Nomor RM : .......................................
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG Nama : .......................................
Jl. Mini III RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Tanggal Lahir : .......................................
Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Jenis Kelamin : .......................................
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Riwayat Operasi:
Nama Jelas
N Tangga ICD dan Tanda
Unit Diagnosis Terapi/Tindakan
o l 10 Tangan
DPJP