjutkan pencatatan dan
100 100 100 188.7 100.0 Tercapai pelaporan W2 dengan lengkap
Tidak ada masalah tepat waktu pada tahun 2020

100 100 100 833.3 100.0 Tercapai Membuat grafik mulai bulan
Tidak ada masalah Januari hingga Juni 2020

melakukan peanggulangan
0 0 0 0.0 0.0 Tidak ada Desa KLB KLB dalam waktu kurang dari
Tidak ada kasus , tidak 24 jam jika ditemukan KLB di
termasuk dalam pembagi desa di Wilayah Kerja
Kolom Variabel Puskesmas Bangsongan

5.25

Ada beberapa guru sekolah Melanjutkan Sosialisasi dan

3 0 0 0.0 0.0 Tidak Tercapai yang masih merokok Menerapkan KTR di
disekolah Sekolah

Melanjutkan Sosialisasi
Ada KK yang masih
0 0 0 0.0 0.0 Tidak Tercapai PHBS RT (Merokok diluar
merokok didalam rumah
rumah)
 Melanjutkan Edukasi dan
7 0 0 0.0 0.0 Tercapai Tidak ada masalah Menerapkan KTR di Faskes
dan Jaringannya

Menunggu SE Dinkes
UKBM (Posbindu) tidak
213 70 996 7.4 7.4 Tidak Tercapai terkait kegiatan Posbindu
aktif selama Pandemi
masa Pandemi

Menunggu SE Dinkes
UKBM (Posbindu) tidak
213 70 996 7.4 9.2 Tidak Tercapai aktif selama Pandemi terkait kegiatan Posbindu
masa Pandemi

Menunggu SE Dinkes
UKBM tidak aktif selama
0 0 428 11.9 14.9 Tidak Tercapai terkait kegiatan UKBM
Pandemi
masa Pandemi
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

39.60

0 0 5161 100.0 100.0 Tercapai

0 0 75 25.0 35.7 Belum Tercapai

0 15 34 11.3 22.7 Belum Tercapai

0 0 0 0.0 0.0 Belum Tercapai

38.92
 penyuluhan kesehatan
jiwa pada masyarakat.
Kurangnya Penyuluhan kesehatan
pengetahuan jiwa pada instansi
0 0 2 4.5 11.4 Belum Tercapai masyarakat tentang atau sekolah
kesehatan jiwa
Kurangnya dukungan Pertemuan keluarga
0 0 53 155.9 100.0 Tercapai dari keluarga untuk ODGJ. Pengadaan
pengobatan secara spanduk hari jiwa
rutin. ODGJ tidak rutin sedunia.
kontrol ke puskesmas. Pengadaan
Melaksanakan form
2 0 0 0.0 0.0 Belum Tercapai Skrining belum di
Petugas berada skrinning MINI
posyandu jiwa di- desa
terlaksana
pustu depresi.Mengadakan
baye. Pelayanan unit
skiring depresi
jiwa setiap hari sabtu
Menjadwalkan
2 0 0 0.0 Tercapai Tidak ada masalah kembali pelayanan
GME
100.0

0 0 0 0.0 Belum Tercapai Tidak ada kasus -

0.0

0 0 0 0.0 Belum Tercapai Tidak ada kasus -

0.0
Karena menyesuaikan Melanjutkan kegiatan
juknis dan SE kunjungan dan
2 4 0 0.0 Belum Tercapai kunjungan pada waktu pencatatan serta
0.0 covid pelaporan setiap bulan

Melanjutkan kegiatan
kunjungan dan
2 0 8 18.6 100.0 Tercapai Tidak ada masalah
pencatatan serta
pelaporan setiap bulan
 100.00

0 0 6 60.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah

0 0 8 114.3 100.0 Tercapai Tidak ada masalah

#DIV/0!

0 0 7 100.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah

0 0 1 20.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Tidak punya panti
sehat berkelompok

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Tidak punya Griya
Sehat

0 0 4 50.0 100.0 Tercapai

72.32
Selama pendemi Menunggu juknis lebih
0 0 7 24.1 69.0 Tercapai covid-19 kegiatan- lanjut untuk
kegiatan pelaksanaan
mengumpulkan orang pembinaan klub
di tiadakan olahraga
0 0 8 100.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah -
Proses belajar Menunggu efektif nya
0 0 133 14.4 48.0 Tidak tercapai mengajar di lakukan kembali proses belajar
secara daring selama mengajar di sekolah
pandemic covid-19
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

11.10

Karena massa pandemi Mengambil jumlah

21 35 450 14.5 14.5 Tidak tercapai Posyandu lansia tidak kunjungan diunit, Pustu dan
aktif Polindes

Karena massa pandemi Mengambil jumlah

37 40 353 7.7 7.7 Tidak tercapai Posyandu lansia tidak kunjungan diunit, Pustu dan
aktif Polindes

5.76 Menjadwalkan
kegiatan konseling,
Menjadwalkan
0 0 34 1.0 2.6 Tidak tercapai
mengambil data
kegiatan konseling,
dari kunjungan
mengambil dataBP
0 0 185 5.9 14.7 Tidak tercapai (sesuai data BP
dari kunjungan
pekerja formal)
(sesuai data
pekerja formal)
 Menjadwalkan
kegiatan promotive
0 0 0 0.0 0.0 Tercapai dan preventif pada
kelompok kerja

100.00

Melanjutkan kegiatan
3 3 3 100.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah pemeriksaan
kesehatan jamaah haji

0.00

Belum dijadwalkan
Menjadwalkan
kegiatan edukasi
0 0 0 0.0 0.0 Belum Tercapai kegiatan edukasi
cerdas menggunakan
cerdas minum obat
obat

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

48.88
179.6 170.1 2135 2135.0 100.0 Tercapai

0 1.59 0.7454545455 0.2 Tercapai

100.0

3.7 3.7 24 0.7 0.0

54 25 207 3.4 3.4

31 26 102 23.1 23.1

411 496 1043.8333333 16.6 16.6

0 0 40 1.3 Tercapai
100.0

30 17 115 47.9 47.9 Belum Tercapai

16.67

3 3 6.1666666667 16.7 16.7 Belum Tercapai

100.00

91.4 91.4 Tercapai Tidak ada masalah

91.27 91.3 100.0
85 85 Tercapai Tidak ada masalah
85 85.0 100.0

0 0 Tercapai Tidak ada masalah

0 0.0 100.0

0 0 Tercapai Tidak ada masalah

0 0.0 100.0

0 0 Tercapai Tidak ada masalah

0 0.0 100.0

2.56 2.56 Tercapai Tidak ada masalah

2.45 2.5 100.0

100 100 Tercapai Tidak ada masalah

100 100.0 100.0

62.41
Tidak ada masalah Melanjutkan pelayanan
27 27 162 324.0 100.0 Tercapai laboratorium sesuai
standar
Tidak ada masalah Melanjutkan kegiatan
110 90 381 47.6 47.6 Tercapai pelayanan laboratorium
dengan memperhatikan
ketepatan waktu tunggu
Menyesuaikan hasil buku Melanjutkan pencatatan
hasil pelayanan
20 18 121 48.4 48.4 Tidak Tercapai pemeriksaan dan pelaporan

Tidak ada masalah Melanjutkan pencatatan

32 21 134 53.6 53.6 Tercapai dan pelaporan
pemeriksaan Hb pada
ibu hamil

#DIV/0!
 0 0 0 #DIV/0! Tidak Pelayanan Rawat Tidak Pelayanan Rawat Tidak Pelayanan Rawat
#DIV/0! Inap Inap Inap

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Tidak Pelayanan Rawat Tidak Pelayanan Rawat Tidak Pelayanan Rawat
Inap Inap Inap

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

5 5

3 3 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 2
 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 1 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6 6 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 2 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11 5 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

74.4
11 10 8.6666666667 72.2 72.2 Belum Tercapai

3 75.0 75.0 Belum Tercapai

4 3
 10 58.8 58.8 Belum Tercapai
17 17

3.6666666667 91.7 91.7 Belum Tercapai

4 4
 Lampiran 3

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

91.24

100.00

Menjadwalkan kegiatan survey

1200 20.4 100.0 Tercapai Tidak ada masalah dan survey PHBS RT tahun depan bagi RT yang
PHBS RT telah dilaksanakan belum sehat
Tidak ada masalah dan survey
5 50.0 100.0 Tercapai PHBS Instansi Pendidikan Menjadwalkan kegiatan survey
telah terlaksana PHBS Instansi Pendidikan

1 100.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah dan survey Menjadwalkan kegiatan survey
PHBS Ponpes telah terlaksana PHBS di Ponpes

100.00

Tidak ada masalah (ada

830 69.2 100.0 Tercapai kenaikan indikator di CTPS, Tetap memberikan edukasi PHBS
Aktivitas fisik, makan sayur untuk meningkatkan indikator
Tidak ada masalah (kurang
dan buah) PHBS RT
satu indikator PHBS sekolah
yang belum maksimal
10 100.0 100.0 Tercapai tercapainya yaitu pemilahan Tetap memberikan edukasi PHBS
sampah organik dan untuk meningkatkan indikator
anorganik) PHBS Sekolah
 Tidak ada masalah (1 indikator
1 100.0 100.0 Tercapai yang belum tercapai yaitu Pengajuan ke Dinkes Kab. Kediri
adanya pelatihan santri terkait pelatuhan santri husada
husada) tahun 2021

75.23

Karena massa pandemi,

95 25.7 25.7 Belum Tercapai kegiatan intervensi (UKBM) Menjadwalkan kembali kegiatan
tdk terlaksana (masih nunggu intervensi dengan sasaran di
SE Dinkes) kelompok RT (Posyandu)
Tidak ada masalah, kegiatan
10 100.0 100.0 Tercapai intervensi PHBS sekolah telah Menjadwalkan kembali kegiatan
terlaksana disamakan dengan intervensi dengan sasaran di
monev AKB sekolah
Tidak ada masalah, kegiatan
intervensi pada Ponpes telah Menjadwalkan kembali kegiatan
1 100.0 100.0 Tercapai terlaksana bersamaan dengan intervensi pada Ponpes
pelaksaan monev AKB Ponpes

100.00

Tidak ada masalah, semua Menjadwalkan pembinaan guna

23 100.0 100.0 Tercapai total Posyandu sudah pengembangan Posyandu menjadi
Purnama Mandiri Mandiri

Tidak ada masalah, semua

5 100.0 100.0 Tercapai total Poskesdes/Poskeskel Menjadwalkan kembali pembinaan
sudah aktif semua guna pengembangan Poskesdes

100.00
Tidak ada masalah, 5 Desa di
wilayah kerja UPTD Tetap menjadwalkan pembinaan
5 100.0 100.0 Tercapai Puskesmas Bangsongan Desa dan monev kegiatan Pokja Desa
Siaga sudah aktif semua Siaga
 Tidak ada masalah, 1 Desa di
wilayah kerja UPTD Tetap menjadwalkan pembinaan
Puskesmas Bangsongan Desa dan monev kegiatan Pokja Desa
1 20.0 100.0 Tercapai Siaga sudah aktif dan
berstrata Mandiri yaitu Desa Siaga
Baye
Tidak ada masalah, 5 Desa
untuk Desa Siaganya tetap Menjadwalkan kembali pembinaan
5 100.0 100.0 Tercapai Desa Siaga
dilakukan pembinaan

72.19 Selama Covid, kegiatan

penyuluhan dan
mengumpulkan massa
dibatasi sehingga kegiatan
promkes didalam gedung
diganti dengan kegiatan siaran Tetap menjadwalkan kegiatan
7 58.3 58.3 Belum Tercapai edukasi dan himbauan penyuluhan setiap bulan dan
pencegahan dan koordinasi dengan lintas program
pengendalian covid pada
pasien

