Nama Lengkap :
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP Jenis Kelamin :
RSUD. dr. H. MOH ANWAR Tanggal lahir :
JL. Dr. Cipto No. 42 S U M E N E P (Tempelkan stiker pasien jika tersedia)
ASSESMEN KEPERAWATAN
(......................................)
TTD dan Nama Terang
Hal 2 dari 2
Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir dengan lengkap, benar dan jelas RM 04a/00/2016