TANGGAL LAHIR : ANAMNESA PEMERIKSAAN DIAGNOSA & TERAPI / TINDAKAN / TGL PARAF (S) (O) KODE ICD 10 (A) RUJUK (P) (Dokter Menggunakan Tinta Hitam dan Profesi lain Menggunakan Tinta Biru) FORM 01.02 REV 001
NO.RM :
REKAM MEDIS RAWAT JALAN NAMA :
TANGGAL LAHIR : ANAMNESA PEMERIKSAAN DIAGNOSA & TERAPI / TINDAKAN / TGL PARAF (S) (O) KODE ICD 10 (A) RUJUK (P) (Dokter Menggunakan Tinta Hitam dan Profesi lain Menggunakan Tinta Biru)