Selama Covid, kegiatan UKBM

tidak aktif sehingga kegiatan
promkes diluar gedung diganti Tetap menjadwalkan kegiatan
dengan kegiatan ledang penyuluhan di Posyandu, dan
7 30.4 30.4 Belum Tercapai menunggu SE dari Dinkes terkait
edukasi dan himbauan
pencegahan dan buka kembali Posyandu
pengendalian covid pada
masyarakat
Tidak ada masalah, selama
covid untuk kegiatan promkes
10 100.0 100.0 Tercapai di SD diganti melakukan Tetap menjadwalkan kegiatan
Tidak
monevadaAKBmasalah, selama
dan protokol promkes di SD dan menunggu
Covid pengukuran
kesehatan di SD dan sekolah kembali buka (tatap muka)
pembinaan perkembangan
UKBM tetap dilaksanakan
namun dalam bentuk Menunggu UKBM aktif dan buka
45 100.0 100.0 Tercapai kembali
pertemuan dengan
perwakilan kader

59.59

75.21
 SAB/SAM yang dimiliki
Tidak Tercapai warga bersifat individu Tetap dilakukan pembinaan
113 2.4 6.8 SAB/SAM tahun 2021
bukan komual (PDAM)

Tetap dilakukan pembinaan

54 81.8 94.0 Tercapai Tidak ada masalah SAB/SAM tahun 2021 sesuai
rencana usulan kegiatan

Tetap dilakukan pembinaan

63 95.5 100.0 Tercapai Tidak ada masalah SAB/SAM tahun 2021 sesuai
rencana usulan kegiatan

Tetap dilakukan pembinaan

4961 100.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah SAB/SAM tahun 2021 sesuai
rencana usulan kegiatan

64.37

Belum dijadwalkan Dijadwalkan kembali

17 18.7 28.7 Tidak Tercapai pembinaan TPM pembinaan TPM

Dijadwalkan kembali
15 88.2 100.0 Tercapai Tidak ada masalah
pembinaan TPM

48.54
Belum dijadwalkan
Dijadwalkan kembali
12 0.8 2.1 Tidak Tercapai pembinaan sanitasi
pembinaan sanitasi perumahan
perumahan
 Dijadwalkan kembali
3529 71.2 95.0 Tercapai Tidak ada masalah
pembinaan sanitasi perumahan

100.00

Dijadwalkan kembali
20 153.8 100.0 Tercapai Tidak ada masalah
pembinaan TTU Prioritas

Tercapai Tidak ada masalah Dijadwalkan kembali

17 188.9 100.0 pembinaan TTU Prioritas

9.74 Petugas aktif meminta rujukan

Kurangnya rujukan pasien pasien PBL dari poli umum dan
10 1.2 11.7 Tidak Tercapai PBL dari Poli Umum KIA
Petugas aktif meminta rujukan
6 3.5 17.5 Tidak Tercapai Kurangnya rujukan pasien pasien PBL dari poli umum dan
PBL dari Poli Umum KIA
Petugas aktif meminta rujukan
0 0.0 0.0 Tidak Tercapai Kurangnya rujukan pasien pasien PBL dari poli umum dan
PBL dari Poli Umum KIA

59.65

Petugas menjadwalkan
5066 98.2 100.0 Tercapai Tidak ada masalah kegiatan Sosialisasi Jamban
Sehat
3 60.0 78.9 Tercapai Tidak ada masalah
Menjadwalkan sosialisasi STBM

Belum dilaksanakan menjadwalkan kegiatan

0 0.0 0.0 Tidak Tercapai
monitoring oleh petugas monitoring STBM
 58.51
87.08
Pada bulan Februari dan Melanjutkan kegiatan ANC terpadu
Januari kegiatan masih di puskesmas dan melanjutkan
327 88.6 88.6 Tidak Tercapai berjalan seperti biasa, namun kegiatan pencatatan dan pelaporan
mulai bulan maret protokol setiap bulan
COVID 19 membataasi
kegiatan petugas.
Kunjungan ibu hamilNamun
K4 melanjutkan pencatatan dan
untuk K1 ibu
dilakukan dialihkan ke
di puskesmas. pelaporan ibu hamil K4 yang
324 87.8 87.8 Tidak Tercapai puskesmas ,untuk
Diutamakan jadi pemeriksaan
ibu hamil periksa dan berkunjung ke
dipusatkan
yang di puskesmas
memiliki keluhan puskesams. Jika dalam kondisi
induk darurat, bidan bisa melakukan janji
Pandemi menyebabkan rata temu dirumah
Melakukan pasien dan
pencatatan
rata pelayanan persalinan di pelaporan dan tetap melakukan
Tidak Tercapai nakes menurun pemantauan untuk bumil resti
315 89.2 89.2 sehingga memiliki perencanaan
persalinan yang aman di nakes dan
di faskes yang diinginkan
Kurangnya mobilitas ibu nifas Pemantauan kesehatan ibu nifas

306 84.1 85.8 Tidak Tercapai

Tidak ada masalah Menjadwalkan kunjungan

pemantauan kesehatan neonatus
62 87.3 100.0 Tercapai

249 67.5 71.0 Tidak Tercapai

tambahan

80.13
Kurangnya mobilitas ibu , jarak Kunjungan pemantauan kesehatan
rumah dengan faskes jauh. neonatus dan pemantauan
296 91.9 91.9 Tidak Tercapai Tidak ada posyandu pada neonatus resiko tinggi
masa pandemi mulai bulan
maret hingga bulan Juni 2020
 Kunjungan pemantauan kesehatan
Kurangnya mobilitas ibu , jarak
295 91.6 91.6 Tidak Tercapai rumah dengan faskes jauh
neonatus dan pemantauan
neonatus resiko tinggi

Kurangnya mobilitas ibu , jarak Kunjungan Neonatus Risti

26 52.0 65.0 Tidak Tercapai rumah dengan faskes jauh

Kurangnya mobilitas ibu , jarak Melanjutkan kegiatan pemantauan

rumah dengan faskes jauh tumbuh kembang di posyandu ,
225 70.5 72.0 Tidak Tercapai meningkatkan pengetahuan ibu
dengan kelas ibu balita. Namun
pelaksanaan kelas ibu balita
ditunda sampai kondisi pandemi
menurun atau ada SE bupati
30.58
kunjungan menurun karena melakukan posyandu untuk zona
belum ada kegiatan posyandu hijau, pemantauan door to door
lagi sejak bulan april sampai untuk zona kuning dan merah
1029 25.7 25.7 Tidak Tercapai juni

melanjutkan pencatatan dan

Pelayanan kesehatan Anak pelaporan untuk apras yang
231 29.1 35.4 Tercapai Pra sekolah telah berkunjung ke puskesmas atau
dilaksanakan poskesdes

63.24

10 100.0 100.0
 1 100.0 100.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0.0 0.0

1195 52.9 52.9

31.55

2.66666666667 16.7 0.00

167 100.0 100.0

151 100.0
0.0

0 #DIV/0!
#DIV/0!

20 100.0
0.0
 1.5 16.7 20.8

104 100.0 100.0

0 0.0 0.0

74.53
76.50

1368 824.1 100.0 Tercapai Sasaran melebihi nilai riil Perlu adanya survey
bayi pada bulan Agustus
(tidak ada bulan timbang)
1. Jumlah sasaran proyeksi 1. Menjadwalkan kegiatan
tidak sama dengan riil. pemberian vitamin A selanjutnya
Tidak Tercapai 2. Balita Tidak Hadir pada bulan Agustus
607.75 45.5 52.9 Posyandu 2. Memberikan Vitamin A pada
balita yang belum mendapatkan
vitamin melalui kader dan Bidan
Tidak ada masalah Desa
Tetap melakukan pencatatan dan
1682 455.8 100.0 Tercapai pelaporan untuk indikator Jumlah
Ibu Hamil yang mendapatkan 90
Tidak ada masalah tablet TTD pertemuan koordinasi
melakukan
dengan kader untuk pembagian Fe
599.166666667 26.5 53.1 Tercapai keMemberikan motivasi
rematri di pemberian
desa dansistem
melalui
Melanjutkan
konseling tentang anemia PMT
ibu pada
hamil
kunjungan
balita rumah
Kurus. , karena
Melakukan sejak
Pelacakan
dan pentingnya
bulan maret TTD pada
kegiatan harus ANC
dan konseling pada balita BGM dan
Terpadu
mematuhi protokol
balita kurus. covid-19
Memberikan dan
edukasi
tidak
pada boleh
kader mengumpulkan
untuk melakukan masa
89.58 Melanjutkan pemberian PMT pada
pendidikan terhadap hasil
balita Kurus. Melakukan
penimbangan pada orangPelacakan
tua balita
606 680.9 100.0 Tercapai Tidak ada masalah dan konseling
melalui review pada balita BGM dan
pengukuran
balita kurus. Memberikan
antropometri pada bulan Juliedukasi
pada kader untuk melakukan
pendidikan terhadap hasil
68 68.0 Tercapai Tidak ada masalah penimbangan pada orang tua balita
melalui review pengukuran
100.0 antropometri pada bulan Juli
tidak ada biskuit ibu hamil di melakukan kerjasama dengan desa
puskesmas terkait pemberian PMT melalui
54 900.0 100.0 Tercapai dana COVID -19
 Balita gizi buruk telah Melanjutkan tatalaksana gibur jika
mendapatkan perawatan ditemukan kasus Gibur di UPTD
Tidak Tercapai sesuai strandart Puskesmas Bangsongan dengan
1.75 58.3 58.3 melibatkan lintas program dan
nakes lain seperti Dokter , Bidan

57.52
Sejak bulan maret 2020 tidak melakukan pencatatan dan
386.25 22.0 27.5 Tidak Tercapai ada kegiatan posyandu. pelaporan dari hasil penimbangan
Penimbangan atau di puskesmas
pemantauan
Sejak kesehatan
bulan maret 2020 balita
tidak melakukan pencatatan dan
255.416666667 26.1 32.6 Tidak Tercapai hanya
ada dilakukan
kegiatan pada balita
posyandu. pelaporan dari hasil penimbangan
yang berkunjung
Penimbangan ke
atau di puskesmas
puskesmas kesehatan balita
pemantauan
Sejak bulan maret 2020 tidak melakukan pencatatan dan
hanya dilakukan pada balita
2.83333333333 0.3 Tercapai ada kegiatan posyandu.
yang berkunjung ke
pelaporan dari hasil penimbangan
100.0 Penimbangan
puskesmas
atau di puskesmas
pemantauan kesehatan balita
belum tiba pada survey kadarzi melakukan survey kadarzi pada
hanya
karenadilakukan padamasa
masih dalam balita bulan September sesuai protokol
552 184.0 100.0 Tidak Tercapai yang berkunjung
pandemi ke COVID -19
puskesmas

WUS/Catin direkomendasikan Melakukan koordinasi dengan KIA

90 24.4 Tidak Tercapai melakukan pemantauan di KIA terkait penemuan bumil KEK
0.0 dan Gizi melalui pemeriksaan K1 dan K4 .
Kemudian kasus dapat ditemukan
Banyak penyulit ASI yang Dilaksanakan pendataan ASI untuk
melalui ANC terpadu
dihadapi ibu menyusui mengetahui cara pemberian makan
609 149.3 100.0 Tercapai Data yang diambil hanya bayi anak berusia 0-6 bulan dan
yang sudah berusia 6 bulan menyediakan laporan tentang ASI
dan selama 6 bulan diberikan Eksklusif pada bulan agustus
Kurang pengetahuan ibu melakukan konseling asi pada ibu
ASI saja.
tentang IMD dan pentingnya hamil yang melakukan ANC
1083 895.0 100.0 Tercapai memberikan ASI terpadu

tidak dapat melakukan balita stunting telah mendapatkan

1463 131.9 Tercapai kegiatan rumah genting karena bantuan PMT dari desa dan diukur
0.0 ada pandemi covid. hingga 6 bulan
Pemantauan stunting akan
dilaksanakan pada bulan
75.08 Agustus 2020

