Anda di halaman 1dari 2

FORM 01.

02 REV 001

NO.RM :

REKAM MEDIS RAWAT JALAN NAMA :


TANGGAL LAHIR :
ANAMNESA PEMERIKSAAN DIAGNOSA & TERAPI / TINDAKAN /
TGL PARAF
(S) (O) KODE ICD 10 (A) RUJUK (P)
(Dokter Menggunakan Tinta Hitam dan Profesi lain Menggunakan Tinta Biru)
FORM 01.02 REV 001

NO.RM :

REKAM MEDIS RAWAT JALAN NAMA :


TANGGAL LAHIR :
ANAMNESA PEMERIKSAAN DIAGNOSA & TERAPI / TINDAKAN /
TGL PARAF
(S) (O) KODE ICD 10 (A) RUJUK (P)
(Dokter Menggunakan Tinta Hitam dan Profesi lain Menggunakan Tinta Biru)

Anda mungkin juga menyukai