83.22
97 32.9 32.9 Tidak Tercapai Kurangnya pengetahuan ibu Melanjutkan pencatatan dan
untuk masalah diare , cara pelporan dan menjadwalkan
penanganan dan pentingnya kegiatan penyuluhan diare ispa ke
pemeriksaan di faskes posyandu balita
 Tidak ada masalah Melanjutkan pencatatan dan
pelaporan serta pemberian oralit
283 230.1 100.0 Tercapai pada balita diare

Tidak ada masalah Melanjutkan pencatatan dan

475 863.6 100.0 Tercapai pelaporan serta pemberian zinc
pada balita diare
Tidak ada masalah Melanjutkan kegiatan layanan
rehidrasi oral yang mungkin dapat
97 176.4 100.0 Tercapai dilakukan di faskes 1. Layanan
konseling rehidrasi diare/promosi
upaya rehidrasi oral dan pemberian
Zinc 2. Tata laksana diare 3.
Sosialisasi dan peningkatan
64.10 kapasitas masyarakat tentang diare
Melanjutkan pencatatan dan
dan upaya pencegahan dan
30 38.5 64.1 Tercapai Tidak ada masalah pelporan dan menjadwalkan
penanggulangannya 4. Pemberian
kegiatan
pelayanan penyuluhan ISPA dengan
penderita diare ke
posyandu balita sampai sedang
dehidrasi ringan
5.Observasi penderita diare dengan
dehidrasi ringan sampai sedang
71.35 paling sedikit 3 ( tiga) jam
Tidak ada kasus , tidak Tidak ada kasus , tidak Tidak ada kasuspada
6.Mengajarkan , tidak termasuk
orang
0 #DIV/0! #DIV/0! termasuk dalam pembagi termasuk dalam pembagi dalam pembagi Kolom Variabel
tua/pengasuh/keluarganya cara
Kolom Variabel Kolom Variabel penyiapan oralit dan banyak oralit
Tidak ada kasus , tidak Tidak ada kasus , tidak Tidak ada kasus
yang harus , tidak termasuk
diminum
0 #DIV/0! #DIV/0! termasuk dalam pembagi termasuk dalam pembagi dalam pembagi Kolom Variabel
Kolom Variabel Kolom Variabel
petugas belum menjadwalkan menjadwalkan kegiatan sosialisasi
2 13.3 14.0 Tidak Tercapai kegiatan sosialisasi kepada kusta kepada petugas kesehatandi
petugas kesehatan Puskesmas pda tahun 2020
Tidak ada masalah Melakukan penyuluhan tentang
penyakit kusta di desa dengan
75 100.0 100.0 Tercapai sasaran kader dan masyarakat

Tidak ada masalah melakukan skrining kusta

10 100.0 100.0 Tercapai bekerjasama dengan PJ Program
ARU saat melakukan skrining
kepada peserta didik dan
pemeriksaan berkala pada bulan
Agustus
74.52
Tidak ada masalah terhadap Memberikan pengobatan pada
38 158.3 100.0 Tercapai capaian indikator program kasus TB yang ditemukan
 Kurangnya capaian indikator Melakukan pemeriksaan kepada
pemeriksaan dan pelayanan pasien suspek kasus TB,
standar suspek TB karena Melakukan pelacakan dini kasus
petugas kurang berkoordinasi TB di puskesmas
dengan kader dan masyarakat
49 23.6 23.6 Tidak Tercapai tentang pelaporan TB.
Kurangnya kesadaran untuk
periksa setelah batuk 2 minggu

Tidak ada masalah terhadap Melakukan kunjungan kontak

capaian indikator program serumah TB , melakukan
pengawasan PMO TB . Melakukan
12 150.0 100.0 Tercapai penyuluhan TB ke Desa untuk
meningkatkan pengetahuan
masyarakat

80.59
kegiatan penyuluhan ABAT Tetap melaksanakan penyuluhan
sudah dilaksanakan ABAT di ponpes Gerdu dengan
santri setaraf SMP/ SMA setelah
1 100.0 100.0 Tercapai ada SE dapat melakukan kegiatan
mengumpulkan massa

Kurangnya kerjasama untuk Melanjutkan pencatatan dan

pencatatan dan pelaporan pelaporan bekerjasama antara
terhadap lintas program. KIA , P2 (IMS) dan Laborat
249 61.2 61.2 Tidak Tercapai

94.14 Melakukan PE jika mendapat

pelaporan kasus / penderita DBD
877 78.3 82.4 Tidak Tercapai Tidak ada masalah
baru di Wilayah kerja UPTD
Melakukan PE jika mendapat
Puskesmas Bangsongan
pelaporan kasus / penderita DBD
5 100.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah
baru di Wilayah kerja UPTD
Melakukan PE jika mendapat
Puskesmas Bangsongan
pelaporan kasus / penderita DBD
5 100.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah
baru di Wilayah kerja UPTD
Puskesmas Bangsongan

#DIV/0!
 Tidak ada kasus , tidak
0 #DIV/0! #DIV/0! Tidak ada kasus termasuk dalam pembagi
Kolom Variabel
-
Tidak ada kasus , tidak
termasuk dalam pembagi
0 #DIV/0! #DIV/0! Tidak ada kasus
Kolom Variabel
-
Tidak ada kasus , tidak
0 #DIV/0! #DIV/0! Tidak ada kasus termasuk dalam pembagi
Kolom Variabel
-

#DIV/0!
Tidak ada kasus , tidak
0 #DIV/0! #DIV/0! Tidak ada kasus termasuk dalam pembagi
Kolom Variabel -
Tidak ada kasus , tidak
termasuk dalam pembagi
0 #DIV/0! #DIV/0! Tidak ada kasus Kolom Variabel
-

88.97

1135 361.5 100.0 Tercapai Tidak ada masalah -

60 1200.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah -

636 186.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah -

Melakukan pencatatan jika
525 210.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah anak SD ada yang melakukan
imunisasi
MelakukanDTpencatatan jika
263 105.2 100.0 Tercapai Tidak ada masalah anak SD ada yang melakukan
Melakukan
imunisasi DTpencatatan jika
708 249.3 100.0 Tercapai Tidak ada masalah anak SD ada yang melakukan
imunisasi
Melakukan DTskrining status TT
1738 57.6 67.8
WUS
Melakukan skrining status TT
36 9.3 10.9
WUS
Tercapai Melanjutkan kegiatan
12 100.0 100.0 Tidak ada masalah
pemantauan suhu
 Tercapai Melakukan pencatatan
12 100.0 100.0 Tidak ada masalah
terhadap stok vaksin
12 100.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah Melaporkan KIPI Zero

87.50 melanjutkan pencatatan dan

pelaporan tepat waktu pada tahun
100 833.3 100.0 Tercapai Tidak ada masalah 2020
melanjutkan pencatatan dan
100 833.3 100.0 Tercapai pelaporan tepat waktu pada tahun
Tidak ada masalah melanjutkan
2020 pencatatan dan
pelaporan C1 tepat waktu pada
100 833.3 100.0 Tercapai Tidak ada masalah melanjutkan
tahun 2020 pencatatan dan
pelaporan C1 dengan lengkap tepat
100 833.3 100.0 Tercapai Tidak ada masalah waktu pada tahun 2020
melanjutkan pencatatan dan
100 188.7 100.0 Tercapai pelaporan W2 tepat waktu pada
Tidak ada masalah tahun 2020
melanjutkan pencatatan dan
100 188.7 100.0 Tercapai pelaporan W2 dengan lengkap
Tidak ada masalah tepat waktu pada tahun 2020

100 833.3 100.0 Tercapai Lebih tertib dalam membuat grafik

Tidak ada masalah mingguan

melakukan peanggulangan KLB

0 0.0 0.0 Tidak ada Desa KLB dalam waktu kurang dari 24 jam
Tidak ada kasus , tidak jika ditemukan KLB di desa di
termasuk dalam pembagi Wilayah Kerja Puskesmas
Kolom Variabel Bangsongan

31.35

Ada beberapa guru sekolah Melanjutkan Sosialisasi dan

3 27.3 42.0 Tidak Tercapai yang masih merokok Menerapkan KTR di Sekolah
disekolah

Ada KK yang masih Melanjutkan Sosialisasi PHBS

0 0.0 0.0 Tidak Tercapai
merokok didalam rumah RT (Merokok diluar rumah)
 Melanjutkan Edukasi dan
7 100.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah Menerapkan KTR di Faskes dan
Jaringannya

Menunggu SE Dinkes terkait

UKBM (Posbindu) tidak
1873 13.9 13.9 Tidak Tercapai kegiatan Posbindu masa
aktif selama Pandemi
Pandemi

Menunggu SE Dinkes terkait

UKBM (Posbindu) tidak
1873 13.9 17.4 Tidak Tercapai aktif selama Pandemi kegiatan Posbindu masa
Pandemi

UKBM tidak aktif selama Menunggu SE Dinkes terkait

428 11.9 14.9 Tidak Tercapai
Pandemi kegiatan UKBM masa Pandemi

Lampiran 4
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

42.10

5161 100.0 100.0

75 25.0 35.7

49 16.3 32.7

0 0.0 0.0

52.50
 Penyuluhan kesehatan
jiwa pada masyarakat.
Kurangnya Penyuluhan kesehatan
pengetahuan jiwa pada instansi atau
3 6.8 17.0 Belum Tercapai masyarakat tentang sekolah
kesehatan jiwa
Kurangnya dukungan Pertemuan keluarga
54 158.8 100.0 Tercapai dari keluarga untuk ODGJ. Pengadaan
pengobatan secara spanduk hari jiwa sedunia.
rutin. ODGJ tidak rutin Melaksanakan posyandu
kontrol ke puskesmas. Pengadaan
jiwa di desa form
baye.skrinning
2 0.3 27.9 Belum Tercapai Skrining belum di
Petugas berada MINI -
Pelayanan unit jiwa setiap
terlaksana
pustu depresi.Mengadakan
hari sabtu
skiring depresi
Menjadwalkan kembali
2 0.2 Tercapai Tidak ada masalah
pelayanan GME
100.0

0 0.0 Belum Tercapai Tidak ada kasus -

0.0

0 0.0 Belum Tercapai Tidak ada kasus -

0.0
Melanjutkan kegiatan
kunjungan dan pencatatan
16 37.2 Tercapai Tidak ada masalah serta pelaporan setiap
75.0 bulan

Melanjutkan kegiatan
kunjungan dan pencatatan
10 23.3 100.0 Tercapai Tidak ada masalah serta pelaporan setiap
bulan
 100.00

6 60.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah

8 114.3 100.0 Tercapai Tidak ada masalah

100.00

7 100.0 100.0

1 20.0 100.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

4 50.0 100.0

72.32
Selama pendemi Menunggu juknis lebih
7 24.1 69.0 Tercapai covid-19 kegiatan- lanjut untuk pelaksanaan
kegiatan pembinaan klub olahraga
mengumpulkan orang
di tiadakan
8 100.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah -
Proses belajar Menunggu efektif nya
133 14.4 48.0 Tercapai mengajar di lakukan kembali proses belajar
secara daring selama mengajar di sekolah
pandemic covid-19
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

13.79

Karena massa pandemi

Mengambil jumlah kunjungan
506 16.3 16.3 Tidak tercapai Posyandu lansia tidak
diunit, Pustu dan Polindes
aktif

Karena massa pandemi

Mengambil jumlah kunjungan
517 11.3 11.3 Tidak tercapai Posyandu lansia tidak
diunit, Pustu dan Polindes
aktif

39.10
Menjadwalkan
34 1.0 2.6 Tidak tercapai
kegiatan konseling,
mengambil data dari
185 5.9 14.7 Tidak tercapai kunjungan BP (sesuai
data pekerja formal)
 Menjadwalkan
kegiatan promotive
2 100.0 100.0 Tercapai dan preventif pada
kelompok kerja

100.00

Melanjutkan kegiatan
3 100.0 100.0 Tercapai Tidak ada masalah pemeriksaan kesehatan
jamaah haji

0.00

Belum dijadwalkan
Menjadwalkan kegiatan
kegiatan edukasi
0 0.0 0.0 Belum Tercapai edukasi cerdas minum
cerdas menggunakan
obat
obat

Lampiran 5

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

59.76
1067.66363636 1067.7 100.0

0.74545454545 0.2
100.0

12.9272727273 0.4 0.0

436 7.2 7.2

264 59.7 59.7

780.833333333 12.4 12.4

40 1.3 Tercapai
100.0

237 98.8 98.8 Belum Tercapai

13.51

5 13.5 13.5

100.00

100.0 Tercapai Tidak ada masalah

91.08 91.1
 100.0 Tercapai Tidak ada masalah
85 85.0

Tercapai Tidak ada masalah

0 0.0 100.0

Tercapai Tidak ada masalah

0 0.0 100.0

Tercapai Tidak ada masalah

0 0.0 100.0

Tercapai Tidak ada masalah

2.58916666667 2.6 100.0

100.0 Tercapai Tidak ada masalah

100 100.0

98.50
Tidak ada masalah Melanjutkan pelayanan
324 648.0 100.0 Tercapai laboratorium sesuai standar

Tidak ada masalah Melanjutkan kegiatan

985 123.1 100.0 Tercapai pelayanan laboratorium
dengan memperhatikan
ketepatan waktu tunggu hasil
Menyesuaikan hasil buku Melanjutkan
pelayanan pencatatan dan
235 94.0 94.0 Tidak Tercapai pemeriksaan pelaporan

Tidak ada masalah Melanjutkan pencatatan dan

272 108.8 100.0 Tercapai pelaporan pemeriksaan Hb
pada ibu hamil

#DIV/0!
 0 #DIV/0! Tidak Pelayanan Rawat Tidak Pelayanan Rawat
#DIV/0! Inap Inap Tidak Pelayanan Rawat Inap

0 #DIV/0! #DIV/0!
Tidak Pelayanan Rawat Tidak Pelayanan Rawat
Inap Inap Tidak Pelayanan Rawat Inap
Lampiran 6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

3.5 #DIV/0! #DIV/0!

 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

1 #DIV/0! #DIV/0!

6 #DIV/0! #DIV/0!

1.83333333333 #DIV/0! #DIV/0!

5.83333333333 #DIV/0! #DIV/0!

85.5
10 83.3 83.3 Belum Tercapai

3.33333333333 83.3 83.3 Belum Tercapai

 13.5 79.4 79.4 Belum Tercapai

3.83333333333 95.8 95.8 Belum Tercapai

No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan
Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada rencana 5 (lima) tahunan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Puskesmas untuk tahun Tidak ada
yad ( N+1) dibuat berdasarkan analisa situasi, kebutuhan
dan harapan masyarakat dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, disahkan
oleh Kepala Puskesmas

3.RPK/POA bulanan/tahunan Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK), sebagai Tidak ada Ada dokumen RPK
acuan pelaksanaan kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi misi dan tata nilai
Puskesmas
4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin
bulanan)
5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor (LS) membahas
tribulanan)
6. Survei Keluarga Sehat (12
Indikator Keluarga Sehat)
7.Survei Mawas Diri (SMD)
8. Pertemuan dengan masyarakat
dalam rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan Kelompok
Rapat Lintas Program (LP) membahas review kegiatan, Tidak ada dokumen
permasalahan LP,rencana tindak lanjut (corrective action) ,
beserta tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen lokmin
awal tahun memuat penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan pegawai Puskesmas.
Notulen memuat evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
Tidak ada dokumen
review kegiatan, permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak lanjutnya. Dokumen
memuat evaluasi kegiatan yang memerlukan peran LS
Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di faskes 3. survei kurang dari 30%
Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi dengan ASI
eksklusif 4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas dan jaringannya
Kegiatan mengenali keadaan dan masalah yang dihadapi Tidak dilakukan
masyarakat serta potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas kewenangannya..
Pertemuan dengan masyarakat dalam rangka pemberdayaan Tidak ada pertemuan
(meliputi keterlibatan dalam perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan) Individu, Keluarga dan Kelompok.
9.SK Tim mutu dan uraian tugas Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan uraian tugas Tim Tidak ada SK Tim, uraian tugas serta
Mutu (UKM Essensial, UKM pengembangan , UKP, evaluasi pelaksanaan uraian tugas
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan Pasien
serta Audit Internal), serta dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali setahun

10.Rencana program mutu dan Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan mutu dan Tidak ada dokumen rencana program
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber dana dan sumber mutu dan keselamatan pasien
daya, jadwal audit internal,kerangka acuan kegiatan dan
notulen serta bukti pelaksanaan serta evaluasinya

11.Pengelolaan risiko di Puskesmas
Melakukan identifikasi risiko dan membuat register risiko Tidak ada dokumen identifikasi
Admin, UKM dan UKP, membuat laporan insiden KTD, risiko, register risiko admin, UKM
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, melakukan tindak dan UKP, laporan insiden KTD,
lanjut dan evaluasi ,membuat pelaporan ke Dinkes Kab/Kota KPC, KTC,KNC ,analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengaduan Pelanggan Pengelolaan pengaduan meliputi menyediakan media tidak ada media pengaduan, data ada,
pengaduan, mencatat pengaduan (dari Kotak saran, sms, analisa lengkap dengan rencana tindak
email, wa, telpon dll), melakukan analisa, membuat rencana lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Masyarakat dan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang dilakukan untuk Tidak ada data
Survei Kepuasan Pasien mengetahui kepuasan masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, meliputi audit Tidak dilakukan audit internal
input, proses (PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal
selama setahun, instrumen, hasil dan laporan audit internal
 15.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilakukan minimal Tidak ada RTM, dokumen dan
2x/tahun untuk meninjau kinerja sistem manajemen mutu, rencana pelaksanaan kegiatan
dan kinerja pelayanan/ upaya Puskesmas untuk memastikan perbaikan dan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan efektifitas sistem
manajemen mutu dan sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updating data dan Penyajian/updating data dan informasi tentang : capaian Tidak ada data dan pelaporan
informasi program (PKP), KS, hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi , Kesehatan lingkungan,
SPM, Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA ( Sarana,
Prasarana, Alkes)
Nilai data kumulatif SPA >60 % dan >50% berdasarkan Nilai data kumulatif SPA < 60 %
data ASPAK yang telah diupdate secara berkala dan kelengkapan alat kesehatan <50
( minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 % dan data ASPAK belum diupdate
Desember tahun berjalan ) dan telah divalidasi Dinkes dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota.

2.Analisis data ASPAK dan rencana Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , Prasarana Tidak ada analisis data
tindak lanjut dan alkes (SPA) di masing-masing ruangan dan kebutuhan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan prasarana Puskesmas Pemeliharaan prasarana terjadwal serta dilakukan, Tidak ada jadwal pemeliharaan
dilengkapi dengan jadwal dan bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan daftar peralatan Tidak ada jadwal kalibrasi dan tidak
yang perlu dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi
kalibrasi.
 5.Perbaikan dan pemeliharaan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan medis dan non medis Tidak ada jadwal pemeliharaan
peralatan medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang disertai bukti Tidak ada data

2.Data keuangan dan laporan Data pencatatan pelaporan pertanggung jawaban keuangan Tidak ada data
pertanggung jawaban ke Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , realisasi
capaian keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Tenaga Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Kesehatan secara riil Tidak ada dokumen
(Renbut) sesuai kompetensinya berdasarkan beban kerja

2.SK, uraian tugas pokok (tanggung Surat Keputusan Penanggung Jawab dengan uraian tugas Tidak ada SK tentang SO dan uraian
jawab dan wewenang ) serta uraian pokok dan tugas integrasi jabatan karyawan tugas
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, dll),a nalisa
pemenuhan standar jumlah dan kompetensi SDM di
Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis
pakai)1. SOP Pelayanan Kefarmasian SOP pengelolaan sediaan farmasi (perencanaan, Tidak ada SOP
permintaan/pengadaan, penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi obat, konseling,
evaluasi penggunaan obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas rawat inap , pengelolan
obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Pelayanan
Kefarmasian
Sarana prasarana yang terstandar dalam pengelolaan sediaan Tidak ada sarana prasarana
farmasi (adanya pallet, rak obat, lemari obat, lemari
narkotika psikotropika, lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu, thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Pelayanan
Kefarmasian
Data dan informasi terkait pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada data
(pencatatan kartu stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, laporan ketersediaan
obat) maupun pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, PTO (khusus untuk
puskesmas rawat inap) , MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari perencanaan (Rencana Tidak ada data/dokumen
Pemberdayaan masyarakat tentang Usulan Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan),hasil
obat pada Gerakan masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan gema cermat.
menggunakan obat

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)

Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen

KETERANGAN
1. Baik bila nilai rata-rata >= 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Kurang bila nilai rata-rata < 5,5
 L
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

SEMESTER I TAHUN 2020

Upaya Pelayanan Kesehatan,
NO
Manajemen dan Mutu
Rata2 Program Rata2 Upaya

(1) (2) (3) (4)

I Administrasi dan Manajemen 9.8

1.  Manajemen Umum 9.8125

2. Manajemen Peralatan dan

10
Sarana Prasarana

3. Manajemen Keuangan 10

4. Manajemen Sumber Daya

9
Manusia

5. Manajemen
10
PelayananKefarmasian

1.2 Kinerja Pelayanan Kesehatan

II UKM Esensial 63.8

1.  Upaya Promosi Kesehatan 57.42

2. Upaya Kesehatan Lingkungan 55.11

3. Upaya Pelayanan Kesehatan
74.15
Ibu, Anak dan KB

4.Upaya Pelayanan Gizi 63.79

5. Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit Menular 68.53
dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1.Keperawatan Kesehatan
4.28
Masyarakat

2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 46.88

3.Pelayanan Kesehatan Gigi

0.00
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan
0.00
Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.00

 6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

7. Pelayanan Kesehatan Lansia 0.00

8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0.00

9.Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!

10. Kefarmasian #DIV/0!

IV UKP #DIV/0!

1.Pelayanan non rawat inap 36.85

2.Pelayanan gawat darurat 100.00

3.Pelayanan kefarmasian 96.43

4. Pelayanan laboratorium 76.38

5.Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu 60.2

1.    Indeks Kepuasan Masyarakat

(IKM) 12.9

2. Survei kepuasan pasien

41.7

3.  Sasaran keselamatan pasien

86.0

4.     Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi 100.0

KETERANGAN NILAI UKM ESSENSIAL, UKM PENGEMBANGAN, UKP DAN MUTU :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

KETERANGAN TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata <75%
 Skala

Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Jan

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, misi, tugas pokok dan Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas, tidak berdasarkan pada dan fungsi Puskesmas, tidak fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat berdasarkan pada analisis kebutuhan analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat dan
kinerja
Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, tidak
berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja
Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok
dan fungsi Puskesmas, bedasarkan
pada analisis kebutuhan masyarakat
dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas

dokumen RPK tidak sesuai RUK, Tidak ada dokumen RPK sesuai RUK, tidak dokumen RPK sesuai RUK, ada
pembahasan dengan LP maupun LS, dalam ada pembahasan dengan LP maupun pembahasan dengan LP maupun LS
penentuan jadwal LS dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Ada, dokumen tidak memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi
Dilakukan survei >30%, dilakukan
intervensi awal dan dilakukan entri data
aplikasi
Ada dokumen KA dan SOP SMD tapi
belum dilaksanakan
Ada pertemuan minimal 2 kali setahun
Ada, dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil hasil lokmin bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada Dokumen corrective
action,dafar hadir, notulen hasil
lokmin,undangan rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei >30%,dilakukan
intervensi awal, dilakukakan entri
data apalikasi dan dilakukan analisis
hasil survei
Ada dokumen KA dan SOP SMD,
dilaksanakan SMD, ada rekapan
hasil SMD, tidak ada analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat
ada pertemuan minimal 2 kali
setahun, ada hasil pembahasan
untuk pemberdayaan masyarakat
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
Ada, dokumen yang menindaklanjuti
hasil lokmin yang melibatkan peran
serta LS
Dilakukan survei minimal lebih dari
30%, telah dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data aplikasi,
dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
Ada SOP SMD, kerangka acuan,
pelaksanaan, rekapan, analisis dan
jenis kegiatan yang dibutuhkan
masyarakat dari hasil SMD.
ada pertemuan minimal 2 kali setahun,
ada hasil pembahasan pemberdayaan
masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak ada uraian tugas Ada SK Tim Mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas
dan evaluasi pelaksanaan uraian tugas tugas, tidak ada evaluasi serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas

Ada rencana pelaksanaan kegiatan Ada sebagian dokumen rencana
perbaikan dan peningkatan mutu, tidak ada pelaksanaan kegiatan perbaikan dan
bukti pelaksanaan dan evaluasinya peningkatan mutu dan bukti
pelaksanaan dan evaluasi belum
dilakukan
Ada dokumen rencana program mutu
dan keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber daya
serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya

Ada identifikasi risiko, register risiko
Admin, UKM dan UKP, tidak ada laporan
insiden , analisa, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi serta pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , tidak ada analisa,
rencana tindak lanjut tindak lanjut ,
evaluasi dan pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan membuat
register risiko admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak lengkap, ada analisa , Media dan data ata lengkap,analisa Media dan data ada, analisa lengkap
rencana tindak lanjut , tindak lanjut dan sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada .

Data tidak lengkap,analisa , rencana tindak Data lengkap,analisa sebagian ada , Data ada, analisa lengkap dengan
lanjut , tindak lanjut dan evaluasi serta rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
publikasi belum ada dan evaluasi serta publikasi belum evaluasi serta telah dipublikasikan
ada

Dilakukan, dokumen lengkap, tidak ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada Dilakukan, dokumen lengkap, ada
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut analisa, rencana tindak lanjut, tidak analisa, rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi ada tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
Dilakukan 1 kali setahun, dokumen
notulen, daftar hadir lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),belum ada
tindak lanjut dan evaluasi
Kelengkapan data 50%
Nilai data kumulatif SPA <60 % dan
kelengkapan alat kesehatan <50 %
berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data , rencana tindak lanjut ,
tindak lanjut dan evaluasi belum ada
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak
dilakukan pemeliharaan
Ada jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan
kalibrasi
Dilakukan 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, ada analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan belum dilakukan
evaluasi
Kelengkapan data75%
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan
<50 % berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data SPA , rencana
tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Tidak ada
bukti pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasiTidak ada bukti
pelaksanaan.
Dilakukan > 2 kali setahun, ada
notulen, daftar hadir, analisa, rencana
tindak lanjut (perbaikan/peningkatan
mutu), tindak lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan,
benar
Nilai data kumulatif SPA >60 %
dan kelengkapan alat kesehatan >
50% berdasarkan data ASPAK
yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota
Ada analisis data lengkap dengan
evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan tidak Ada jadwal pemeliharaan dan Ada jadwal pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Data/laporan tidak lengkap, belum di Data/laporan lengkap, ada sebagian Ada data/laporan keuangan, analisa
lakukan analisa, rencana tindak lanjut, analisa, belum ada rencana tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi

Data dan laporan tidak lengkap, belum ada Data/laporan lengkap,analisa Data /laporan ada, analisa lengkap
analisa, rencana tindak lanjut, tindak lanjut sebagian ada , rencana tindak dengan rencana tindak lanjut, tindak
dan evaluasi lanjut, tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
belum ada

Ada dokumen renbut, dengan hasil < 4 jenis Ada dokumen renbut, dengan hasil Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9
nakes dari 9 nakes sesuai kebutuhan < 7 jenis nakes (termasuk dokter, jenis nakes (termasuk dokter, dokter
dokter gigi, bidan dan perawat) dari gigi, bidan dan perawat) sesuai
9 nakes sesuai kebutuhan kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian Ada SK Penanggung Jawab dan Ada SK Penanggung Jawab dan
tugas 50% karyawan uraian tugas 75% karyawan uraian tugas seluruh karyawan
Data tidak lengkap, tidak ada analisa , Data lengkap,analisa sebagian ada , Data lengkap, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi
pelaksanaan SOP

Ada sarana prasarana, tidak lengkap sesuai Ada sarana prasarana, lengkap Ada sarana prasarana, lengkap sesuai
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)

Data tidak lengkap, tidak ada analisa, tidak Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi dan evaluasi
Data tidak lengkap, tidak ada dokumen hasil Data lengkap, terarsip dengan baik, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
pelaksanaan, monitoring evaluasi, tidak tidak ada analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana tindak lanjut
terarsip dengan baik, rencana tindak lanjut lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
 Lampiran 7

N 2020 TAHUN 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja Rata2 Program Rata2 Upaya

(5) (6) (3) (4)

BAIK #DIV/0!

10

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! 0
KURANG 71.8

91.24

59.59

58.51

74.53

75.08

0 #DIV/0!

42.10

52.50

100.00

100.00

72.32
 #DIV/0!

13.79

39.10

100.00

0 #DIV/0!

59.76

13.51

100.00

98.50

#DIV/0!
KURANG #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

85.5

UTU :

=
 Instrumen Penghitungan Kinerja Administra

Feb Mar Apr Mei

(9) (10) (11) (12)

N 2020

Interpretasi Rata3 Rata2 Kienerja

(5) (6)

#DIV/0! 0
KURANG

0
0
0
rja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Juni Juli Agust Sept

(13) (14) (15) (16)

10 10 10

10 10 10

10 10 10
7 7 7

7 7 7

10 10 10

0 0 10

7 7 7
10 10 10

10 10 10

10 10 10

10 10 10

10 10 10

10 10 10
7 7 10

7 7 7

10 10 10

10 10 10

7 7 7

7 7 7
7 7 7

10 10 10

10 10 10

10 10 10

10 10 10
7 7 7

10 10 10

10 10 10

10 10 10
10 10 10
 Nilai Semester 1 Ta

Okt Nov Des Nilai Semester 2

(17) (18) (19) (8)

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
7 10 10 10

7 7 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

7 10 10 10
10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

7 7 7 7

9.8125

10 10 10 10

10 10 10 10

7 10 10 10

7 7 10 10
10 10 10 10

10

10 10 10 10

10 10 10 10

10

10 10 10 10

10 10 10 10
7 7 7 7

10 10 10 10

10 10 10 10

10 10 10 10
10 10 10 10

10

48.8125
9.7796052631579
Interpretasi Rata3

(5)
#DIV/0!
 Nilai Semester 1 Tahun 2020 Nilai Total Tahun 2020

Hambatan/ Nilai 1 Tahun Hambatan/

Analisa RTL Analisa RTL
Permasalahan Permasalahan

(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Tidak ada masalah Tidak ada masalah 10 Tidak ada masalah Tidak ada masalah

Tidak ada masalah Tidak ada masalah 10 Tidak ada masalah Tidak ada masalah

Tidak ada masalah Tidak ada masalah 10 Tidak ada masalah Tidak ada masalah
Tidak ada masalah Tidak ada masalah 10 Tidak ada masalah Tidak ada masalah
10
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
 Pencapaian (dalam satuan sasaran)
Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.1.UKM ESSENSIAL

2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  

1.Rumah Tangga yang 20% Rumah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2000

dikaji Tangga 8054 1610.8

2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10

dikaji Pendidikan 20 10

3. Pondok Pesantren 100% Ponpes 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

( Ponpes) yang dikaji 1 1

2.1.1.2.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat 63% Rumah 2000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

yang memenuhi 10 Tangga
indikator PHBS 1260

2. Institusi Pendidikan 71% Institusi 20 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10

yang memenuhi 7-8 Pendidikan 14.2
indikator PHBS (klasifikasi
IV)
 3.Pondok Pesantren yang 35% Ponpes 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 0.35
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah 198 0 10 7 9 7 0 0 0 6 0

Kelompok Rumah Tangga Tangga 198

2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi 40 0 0 0 0 0 0 0 0 20 20

Institusi Pendidikan Pendidikan 40

3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

Pondok Pesantren 1

2.1.1.4.Pengembangan UKBM

1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu 34 0 0 0 10 9 7 8 0 0 0

(Purnama Mandiri)
25.5

2.Poskesdes/ Poskeskel 98% Ponkesdes/ 4 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0

Aktif Poskeskel 3.92

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1.Desa/Kelurahan Siaga 98% Desa 7 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0

Aktif 6.86
 2.Desa/Kelurahan Siaga 17% Desa 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Aktif PURI (Purnama 1.19
Mandiri )

3.Pembinaan 100% Desa 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Desa/Kelurahan Siaga 7
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan

Masyarakat
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 12 12 2 2 0 0 1 1 1 1 1 1
masyarakat )

2..Promosi kesehatan untuk 100% kali

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat
di bidang kesehatan 12 12 2 2 1 0 1 1 1 1 1 1
( kegiatan di luar gedung
Puskesmas)

3. Promosi kesehatan 81% Sekolah

program prioritas di 10
20 16.2 0 0 0 0 0 0 0 0 10
Sekolah (SD dan SMP)

4 Pengukuran dan 100% UKBM

Pembinaan tingkat 67 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0 67
perkembangan UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Inspeksi Kesehatan 35% SAB/SAM
lingkungan Sarana Air
Bersih ( SAB ) /Sarana Air 6387 2235.45 102 80 210 20 20 0 0 0 6 0
Minum (SAM)

2.SAB / SAM yang 87% SAB/SAM

memenuhi syarat kesehatan 438 381.06 100 80 210 18 20 0 0 0 5 0

3. Sarana Air Bersih (SAB) 60% SAB/SAM

/ Sarana Air Minum (SAM)
yang diperiksa kualitas
airnya 433 259.8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

88% RT
4.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 8054 7087.52 8054
SAB/ SAM

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat 65% TPM

Pengelolaan Makanan 40 26 10 0 6 0 0 0 0 0 10 10
(TPM)

2.TPM yang memenuhi 47% TPM

syarat kesehatan 36 16.92 10 0 6 0 0 0 0 0 10 10

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah

perumahan 516 206.4 0 20 0 0 0 0 0 0 6 0
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 0
6442 4831.5 5946 0 0 0 0 0 0 0 5

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU

Prioritas 21 18.48 0 4 0 0 0 0 0 0 16 0

2.TTU Prioritas yang 63% TTU

memenuhi syarat kesehatan 0
20 12.6 0 3 0 0 0 0 0 0 16

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% orang 126 12.6 3 3 4 6 1 1 0 1 1 1
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang
18 3.6 1 2 1 1 1 0 0 0 0 0
3.Intervensi terhadap 40% orang
pasien PBL yang di IS 18 7.2 1 2 1 1 1 0 0 0 0 0

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat

1. KK memiliki Akses 90% RT

terhadap jamban sehat 8054 7248.6 6844
2. Desa/kelurahan yang 76% Desa/kel
sudah ODF 7 5.32 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0
3. Pelaksanaan Kegiatan 20% Desa/kel
STBM di Puskesmas
7 1.4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% ibu hamil
hamil (K1)
410 410 35 25 32 24 29 29 32 33 38 32

2.Pelayanan kesehatan 100% ibu hamil

untuk ibu hamil (K4)
410 410 28 29 24 28 26 37 30 28 32 29

3.Pelayanan Persalinan 100% orang

oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) 391 391 24 32 32 29 28 26 35 20 30 30

4.Pelayanan Nifas oleh 98% orang

tenaga kesehatan (KF) 30
391 383.18 24 32 32 29 28 26 35 20 30

5.Penanganan komplikasi 80% orang

kebidanan (PK) 6
82 65.6 3 13 6 5 2 6 11 6 10

7. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang

HIV 32
410 389.5 35 25 32 24 29 29 32 33 38

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1) 31
372 372 24 33 32 29 26 25 35 20 33
 2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) ( Standar
Pelayanan Minimal ke 3 ) 372 372 24 33 32 29 27 25 35 20 32 28

3.Penanganan komplikasi 80% bayi

neonatus 56 44.8 2 6 3 0 5 4 2 5 8 7

4.Pelayanan kesehatan bayi 98% bayi

29 hari - 11 bulan 371 363.58 23 26 19 37 26 29 26 40 32 41

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan 100% balita
balita (0 - 59 bulan)
( Standar Pelayanan 1852 1852 99 98 182 131 112 131 96 181 170 205
Minimal ke 4 )

2. Pelayanan kesehatan 82% anak

Anak pra sekolah (60 - 72 368 301.76 32 25 28 28 74 26 24 25 30 53
bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat 100% sekolah

SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan 16 16 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0
 2. Sekolah setingkat 100% sekolah
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 100% sekolah

SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kesehatan

4.Pelayanan Kesehatan 100% orang

pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar 3786 3786 0 0 0 0 0 0 0 0 412 972
satuan pendidikan dasar

5.Pelayanan kesehatan 100% orang

remaja 3435 3435 177 317 141 59 40 287 178 102 73 431

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 4205 2943.5 2878 2879 2862 2860 2879 2895 2895 2902 2905 2943

2. Peserta KB baru 10% orang 4205 420.5 16 27 18 6 31 62 28 22 11 45

3. Akseptor KB Drop Out < 10% orang
2963 296.3 37 24 35 8 12 46 32 11 8 7
4. Peserta KB mengalami < 3.5% orang
komplikasi 2963 103.705 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5. Peserta KB mengalami < 12.50% orang

efek samping 2963 370.375 5 9 4 7 9 10 5 6 2 6
 6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang
773 618.4 62 52 60 16 9 6 6 5 3 6

7. KB pasca persalinan 60% orang 391 234.6 10 12 6 3 5 11 3 8 1 8

8. CPW dilayanan 60% orang
kespro catin 407 244.2
26 30 17 10 10 12 15 13 15 14

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul 86% bayi
vitamin A dosis tinggi pada
bayi umur 6-11 bulan 371 319.06 371 352

2.Pemberian kapsul 86% balita

vitamin A dosis tinggi pada
balita umur 12-59 bulan 2 1481 1273.66 1309 1267
(dua) kali setahun

3.Pemberian 90 tablet Besi 80% bumil

pada ibu hamil 410 328 28 29 24 28 26 37 30 28 32 29
4.Pemberian Tablet 50% orang
Tambah Darah pada 3435 1717.5 566 566
Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 126 107.1 12 24 10 6 8 16 14 7 9 14

2. Pemberian Proses 100% orang

Asuhan Gizi pada balita 126 126 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
kurus

2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil

mendapat PMT-Pemulihan 29 23.2 3 2 4 0 0 2 1 5 3 3
 3.Balita gizi buruk 100% Balita
mendapat perawatan sesuai
standar tata laksana gizi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita
1852 1481.6 1410 1554 1510 136 125 175 213 905 519 269

2.Balita naik berat 80% balita

badannya (N/D) 1467 1173.6 914 815 875 98 78 83 1308 783 478 159

3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita

Merah (BGM) 545 9.81 1 15 1

4.Rumah Tangga 82% RT

mengkonsumsi garam 180 147.6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
beryodium

5.Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil

Kronis (KEK) 410 65.6 2 3 2 0 0 0 4 2 1 2

6. Bayi usia 6 (enam ) 50% Bayi

bulan mendapat ASI 187 93.5 12 10 0 0 12 10 8 4 5 0
Eksklusif
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini )
371 200.34 28 29 24 28 26 37 30 28 32 29

8 Balita pendek (Stunting ) < 24.1% balita

1570 378.37 134

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 291 291 7 15 9 12 3 2 1 2 8 4
 2. Proporsi penggunaan 100% Balita
oralit pada balita 73
73 7 15 9 12 3 2 1 2 8 4
3. Proporsi penggunaan 100% Balita
Zinc 73
73 7 15 9 12 3 2 1 2 8 4
4. Pelaksanaan kegiatan 100%
Layanan Rehidrasi Oral 73
Aktif (LROA)
73 7 15 9 12 3 2 1 2 8 4

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita 60% orang
Pneumonia balita 110.1019 66.06114
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari > 80% orang
kasus Kusta baru 2 1.6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. RFT penderita Kusta > 90% orang
2 1.8
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Proporsi tenaga > 95% orang
kesehatan kusta 37.05
tersosialisasi 39 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Kader Posyandu yang > 95% orang
telah mendapat sosialisasi 161.5
kusta
170 79 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI
screening Kusta 16
16 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang 80% orang
ditemukan dan diobati 47 37.6 16
 2.Persentase Pelayanan 100% orang
orang terduga TBC yang
mendapatkan
pelayananTBC sesuai
standar ( SPM ke 11 ) 218 218 34

3.Angka Keberhasilan 90% 0

pengobatan kasus TBC
( Success Rate/SR) 27 24.3 0

0
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 0
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko 100% orang

terinfeksi HIV
mendapatkan pemeriksaan 456 456 31 24 37 20 9 23 42 30 42 36
HIV ( SPM ke 12 )

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik >= 95% rumah 1314 1248.3 409
(ABJ)
2. Penderita DBD ditangani 100% orang
4
4 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0
3.PE kasus DBD 100% orang 4 4 0 1 0 1 1 0 0 0 0 0

2.1.5.7. Malaria
 100% orang
1.Penderita Malaria yang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dilakukan pemeriksaan SD
0
100% orang
2.Penderita positif Malaria
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang diobati sesuai standar
0
100% orang
3.Penderita positif Malaria
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang di follow up
0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
berindikasi
0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 371 345.03 37 24 24 26 22 45 33 28 28 29

2. UCI desa 100% desa 7 7 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0

3.Imunisasi Lanjutan 95% orang
Baduta ( usia 18 sd 24 742 704.9 61 66 43 57 56 49 48 56 16 10
bulan)
4. Imunisasi DT pada anak 95% orang
kelas 1 SD 412 391.4 0 0 0 0 0 0 0 0 405 7
5. Imunisasi Campak pada 95% orang 412 391.4 0 0 0 0 0 0 0 0 405 7
anak kelas 1 SD
6. Imunisasi Td pada anak 95% orang 972 923.4 0 0 0 0 0 0 0 0 934 5
SD kelas 2 dan 5
7. Imunisasi TT5 pada 85% orang 6208 5276.8 13 2 2 10 4 13 14 5 3 17
WUS (15-49 th)
8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang 410 348.5 0 0 0 37 0 15 19 10 18 0
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 12 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
serta Alarm dingin pada
lemari es penyimpan
vaksin
 10..Ketersediaan buku 100% 12 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
catatan stok vaksin sesuai
11. Laporan KIPI Zero 90% laporan
dengan jumlah vaksin 12 10.8 0 1 0 1 0 0 0 1 0 0
reporting / KIPI Non serius
program imunisasi serta
pelarutnya

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat ≥ 80% laporan 12 9.6 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12
waktu ≥
2.Kelengkapan laporan 90% laporan
STP 10.8
12 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12
3.Laporan C1 tepat waktu ≥ 80% laporan 12 9.6 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12
4.Kelengkapan laporan C1 ≥ 90% laporan 12 10.8 12 12 12 12 12 12 12 12 12 12
5.Laporan W2 (mingguan) ≥ 80% laporan
yang tepat waktu 41.6
52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52
6.Kelengkapan laporan W2 ≥ 90% laporan
(mingguan) 46.8
52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52
7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 52
52 52 52 52 52 52 52 52 52 52 52
8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/
mengalami KLB kelurahan
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Sekolah yang ada di 65% sekolah
wilayah Puskesmas atau
Puskesmas melaksanakan 16 10.4 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KTR

2. Persentase merokok 9.1% orang

penduduk usia 10- 18 tahun
3261 296.751 154
3. Puslesmas dan 50% Puskesmas
jejaringnya /faskes dan jejaring
diwilayahnya melayani / faskes 9 4.5 3
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)

4. Pelayanan Kesehatan 100% orang

Usia Produktif
15600 15600 1229 926 696 349 610 428 332 347 658 315

5. Deteksi Dini Faktor 80% orang

Risiko PTM usia ≥ 15
tahun 17959 14367.2 1265 1110 693 699 357 635 475 372 378 677

6. Deteksi dini kanker akumulasi 80% orang

payudara dan kanker mulai
serviks pada perempuan tahun 2020
usia 30-50 tahun atau - 2024
perempuan yang memiliki 3826 3060.8 16 42 46 11 4
riwayat seksual aktif
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2019 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1. Cakupan kunjungan 100% rumah

rumah 6900 6900 575
2.Kepala Keluarga (KK) 70% orang
rawan kesehatan yang
mendapat Asuhan
Keperawatan (Askep 743 520.1 45 63 25 0 0 0 65 61 47 52
Keluarga)

3. Kepala Keluarga (KK) 50% keluarga

yang dibina dan telah 358 179 0 35 43 17 0 0 0 45 52 32
Mandiri / memenuhi
kebutuhan kesehatan
4. Kelompok Masyarakat 50% kelompok
rawan yang mendapat 72 36 50
Asuhan Keperawatan
(Askep kelompok)

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Jumlah kelompok 40% kelompok
masyarakat yang ada di
wilayah kerja puskesmas 3 1.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Pelayanan kesehatan dari 80% orang

ODGJ estimasi 47 37.6 65 1 2

3. Pelayanan Kesehatan dari 1% orang

Jiwa Depresi estimasi 457 4.57 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2

4.Pelayanan Kesehatan dari 0.5% orang

Jiwa Gangguan Mental estimasi
Emosional (GME) 1082 5.41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2

5.Temuan kasus dari 5% orang

pemasungan pada Orang estimasi
Dengan Gangguan Jiwa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(ODGJ)

6. Penurunan Jumlah Kasus dari kasus 5% orang

Pasung yang belum dilepas yg ada
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7. Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus 30% orang

yg ada
47 14.1 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

8. Penanganan Kasus (batas 25% orang

melalui rujukan ke rumah maks
sakit umum / RSJ rujukan) dr
kasus yg 43 10.75 2 2 3 1 1 1 1 1 1 1
ada
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
1.PAUD dan TK yang 50% sekolah
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan 16 8 5 4 0 0 0 0 0 0 0 0
gigi dan mulut

2.Kunjungan ke Posyandu 30% orang

terkait kesehatan gigi dan 34 10.2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional 15% orang
yang memiliki STPT 2.7
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2.Kelompok Asuhan 20% desa
Mandiri yang terbentuk 1.4
7 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3.Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat
yang berijin 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4.Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestra
Kesehatan Tradisional d
berkelompokyang berijin 0
(Griya Sehat)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5.Pembinaan ke Penyehat 50% orang
Tradisional 9
18 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok
yang dibina 93 32.55 10 1 7 0 0 0 0 0 0 0
 2.Pengukuran Kebugaran 85% orang
Calon Jamaah Haji 15 12.75 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3.Pengukuran kebugaran 30% orang

jasmani pada anak sekolah 2309 692.7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1. Deteksi dini gangguan 40% orang
penglihatan dan gangguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
24741 9896.4 142 129 46 18 17 18 16 14 18

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Kesehatan 100% orang
pada Usia Lanjut (usia >=
60 tahun) ( SPM ke 7 ) 3588 3588 155 207 285 15 12 17 40 56 31 26

2. Pelayanan Kesehatan 100% orang

pada Pra usia lanjut ( 45 -
59 ) 4,610 4610 175 377 353 75 59 68 54 53 58 89

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang 40% orang
mendapat konseling 3100 1240 117 113 81 50 63 153 148 186 380 408

2.Pekerja informal yang 40% orang

mendapat konseling 11204 4481.6 266 222 195 168 227 392 344 393 479 545
 3. Promotif dan preventif 35% kelompok
yang dilakukan pada
kelompok kesehatan kerja 12 4.2 1

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan 100% orang
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum operasional 15 15 15
terdata.

2.2.10. Kefarmasian
1.Edukasi dan 100% orang
Pemberdayaan masyarakat
tentang obat pada Gerakan
masyarakat cerdas 7 7 3
menggunakan obat

Instrumen Penghitungan Kinerja UKP Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
 1. Angka Kontak >=150 per 15% orang
Komunikasi mil 1969.05 1020 1080 1054 391 234 234 337 355 293 380
13127
2.Rasio Rujukan Non <= 2% kasus
Spesialistik ( RRNS ) 3.6 0 3 2 3 2 2 4 3 2 3
180
3.Rasio Peserta Prolanis >= 5% orang
Terkendali (RPPT) 9.8 2 5 0 0 0 0 0 0 0 5
196
4. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Hipertensi ( SPM 6869 172 128 125 104 17 15 53 45 37 94
ke 8 )
6869
5. Pelayanan Kesehatan 100% orang
Penderita Diabetes Mellitus 499 59 21 24 11 8 6 27 26 29 31
( SPM ke 9 )
499
6.Kelengkapan pengisian 100% berkas
rekam medik 250 250 250 250 250 220 250 260 240 260 260
250
7. Rasio gigi tetap yang > 1 orang
ditambal terhadap gigi 73 21 16 16 0 0 0 0 0 0 0
tetap yang dicabut
73
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 410 35 25 32 24 29 29 32 33 38 32
410

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 16 16 2 1 2 2 1 2 2 2 0 2

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam Fornas
80% 100
 2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item
obat indikator
85% 90
3. Penggunaan antibiotika ≤ 20% resep
pada penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
100% 16.67
4.Penggunaan antibiotika ≤ 8% resep
pada penatalaksanaan kasus
diare non spesifik
100% 10
5.Penggunaan Injeksi pada ≤ 1% resep
myalgia 100% 0
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep
diresepkan
100 2.8
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR)
68% 95.7

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 50 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil pelayanan 1255 1255 141 150 140 97 46 88 108 78 115 120
laboratorium

3.Kesesuaian hasil 100% ,-

pemeriksaan baku mutu 48 48 9 11 15 4 4 0 0 0 0 0
internal (PMI)

4. Pemeriksaan 100% orang

Hemoglobin pada ibu 410 410 35 25 32 24 29 29 32 33 38 32
hamil

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

 1.Bed Occupation 10 - 60% tempat tidur
Rate(BOR) 9 5.4 8 9 9 7 9 8 14 9 12 7

2.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik rawat inap
9 9 8 9 9 7 9 8 14 9 12 7

Instrumen Penghitungan Kinerja Mutu Puskesmas

Pencapaian (dalam satuan sasaran)

Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Target Tahun 2020 (T) Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel
dalam % sasaran
Sasaran Sasaran
Program (S) (TXS) JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEPT OKT

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan 100% -
100.00% 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Masyarakat (IKM)

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien ≥ 80% orang 872

1090 936 927 964 0 0 0 0 0 0 0

2.5.3 Sasaran keselamatan

pasien
1 Identifikasi Pasien dengan
benar

Kepatuhan petugas 100% orang

melakukan identifikasi
pasien 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

2 Komunikasi efektif dalam

pelayanan
 Kepatuhan melakukan 100% orang
komunikasi efektif 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

3 Keamanan obat yang perlu

diwaspadai
Pengelolaan obat-obat 100% orang
yang perlu diwaspaadai
pelabelan obat high alert,
LASA dan kadaluarsa
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

4 Memastikan lokasi
pembedahan yang benar,
prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien
yang benar melakukan
Kepatuhan 100% orang
doubel check pada 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi
akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas 100% orang
melakukan hand hygiene 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

6 Mengurangi risiko cedera

pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan 100% orang
pentapisan (screening) 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pasien dengan risiko jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1 Kepatuhan petugas 100% orang 23 23 13 15 17 20 23 23 23 23 23 23
menggunakan APD
2 Kepatuhan prosedur 100% orang
desinfeksi dan sterilisasi 4 4 2 3 3 4 4 4 4 4 4 4
alat setelah tindakan
3 Kepatuhan prosedur 100% langkah
pencegahan penularan 16 16 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15
infeksi
4 Pembuangan limbah benda 100% box
tajam memenuhi standar 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
 32

% Kinerja Puskesmas
KUMULATIF %
Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
6 BULAN / Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES Rata2 N Masalah
RERATA Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

41.55

66.67

0 0
2000 24.8 100.0

0 0
0 0.0 0.0

0 0
1 100.0 100.0

33.33
1142 0
0 0.0 0.0

0 0
0 0.0 0.0
0 0
1 100.0 100.0

38.89

0 0
33 16.7 16.7

0 0
0 0.0 0.0

0 0
1 100.0 100.0

50.00

0 0
26 76.5 100.0

0 0
0 0.0 0.0

33.33

0 0
7 100.0 100.0
0 0
0 0.0 0.0

0 0
0 0.0 0.0

27.08

1 1 6 50.0 50.0

1 0 7 58.3 58.3

0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0

56.06

54.83
 90 68 432 6.8 19.3

90 70 428 97.7 100.0

0 0 0 0.0 0.0

8054 100.0 100.0

78.05

4 0 16 40.0 61.5

4 0 16 44.4 94.6

54.84

0 0 20 3.9 9.7
0 0 5946 92.3 100.0

22.73

0 0 4 19.0 21.6

0 0 3 15.0 23.8

94.44
1 2 18 14.3 100.0

1 0 6 33.3 100.0

1 0 6 33.3 83.3

31.47

6844 85.0 94.4

1 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0
 #DIV/0!
45.13

33 28 174 42.4 42.4

36 24 172 42.0 42.0

23 28 171 43.7 43.7

23 23 171 43.7 44.6

6 6 35 42.7 53.4

33 21 174 42.4 44.7

44.94

24 28 169 45.4 45.4

 23 28 170 45.7 45.7

5 4 20 35.7 44.6

33 24 160 43.1 44.0

55.62

198 154 753 40.7 40.7

30 31 213 57.9 70.6

#DIV/0!

0 0 0 0.0 0.0
 0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0.0 0.0

35 22 1021 29.7 29.7

63.33

2963 2963 2878.2857143 68.4 100.00

25 15 160 3.8 38.0

5 4 205 6.9
100.0

0 0 0 0.0
100.0

4 1 44 1.5
100.0
3 3 34.166666667 4.4 5.5

0 47 12.0 20.0

105 25.8 43.0

15 12

#DIV/0!
71.35

371 100.0 100.0

1309 88.4 100.0

36 24 172 42.0 52.4

566 16.5 33.0

#DIV/0!

3 1 76 60.3 71.0

2 2 14 14.0
50.0

4 2 11 37.9 47.4
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

66.10

231 178 818.33333333 44.2 55.2

154 145 477.16666667 32.5 40.7

8 1.5
100.0

180 0 0 0.0 0.0

2 0 7 1.7
100.0

7 8 44 23.5 47.1

36 24 172 46.4 85.9

134 8.5
100.0

39.96
53.44
5 5 48 16.5 16.5
 48 65.8 65.8
5 5

48 65.8 65.8
5 5

48 65.8 65.8
5 5

0.00

0 0.0 0.0
0 0

45.98

0 0.0 0.0
0 0

2 100.0 100.0
0 0

30 76.9 81.0
0 9

79 46.5 48.9
0 0

0 0.0 0.0
0 0

19.38

28 16 34.0 42.6
80 34 15.6 15.6

16 8 0 0.0 0.0

15.79

0 0 0 0.0 0.0

32 29 144 31.6 31.6

60.92
543 433 409 31.1 32.8

3 75.0 75.0
1 0
1 0 3 75.0 75.0

#DIV/0!
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

21.18

41 30 178 48.0 51.6

2 1 0 0.0 0.0

12 14 332 44.7 47.1

0 0 0 0.0 0.0

0 0 0 0.0 0.0
0 0 0 0.0 0.0
0 0 44 0.7 0.8
0 0 52 12.7 14.9
1 1 6 50.0 50.0
1 1 6 50.0 50.0

0 0 2 16.7 18.5

100.00
12 12 12 100.0 100.0

12 100.0 100.0
12 12
12 12 12 100.0 100.0
12 12 12 100.0 100.0

52 100.0 100.0
52 52

52 100.0 100.0
52 52

52 100.0 100.0
52 52

7 7 7 100.0 100.0

42.95

0 0 8 50.0 76.9

154 4.7 51.9

 3 33.3 66.7

241 593 4238 27.2 27.2

402 301 4759 26.5 33.1

20 58 1.5 1.9
 % Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

46.74

575 8.3 8.3

56 49 133 17.9 25.6

42 15 95 26.5 53.1

16 50 69.4 100.0

#DIV/0!
0 0 0 0.0 0.0

66 140.4 100.0

0 0 0 0.0 0.0

5 0 0 0.0

100.0

0 0 0 #DIV/0!

#DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0!

4 4 24 51.1
75.0

1 1 10 23.3 100.0
 50.00

0 0 9 56.3 100.0

0 0 0 0.0 0.0

#DIV/0!

0 0.0 0.0
0 0

3 42.9 100.0
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0

3 16.7 33.3
0 0

51.77

0 0 18 19.4 55.3
0 0 15 100.0 100.0

0 0 0 0.0 0.0

1.05

68 21 370 1.5 1.1

23.77

37 28 844 23.5 23.5

70 68 1107 24.0 24.0

34.38

465 384 577 18.6 46.5

569 565 1470 13.1 32.8

 1 1 8.3 23.8

100.00

15 100.0 100.0

42.86

3 42.9 42.9

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

53.06
300 289 668.83333333 668.8 100.0

3 2 2.4166666667 1.3
100.0

0 1.1666666667 0.6 0.0

62 33 561 8.2 8.2

35 31 129 25.9 25.9

260 260 245 98.0 98.0

0 0 53 0.7
50.0

33 28 174 42.4 42.4

10.42

2 3 1.6666666667 10.4 10.4

92.86

100 100.0 100.0

 90 90.0 100.0

16.67 16.7 100.0

10 10.0 75.0

0 0.0 100.0

2.8 2.8 75.0

95.7 95.7 100.0

71.19

30 30 180 360.0 100.0

125 100 662 52.7 52.7

0 0 43 89.6 89.6

33 28 174 42.4 42.4

46.30
 2 2 8.3333333333 92.6
0.0

2 2 8.3333333333 92.6 92.6

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
NOP DES 6 BULAN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

0% 0% 0% 0.0 0.0 0.0

0 0 471.16666667 43.2 54.0 54.0

100.0

100% 100% 100% 100.0 100.0

100% 100% 100% 100.0 100.0

100% 100% 100% 100.0 100.0

100% 100% 100% 100.0 100.0

100% 100% 100% 100.0 100.0

100% 100% 100% 100.0 100.0

89.4
23 23 18.5 80.4 80.4

4 4 3.3333333333 83.3 83.3

15 15 15 93.8 93.8

4 4 4 100.0 100.0
 Lampiran 3

% Kinerja Puskesmas
%
KUMULATIF 1 Variabel / Ketercapaian Target Tahun Analisa Akar Penyebab
Cakupan Sub Rata2 Rencana Tindak Lanjut
TAHUN Rata2 N Masalah
Riil Variabel Program
Variabel

(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)

83.91

100.00
menjadawalkan kegiatan
2000 24.8 100.0 TERCAPAI tidak ada masalah survey PHBS di tahun
selanjutnya
menjadawalkan kegiatan
20 100.0 100.0 TERCAPAI tidak ada masalah pengkajian PBHS di tahun
selanjutnya
menjadawalkan kegiatan
1 100.0 100.0 TERCAPAI tidak ada masalah pengkajian PBHS di tahun
selanjutnya

96.88

merubah perilaku melanjutkan peyuluhan

1142 57.1 90.6 TIDAK TERCAPAI masyarakat diperlukan PHBS Rumah Tangga ke
waktu yang lama Posyandu dan Desa
tetap melanjutkan kegiatan
penyuluhan dan edukasi
20 100.0 100.0 TERCAPAI tidak ada masalah terkait PHBS di institusi
pendidikan
 tetap melanjutkan kegiatan
penyuluhan dan edukasi
1 100.0 100.0 TERCAPAI tidak ada masalah terkait PHBS di pondok
pesantren

73.23

melanjutkan kegiatan
penyuluhan pada tahun
39 19.7 19.7 TIDAK TERCAPAI adanya pandemi Covid- 19
2021, dengan mematuhi
prokes
tetap melanjutkan kegiatan
penyuluhan dan edukasi
40 100.0 100.0 TERCAPAI tidak ada masalah terkait PHBS di institusi
pendidikan
tetap melanjutkan kegiatan
1 100.0 100.0 TERCAPAI tidak ada masalah penyuluhan dan edukasi
terkait PHBS di pondok
pesantren

100.00

melakukan monev secara

berkala untuk
34 100.0 100.0 TERCAPAI tidak ada masalah mengevaluasi strata
Posyandu. Melakukan
pembinaan
melakukan monev secara
4 100.0 100.0 TERCAPAI tidak ada masalah berkala untuk
mengevaluasi strata
poskesdes/ poskeskel.
Melakukan pembinaan

33.33

melanjutkan dan
7 100.0 100.0 TERCAPAI tidak ada masalah menjadwalkan untul
pelaksanaan pembinaan
desa siaga aktif
 kurangnya pembinaan
desa siaga di 7 desa melakukan pembinaan
karena pandemi covid-19 desa di tahun 2021
0 0.0 0.0 TIDAK TERCAPAI
dan petugas
sarana kurang
prasarana
berkoordinasi
penunjang antar
penyuluhan
linprog(Leaflet)
belum dan litasada,
sektor Mencetak media promosi
0 0.0 0.0 TIDAK TERCAPAI
masih terhambat karena dalam bentyuk leafleat
adanya pandemi covid-
19
100.00
menjadwalkan kegiatan
promosi kesehatan di
dalam gedung secara
12 100.0 100.0 TERCAPAI tidak ada masalah berkala dan berkoordinasi
dengan lintas program
untuk menyusun jadwal
penyuluhan yang akan di
lakukan
menjadwalkan kegiatan
promosi kesehatan di
dalam gedung secara
tidak ada masalah berkala dan berkoordinasi
12 100.0 100.0 TERCAPAI dengan lintas program
untuk menyusun jadwal
penyuluhan yang akan di
lakukan
menjadwalkan kegiatan
promosi kesehatan ke
20 100.0 100.0 TERCAPAI tidak ada masalah SD/MTS secara berkala dan
berkoordinasi dengan lintas
program untuk kegiatan
menjadwalkan menyusun
jadwal penyuluhan
pembinaan UKBM diyang
tahun
67 100.0 100.0 TERCAPAI tidak ada masalah akan di lakukan
selanjutnya

76.01

56.67
 door to door sehingga Melakukan pengawasan
memerlukan waktu yang SAB bersamaan dengan
lama, wilayah kerja luas PJB
596 9.3 26.7 TIDAK TERCAPAI dan sasaran banyak

menjadwalkan dan
tidak ada masalah merencanakan kegiatan
593 135.4 100.0 TERCAPAI untuk tahun selanjutnya

door to door sehingga berkoordinasi dengan

memerlukan waktu yang dinkes
lama, petugas kesling
0 0.0 0.0 TIDAK TERCAPAI belum dilatih oleh DINKES
tentang penggunaan
sanitarian kit yg terbaru

menjadwalkan dan
merencanakan kegiatan
8054 100.0 100.0 TERCAPAI tidak ada masalah untuk tahun selanjutnya

100.00
menjadwalkan dan
merencanakan kegiatan
40 100.0 100.0 TERCAPAI tidak ada masalah untuk tahun selanjutnya

menjadwalkan dan
40 111.1 100.0 TERCAPAI tidak ada masalah merencanakan kegiatan
untuk tahun selanjutnya

56.30
door to door sehingga berkoordinasi dengan lintas
26 5.0 12.6 memerlukan waktu yang sektor pada tahun
TIDAK TERCAPAI lama, wilayah kerja luas berikutnya
dan sasaran banyak
 menjadwalkan dan
merencanakan kegiatan
5951 92.4 100.0 TERCAPAI tidak ada masalah untuk tahun selanjutnya

100.00
menjadwalkan dan
20 95.2 100.0 TERCAPAI tidak ada masalah merencanakan kegiatan
untuk tahun selanjutnya
menjadwalkan dan
merencanakan kegiatan
19 95.0 100.0 TERCAPAI tidak ada masalah untuk tahun selanjutnya

99.07
24 19.0 100.0 TERCAPAI tidak ada masalah menjadwalkan dan
merencanakan kegiatan
menjadwalkan dan
untuk tahun selanjutnya
7 38.9 100.0 TERCAPAI tidak ada masalah merencanakan kegiatan
untuk tahun selanjutnya
7 38.9 97.2
TIDAK TERCAPAI

44.00

door to door sehingga berkerja sama dengan

6844 85.0 94.4 TIDAK TERCAPAI memerlukan waktu yang lintas program dan lintas
lama, wilayah kerja luas sektor
dan sasaran banyak
Kurangnya pemahaman melanjutkan koordinasi
2 28.6 37.6 TIDAK TERCAPAI Masyarakat ttg dengan desa ttg bansos
pentingnya jamban jamban
Kurangnya pemahaman penyuluhan dan pemicuan
Masyarakat ttg 5 pilar stbm ke desa pada tahun
0 0.0 0.0 TIDAK TERCAPAI berikutnya
STBM
 80.62
90.31
Ibu belum mengerti 1. Kunjungan rumah, 2.
pentingnya periksa Buat usulan pengadaan
370 90.2 90.2 TIDAK TERCAPAI leaflet/brosur,
kehamilan di TM I, Media
Promosi kurang, Adanya
ibu pindah,
social ibu abortus,
distancing up date data sasaran
kriteria K4 tidak terpenuhi, melalui kohort ibu,
351 85.6 85.6 TIDAK TERCAPAI adanya sosial distancing

ibu pindah menjelang 1. Tingkatkan koordinasi

persalinan dengan lintor, jejaring dan
337 86.2 86.2 TIDAK TERCAPAI jaringan dalam informasi
adanya ibu bersalin melalui
sistim daring
ibu pindah menjelang 1. Tingkatkan koordinasi
persalinan dengan lintor, jejaring dan
332 84.9 86.6 TIDAK TERCAPAI jaringan dalam informasi
adanya ibu bersalin melalui
tidak ada masalaj sistim daring koordinasi
meningkatkan
dengan lintor dan linprog
80 97.6 100.0 TERCAPAI

Ibu belum mengerti 1. Kunjungan rumah, 2.

pentingnya periksa Buat usulan pengadaan
363 88.5 93.2
kehamilan di TM I, Media leaflet/brosur,
TIDAK TERCAPAI Promosi kurang, Adanya tambahan
social distancing
94.91
adanya lahir mati, angka validasi data, telusur kohort
persalinan rendah,
340 91.4 91.4 TIDAK TERCAPAI pencatatan dan pelaporan
kurang tertib
 adanya lahir mati, angka validasi data, telusur kohort
persalinan rendah,
pencatatan dan pelaporan
kurang tertib
336 90.3 90.3 TIDAK TERCAPAI

tidak ada masalaj meningkatkan koordinasi

51 91.1 100.0 TERCAPAI dengan lintor dan linprog

mobilisasi bayi, adanya telusur kohort, penertiban

sosial distancing pencatatan dan pelaporan
356 96.0 97.9 TIDAK TERCAPAI

97.44
anak balita pindah, update data kohort balita
pencatatan dan pelaporan
1757 94.9 94.9 TIDAK TERCAPAI kurang tertib,

tidak ada masalaj meningkatkan koordinasi

dengan lintor dan linprog
406 110.3 100.0 TERCAPAI

47.69
tidak ada masalaj meningkatkan koordinasi
dengan lintor dan linprog

16 100.0 100.0 TERCAPAI

 adanya pandemi covid
sehingga kegiatan skrinning
di SMP/MTS tidak
0 0.0 0.0 TIDAK TERCAPAI dilakukan

tidak ada SMA di wilayah kerja PKM Kayen

Kidul
0 #DIV/0! #DIV/0!

kegiatan pelayanan berkoordinasi dengan

kesehatan kelas 7, 8 dan 9 sekolah utk kegitan
tidak dilaksanakan karena skrinning viz darimg
1384 36.6 36.6 TIDAK TERCAPAI pandemi covid 19

Petugas kurang koordinasi Tingkatkan koordinasi

1862 54.2 54.2 dengan LP dan LS, dengan LP dan LS
TIDAK TERCAPAI
kurangnya pengetahuan
remaja tentang kesehatan
remaja
72.73

2902 69.0 100.00

306 7.3 72.8 PUS ENGGAN SEGERA IKUT INFORMASI KB DENGAN

TIDAK TERCAPAI KB,PUS TAKUT KE MEDSOS,SAFARI KB,KOOR
PUSKESMAS KARENA DG PLKB PPKBD
229 7.7 PANDEMI CORONA
100.0

0 0.0
100.0

68 2.3
100.0
 kurangnya kesadaran ibu KIE dan kunjungan rumah
19.25 2.5 3.1 TIDAK TERCAPAI 4T untuk berkb

67 17.1 28.6 TIDAK TERCAPAI IBU BERSALIN MASIH KIE dan kunjungan rumah
TAKUT UNTUK SEGERA
IKUT KB P.S
189 46.4 77.4

88.74
83.24

723 194.9 100.0

1288 87.0 100.0

351 85.6 100.0

kegiatan belajar di sekolah melakukan koordinasi

SMP/MTS tidak ada karena dengan guru dengan cara
566 16.5 33.0 TIDAK TERCAPAI pandemi covid-19 menitipkan Fe utk
diberikan siswi saat masuk
ambil tugas ke sekolah

100.00

124 98.4 100.0

24 24.0
100.0

29 100.0 100.0
 tidak ada balita gizi buruk di wilayah kerja puskesmas kayen kidul
0 #DIV/0! #DIV/0!

82.97
pandemi covid-19 membuka posyandu
602.083333333 32.5 40.6 TIDAK TERCAPAI dengan mematuhi protokol
kesehatan
pandemi covid-19 membuka posyandu
490.833333333 33.5 41.8 TIDAK TERCAPAI dengan mematuhi protokol
kesehatan

5.66666666667 1.0
100.0

180 100.0 100.0

18 4.4
100.0
adanya ibu, nenek yang 1. Lakukan dan susun
memberikan makanan rencana penyuluhan
76 40.6 81.3